Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia6wKsM74LnZg5SSgxnpWKCwrS0066-782X201500050000200002S0066-782X201500505002110.5935/abc.20150021Original ArticlesEducation to a Healthy Lifestyle Improves Symptoms and Cardiovascular
Risk Factors – AsuRiesgo StudyChavesGraciela1BritezNidia1MunzingerJudith2UhlmannLorenz2GonzalezGraciela1OviedoGuillermo1ChaparroVictoria1AchonOscar1BrucknerThomas2KieserMeinhard2KatusHugo A.3MerelesDerliz3Instituto de Prevision SocialHospital CentralAsuncionParaguayHospital Central, Instituto de Prevision Social,
Asuncion – ParaguayUniversity of HeidelbergInstitute of Medical Biometry and
InformaticsHeidelbergGermanyInstitute of Medical Biometry and Informatics,
University of Heidelberg, Heidelberg – GermanyHeidelberg UniversityUniversity of HeidelbergDepartment of Internal Medicine III, Cardiology,
Angiology and PneumologyHeidelbergGermanyDepartment of Internal Medicine III, Cardiology,
Angiology and Pneumology, University of Heidelberg, Heidelberg –
GermanyHeidelberg UniversityMailing Address: Derliz Mereles, Im Neuenheimer Feld 410,
Handschuhsheim. Postal Code 69120. Baden-Württemberg – Germany. Email:
derliz.mereles@med.uni-heidelberg.de;
derliz@dmereles.de
Author contributions
Conception and design of the research: Chaves G, Britez N, Gonzalez G, Oviedo G,
Chaparro V, Mereles D. Acquisition of data: Chaves G, Britez N, Oviedo G, Chaparro
V. Analysis and interpretation of the data: Chaves G, Britez N, Mereles D.
Statistical analysis: Munzinger J, Uhlmann L, Bruckner T, Kieser M, Mereles D.
Obtaining financing: Britez N. Drafting of the manuscript: Chaves G, Britez N,
Mereles D. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Chaves G,
Britez N, Gonzalez G, Achon O, Kieser M, Mereles D, Katus HA. Supervision / as the
major investigator: Chaves G, Mereles D.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
170320150520151045347355291020141211201423122014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited.Background:
Cardiovascular diseases are the current leading causes of death and disability
globally.
Objective:
To assess the effects of a basic educational program for cardiovascular prevention
in an unselected outpatient population.
Methods:
All participants received an educational program to change to a healthy lifestyle.
Assessments were conducted at study enrollment and during follow-up. Symptoms,
habits, ATP III parameters for metabolic syndrome, and American Heart
Association’s 2020 parameters of cardiovascular health were assessed.
Results:
A total of 15,073 participants aged ≥ 18 years entered the study. Data analysis
was conducted in 3,009 patients who completed a second assessment. An improvement
in weight (from 76.6 ± 15.3 to 76.4 ± 15.3 kg, p = 0.002), dyspnea on exertion
NYHA grade II (from 23.4% to 21.0%) and grade III (from 15.8% to 14.0%) and a
decrease in the proportion of current active smokers (from 3.6% to 2.9%, p =
0.002) could be documented. The proportion of patients with levels of
triglycerides > 150 mg/dL (from 46.3% to 42.4%, p < 0.001) and LDL
cholesterol > 100 mg/dL (from 69.3% to 65.5%, p < 0.001) improved. A ≥ 20%
improvement of AHA 2020 metrics at the level graded as poor was found for smoking
(-21.1%), diet (-29.8%), and cholesterol level (-23.6%). A large dropout as a
surrogate indicator for low patient adherence was documented throughout the first
5 visits, 80% between the first and second assessments, 55.6% between the second
and third assessments, 43.6% between the third and fourth assessments, and 38%
between the fourth and fifth assessments.
Conclusion:
A simple, basic educational program may improve symptoms and modifiable
cardiovascular risk factors, but shows low patient adherence.
Health BehaviorLife StylePreventionObesityRisk FactorsHealth EducationIntroduction
According to estimations of the World Health Organization, cardiovascular diseases are
the current leading causes of death and disability globally, with an increasing tendency
and negative projection for 2030. Although a large proportion is preventable, their
incidence continues to increase mainly because preventive measures are inadequate1.
Several trials have reported the effects of lifestyle intervention programs on high-risk
populations. Some have shown a significant decrease in the incidence of diabetes in
individuals with impaired glucose tolerance2.
Others have reported the beneficial effects of lifestyle modification on blood pressure
control3. Lifestyle interventions seem to be
at least as effective as drugs4. Therefore,
lifestyle modification, long considered the cornerstone of interventions, is extremely
important to reduce the burden of chronic diseases1.
In the light of this epidemic scenario, government health policies in industrialized
countries are focusing on programs to modify cardiovascular risk factors5. Smoking bans to protect citizens from the effects
of second-hand smoke have been successfully implemented in many countries, showing
positive effects even in this short period of time6,7. However, achievements
considering other modifiable risk factors remain discouraging8. Furthermore, comprehensive and complex educational programs lack
a widespread implementation in the general population, and are related to lesser patient
compliance9-11. Therefore, the aim of this study was to assess the
practicability of a basic educational program to turn established behaviors into a
healthy lifestyle in an urban outpatient population, as well as to define the effects of
these changes on symptoms and modifiable cardiovascular risk factors.
MethodsDesign and study population
The AsuRiesgo (acronym from Asuncion modificacion de factores de Riesgo
cardiovascular) study is a case series type prospective trial, in which all
participants received the same intervention - an educational program to increase
awareness on cardiovascular risk factors, and, based on this, to change usual habits
into a healthy lifestyle. The cohort included an unselected outpatient population
aged ≥ 18 years old attending a high-output tertiary clinic in an urban setting in
Asuncion, Paraguay.
Patients in all waiting areas of the hospital were invited to participate. All
assessments were conducted at study enrollment and at every visit during follow-up.
Participants were asked to attend follow-up examinations every 6 months. The
institutional ethics committee approved the study protocol and all patients provided
written informed consent. This study is registered on ClinicalTrials.gov under the
identifier: NCT00486993.
Assessment of symptoms and habits
Personal and family information was obtained. Exertional dyspnea and chest pain were
graded according to the New York Heart Association (NYHA) functional classification
and the Canadian Cardiovascular Society (CCS) classification, respectively. History
of known coronary artery disease and/or diabetes mellitus was documented.
Prevalence of parameters of cardiovascular health metrics, as defined by the American
Heart Association's (AHA) 2020 Strategic Impact Goals Committee was assessed, and
ideal, intermediate or poor levels were calculated5. Relative change after education to a healthy lifestyle was estimated
for each of the 4 health behaviors (smoking, diet, physical activity and body mass)
and 3 health factors (plasma glucose, cholesterol levels and blood pressure).
Smoking habit was extensively interrogated. However, only the aspects defined by the
American Heart Association's 2020 Strategic Impact Goals Committee5 were considered for analysis. Current smokers
were classified as being in the group with a poor level of cardiovascular health;
those who quit smoking < 12 months, as intermediate; and non-smokers as well as
those who quit smoking ≥ 12 months, as ideal.
Dietary behavior was defined qualitatively according to the daily intake of three
groups of foods: meats/animal fats, vegetables/fruits and sugar/carbohydrates. The
degree of consumption was assessed for each group as "none", "low", "moderate" or
"high". A simple healthy diet score was built accordingly, and scores from 1-3 points
were considered as "poor", from 4-6 points as "intermediate", and from 7-9 points as
"ideal".
The level of daily physical activity was classified as sedentary behavior, when not
even a short recreational-type walk was achieved; moderate, when at least 30 minutes
of a recreational-type walk at moderate intensity was achieved daily; and important,
when ≥ 30 minutes of vigorous recreational walk or sports were achieved. Participants
were classified as having a poor, intermediate or ideal level, correspondingly.
The daily level of psychological stress was classified subjectively as mild or
absent, moderate or important.
Assessment of anthropometric and laboratory parameters
All parameters were assessed at inclusion and at every follow-up visit. Body weight,
height, body mass index (BMI), abdominal circumference and blood pressure, as well as
standard laboratory parameters including triglycerides, total cholesterol, HDL and
LDL cholesterol and fasting plasma glucose were assessed as described in another
report12. In addition, the prevalence of
AHA parameters of cardiovascular health metrics was assessed5.
Education to a healthy lifestyle
All participants attended one educational workshop at the beginning, and were
encouraged to participate in similar workshops at every visit during follow-up.
Informative material was compiled from recommendations published in another
report13.
Basic knowledge on cardiovascular diseases and risk factors was addressed. Targets
were directed to quit smoking, switching to a healthy diet, avoiding sedentary
lifestyle and working on reducing daily psychological stress. The following
strategies were undertaken to reach these goals: 1) tips on how to quit smoking; 2)
aspects concerning a healthy diet, with suggestions for everyday life; 3) suggestions
on how to implement a daily physical exercise program; and 4) useful strategies for
reducing daily psychological stress.
Smoking cessation: patients were advised of the value of stopping and
the risks to health of continuing smoking. It was suggested to set a date to stop and
stop completely on that day, to review experiences concerning measures that helped or
that hindered, and to ask family members and friends for their support. No nicotine
replacement drugs were used12.
Healthy diet: patients were asked to eat moderately; to reduce
consumption of meats, especially red meats; to avoid consumption of animal fats and
hydrogenated vegetable oils; to switch to daily meals with emphasis on vegetables and
fruits; to reduce daily salt intake; and to reduce consumption of sugar and refined
wheat products, switching to whole-wheat products instead.
Physical activity: patients given suggestions to avoid a sedentary
lifestyle by accomplishing at least a 30-minute recreational daily walk. They were
motivated to start at a moderate pace, and to increase speed progressively to a level
as vigorous as possible. Furthermore, they were stimulated to practice aerobic sports
according to their possibilities13.
Psychological stress: physicians in charge of the study addressed coping
with daily psychological stress. Possible causes such as occupational, familial
and/or social were examined and helpful measures were suggested. A professional
psychological support was provided as required.
Workshops were conducted by physicians and nurses trained for this purpose. A close
supervision and coaching was done by physicians in charge of this study. Treatment
was further managed by the corresponding referring physician. No change in
medications was made as part of the study. Patients were merely told to follow
strictly the indications of their treating physician. Further written material, as
well as current information related to the study were posted on the website:
http://asuriesgo.de.
Statistical analysis
All analyses were performed with the use of SAS version 9.1 (SAS Institute, Cary,
NC). Continuous variables are presented as means and standard deviations (SD).
Frequencies and percentages are used to describe categorical variables. To test for
differences between the baseline and the second assessment, paired t-tests for
continuous data and the McNemar's test or the Bowker's test for categorical data were
applied. No adjustments for multiple testing were performed, since this was an
exploratory data analysis. Patient dropout as a surrogate indicator for adherence was
examined throughout the first 5 visits. A two-sided p-value of less than 0.05 was
considered statistically significant.
Results
The recruitment of patients was conducted in a continuous manner between May, 2006 and
May, 2012. Approximately 40,000 individuals were invited to participate in this period.
A total of 15,073 patients gave written informed consent and entered the study.
Baseline characteristics of the patient population
Anthropometric characteristics, personal and familial disease history and symptoms
are presented in Table 1. Female prevalence
in this population was high - more than double that of males.
Baseline of the study population
Characteristics
n
15,073
Age, yrs
50.8 ± 15.1
Women, n (%)
10,377 (69)
Weight, kg
77.3 ± 16.0
Body mass index, n (%)
< 25 kg/m2
2,966 (19.7)
25-29 kg/m2
5,583 (37.0)
> 30 kg/m2
6,524 (43.3)
Personal history of CAD, n (%)
390 (2.6)
Known diabetes mellitus, n (%)
2,063 (13.7)
Family history of CAD, n (%)
819 (5.4)
Symptoms
Dyspnea, n (%)
5,221 (34.7)
NYHA I
527 (3.5)
NYHA II
2,743 (18.2)
NYHA III
1,951 (12.9)
Angina pectoris, n (%)
2,388 (15.8)
CCS I
407 (2.7)
CCS II
1,271 (8.4)
CCS III
710 (4.7)
Values are expressed as mean ± SD. Data for categorical variables
are shown as the number of cases with percentages in brackets. CAD:
coronary artery disease; NYHA: New York Heart Association functional
classification; CCS: Canadian Cardiovascular Society angina
classification. Numbers of missing values smaller than or equal to ten
are not reported.
The prevalence of known coronary artery disease and diabetes mellitus was low, and
family history of coronary heart disease was present in 5.4% of the study population.
Patients stated having shortness of breath on exertion, with a NYHA functional
classification grade II in approximately 18% and NYHA grade III in approximately 13%
of patients. The prevalence of angina pectoris on exertion was lower, with
approximately 8% of patients being classified as CCS II and 5% as CCS III.
Dropout of participants during follow-up
Patients were requested to attend a follow-up visit by telephone or
Short-Message-Service (SMS) if they did not come spontaneously to the visit scheduled
for 6 months after the first assessment. However, although striving efforts were
undertaken, a large dropout rate could be documented throughout the first 5 visits,
80% between the first and second assessments, 55.6% between the second and third,
43.6% between the third and fourth, and 38% between the fourth and fifth assessments.
The median time span between the first and second assessments was 10 months
(25th, 75th percentiles, 7 to 21 months). Patient flow and
dropout rate during follow-up throughout the first five assessments were documented
(Figure 1).
Flow of participants during the study. Only the first 5 visits considered
for dropout analysis are shown here. Changes in parameters were analyzed
between the first and second assessments.
Change in parameters after education to a healthy lifestyle
Comparative analysis between the first and second assessments was carried out in
patients for whom the information on medical history and habits, physical examination
and laboratory tests had been assessed at both visits (n = 3,009).
Anthropometrics, symptoms and habits
A slight but significant decrease in weight (from 76.6 ± 15.3 kg to 76.4 ± 15.3 kg, p
= 0.002) and body mass index (from 30.2 ± 5.6 kg/m² to 30.1 ± 5.6 kg/m², p=0.004)
could be documented at the second assessment after education to a healthy lifestyle
(Table 2). The proportion of patients with
dyspnea on exertion NYHA grade II and grade III was also lower at the second visit
(from 23.4% to 21.0%, and from 15.8% to 14.0%, respectively). The proportion of
patients with angina pectoris on exertion decreased as well, but the differences were
not statistically significant.
Changes in parameters at the second assessment after education to a healthy
lifestyle (n = 3,009)
Variable
Baseline
Second Assessment
P value
Weight, kg
76.6 ± 15.3
76.4 ± 15.3
0.002 *
Body mass index, kg/m2
30.2 ± 5.6
30.1 ± 5.6
0.004 *
Symptoms
Dyspnea, n (%)
No
1,699 (56.6)
1,843 (61.3)
Yes
1,310 (43.5)
1,164 (38.7)
< 0.001 †
NYHA I
131 (4.4)
111 (3.7)
NYHA II
705 (23.4)
632 (21.0)
NYHA III
474 (15.8)
421 (14.0)
Angina pectoris, n (%)
No
2,547 (84.6)
2,580 (85.8)
Yes
462 (15.4)
428 (14.2)
0.143 †
CCS I
77 (2.6)
69 (2.3)
CCS II
231 (7.7)
224 (7.4)
CCS III
154 (5.1)
135 (4.5)
Smoking, n (%)
Current smoker
No
2,110 (70.1)
2,129 (70.8)
Yes
899 (29.9)
880 (29.2)
0.110 †
Active
No
2,900 (96.4)
2,923 (97.1)
Yes
109 (3.6)
86 (2.9)
0.002 †
Passive
No
2,196 (73.0)
2,199 (73.1)
Yes
813 (27.0)
810 (26.9)
0.772 †
Former smoker
No
2,343 (77.9)
2,309 (76.7)
Yes
666 (22.1)
700 (23.3)
< 0.001 †
Diet, n (%)
Poor
983 (32.7)
690 (22.9)
< 0.001 ‡
Intermediate
1,785 (59.3)
1,901 (63.2)
Ideal
241 (8.0)
417 (13.9)
Physical activity, n (%)
No
1,626 (54.0)
1,478 (49.2)
< 0.001 ‡
Some
1,378 (45.8)
1,519 (50.5)
Frequent
5 (0.2)
9 (0.3)
Psychological stress level, n (%)
Mild or absent
604 (42.1)
453 (46.5)
0.006 ‡
Moderate
646 (45.0)
391 (40.1)
Important
185 (12.9)
131 (13.4)
Missing
1,574
2,034
Values are expressed as mean ± SD. Data for categorical variables
are shown as the number of cases with percentages in brackets. NYHA: New
York Heart Association functional classification; CCS: Canadian
Cardiovascular Society angina classification. Changes in dietary intake
are depicted on Table 4. P values were calculated using the t test *, the
McNemar's test † for symmetry and the Bowker's test ‡ for
symmetry, as required. Numbers of missing values smaller than four are
not reported.
The proportion of current active smokers decreased (from 3.6% to 2.9%, p = 0.002).
There were also fewer passive smokers, but the difference here was not statistically
significant. The proportion of former smokers increased correspondingly (from 22.2%
to 23.3%). The proportion of patients with a sedentary lifestyle decreased (from
54.0% to 49.2%), while an increase in daily physical activities could be documented
correspondingly (from 45.8% to 50.5%). Although the level of psychological stress in
patients who described it as "important" increased slightly after education to a
healthy lifestyle (from 12.9% to 13.4%); the level of stress improved in the group of
patients with "mild or absent" (from 42.1% to 46.5%) and with "moderate" intensity
(from 45.0% to 40.1%).
ATP III criteria for metabolic syndrome and LDL cholesterol
The proportion of patients with any particular parameters for metabolic syndrome
showed minimal, but statistically not significant differences at the second
assessment (Table 3; for brevity, subgroups
are not shown). However, significant improvement in lipid profiles could be
documented, with a decrease in the proportion of patients with triglycerides > 150
mg/dL (from 46.3% to 42.4%, p < 0.001), especially in patients ≥ 60 years old.
Additionally, a mild improvement in HDL-cholesterol levels could be observed in men,
with a significant decrease in the prevalence of HDL < 40 mg/dL in the age group
between 40 and 49 years of age (from 29.7% to 20.4%, p = 0.009). Tendency to a lower
prevalence of low HDL levels was found only in the group of female patients between
60 and 69 years of age (from 46.5% to 43.4%, p = 0.084).
Changes in the prevalence of ATP III parameters for metabolic syndrome and
LDL cholesterol in participants at the second assessment after education for a
healthy lifestyle (n = 3,009)
Variable
Baseline
Second Assessment
P value
Waist circumference
Women > 88 cm, n (%)
1,824 (79.6)
1,827 (79.7)
0.845
Men > 102 cm, n (%)
302 (42.1)
299 (41.7)
0.763
Triglycerides > 150 mg/dL, n (%)
1,382 (46.3)
1,268 (42.4)
< 0.001
Missing
26
21
HDL cholesterol
Women < 50 mg/dL, n (%)
978 (43.6)
1,018 (45.2)
0.250
Missing
50
38
Men < 40 mg/dL, n (%)
187 (26.7)
175 (24.9)
0.280
Missing
16
15
Blood pressure
Systolic > 130 mmHg, n (%)
1,352 (44.9)
1,318 (43.8)
0.279
Diastolic > 85 mmHg, n (%)
941 (31.3)
913 (30.3)
0.362
Fasting glucose > 100mg/dL, n (%)
591 (19.8)
603 (20.2)
0.492
Missing
23
24
LDL cholesterol > 100 mg/dL, n (%)
2,039 (69.3)
1,937 (65.5)
< 0.001
Missing
66
53
Data are presented as the number of cases with percentages in
brackets. ATP III: Adult Treatment Panel III (Third Report of the Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults), HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein.
P values were calculated using the McNemar's test for symmetry. Numbers
of missing values smaller than four are not reported.
Improvement was also found in LDL-cholesterol levels > 100 mg/dL (from 69.3% to
65.5%, p < 0.001). This decrease was statistically significant in the age groups
between 50-59 years of age (p = 0.03) and 60-69 years of age (p = 0.004).
AHA parameters of cardiovascular health metrics
Changes in the prevalence of parameters of cardiovascular health metrics, as defined
by the American Heart Association's 2020 Strategic Impact Goals Committee5 after education to a healthy lifestyle are
depicted in Table 4. Relative improvement in
parameters of cardiovascular health are presented as percentage of change for each of
the 4 health behaviors (smoking, diet, physical activity, body mass) and 3 health
factors (plasma glucose, cholesterol levels, blood pressure).
Changes in prevalence of parameters of AHA 2020 cardiovascular health
metrics after education for a healthy lifestyle (n = 3,009)
Variable
Baseline
Second Assessment
% Change
P value
Smoking
Poor
109 (3.6)
86 (2.9)
-21.1
< 0.001
Intermediate
32 (1.1)
28 (0.9)
-12.5
Ideal
2,868 (95.3)
2,893 (96.2)
0.9
Diet
Poor
983 (32.7)
690 (22.9)
-29.8
< 0.001
Intermediate
1,785 (59.3)
1,901 (63.2)
6.5
Ideal
241 (8.0)
417 (13.9)
73.0
Physical activity
Poor
1,626 (54.0)
1,478 (49.2)
-9.1
< 0.001
Intermediate
1,378 (45.8)
1,519 (50.5)
10.2
Ideal
5 (0.2)
9 (0.3)
80.0
Body weight
Poor
1,376 (45.7)
1,356 (45.1)
-1.5
0.323
Intermediate
1,166 (38.8)
1,171 (38.9)
0.4
Ideal
467 (15.5)
481 (16.0)
3.0
Glucose
Poor
317 (10.6)
303 (10.2)
-4.4
0.046
Intermediate
704 (23.6)
745 (25.0)
5.8
Ideal
1,965 (65.8)
1,937 (64.9)
-1.4
Missing
23
24
Cholesterol
Poor
674 (22.6)
515 (17.2)
-23.6
< 0.001
Intermediate
935 (31.3)
900 (30.1)
-3.7
Ideal
1,377 (46.1)
1,574 (52.7)
14.3
Missing
23
20
Blood pressure
Poor
1,187 (39.4)
1,131 (37.6)
-4.7
0.348
Intermediate
1,185 (39.4)
1,233 (41.0)
4.1
Ideal
637 (21.2)
645 (21.4)
1.3
Data are presented as the number of participants with percentages in
brackets. P values were calculated using the Bowker's test for symmetry.
AHA 2020: American Heart Association's 2020 Strategic Impact
Goals.
Significant improvement in some parameters were documented. A ≥ 20% improvement was
found at the level graded as poor for smoking (-21.1%), diet
(-29.8%), and cholesterol level (-23.6%). Minor changes at the same level were also
observed for physical activity (-9.1%), body weight (-1.5%), plasma glucose (-4.4%),
and blood pressure (-4.7%). Improvements were also found at the level grade as
ideal, especially considering healthy diet (+73%) and cholesterol
levels <200 mg/dL (+14.3%).
Discussion
In this prospective study, we could show that a simple basic educational program may
improve symptoms and modifiable cardiovascular risk factors in an unselected outpatient
population. An improvement in weight and dyspnea on exertion, as well as a decrease in
the proportion of current active smokers were documented. The proportion of patients
with high levels of triglycerides and LDL cholesterol improved. In addition, a ≥ 20%
improvement of the American Health Association 2020 metrics was found for smoking, diet
and cholesterol level. However, the low adherence, as evidenced by a high dropout rate
of participants throughout the study follow-up, was documented.
Only minimal changes in weight (mean weight loss of 0.2 kg) and no significant changes
in abdominal circumference were found in this study, conducted in a non-coached
approach. Similar changes could be observed in prospective studies when patients were
included in study arms in which the intervention consisted only in consultations with a
dietitian and the use of self-help resources14,15. However, patients
included in intervention arms with an intensive, coached program toward weight
reduction, delivered in a weekly basis, showed a much higher decrease in body weight
(mean weight loss of 4 kg)14,15. Changes in diet and sedentary life habits in the
last decades have led to a significant decline in the global health profiles of the
population. Specific dietary and lifestyle factors have been shown to be independently
associated with long-term weight gain, including changes in the consumption of specific
foods and beverages, reduced physical activity, alcohol consuption, television watching,
and smoking16. Moreover, diet quality in patients
with known vascular disease or diabetes mellitus has a strong association with
cardiovascular disease (CVD) outcomes. A higher-quality diet was associated with a lower
risk of recurrent CVD events among people ≥ 55 years of age17.
Randomized lifestyle interventions for cardiovascular risk reduction have proven to be
feasible and effective18-23. However, translating findings from extensively
resourced trials, focused on highly selected populations, into a real-life setting in
which resources are limited and populations are more heterogeneous is a difficult task.
The expectation of long-term positive effects of the adherence to a healthy lifestyle
has been confirmed in few studies6,10,22. Individuals who had newly adopted a healthy
lifestyle in middle age experienced a prompt benefit of lower rates of cardiovascular
disease and mortality. A midlife switch to a healthy lifestyle that includes a diet of
at least 5 daily fruits and vegetables, exercise, maintaining a healthy weight, and not
smoking resulted in a substantial reduction in mortality and cardiovascular disease over
the subsequent 4 years10.
However, it also has been shown that the acceptance of advice on diet and physical
activity and patient actions remain suboptimal9,10. Overall adherence to
medical advice, independent of a therapeutic of preventive approach, has been reported
to be low in the general population. In a recent meta-analysis, approximately one third
of patients who had had myocardial infarction and approximately one half of those who
had not had myocardial infarction did not adhere to effective cardiovascular preventive
treatment24. In our study, a large interest of
patients in taking part of the study was followed by a very discouraging, massive
decline in further participation in the follow-up examinations (Figure 1). Higher participation could not be achieved in spite of
repeated invitations by phone, e-mail and short-message-system reminders of the next
appointment.
Education for cardiovascular prevention is a very important element of the strategies
toward improving cardiovascular health in the community. However, the individual
perception of health targets may be limited, and preventive measures may therefore be
difficult to follow.
Limitations
Interpretation of the results of this study is limited by its design as a case-series
type prospective trial. Contrary to case-control studies, only
before-after analysis of parameters was possible here.
Conclusions
A simple, basic educational program may improve symptoms and cardiovascular risk factors
in an unselected outpatient population, when conducted in a non-coached approach.
However, patient adherence remains an important issue to be addressed.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Point Trial (ONTARGET)/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACEI Intolerant
Subjects With Cardiovascular Disease (TRANSCEND) Trial Investigators. Relationship
between healthy diet and risk of cardiovascular disease among patients on drug
therapies for secondary prevention: a prospective cohort study of 31 546 high-risk
individuals from 40 countriesCirculation20121262327052712Villareal DT, Miller BV 3rd, Banks M, Fontana L, Sinacore DR, Klein S.
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disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease
and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired,
cluster-randomised controlled trialLancet2008371962919992012King DE, Mainous AG 3rd, Geesey ME. Turning back the clock: adopting a
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the Swedish Björknäs study. PLoS One. 2009;4:e5195.ErikssonMKFranksPWEliassonMA 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardiovascular
risk reduction in the primary care setting: the Swedish Björknäs
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cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med.
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on 376,162 patientsAm J Med20121259882887Educação para um Estilo de Vida Saudável Melhora Sintomas e Fatores de
Risco Cardiovasculares – Estudo AsuRiesgoChavesGraciela1BritezNidia1MunzingerJudith2UhlmannLorenz2GonzalezGraciela1OviedoGuillermo1ChaparroVictoria1AchonOscar1BrucknerThomas2KieserMeinhard2KatusHugo A.3MerelesDerliz3Instituto de Segurança SocialHospital CentralAssunçãoParaguaiHospital Central, Instituto de Segurança Social,
Assunção – ParaguaiUniversidade de HeidelbergInstituto de Biometria e Informática
MédicaHeidelbergAlemanhaInstituto de Biometria e Informática Médica da
Universidade de Heidelberg, Heidelberg – AlemanhaUniversidade de HeidelbergDepartamento de Clínica Médica III, Cardiologia,
Angiologia e PneumologiaHeidelbergAlemanhaDepartamento de Clínica Médica III, Cardiologia,
Angiologia e Pneumologia da Universidade de Heidelberg, Heidelberg –
AlemanhaCorrespondência: Derliz Mereles, Im Neuenheimer Feld 410,
Handschuhsheim. CEP 69120. Baden-Württemberg – Alemanha. Email:
derliz.mereles@med.uni-heidelberg.de;
derliz@dmereles.de
Contribuição dos autores Concepção e desenho da pesquisa: Chaves G,
Britez N, Gonzalez G, Oviedo G, Chaparro V, Mereles D. Obtenção de dados: Chaves
G, Britez N, Oviedo G, Chaparro V. Análise e interpretação dos dados: Chaves G,
Britez N, Mereles D. Análise estatística: Munzinger J, Uhlmann L, Bruckner T,
Kieser M, Mereles D. Obtenção de financiamento: Britez N. Redação do manuscrito:
Chaves G, Britez N, Mereles D. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo
intelectual importante: Chaves G, Britez N, Gonzalez G, Achon O, Kieser M, Mereles
D, Katus HA. Supervisão / como principal investigador: Chaves G, Mereles D.
Potencial conflito de interesse Declaro não haver conflito de
interesses pertinentes.
Fundamentos:
As doenças cardiovasculares são, atualmente, as maiores causas de óbito e
incapacitação em todo o mundo.
Objetivos:
Avaliar os efeitos de um programa educativo básico para prevenção cardiovascular
em uma população de pacientes ambulatoriais não selecionados.
Métodos:
Todos os participantes frequentaram um programa educativo de mudança para um
estilo de vida saudável. Foram realizadas avaliações à admissão no estudo e
durante o acompanhamento. Foram avaliados sintomas, hábitos, parâmetros do ATP III
para síndrome metabólica e parâmetros da American Heart
Association 2020 para saúde cardiovascular.
Resultados:
Foram incluídos no estudo 15.073 participantes com idade ≥ 18 anos. Foi feita a
análise de dados dos 3.009 pacientes que completaram a segunda avaliação. Foram
documentados perda de peso (de 76,6 ± 15,3 para 76,4 ± 15,3 kg, p = 0,002),
melhora da dispneia aos esforços graus II-NYHA (de 23,4% para 21,0%) e III (de
15,8% para 14,0%), e redução na proporção de fumantes ativos atuais (de 3,6% para
2,9%, p = 0,002). Houve melhora na proporção de pacientes com níveis de
triglicérides > 150 mg/dL (de 46,3% para 42,4%, p < 0,001) e de colesterol
LDL > 100 mg/dL (de 69,3% para 65,5%, p < 0,001). Houve melhora ≥ 20% na
métrica AHA 2020 no nível classificado como ruim para tabagismo (-21,1%),
alimentação (-29,8%), e nível de colesterol (23,6%). Foi documentada grande evasão
como indicador substituto para baixa adesão de paciente nas primeiras 5 consultas,
sendo 80% entre a primeira e a segunda avaliação, 55,6% entre a segunda e a
terceira, 43,6% entre a terceira e a quarta, e 38% entre a quarta e a quinta.
Conclusão:
Um programa educativo básico e simples pode melhorar os sintomas e fatores de
risco cardiovasculares modificáveis, mas conta com pouca adesão por parte dos
pacientes.
Comportamentos SaudáveisEstilo de VidaPrevençãoObesidadeFatores de RiscoEducação em SaúdeIntrodução
De acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde, as doenças
cardiovasculares são a maior causa de óbitos e incapacitação em todo o mundo, com
tendência de aumento e projeção negativa para 2030. Embora evitáveis em grande parte,
sua incidência continua a crescer principalmente pela inadequação de medidas
preventivas1.
Vários estudos demonstram os efeitos de programas de intervenção sobre o estilo de
vida entre populações de alto risco, sendo que alguns mostraram redução significativa
na incidência de diabetes em indivíduos com diminuição da tolerância à glicose2. Outros demonstram efeitos benéficos de
alterações no estilo de vida sobre o controle da pressão arterial3. As intervenções sobre o estilo de vida parecem
ser pelo menos tão efetivas quanto o tratamento medicamentoso4. Portanto, a mudança no estilo de vida, há muito considerada o
pilar das intervenções, é extremamente importante para reduzir o ônus das doenças
crônicas1.
Em vista deste cenário de epidemia, as políticas de saúde governamentais nos países
industrializados têm se concentrado em programas para modificar os fatores de risco
cardiovasculares5. A proibição do cigarro
para proteger os cidadãos contra os efeitos do tabagismo passivo foi implantada com
sucesso em muitos países, mostrando efeitos positivos mesmo neste curto período de
tempo6,7. No entanto, os resultados relativos a outros fatores de risco
modificáveis continuam desanimadores8. Além
disso, programas educativos complexos e abrangentes carecem de implantação ampla na
população geral e estão relacionadas a uma menor adesão dos pacientes9-11. Portanto, o objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade de um
programa educativo básico para transformar comportamentos estabelecidos em um estilo
de vida saudável em uma população de pacientes urbanos ambulatoriais, e definir os
efeitos dessas mudanças nos sintomas e fatores de risco cardiovasculares
modificáveis.
MétodosDesenho e população do estudo
O estudo AsuRiesgo (acrônimo para Asuncion modificacion de factores
de Riesgo cardiovascular - modificação de fatores de
risco cardiovascular Assunção) é um estudo prospectivo do tipo série de casos, em
que todos os participantes são submetidos à mesma intervenção - um programa
educativo para aumentar a conscientização sobre fatores de risco cardiovasculares
e, com base nisso, mudar os hábitos para um estilo de vida saudável. A coorte
incluiu uma população de pacientes ambulatoriais não selecionados, com idade ≥ 18
anos que frequentam uma clínica terciária bem movimentada numa área urbana em
Assunção, Paraguai.
Foram convidados a participar do estudo pacientes de todas as áreas de espera do
hospital. Todas as avaliações foram realizadas à admissão no estudo e em todas as
consultas durante o seguimento. Os pacientes foram orientados a retornar para
exames durante o seguimento a cada 6 meses. O protocolo de estudo foi aprovado
pelo comitê de ética da instituição e todos os pacientes assinaram o termo de
consentimento.
Avaliação de sintomas e hábitos
Foram obtidas informações pessoais e familiares através de anamnese. A dispneia
aos esforços e a dor torácica foram estratificadas de acordo com a classificação
funcional da New York Heart Association (NYHA - Associação
Cardiológica de Nova Iorque) e da Canadian Cardiovascular Society
(CCS - Sociedade Cardiovascular Canadense), respectivamente. Foram documentados os
antecedentes de doença arterial coronariana e/ou diabetes mellitus conhecidos.
Foi avaliada a prevalência de parâmetros de métrica de saúde cardiovascular,
conforme definição do Comitê de Objetivos de Impacto Estratégico da
American Heart Association (AHA - Associação Americana de
Cardiologia) 2020, tendo sido calculados os níveis ideal, intermediário e
baixo5. A mudança relativa após o
programa educativo para um estilo de vida saudável foi estimada para cada um dos 4
comportamentos de saúde (tabagismo, alimentação, atividade física e massa
corporal) e dos 3 fatores de saúde (glicemia, colesterolemia e pressão arterial).
Interrogou-se exaustivamente sobre tabagismo. Entretanto, foram considerados para
análise apenas os aspectos definidos pelo Comitê de Objetivos de Impacto
Estratégico da AHA 20205. Os fumantes
atuais foram classificados no grupo com baixo nível de saúde cardiovascular, os
que deixaram de fumar há menos de 12 meses, no grupo intermediário, e os não
fumantes e aqueles que deixaram de fumar há ≥ 12 meses, no grupo ideal.
O comportamento alimentar foi definido qualitativamente de acordo com a ingestão
diária de três grupos de alimentos: carnes/gordura animal, legumes/frutas e
açúcar/carboidratos. O grau de consumo foi classificado para cada grupo como
"nenhum", "baixo", "moderado" ou "alto", sendo criado um escore simples de
alimentação saudável correspondente, em que de 1-3 pontos a alimentação era
considerada "pobre", de 4-6 pontos, "intermediária", e de 7-9 pontos, "ideal".
O nível de atividade física diária foi classificado como comportamento sedentário
quando não era feita nem mesmo uma caminhada do tipo recreativa; moderado, quando
eram praticados pelo menos 30 minutos de caminhada do tipo recreativa em moderada
intensidade diariamente; e importante, quando eram praticados ≥ 30 minutos de
caminhada recreativa vigorosa ou qualquer esporte. O nível de atividade dos
participantes foi classificado como baixo, intermediário ou ideal,
respectivamente.
O nível diário de estresse psicológico foi classificado subjetivamente como leve
ou ausente, moderado ou importante.
Avaliação de parâmetros antropométricos e laboratoriais
Todos os parâmetros foram avaliados à admissão e em cada consulta de seguimento.
Foram avaliados peso, estatura, índice de massa corporal (IMC), circunferência
abdominal e pressão arterial; parâmetros laboratoriais padrão, incluindo
triglicérides, colesterol total, HDL, LDL e glicemia de jejum, conforme descrito
em outro artigo12. Foi também avaliada a
prevalência de parâmetros da AHA de métrica de saúde cardiovascular5.
Educação para um estilo de vida saudável
Todos os indivíduos participaram de uma reunião pedagógica inicial e foram
estimulados a participar de reuniões semelhantes a cada consulta de seguimento. O
material informativo foi compilado a partir de recomendações publicadas
anteriormente13.
Foram abordadas informações básicas sobre doenças e fatores de risco
cardiovasculares. O foco recaiu sobre parar de fumar, adotar uma alimentação
saudável, evitar o sedentarismo e tentar reduzir o estresse psicológico diário.
Foram usadas as seguintes estratégias para atingir esses objetivos: 1) sugestões
para parar de fumar; 2) aspectos relativos a uma alimentação saudável, com
sugestões para o dia-a-dia; 3) sugestões de como adotar um programa de exercícios
físicos diários; e 4) sugestõesúteis para reduzir o estresse psicológico
diário.
Cessação do tabagismo: Os pacientes foram orientados sobre a
importância de parar de fumar e sobre os riscos à saúde decorrentes do tabagismo.
Sugeriu-se estabelecer uma data para parar e fazê-lo completamente nesse dia,
analisar experiências anteriores relacionadas ao que ajudou ou atrapalhou no
processo, e pedir o apoio de familiares e amigos. Não foram utilizados
medicamentos de reposição de nicotina12.
Alimentação saudável: Os pacientes foram orientados a comer
moderadamente; a reduzir o consumo de carnes, especialmente as vermelhas; evitar o
consumo de gordura animal e óleo vegetal hidrogenado; mudar as refeições diárias,
especialmente para legumes e verduras; reduzir a ingestão de sal, e reduzir o
consumo de açúcar e produtos com trigo refinado, substituindo-os por aqueles com
trigo integral.
Atividade física: Sugeriu-se aos pacientes evitar o sedentarismo
praticando pelo menos uma caminhada recreativa de 30 minutos diariamente. Foram
motivados a começar com um ritmo moderado, aumentado a velocidade progressivamente
até o nível mais intenso possível. Além disso, foram estimulados a praticar
esportes aeróbicos de acordo com suas possibilidades13.
Estresse psicológico: Estratégias de como lidar com o estresse
psicológico diário foram abordadas pelos médicos responsáveis pelo estudo. Foram
investigadas possíveis causas como ocupacional, familiar e/ou social, e sugeridas
medidas úteis. Foi fornecido suporte psicológico profissional, conforme
necessário.
As reuniões foram realizadas por médicos e enfermeiras treinados para este
propósito. O treinamento e supervisão rigorosa ficaram a cargo dos médicos
responsáveis pelo estudo. O tratamento foi posteriormente conduzido pelo médico
que encaminhou o paciente. Não foram feitas alterações nas medicações como parte
do estudo. Foi dito aos pacientes que simplesmente seguissem estritamente as
orientações de seu médico. Material adicional, por escrito, e informações atuais
relativas ao estudo foram postadas na página da web: http://asuriesgo.de.
Análise estatística
Todas as análises foram feitas utilizando-se o programa SAS versão 9.1 (Instituto
SAS, Cary, NC). As variáveis contínuas são apresentadas como média e desvio padrão
(DP). Foram utilizadas frequências e porcentagens para descrever as variáveis
categóricas. Para testar as diferenças entre a primeira e segunda avaliação, foram
aplicados teste t pareado para variáveis contínuas e de McNemar ou de Bowker para
variáveis categóricas. Não foram feitos ajustes para teste múltiplo, uma vez que a
análise de dados foi exploratória. A desistência de pacientes como indicador
substituto para adesão foi avaliada ao longo das 5 primeiras visitas. Valores de p
bilateral menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Resultados
O recrutamento de pacientes foi feito de maneira contínua entre maio de 2006 e maio
de 2012. Durante esse período, aproximadamente 40.000 indivíduos foram convidados a
participar. No total, 15.073 pacientes assinaram o termo de consentimento e entraram
no estudo.
Características iniciais da população de pacientes
As características antropométricas, antecedentes de doenças pessoais e familiares
e sintomas estão apresentados na Tabela 1.
A prevalência de mulheres nesta população foi alta, mais que o dobro da masculina.
Dados iniciais da população do estudo
Características
n
15.073
Idade, anos
50,8 ± 15,1
Mulheres, n (%)
10.377 (69)
Peso, kg
77,3 ± 16,0
Índice de massa corpórea, n (%)
< 25 kg/m2
2.966 (19,7)
25-29 kg/m2
5.583 (37,0)
> 30 kg/m2
6.524 (43,3)
Antecedente pessoal de DAC, n (%)
390 (2,6)
Diabetes mellitus conhecido, n (%)
2.063 (13,7)
Antecedente familiar de DAC, n (%)
819 (5,4)
Sintomas
Dispneia, n (%)
5.221 (34,7)
NYHA I
527 (3,5)
NYHA II
2.743 (18,2)
NYHA III
1.951 (12,9)
Angina pectoris, n (%)
2.388 (15,8)
CCS I
407 (2,7)
CCS II
1.271 (8,4)
CCS III
710 (4,7)
Os valores são apresentados como média ± DP. Os dados para
variáveis categóricas são mostrados como número de casos com as
porcentagens entre parênteses. DAC: doença arterial coronariana; NYHA:
classificação funcional da New York Heart Association; CCS:
classificação de angina da Canadian Cardiovascular Society. Números de valores não
disponíveis, menores ou iguais a dez não foram mostrados.
A prevalência de doença arterial coronariana e diabetes mellitus conhecidos foi
baixa, e 5,4% da população do estudo apresentava antecedente familiar de
cardiopatia coronariana. Os pacientes relataram falta de ar aos esforços, sendo
que aproximadamente 18% tinham classificação funcional grau II (NYHA) e 13%, grau
III. A prevalência de angina pectoris aos esforços foi menor, sendo
aproximadamente 8% dos pacientes classificados como CCS II e 5%, como CCS III.
Desistência dos participantes durante o seguimento
Os pacientes eram solicitados a comparecer às consultas de retorno por telefone ou
por SMS (Short Message Service), caso não viessem espontaneamente
ao retorno marcado, 6 meses após a primeira avaliação. No entanto, apesar de
grandes esforços, houve alta taxa de desistência ao longo das primeiras 5
consultas, sendo 80% entre a primeira e segunda avaliação, 55,6% entre a segunda e
a terceira, 43,6% entre a terceira e a quarta, e 38% entre a quarta e a quinta. O
intervalo médio entre a primeira e segunda avaliação foi de 10 meses (percentis 25
e 75, 7 a 21 meses). Foram documentados o fluxo de pacientes e a frequência de
desistência durante o acompanhamento ao longo das cinco primeiras avaliações
(Figura 1).
Fluxo de participantes durante o estudo. São mostradas apenas as 5
primeiras consultas consideradas para a análise de desistências. As mudanças
de parâmetros foram analisadas entre a primeira e segunda avaliação.
Mudança de parâmetros após a educação para um estilo de vida saudável
Foi feita análise comparativa entre a primeira e a segunda avaliação em pacientes,
cujas informações sobre antecedentes clínicos, interrogatório sobre hábitos, exame
físico e exames laboratoriais haviam sido avaliadas nas duas consultas (n =
3.009).
Antropometria, sintomas e hábitos
Foi possível observar uma diminuição pequena, mas significativa, no peso (de 76,6
± 15,3 kg para 76,4 ± 15,3 kg, p = 0,002) e no índice de massa corpórea (de 30,2 ±
5,6 kg/m² para 30,1 ± 5,6 kg/m², p = 0,004) na segunda avaliação após a educação
para um estilo de vida saudável (Tabela
2). Houve também uma menor proporção de pacientes com dispneia aos esforços
grau II (NYHA) (de 23,4% para 21,0%) e grau III (de 15,8% para 14,0%) na segunda
consulta. A proporção de pacientes portadores de angina pectoris aos esforços
também diminuiu, mas as diferenças não foram estatisticamente significativas.
Mudanças nos parâmetros na segunda avaliação após educação para um
estilo de vida saudável (n = 3.009)
Variável
Inicial
Segunda avaliação
Valor de p
Peso, kg
76,6 ± 15,3
76,4 ± 15,3
0,002 *
Índice de massa corpórea, kg/m2
30,2 ± 5,6
30,1 ± 5,6
0,004 *
Sintomas
Dispneia, n (%)
Não
1.699 (56,6)
1.843 (61,3)
Sim
1.310 (43,5)
1.164 (38,7)
< 0,001 †
NYHA I
131 (4,4)
111 (3,7)
NYHA II
705 (23,4)
632 (21,0)
NYHA III
474 (15,8)
421 (14,0)
Angina pectoris, n (%)
Não
2.547 (84,6)
2.580 (85,8)
Sim
462 (15,4)
428 (14,2)
0,143 †
CCS I
77 (2,6)
69 (2,3)
CCS II
231 (7,7)
224 (7,4)
CCS III
154 (5,1)
135 (4,5)
Tabagismo, n (%)
Fumante atual
Não
2.110 (70,1)
2.129 (70,8)
Sim
899 (29,9)
880 (29,2)
0,110 †
Ativo
Não
2.900 (96,4)
2.923 (97,1)
Sim
109 (3,6)
86 (2,9)
0,002 †
Passivo
Não
2.196 (73,0)
2.199 (73,1)
Sim
813 (27,0)
810 (26,9)
0,772 †
Ex-fumante
Não
2.343 (77,9)
2.309 (76,7)
Sim
666 (22,1)
700 (23,3)
< 0,001 †
Alimentação, n (%)
Pobre
983 (32,7)
690 (22,9)
< 0,001 ‡
Intermediária
1.785 (59,3)
1.901 (63,2)
Ideal
241 (8,0)
417 (13,9)
Atividade física, n (%)
Não
1.626 (54,0)
1.478 (49,2)
< 0,001 ‡
Alguma
1.378 (45,8)
1.519 (50,5)
Frequente
5 (0,2)
9 (0,3)
Nível de estresse psicológico, n (%)
Leve ou ausente
604 (42,1)
453 (46,5)
0,006 ‡
Moderado
646 (45,0)
391 (40,1)
Importante
185 (12,9)
131 (13,4)
Não disponível
1.574
2.034
Os valores são apresentados como média ± DP. Os dados para
variáveis categóricas são mostrados como número de casos com
percentagens entre parênteses. NYHA: classificação funcional da New
York Heart Association; CCS: classificação de angina da Canadian
Cardiovascular Society. As mudanças na ingesta alimentar são mostradas
na Tabela 4. Os valores de p foram calculados através do teste t*,
teste de McNemar † para simetria e teste de Bowker ‡
para simetria, conforme necessário. Números de valores não disponíveis
menores que quatro não foram mostrados.
Houve diminuição na proporção de fumantes ativos atuais (de 3,6% para 2,9%, p =
0,002). Houve também menos fumantes passivos, mas sem diferença estatisticamente
significativa. A proporção de ex-fumantes aumentou de forma correspondente (de
22,2% para 23,3%). A proporção de pacientes sedentários diminuiu (de 54,0% para
49,2%), ao mesmo tempo em que se observou um correspondente aumento nas atividades
físicas diárias (de 45,8% para 50,5%). Embora o nível de estresse psicológico nos
pacientes que o haviam descrito como "importante" tenha aumentado ligeiramente
após a educação para um estilo de vida saudável (de 12,9% para 13,4%), houve
diminuição desse nível no grupo de pacientes com intensidades "leve ou ausente"
(de 42,1% para 46,5%) e "moderada" (de 45,0% para 40,1%).
Critérios ATP III para síndrome metabólica e colesterol LDL
A proporção de pacientes portadores de qualquer dos parâmetros para síndrome
metabólica mostrou diferenças mínimas, mas não estatisticamente significativas, na
segunda avaliação (Tabela 3; para
concisão, os subgrupos não são mostrados). No entanto, foi possível demonstrar
melhora significativa no perfil lipídico, tendo havido diminuição na proporção de
pacientes com triglicérides > 150 mg/dL (de 46,3% para 42,4%, p < 0,001),
especialmente em pacientes com idade ≥ 60 anos. Além disso, observou-se alguma
melhora nos níveis de colesterol HDL em homens, com queda significativa na
prevalência de HDL < 40 mg/dL na faixa etária entre 40 e 49 anos (de 29,7% para
20,4%, p = 0,009). Observou-se tendência a uma menor prevalência de níveis baixos
de HDL apenas no grupo de pacientes do sexo feminino entre 60 e 69 anos de idade
(de 46,5% para 43,4%, p = 0,084).
Mudanças na prevalência de parâmetros ATP III para síndrome metabólica e
colesterol LDS nos participantes na segunda avaliação após educação para um
estilo de vida saudável (n = 3.009)
Variável
Inicial
Segunda avaliação
Valor de p
Circunferência da cintura
Mulheres > 88 cm, n (%)
1.824 (79,6)
1.827 (79,7)
0,845
Homens > 102 cm, n (%)
302 (42,1)
299 (41,7)
0,763
Triglicerídeos > 150 mg/dL, n (%)
1.382 (46,3)
1.268 (42,4)
< 0,001
Não disponível
26
21
Colesterol HDL
Mulheres < 50 mg/dL, n (%)
978 (43,6)
1.018 (45,2)
0,250
Não disponível
50
38
Homens < 40 mg/dL, n (%)
187 (26,7)
175 (24,9)
0,280
Não disponível
16
15
Pressão arterial
Sistólica > 130 mmHg, n (%)
1.352 (44,9)
1.318 (43,8)
0,279
Diastólica > 85 mmHg, n (%)
941 (31,3)
913 (30,3)
0,362
Glicemia de jejum > 100mg/dL, n (%)
591 (19,8)
603 (20,2)
0,492
Não disponível
23
24
Colesterol LDL > 100 mg/dL, n (%)
2.039 (69,3)
1.937 (65,5)
< 0,001
Não disponível
66
53
Os dados são apresentados como número de casos com porcentagens
entre parênteses. ATP III: Adult Treatment Panel III (Terceiro
Relatório do Painel de Especialistas em Detecção, Avaliação e
Tratamento de Hipercolesterolemia em Adultos); HDL: lipoproteína de
alta densidade. Os valores de p foram calculados utilizando-se o teste
de McNemar para simetria. Os números de valores não disponíveis
menores que quatro foram omitidos.
Foi ainda demonstrada melhora nos níveis de colesterol LDL > 100 mg/dL (de
69,3% para 65,5%, p < 0,001), sendo essa estatisticamente significativa nas
faixas etárias entre 50-59 anos (p = 0,03) e 60-69 anos (p = 0,004).
Parâmetros da AHA de métrica de saúde cardiovascular
As mudanças na prevalência de parâmetros de métrica de saúde cardiovascular, como
definidos pelo Comitê de Objetivos de Impacto Estratégico 2020 da American
Heart Association5 após
educação para um estilo de vida saudável são mostradas na Tabela 4. A melhora relativa nos parâmetros de saúde
cardiovascular é apresentada como porcentagem de mudança para cada um dos 4
comportamentos (tabagismo, alimentação, atividade física, massa corpórea) e dos 3
fatores de saúde (glicemia, nível de colesterol, pressão arterial).
Mudanças na prevalência de parâmetros da AHA 2020 para métrica de saúde
cardiovascular após educação para um estilo de vida saudável (n =
3.009)
Variável
Inicial
Segunda avaliação
% Mudança
Valor de p
Tabagismo
Baixo
109 (3,6)
86 (2,9)
-21,1
< 0,001
Intermediário
32 (1,1)
28 (0,9)
-12,5
Ideal
2.868 (95,3)
2.893 (96,2)
0,9
Alimentação
Baixo
983 (32,7)
690 (22,9)
-29,8
< 0,001
Intermediário
1.785 (59,3)
1.901 (63,2)
6,5
Ideal
241 (8,0)
417 (13,9)
73,0
Atividade física
Baixo
1.626 (54,0)
1.478 (49,2)
-9,1
< 0,001
Intermediário
1.378 (45,8)
1.519 (50,5)
10,2
Ideal
5 (0,2)
9 (0,3)
80,0
Peso
Baixo
1.376 (45,7)
1.356 (45,1)
-1,5
0,323
Intermediário
1.166 (38,8)
1.171 (38,9)
0,4
Ideal
467 (15,5)
481 (16,0)
3,0
Glicemia
Baixo
317 (10,6)
303 (10,2)
-4,4
0,046
Intermediário
704 (23,6)
745 (25,0)
5,8
Ideal
1.965 (65,8)
1.937 (64,9)
-1,4
Não disponível
23
24
Colesterol
Baixo
674 (22,6)
515 (17,2)
-23,6
< 0,001
Intermediário
935 (31,3)
900 (30,1)
-3,7
Ideal
1.377 (46,1)
1.574 (52,7)
14,3
Não disponível
23
20
Pressão arterial
Baixo
1.187 (39,4)
1.131 (37,6)
-4,7
0,348
Intermediário
1.185 (39,4)
1.233 (41,0)
4,1
Ideal
637 (21,2)
645 (21,4)
1,3
Os dados são apresentados como número de participantes, com
porcentagens entre parênteses. Os valores de p foram calculados
utilizando-se o teste de Bowker para simetria. AHA 2020: Objetivos de
Impacto Estratégicoda American Heart Association 2020.
Foi documentada melhora significativa em alguns parâmetros. Houve melhora ≥ 20% no
nível classificado como baixo para tabagismo (-21,1%),
alimentação (-29,8%), e nível de colesterol (-23,6%). Pequenas alterações no mesmo
nível também foram observadas para atividade física (-9,1%), peso (-1,5%),
glicemia (-4,4%) e nível de pressão arterial (-4,7%). Houve ainda melhora no nível
classificado como ideal, especialmente considerando alimentação
saudável (+73%) e nível de colesterol < 200 mg/dL (+14,3%).
Discussão
Neste estudo prospectivo, conseguimos mostrar que um programa educativo simples e
básico pode ser capaz de melhorar sintomas e fatores de risco cardiovasculares em uma
população de pacientes ambulatoriais não selecionados. Observou-se melhora do peso e
da dispneia aos esforços, bem como redução na proporção de fumantes ativos atuais. A
proporção de pacientes com altos níveis de triglicérides e colesterol LDL melhorou.
Além disso, foi verificada melhora ≥ 20% na métrica da American Health
Association 2020 para tabagismo, alimentação e nível de colesterol. No
entanto, foi registrada baixa adesão, evidenciada pela alta taxa de desistência dos
participantes ao longo do seguimento estudo.
Neste estudo, realizado de forma não assistida, foram encontradas apenas alterações
mínimas de peso (perda média de 0,2 kg) sem alterações significativas na
circunferência abdominal. Foram observadas alterações semelhantes em estudos
prospectivos em que os pacientes foram incluídos em braços do estudo nos quais a
intervenção consistia apenas em consultas com nutricionista e utilização de recursos
de autoajuda14,15. Entretanto, pacientes incluídos em braços de
intervenção com programa intensivo e assistido visando a perda de peso, realizado
semanalmente, obtiveram perda muito maior de peso (perda média de 4 kg)14,15. Mudanças na alimentação e hábitos de sedentarismo nas últimas décadas
têm levado a um declínio significativo nos perfis de saúde global da população. Tem
sido demonstrado que fatores alimentares e de estilo de vida específicos estão
independentemente associados a ganho de peso em longo prazo, incluindo mudanças no
consumo de alimentos e bebidas específicos, redução da atividade física, ingestão de
álcool, hábito de assistir televisão e tabagismo16. Ademais, a qualidade da alimentação em pacientes sabidamente
portadores de doença vascular ou diabetes mellitus está fortemente associada à
evolução de doenças cardiovasculares (DCV). Houve associação entre uma alimentação de
melhor qualidade e um menor risco de DCV recorrente entre pessoas com ≥55 anos de
idade17.
Intervenções randomizadas sobre o estilo de vida para a redução de risco
cardiovascular têm se mostrado factíveis e eficazes18-23. No entanto, não é
tarefa fácil transferir os achados de estudos com grandes recursos, focados em
populações altamente selecionadas, para um contexto da vida real em que os recursos
são limitados e as populações, mais heterogêneas.
A expectativa de efeitos positivos em longo prazo da adesão a um estilo de vida
saudável foi confirmada em alguns estudos6,10,20. Indivíduos que adotaram recentemente um
estilo de vida saudável na meia-idade obtiveram benefícios imediatos de menores taxas
de doença cardiovascular e mortalidade. Uma mudança, na meia-idade, para um estilo de
vida saudável, incluindo alimentação com pelo menos 5 frutas e legumes diariamente,
exercícios, manutenção de um peso saudável, e não fumar resultou em redução
substancial da mortalidade e doenças cardiovasculares nos 4 anos subsequentes10.
No entanto, também foi demonstrado que a aceitação de conselhos sobre alimentação e
atividade física e as ações dos pacientes continuam aquém do ideal9,10. Mostrou-se que a adesão geral a conselhos médicos, independentes de um
tratamento com abordagem preventiva, é baixa na população em geral. Em recente
meta-análise, cerca de um terço dos pacientes que haviam tido infarto do miocárdio e
cerca de metade daqueles que não o tiveram, não aderiram a um tratamento preventivo
cardiovascular efetivo24. Em nosso estudo,
houve um grande interesse dos pacientes em participar, seguido de um declínio intenso
e desencorajador na participação posterior, nas consultas de seguimento (Figura 1). Não se obteve maior participação apesar
de insistentes convites por telefone, e-mail e SMS, lembrando-os da próxima consulta.
A educação para a prevenção cardiovascular é um elemento muito importante das
estratégias para o aprimoramento da saúde cardiovascular na comunidade. No entanto, a
percepção individual das metas de saúde pode ser limitada e, portanto, torna-se
difícil seguir medidas preventivas.
Limitações
A interpretação dos resultados deste estudo é limitada por seu desenho prospectivo
de série de casos. Ao contrário de estudos caso-controle, aqui foi possível apenas
uma análise antes-depois.
Conclusões
Um programa educativo simples e básico pode melhorar os sintomas e fatores de risco
cardiovasculares em uma população de pacientes ambulatoriais não selecionados, quando
realizado por abordagem não assistida. No entanto, a adesão dos pacientes continua a
ser um problema importante a ser resolvido.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós graduação.