Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia VpRpGVjSGZcLXxYHDKTVMNt S0066-782X2015000400005 00005 10.5935/abc.20150001 Original Articles Progression of Blood Pressure and Cardiovascular Outcomes in Hypertensive Patients in a Reference Center Guimarães Gilberto Campos Filho Sousa Ana Luiza Lima Jardim Thiago de Souza Veiga Souza Weimar Sebba Barroso Jardim Paulo César Brandão Veiga Universidade Federal de Goiânia Faculdade de Medicina Liga de Hipertensão Goiás GO Brazil Liga de Hipertensão da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiânia, Goiás, GO - Brazil Universidade Federal de Goiás Mailing Address: Gilberto Campos Guimaraes Filho, Rua Villa 05, Lote 83, Qd 07 Condomínio Miafiori, Bairro Residencial Miafiori. Postal Code 75900-000, Rio Verde, GO - Brazil E-mail: camposguimaraes@yahoo.com.br; gilbertofilho@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research:Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Acquisition of data: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Analysis and interpretation of the data: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Statistical analysis: Guimarães Filho GC, Sousa ANL. Obtaining financing: Guimarães Filho GC. Writing of the manuscript: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim TSV, Souza WSB, Jardim PCBV.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 03 02 2015 04 2015 104 04 292 298 28 07 2014 11 08 2014 20 10 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Hypertension is a public health problem, considering its high prevalence, low control rate and cardiovascular complications.

 Objective:

Evaluate the control of blood pressure (BP) and cardiovascular outcomes in patients enrolled at the Reference Center for Hypertension and Diabetes, located in a medium-sized city in the Midwest Region of Brazil.

 Methods:

Population-based study comparing patients enrolled in the service at the time of their admission and after an average follow-up of five years. Participants were aged ≥18 years and were regularly monitored at the Center up to 6 months before data collection. We assessed demographic variables, BP, body mass index, risk factors, and cardiovascular outcomes.

 Results:

We studied 1,298 individuals, predominantly women (60.9%), and with mean age of 56.7±13.1 years. Over time, there was a significant increase in physical inactivity, alcohol consumption, diabetes, dyslipidemia, and excessive weight. As for cardiovascular outcomes, we observed an increase in stroke and myocardial revascularization, and a lower frequency of chronic renal failure. During follow-up, there was significant improvement in the rate of BP control (from 29.6% to 39.6%; p = 0.001) and 72 deaths, 91.7% of which were due to cardiovascular diseases.

 Conclusion:

Despite considerable improvements in the rate of BP control during follow-up, risk factors worsened and cardiovascular outcomes increased.

 Hypertension / complications Arterial Pressure / physiopathology Cardiovascular Diseases Risk Factors Indicators of Morbidity and Mortality Introduction

High blood pressure (BP) is one of the most important modifiable causes of cardiovascular (CV) morbidity and mortality in the adult population worldwide, and an independent risk factor for CV diseases1 , 2.

The increased prevalence of high BP, associated with the large number of undiagnosed and inadequately treated hypertensive individuals, promotes hypertension to a serious public health problem3.

The fact that hypertension is also the most frequent CV disease has contributed significantly to make it the third most important cause of disability worldwide and the leading risk factor for CV complications such as stroke, acute myocardial infarction (AMI), and terminal renal chronic disease1 , 4.

This fact explains 54% of the deaths from stroke and 47% of those due to ischemic heart disease, with little variation between genders5 , 6. This reality shows that effective, safe and focused treatment goals are essential, leading to a better prognosis of hypertensive individuals by reducing CV events7.

The efficacy of the services responsible for care of hypertensive patients, with identification of the strengths of their operations, may represent an important tool for management and planning.

Considering this background, the present study aimed at evaluating the rate of BP control, and frequency of risk factors and CV outcomes in hypertensive patients undergoing treatment at the Reference Center for Hypertension and Diabetes (Centro de Referência em Hipertensão e Diabetes, CRHD), located in a medium-sized city in the Midwest Region of Brazil.

 Methods

The research project number 128/11 was evaluated and approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Goiás (UFG) and all participants signed an informed consent form.

This was a quasi-experimental study including a representative sample of the population of hypertensive patients undergoing follow-up at the CRHD.

The CRHD was created with the primary purpose of building a system to reorganize the services offered to carriers of these diseases. In its structure, the Center seeks to monitor continually, by a multidisciplinary team, the care through consultations, use of medication, control of risk factors and CV outcomes.

The sample size was calculated assuming a significance level of 5%, at a confidence interval of 95%, with an absolute accuracy of 2.5% and an estimated frequency of concurrence of other risk factors associated with hypertension of 73.47% (Lessa et al., 2004) with an estimated frequency of 25% of the patients with controlled BP, according to Burt et al., 1995. Based on these parameters, we obtained 1,298 individuals.

From an initial database of 14,000 patients enrolled in the CRHD, we randomly selected the participants for the study.

We included individuals of both genders (18 to 95 years), diagnosed with hypertension and undergoing regular treatment, registered at the CRHD between 2003 and 2012 until six months before starting data collection. Exclusion criteria included inability or refusal to sign the consent form, participation in other research protocols, presence of type 1 diabetes mellitus (DM), inability to locate the subject in two home visits, and incomplete initial consultation form.

We analyzed data from medical records pertaining the admission to the Center, and then followed up the individuals with new data collection during home visits. The instruments used on the admission to the CRHD and during home visit contained information related to anthropometric parameters, personal data, BP measurements, sedentary lifestyle, smoking, alcohol consumption, DM, dyslipidemia, stroke, AMI, chronic renal failure (CRF), and coronary artery bypass grafting (CABG).

We considered individuals as smokers if they consumed at least one cigarette a day8. Alcohol intake was reported by the patient as present or not, without amount quantification. We defined as physically active those individuals who reported engaging in any physical activity at least 3 times a week for at least 30 minutes each time.

The investigation of the diet was simplified and the individuals were asked if they were in a low-sodium, low-calorie, low-carbohydrate or low-fat diet. The use of medication was assessed during home visits through medical prescription and/or visual confirmation of the medications.

The presence of DM and dyslipidemia was determined by evaluating existing biochemical tests which confirmed the disorder, or use of specific medications. In the absence of both, we performed a rapid test of blood glucose with a glucometer (ACTIVE®, model Accu-Chek), and a lipid profile with biochemical analysis performed in a laboratory of the public health system (SUS).

Cardiovascular outcomes considered in the study were AMI, CABG, stroke, CRF and death. The investigation of these outcomes was performed based on report by the participant, a family member or a companion, by complementary tests, medical records or death certificate.

We calculated the body mass index (BMI) using the Quetelet index9. The weight was measured with the participant without shoes, using a calibrated electronic scale (Toledo®), with an accuracy of 100 g. The height was measured with an inextensible tape measure 150 inches long, set 50 inches above the ground.

The BP measurement on admission was performed with a calibrated aneroid sphygmomanometer (Preminum®). During home visits, the BP was measured with a digital, calibrated and validated automated sphygmomanometer (OMRON 710 CP). We performed two measurements with 1 minute interval between each and considered for analysis the average between them. Both measurements were performed according to the VI Brazilian Guidelines on Hypertension (2010).

Statistical Analysis

The statistical analysis was performed with the software SPSS v.20.0®. To verify the normality of the data distribution we used the Kolmogorov-Smirnov test. For correlation between variables, we calculated the correlation coefficient of Pearson or Spearman. To compare means between related groups, we used the Wilcoxon test, Student’s t test or ANOVA and the McNemar’s test to compare categorical variables at different moments. To compare proportions, we used the chi-square test (χ2). For all tests, we considered a significance level of 5% and a confidence interval of 95%.

 Results

The initial sample (admission phase) consisted of 1,299 participants. Of these, 123 were not found for the 2nd phase in two contact attempts and/or refused to participate in the study and were replaced by other participants of the initial database. The final sample (home visit) consisted of 1,227 individuals, with 72 deaths recorded.

The mean age was 56.7±13.1 years (minimum of 18 years and maximum of 95 years), 60.9% were females and 45.3% were in the age range above 60 years.

The frequency of elderly individuals at the admission to the CRHD was 45.3% (n = 588), of which 63.0% (n = 320) were males.

Regarding risk factors for CV disease, besides hypertension, we observed at the beginning of the study that 59.4% (n = 772) were sedentary, 21.2% (n = 275) were smokers, 1.3% (n = 17) consumed alcohol, 25.3% (n = 329) were diabetics, 1.5% (n = 20) reported dyslipidemia and 66.8% (n = 858) were overweight.

In the beginning of the study, 9.9% (n = 128) of the cohort reported a history of stroke, the same number of participants reported AMI, 12.7% (n = 165) reported CRF and 1.1% (n = 14) reported CABG.

The risk factors for CV diseases were also observed equally between men and women, except for excess weight, which was significantly higher among women. As for initial CV outcomes, we observed among men significantly higher frequencies of stroke and CRF.

Analysis of the risk factors and CV outcomes relative to the age range (< 60 years and > 60 years) showed no significant differences.

Upon admission, 914 patients (70.4%) had a BP outside the control targets. Among diabetics, it was also elevated the number of individuals (n = 295) without adequate BP control, corresponding to 89.7% of those.

Of 1,299 participants initially analyzed, 1,227 were reevaluated at home visits. The mean follow-up was 4.5 ± 2.2 years (median 5 years), with a maximum of 9 years and a minimum of 1 year.

Over time, there was a significant increase in the presence of CV risk factors among the participants, with the exception of smoking for which there were no changes (Table 1).

Presence of cardiovascular (CV) risk factors at baseline and at follow-up (Rio Verde - GO, 2012)
  Admission (n = 1,299) Follow-up (n =1,227)  
Variables n % n % p*
Sedentarism
Yes 772 59.4 936 76.3 0.00
No 527 40.6 291 23.7  
Smoking
Yes 275 21.2 268 21.8 0.73
No 1,024 78.8 959 78.2  
Alcoholism
Yes 17 1.3 157 12.8 0.00
No 1,282 98.7 1,070 87.2  
Diabetes mellitus
Yes 329 25.3 415 31.9 0.00
No 970 74.7 812 66.2  
Dyslipidemias
Yes 20 1.5 367 29.9 0.00
No 1,279 98.5 860 70.1  
Excessive weight
Yes 858 66.1 875 71.3 0.00
No 427 32.9 352 28.7  

McNemar's test

As for CV outcomes, we observed during the home visit a significantly higher frequency of stroke and CABG, and a lower frequency of CRF (Table 2).

Distribution of cardiovascular (CV) outcomes at admission and at follow-up (Rio Verde - GO, 2012)
  Admission (n = 1,299) Follow-up (n =1,227)  
Variables n % n % p*
Stroke
Yes 128 9.9 152 12.4 0.003
No 1,171 90.1 1,075 87.6  
AMI
Yes 128 9.9 129 10.5 0.372
No 1,171 90.1 1,098 89.5  
CRF
Yes 165 12.7 129 10.5 0.00
No 1,134 87.3 1,098 89.5  
CABG
Yes 14 1.1 79 6.4 0.00
No 1,285 98.9 1,148 93.6  

McNemar test

AMI: Acute myocardial infarction; CRF: Chronic renal failure; CABG: Coronary artery bypass grafting.

In both phases of the study, there was a predominance of hypertensive and overweight individuals from both genders, which showed significant increase during follow-up (Table 3).

Changes In body mass Index (BMI) at admission and at follow-up according to gender (Rio Verde - GO, 2012)
BMI Admission Follow-up  
  (n = 1,299) (n = 1,227)  
  Mean ± SD Mean ± SD p*
Male 27.2 ± 5.1 27.6 ± 5.2 0.00
Female 28.9 ± 6.6 29.3 ± 6.6 0.00

Wilcoxon sign test SD: Standard deviation.

From admission to home visits, there was a significantly greater percentage of patients with controlled BP (Table 4).

Progression of the rate of blood pressure (BP) control at baseline and at follow-up (Rio Verde - GO, 2012)
  Admission Follow-up  
  n % n % p* RR CI
Uncontrolled BP 914 70.4 741 60.4 0.00 1.2 1.1-1.4
Controlled BP 385 29.6 486 39.6      
Total 1,299 100.0 1,227 100.0      

McNemar’s test

CI: confidence interval; RR: Risk ratio

Of the deaths that occurred during follow-up, 87.5% (n = 63) were due to CV diseases. There was no statistically significant difference in the frequency of deaths according to the age range (< 60 years and > 60 years).

 Discussion

In the study cohort, there was a predominance of women (p<0.01), which was probably related, among other reasons, to an inability of men to attend appointments during the available hours of operation of the health services. Similar results were also shown by Nascente et al, 201010 and during the last phase of the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES VI)11.

The present study showed a large number of overweight participants, which were most frequently women. Similar results were also observed in Goiânia7, Cuiabá12, Nobres13, and São Luiz14. This fact shows the importance of excessive weight as a risk factor and additional obstacle for improved hypertension control.

The investigation showed an increased rate of sedentary lifestyle (p < 0.01) during follow-up, which affected 76.3% of the participants. This result is similar to that reported by Duncan et al.15 who found only 30% of the subjects practicing regular physical activity. This is another factor which prevents a more effective implementation, since evidence indicates that a regular routine of exercise lowers BP and reduces CV mortality by 30%16.

The possibility of association between hypertension and DM is 50%, which not infrequently requires management of both diseases in the same individual. This is compounded by the fact that this association enhances microvascular and macrovascular damages arising from both diseases, causing high cardiovascular and cerebrovascular morbidity1. Effective treatment for these patients with high CV risk is crucial17. This study also showed higher presence of DM during follow-up (p < 0.01) which can also be a limiting factor for better control of hypertension and CV outcomes.

The complications associated with higher frequency of hypertension and/or DM were stroke and AMI. Similar results were observed by Moreira and Santos in Fortaleza in 201218.

Regarding stroke, which is closely related to BP values, it has been occurring at an increasingly earlier age in Brazil19. A study in a northeastern region of the country in 2012 also demonstrated that this complication was the most frequent in 6.2% of the hypertensive patients registered in the records analyzed18. Brescacin et al.20, in a study published in 2010, showed that long-standing hypertension is one of the main reasons for a reduction in life expectancy in subjects with stroke. The present study showed that such complication was more frequent among hypertensive individuals, both at admission and during follow-up, even in those with better BP control. The explanation may be the low effectiveness of BP control achieved by the program, and eventually by a greater association with other comorbidities, such as the increased presence of excessive weight and even, age progression.

Coronary heart disease, including AMI, is one of the most common CV outcomes of hypertension21 , 22. In this study, AMI was the second most frequent complication (10.5%) , similar to that observed in another study, but with an incidence of 4.4%. Among these, half were hypertensive, whereas the other half had hypertension and DM, confirming the significant association with such complication6.

The INTERHEART study, which was a multicentric international study planned to systematically assess the importance of risk factors for coronary heart disease in the world, has confirmed that the traditional risk factors explained more than 90% of the risk attributable to AMI23. The study AFIRMAR24, performed in 104 hospitals in 51 Brazilian cities, presented virtually identical findings.

Hypertension is closely related to CRF, and may be the cause or the consequence of the renal disease25. A study conducted in the northeast area of Brazil showed 4.4% of CRF, in which half of these subjects were hypertensive and the other half had association of hypertension and DM18. In the present study, surprisingly, we observed a significant decrease in the percentage of individuals with CRF, from 12.7% to 10.5%. The fact that the collection of this variable has been recounted by the patient at the stage of admission in detriment of biomedical criteria for diagnosis of the disease was a major limitation of the study and may explain this result.

A significant increase in risk factors and CV complications evidenced in this investigation over five years may be explained by the aging of the population itself, since age is a major risk factor for hypertension and consequently, for their CV outcomes. However, one must consider that the collection of retrospective data (on the admission to the Center) may have represented a bias, which led to some of the results found26 , 27.

The results obtained are far from ideal , since only 39.6% of the patients obtained BP control in the final evaluation and, as incredible as it may seem, this percentage is among the best reported in the literature26 , 28 - 30.

Similar results were observed in the American study NHANES (2003 -2004), which showed BP controlled in 36.8%11.

Similarly in Brazil, among hypertensive patients registered in the program HIPERDIA in the city of Novo Hamburgo, Rio Grande do Sul, the control of hypertension reached 33.7%31.

Also in the State of Rio Grande do Sul, a recent investigation32 found that only 10.4% of the individuals undergoing antihypertensive treatment had adequately controlled BP levels, whereas the CARMELA study33 showed a rate of BP control of 24%.

If we take into account the philosophy and the objectives for which the CRHD medical unit was created, an alert message should be recorded with the results found. Clearly, there have been significant advances in the structure and form of care, but the results are still not ideal.

There is a clear need for a critical reassessment of these projects, but it is fundamental to reorganize all primary care. This should be based on a better working relationship with valorization of health professionals (creation of a formal career in health care), in the restructuring of multidisciplinary teams with defined responsibilities, and reorganization of the service itself, with decentralized installations, operation on alternative schedules, valorization of health promotion, and home visits.

Within this line of reasoning, special attention should be paid to care regarding medication adherence to changes in lifestyle habits, with the implementation of continuing education in real hopes of lowering cardiovascular outcomes26 , 28.

This study has the limitations of studies that use in part retrospectively collected data. An important example is the possibility of an underestimation of metabolic changes that were mentioned in the first assessment and which were information effectively obtained from measurements at follow-up visits, which can simulate falsely higher values in the second stage. Despite these limitations, the sample size, and the fact that the final data collection was conducted during home visits, this study offers security for those who consider the provided information sufficiently consistent, to indicate paths in search of an improvement in the primary care population in one of the areas of greatest need and importance.

 Conclusions

The results of this study show that, despite the improvement in the rates of BP control, there was a significant increase in risk factors and CV outcomes in the participants undergoing intervention by the CRHD compared with their stage of admission to the unit. It is noteworthy, therefore, the importance of evaluating mechanisms from the earliest stages, so that over time there is an adequate assessment of the developments of the quality of care.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Gilberto Campos Guimarães, from Liga de Hipertensão da Universidade Federal de Goiânia (UFG - Goiás).

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Hernández-Hernández R Silva H Velasco M Pellegrini F Macchia A Escobedo J et al CARMELA Study Investigators Hypertension in seven Latin American cities: the Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) study J Hypertens 2010 28 1 24 34 Evolução da Pressão Arterial e Desfechos Cardiovasculares de Hipertensos em um Centro de Referência Guimarães Filho Gilberto Campos Sousa Ana Luiza Lima Jardim Thiago de Souza Veiga Souza Weimar Sebba Barroso Jardim Paulo César Brandão Veiga Liga de Hipertensão da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiânia, Goiás, GO - Brasil Correspondência: Gilberto Campos Guimaraes Filho, Rua Villa 05, Lote 83, Qd 07 Condomínio Miafiori, Bairro Residencial Miafiori. CEP 75900-000, Rio Verde, GO - Brasil E-mail: camposguimaraes@yahoo.com.br; gilbertofilho@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Obtenção de dados: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Análise e interpretação dos dados: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Análise estatística: Guimarães Filho GC, Sousa ANL. Obtenção de financiamento: Guimarães Filho GC. Redação do manuscrito: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim PCBV. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Guimarães Filho GC, Sousa ANL, Jardim TSV, Souza WSB, Jardim PCBV.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

A hipertensão arterial é um problema de saúde pública devido à sua elevada prevalência, baixa taxa de controle e complicações cardiovasculares.

 Objetivo:

Avaliar o controle da pressão arterial (PA) e desfechos cardiovasculares em pacientes atendidos no Centro de Referência em Hipertensão e Diabetes, localizado em uma cidade de médio porte da Região Centro-Oeste do Brasil.

 Métodos:

Estudo de base populacional, que comparou pacientes matriculados no serviço no momento de sua admissão e após seguimento por período médio de 5 anos. Participantes ≥18 anos, em acompanhamento regular no Centro, até 6 meses antes da coleta dos dados. Foram avaliadas variáveis demográficas, PA, índice de massa corpórea, fatores de risco e desfechos cardiovasculares.

 Resultados:

Estudamos 1.298 indivíduos, com predomínio do sexo feminino (60,9%) e média de idade de 56,7 ± 13,1 anos. Ao longo do tempo, houve aumento significativo de sedentarismo, etilismo, diabetes, dislipidemia e excesso de peso. Com relação aos desfechos cardiovasculares, observamos aumento de acidente vascular encefálico e revascularização do miocárdio e menor frequência de insuficiência renal crônica. Durante o seguimento, houve melhora significativa da taxa de controle da PA (de 29,6% para 39,6%; p = 0,001) e ocorrência de 72 óbitos, sendo 91,7% por doenças cardiovasculares.

 Conclusão:

Apesar da considerável melhora da taxa de controle pressórico no período de seguimento, houve piora dos fatores de risco e número elevado de desfechos cardiovasculares.

 Hipertensão / complicações Pressão Arterial / fisiopatologia Doenças Cardiovasculares Fatores de Risco Indicadores de Morbimortalidade Introdução

A hipertensão arterial (HAS) é uma das mais importantes causas modificáveis de morbimortalidade cardiovascular (CV) na população adulta mundial, além de ser fator de risco independente para doenças CVs1 , 2.

Sua elevada prevalência, associada à grande parcela de indivíduos hipertensos não diagnosticados e não tratados adequadamente, a coloca como um grave problema de saúde pública3.

O fato da HAS também ser a mais frequente das doenças CVs contribuiu de forma significativa para torná-la a terceira causa mais importante de incapacidade no mundo e o principal fator de risco para complicações cardiovasculares como acidente vascular encefálico (AVE) e infarto agudo do miocárdio (IAM), além de doença renal crônica terminal1 , 4.

Tal fato explica 54% das mortes por acidente vascular encefálico e 47% daquelas por doença isquêmica do coração, com pequena variação entre os sexos5 , 6. Esta realidade mostra que o tratamento eficaz, seguro e focado em metas é imprescindível, levando a uma melhora do prognóstico dos hipertensos através da redução de eventos cardiovasculares7.

A avaliação da eficicácia dos serviços encarregados dos cuidados com os hipertensos, com a identificação de pontos fortes na atuação, pode representar importante ferramenta de gestão e planejamento.

Levando em conta este fundamento, o presente estudo teve por objetivos avaliar a taxa de controle da pressão arterial (PA), e frequência de fatores de risco e de desfechos cardiovasculares em pacientes hipertensos sob tratamento no Centro de Referência em Hipertensão e Diabetes (CRHD), localizado em uma cidade de médio porte da Região Centro-Oeste do Brasil.

 Metodo

O projeto de pesquisa número 128/11 foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Trata-se de um estudo quase experimental, com amostra representativa dos hipertensos em acompanhamento no CRHD.

O CRHD foi criado com a finalidade primordial de construir um sistema que reorganizasse os serviços aos portadores destes agravos. Em sua estruturação, busca monitorar continuamente por uma equipe multiprofissional o atendimento mediante consultas, uso de medicação, controle dos fatores de risco e desfechos cardiovasculares.

A amostra foi calculada considerando um nível de significância de 5%, em um intervalo de confiança de 95%, com uma precisão absoluta de 2,5% e uma frequência estimada de simultaneidade de outros fatores de risco associados com a HAS de 73,4%7, com uma frequência estimada de 25% de pacientes com a pressão sob controle. Com base nestes parâmetros, obtivemos 1.298 indivíduos.

A partir de um banco de dados inicial de 14 mil pacientes cadastrados no CRHD, selecionamos aleatoriamente os participantes para o estudo.

Incluímos indivíduos de ambos os sexos (entre 18 e 95 anos), portadores de HAS e em tratamento regular, cadastrados no CRHD entre os anos de 2003 a 2012 até 6 meses antes do início da coleta dos dados. Os critérios de exclusão contemplaram impossibilidade ou negação para assinar o termo de consentimento, participação em outros protocolos de pesquisa, portadores de diabetes mellitus (DM) tipo 1, não localização do sujeito em duas visitas domiciliares e ficha da consulta inicial incompleta.

Analisamos os dados dos prontuários referentes à admissão na unidade e realizamos posteriormente o seguimento com nova coleta de dados em visita domiciliar. Os instrumentos utilizados na admissão ao CRHD e na visita domiciliar continham informações referentes aos parâmetros antropométricos, dados pessoais, medidas da PA, sedentarismo, tabagismo, etilismo, DM, dislipidemia, AVE, IAM, insuficiência renal crônica (IRC) e revascularização miocárdica (RM).

Consideramos tabagistas os indivíduos com consumo de pelo menos um cigarro por dia8. A ingestão de bebidas alcoólicas foi referida pelo próprio paciente como presente ou não, sem quantificação do consumo. Definimos como ativo fisicamente aquele que informou a prática de qualquer atividade física no mínimo 3 vezes por semana por pelo menos 30 minutos cada vez.

A investigação sobre a dieta foi feita de maneira simplificada, sendo questionado se a mesma era hipossódica, hipocalórica, hipoglicídica ou hipolipídica. O uso das medicações foi verificado durante a visita domiciliar através de receita médica e/ou visualização dos próprios medicamentos.

A presença de DM e dislipidemia foi determinada pela avaliação dos exames bioquímicos existentes que comprovassem a alteração, ou uso de medicações específicas. Na ausência de ambos, realizamos o teste rápido de glicemia capilar com o glicosímetro da marca Active®, modelo Accu-Chek, e o perfil lipídico através de exame bioquímico realizado no laboratório do SUS.

Os desfechos cardiovasculares considerados foram IAM, RM, AVE, IRC e óbito. A investigação destes desfechos foi feita através de relato do participante, de familiar ou acompanhante, da existência de exames complementares, relatórios médicos ou de atestado de óbito.

Calculamos o índice de massa corpórea (IMC) através da fórmula de Quetelet9. O peso foi verificado com o participante sem calçados, com a utilização de balança eletrônica calibrada da marca Toledo®, com precisão de 100 g. A altura foi medida com uma fita métrica inextensível de 150 centímetros de comprimento fixada a 50 centímetros do chão.

A medida da PA no momento da admissão foi realizada com esfigmomanômetro aneroide, calibrado, da marca Preminum®. Na visita domiciliar, a PA foi aferida com esfigmomanômetro automático digital, calibrado e validado, da marca OMRON 710 CP. Foram realizadas duas medidas com intervalo de 1 minuto entre elas, sendo considerada a média entre elas. Ambas as medidas foram realizadas de acordo com as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010).

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada com auxílio do software SPSS v.20.0®. Para verificar a normalidade da distribuição dos dados, utilizamos o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para correlação entre variáveis, calculamos o coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman. Para comparação de médias entre grupos relacionados, utilizamos o teste de Wilcoxon, teste t de Student ou ANOVA e o teste de McNemar para comparação entre variáveis categóricas nos diferentes momentos. Para comparação de proporções, utilizamos o teste do qui quadrado (χ2). Para todos os testes, consideramos o nível de significância de 5% e o intervalo de confiança de 95%.

 Resultados

A amostra inicial (fase de admissão) foi composta por 1.299 participantes. Destes, 123 não foram encontrados para a 2ª fase em duas tentativas de contato e/ou se negaram a participar do estudo e foram substituídos por outros participantes do banco de dados inicial. A amostra final (visita domiciliar) foi composta por 1.227 indivíduos, tendo sido constatados 72 óbitos.

A média de idade foi de 56,7 ± 13,1 anos (mínima de 18 anos e máxima de 95 anos), 60,9% eram do sexo feminino e 45,3% estavam na faixa etária acima dos 60 anos.

A frequência observada de idosos no momento da admissão ao CRHD foi de 45,3% (n = 588), sendo que 63,0% (n = 320) eram do sexo masculino.

Quanto aos fatores de risco para doenças CVs, além da HAS, observamos no momento inicial do estudo que 59,4% (n = 772) eram sedentários, 21,2% (n = 275) tabagistas, 1,3% (n = 17) etilistas, 25,3% (n = 329) diabéticos, 1,5% (n = 20) relataram dislipidemias e 66,8% (n = 858) encontravam-se com excesso de peso.

No momento inicial do estudo, 9,9% (n = 128) da população relatou antecedente de AVE, o mesmo número de participantes referiu IAM, 12,7% (n = 165) relatou IRC e 1,1% (n = 14) RM.

Os fatores de risco para doenças CVs foram igualmente observados entre homens e mulheres, exceto para o excesso de peso que foi significativamente maior entre as mulheres. Com relação aos desfechos CVs iniciais, foram observadas frequências significativamente maiores entre homens em relação a AVE e IRC.

A análise dos fatores de risco e desfechos CVs em relação às faixas etárias (< 60 anos e > 60 anos) não mostrou diferenças significativas.

No momento da admissão, 914 pacientes (70,4%) estavam com a PA fora das metas de controle. Entre os diabéticos, foi também elevado o número de indivíduos (n = 295) sem controle adequado da PA, correspondendo a 89,7% do total neste grupo.

Dos 1.299 participantes inicialmente analisados, foram reavaliados 1.227 através de visitas domiciliares. O tempo médio de seguimento foi de 4,5 ± 2,2 anos (mediana de 5 anos), com um tempo máximo de 9 anos e mínimo de 1 ano.

Ao longo do tempo, houve aumento significativo da presença de fatores de risco CVs entre os participantes, com exceção do tabagismo para o qual não houve mudanças (Tabela 1).

Presença de fatores de risco cardiovascular (CV) na admissão e no seguimento (Rio Verde - GO, 2012)
  Admissão (n = 1.299) Seguimento (n = 1.227)  
Variáveis n % n % p*
Sedentarismo
Sim 772 59,4 936 76,3 0,00
Não 527 40,6 291 23,7  
Tabagismo
Sim 275 21,2 268 21,8 0,73
Não 1.024 78,8 959 78,2  
Etilismo
Sim 17 1,3 157 12,8 0,00
Não 1.282 98,7 1.070 87,2  
Diabetes mellitus
Sim 329 25,3 415 31,9 0,00
Não 970 74,7 812 66,2  
Dislipidemias
Sim 20 1,5 367 29,9 0,00
Não 1.279 98,5 860 70,1  
Excesso de peso
Sim 858 66,1 875 71,3 0,00
Não 427 32,9 352 28,7  

Teste de McNemar.

Com relação aos desfechos CVs, observamos na visita domiciliar uma frequência significativamente maior de AVE e RM e menor de IRC (Tabela 2).

Distribuição dos desfechos cardiovasculares (CVs) na admissão e no seguimento (Rio Verde – GO, 2012)
  Admissão (n = 1.299) Seguimento (n = 1.227)  
Variáveis n % n % p*
AVE
Sim 128 9,9 152 12,4 0,003
Não 1.171 90,1 1.075 87,6  
IAM
Sim 128 9,9 129 10,5 0,372
Não 1.171 90,1 1.098 89,5  
IRC
Sim 165 12,7 129 10,5 0,00
Não 1.134 87,3 1.098 89,5  
RM
Sim 14 1,1 79 6,4 0,00
Não 1.285 98,9 1.148 93,6  

TesteMcNemar.

AVE: Acidente vascular encefálico; IAM: Infarto agudo do miocárdio; IRC: Insuficiência renal crônica; RM: Revascularização miocárdica.

Nas duas fases do estudo, houve predomínio de hipertensos com excesso de peso em ambos os sexos, com elevação significativa na fase de seguimento (Tabela 3).

Evolução do índice de massa corporal (IMC) na admissão e no seguimento de acordo com o sexo (Rio Verde - GO, 2012)
IMC Admissão Seguimento  
  (n =1.299) (n = 1.227)  
  Média ± DP Média ± DP p*
Masculino 27,2 ± 5,1 27,6 ± 5,2 0,00
Feminino 28,9 ± 6,6 29,3 ± 6,6 0,00

Teste dos sinais de Wilcoxon. DP: Desvio-padrão.

Entre a admissão e a visita domiciliar, houve percentual significativamente maior de indivíduos com PA controlada (Tabela 4).

Evolução da taxa de controle da pressão arterial (PA) na admissão e no seguimento (Rio Verde - GO, 2012)
  Admissão   Seguimento        
  n % n % p* RR IC
PA sem controle 914 70,4 741 60,4 0,00 1,2 1,1-1,4
PA controlada 385 29,6 486 39,6      
Total 1.299 100,0 1.227 100,0      

Teste McNemar

IC: Intervalo de confiança; RR: Razão de risco

Dos óbitos ocorridos durante o período de seguimento, 87,5% (n = 63) foram causados por doenças CVs. Não houve diferença estatística significativa na taxa de óbitos de acordo com a faixa etária (< 60 anos e > 60 anos).

 Discussão

Na amostra estudada, houve predomínio de mulheres (p < 0.01), o que foi provavelmente relacionado, entre outros motivos, à impossibilidade de homens comparecerem a consultas nos horários de atendimento disponíveis nos serviços de saúde. Resultados semelhante foram mostrados também por Nascente e cols.10, e na última fase do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES VI)11.

O presente estudo mostrou um grande número de participantes com excesso de peso, com predomínio entre a mulheres. Resultados semelhantes foram observados também em Goiânia7, Cuiabá12, Nobres13 e São Luiz14. Este fato mostra a importância do excesso de peso como fator de risco e como obstáculo adicional para melhor controle da HAS.

A investigação demonstrou aumento de participantes sedentários (p < 0,01) durante o período de seguimento, com 76,3% nesta condição. Este resultado é semelhante ao observado por Duncan e cols.15 que encontraram apenas 30% de sujeitos praticando atividade física regularmente. Este é outro fator que dificulta uma atuação mais efetiva, já que evidências indicam que uma rotina regular de exercício físico diminui a PA e reduz a mortalidade CV em 30%16.

A possibilidade de associação de HAS e DM é de 50%, o que não raramente requer o manejo das duas doenças no mesmo indivíduo. Isto é agravado pelo fato de que esta associação potencializa o dano microvascular e macrovascular decorrente das duas doenças, acarretando alta morbidade cardiovascular e cerebrovascular1. O tratamento efetivo para estes pacientes com alto risco CV é crucial17. Neste estudo também houve maior presença de DM ao longo do seguimento (p < 0,01) o que pode também ser fator limitante para um melhor controle da HAS e dos desfechos CVs.

As complicações associadas com maior frequência à HAS e/ou ao DM foram o AVE e o IAM. Resultados semelhantes foram observados por Santos e Moreira em Fortaleza em 201218.

Em relação ao AVE, que está muito relacionado aos valores da PA, este vem ocorrendo em idade cada vez mais precoce no Brasil19. Um estudo realizado em uma região do nordeste em 2012 também demonstrou que tal complicação foi a mais frequente em 6,2% dos hipertensos cadastrados nas fichas analisadas18. Brescacin e cols.20, em estudo publicado em 2010, demostraram que a HAS de longa data é uma das principais razões para a redução da expectativa de vida em sujeitos com AVE. O presente estudo mostrou que tal complicação foi a mais frequente entre os hipertensos, tanto no início quanto durante o seguimento, mesmo naqueles com melhor controle da PA. A explicação para este fato pode estar no controle pouco efetivo da HAS obtido pelo serviço, e eventualmente pela maior associação a outras comorbidades, como a maior presença de excesso de peso e, mesmo, pelo avançar da idade.

A doença coronariana, incluindo o IAM, é um dos desfechos CVs mais comuns da HAS21 , 22. O IAM neste estudo foi a segunda complicação mais frequente (10,5%), semelhante ao observado em outro estudo, porém com incidência de 4,4%. Entre estes, metade eram hipertensos e os demais tinham HAS e DM, sendo confirmada a associação significativa em relação a tal complicação6.

O estudo INTERHEART, que foi uma pesquisa multicêntrica internacional delineada para avaliar sistematicamente a importância dos fatores de risco para coronariopatias no mundo, confirmou que os fatores de risco tradicionais explicaram mais de 90% do risco atribuível para IAM23. O estudo AFIRMAR24, desenvolvido em 104 hospitais de 51 cidades do Brasil, apresentou achados praticamente idênticos.

A HAS está intimamente relacionada à IRC e pode ser a causa ou consequência da doença renal25. Um estudo desenvolvido no nordeste brasileiro evidenciou 4,4% de IRC, sendo metade destes indivíduos hipertensos e a outra metade com HAS e DM associados18. No presente estudo, de maneira surpreendente, observamos diminuição significativa do percentual de indivíduos com IRC, de 12,7% para 10,5%. O fato da coleta desta variável ter sido referida pelo próprio paciente na fase de admissão em detrimento de critérios biomédicos para o diagnóstico da doença foi um grande limitação do estudo e que pode ser a explicação de tal resultado.

A elevação significativa dos fatores de risco e complicações CVs evidenciada nesta investigação ao longo de 5 anos talvez possa ser explicada pelo próprio envelhecimento da população estudada, já que a idade constitui um dos principais fatores de risco para a HAS e consequentemente, para seus desfechos CVs. Entretanto, deve-se considerar que a coleta dos dados retrospectivos (período de admissão no CRHD) pode ter representado um viés, que originou parte dos números encontrados26 , 27.

Os resultados obtidos estão longe do ideal, pois só 39,6% dos pacientes obtiveram controle da sua PA na evolução final e, por incrível que possa parecer, o percentual verificado está situado entre os melhores descritos na literatura26 , 28 - 30.

Dados semelhantes foram observados no estudo americano NHANES (2003 -2004), que mostrou a PA controlada em 36,8%11.

No Brasil, da mesma forma, entre os hipertensos cadastrados no programa HIPERDIA na cidade de Novo Hamburgo, Estado do Rio Grande do Sul, o controle da HAS atingiu 33,7%31.

Também no Estado do Rio Grande do Sul, uma recente investigação32 constatou que apenas 10,4% dos indivíduos submetidos ao tratamento anti-hipertensivo encontravam-se com níveis pressóricos adequadamente controlados, enquanto o estudo CARMELA33 mostrou uma taxa de 24% no controle da PA.

Se levarmos em conta a filosofia e os objetivos para os quais a unidade médica CRHD foi criada, fica registrada a mensagem de alerta diante dos índices encontrados. Evidentemente que houve avanços significativos na estrutura e na forma de atendimento, entretanto os resultados deixam a desejar.

Fica clara a necessidade de uma reavaliação crítica destes projetos, mas para isto é fundamental a reorganização de todo o cuidado primário. Esta deve ser fundamentada em uma melhor relação de trabalho, com valorização dos profissionais da saúde (criação de uma carreira formal na área de saúde), na reestruturação das equipes multiprofissionais, com competências definidas, e na reestruturação do próprio atendimento, com instalações descentralizadas, funcionamento em horários alternativos, valorização da promoção da sáude e da visita domiciliar.

Dentro desta linha de raciocínio, atenção especial deve ser dada aos cuidados com a adesão tanto medicamentosa quanto às mudanças do hábito de vida, com a implementação de educação continuada na busca real da diminuição dos desfechos cardiovasculares26 , 28.

Este trabalho apresenta as limitações próprias dos estudos que usam parte dos dados colhidos retrospectivamente. Um exemplo importante é a possibilidade de uma subestimação de alterações metabólicas que foram referidas na primeira avaliação e que foram informações efetivamente obtidas através de medidas na visita de seguimento, podendo simular valores falsamente mais elevados no segundo momento. Apesar destas limitações, o tamanho da amostra e o fato da coleta final de dados ter sido realizada através de visita domiciliar, oferece segurança para que se considerem as informações fornecidas suficientemente consistentes, para indicar caminhos em busca de uma melhoria no atendimento primário da população em uma das áreas de maior carência e importância.

 Conclusões

Os resultados deste estudo mostram que apesar da melhora das taxas de controle pressórico, houve uma elevação significativa dos fatores do risco e desfechos CVs dos participantes submetidos a intervenção pelo CRHD se comparados à sua fase de admissão na unidade. Ressalta-se, portanto, a importância de mecanismos de avaliação desde os momentos iniciais para que ao longo do tempo possa haver avaliação adequada da evolução na qualidade do atendimento.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Gilberto Campos Guimarães pela Liga de Hipertensão da Universidade Federal de Goiânia (UFG - Goiás).