Evandro Tinoco Mesquita, RJ; Marcelo Westerlund Montera, RJ; João David de Souza Neto, CE; Sabrina Bernardez-Pereira, SP; Aguinaldo F. Freitas Jr., GO; André Volschan, RJ; Andreia Biolo, RS; Antonio Carlos Bacelar Nunes Filho, SP; Antonio Carlos Palandri Chagas, SP; Antonio José Lagoeiro Jorge, RJ; Dirceu Rodrigues Almeida, SP; Edmundo Arteaga, SP; Edval Gomes dos Santos Junior, BA; Fabio Fernandes, SP; Félix José Alvares Ramires, SP; Fernando Bacal, SP; Flavio Tarasoutshi, SP; Gilson Soares Feitosa, BA; Humberto Villacorta Junior, RJ; João Fernando Monteiro Ferreira, SP; José Mauro Vieira Junior, RJ; Lidia Ana Zytynski Moura, PR; Lucas José Tachoti Pires, SP; Luis Claudio Lemos Correia, BA; Luis Eduardo Paim Rohde, RS; Marcelo Rivas, SP; Maria da Consolação V. Moreira, MG; Sergio Emanuel Kaiser, RJ; Silvia Moreira Ayub Ferreira, SP; Silvia Marinho Martins, PE; Tania Lema da Rocha Martinez, SP.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Cardiovascular diseases are the main causes of mortality and morbidity in Brazil. Their primary and secondary preventions are a priority for the health system and require multiple approaches for increased effectiveness. Biomarkers are tools used to identify with greater accuracy high-risk individuals, establish a faster diagnosis, guide treatment, and determine prognosis. This review aims to highlight the importance of biomarkers in clinical cardiology practice and raise relevant points regarding their application and perspectives for the next few years. This document was divided into two parts. This second part addresses the application of biomarkers in coronary heart disease, valvular diseases, cardio-oncology, pulmonary embolism, and cardiorenal syndrome.
Advances in the knowledge of the pathophysiology involved in myocardial ischemia, such as instability of the atherosclerotic plaque and mediators of inflammation and coagulation, have been associated with the emergence of new technologies that detect molecules involved at different stages of this process. As a consequence, several biomarkers have been incorporated into the laboratory evaluation of acute coronary syndromes (ACS). However, cost‑effectiveness is a relevant aspect in a biomarker’s choice since a large proportion of these assays are expensive, and only some have accuracy comparable with traditional diagnostic methods.
Measurement of lactic dehydrogenase (LDH) and transaminases (AST), markers that increase in association with extensive myocardial necrosis, is no longer recommended due to their low specificity when compared with that of creatine kinase (CK) isoforms.
Myoglobin, a component of the contractile apparatus of cardiac myocytes, has low molecular weight and rapid release kinetics following myonecrosis. However, the diagnostic application of myoglobin has been questioned due to its low specificity to diagnose ACS, even in patients admitted within a few hours of developing symptoms of angina.
Until the 1990s, CK isoforms were the gold standard for laboratory diagnosis of acute
myocardial infarction (AMI). Represented by the MB isoenzyme of CK and by the CK-MB
mass fraction, they can be detected 4 to 6 hours after the occurrence of necrosis,
with a peak release about 24 to 48 hours later. Earlier peaks (12 to 24 hours) are
associated with myocardial reperfusion, and their short half-life may justify their
use for identification of ischemia as a complication of percutaneous or surgical
revascularization strategies in the absence of another biomarker with better
accuracy
The application of troponin (TPN) has been validated in several clinical trials, and
this marker has been incorporated into the main guidelines and international
consensuses as an essential element to diagnose AMI. The role of TPN in determining
short-and long-term prognoses in ACS has also been confirmed
The persistence of high levels of TPN for up to 14 days after an episode of AMI is
helpful to establish a late diagnosis in patients presenting during a subacute phase.
However, the detection of myocardial ischemia recurrence during this period may be
impaired due to the slow decrease in TPN levels, requiring serial blood samples
showing an increase of more than 20% from previously increased TPN levels, or
measurement of CK isoforms
Despite the definitive role of TPN in the diagnosis and prognosis of ACS, levels of
this marker increase only ~6 hours after symptoms of ischemia have emerged due to
characteristics associated with the weight and size of this molecule (21 to 37 kDa).
This limitation also applies to the CK isoforms, since they require serial blood
sampling after hospital admission, which may delay the diagnosis in patients with
atypical symptoms and nonspecific electrocardiogram
High-sensitivity TPN (hs-TPN) detects TPN levels in the range of ng/L (or pg/mL),
which identifies the marker even in healthy individuals
Levels of hs-TPN are often elevated in patients with chronic heart disease.
Therefore, elevation of hs-TPN in a single sample should not be considered sufficient
to diagnose AMI. In recent guidelines, the European Society of Cardiology recommended
confirmation of AMI with a second measurement of hs-TPN 3 hours after the first
measurement. The second measurement must show levels more than 20% above baseline
values in patients with high hs-TPN (above the
99
TPN has better sensitivity and specificity than myoglobin and CK isoforms, and should
be used as the biomarker of choice in the evaluation of ACS, preferably in centers
able to establish a cutoff value greater than the
99
Episodes of ischemia not leading to cardiomyocyte necrosis may occur without
substantial TPN elevation, even when associated with instability in the
atherosclerotic plaque with a risk of coronary occlusion. Biomarkers with the ability
to identify this initial phase of ACS are promising. The soluble CD40 ligand is an
active fragment of the endothelial CD40 receptor whose levels increase with platelet
activation or endothelial inflammation and are associated with increased risk of
death or heart failure (HF)
The heart-type fatty acid binding protein (h-FABP) is a cytoplasmic protein with low
molecular weight (12 to 15 kDa) which is responsible for the intracellular transport
of insoluble fatty acids. During myocardial ischemia, h-FABP is released into the
plasma due to increased permeability of the cardiomyocyte cell membrane. Levels of
h-FABP may be detected in the blood 90 minutes after an ischemic event, with peak
elevation after 6 hours, followed by a return to baseline levels after 24 to 30
hours. Recent studies have confirmed these quick release kinetics in patients
admitted with chest pain in whom h-FABP was compared with TPN and other biomarkers to
diagnose ACS. When compared with myoglobin, concentrations of h-FABP are higher in
the cardiac muscle. This renders greater diagnostic accuracy to h-FABP in patients
admitted with symptoms lasting less than 6 hours. However, the reduced specificity of
h-FABP and lack of comparative randomized trials with modern techniques to detect TPN
require additional studies
In order to be incorporated into clinical practice in modern days, a biomarker must provide additional prognostic information to existing variables. The most applied and complementary techniques for this purpose in prospective studies are the C statistic and the Net Reclassification Index (NRI). C statistic demonstrates a method's ability to identify who will or will not experience an outcome, whereas NRI estimates a marker's ability to reclassify individuals into higher‑or lower-risk categories.
In ST-segment elevation AMI, levels of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)
are inevitably high and reflect inflammatory activity secondary to myocardial
necrosis. According to some studies, levels above 10 mg/L on the first day are
associated with an increased risk of death in 30 or more days, regardless of
ventricular function
A recently published systematic review found a positive association between elevated
hs-CRP during ACS (with cutoff values between 10 and 15 mg/L) and long-term
cardiovascular events, with a multivariate odds ratio of 2.5 (95% confidence
interval: 1.8-3.4). The predictive power for short-term events was inconsistent,
revealing heterogeneity in the results
Based on the currently available evidence, the conclusion is that assessment of hs-CRP levels in the acute phase of an ACS episode offers little help in identifying patients at risk of additional cardiovascular and cerebrovascular events. Between 4 and 6 weeks after the acute insult, hs-CRP levels return to baseline values, and its prognostic value is similar to that described for primary prevention.
These are highly sensitive and specific markers of myocardial necrosis which have
also an independent prognostic value after AMI, since their concentrations depend on
the amount of infarcted muscle. There are several commercially available assays for
TPN T (TnT), which leads to considerable numerical variability in the results. A
study with a large number of patients conducted in the era of interventional
cardiology showed that TnT levels > 1.18 ng/mL the day after an episode of AMI
were associated with a five-fold increased risk of death, three-fold increased risk
of recurrent ischemic events, and seven-fold increased risk of HF in 30 days when
compared with lower TnT levels. These risks remained increased until the second year
after the index event and were independent of clinical, laboratory, and
echocardiographic variables
Levels persistently high of TnT 28 days after an episode of AMI have also been
independently associated with an increased risk of death, ischemic events, and HF in
a large cohort in which 96% of the patients had previously undergone primary
angioplasty. In this study, the cutoff value for high TnT was only 0.04 ng/mL
In patients with ST-segment elevation AMI undergoing primary percutaneous
intervention, TnT levels ≥ 7 µg/L demonstrated sensitivity of 73% and
specificity of 84% to predict ventricular remodeling 6 months after the index
event
Thus, based on the available evidence, determination of serum TPNs levels 24 hours after the index event, which is already incorporated into universally accepted management guidelines, provides relevant prognostic information. Bearing in mind the possibility of percutaneous intervention in the initial hours, the determination of TPNs 24 hours after the procedure is equally desirable and already established as a routine. A new measurement of TPNs days after the event is equally important, but the additional measures to adopt in patients at risk become then unclear, once the ideal therapeutic regimen is delivered according to established guidelines. Even in those individuals reclassified into a lower risk category after measurement of a biomarker longer after the index event, it is worth considering if this information would relax the measures already adopted in secondary prevention: The answer is still probably no.
Both BNP and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT–pro-BNP) are easily
measurable in a laboratory and have good reproducibility. Most studies with AMI
patients, even those without ventricular dysfunction or ST segment elevation,
describe a positive association between elevated levels of these peptides with
mortality and reinfarction within the first year after the acute episode
According to a recent study, BNP levels > 300 pg/mL determined 96 hours after an
episode of non–ST-elevation AMI adds discriminatory value to the Thrombolysis in
Myocardial Infarction (TIMI) score to determine the risk of death in 1 year
Based on available information, it seems appropriate and cost-effective to estimate BNP or NT–pro-BNP close to hospital discharge in patients with ACS, aiming at a more refined risk assessment in combination with the clinical markers.
In patients with mitral stenosis (MS), there is an increase in BNP and NT–pro-BNP
that correlates with the largest diameter of the left atrium and right ventricle,
and with a higher pulmonary arterial systolic pressure (PASP)
Levels of these markers vary widely among the studies, and cutoff values have not been standardized to support changes in management based on their isolated analysis. Thus, determination of BNP or NT-pro-BNP levels may be considered for complementation in the assessment of MS patients who are unable to undergo stress testing, when the test is indicated, or in those with limited echocardiographic window.
Studies correlating CRP levels with mitral ring calcification have shown
controversial results
Similarly to patients with MS, those with mitral insufficiency (MI) also show
increase in levels of BNP and NT–pro-BNP, and the correlation of increased levels
of these markers with MI severity varies among the studies. In contrast, their
correlation with the occurrence and intensity of HF symptoms is better
established. Some studies have shown a direct association of BNP or NT–pro-BNP
levels with PASP at rest or after stress echocardiography
More recently, studies showed a correlation between BNP levels and clinical
outcomes. In a study including 269 asymptomatic patients with severe AMI and left
ventricular ejection fraction (LVEF) > 60%, BNP levels > 105 pg/mL were
associated with a higher risk of progression to the composite outcome of HF,
ventricular dysfunction or death
Therefore, despite the variation in cutoff values among studies, BNP measurement may be considered complementary to clinical and echocardiographic evaluations in patients with limited echocardiographic window, or when the cause of the symptoms is questionable, with low levels of this marker suggesting in asymptomatic patients a better outcome.
Data on biomarkers in patients with tricuspid valvular disease are very scarce.
Yoon et al.
The ideal biomarker in aortic stenosis (AoS) should reflect the severity of the disease, increase with the progression of the disease, reveal subclinical myocardial dysfunction, and identify asymptomatic patients who will develop short- or medium-term symptoms. The ideal biomarker should also identify patients with severe high-risk AoS who would benefit from surgical treatment before the emergence of symptoms, improving their prognosis.
Patients with AoS have increased serum levels of BNP and NT–pro-BNP, with a direct
correlation with pressure gradient, left ventricular mass index, and left
ventricular end-systolic pressure, and an inverse correlation with valvular
area
Serum levels of NT–pro-BNP show a direct association with AoS severity and
symptoms assessed by functional class. In addition, values of NT–pro-BNP < 676
pg/mL and BNP < 130 mg/dL have emerged as predictors of event-free survival in
a study with 130 patients with severe AoS
The consistency of the results in these studies demonstrates that natriuretic peptides are associated with severity and symptoms of AoS. In addition, both peptides are predictors of the appearance of symptoms in asymptomatic patients. Therefore, BNPs are biomarkers that may be incorporated in the evaluation of patients with AoS in association with clinical and echocardiographic assessment, especially when it is unclear whether the patient is indeed asymptomatic.
The prognostic role of BNP has been evaluated in several studies. Lim et al.
analyzed 70 patients with AoS and demonstrated that BNP values > 97 pg/mL were
associated with worse prognosis. In addition, BNP emerged as the only independent
predictor of mortality
In a cohort of 124 patients with clinically-treated moderate to severe AoS,
survival was influenced by the presence of symptoms and levels of BNP. One-year
mortality was 6%, 34%, and 60% for each tertile increase in BNP. There were no
deaths in patients with BNP < 100 pg/mL
BNP had better accuracy than the logistic EuroSCORE to predict perioperative
mortality in 144 patients with severe AoS undergoing surgical treatment, with BNP
> 312 pg/mL emerging as the only predictor of mortality
A recent Brazilian study assessed the long-term (up to 6 years) prognostic value
of BNP and NT–pro-BNP in 64 patients with AoS
Low-flow and low-gradient AoS has been associated with worse prognosis and higher
surgical mortality. One-year survival in patients with BNP ≥ 550 pg/mL have
been reported as 47 ± 9% compared with 97 ± 3% in those with BNP
< 550 pg/mL (p < 0.0001)
Although these studies clearly demonstrate the potential of BNPs as prognostic markers in patients with asymptomatic AoS, it is unclear whether surgery would decrease the mortality in patients with high levels of BNP/NT–pro-BNP. However, in patients with symptomatic AoS, natriuretic peptides may be incorporated into clinical practice to improve perioperative risk stratification. When the results of the studies are analyzed in combination, BNP levels of 130 pg/mL and NT–pro-BNP levels of 640 pg/mL may be identified as the best cutoff values to stratify patients with greater severity.
Some studies have reported high levels of CRP in patients with AoS of degenerative
etiology, suggesting that inflammation may have a role in the progression of the
disease
Studies that evaluate the role of CRP in assessing the severity, progression, and prognosis of AoS are scarce and controversial. Therefore, it is not possible at this moment to recommend for or against the use of CRP in these patients.
New (fifth generation) cardiac TPN T assays are known as high-sensitive TPN (hs-TPN) assays. These assays identify low levels of circulating TPN and, therefore, have the potential to be used for prognostic stratification in patients with stable or subclinical cardiovascular disease.
All 57 patients with AoS and myocardial hypertrophy who were included in a Norwegian
study showed detectable TPN levels
Hs-TPN appears to be a promising biomarker to evaluate the prognosis of patients with severe AoS. However, prospective studies with a larger number of patients should be conducted before this new biomarker is incorporated into clinical practice.
Pressure overload in the myocardium and myocardial fiber distension trigger the
release of natriuretic peptides. Serum levels of BNP and NT–pro-BNP are elevated in
patients with aortic insufficiency (Aol) and are associated with disease
severity
Another study has also shown that NT–pro-BNP and BNP are associated with symptoms and
left ventricular function in Aol. Spina et al.
Recently, a study showed a prognostic role for BNP in 294 patients with asymptomatic
Aol without ventricular dysfunction. The cutoff value that best discriminated the
patients who presented symptoms, ventricular dysfunction, or death was 130 mg/dL. In
addition, BNP showed better prognostic ability than echocardiographic parameters,
such as end-systolic diameter and effective regurgitant orifice
Thus, despite the variation in cutoff values among the studies, measurement of BNP/NT–pro-BNP may be considered as a complementary method to the echocardiographic and clinical investigations, or to clarify the cause of the symptoms, with low levels in asymptomatic patients suggesting a better outcome.
Early diagnosis of cardiotoxicity has a close association with treatment response, which reflects a demand for more suitable markers. In this scenario, biomarkers have been proposed as an effective alternative, with greater sensitivity and specificity.
The value of TPN in evaluating myocardial damage induced by anthracyclines was
demonstrated more than a decade ago in animal studies
New biomarkers have been considered and are currently under investigation. Cytochrome
C has emerged as an alternative to evaluate mitochondrial damage, with great
potential for early detection of cardiotoxicity secondary to chemotherapeutic agents.
Genetic investigations may also allow a more customized oncological therapy in the
future
Pulmonary embolism (PE) remains a challenge in contemporary medicine, despite the
improvements in methods for its diagnosis. Due to a low specificity in clinical
presentation, predictive rules, such as the Wells score, became necessary in PE
During the acute phase, when patients are stratified based on the likelihood of PE, D-dimer measurement has been widely used to select individuals whose diagnosis can be excluded with an acceptable margin of error. Levels of D-dimer, a by-product of fibrin degradation, are often above normal during thrombus formation and are elevated in most patients with PE. However, since several other circumstances may also affect D-dimer values, the method is characterized as having high sensitivity, but low specificity.
Studies have shown that results of D-dimer within the normal range exclude with a
good safety margin the diagnosis of PE in patients with low or moderate clinical
probability of the disease
The biomarker TPN, which has been well studied in ACSs, has been shown useful for
risk stratification in patients with PE. The increase in TPN level is independent of
the presence of obstructive lesions and occurs due to impaired coronary perfusion
caused by myocardial lesion secondary to acute right ventricular overload. TPN is
elevated in 30 to 50% of the cases of PE and is associated with a worse prognosis.
Giannitsis et al.
BNP has been used in the emergency room to investigate patients with suspected
HF
In a study published in 2012, Gul et al.
New biomarkers require more comprehensive studies to be incorporated into clinical practice.
Cardiorenal syndrome (CRS) is highly prevalent in patients with chronic HF and is
associated with higher morbidity and mortality at 1 year. The syndrome is present in
approximately 30 to 40% of the patients with acute HF and is a marker of worse
prognosis, showing association with a higher rate of hospital readmission and
mortality in 30 days and 6 months after hospital discharge
Other situations may present with acute renal failure (ARF), such as cardiac surgery
and contrast-induced nephropathy associated with cardiac catheterization. Early
diagnosis of renal injury and monitoring of its progression with specific biomarkers
are of extreme importance in the prevention and management of CRS. Despite the use of
traditional biomarkers of renal function to diagnose ARF, they have low accuracy to
diagnose early changes in renal function
Serum levels of urea and creatinine (S-Cr) remain unchanged until renal function is
decreased to about half, and may have an important influence from several extra-renal
factors, such as muscle mass, hepatic metabolism, digestive bleeding, and nutritional
status. Serum levels of new biomarkers of renal dysfunction increase earlier and are
highly specific, emerging as sensitive markers of organic (more than functional)
dysfunction in ARF. These biomarkers are associated with the glomerular function
(cystatin C - Cys-C) and renal injury (neutrophil gelatinase-associated lipocalin -
NGAL; interleukin 18 - IL-18; and kidney injury molecule-1 - KIM-1)
Cys-C is an endogenous cysteine proteinase inhibitor produced at constant rates by
all nucleated cells. It is freely filtered by the glomerulus and reabsorbed in the
proximal convoluted tubule. Serum levels of Cys-C are associated with early detection
of glomerular filtration rate (GFR) reduction, are markers of ARF, and are not
influenced by body weight, age, or gender
In patients with AHF, Cys-C demonstrated inferior ability to determine the prognosis
of type 1 CRS when compared with NGAL
In outpatients with chronic HF, Cys-C has emerged as an independent prognostic marker
at 1 year of follow-up
KIM-1 is a kidney injury molecule detected in the urine in the presence of ischemic
or nephrotoxic injury to the proximal tubule cells. In contrast-induced ARF, peak
levels of KIM-1 occur 24 to 48 hours after catheterization, which are later than peak
levels observed with other biomarkers (NGAL, IL-18 and Cys-C)
In patients with chronic HF and apparently normal kidney function, serum levels of
KIM-1 correlated with the degree of HF and ventricular dysfunction, indicating
possible renal tubular injury not detected by usual biomarkers. In outpatients, KIM-1
levels showed weak correlation with GFR, but the prognostic value of KIM-1 levels on
the development of CRS has not been yet evaluated
IL-18 is a pro-inflammatory cytokine activated in several renal disorders, including
ischemia, inflammatory injury (infectious or not), and malignant diseases. In
contrast-induced nephropathy, IL-18 diagnosed ARF earlier than serum creatinine and
emerged as an independent predictive marker of cardiovascular events
NGAL, a protein associated with neutrophil granules, is secreted by activated immune
cells, hepatocytes, colon, lung, myocardium, and renal tubules. It is activated and
released after ischemic renal injury, renal and systemic infectious aggression, and
during inflammation and myocardial ischemia
NGAL may be measured in the plasma and urine. Urinary NGAL has an earlier peak and
greater accuracy to detect renal dysfunction, with 100% of sensitivity and 98% of
specificity, and is an early biomarker in the diagnosis of ARF, increasing 24 to 48
hours before S-Cr
Serum NGAL > 140 ng/mL on hospital admission or on the third day after admission
has been associated with a 7.4-fold increase in CRS risk, with 86% sensitivity and
54% specificity. NGAL values < 140 ng/mL on admission had a negative predictive
value of 86% for development of CRS during admission
Serum levels of NGAL determined on hospital discharge in patients with AHF were shown
superior to BNP as a prognostic marker for mortality and hospital readmission within
30 days from discharge
Among the new biomarkers for CRS detection, NGAL has been the most extensively and carefully studied, with focus on its ability to detect renal dysfunction and on the prognostic value in patients with acute and chronic HF. However, several points need to be clarified for a consistent use of NGAL in early diagnosis of CRS in patients with HF in clinical practice: (1) definition of the cutoff values of serum and urinary NGAL for the diagnosis of CRS. These values and their "zone of variation" are not well established, since the levels of NGAL are influenced by several clinical variables other than ARF (age, gender, obesity, previous kidney dysfunction, and type of nephrological injury); (2) assessment of the importance of the peak value and the pattern of the curve variation in NGAL levels on the prognostic definition of the degree of ARF.
This study was funded by ABBOT Diagnósticos do Brasil.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Evandro Tinoco Mesquita, RJ; Marcelo Westerlund Montera, RJ; João David de Souza Neto, CE; Sabrina Bernardez-Pereira, SP; Aguinaldo F. Freitas Jr., GO; André Volschan, RJ; Andreia Biolo, RS; Antonio Carlos Bacelar Nunes Filho, SP; Antonio Carlos Palandri Chagas, SP; Antonio José Lagoeiro Jorge, RJ; Dirceu Rodrigues Almeida, SP; Edmundo Arteaga, SP; Edval Gomes dos Santos Junior, BA; Fabio Fernandes, SP; Félix José Alvares Ramires, SP; Fernando Bacal, SP; Flavio Tarasoutshi, SP; Gilson Soares Feitosa, BA; Humberto Villacorta Junior, RJ; João Fernando Monteiro Ferreira, SP; José Mauro Vieira Junior, RJ; Lidia Ana Zytynski Moura, PR; Lucas José Tachoti Pires, SP; Luis Claudio Lemos Correia, BA; Luis Eduardo Paim Rohde, RS; Marcelo Rivas, SP; Maria da Consolação V. Moreira, MG;
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade no Brasil. As prevenções primária e secundária dessas doenças são prioritárias para o sistema de saúde e requerem múltiplas abordagens para aumentar sua eficácia. Os biomarcadores são ferramentas utilizadas para identificar com mais precisão indivíduos de alto risco, diagnosticar com mais rapidez, assim como auxiliar no tratamento e na determinação do prognóstico. Esta revisão teve por objetivo ressaltar a importância dos biomarcadores na prática clínica da cardiologia, assim como levantar os pontos relevantes de sua utilização e o que há de promissor para os próximos anos. Nesse sentido, este documento foi dividido em duas partes. Esta segunda parte aborda a utilização dos biomarcadores na doença coronariana, nas doenças valvares, na cardio-oncologia, na embolia pulmonar e na síndrome cardiorrenal.
A evolução do conhecimento sobre fisiopatologia da isquemia miocárdica, envolvendo instabilidade da placa de ateroma, mediadores de inflamação e coagulação, entre outros aspectos, esteve associada ao advento de novas tecnologias, capazes de detectar moléculas envolvidas em diferentes etapas desse processo. Consequentemente, um elevado número de biomarcadores passou a compor o arsenal para a avaliação laboratorial das síndrome coronariana aguda (SCA). Entretanto, um dos aspectos relevantes na escolha do biomarcador é a custo-efetividade, uma vez que grande parte desses ensaios possui elevado custo e apenas alguns apresentam acurácia comparável a de métodos diagnósticos tradicionais.
A dosagem de Desidrogenase Lática (DHL) e Transaminases (TGO), substâncias que se elevam em condições de extensa necrose miocárdica, não está recomendada nos dias de hoje, devido à sua baixa especificidade em relação às isoformas da Creatinofosfoquinase (CK).
A mioglobina é um componente do aparato contrátil do cardiomiócito, que apresenta baixo peso molecular e rápida cinética de liberação após mionecrose. No entanto, sua utilidade diagnóstica vem sendo questionada, em virtude da baixa especificidade para o diagnóstico da SCA, mesmo em pacientes admitidos ainda nas primeiras horas dos sintomas anginosos.
As isoformas da CK constituíram o padrão-ouro para diagnóstico laboratorial do
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) até a década de 1990. Representadas pela
Isoenzima MB da CK (CKMB) e pela CKMB fração massa, podem ser detectadas após 4 a
6 horas da ocorrência de necrose e apresentam pico de liberação em cerca de 24 a
48 horas. Picos precoces (12 a 24 horas) estão associados à reperfusão miocárdica,
e sua curta meia-vida pode justificar o uso desse biomarcador para reconhecimento
de isquemia como complicação das estratégias de revascularização percutânea ou
cirúrgica, na ausência de outro biomarcador com melhor acurácia
A Troponina (TPN) teve sua aplicação validada em diversos ensaios clínicos, sendo
incorporada às principais diretrizes e a consensos internacionais como elemento
imprescindível para o diagnóstico de IAM. Seu papel na determinação do prognóstico
a curto e longo prazo nas SCA também foi confirmado
A persistência da elevação dos níveis de TPN por até 14 dias após a ocorrência de
IAM é uma característica que favorece o diagnóstico tardio de pacientes que se
apresentem na fase subaguda. No entanto, a recorrência de isquemia miocárdica,
nesse período, pode ter sua detecção prejudicada pela lenta queda dos níveis de
TPN, sendo necessária a obtenção de amostras seriadas, demonstrando elevação >
20% em relação a níveis previamente elevados de TPN ou ao emprego das isoformas da
CK para diferenciar essa condição
Apesar do papel definitivo desempenhado pela TPN na avaliação do diagnóstico e
prognóstico das SCA, características associadas ao peso e ao tamanho dessa
molécula (21 a 37 kDa) fazem com que sua elevação ocorra apenas cerca de 6 horas
após início dos sintomas isquêmicos. Essa limitação também ocorre nas isoformas da
CK e faz com que coletas seriadas do sangue devam ser realizadas após a admissão
hospitalar, possibilitando retardo no diagnóstico em pacientes com sintomas
atípicos e eletrocardiograma inespecífico
A avaliação da TPN Ultrassensível (TPNus) permite a detecção de TPN na faixa de
ng/L (ou pg/mL), ou seja, é capaz de identificar sua presença mesmo em indivíduos
sadios
Níveis detectáveis de TPNus frequentemente se encontram elevados nos portadores de
cardiopatia crônica. Dessa forma, a elevação de TPNus em uma única amostra não
deve ser suficiente para confirmar o diagnóstico de IAM. Recente documento da
A TPN possui sensibilidade e especificidade superiores às da mioglobina e das
isoformas da CK, devendo ser utilizada como biomarcador de escolha na avaliação
das SCA, preferencialmente em centros capazes de estabelecer um valor de corte
superior ao 99
Episódios de isquemia que não acarretam necrose do cardiomiócito podem ocorrer sem
elevação significativa da TPN, mesmo quando associados à instabilidade da placa de
ateroma, com risco de oclusão coronariana. Nesse sentido, biomarcadores capazes de
identificar essa fase inicial das SCA têm atuação promissora. O CD40 ligante
solúvel é um fragmento ativo oriundo do receptor CD40 endotelial, elevado em
condições de ativação plaquetária ou inflamação do endotélio, e associado a maior
ocorrência de morte ou Insuficiência Cardíaca (IC)
O
modernamente, a incorporação de um biomarcador à prática clínica deve obedecer à
demonstração de sua capacidade para gerar informações prognósticas adicionais a
variáveis já conhecidas. As técnicas mais empregadas e complementares em estudos
prospectivos para essa finalidade são a estatística-C e o Índice de Melhora de
Reclassificação (NRI, sigla do inglês
No IAM com elevação do segmento ST, os níveis de Proteína C-Reativa Ultrassensível
(PCR-us) refletem atividade inflamatória secundária à necrose miocárdica e são
necessariamente elevados. Segundo alguns estudos, níveis acima de 10 mg/L obtidos
no primeiro dia associam-se, independentemente da função ventricular, a risco
aumentado de morte em 30 dias e em prazo mais longo
Revisão sistemática recentemente publicada concluiu pela existência de associação
positiva entre PCR-us elevada durante SCA (ponto de corte entre 10 e 15 mg/L) e
eventos cardiovasculares subsequentes no longo prazo, com razão de chance
multivariada de 2,5 (Intervalo de Confiança de 95% − IC95%: 1,8-3,4). O poder
preditivo para eventos no curto prazo foi inconsistente, revelando heterogeneidade
nos resultados
Com base nas evidências atualmente disponíveis, conclui‑se que a determinação dos níveis de PCR-us na fase aguda de um episódio de SCA pouco contribui para identificar pacientes em risco adicional de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Após 4 a 6 semanas do insulto agudo, a PCR retorna aos valores basais, e seu significado prognóstico é semelhante àquele descrito para prevenção primária.
São marcadores altamente específicos e sensíveis de necrose miocárdica, e também
se revestem de valor prognóstico independente após IAM, pois suas concentrações
dependem da quantidade de músculo infartado. Existem vários ensaios comercialmente
disponíveis para TPN T (TnT), ocasionando variabilidade na expressão dos
resultados numéricos. Estudo realizado em número significativo de pacientes, já na
era da cardiologia intervencionista, demonstrou que níveis elevados de TnT >
1,18 ng/mL no primeiro dia após o início do IAM associaram-se a risco cinco vezes
maior de morte, três vezes maior de eventos isquêmicos recorrentes e sete vezes
maior de IC em 30 dias quando comparado àqueles com TnT pouco elevada. Esses
riscos persistem aumentados até 2 anos após o evento índice e são independentes de
variáveis clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas
Níveis de TnT persistentemente elevados 28 dias após um IAM também associaram-se
de forma independente a risco aumentado de morte, eventos isquêmicos e IC numa
grande amostra populacional, na qual 96% dos pacientes tinham sido submetidos à
angioplastia primária. Nesse estudo, o ponto de corte para TnT elevada era de
apenas 0,04 ng/mL
Em pacientes acometidos por IAM com elevação de ST submetidos à intervenção
percutânea primária, níveis de TnT ≥ 7 µg/L demonstraram
sensibilidade de 73% e especificidade de 84% para a previsão de remodelamento
ventricular 6 meses após o evento índice
Assim, com base nas evidências disponíveis, a determinação convencional dos níveis séricos de TPNs 24 horas após o evento índice, já incorporados às diretrizes de conduta universalmente aceitas, fornece informações prognósticas relevantes. Tendo em mente a possibilidade de intervenção percutânea nas primeiras horas, a determinação das TPNs 24 horas após o procedimento é igualmente desejável e já constitui rotina. Embora igualmente importante, a repetição dessa dosagem dias após o evento esbarra na incerteza quanto às medidas adicionais a adotar nos pacientes de risco, uma vez instituído o esquema terapêutico ideal de acordo com diretrizes estabelecidas. Mesmo naqueles indivíduos reclassificados como de mais baixo risco após uma dosagem do biomarcador mais distante do evento índice, cabe perguntar se essa informação implicaria relaxamento das medidas já consagradas de prevenção secundária: a resposta provavelmente ainda é negativa.
BNP e Fragmento N-Terminal (NT-proBNP) são de fácil determinação laboratorial e
têm boa reprodutibilidade. A maioria dos estudos em pacientes acometidos por IAM,
mesmo sem disfunção ventricular ou elevação do segmento ST, descreve uma
associação positiva entre níveis elevados desses peptídeos e a mortalidade ou
reinfarto no primeiro ano após o episódio agudo
Segundo recente estudo, níveis de BNP > 300 pg/mL medidos 96 horas após IAM sem
elevação do segmento ST têm valor discriminatório adicional ao escore
Com base nas informações disponíveis, parece adequado e custo-efetivo estimar o BNP ou NT-proBNP próximo à alta hospitalar em pacientes acometidos por SCA, na expectativa de promover uma determinação de risco mais refinada e adicional aos marcadores clínicos.
Nos pacientes com Estenose Mitral (EM), há aumento de BNP e NT-proBNP que se
correlaciona com o maior diâmetro do átrio esquerdo e do ventrículo direito, e
com a maior Pressão Sistólica Arterial Pulmonar (PSAP)
Existe grande variação nos níveis desses marcadores entre os estudos, não tendo sido padronizados valores de corte a partir dos quais seja possível definir alterações de conduta com sua análise isolada. Assim, em pacientes com EM, pode ser considerada a dosagem de BNP ou NT-proBNP, visando à complementação da avaliação dos pacientes com restrição ao teste de estresse, em caso de indicação do mesmo, ou com limitação de janela ecocardiográfica.
Os estudos que buscaram correlação da PCR com calcificação do anel mitral
mostram resultados controversos
De forma semelhante aos pacientes com EM, os pacientes com Insuficiência Mitral
(IM) também apresentam aumento de BNP e NT-proBNP. A correlação desse aumento à
gravidade da IM é variável nos estudos, sendo mais bem estabelecida a
correlação desses níveis com a presença e a intensidade dos sintomas de IC. Em
alguns trabalhos, há relação direta entre os níveis de BNP ou NT-proBNP e a
PSAP em repouso ou após ecocardiografia de estresse
Estudos mais recentes mostraram correlação entre os níveis de BNP e desfechos
clínicos. Em estudo com 269 pacientes assintomáticos com IM importante e Fração
de Ejeção de Ventrículo Esquerdo (FEVE) > 60%, o BNP > 105 pg/mL
correlacionou-se a maior risco de evolução com o desfecho composto de IC,
disfunção ventricular ou óbito
Dessa forma, apesar de variação dos valores de corte entre os estudos, pode ser considerada a dosagem de BNP de forma complementar à avaliação clínico-ecocardiográfica nos pacientes com janela ecocardiográfica limitada, ou quando há dúvida sobre a etiologia dos sintomas, sendo que baixos níveis desse marcador sugerem, em pacientes assintomáticos, melhor evolução.
São muito escassos os dados sobre biomarcadores em pacientes com valvopatia
tricúspide. Yoon e cols.
O biomarcador ideal na Estenose Aórtica (EAo) seria aquele que reflete a gravidade da doença, aumenta com a progressão da mesma, revela disfunção miocárdica subclínica e discrimina os pacientes assintomáticos que desenvolverão sintomas no curto/médio prazo. O biomarcador ideal poderia, ainda, identificar pacientes com EAo importante de alto risco, que se beneficiariam do tratamento cirúrgico antes do surgimento dos sintomas, melhorando o prognóstico.
os níveis séricos dos BNP e NT-proBNP encontram-se elevados em pacientes
portadores de EAo. Esse aumento correlaciona-se com gradiente pressórico,
índice de massa ventricular esquerda e pressão diastólica final do ventrículo
esquerdo, e inversamente com a área valvar
Os níveis séricos do NT-proBNP apresentam correlação direta com a gravidade da
EAo, assim como com os sintomas avaliados pela classe funcional. Além disso,
valores de NT‑proBNP < 676 pg/mL e BNP < 130 mg/dL foram preditores de
sobrevida livre de sintomas em um estudo com 130 pacientes com EAo
importante
A consistência dos resultados desses estudos demonstrou que os peptídeos natriuréticos estão relacionados à gravidade e aos sintomas de pacientes com EAo. Além disso, ambos os peptídeos são preditores do surgimento de sintomas em pacientes assintomáticos. Assim, os BNP são biomarcadores que podem ser incorporados na avaliação dos portadores de EAo em associação com a avaliação clínica e ecocardiográfica, especialmente quando existem dúvidas se o pacientes é verdadeiramente assintomático.
O papel prognóstico dos BNP foi avaliado em diversos estudos. Lim e cols.
estudaram 70 pacientes com EAo e demonstraram que valores de BNP > 97 pg/mL
estavam relacionados a pior prognóstico, assim como o BNP foi o único preditor
independente de mortalidade
Em coorte de 124 pacientes portadores de EAo moderada a importante manejados
clinicamente, a sobrevida foi influenciada pela presença de sintomas e níveis
de BNP. A mortalidade em 1 ano foi de 6%, 34% e 60% para cada aumento do tercil
de BNP. Nenhum óbito aconteceu em pacientes com BNP < 100 pg/mL
O BNP apresentou melhor acurácia que o EuroSCORE logístico em predizer
mortalidade operatória em 144 pacientes com EAo importante submetidos ao
tratamento cirúrgico, com valores de BNP > 312 pg/mL sendo o único preditor
de mortalidade
Recente estudo brasileiro avaliou o valor prognóstico do BNP e NT-proBNP a
longo prazo (até 6 anos) em 64 pacientes portadores EAo
Os pacientes portadores de EAo de baixo fluxo e baixo gradiente representam um
subgrupo de pacientes com pior prognóstico e maior mortalidade operatória. Os
pacientes que apresentam BNP ≥ 550 pg/mL apresentam sobrevida em 1 ano
de 47 ± 9% comparados a 97 ± 3% naqueles com BNP < 550 pg/mL
(p < 0,0001)
Embora esses estudos claramente demonstrem o potencial dos BNP como marcadores prognósticos em pacientes com EAo assintomáticos, não sabemos se operar pacientes assintomáticos com altos níveis de BNP/NT-proBNP diminui a mortalidade. No entanto, nos pacientes com EAo sintomáticos, os peptídeos natriuréticos podem ser incorporados na prática clínica para melhor estratificação de risco perioperatório. Analisando em conjunto os resultados dos estudos, podemos identificar como melhores pontos de corte para estratificar os pacientes de maior gravidade os valores de 130 pg/mL para o BNP e de 640 pg/mL para o NT-proBNP.
alguns estudos relatam níveis elevados de PCR em pacientes com EAo de etiologia
degenerativa, sugerindo que a inflamação pode ter um papel na progressão da
doença
São escassos os dados que avaliam o papel da PCR na avaliação da gravidade, progressão e prognóstico de pacientes com EAo, e mostram resultados controversos. Dessa forma, não é possível, no momento, recomendar a favor ou contra a utilização desse marcador nesses pacientes.
Os novos ensaios de TPN cardíaca T (quinta geração) são conhecidas como TPNus. Eles conseguem identificar baixos níveis de TPN circulantes e, portanto, têm potencial para serem utilizados na estratificação prognóstica de pacientes com doença cardiovascular estável ou subclínica.
Estudo norueguês avaliou o comportamento da TPNus em 57 pacientes com EAo e
hipertrofia miocárdica
A TPNus parece ser um biomarcador promissor na avaliação prognóstica de pacientes com EAo importante. No entanto, precisamos esperar estudos prospectivos com maior número de pacientes para considerar a utilização desse novo biomarcador na prática clínica.
Sobrecarga de pressão miocárdio e distensão das fibras miocárdicas são estímulos
suficientes para provocar a liberação dos peptídeos natriuréticos. Os níveis
séricos de BNP e NT-proBNP encontram-se elevados em pacientes portadores de
Insuficiência Aórtica (IAo) e estão associados à gravidade da doença
Outro estudo também demonstrou que o NT-proBNP e o BNP estão associados com
sintomas e função ventricular esquerda. Spina e cols.
Recentemente, um estudo comprovou o papel prognóstico do BNP em 294 pacientes
portadores de IAo assintomáticos sem disfunção ventricular. O valor que melhor
discriminou os pacientes que apresentaram sintomas, disfunção ventricular ou morte
foi 130 mg/dL. Além disso, demonstrou que o BNP apresentou melhor capacidade
prognóstica que parâmetros ecocardiográficos como o diâmetro sistólico final e o
orifício regurgitante efetivo
Dessa forma, apesar de variação dos valores de corte entre os estudos, a dosagem de BNP/NT-pro-BNP pode ser considerada de forma complementar à avaliação clínico‑ecocardiográfica ou quando há dúvida sobre a etiologia dos sintomas, sendo que baixos níveis desse marcador sugerem, em pacientes assintomáticos, melhor evolução.
A resposta ao tratamento da cardiotoxicidade tem mostrado estreita relação com a precocidade no diagnóstico, sendo necessária a busca por marcadores mais adequados. Nesse cenário, os biomarcadores têm sido propostos como alternativa eficaz, com maior sensibilidade e especificidade.
Há mais de uma década, a utilidade da TPN foi demonstrada em estudos com animais
na avaliação de dano miocárdico antracíclico induzido
Novos biomarcadores têm sido considerados e estão em avaliação. O citocromo C
surge como uma opção na avaliação de dano mitocondrial e de grande potencial na
detecção precoce da cardiotoxicidade secundária aos quimioterápicos, assim como
investigações genéticas podem também permitir uma terapia oncológica no futuro,
mais personalizada
A Embolia Pulmonar (EP) permanece um desafio à medicina contemporânea, a despeito
da evolução dos métodos complementares para o diagnóstico. A inespecificidade da
apresentação clínica trouxe a necessidade da utilização de regras de predição
Na fase aguda, quando os pacientes são estratificados quanto à probabilidade do diagnóstico da EP, o dímero D tem sido amplamente utilizado para selecionar pacientes em que o diagnóstico pode ser excluído com uma margem de erro aceitável. O dímero D é um subproduto de degradação da fibrina, que está frequentemente acima dos valores normais, quando há formação de trombos. Na EP, o dímero D está elevado na maioria dos pacientes, entretanto existem várias outras situações que não a EP em que o dímero D também pode apresentar alterações, o que caracteriza o método como bastante sensível, porém pouco específico.
Estudos têm demonstrado que resultados de Dímero D. dentro da normalidade excluem
o diagnóstico de EP em pacientes com baixa ou moderada probabilidade clínica de
EP, com uma boa margem de segurança
A TPN, um biomarcador bastante estudado na síndrome coronariana aguda, tem se
demonstrado útil na estratificação de risco em pacientes com EP. A elevação da TPN
ocorre em função da lesão miocárdica causada pela sobrecarga aguda do ventrículo
direito com comprometimento da perfusão coronariana, independente da existência de
lesões obstrutivas. Na EP, a TPN está elevada entre 30 e 50% dos casos, e
associada a uma pior evolução dos pacientes. Giannitsis e cols.
O BNP tem sido utilizado para a investigação diagnóstica em pacientes com suspeita
de IC na sala de emergência
Gul e cols.
Novos biomarcadores necessitam de estudos mais abrangentes, que possibilitem sua incorporação à prática clínica.
A Síndrome Cardiorrenal (SCR) apresenta alta prevalência nos pacientes com IC crônica e está relacionada com maiores morbidade e mortalidade ao fim de 1 ano.
No pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda (ICA), a SCR está presente em cerca
de 30 a 40% dos pacientes e é um marcador de pior prognóstico, apresentando
relação com uma maior taxa de reinternação e mortalidade em 30 dias e 6 meses na
pós-alta hospitalar
Outras situações, como pós-operatório de cirurgias cardíacas e pós-cateterismo
cardíaco com nefropatia pós‑contraste, podem comumente apresentar a Injúria Renal
Aguda (IRA). O diagnóstico precoce da injúria renal e seu acompanhamento evolutivo
por meio de biomarcadores específicos são de extrema importância na prevenção e no
manuseio da SCR. Os biomarcadores tradicionais da função renal, embora usados para
o diagnóstico da IRA, apresentam baixa acurácia em sua capacidade de diagnosticar
precocemente mudanças na função renal
Os Níveis Séricos de Ureia e Creatinina (Cr-S) não sofrem alteração até que cerca
da metade da função renal tenha sido perdida, e vários fatores extrarrenais, como
massa muscular, metabolismo hepático, sangramento digestivo, estado nutricional,
têm importante influência na variação dos níveis séricos. Os novos biomarcadores
da disfunção renal têm como características apresentarem níveis séricos elevados
mais precocemente e serem altamente específicos, constituindo marcadores sensíveis
da disfunção orgânica, mais do que funcional, na IRA. Temos biomarcadores
relacionados a função glomerular (Cistatina C − Cis-C) e a injúria renal
(Lipocalina Associada à Gelatinase do Neutrofilo − NGAL; Interleucina 18 − IL-18;
eMolécula de Injúria Renal-1 - KIM-1)
Cis-C é uma cisteína endógena inibidora da proteinase, produzida em taxas
constantes por todas as células nucleadas. É filtrada livremente através do
glomérulo e reabsorvida totalmente no túbulo contornado proximal. Os níveis
séricos de Cis-C têm relação com a detecção precoce da redução da Taxa de
Filtração Glomerular (TGF) e como marcador de IRA. Os níveis séricos não sofrem
influência de massa corporal, idade ou sexo
Em pacientes com ICA, a Cis-C demonstrou capacidade de prognóstico de SCR tipo 1
inferior à da NGAL
Nos pacientes com IC crônica em acompanhamento ambulatorial, a Cis-C demonstrou
ser um marcador independente de prognóstico ao fim de 1 ano de acompanhamento
KIM-1 é uma molécula de injúria renal detectada na urina, em decorrência da
injúria isquêmica ou nefrotóxica nas células do túbulo proximal. Na avaliação da
IRA pós-contraste, a KIM-1 veio a apresentar um pico em 24 a 48 horas após o
cateterismo, sendo mais tardio em relação a todos os outros biomarcadores (NGAL,
IL-18 e Cis-C)
Nos pacientes com IC crônica e função renal aparentemente normal, níveis séricos
de KIM-1 demonstraram correlação com o grau da IC e da disfunção ventricular,
indicando possivelmente lesão tubular renal não detectada pelos biomarcadores
usuais. Em acompanhamento ambulatorial, os níveis de KIM-1 demonstraram fraca
correlação com TFG, não sendo avaliado o valor prognóstico do desenvolvimento de
SCR
IL-18 é uma citocina pró-inflamatória ativada no processo de várias doenças
renais, incluindo isquemia, agressão inflamatória (infecciosa ou não) e doenças
malignas. Na nefropatia pós-contraste, a IL-18 apresentou melhor capacidade no
diagnóstico precoce da IRA que a creatinina sérica e também como marcador
preditivo independente de eventos cardiovasculares
NGAL é uma proteína ligada aos grânulos dos neutrófilos, sendo secretada pelas
células imunes ativadas, hepatócitos, colón, pulmão, miocárdio e túbulos renais. A
ativação e a liberação da NGAL ocorrem na injúria pós-isquêmica renal, na presença
de agressão infecciosa renal e sistêmica, na inflamação e isquemia miocárdica
A NGAL pode ser mensurada no plasma e na urina. A NGAL urinária apresenta pico
mais precoce e maior acurácia na detecção de disfunção renal, com 100% de
sensibilidade e 98% de especificidade, sendo um biomarcador precoce no diagnóstico
da IRA, elevando em 24 a 48 horas antes da sindorme cardio-renal (SCR)
Valores de NGAL sérico > 140 ng/mL na admissão hospitalar ou no terceiro dia
pós-admissão demonstraram 7,4 vezes mais chance, com uma sensibilidade de 86% e
especificidade de 54%, no prognóstico do desenvolvimento de SCR. Valores NGAL
admissional < 140 ng/mL demonstraram um valor preditivo negativo de 86% de
desenvolver SCR durante a internação
O nível sérico da NGAL na alta hospitalar dos pacientes com ICA demonstrou ser
superior ao BNP como marcador de prognóstico nos 30 dias pós-alta (mortalidade e
reinternação)
Entre os novos biomarcadores para a detecção da SCR, a NGAL, tem sido o mais extensamente e cuidadosamente estudado, quanto à capacidade de detecção de disfunção renal e do valor prognóstico evolutivo nos pacientes com IC aguda e crônica. No entanto, ainda temos uma série de pontos que necessitam ser esclarecidos para que este possa ser utilizado de forma consistente na prática clínica no diagnóstico precoce da SCR nos pacientes com IC: (1) definição dos valores de corte da NGAL sérica e urinária, para o diagnóstico da SCR. Esses valores não estão bem estabelecidos e nem sua “zona de variação”, uma vez que os níveis de NGAL sofrem influência de diversas variáveis clínicas, que não somente a IRA (idade, sexo, obesidade, disfunção renal prévia e tipo de nefro-agressão); (2) avaliar a importância do valor de pico e do padrão da curva de variação dos níveis de NGAL na definição prognóstica do grau de IRA.
O presente estudo foi financiado pela ABBOT Diagnósticos do Brasil.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós‑graduação.