Thank you for your comments and interest in our research and the SOLAR registry. Regarding the potential influence of atrial fibrillation on the higher incidence of ischemic cerebrovascular accident (CVA) in patients with high Left Atrial Volume Index (LAVi), we believe it has not occurred in a significant manner in our study. As shown in Table 3, no significant difference was found regarding atrial fibrillation as a late event between the groups (p = 0.14). As for the possible inclusion of the degree of reperfusion success, we consider it unlikely the presence of any influence of this factor, as the aforementioned table showed no difference regarding hospital treatment between the high LAVi and low LAVi groups, for both clinical treatment alone (p = 0.42) and for angioplasty (p = 0.56), as well as for myocardial revascularization (p = 0.68).

Additionally, we believe that the chosen model was the most adequate to the study design and statistical analysis. This was demonstrated by the number of factors (eight) considering the sample size, avoiding overfitting and remaining within a prudent association between predictors and achieved number of events. Several post hoc tests were used, such as landmark analysis, proportional hazards assumption test and obtaining Schoenfeld residuals.

These tests showed absence of violations, robust estimates and satisfactory fit of the final model which, incidentally, included factors of extreme clinical relevance and that are easy to acquire, such as the age, gender, presence of diabetes or hypertension acute coronary syndrome type and ejection fraction, then adjusted to LAVi. Finally, because this is a registry, it is indeed necessary to consider the virtual presence of confounding factors and interactions, which was duly explained in the midst of the article, when we describe the potential limitations of this study.

Sincerely,

Marcos Antônio Almeida Santos

Antônio Carlos Sobral Sousa

José Alves Secundo Júnior

Prezado Editor,

O Índice de Volume do Átrio Esquerdo (IVAE) é uma medida que vem ganhando importância na prática clínica diária em função das evidências quanto à sua capacidade de predizer mortalidade, tanto em pacientes em seguimento pós-Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) como na população geral1. O estudo de Secundo Junior e cols. buscou avaliar o papel do IVAE como preditor de eventos tardios em pacientes com síndrome coronariana aguda2. Esse estudo pôde corroborar achados anteriores em pacientes com IAM e demonstrou que o IVAE aumentado também pode ser capaz de predizer eventos cardiovasculares maiores em pacientes com angina instável. Do mesmo modo, demonstrou-se que os pacientes com IVAE aumentado eram aqueles com maior prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), IAM e angioplastia prévios, eram mais idosos, com maior Índice de Massa Corporal (IMC), menor fração de ejeção do Ventrículo Esquerdo (VE) e com disfunção diastólica mais grave, evidenciando que o índice pode ser um marcador relacionado a maior ocorrência de doenças cardiovasculares e comorbidades.

Em estudos de coorte, um problema significativo é a presença de variáveis não controláveis, que são potenciais fatores de confusão com possível interferência nos resultados. O grau de sucesso de reperfusão (avaliado por fluxo TIMI, blush miocárdico ou recuperação do segmento ST), que mantém correlação significativa com melhor sobrevida, pode ser um desses fatores não medidos no presente estudo3. Outro fator de confusão poderia ser a incidência de Fibrilação Atrial (FA) no período extra-hospitalar. É reconhecida a relação causal entre a FA e Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico, independente de achados ecocardiográficos. Ela está associada a um aumento no risco de AVE isquêmico em uma razão de quatro a cinco vezes4 e é responsável por mais de 15% desses eventos em pessoas de todas as idades e 30% em pessoas acima de 80 anos5.

Assim, não fica claro, nos resultados de Secundo Junior e cols., se a grande ocorrência de AVE, no seguimento extra-hospitalar, deu-se somente pelo aumento do IVAE ou pela possível ocorrência dessa arritmia, bem como não se pode afirmar que não houve influência de melhor ou pior reperfusão na incidência de eventos, tanto em um como em outro grupo.

Agradecemos os comentários e o interesse pela nossa pesquisa e pelo Registro SOLAR. Com relação à potencial influência de fibrilação atrial na maior presença de Acidente Vascular Encefálico (AVE) isquêmico em indivíduos com Índice de Volume do Átrio Esquerdo (IVAE) elevado, acreditamos que isso não tenha ocorrido de maneira relevante em nosso estudo. Conforme se observa na Tabela 3, não se evidenciou diferença significativa para fibrilação atrial como evento tardio entre os grupos (p = 0,14). No que diz respeito à possível inclusão do grau de sucesso de reperfusão, consideramos pouco provável a eventual influência desse fator, uma vez que, na referida tabela, não houve diferença no tratamento hospitalar entre os grupos IVAE baixo e IVAE elevado, tanto para o tratamento clínico isolado (p = 0,42), quanto angioplastia (p = 0,56), assim como também para revascularização miocárdica (p = 0,68).

Adicionalmente, acreditamos que o modelo escolhido foi o que melhor se adequou ao delineamento do estudo e à análise estatística. Isso se evidenciou no número de fatores (oito) diante do tamanho amostral, evitando-se overfitting e mantendo-se dentro de prudente relação entre preditores e número alcançado de eventos. Diversos testes post hoc foram empregados, tais como landmark analysis, avaliação do pressuposto de proporcionalidade de hazards e obtenção dos resíduos de Schoenfeld. Esses testes demonstraram ausência de violações, robustez das estimativas e satisfatória adequação do modelo final que, a propósito, incluiu fatores de extrema relevância clínica e de fácil aquisição, a exemplo da idade, do sexo, presença de diabetes ou hipertensão, do tipo de síndrome coronária aguda, e da fração de ejeção, então ajustados para o IVAE. Por fim, por se tratar de registro, há de fato que se ponderar a virtual presença de fatores de confundimento e interações, algo que foi devidamente explanado no bojo do artigo, quando tratamos das potenciais limitações desse tipo de estudo.

Atenciosamente,

Marcos Antônio Almeida Santos

Antônio Carlos Sobral Sousa

José Alves Secundo Júnior