Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia jjgcBJd49F9LJxCJWVmzLdt S0066-782X2015000400006 00006 10.5935/abc.20150009 Original Articles Quality of Life on Arterial Hypertension: Validity of Known Groups of MINICHAL Soutello Ana Lúcia Soares 1 Rodrigues Roberta Cunha Matheus 1 Jannuzzi Fernanda Freire 1 São-João Thaís Moreira 1 Martinix Gabriela Giordano 1 Nadruz Wilson Jr. 1 Gallani Maria-Cecília Bueno Jayme 2 Universidade Estadual de Campinas Campinas SP Brazil Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brazil Universidade Estadual de Campinas Université Laval Canadá Université Laval – Canadá Université Laval Mailing address: Thaís Moreira São-João, Faculdade de Enfermagem – Unicamp, Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária “Zeferino Vaz”. Postal Code 13.083-887, Campinas, SP – Brazil. E-mail: thaisms@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research:Soutello AL, Rodrigues R, Gallani MCBJ. Acquisition of data: Soutello AL, Jannuzzi FF, Martini GG, Nadruz Jr. W. Analysis and interpretation of the data: Soutello AL, Rodrigues R, São- João TM, Gallani MCBJ. Statistical analysis: Soutello AL, Rodrigues R, São-João TM. Obtaining financing:Soutello AL, Rodrigues R, São-João TM. Writing of the manuscript: Soutello AL, Rodrigues R, Nadruz Jr. W. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Soutello AL, Rodrigues R, Jannuzzi FF, São-João TM, Martini GG, Nadruz Jr. W, Gallani MCBJ.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 27 02 2015 04 2015 104 04 299 307 27 05 2014 13 10 2014 05 11 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Introductions:

In the care of hypertension, it is important that health professionals possess available tools that allow evaluating the impairment of the health-related quality of life, according to the severity of hypertension and the risk for cardiovascular events. Among the instruments developed for the assessment of health-related quality of life, there is the Mini-Cuestionario of Calidad de Vida en la Hipertensión Arterial (MINICHAL) recently adapted to the Brazilian culture.

 Objective:

To estimate the validity of known groups of the Brazilian version of the MINICHAL regarding the classification of risk for cardiovascular events, symptoms, severity of dyspnea and target-organ damage.

 Methods:

Data of 200 hypertensive outpatients concerning sociodemographic and clinical information and health-related quality of life were gathered by consulting the medical charts and the application of the Brazilian version of MINICHAL. The Mann-Whitney test was used to compare health-related quality of life in relation to symptoms and target-organ damage. The Kruskal-Wallis test and ANOVA with ranks transformation were used to compare health-related quality of life in relation to the classification of risk for cardiovascular events and intensity of dyspnea, respectively.

 Results:

The MINICHAL was able to discriminate health-related quality of life in relation to symptoms and kidney damage, but did not discriminate health-related quality of life in relation to the classification of risk for cardiovascular events.

 Conclusion:

The Brazilian version of the MINICHAL is a questionnaire capable of discriminating differences on the health‑related quality of life regarding dyspnea, chest pain, palpitation, lipothymy, cephalea and renal damage.

 Hypertensions Quality of Life Validation Studies Clinical Trial Psychometry Questionnaires CNPq 308824/2009-1 FAEPEX - Unicamp 165/09 This study was funded by CNPq (process: 308824/2009-1) e FAEPEX - Unicamp (165/09). Introduction

Arterial hypertension (AH) is a highly prevalent disease worldwide. It is a major condition for an increased risk of cardiovascular morbidity and mortality1 - 3. Studies4 , 5 have demonstrated that hypertensive patients with target organ damage (TOD) have a worse prognosis than patients with non‑complicated AH, because of the high risk for cardiovascular events among those with vascular damage6 , 7. Although common, high-risk AH is underdiagnosed or undertreated, and this has prompted the foreign guidelines to recommend that its management be based on the assessment of blood pressure levels and of the overall cardiovascular risk6 - 9.

Early detection of hypertensive damage enables the introduction of drug therapy, thus contributing for the reduction of AH-related cardiovascular events and for a better prognosis10, as well as for the improvement of health‑related quality of life (HRQoL).

An adequate measurement of HRQoL is a challenge for health professionals, researchers and health policy makers11, and this has encouraged the construction and validation of HRQoL measurement instruments. Among the types of validity, that of known groups, which tests the difference of characteristics measured among two or more groups of subjects12, is of great interest in the clinical practice because it permits the verification of the instrument's ability to discriminate groups with distinct characteristics such as different levels of severity of disease.

In the care of hypertensive patients, it is important for health professionals to have tools to enable them to assess the impact on HRQoL13 according to the severity of AH and the risk for cardiovascular events; this should contribute for the design of specific interventions14.

Among the instruments created to assess HRQoL, we point out the Mini-Cuestionario de Calidade de Vida em la Hipertensión Arterial (MINICHAL)15 - 18, recently adapted for Brazil19. The Brazilian version showed evidences of reliability and validity19 - 21, and proved to be able to discriminate normotensive from hypertensive individuals19.

Since the severity of AH can be assessed according to different clinical criteria, the objective of this study was to estimate the validity of known groups of the Brazilian version of MINICHAL among hypertensive individuals, in relation to the classification or risk for cardiovascular events, the occurrence of TOD, the presence of symptoms and severity of dyspnea.

 Methods Research centers

This research was carried out in an AH outpatient service of a university hospital and in a Basic Health Unit (UBS – Unidade Básica de Saúde), both located in the State of Sao Paulo.

 Subjects

A total of 200 hypertensive patients with ages 18 years and above, and being followed up on an outpatient basis for at least 6 months were enrolled in this study. Patients with secondary AH, comorbidities of great impact on HRQoL (such as neoplasia and dialytic kidney failure), chronic lung diseases not related to AH (to exclude patients with dyspnea not related to AH), and those unable to comprehend and communicate verbally.

 Sampling process

The sample size was calculated based on the difference between the means of MINICHAL domains observed in a pilot study (n = 27). Considering alpha of 0.05 and a test power of 80% (beta of 0.20), a total of 200 subjects was estimated. In order to achieve the minimum estimated sample size, patients who met the inclusion criteria and did not meet any of the exclusion criteria were enrolled sequentially until the established n was reached.

 Data collection

Data were collected by the principal investigator in the research centers previously mentioned, from May to December 2009, after the participants had given written informed consent (WIC). The method of available data recording was used to obtain sociodemographic data from the medical records (gender, skin color, age and marital status). To determine the overall cardiovascular risk according to international guidelines7, the following clinical variables were obtained: family history of early cardiovascular disease (in women with less than 65 years of age and men with less than 55); history of previous and current cigarette smoking; dyslipidemias; diabetes mellitus (DM) and/or glucose intolerance (plasma glucose levels between 102 and 125 mg/dL); hyperuricemia (uric acid > 7 mg/dL for men and > 6.5 mg/dL for women); obesity (body mass index – BMI > 30 kg/m2); and abdominal obesity (waist circunference – WC > 102 cm for men and > 88 cm for women7).

 Definition of target organ damage

In the present study, TOD was considered as kidney function abnormalities (microalbuminuria, decreased creatinine clearance and increased serum creatinine), cardiac abnormalities (echocardiographic evidence of left ventricular hypertrophy – LVH, and diastolic dysfunction), vascular diseases, and hypertensive retinopathy. LVH was defined by the ratio left ventricular mass / body surface ≥ 125 g/m2 for men and ≥ 110 g/m2 for women22. Diagnosis of diastolic dysfunction was retrieved from Doppler echocardiography reports. The presence of at least one atherosclerotic plaque (defined as focal thickening > 1.3 mm in any segment of the carotid arteries23 and/or presence of diffuse wall thickening, with mean common carotid artery thickness > 0.9 mm) was considered evidence of vascular abnormalities7. Hypertensive retinopathy was diagnosed by the presence of the following abnormalities on fundoscopy, as performed by an ophthalmologist: arteriolar narrowing and light reflex changes (grade 1); arteriolar narrowing, more marked reflex changes and arteriovenous nicking (grade 2); grade 2 abnormalities, retinal hemorrhage and exudates (grade 3); or grade 3 abnormalities and papilledema (grade 4), according to the Keith-Wagener-Barker classification24.

After data collection from the medical records, the patients were submitted to interview for collection of sociodemographic data (years of schooling, employment status, and monthly personal and family income) and clinical data, such as the presence of symptoms (dyspnea, chest pain, fatigue, headache, palpitations, and presyncope), measured as dichotomous variables (yes/no). The purpose of interview was also to obtain information regarding HRQoL by means of the administration of the Brazilian version of MINICHAL. For hypertensive patients reporting dyspnea, severity of symptom was assessed by means of the Brazilian version of the instrument Medical Research Council (MRC)25.

 Instruments

MINICHAL consists of the short version18 of Calidad de Vida em la Hipertensión Arterial (CHAL), developed and validated in Spain14 - 16. This is a self-administered instrument comprised of 16 items divided into the Mental Status (1 to 10) and Somatic Manifestations (11 to 16) dimensions, in addition to one general question on quality of life, which is not included in any of the dimensions. The items address the past 7 days, by means of a Likert scale with the following four possible answers: zero (absolutely not); 1 (yes, a little); 2 (yes, enough); and 3 (yes, a lot). The total score is obtained by the sum of the items, and ranges from zero to 30 for the Mental Status dimension, and from zero to 18 for the Somatic Manifestations dimension; the closer to zero, the better the quality of health. The question on general perception of health is scored with the same possible answers, but is not considered in the total score sum.

In the present study, the Brazilian version of MINICHAL was used. However, for the total score sum, the composition of dimensions of the original instrument18 was considered, since in the validation study for the Brazilian context19, item 10 was excluded from the Mental Status dimension and included in the Somatic Manifestations dimension, and the question regarding the overall perception of health was included as the 17th question. The total score was calculated when the number of missing questions did not exceed 25% of the total items administered, i.e., when the number of valid items was equal to 8 and 5 in the Mental Status and Somatic Manifestations dimensions, respectively21. The question on general perception of health was not considered in the total score sum, like in the validation study18. Although the instrument had been originally developed to be self-administered, given the low level of education of participants, it was decided that it would be administered by means of an interview. MINICHAL reliability was evaluated as for its internal consistency by means of the calculation of Cronbach's alpha (α) coefficient. α values of 0.85, 0.84 and 0.59 were verified for the total score sum, Mental Status dimension, and Somatic Manifestations dimension, respectively.

MRC is an instrument developed and validated in England to measure the severity of dyspnea in patients with obstructive pulmonary diseases26, and comprises five items, with answer scores ranging from 1 to 5. Grade 1 corresponds to breathlessness on strenuous exercise; grade 2, to breathlessness hurrying on the level or up a slight hill; grade 3, when walking slower than people of the same age because of breathlessness or having to stop for breath even when walking at their own pace; grade 4, when having to stop after walking less than 100 m or after a few minutes; and grade 5, when breathlessness prevents from leaving the house or when dressing. The version adapted for the Brazilian context was used25.

 Data analysis

Data were entered into the Excel for Windows 2003 software and transported to the Statistical Analysis System (SAS) for Windows version 9.02 software for descriptive analyses (of frequency for categorical variables; mean, median, standard deviation and variation for continuous variables) and comparison (between means of psycosocial variables). Since the variable of interest was non-normally distributed, non-parametric tests were used. The Mann-Whitney test was used to compare the HRQoL scores in relation to symptoms, and the Analysis of Variance (ANOVA) with rank transformation, to compare HRQoL among hypertensive patients with different levels of dyspnea25, followed by the Tukey's test to locate differences. The Kruskal-Wallis test was used to compare HRQoL scores among hypertensive patients stratified according to their risk for cardiovascular events7, as follows: low, if stage-1 AH, with no risk factor (RF); moderate, if stage-1 AH, with one to two RF and stage-2 AH, with no RF or with one to two RF; high, if stages 1 or 2 AH, with three or more RF or TOD or DM; and very high, if stages 1 or 2 AH and cardiovascular disease and stage-3 AH, with one to two RF and/or with three or more RF or TOD or DM or cardiovascular disease. Findings were considered significant when p value < 0.05.

 Ethical aspects

The study was approved by the local Research Ethics Committees (report 1083/2008), according to the Declaration of Helsinki.

 Results

The sample (n = 200) was mostly comprised of women (58%);with a mean age of 57 (11.3) years; Caucasians (64.5%); living with a partner (61.5%); economically active (59.0%); with a mean schooltime of 6.0 (4.1) years; and mean personal and family income of 1.6 (1.5) and 3.2 (2.1) minimum wages per month, respectively (Table 1).

Sociodemographic characteristics of the hypertensive individuals (n = 200) being followed up on an outpatient basis in a university hospital and Basic Health Unit, Campinas, 2009, 2010
Sociodemographic variables n % Mean (SD) Median Variation
Age (years) 200   57 (11.3) 57 21-82
Female gender 116 58.0      
Caucasian 129 64.5      
Level of education (years)     6 (4.1) 4 0-16
Marital status with partner 123 61.5      
Employment status (n = 198)          
Inactive 81 40.5      
Active 76 38.0      
Housewife 42 21.0      
Income, MW*          
Monthly Personal income 199   1.6 (1.5) 1.29 0.0-8.6
Monthly family income 197   3.2 (2.1) 2.58 0.0-12.9

MW in the period of data collection was R$465.00 (US$265.71). MW: minimum wage; SD: standard deviation.

The group was characterized by a mean time of 12.6 (10.5) years of AH, with a mean of 3.1 (1.7) associated clinical conditions and/or RF. Half the group showed more than two associated symptoms; 42.5% had TOD, especially LVH and mean use of 3.6 (2.4) medications/day. Half the sample showed high and/or very high risk for the occurrence of cardiovascular events (50.5%); 16.5% of the subjects were considered with no risk for cardiovascular events, since their blood pressure levels fit the optimal/normal/borderline stage (Table 2).

Clinical characteristics of the hypertensive patients (n = 200) being followed up on an outpatient basis in a university hospital and Basic Health Unit, Campinas, 2009, 2010
Clinical variables n % Mean (SD) Median Variation
Time of arterial hypertension (years) 198   12.6 (10.5) 10 1-53
Associated risk factors/clinical conditions          
Dyslipidemia 133 66.5      
Abdominal obesity (WC*) 132 66.0      
Family history of cardiovascular disease 117 58.5      
Obesity (BMI†) 90 45.0      
Metabolic syndrome 82 41.0      
Glucose intolerance 55 27.5      
Diabetes mellitus 32 16.2      
Hyperuricemia§ 31 15.5      
Current cigarette smoking 21 10.5      
Number of associated clinical conditions     3.1 (1.7) 3 0-7
Acute coronary syndrome and/or myocardial revascularization 26 13.0      
Heart failure 12 6.0      
Stroke/transient ischemia 10 5.0      
Peripheral artery disease 6 3.0      
Target organ damage          
LVH‡ 85 42.5      
Diastolic dysfunction 80 40.0      
Hypertensive renal damage†† 21 10.5      
Hypertensive retinopathy¶¶ 21 10.5      
Carotid thickening§§ 6 3.0      
Symptoms          
Headache 94 47.0      
Palpitations 71 35.5      
Lipotimia 57 28.5      
Dyspnea 57 28.5      
Chest pain 54 27.0      
Number of associated symptoms     2.1 (1.6) 2 0-6
Number of medications used     3.6 (2.4) 3 0-11
Risk stratification for cardiovascular events‡‡          
No risk 33 16.5      
Low risk 29 14.5      
Moderate risk 37 18.5      
High risk 65 32.5      
Very high risk 36 18.0      

WC > 102 cm for men and > 88 cm for women;

BMI > 30 kg/m2;

blood glucose between 102-125 mg/dL;

uric acid > 7 mg/dL for men and > 6.5 mg/dL for women;

LVH ≥ 125 g/m2 ffor men and ≥ 110 g/m2 for women;

hypertensive renal damage: creatinine clearance ≤ 60 mL/minute and/or serum creatinine > 1.5 mg/dL for men and > 1.4 mg/dL for women and/or microalbuminuria > 300 mg/24 hours;

hypertensive retinopathy: arteriolar narrowing and light reflex changes (grade 1); arteriolar narrowing and more marked reflex changes and arteriovenous nicking (grade 2); grade 2 changes, retinal hemorrhages and exudates (grade 3); or grade 3 changes and papilledema (grade 4) on fundoscopy;

intima-media > 0.9 mm;

according to the European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines7. SD: standard deviation; WC: waist circumference; BMI: body mass index; LVH: left ventricular hypertrophy.

 Construct validity: assessment of known groups

The construct validity of the Brazilian version of MINICHAL was verified by means of the assessment of known groups.

It has been hypothesized that hypertensive patients with symptoms (dyspnea, chest pain, presyncope, palpitations and headache), TOD and high risk for cardiovascular events would have a significantly higher HRQoL score than hypertensive patients with no complications, i.e., with no symptoms, no TOD, and at a low risk for cardiovascular events, according to international guidelines.

Significantly higher HRQoL scores were observed among those with renal damage in comparison to hypertensive patients with preserved renal function, as regards the Somatic Manifestations dimension and total MINICHAL score. However, no significant difference was observed in the comparison of HRQoL scores between patients with or without LVH, as well as between those with and without diastolic dysfunction and/or hypertensive retinopathy (Table 3).

Scores of the Brazilian version of MINICHAL, according to clinical variables of hypertensive patients followed up on an outpatient basis (n = 200), Campinas, 2009, 2010
    Domains of the Brazilian version of MINICHAL
    Mental Status Somatic Manifestations Total score
  n Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD)
LVH† Yes 85 6.3 (5.3) 3.3 (2.6) 9.6 (6.8)
No 115 7.0 (5.5) 3.5 (2.7) 10.5 (7.2)
P value*   NS NS NS
Hypertensive retinopathy Yes 21 6.2 (4.3) 3.9 (3.1) 10.1 (6.9)
No 179 6.8 (5.6) 3.4 (2.6) 10.1 (7.0)
P value*   NS NS NS
Renal damage§ Yes 21 7.7 (4.5) 4.8 (3.2) 12.5 (5.9)
No 179 6.6 (5.5) 3.3 (2.5) 9.9 (7.1)
P value*   NS < 0.05 < 0.05
Diastolic function‡ Yes 80 6.7 (5.9) 3.4 (2.7) 10.1 (7.5)
No 83 6.9 (4.7) 3.7 (2.6) 10.7 (6.2)
P value*   NS NS NS
Dyspnea Yes 57 8.9(6.9) 4.9 (2.9) 13.9 (8.6)
No 143 5.8 (4.5) 2.8 (2.3) 8.7 (5.7)
P value*   < 0.01 < 0.001 < 0.001
Chest pain Yes 54 9.2 (6.7) 5.3 (3.0 ) 14.5 (7.9)
No 146 5.8 (4.6) 2.7 (2.1) 8.5(5.9)
P value*   < 0.001 < 0.001 < 0.001
Presyncope Yes 57 8.0 (5.9) 4.0 (2.5) 12 (7.3)
No 143 6.2 (5.2) 3.2 (2.7) 9.4 (6.8)
P value*   < 0.05 < 0.05 < 0.05
Palpitations Yes 71 9.0 (6.6) 4.9 (3.0) 13.9 (8.1)
No 129 5.4 (4.2) 2.6 (2.0) 8.1 (5.4)
P value*   < 0.001 < 0.001 < 0.001
Headache Yes 94 8.2 (5.7) 4.0 (2.7) 12.2 (7.2)
No 106 5.4 (4.9) 2.9 (2.5) 8.3 (6.4)
P value*   < 0.001 < 0.01 < 0.001

Mann-Whitney test;

left ventricular hypertrophy: ventricular mass/body surface ≥ 125 g/m2 for men and ≥ 110 g/m2 for women;

hypertensive retinopathy: presence of arteriolar narrowing and venous dilatation (type 1); arteries with spasms and pathological arteriovenous nicking (type 2); obvious arterial narrowing and irregularities, flame-shaped hemorrhage or cotton-wool spots (type 3); or papilledema associated with types 1, 2 and 3 (type 4) on fundoscopy;

renal damage: creatinine clearance ≤ 60mL/minute or serum creatinine > 1.5 mg/dL for men and > 1.4 mg/dL for women or microalbuminúria > 300 mg/24 hours;

diastolic dysfunction: retrieved from Doppler echocardiogram report. SD: standard deviation; NS: not significant; LVH: left ventricular hypertrophy.

We verified that hypertensive patients reporting symptoms showed significantly higher scores (worse HRQoL) in both dimensions and total score of the Brazilian version of MINICHAL when compared to those without symptoms.

In addition, the Brazilian version of MINICHAL was proven to be able to discriminate HRQoL among hypertensive patients without and with different levels of dyspnea (Table 4).

Scores of the Brazilian version of MINICHAL, according to the severity of dyspnea in outpatient hypertensive patients (n = 200), Campinas, 2009, 2010
    Domains of the Brazilian version of MINICHAL
  Mental Status Somatic manifestations Total score
n Mean (SD) p value* Mean (SD) p value Mean (SD) p value
Grade 0 – no dyspnea 145 5.8 (4.6) < 0.01† 2.8 (2.3) < 0.001 8.7 (5.8) < 0.001§
Grade 1 – breathlessness on strenuous exercise 9 8.3 (10.0)   2.9 (2.5)   11.2 (12.3)  
Grade 2 – breathlessness hurrying on the level or up a light hill 18 7.9 (5.7)   4.5 (2.8)   12.4 (7.0)  
Grade 3 – Walks slower than people of the same age because of breathlessness or has to stop for breath even when walking at his/her own pace 6 10.0 (5.3)   6.7 (3.0)   16.7 (7.4)  
Grade 4 – Has to stop for breath after walkin less than 100 m or after a few minutes 12 9.9 (7.3)   5.7 (3.0)   15.6 (9.4)  
Grade 5 – Breathlessness prevents from leaving the house or when dressing 10 10.3 (5.7)   6.0 (2.7)   16.3 (15.2)  

ANOVA with rank transformation, followed by Tukey test:

degree 0 ≠ degree 5;

degrees 3, 4, 5 ≠ 0;

degrees 4, 5 ≠ 0.

However, no dimension of the Brazilian version of MINICHAL was able to discriminate HRQoL between patients classified as without and/or at a low/moderate risk and those at a high/very high risk for cardiovascular events (Table 5).

Scores of the Brazilian version of MINICHAL, according to the risk for cardiovascular events of hypertensive patients followed up on an outpatient basis (n = 200), Campinas, 2009, 2010
    Domains of the Brazilian version of MINICHAL
  Mental Status Somatic manifestations Total score
n Mean (SD) p value* Mean (SD) p value Mean (SD) p value
Cardiovascular risk stratification †              
No additional risk 33 7.3 (6.8) NS 3.4 (2.5) NS 10.7 (8.5) NS
Low risk 29 6.1 (5.0)   2.9 (2.5)   9.0 (6.6)  
Moderate risk 37 7.1 (6.0)   3.3 (2.1)   10.4 (7.5)  
High risk 65 6.8 (5.1)   3.6 (2.8)   10.3 (6.6)  
Very high risk 36 6.1 (4.5)   3.9 (3.0)   10.0 (6.4)  
Cardiovascular risk stratification              
No/ low and/ or moderate risk 99 6.9 (6.0) NS 3.2 (2.4) NS 10.1 (7.6) NS
High/ very high risk 101 6.5 (4.9)   3.7 (2.9)   10.2 (6.5)  

Kruskal-Wallis test;

European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines7;

Clustered cardiovascular risk stratification. SD: standard deviation; NS: not significant.

 Discussion

The objective of this study was to broaden the assessment of the validity of known groups of the Brazilian version of MINICHAL. Thus, the ability of this instrument to discriminate hypertensive patients in relation to the severity of AH was investigated, according to criteria for the classification of risk for cardiovascular events and the occurrence of TOD, as well as in relation to the presence of symptoms and severity of dyspnea.

Our findings showed that the Brazilian version of MINICHAL was not able to discriminate hypertensive patients according to the criteria used for the classification of severity of AH. No significant difference was observed in HRQoL measurement in the different stages of risk for cardiovascular events, or among patients with and without TOD, except for renal dysfunction.

However, the instrument was sensitive to show differences in HRQoL according to the presence of all the symptoms analyzed. In this regard, our findings are important and point to a significant perspective to be considered in the follow-up of hypertensive patients. Classically, AH is described as an asymptomatic condition. Nonetheless, in clinical practice, AH is associated with the presence of cardiovascular symptoms, probably because of the presence of other comorbidities14. In the present study, 50% of patients had more than two associated symptoms, and this corroborates the importance of the assessment of cardiovascular symptoms throughout the clinical follow-up of hypertensive patients.

In the validation study of the original version of MINICHAL in the Spanish population18, significant differences were observed in the Somatic Manifestations score among hypertensive patients classified according to the stages of severity of AH proposed by the World Health Organization (stage I, with no signs of TOD; stage II, with one sign or symptom of TOD; or stage III, ≥ 1 sign and symptom of TOD)27. However, it is important to emphasize that the HRQoL measurement was different only regarding the comparison between stage-I patients (no signs of TOD and probably with no symptoms) and those of clustered stages II and III, in which the presence of symptoms was expected.

In a previous study assessing HRQoL of hypertensive patients using a generic instrument, correlation between echocardiographic changes resulting from AH and HRQoL was verified only for the group presenting with dyspnea. For the group without this symptom, there was no correlation between variables. Thus, the findings point to dyspnea as an important moderator in the relation between HRQoL and one of the indicators of severity of disease, because of the echocardiographic abnormalities14.

Another Brazilian study28 used the Medical Outcomes Study 36 – Item Short – Form Health Survey (SF-36) to evaluate HRQoL of 100 hypertensive patients participating in an interdisciplinary experimental study based on educational activities. No changes in the quality of life were detected among the intervention and control groups, and this was attributed to the characteristic of systemic AH of being asymptomatic.

It is possible that the relatively small case series of the present study has contributed to the absence of significant findings as regards the ability of the Brazilian version of MINICHAL to discriminate different stages of severity of AH. However, the low variability of scores in the different stages weakens this hypothesis. It is hypothesized that the severity of AH, when assessed according to the presence or absence of cardiovascular symptoms, is an indicator of changes in HRQoL. This assumption corroborates the importance of the assessment of symptoms throughout the follow-up of hypertensive patients so that the pharmacological and non-pharmacological approaches be adjusted also as a function of HRQoL, which is affected by the manifestation of symptoms.

In the present study, the fact that the Brazilian version of MINICHAL was not able to discriminate HRQoL between hypertensive patients with and without LVH may be explained by the inclusion of hypertensive patients with structural cardiac changes, whether symptomatic or asymptomatic. In the Spanish study18, the hypertensive patients were grouped according to the presence of signs and symptoms of TOD, which may have contributed to the discrimination of HRQoL, since MINICHAL seems to be sensitive in the detection of differences in HRQoL in the presence of symptoms. The Brazilian version of MINICHAL was also not able to discriminate HRQoL among patients allocated at the extremes of the classification of risk for cardiovascular events, which considers AH stages, coexistence of RF, cardiovascular disease, and TOD. The small number of patients distributed in the different strata of the classification may have contributed to this finding.

 Conclusion

The findings of this study permit the conclusion that the Brazilian version of MINICHAL is an instrument able to discriminate differences in the health-related quality of life in relation to the symptoms of dyspnea, chest pain, palpitations, presyncope and headache, as well as to the presence of renal damage (target organ damage). However, the Brazilian version of MINICHAL was not able to discriminate health-related quality of life among hypertensive patients allocated at the extremes of the classification of risk for cardiovascular events. Further studies with larger sample sizes are recommended to elucidate the ability of the Brazilian version of MINICHAL to discriminate health-related quality of life in hypertensive patients with different degrees of severity of the disease.

Financial disclosure: This studied was financed by the National Council of Scientific and Technological Development (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq), by means of a research grant (PQ) 2010 – 2012, process 308824/2009-1.

Sources of Funding

This study was funded by CNPq (process: 308824/2009-1) e FAEPEX - Unicamp (165/09).

Study Association

This article is part of the dissertation of master submitted by Ana Lúcia Soares Soutello, from Universidade Estadual de Campinas.

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Cavalcante MA Bombig MT Luna B Filho Carvalho AC Paola AA Póvoa R Qualidade de vida de pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial Arq Bras Cardiol 2007 89 4 245 250 Qualidade de Vida na Hipertensão Arterial: Validade de Grupos Conhecidos do MINICHAL Soutello Ana Lúcia Soares 1 Rodrigues Roberta Cunha Matheus 1 Jannuzzi Fernanda Freire 1 São-João Thaís Moreira 1 Martinix Gabriela Giordano 1 Nadruz Wilson Jr. 1 Gallani Maria-Cecília Bueno Jayme 2 Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Campinas, SP - Brazil Université Laval – Canadá Correspondência: Thaís Moreira São-João, Faculdade de Enfermagem – Unicamp, Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária “Zeferino Vaz”. CEP 13.083-887, Campinas, SP – Brasil. E-mail: thaisms@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Soutello AL, Rodrigues R, Gallani MCBJ. Obtenção de dados: Soutello AL, Jannuzzi FF, Martini GG, Nadruz Jr. W. Análise e interpretação dos dados: Soutello AL, Rodrigues R, São-João TM, Gallani MCBJ. Análise estatística: Soutello AL, Rodrigues R, São-João TM. Obtenção de financiamento: Soutello AL, Rodrigues R, São-João TM. Redação do manuscrito: Soutello AL, Rodrigues R, Nadruz Jr. W. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Soutello AL, Rodrigues R, Jannuzzi FF, São-João TM, Martini GG, Nadruz Jr. W, Gallani MCBJ.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

No cuidado ao hipertenso, é importante que o profissional de saúde disponha de ferramentas que possibilitem avaliar o comprometimento da qualidade de vida relacionada à saúde, de acordo com a gravidade da hipertensão e o risco para eventos cardiovasculares. Dentre os instrumentos criados para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, destaca-se o Mini-Cuestionario de Calidad de Vida en la Hipertensión Arterial (MINICHAL), recentemente adaptado para a cultura brasileira.

 Objetivo:

Estimar a validade de grupos conhecidos da versão brasileira do MINICHAL em relação à classificação de risco para eventos cardiovasculares, sintomas, intensidade da dispneia e lesões de órgãos-alvo.

 Métodos:

Foram investigados 200 hipertensos em seguimento ambulatorial, cujos dados sociodemográficos, clínicos e de qualidade de vida relacionada à saúde foram obtidos por meio de consulta ao prontuário e da aplicação da versão brasileira do MINICHAL. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar qualidade de vida relacionada à saúde em relação aos sintomas e às lesões de órgãos-alvo. Teste de Kruskal-Wallis e ANOVA com transformação nos ranks foram empregados para comparar qualidade de vida relacionada à saúde em relação à classificação de risco para eventos cardiovasculares e intensidade da dispneia, respectivamente.

 Resultados:

O MINICHAL discriminou qualidade de vida relacionada à saúde em relação aos sintomas e dano renal (lesões de órgãos-alvo), porém não discriminou qualidade de vida relacionada à saúde em relação à classificação de risco para eventos cardiovasculares.

 Conclusão:

A versão brasileira do MINICHAL é um instrumento capaz de discriminar diferenças na qualidade de vida relacionada à saúde em relação aos sintomas de dispneia, precordialgia, palpitação, lipotímia, cefaleia e presença de dano renal.

 Hipertensão Qualidade de Vida Estudos de Validação Ensaio Clínico Psicometria Questionários CNPq 308824/2009-1 FAEPEX - Unicamp 165/09 O presente estudo foi financiado por CNPq (processo: 308824/2009-1) e FAEPEX - Unicamp (165/09). Introdução

A Hipertensão Arterial (HA) constitui patologia altamente prevalente no mundo. Trata-se de condição majoritária para aumento do risco de morbimortalidade cardiovascular1 - 3. Estudos4 , 5 evidenciaram que hipertensos com Lesões de Órgãos-Alvo (LOA) apresentam pior prognóstico que pacientes com HA não complicada, em razão do elevado risco para eventos cardiovasculares entre aqueles com dano vascular6 , 7. A HA de elevado risco, embora frequente, não é reconhecida ou é subtratada, o que levou os guidelines estrangeiros a recomendarem que seu manejo fosse baseado na avaliação dos níveis pressóricos e na avaliação do risco cardiovascular global6 - 9.

A detecção precoce do dano hipertensivo tem possibilitado a instituição de terapêutica farmacológica, contribuindo para redução de eventos cardiovasculares associados à HA e para um melhor prognóstico10, bem como para a melhora da Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS).

Mensurar adequadamente a QVRS constitui desafio para profissionais de saúde, pesquisadores e formadores de políticas de saúde11, o que tem motivado a construção e a validação de instrumentos de medida de QVRS. Dentre os tipos de validade, a de grupos conhecidos, que testa a diferença das características medidas entre dois ou mais grupos de sujeitos12, é de grande interesse para a prática clínica, uma vez que permite verificar a capacidade do instrumento em discriminar grupos com características distintas, como, por exemplo, diferentes níveis de gravidade da doença.

No cuidado ao hipertenso, é importante que o profissional de saúde disponha de ferramentas que possibilitem avaliar o comprometimento na QVRS13 de acordo com a gravidade da HA e o risco para eventos cardiovasculares, o que deve contribuir para o delineamento de intervenções específicas14.

Dentre os instrumentos criados para avaliação da QVRS, destaca-se o Mini-Cuestionario de Calidad de Vida en la Hipertensión Arterial (MINICHAL)15 - 18, recentemente adaptado para o Brasil19. A versão brasileira apresentou evidências de confiabilidade e validade19 - 21, e demonstrou ser capaz de discriminar indivíduos normotensos de hipertensos19.

Como a gravidade da HA pode ser avaliada segundo diferentes critérios clínicos, este estudo teve como objetivo estimar a validade de grupos conhecidos da versão brasileira do MINICHAL entre hipertensos, em relação à classificação de risco para eventos cardiovasculares, à ocorrência de LOA, à presença de sintomas e à intensidade da dispneia.

 Métodos Campo de pesquisa

A pesquisa foi realizada no ambulatório de HA de hospital universitário e em Unidade Básica de Saúde (UBS), ambos localizados no interior do Estado de São Paulo.

 Sujeitos

Fizeram parte deste estudo 200 pacientes hipertensos, com idade superior a 18 anos, em seguimento ambulatorial há no mínimo 6 meses. Foram excluídos os pacientes com HA secundária, comorbidades de grande impacto na QVRS (como neoplasia e insuficiência renal dialítica, por exemplo), pneumopatias crônicas não relacionadas à HA (para excluir pacientes com dispneia não relacionada à HA), e aqueles com incapacidade de compreensão e comunicação verbal.

 Processo de amostragem

O tamanho da amostra foi calculado com base na diferença entre as médias dos domínios do MINICHAL observadas em estudo piloto (n = 27). Considerando-se alfa de 0,05 e o poder do teste de 80% (beta de 0,20), foi estimado um total de 200 sujeitos. A fim de atingir o tamanho amostral mínimo estimado, foram arrolados os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão e que não apresentaram nenhum dos critérios de exclusão, de forma sequencial, até atingir o n estabelecido.

 Coleta de dados

A coleta de dados foi realizada pelo pesquisador principal nos referidos campos de pesquisa, no período de maio a dezembro de 2009. Os dados foram coletados após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). O método de registro de dados disponíveis foi utilizado para obtenção de dados sociodemográficos presentes no prontuário (sexo, cor, idade e estado civil). Para determinação do risco cardiovascular global de acordo com diretrizes internacionais7, foram obtidas as variáveis clínicas: história familiar prematura de doença cardiovascular (em mulheres com menos de 65 anos e homens com menos de 55 anos), história pregressa e atual de tabagismo, dislipidemias, Diabetes Melito (DM) e/ou intolerância à glicose (glicemia entre 102 e 125 mg/dL), hiperuricemia (ácido úrico > 7 mg/dL para homens e > 6,5 mg/dL para mulheres), obesidade (Índice de Massa Corporal – IMC > 30 kg/m2) e obesidade abdominal (Circunferência Abdominal – CA > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres7).

 Definição de lesão de órgão-alvo

No presente estudo, foram consideradas LOA as alterações na função renal (microalbuminúria, diminuição do clearance de creatinina e aumento da creatinina sérica), cardíacas (evidência ecocardiográfica de Hipertrofia Ventricular Esquerda – HVE e disfunção diastólica) e vasculares, e retinopatia hipertensiva. A HVE foi definida pela relação massa do ventrículo esquerdo/superfície corpórea ≥ 125 g/m2 para homens e ≥ 110 g/m2 para mulheres22. A disfunção diastólica foi obtida por meio do laudo do Ecodopplercardiograma. A presença de, no mínimo, uma placa aterosclerótica (definida como um espessamento focal > 1,3 mm em qualquer segmento das artérias carótidas23 e/ou a presença de espessamento difuso da parede, com média da espessura da artéria carótida comum > 0,9 mm) foi considerada evidência de alterações vasculares7. A retinopatia hipertensiva foi diagnosticada pela presença de alterações na fundoscopia, realizada por médico oftalmologista: estreitamento arteriolar e alterações leves do reflexo arterial (grau 1); estreitamento arteriolar, alterações do reflexo arterial mais acentuado e cruzamento arteriovenoso (grau 2); alterações do grau 2, hemorragias retinianas e exsudatos (grau 3); ou alterações do grau 3 e papiledema (grau 4), de acordo com a classificação de Keith-Wagener-Barker24.

Subsequentemente à coleta de dados do prontuário, os pacientes foram submetidos à entrevista, para obtenção de dados sociodemográficos (anos de escolaridade, situação profissional, e renda mensal individual e familiar) e clínicos, como a presença de sintomas(dispneia, precordialgia, fadiga, cefaleia, palpitação e lipotimia), mensurados como variável dicotômica (sim/não); bem como para obtenção dos dados relativos à QVRS, por meio da aplicação da versão brasileira do MINICHAL. Para os hipertensos que referiram dispneia, a intensidade do sintoma foi avaliada por meio da versão brasileira do instrumento Medical Research Council (MRC)25.

 Instrumentos

O MINICHAL consiste na versão abreviada18 do Calidad de Vida en la Hipertensión Arterial (CHAL), desenvolvido e validado na Espanha14 - 16. Trata-se de um instrumento autoadministrado, composto por 16 itens divididos nas dimensões Estado Mental (1 a 10) e Manifestações Somáticas (11 a 16), além de uma questão geral de qualidade de vida, que não se inclui em nenhuma das dimensões. Os itens se referem aos últimos 7 dias, sendo utilizada uma escala do tipo Likert com quatro possibilidades de resposta: zero (não, absolutamente), 1 (sim, pouco), 2 (sim, bastante), e 3 (sim, muito). O escore total é obtido por meio da soma dos itens e varia de zero a 30 para dimensão Estado Mental e de zero a 18 para a dimensão Manifestações Somáticas; quanto mais próximo de zero, melhor o nível de saúde. A questão sobre a percepção geral de saúde é pontuada com as mesmas possibilidades de respostas, mas não é considerada no cômputo do escore total.

No presente estudo, foi utilizada a versão brasileira do MINICHAL, porém, para o cômputo dos escores, foi considerada a composição das dimensões do instrumento original18, uma vez que, no estudo de validação para o contexto brasileiro19, o item 10 foi excluído da dimensão Estado Mental e incluído na dimensão Manifestações Somáticas, e a questão referente à percepção geral de saúde foi incluída como a 17ª questão. A pontuação total foi calculada quando o número de questões não respondidas (missing) não excedeu a 25% do total de itens aplicados, ou seja, quando o número de itens válidos foi igual a 8 e 5 nas dimensões Estado Mental e Manifestações Somáticas, respectivamente21. A questão sobre a percepção geral de saúde não foi considerada no cômputo do escore total, a exemplo do estudo de validação18. Embora o instrumento tenha sido originalmente desenvolvido de forma autoaplicável, devido ao baixo nível de instrução dos participantes, optou-se por sua aplicação por meio de entrevista. Foi avaliada a confiabilidade do MINICHAL quanto à sua consistência interna, por meio do cálculo do coeficiente Alfa de Cronbach (α). Foi constatado α de 0,85 para o escore total, de 0,84 para a dimensão Estado Mental e de 0,59 para a dimensão Manifestações Somáticas.

O MRC é instrumento desenvolvido e validado na Inglaterra, para medir a intensidade da dispneia em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas26, sendo composto por cinco itens, com escala de resposta entre 1 e 5, sendo 1 se sofrer de falta de ar durante exercícios intensos, 2 se sofrer de falta de ar quando anda apressadamente ou sobe uma rampa leve, 3 se andar mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de falta de ar ou tiver que parar para respirar mesmo quando anda devagar, 4 se parar para respirar depois de andar menos de 100 m ou após alguns minutos e 5 se a intensidade da falta de ar impedir a saída de casa, ou sentir falta de ar quando está se vestindo. Foi utilizada a versão adaptada para o contexto brasileiro25.

 Análise dos dados

Os dados foram inseridos no software Excel para Windows 2003 e transportados para o programa Statistical Analysis System (SAS) para Windows versão 9.02 para análises descritivas (de frequência para variáveis categóricas; média, mediana, desvio padrão e variação para as variáveis contínuas) e de comparação (entre as médias das variáveis psicossociais). Uma vez que a distribuição da variável de interesse foi não normal, foram utilizados testes não paramétricos. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os escores de QVRS em relação aos sintomas e a Análise de Variância (ANOVA) com transformação em ranks para comparar escores de QVRS entre hipertensos com diferentes níveis de dispneia25, seguido do teste de Tukey para localização das diferenças. O teste de Kruskal‑Wallis foi empregado para comparar escores de QVRS entre hipertensos estratificados de acordo com risco para eventos cardiovasculares7: baixo, se HA estágio 1, sem Fator de Risco (FR); médio se HA estágio 1, com um a dois FR e HA estágio 2, sem FR ou com um a dois FR; alto se HA estágios 1 ou 2, com três ou mais FR ou LOA ou DM; e muito alto se HA estágio 1 ou 2 e doença cardiovascular e HA estágio 3, com um a dois FR e/ou com três ou mais FR ou LOA ou DM ou doença cardiovascular. Os achados foram considerados significantes quando valor de p < 0,05.

 Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelos Comitês locais de Ética em Pesquisa (parecer 1083/2008), conforme a Declaração de Helsinki.

A amostra (n = 200) foi constituída, em sua maioria, por mulheres (58%), com média de idade de 57 (11,3) anos, brancos (64,5%), vivendo com companheiro (61,5%), economicamente ativos (59,0%), com tempo médio de estudo de 6,0 (4,1) anos, e renda individual e familiar média de 1,6 (1,5) e 3,2 (2,1) salários mínimos ao mês, respectivamente (Tabela 1).

Características sociodemográficas de hipertensos (n = 200) em acompanhamento ambulatorial em hospital universitário e Unidade Básica de Saúde, Campinas, 2009, 2010
Variáveis sociodemográficas n % Média (DP) Mediana Variação
Idade (anos) 200   57 (11,3) 57 21-82
Sexo feminino 116 58,0      
Cor branca 129 64,5      
Escolaridade (anos)     6 (4,1) 4 0-16
Situação conjugal com companheiro 123 61,5      
Situação profissional (n = 198)          
Inativos 81 40,5      
Ativos 76 38,0      
Do lar 42 21,0      
Renda, SM*          
Renda mensal individual 199   1,6 (1,5) 1.29 0,0-8,6
Renda mensal familiar 197   3,2 (2,1) 2.58 0,0-12,9

SM no período de coleta de dados era de R$465,00 (US$265,71). SM: salário mínimo; DP: desvio padrão.

O grupo caracterizou-se pelo tempo médio de 12,6 (10,5) anos de HA, com média de 3,1 (1,7) condições clínicas e/ou FR associados. Metade do grupo apresentava mais do que dois sintomas associados, 42,5% apresentavam LOA, especialmente HVE e uso médio de 3,6 (2,4) medicamentos/dia. Metade da amostra apresentava risco alto e/ou muito alto para ocorrência de evento cardiovascular (50,5%); 16,5% dos sujeitos foram considerados sem risco para evento cardiovascular, uma vez que seus níveis tensionais enquadravam-se no estágio ótimo/normal/limítrofe (Tabela 2).

Características clínicas dos pacientes hipertensos (n = 200) em seguimento ambulatorial em hospital universitário e Unidade Básica de Saúde, Campinas, 2009, 2010
Variáveis clínicas n % Média (DP) Mediana Variação
Tempo de hipertensão arterial (anos) 198   12,6 (10,5) 10 1-53
Fatores de risco/condições clínicas associadas          
Dislipidemia 133 66,5      
Obesidade abdominal (CC*) 132 66,0      
História familiar de doença cardiovascular 117 58,5      
Obesidade (IMC†) 90 45,0      
Síndrome metabólica 82 41,0      
Intolerância à glicose 55 27,5      
Diabetes melito 32 16,2      
Hiperuricemia§ 31 15,5      
Tabagismo atual 21 10,5      
Número de condições clínicas associadas     3,1 (1,7) 3 0-7
Síndrome coronária aguda e/ou revascularização do miocárdio 26 13,0      
Insuficiência cardíaca 12 6,0      
Acidente vascular encefálico/isquemia transitória 10 5,0      
Arteriopatia periférica 6 3.0      
Lesões de órgão-alvo          
HVE‡ 85 42,5      
Disfunção diastólica 80 40,0      
Dano renal hipertensivo†† 21 10,5      
Retinopatia hipertensiva¶¶ 21 10,5      
Espessamento de carótida§§ 6 3,0      
Sintomas          
Cefaleia 94 47,0      
Palpitação 71 35,5      
Lipotimia 57 28,5      
Dispneia 57 28,5      
Precordialgia 54 27,0      
Número de sintomas associados     2.1 (1.6) 2 0-6
Número de medicações em uso     3,6 (2,4) 3 0-11
Estratificação de risco para eventos cardiovasculares‡‡          
Sem risco 33 16,5      
Risco baixo 29 14,5      
Risco médio 37 18,5      
Risco alto 65 32,5      
Risco muito alto 36 18,0      

CC > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres;

IMC > 30 kg/m2;

glicemia entre 102-125 mg/dL;

ácido úrico > 7 mg/dL para homens e > 6,5 mg/dL para mulheres;

HVE ≥ 125 g/m2 para homens e ≥ 110 g/m2 para mulheres;

dano renal hipertensivo: clearance de creatinina ≤ 60 mL/minuto e/ou creatinina sérica > 1,5 mg/dL para homens e > 1,4 mg/dL para mulheres e/ou microalbuminúria > 300 mg/24 horas;

retinopatia hipertensiva: estreitamento arteriolar e alterações leves do reflexo arterial (grau 1); estreitamento arteriolar e alterações do reflexo arterial mais acentuado e cruzamento arteriovenso (grau 2); alterações do grau 2, hemorragias retinianas e exsudatos (grau 3); ou alterações do grau 3 e papiledema (grau 4) na fundoscopia;

íntima-média > 0,9 mm;

de acordo com European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines7.DP: desvio padrão; CC: circunferência da cintura; IMC: índice de massa corporal; HVE: hipertrofia ventricular esquerda.

 Validade de constructo: abordagem de grupos conhecidos

A validade de constructo da versão brasileira do MINICHAL foi avaliada por meio da abordagem de grupos conhecidos. Foi hipotetizado que os hipertensos com sintomas (dispneia, precordialgia, lipotimia, palpitação e cefaleia), LOA e risco elevado para eventos cardiovasculares apresentariam escore de QVRS significativamente mais elevado que os hipertensos não complicados, isto é, sem sintomas, sem LOA e de baixo risco para eventos cardiovasculares, de acordo com diretrizes internacionais.

Foram constatados escores significativamente mais elevados de QVRS entre aqueles com dano renal, comparados aos hipertensos com função renal preservada, na dimensão Manifestações Somáticas e no escore total do MINICHAL. No entanto, não foi constatada diferença significativa na comparação dos escores de QVRS entre os pacientes com e sem HVE, bem como entre aqueles com e sem disfunção diastólica e/ou retinopatia hipertensiva (Tabela 3).

Escores da versão brasileira do MINICHAL, de acordo com variáveis clínicas de pacientes hipertensos em seguimento ambulatorial (n = 200), Campinas, 2009, 2010
    Domínios da versão brasileira do MINICHAL
    Estado Mental Manifestações Somáticas Escore total
  n Média (DP) Média (DP) Média (DP)
HVE† Sim 85 6,3 (5,3) 3,3 (2,6) 9,6 (6,8)
Não 115 7,0 (5,5) 3,5 (2,7) 10,5 (7,2)
Valor de p*   NS NS NS
Retinopatia hipertensiva Sim 21 6,2 (4,3) 3,9 (3,1) 10,1 (6,9)
Não 179 6,8 (5,6) 3,4 (2,6) 10,1 (7,0)
Valor de p*   NS NS NS
Dano renal§ Sim 21 7,7 (4,5) 4,8 (3,2) 12,5 (5,9)
Não 179 6,6 (5,5) 3,3 (2,5) 9,9 (7,1)
Valor de p*   NS < 0,05 < 0,05
Disfunção diastólica‡ Sim 80 6,7 (5,9) 3,4 (2,7) 10,1 (7,5)
Não 83 6,9 (4,7) 3,7 (2,6) 10,7 (6,2)
Valor de p*   NS NS NS
Dispneia Sim 57 8,9(6,9) 4,9 (2,9) 13,9 (8,6)
Não 143 5,8 (4,5) 2,8 (2,3) 8,7 (5,7)
Valor de p*   < 0,01 < 0,001 < 0,001
Precordialgia Sim 54 9,2 (6,7) 5,3 (3,0 ) 14,5 (7,9)
Não 146 5,8 (4,6) 2,7 (2,1) 8,5(5,9)
Valor de p*   < 0,001 < 0,001 < 0,001
Lipotimia Sim 57 8,0 (5,9) 4,0 (2,5) 12 (7,3)
Não 143 6,2 (5,2) 3,2 (2,7) 9,4 (6,8)
Valor de p*   < 0.05 < 0.05 < 0.05
Palpitação Sim 71 9.0 (6.6) 4.9 (3.0) 13.9 (8.1)
Não 129 5.4 (4.2) 2.6 (2.0) 8.1 (5.4)
Valor de p*   < 0.001 < 0.001 < 0.001
Cefaleia Sim 94 8.2 (5.7) 4.0 (2.7) 12.2 (7.2)
Não 106 5.4 (4.9) 2.9 (2.5) 8.3 (6.4)
Valor de p*   < 0.001 < 0.01 < 0.001

Teste de Mann-Whitney;

hipertrofia ventricular esquerda: massa ventricular/superfície corpórea ≥ 125 g/m2 para homens e ≥ 110 g/m2 para mulheres;

retinopatia hipertensiva: presença de estreitamento arteriolar e dilatação venosa (tipo 1); artérias com espasmos e cruzamentos arteriovenosos patológicos (tipo 2); artérias muito estreitadas e irregulares, hemorragias estriadas em forma de chama ou exsudatos algodonosos (tipo 3); ou papiledema associado aos tipos 1, 2 e 3 (tipo 4) na fundoscopia;

dano renal: clearance de creatinina ≤ 60mL/minuto ou creatinina sérica > 1,5 mg/dL para homens e > 1,4 mg/dL para mulheres ou microalbuminúria > 300 mg/24 horas

disfunção diastólica: verificada por meio da laudo do Ecodopplercardiograma. DP: desvio padrão; NS: não significante; HVE: hipertrofia ventricular esquerda.

Foi verificado que os hipertensos que relataram sintomas apresentaram escore significativamente mais elevado (pior QVRS) em ambas as dimensões e escore total da versão brasileira do MINICHAL, quando comparados àqueles sem sintomas.

Também foi constatada a capacidade da versão brasileira do MINICHAL em discriminar QVRS entre hipertensos sem e com diferentes níveis de dispneia (Tabela 4).

Escores da versão brasileira do MINICHAL, de acordo com intensidade da dispneia em pacientes hipertensos em seguimento ambulatorial (n = 200), Campinas, 2009, 2010
    Domínios da versão brasileira do MINICHAL
  Estado Mental Manifestações Somáticas Escore total
n Média (DP) Valor de p* Média (DP) Valor de p Média (DP) Valor de p
Grau 0 − sem dispneia 145 5,8 (4,6) < 0,01† 2,8 (2,3) < 0,001 8,7 (5,8) < 0,001§
Grau 1 − sofre de falta de ar durante exercícios intensos 9 8,3 (10,0)   2,9 (2,5)   11,2 (12,3)  
Grau 2 − Sofre de falta de ar quando andando apressadamente ou subindo uma rampa leve 18 7,9 (5,7)   4,5 (2,8)   12,4 (7,0)  
Grau 3 − Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade por causa de falta de ar ou se tem que parar para respirar, mesmo quando andando devagar 6 10,0 (5,3)   6,7 (3,0)   16,7 (7,4)  
Grau 4 − Para para respirar depois de andar menos de 100 m ou após alguns minutos 12 9,9 (7,3)   5,7 (3,0)   15,6 (9,4)  
Grau 5 − Para para respirar depois de andar menos de 100 m ou após alguns minutos 10 10,3 (5,7)   6,0 (2,7)   16,3 (15,2)  

ANOVA com transformação nos ranks, seguida pelo teste de Tukey:

grau 0 ≠ grau 5;

graus 3, 4, 5 ≠ 0;

graus 4, 5 ≠ 0.

Entretanto, nenhuma das dimensões da versão brasileira do MINICHAL discriminou QVRS entre pacientes classificados sem e/ou de baixo/médio risco e aqueles de alto/muito alto risco para eventos cardiovasculares (Tabela 5).

Escores da versão brasileira do MINICHAL, de acordo com o risco para eventos cardiovasculares de hipertensos em seguimento ambulatorial (n = 200), Campinas, 2009, 2010
    Domínios da versão brasileira do MINICHAL
  Estado Mental Manifestações Somáticas Escore total
n Média (DP) Valor de p* Média (DP) Valor de p Média (DP) Valor de p
Estratificação de risco cardiovascular†              
Sem risco adicional 33 7,3 (6,8) NS 3,4 (2,5) NS 10,7 (8,5) NS
Baixo risco 29 6,1 (5,0)   2,9 (2,5)   9,0 (6,6)  
Médio risco 37 7,1 (6,0)   3,3 (2,1)   10,4 (7,5)  
Alto risco 65 6,8 (5,1)   3,6 (2,8)   10,3 (6,6)  
Muito alto risco 36 6,1 (4,5)   3,9 (3,0)   10,0 (6,4)  
Estratificação de risco cardiovascular              
Sem/ baixo e/ ou médio risco 99 6,9 (6,0) NS 3,2 (2,4) NS 10,1 (7,6) NS
Alto/ muito alto risco 101 6,5 (4,9)   3,7 (2,9)   10,2 (6,5)  

Teste de Kruskal-Wallis;

European Society of Hypertension/European Society of Cardiology Guidelines7;

Estratificação de risco cardiovascular agrupada. DP: desvio padrão; NS: não significante.

 Discussão

Este estudo teve como objetivo ampliar a avaliação da validade de grupos conhecidos da versão brasileira do MINICHAL. Assim, foi investigada a capacidade desse instrumento em discriminar pacientes hipertensos em relação à gravidade da HA, segundo os critérios de classificação de risco para eventos cardiovasculares e a ocorrência de LOA, assim como em relação à presença de sintomas e à intensidade da dispneia.

Nossos dados mostraram que a versão brasileira do MINICHAL não foi capaz de discriminar os hipertensos, segundo os critérios utilizados para classificar a gravidade da HA. Não houve diferença significativa da medida de QVRS nos diferentes estágios de risco para eventos cardiovasculares, assim como entre pacientes com e sem LOA, exceto para disfunção renal.

Entretanto, o instrumento foi sensível para indicar diferenças na QVRS segundo a presença de todos os sintomas pesquisados. Nesse aspecto, nossos dados são importantes e apontam uma perspectiva importante a ser considerada no acompanhamento dos pacientes hipertensos. Classicamente, a HA é descrita como uma afecção assintomática. Mas, na prática clínica, provavelmente pela presença de outras comorbidades, a HA é associada à presença de sintomas cardiovasculares14. No presente estudo, 50% dos pacientes apresentavam mais do que dois sintomas associados, o que aponta para a importância da avaliação dos sintomas cardiovasculares ao longo do seguimento clínico dos hipertensos.

No estudo de validação da versão original do MINICHAL junto à população espanhola18, foram evidenciadas diferenças significativas no escore da dimensão Manifestações Somáticas entre pacientes hipertensos classificados de acordo com os estágios de gravidade da HA, propostos pela Organização Mundial da Saúde (estágio I, sem sinal de LOA; estágio II, com um sinal ou sintoma de LOA ou estágio III, ≥ 1 sinal e sintoma de LOA)27. Entretanto é importante ressaltar que a medida de QVRS foi diferente somente na comparação entre os pacientes do estágio I (sem sinal de LOA e provavelmente sem sintomas) e dos estágios II e III agrupados, nos quais a presença de sintomatologia era prevista.

Estudo pregresso, que avaliou a QVRS de pacientes hipertensos por meio de instrumento genérico, verificou correlação entre alterações ecocardiográficas decorrentes da HA e QVRS somente para o grupo que apresentava dispneia. Para o grupo sem a manifestação do sintoma, não houve correlação entre as variáveis. Assim, os achados apontaram a dispneia como um importante moderador na relação entre QVRS e um dos indicadores de gravidade da doença, em razão das alterações ecocardiográficas14.

Outro estudo brasileiro28 empregou o Medical Outcomes Study 36 - Item Short - Form Health Survey (SF-36) para avaliar a QVRS de cem hipertensos submetidos a estudo experimental interdisciplinar, baseado em atividades educativas. Não foram detectadas modificações na qualidade de vida entre os grupos intervenção e controle, achado atribuído à característica assintomática da HA sistêmica.

É possível que a casuística relativamente pequena do presente estudo tenha contribuído para a ausência de achados significantes, no que se refere à capacidade da versão brasileira do MINICHAL em discriminar diferentes estágios da gravidade da HA. Entretanto, a pouca variabilidade dos escores nos diferentes estágios enfraquece essa hipótese. Hipotetiza-se que a gravidade da HA, quando avaliada junto da presença ou não de sintomas cardiovasculares, seja um indicador de mudança na QVRS. Essa suposição reforça a importância da avaliação dos sintomas ao longo do seguimento dos hipertensos, para que as terapêuticas farmacológica e não farmacológica possam ser ajustadas também em função da QVRS, que se mostra afetada pela manifestação dos sintomas.

No presente estudo, o fato de a versão brasileira não ter discriminado QVRS entre hipertensos com e sem HVE pode ser explicado pela inclusão de hipertensos com alteração estrutural cardíaca, sintomáticos e assintomáticos. No estudo espanhol18, os hipertensos foram agrupados de acordo com a presença de sinal e sintoma de LOA, o que pode ter contribuído para a discriminação de QVRS, uma vez que o MINICHAL parece sensível na detecção de diferenças na QVRS na presença de sintomas. A versão brasileira do MINICHAL também não discriminou a QVRS entre pacientes alocados nos extremos da classificação de risco para eventos cardiovasculares, a qual considera os estágios da HA, a coexistência de FR, a doença cardiovascular e a LOA. A casuística limitada dos pacientes distribuídos nos diferentes estratos da classificação pode ter contribuído para tal achado.

 Conclusão

Os achados deste estudo permitem inferir que a versão brasileira do MINICHAL é um instrumento capaz de discriminar diferenças na qualidade de vida relacionada à saúde em relação aos sintomas de dispneia, precordialgia, palpitação, lipotimia e cefaleia, além da presença de dano renal (lesões de órgãos-alvo). No entanto, a versão brasileira do MINICHAL não se mostrou capaz de discriminar qualidade de vida relacionada à saúde entre hipertensos classificados nos extremos da classificação de risco para eventos cardiovasculares. Recomenda-se a realização de novos estudos, com ampliação da amostra, com vistas a elucidar a capacidade da versão brasileira do MINICHAL em discriminar qualidade de vida relacionada à saúde em hipertensos com diferentes graus de severidade da doença.

Fontes de financiamento: este estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), por meio de bolsa produtividade em pesquisa (PQ) 2010 – 2012, processo 308824/2009-1.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado por CNPq (processo: 308824/2009-1) e FAEPEX - Unicamp (165/09).

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Ana Lúcia Soares Soutello pela Universidade Estadual de Campinas.