Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiavCdwpsrbFc7mZ6XvzYwPD4BS0066-782X201500050000300003S0066-782X201500505001910.5935/abc.20150019Original ArticlesEvolution of Cardiovascular Diseases Mortality in the Counties of the
State of Rio de Janeiro from 1979 to 2010SoaresGabriel Porto123KleinCarlos Henrique4SilvaNelson Albuquerque de Souza e12OliveiraGlaucia Maria Moraes de12Universidade Federal do Rio de JaneiroRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal do Rio de
JaneiroUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, RJ - BrazilInstituto do Coração Edson SaadRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal do Rio de
JaneiroInstituto do Coração Edson Saad, Rio de Janeiro, RJ
- BrazilUniversidade Severino SombraRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Severino Sombra, Rio de Janeiro, RJ -
BrazilUniversidade Severino SombraEscola Nacional de Saúde PúblicaRio de JaneiroRJBrazilFundação Oswaldo CruzEscola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro,
RJ - BrazilMailing address: Glaucia Maria Moraes de Oliveira, Rua
João Lira, 128,101, Leblon. Postal Code 22430-210, Rio de Janeiro, RJ – Brazil.
Email: glauciam@cardiol.br,
glauciamoraesoliveira@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira
GMM. Acquisition of data: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM. Analysis
and interpretation of the data: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM.
Statistical analysis: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM. Writing of the
manuscript: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM. Critical revision of the
manuscript for intellectual content: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira
GMM.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
170320150520151045356365221020140901201512012015This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited.Background:
Cardiovascular Diseases (CVD) are the leading cause of death in Brazil.
Objective:
To estimate total CVD, cerebrovascular disease (CBVD), and ischemic heart disease
(IHD) mortality rates in adults in the counties of the state of Rio de Janeiro
(SRJ), from 1979 to 2010.
Methods:
The counties of the SRJ were analysed according to their denominations stablished
by the geopolitical structure of 1950, Each new county that have since been
created, splitting from their original county, was grouped according to their
former origin. Population Data were obtained from the Brazilian Institute of
Geography and Statistics (IBGE), and data on deaths were obtained from DataSus/MS.
Mean CVD, CBVD, and IHD mortality rates were estimated, compensated for deaths
from ill-defined causes, and adjusted for age and sex using the direct method for
three periods: 1979–1989, 1990–1999, and 2000–2010, Such results were spatially
represented in maps. Tables were also constructed showing the mortality rates for
each disease and year period.
Results:
There was a significant reduction in mortality rates across the three disease
groups over the the three defined periods in all the county clusters analysed,
Despite an initial mortality rate variation among the counties, it was observed a
homogenization of such rates at the final period (2000–2010). The drop in CBVD
mortality was greater than that in IHD mortality.
Conclusion:
Mortality due to CVD has steadily decreased in the SRJ in the last three decades.
This reduction cannot be explained by greater access to high technology procedures
or better control of cardiovascular risk factors as these facts have not occurred
or happened in low proportion of cases with the exception of smoking which has
decreased significantly. Therefore, it is necessary to seek explanations for this
decrease, which may be related to improvements in the socioeconomic conditions of
the population.
Cardiovascular diseases (CVD) are the primary cause of death worldwide, irrespective of
the per capita income of a country. According to the World Health Organization (WHO),
cardiovascular diseases were responsible for 17 million deaths in 2011, which represents
three out of every ten deaths. Of these, seven million people died from ischemic heart
diseases (IHD) and 6.2 million from stroke1.
In Brazil, CVD also represent the main cause of deaths, corresponding to 28.6% of all
causes of mortality in 2011. This is also the case in the state of Rio de Janeiro (SRJ),
where CVD were responsible for 29.1% of all deaths. The two main groups of deaths from
CVD are IHD and cerebrovascular diseases (CBVD), which respectively comprised 30.8% and
30% of CVD deaths in Brazil and 31.6% and 27.6% of CVD deaths in the SRJ2.
Though it is still the major cause of mortality worldwide, mortality due to CVD began to
decline in industrialized countries after the 1950s. In Brazil, this downturn began to
be noted in the late 1970s3,4, with a significant reduction in CVD mortality
rates, despite some significant regional differences5.
There are no studies assessing the evolution of mortality due to CVD and their two main
groups, IHD and CBVD, by county units, which prompted us to conduct this study in the
counties of the SRJ.
According to the 2010 census, the SRJ had 15,989,929 inhabitants, or 8.4% of the
country's population; it is divided into 92 counties, with a population density of
365.23 inhabitants/km2 according to IBGE6. The state's gross domestic product (GDP)
corresponds to 11.3% of the national GDP. Theses counties of the state have a very
heterogeneous socioeconomic structure7.
The aim of this study was to estimate mortality rates due to CVD, CBVD, and IHD in
adults from the counties of the state of Rio of Janeiro, from 1979 to 2010.
Materials and methods
A descriptive study of historical series of adults, i.e., people aged 20 years or over,
in the counties of the SRJ, from 1979 to 2010.
The counties of SRJ were analyzed according to their denomination established by the
geopolitical structure of the year 1950, Each new county that have since been created,
splitting from their original county, was grouped according to their former origin. This
grouping led to a reduction in the total number of counties in existence in 2010 in SRJ,
from 92 to 56 clusters for purposes of analysis in this study. These groupings were
created with a view to future analyses that will consider information on county clusters
available since 1950. Eight new counties were created in SRJ between 1950 and 1980, 28
new counties were subsequently added. These new counties, in general still have small
population sizes which also justified to group the data according to the original county
cluster.
The population data were obtained from the website of the Brazilian Institute of
Geography and Statistics (IBGE)6, for the years
of the 1980, 1991, 2000 and 2010 censuses years, and the 1996 population count.
Population fractions corresponding to sex and age bracket were obtained, for each
10-year interval. To estimate the intercensal interpolations and the extrapolations for
the year 1979, the arithmetic progression method was used for each fraction of sex and
age. The intercensal estimates provided by IBGE were not used, due to the change of
method adopted in 2007, which caused abrupt and improbable inflections in all age
brackets. These inflections alone could cause disruptions in the estimations of the
mortality rates.
The data relating to deaths were obtained from the DataSus website2 and itemized by the fractions that were our primary interest of
the study: CVD, corresponding to those recorded in chapters VII of ICD-98 or IX of ICD-109; IHD, corresponding to codes 410-414 of ICD-9 or I20-I25 of ICD-10; and
CBVD, corresponding to codes 430-438 of ICD-9 or I60-I69 of ICD 10. Deaths due to
ill-defined causes, covered in chapter XVI of ICD-9 and XVIII of ICD-10, and total
deaths due to all causes were also used for compensation. ICD-9 remained in effect until
1995, while ICD-10 took effect from 1996.
As the rates of mortality due to ill-defined causes in SRJ increased significantly after
199010, the decision was made to compensate
this increase by proportionally allocating the deaths from ill-defined causes to the
deaths resulting from CVD, IHD, and CBVD, in the same proportion that these deaths
occurred i.e., excluding ill defined deaths. After adding the deaths due to CVD, IHD and
CBVD with the corresponding proportion of deaths from ill-defined causes, the mortality
rates of the study participants, adjusted for sex and age, were estimated using the
direct method11,12. The standard population used for the adjustments was from the
2000 census in the SRJ, stratified into seven age groups (20-29 years; 30-39 years;
40-49 years; 50-59 years; 60-69 years; 70-79 years; and 80 years or over) for each sex.
These rates were considered compensated and adjusted.
The compensated and adjusted mean CVD, IHD, and CBVD mortality rates were calculated in
three periods: 1979-1989; 1990-1999; and 2000-2010. The decision was made to construct
rates for these periods rather than annual rates, which fluctuate substantially for a
high percentage of the counties, due to their small populations, even considering the
clustering described previously. Each of these periods was represented spatially on
maps13 with the geopolitical division of the
counties of SRJ of 1950. A colour scale was attributed to CVD according to the variation
of the mortality rates in the periods, starting from 200 deaths per 100,000 and
thereafter at intervals of 100 deaths per 100,000 inhabitants. For IHD and CBVD, the
scale starts at 50 deaths per 100,000 inhabitants and continues at intervals of 50
deaths per 100,000 inhabitants.
Tables were constructed with the compensated and adjusted mean CVD, CBVD, and IHD
mortality rates, in the same three periods, grouping the counties by SRJ healthcare
regions. In this study, the regional division used by the Rio de Janeiro State
Department of Health (SESRJ) was modified in the Metropolitan Region, which henceforth
constituted the Metropolitan Belt, encompassing all the counties of the region except
for the counties of Rio de Janeiro and Niterói, which became two independent regions.
The other regions, Middle Paraíba, Mountain, North, Coastal Lowlands, Northwest,
Mid-South, and Ilha Grande Bay, are those defined by the SESRJ. The standard deviations
between the mean mortality rates of the counties of each region, and between all the
counties in the three periods for the CVD, CBVD, and IHD mortality rates, were also
estimated.
The quantitative procedures were conducted using the Excel-Microsoft14 and STATA15 programs. Maps were created using the cartographic base of IBGE16 and drawn using the Microsoft Paint17 program.
Results
We noted that the mean CVD mortality rates (Figure
1 and Table 1) decreased gradually
over the three periods analysed. In the first period, from 1979 to 1989, all but three
of the county clusters had mean CVD mortality rates above 500 deaths per 100,000
inhabitants, while 13 had rates of more than 700 deaths per 100,000 inhabitants. These
rates decreased gradually until the last period, when all the county clusters had rates
of between 200 and 500 deaths per 100,000 inhabitants due to CVD. The mean CVD mortality
rate in the state was 347.1 deaths per 100.000 inhabitants in the most recent period,
compared to 656.8 deaths per 100.000 inhabitants in the earliest period. Besides the
gradual decrease in cardiovascular mortality, we also noted a tendency towards
homogenization of mortality rates among the county clusters and regions over time, which
can be observed in the maps, and in the reduction of standard deviations (Figure 1 and Table
1).
Mean CVD mortality rates per 100,000 inhabitants, compensated and adjusted by
sex and age, in the counties of the state of Rio de Janeiro in three periods, from
1979 to 2010.
Mean CVD mortality rates per 100,000 inhabitants of the counties, compensated
and adjusted by sex and age, according to the healthcare regions of the State of
Rio de Janeiro, in three periods, from 1979 to 2010
Healthcare region
mean (79-89)
sd *
(79-89)
mean (90-99)
sd*
(90-99)
mean (00-10)
sd*
(00-10)
No. of counties
Rio de Janeiro
601,8
461,2
309,6
1
Metropolitan Belt
669,9
111,3
550,8
80,0
364,4
43,1
11
Mid-South
691,4
77,6
549,9
46,4
359,7
25,1
7
Mountain
687,9
105,3
483,4
62,3
350,8
37,7
13
North
604,1
96,2
444,5
48,9
319,2
17,2
4
Coastal Lowlands
578,0
72,2
472,0
47,6
322,6
34,3
5
Niterói
550,1
425,6
259,4
1
Northwest
643,4
47,5
487,5
56,2
347,7
14,4
7
Middle Paraiba
718,2
75,5
539,3
107,5
377,3
35,7
4
Ilha Grande Bay
598,6
43,3
511,6
25,0
315,8
28,5
3
Total
656,8
93,6
505,8
70,5
347,1
37,7
56
sd: standard deviation of the means of the counties of the
region.
The highest CVD mortality rates from 1979 to 1989 occurred in the region of Middle
Paraíba; from 1990 to 1999, the highest rates were in the Metropolitan Belt Region; and
from 2000 to 2010, the highest values again occurred in Middle Paraíba. The lowest CVD
mortality rates for the three periods were recorded in the county of Niterói.
CBVD (Figure 2 and Table 2) and IHD (Figure 3 and
Table 3) mortality rates exhibited a behavior
that closely resembled that of the CVD mortality rates, with a gradual reduction in
rates over the periods, and a tendency towards homogenization of the rates for the SRJ,
regions, and county clusters in the last period. In the SRJ, in the most remote and
intermediate periods, there were higher mortality rates due to CBVD than due to IHD;
however, in the last period, the figures were very similar, with a slight predominance
of deaths due to IHD. This did not mean there was an increase in IHD mortality rates, as
these also decreased over time, but only that there was a greater reduction in mortality
rates due to CBVD than those resulting from IHD.
Mean CBVD mortality rates per 100,000 inhabitants, compensated and adjusted by
sex and age, in the counties of the state of Rio de Janeiro in three periods, from
1979 to 2010.
Mean CBVD mortality rates per 100,000 inhabitants of the counties, compensated
and adjusted by sex and age, according to the healthcare regions of the State of
Rio de Janeiro in three periods, from 1979 to 2010
Healthcare region
mean (79-89)
sd*
(79-89)
mean (90-99)
sd*
(90-99)
mean (00-10)
sd*
(00-10)
No. of counties
Rio de Janeiro
190,4
146,2
95,3
1
Metropolitan Belt
247,9
46,7
208,5
35,0
121,2
16,7
11
Mid-South
242,4
31,9
182,4
19,8
102,9
10,7
7
Mountain
264,5
58,8
181,2
28,4
97,8
14,7
13
North
261,4
49,8
191,7
35,8
113,0
18,3
4
Coastal Lowlands
248,1
36,4
171,0
18,6
105,7
17,2
5
Niterói
178,9
146,4
95,1
1
Northwest
263,7
36,8
186,8
30,0
100,0
10,6
7
Middle Paraiba
244,0
22,6
161,4
50,3
103,9
14,9
4
Ilha Grande Bay
241,0
49,6
188,3
24,9
95,2
2,3
3
Total
253,5
44,5
186,8
32,8
105,9
16,3
56
sd: standard deviation of the means of the counties of the
region.
Mean mortality IHD rates per 100,000 inhabitants, compensated and adjusted by
sex and age, in the counties of the state of Rio de Janeiro in three periods, from
1979 to 2010.
Mean IHD mortality rates per 100,000 inhabitants of the counties, compensated
and adjusted by sex and age, according to the healthcare regions of the State of
Rio de Janeiro in three periods, from 1979 to 2010.
Healthcare region
mean (79-89)
sd*
(79-89)
mean (90-99)
sd*
(90-99)
mean (00-10)
sd*
(00-10)
No. of counties
Rio de Janeiro
217,3
160,0
106,2
1
Metropolitan Belt
186,0
56,2
151,7
38,5
102,9
12,5
11
Mid-South
199,0
41,2
164,1
31,7
112,9
13,1
7
Mountain
186,1
39,2
135,7
29,7
117,6
17,8
13
North
137,6
57,3
101,1
21,3
89,7
6,2
4
Coastal Lowlands
140,3
22,8
131,4
16,4
100,6
14,0
5
Niterói
212,4
156,2
95,3
1
Northwest
168,9
34,3
143,4
18,3
115,5
16,0
7
Middle Paraiba
203,6
25,3
183,3
43,1
132,9
18,3
4
Ilha Grande Bay
162,4
21,7
159,2
33,0
94,8
14,5
3
Total
179,0
44,1
146,0
33,9
109,6
17,5
56
sd: standard deviation of the means of the counties of the
region.
Discussion
Based on the data submitted, it can be seen that the mortality rates due to CVD, CBVD,
and IHD gradually decreased in all the county clusters and regions of the SRJ over the
study periods analysed, similar to the global tendency towards a reduction in
cardiovascular mortality in recent decades18,19. The mean
cardiovascular mortality rates in SRJ occupy intermediate values when compared with
those of several countries. In the last period of the study, from 2000 to 2010, the mean
CVD mortality rate was 347.1, the mean CBVD mortality rate was 105.9, and the mean IHD
mortality rate was 109.6 deaths per 100,000 inhabitants. We can compare these with the
mortality rates from the same causes in other regions worldwide in a similar period. In
the decade of 2000-2010, the lowest CVD mortality rates were observed in Japan, with
about 100 deaths per 100,000 inhabitants. As for IHD, the lowest rates occurred in Japan
and Korea, with 38 and 37 deaths per 100,000 inhabitants, respectively; the lowest CBVD
mortality rates are those of Israel and Switzerland, with 28 and 29 deaths per 100,000
inhabitants, respectively. The highest IHD and CBVD mortality rates are reported for the
Russian Federation, with 524 and 313 deaths per 100,000 inhabitants, respectively.
Evidence allows us to assume that the CVD mortality rate in the Russian Federation is
higher than 1000 deaths per 100,000 inhabitants. With such high rates, Russia leads the
ranking of 35 countries in terms of mortality by cardiovascular disease, well ahead of
the country occupying the second place, Slovakia, which had IHD and CBVD mortality rates
of 324 and 112 deaths per 100,000 inhabitants, respectively. If we were to include SRJ
in this ranking, it would occupy fourth place in CBVD mortality, only coming behind
Russia, Slovakia, and Hungary. As for IHD mortality, SRJ is in 18th place,
with lower mortality than countries like the United States, the United Kingdom, and
Canada, but above Latin American countries like Chile and Mexico20.
A similar reduction in CVD, IHD, and CBVD mortality rates in the county clusters of SRJ
was also observed in Brazil, in the Metropolitan Region of São Paulo21, but with a shorter analysis period, from 1990 to
2009. The trend towards a reduction of cardiovascular mortality was the same as in SRJ,
which had a drop in IHD mortality, but the most accentuated reduction occurred in CBVD.
All the SRJ regions showed a drop in IHD and CBVD mortality rates. However, in the
comparison between CBVD and IHD, presented variable mortality rates behaviours among the
healthcare regions. In the Metropolitan Belt, the North, and Ilha Grande Bay, the
predominance of CBVD was maintained from the most remote to the most recent period, for
the county of Rio de Janeiro the opposite was seen with predominance of IHD mortality
over CRVD throughout the entire period. The Mid-South, Mountain, Northwest, and Middle
Paraíba CRVD mortality rates predominate over IHD for the period of 1979-1989 and IHD
mortality rates predominate over CRVD for the period of 2000-2010. In Ilha Grande Bay,
the highest rate in the period of 1979-1989 was for CBVD, while in the last period, the
rates of CBVD and IHD were similar (Tables 2 and
3).
Niterói, which had a clearly higher rate of mortality from IHD than CBVD in the most
remote period, began to have similar rates of IHD and CBVD in the last period. It should
be emphasized that a less notable decline in the CBVD mortality rate was to be expected
in Niterói, as this was the county with the lowest mortality rate for this cause in the
initial period of the study. If we observe the relative reduction mortality rates for
the total period [(1979-1989) − (2000-2010) / (1979-1989) ] for CVD, we see that Niterói
had the greatest relative reduction (53%), and the Middle Paraíba region had the
smallest reduction (44%). The county of Niterói, in our study, was separated from the
Metropolitan Region because its socioeconomic pattern differs considerably from that of
the other counties of this region. Niterói has the third highest human development index
in Brazil and the highest in SRJ6. Moreover,
according to a survey by Fundação Getulio Vargas (FGV), Niterói has the largest number
of people from Brazil's highest socioeconomic class (30.7%), based on data from the
Demographic Census of 201022. The county clusters
of the Middle Paraíba region, in turn, are those that underwent early industrialization
due to the establishment of the first steel plant in Brazil, in Volta Redonda. The steel
industry is admittedly one which causes great environmental pollution and unhealthy
working conditions.
In addition to the gradual decrease in mortality rates in the periods studied, it can
also be noted that the mortality rates in the county clusters across the three groups of
causes studied were homogenized, as is evident in the maps for the period 2000 to 2010.
This analysis can be summarized in two aspects. Mortality due to CVD has dropped in the
last three decades in the SRJ; this phenomenon was not isolated, and has also been noted
in other countries and in other Brazilian states. This reduction was not uniform among
the counties, with a relative overall reduction (between the first and last periods
studied) in CVD for the counties of Niterói (53%), the Mid South Region (49%) and Rio de
Janeiro (49%), and lesser reductions in the Middle Paraíba (44%), Ilha Grande Bay, (46%)
and Northwest regions (46%). This asymmetrical or diverse reduction of cardiovascular
mortality rates cannot be explained by increasing access to high technology procedures
such as myocardial revascularization surgery and angioplasty because of their poor
performance23-25 and limited scope in Brazil, or by better control of classic
cardiovascular risk factors26-34.
These findings need a search for other explanations for these reduction in
cardiovascular mortality, such as improvements in the population's socioeconomic or
environmental. Throughout the 20th century and particularly after the 1950s,
Brazil experienced a period of progress that brought improvements in socioeconomic
indicators, although social inequalities still remains high and have only begun to
decrease in recent years, nevertheless preceding the drop in CVD mortality35. All over the world, social inequalities, even in
so-called developed countries, are clearly associated with various diseases, including
cardiovascular conditions. It is estimated that the cost of social inequality is as high
as 39 billion pounds/year in the United Kingdom due to reduced life expectancy, murders,
worsening of mental health, and other health problems36. In a recent study in the counties of Rio de Janeiro, we showed that the
differences between CBVD mortality between the administrative regions of this county
were ten times higher in the region with the lowest economic development index (Santa
Cruz-Campo Grande) than in the region with the highest HDI (Gávea). This increase in
mortality occurred 10 years earlier37.
The evaluations performed in this article depend on the quality of information recorded
in the death certificates. Therefore, this might be a limitation for the interpretations
made herein. We must thus reinforce the attention that should be given for the constant
improvement of information provided by the physicians and other related professionals at
the moment of deaths. This improvement involves continuing education of healthcare
professionals and the provision of adequate working conditions by public and private
institutions. Other limits relate to the scope of the data, and the methods used to
estimate population and deaths according to the causes. None of the methods used
guarantee certainty, but they are simple, logical, and easily reproducible.
Future studies are necessary to relate the mortality due to the CVD and all the
diagnostic components of this class to socioeconomic and social inequality indicators,
as well as to environmental pollution in county clusters, which include variability of
indicators and mortality. These socioeconomic and environmental variables appear to have
a much greater impact on cardiovascular mortality than "classic" risk factors.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Gabriel Porto Soares,
from Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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JaneiroUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, RJ – BrasilInstituto do Coração Edson SaadRio de JaneiroRJBrasilUniversidade Federal do Rio de
JaneiroInstituto do Coração Edson Saad, Rio de Janeiro, RJ
– BrasilUniversidade Severino SombraRio de JaneiroRJBrasilUniversidade Severino Sombra, Rio de Janeiro, RJ –
BrasilEscola Nacional de Saúde PúblicaRio de JaneiroRJBrasilFundação Oswaldo CruzEscola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro,
RJ – BrasilCorrespondência: Glaucia Maria Moraes de Oliveira, Rua João Lira,
128,101, Leblon. CEP 22430-210, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail:
glauciam@cardiol.br,
glauciamoraesoliveira@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM.
Obtenção de dados: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM. Análise e
interpretação dos dados: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM. Análise
estatística: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM. Redação do manuscrito:
Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira GMM. Revisão crítica do manuscrito quanto
ao conteúdo intelectual importante: Soares GP, Klein CH, Silva NAS, Oliveira
GMM.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
Doenças do aparelho circulatório são a primeira causa de morte no Brasil.
Objetivo:
Estimar taxas de mortalidade por Doenças do Aparelho Circulatório (DAC), Doenças
Cerebrovasculares (DCBV) e Doenças Isquêmicas do Coração (DIC) nos adultos dos
municípios do estado do Rio de Janeiro (ERJ), de 1979 a 2010.
Métodos:
Os municípios do ERJ foram analisados de acordo com a estrutura geopolítica do ano
1950, agrupando os municípios emancipados a partir dessa data com sua sede
original. Populações foram obtidas no IBGE e óbitos obtidos no DataSus/MS.
Calcularam-se taxas médias de mortalidade por DIC, DCBV e DAC, compensadas pelas
causas mal definidas e ajustadas pelo método direto em três períodos: 1979 a 1989,
1990 a 1999 e 2000 a 2010, representadas espacialmente em mapas. Também foram
construídas tabelas com as taxas de mortalidade.
Resultados:
Houve redução da mortalidade pelos três grupos de causas no decorrer dos períodos
em todos os agregados municipais analisados, com importante redução das taxas e
homogeneização dessas no último período. A queda da mortalidade por DCBV foi maior
do que a por DIC.
Conclusão:
A mortalidade por doenças do aparelho circulatório apresentou queda nas últimas
três décadas no ERJ. Essa redução não pode ser explicada pelo acesso aos
procedimentos de alta tecnologia, nem tampouco pelo melhor controle dos fatores de
risco cardiovasculares. Tornando necessária a busca de explicações para a queda da
mortalidade cardiovascular, que podem estar relacionadas com melhorias nas
condições socioeconômicos da população.
Doenças Cardiovasculares/mortalidadeDados demográficosInterpretação Estatística de DadosGoverno LocalIntrodução
As Doenças do Aparelho Circulatório (DAC) são as principais causas de óbitos em todo
o mundo, independentemente do nível de renda dos países. De acordo com a Organização
Mundial de Saúde (OMS), as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 17 milhões
de mortes em 2011, o que representa três em cada dez óbitos. Desses, sete milhões de
pessoas morreram por doenças isquêmicas do coração, e 6,2 milhões, por acidente
vascular cerebral1.
No Brasil, as doenças do aparelho circulatório também representam as principais
causas de óbitos, correspondendo a 28,6% de todas as causas de mortalidade no ano
2011. Assim como no estado do Rio de Janeiro, onde as DAC foram responsáveis por
29,1% de todos os óbitos. Os dois principais grupos de óbitos por DAC são as Doenças
Isquêmicas do Coração (DIC) e as Doenças Cerebrovasculares (DCBV) que compuseram,
respectivamente, 30,8% e 30% dos óbitos por DAC no Brasil, e 31,6% e 27,6% dos óbitos
por DAC no estado do Rio de Janeiro2.
Apesar de ainda serem as principais causas de mortalidade em todo o globo, a partir
do final da década de 1950, iniciou se um declínio da mortalidade por Doenças do
Aparelho Circulatório (DAC) nos países industrializados. No Brasil, essa queda começa
a ser observada nos últimos anos da década de 19703,4. Com significativa
redução das taxas de mortalidade pelas DAC, apesar de importantes diferenças
regionais5.
Não existem estudos com avaliação da evolução da mortalidade por doenças do aparelho
circulatório e seus dois principais grupos, DIC e DCBV, por unidades municipais, o
que nos motivou a desenvolver deste estudo nos municípios do estado do Rio de
Janeiro.
O estado do Rio de Janeiro possuía, de acordo com o censo de 2010, 15.989.929
habitantes, 8,4% da população do país, e é dividido em 92 municípios, com uma
densidade populacional de 365,23 habitantes/km2, segundo o IBGE6. O PIB do estado
corresponde a 11,3% do PIB nacional. Os municípios do estado apresentam estrutura
socioeconômica bastante heterogênea7.
O objetivo deste estudo é estimar taxas de mortalidade por doenças do aparelho
circulatório, doenças cerebrovasculares e doenças isquêmicas do coração nos adultos
dos municípios do estado do Rio de Janeiro, de 1979 a 2010.
Estudo descritivo de séries históricas, de adultos; isto é, de pessoas de 20 anos ou
mais, nos municípios do estado do Rio de Janeiro (ERJ), de 1979 a 2010.
Materiais e métodos
Os municípios do ERJ foram analisados de acordo com a estrutura geopolítica do ano
1950, agrupando os municípios emancipados a partir dessa data com sua sede original.
Essas agregações municipais implicaram a redução do número total de municípios
existentes em 2010 no ERJ, que era de 92, para 56 agregados para fins de análise
neste estudo. Esses agrupamentos foram feitos visando futuras análises que irão
considerar informações sobre agregados municipais disponíveis desde 1950.Entre 1950 e
1980 foram criados oito municípios no ERJ, e a partir daí, mais 28. Esses novos
municípios contam ainda com populações pequenas.
Os dados referentes às populações foram obtidos no site do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE)6, referentes
aos anos dos censos de 1980, 1991, 2000 e 2010, e da contagem populacional de 1996.
Foram obtidas as frações populacionais correspondentes a cada sexo e faixas etárias
com intervalos de dez anos. Para estimar as interpolações intercensitárias e as
extrapolações referentes ao ano 1979 foi utilizado o método de progressão aritmética
para cada fração de sexo e idade. Não foram utilizadas as estimativas
intercensitárias fornecidas pelo IBGE devido à mudança de método adotada a partir de
2007, que causou inflexões abruptas e improváveis em todas as faixas etárias. Essas
inflexões poderiam causar perturbações nas estimativas das taxas de mortalidade por
mero artefato.
Os dados referentes aos óbitos foram obtidos no site do DataSus2 discriminados nas frações de interesse principal do estudo:
Doenças do Aparelho Circulatório (DAC), correspondentes àquelas registradas nos
capítulos VII da CID 98 ou IX da CID-109; Doenças Isquêmicas do Coração (DIC),
correspondentes aos códigos 410-414 da CID-9 ou I20-I25 da CID-10; Doenças
Cerebrovasculares (DCBV), correspondentes aos códigos 430-438 da CID-9 ou I60-I69 da
CID-10. Também foram utilizados para compensação os óbitos por causas mal definidas,
abrigados no capítulo XVI da CID-9 e XVIII da CID-10, e o total de óbitos por todas
as causas. A CID-9 vigorou até o ano 1995 e a CID 10, a partir de 1996.
Como as taxas de mortalidade por causas mal definidas no ERJ aumentaram de forma
relevante a partir de 199010, optou-se pela
realização de compensação, que consistiu em alocar para os óbitos por DAC, DIC e DCBV
sua parte dos óbitos por causas mal definidas, correspondente às suas frações
observadas entre os óbitos definidos, isto é, excluídos os mal definidos. Após a
compensação dos óbitos por DAC, DIC e DCBV pelos de causas mal definidas, foram
estimadas taxas de mortalidade, ajustadas por sexo e idade, pelo método direto11,12. A população padrão para os ajustamentos foi a do censo de 2000 no
estado do Rio de Janeiro, estratificada em sete grupos etários (20 a 29 anos; 30 a 39
anos; 40 a 49 anos; 50 a 59 anos; 60 a 69 anos; 70 a 79 anos; e 80 anos ou mais) em
cada um dos sexos. Essas taxas foram denominadas compensadas e ajustadas.
Foram calculadas as taxas médias de mortalidade, compensadas e ajustadas, por DAC,
DIC e DCBV, em três períodos: de 1979 a 1989; de 1990 e 1999; e de 2000 a 2010.
Optou-se pela construção de taxas para esses períodos e não por taxas anuais porque
essas sofrem flutuações relevantes para boa parte dos municípios devido ao reduzido
tamanho de suas populações, mesmo considerando a agregação descrita anteriormente.
Cada um desses períodos foi representado espacialmente em mapas13 com a divisão geopolítica dos municípios do ERJ de 1950. Para
a DAC foi atribuída uma escala de cores de acordo com a variação das taxas de
mortalidade nos períodos a partir de 200 óbitos por 100 mil, e a seguir com
intervalos de 100 óbitos por 100 mil habitantes. Para DIC e DCBV a escala inicia a
partir de 50 óbitos por 100 mil habitantes, e segue com intervalos de 50 óbitos por
100 mil habitantes.
Foram construídas tabelas com as taxas médias de mortalidade, compensadas e
ajustadas, por DAC, DCBV e DIC, nos mesmos três períodos, agrupando os municípios
pelas regiões de saúde do ERJ. Neste estudo, a divisão regional utilizada pela
Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SESRJ) foi modificada na
Região Metropolitana, que passou a se constituir em Cinturão Metropolitano,
compreendendo todos os municípios da região, excetuados os municípios do Rio de
Janeiro e de Niterói, que passaram a ser duas regiões autônomas. As demais regiões:
Médio-Paraíba, Serrana, Norte, Baixada Litorânea, Noroeste, Centro-Sul, e Baía da
Ilha Grande são aquelas definidas pela SESRJ. Também foram calculados os
desvios-padrão entre as taxas médias de mortalidade dos municípios de cada região e
entre todos os municípios nos três períodos estudados para as taxas de mortalidade
por DAC, DCBV e DIC.
Os procedimentos quantitativos foram realizados com os programas Excel-Microsoft14 e STATA15. Os mapas foram elaborados a partir da base cartográfica do IBGE16 e confeccionados com o uso do programa
Paint-Microsoft17.
Resultados
Observamos que as taxas médias de mortalidade por DAC (Figura 1 e Tabela 1) apresentaram
progressiva redução nos seus valores no decorrer dos três períodos analisados. No
primeiro período, de 1979 a 1989, todos os agregados municipais apresentavam taxas
médias de mortalidade por DAC superiores a 500 óbitos por 100 mil habitantes, com
exceção de apenas três, enquanto 13 tiveram taxas superiores a 700 óbitos por 100 mil
habitantes. Essas taxas diminuíram progressivamente até que no último período todos
os agregados municipais apresentaram taxas no intervalo de 200 a 500 óbitos por DAC
por 100 mil habitantes. A taxa média de mortalidade por DAC no estado foi de 347,1
óbitos no período mais recente comparada com a de 656,8 óbitos no período mais
remoto. Além da queda progressiva da mortalidade cardiovascular observamos uma
tendência à homogeneização das taxas de mortalidade dos agregados municipais e das
regiões ao longo do tempo, o que pode ser observado nos mapas e na redução dos
valores dos desvios padrão (Figura 1 e Tabela 1).
Taxas médias de mortalidade por DAC, compensadas e ajustadas por sexo e
idade, por 100 mil habitantes, nos municípios do estado do Rio de Janeiro em
três períodos, de 1979 a 2010.
Taxas médias de mortalidade por DAC, compensadas e ajustadas por sexo e
Idade, por 100 mil habitantes dos municípios segundo as regiões de saúde do
Estado do Rio de Janeiro em três períodos, de 1979 a 2010
Região de saúde
média (79-89)
dp*
(79-89)
média (90-99)
dp*
(90-99)
média (00-10)
dp*
(00-10)
N de municípios
Rio de Janeiro
601,8
461,2
309,6
1
Cinturão Metropolitano
669,9
111,3
550,8
80,0
364,4
43,1
11
Centro-Sul
691,4
77,6
549,9
46,4
359,7
25,1
7
Serrana
687,9
105,3
483,4
62,3
350,8
37,7
13
Norte
604,1
96,2
444,5
48,9
319,2
17,2
4
Baixada Litorânea
578,0
72,2
472,0
47,6
322,6
34,3
5
Niterói
550,1
425,6
259,4
1
Noroeste
643,4
47,5
487,5
56,2
347,7
14,4
7
Médio Paraiba
718,2
75,5
539,3
107,5
377,3
35,7
4
Baia da Ilha Grande
598,6
43,3
511,6
25,0
315,8
28,5
3
Total
656,8
93,6
505,8
70,5
347,1
37,7
56
dp: desvio padrão das médias dos municípios da região.
Os maiores valores das taxas de mortalidade por DAC de 1979 a 1989 ocorreram na
região do Médio Paraíba; de 1990 a 1999, no Cinturão Metropolitano; e de 2000 a 2010,
os maiores valores foram novamente encontrados no Médio Paraíba. As menores taxas de
mortalidade por DAC, nos três períodos, foram apresentadas pelo município de
Niterói.
As taxas de mortalidade por DCBV (Figura 2 e
Tabela 2) e DIC (Figura 3 e Tabela 3)
apresentaram comportamento muito parecido com aquele das taxas de mortalidade por
DAC, com progressiva redução dos valores no decorrer dos períodos e com tendência à
homogeneização das taxas do ERJ, das regiões e dos agregados municipais no último
período. No ERJ, nos períodos mais remoto e intermediário, ocorreram taxas mais
elevadas de óbitos por doenças cerebrovasculares do que por doenças isquêmicas do
coração; porém, no último período, passaram a ser muito semelhantes, com discreta
predominância dos óbitos por DIC. Entretanto, isso não implicouelevação das taxas de
mortalidade por DIC, já que essas também diminuíram no decorrer do tempo, mas apenas
que a redução das taxas de óbito por doenças cerebrovasculares foi superior à redução
da mortalidade por doença isquêmica do coração.
Taxas médias de mortalidade por DCBV, compensadas e ajustadas por sexo e
idade, por 100 mil habitantes nos municípios do estado do Rio de Janeiro em
três períodos, de 1979 a 2010.
Taxas médias de mortalidade por DCBV, compensadas e ajustadas por sexo e
idade, por 100 mil habitantes dos municípios segundo as regiões de saúde do
Estado do Rio de Janeiro em três períodos, de 1979 a 2010
Região de saúde
média (79-89)
dp*
(79-89)
média (90-99)
dp*
(90-99)
média (00-10)
dp*
(00-10)
N de municípios
Rio de Janeiro
190,4
146,2
95,3
1
Cinturão Metropolitano
247,9
46,7
208,5
35,0
121,2
16,7
11
Centro-Sul
242,4
31,9
182,4
19,8
102,9
10,7
7
Serrana
264,5
58,8
181,2
28,4
97,8
14,7
13
Norte
261,4
49,8
191,7
35,8
113,0
18,3
4
Baixada Litorânea
248,1
36,4
171,0
18,6
105,7
17,2
5
Niterói
178,9
146,4
95,1
1
Noroeste
263,7
36,8
186,8
30,0
100,0
10,6
7
Médio Paraiba
244,0
22,6
161,4
50,3
103,9
14,9
4
Baia da Ilha Grande
241,0
49,6
188,3
24,9
95,2
2,3
3
Total
253,5
44,5
186,8
32,8
105,9
16,3
56
dp: desvio padrão das médias dos municípios da região.
Taxas médias de mortalidade por DIC, compensadas e ajustadas por sexo e
idade, por 100 mil habitantes nos municípios do estado do Rio de Janeiro em
três períodos, de 1979 a 2010.
Taxas médias de mortalidade por DIC, compensadas e ajustadas por sexo e
idade, por 100 mil habitantes dos municípios segundo as regiões de saúde do
Estado do Rio de Janeiro em três períodos, de 1979 a 2010
Região de saúde
média (79-89)
dp*
(79-89)
média (90-99)
dp*
(90-99)
média (00-10)
dp*
(00-10)
N de municípios
Rio de Janeiro
217,3
160,0
106,2
1
Cinturão Metropolitano
186,0
56,2
151,7
38,5
102,9
12,5
11
Centro-Sul
199,0
41,2
164,1
31,7
112,9
13,1
7
Serrana
186,1
39,2
135,7
29,7
117,6
17,8
13
Norte
137,6
57,3
101,1
21,3
89,7
6,2
4
Baixada Litorânea
140,3
22,8
131,4
16,4
100,6
14,0
5
Niterói
212,4
156,2
95,3
1
Noroeste
168,9
34,3
143,4
18,3
115,5
16,0
7
Médio Paraiba
203,6
25,3
183,3
43,1
132,9
18,3
4
Baia da Ilha Grande
162,4
21,7
159,2
33,0
94,8
14,5
3
Total
179,0
44,1
146,0
33,9
109,6
17,5
56
dp: desvio padrão das médias dos municípios da região.
Discussão
A partir dos dados apresentados nota-se que as taxas de mortalidade por doenças do
aparelho circulatório, doenças cerebrovasculares e doenças isquêmicas do coração
apresentaram progressiva queda em todos os municípios e regiões do estado do Rio de
Janeiro, ao longo dos períodos analisados no estudo, seguindo uma tendência mundial
de redução da mortalidade cardiovascular nas últimas décadas18,19. As taxas
médias de mortalidade cardiovascular do ERJ ocupam valores intermediários quando
comparadas com as de diversos países. No último período do estudo, de 2000 a 2010, a
taxa média de mortalidade por DAC foi de 347,1; por DCBV, foi de 105,9; e por DIC.
foi de 109,6 óbitos por 100 mil habitantes. Podemos então compará-las com as taxas de
mortalidade por essas causas em outras regiões do planeta em período semelhante. Na
década de 2000, as menores taxas de mortalidade por DAC foram observadas no Japão,
com cerca de 100 óbitos por 100 mil habitantes. Em relação às DIC, no Japão e Coreia
ocorreram as menores taxas, com, respectivamente, 38 e 37 óbitos por 100 mil
habitantes; enquanto as menores taxas de mortalidade por DCBV são as de Israel e
Suíça, com, respectivamente, 28 e 29 óbitos por 100 mil habitantes. As maiores taxas
de mortalidade por DIC e por DCBV são relatadas para a Federação Russa, de 524 e 313
óbitos por 100 mil habitantes, respectivamente. Os indícios permitem supor que a taxa
de mortalidade por DAC da Federação Russa ultrapasse mil óbitos por 100 mil
habitantes. Taxas tão elevadas colocam a Rússia em primeiro lugar em mortalidade
cardiovascular em uma classificação com 35 países, bem à frente do segundo colocado,
a Eslováquia, que apresentou, respectivamente, taxas de mortalidade por DIC e DCBV de
324 e 112 óbitos por 100 mil habitantes. Se posicionarmos o ERJ nessa classificação,
ele ocuparia a quarta colocação em mortalidade por DCBV, atrás apenas de Rússia,
Eslováquia e Hungria. Em relação à mortalidade por DIC, o ERJ estaria na 18ª
colocação com menor mortalidade do que países como Estados Unidos, Reino Unido e
Canadá, porém acima de países latino-americanos como Chile e México20.
Comportamento semelhante de redução das taxas de mortalidade por DAC, DIC e DCBV nos
agregados municipais do ERJ também foi observado no Brasil na Região Metropolitana de
São Paulo21, porém com análise em um período
mais curto, de 1990 a 2009. O padrão de redução da mortalidade cardiovascular foi o
mesmo do ERJ, onde houve queda da mortalidade pelas DIC, porém a redução mais
acentuada ocorreu nas DCBV. Todas as regiões do ERJ apresentaram queda nas taxas de
mortalidade por DIC e DCBV. Entretanto, na comparação entre DCBV e DIC, observam-se
comportamentos variados entre as regiões. No Cinturão Metropolitano, no Norte e Baía
da Ilha Grande, o predomínio da DCBV se manteve do período mais remoto ao mais
recente, enquanto o mesmo aconteceu com o município do Rio de Janeiro, porém em
relação à DIC. Já as regiões Centro-Sul, Serrana, Noroeste e Médio Paraíba
transitaram de taxas mais elevadas de DCBV do que de DIC no período 1979 1989, para
taxas mais elevadas de DIC do que de DCBV no período 2000-2010. Na Baía da Ilha
Grande a maior taxa no período de 1979-1989 era por DCBV, enquanto no último período
as taxas de DCBV e DIC se assemelharam (Tabelas
2 e 3).
Niterói, cuja taxa de mortalidade por DIC era nitidamente superior à de DCBV no
período mais remoto, passou a ter taxas semelhantes de DIC e DCBV no último período.
É preciso salientar que seria esperado um declínio menos notável da taxa de
mortalidade por DCBV em Niterói, já que esse foi o município com a menor taxa de
mortalidade por essa causa no período inicial do estudo. Se observarmos as taxas de
redução relativa para o período total ((1979-1989)-(2000-2010)/(1979-1989)) para as
DAC, vemos que Niterói teve a maior redução relativa (53%), e a regiãodo médio
Paraíba foi a de menor redução (44%).Omunicípio de Niterói, em nosso estudo, foi
separado da Região Metropolitana por apresentar padrão socioeconômico bastante
diferente dos outros municípios dessa região. Niterói possui o terceiro maior índice
de desenvolvimento humano do Brasil e o maior do ERJ6. Além disso, de acordo com pesquisa da Fundação Getulio Vargas (FGV),
Niterói concentra a maior quantidade de pessoas da classe socioeconômica mais elevada
(30,7%) do Brasil, com base nos dados do Censo Demográfico de 201022. Já os municípios do Médio Paraíba são os que
tiveram uma industrialização precoce pela implantação da primeira usina de aço no
Brasil, em Volta Redonda. A indústria do aço é reconhecidamente uma das que causam
mais poluição ambiental e oferecem condições insalubres ao trabalhador.
Além da progressiva queda das taxas de mortalidade nos períodos estudados, nota-se
que ocorreu homogeneização das taxas de mortalidade nos agregados municipais pelos
três grupos de causas estudadas, o que fica evidente nos mapas que mostram o período
de 2000 a 2010.Essa análise pode ser resumida em dois aspectos. A mortalidade por
doenças do aparelho circulatório apresentou queda nas últimas três décadas no estado
do Rio de Janeiro, esse fenômeno não foi isolado, reproduzindo-se em outros países e
em outros estados brasileiros. Essa redução não foi uniforme entre os municípios, com
redução relativa global (entre o primeiro e o último períodosestudados) nas DAC, para
os municípios de Niterói (53%), da Região Centro-Sul (49%) e Rio de Janeiro (49%), e
reduções menores no Médio Paraíba (44%), Baia de Ilha Grande (46%) e Região Noroeste
(46%). Essa redução assimétrica ou diversa das taxas de mortalidade não pode ser
explicada pelo acesso aos procedimentos de alta tecnologia: cirurgia de
revascularização do miocárdio e angioplastia, pela má performance23-25dessas e baixa abrangência no Brasil, nem tampouco pelo melhor controle
dos fatores de risco clássicos cardiovasculares26-34.
Estas constatações tornam necessária a busca de explicações para a queda da
mortalidade cardiovascular, que podem estar relacionadas com melhorias nas condições
socioeconômicos da população ou condições ambientais. Em todo o decorrer do século
XX, principalmente a partir da década de 1950, tivemos no Brasil, inclusive no ERJ,
um período de avanços que se traduziram em melhoras em indicadores socioeconômicos,
embora ainda com desigualdades sociais que só nos últimos anos começaram a se reduzir
e que precederam a queda da mortalidade por DAC35. Em todo o mundo, as desigualdades sociais, mesmo nos países ditos
desenvolvidos, estão claramente associadas a diversas doenças, incluindo as
cardiovasculares. Estima-se que o custo da desigualdade social chegue a atingir 39
bilhões de libras/ano no Reino Unido devido a redução da expectativa de vida,
assassinatos, piora da saúde mental, entre outros problemas36. Em estudo recente, no município do Rio de Janeiro,
demonstramos que nas 33 regiões administrativas do município do Rio de Janeiro havia
uma relação linear inversa entre a mortalidade por doença cerebrovascular e o Índice
de Desenvolvimento Humano (IDH). Para cada 0,05 de redução do IDH havia um aumento de
65% (IC 1,63 a 1,66) do risco de morte cerebrovascular. O risco relativo de morte por
doença cerebrovascular era 10 vezes maior na região com o menor IDH (Campo Grande e
Santa Cruz: IDH = 0,74) do que na região com o maior IDH (Gavea: IDH = 0,97). Esta
mortalidade maior na região de IDH menor ocorria em média de idade 10 anos menor37.
As avaliações feitas neste artigo dependem da qualidade das informações registradas
nas Declarações de Óbito. Portanto, essa é uma limitação para as interpretações
feitas neste artigo. Essa limitação reforça a atenção que dever ser dada à melhoria
constante das informações prestadas pelos assistentes ao óbito, pelos médicos e
demais profissionais relacionados. Essa melhoria envolve a educação continuada dos
profissionais de saúde e a oferta de condições de trabalho adequadas por parte de
instituições públicas e privadas. Outras limitações se referem à abrangência das
informações e aos métodos de estimação de população e óbito segundo as causas. Nenhum
dos métodos utilizados assegura certeza, porém são simples, lógicos e de fácil
reprodução.
São necessários estudos futuros que relacionem a mortalidade por DAC e seus
componentes com indicadores socioeconômicos e de desigualdade social, bem como com
poluição ambiental, em agregados municipais, que incluem variabilidade de indicadores
e mortalidade. Essas variáveis socioeconômicas-ambientais parecem ter um impacto
muito maior na mortalidade cardiovascular do que os fatores de risco clássicos.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Gabriel Porto Soares pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro.