A mortalidade infantil no Brasil, em 2010, foi de 19,88/1.000 nascimentos vivos. Essa taxa vem diminuindo ao longo das décadas, mas continua alta se comparada à de outros países em desenvolvimento1. Naquele mesmo ano, o estado do Rio Grande do Sul apresentou o melhor indicador de mortalidade infantil no Brasil (11,2 óbitos/1.000)2, mas, na região metropolitana de Porto Alegre, o município de Novo Hamburgo apresentou a taxa de mortalidade infantil mais elevada da região (14,2 óbitos/1.000 nascimentos vivos)3^,4 (Figura 1).

No Brasil, as principais causas de mortalidade neonatal são asfixia intrauterina e intraparto e baixo peso ao nascer/prematuridade. Em comparação, nos países desenvolvidos, as principais causas de morte nesse período são prematuridade extrema e malformação congênita5. Da mesma forma que a mortalidade neonatal precoce, taxas elevadas de mortalidade neonatal tardia estão relacionadas às más condições de saúde da mãe e à insatisfatória assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido6.

Com a redução das causas evitáveis, que decorrem dos determinantes sociais, cresce a necessidade de se estudarem as malformações congênitas, entre as quais, as cardiopatias apresentam maior impacto. O objetivo deste estudo é descrever as causas de mortalidade infantil no município de Novo Hamburgo no período de 2007 a 2010. Também se objetiva identificar as causas de mortes relacionadas a cardiopatias, se elas foram diagnosticadas no período pré-natal, assim como avaliar o acesso aos serviços de saúde no município de Novo Hamburgo nos casos de óbito infantil.

A coleta dos dados foi realizada no período de 2010 a 2011 no município de Novo Hamburgo (RS) a partir das fichas de investigação de óbito infantil da Vigilância em Saúde do período de 2007 a 2010 e do Sistema de Mortalidade Infantil (SIM). Todos os dados foram obtidos pelo mesmo pesquisador, com larga experiência nessa tarefa. A amostra foi composta por 157 óbitos infantis ocorridos no período estudado. Trata-se de um estudo de casos (óbitos) de base populacional.

Incluíram-se os dados das crianças menores de um ano de idade residentes no município que foram a óbito, tendo-se excluído os dados de variáveis não encontradas nas fichas de investigação de óbitos.

O número de nascidos vivos foi coletado a partir do Sinasc (Sistema de Informações de Nascidos Vivos da Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul). As datas de nascimento e óbito e a causa da morte foram coletadas da declaração de óbito pelo profissional responsável pela investigação do óbito infantil. As variáveis 'idade gestacional', 'peso ao nascer' e 'número de consultas de pré-natal' foram obtidas no prontuário do hospital do recém-nascido ou na caderneta da gestante pelo profissional responsável pela investigação do óbito infantil.

As fichas de investigação de óbito são preenchidas por profissional da saúde (enfermeiro ou médico), que realiza a investigação do óbito com base no prontuário da criança, caderneta da gestante ou da criança e entrevista com familiares em visita domiciliar.

A causa de óbito foi categorizada segundo a Classificação da Fundação Seade (Sistema Estadual de Análise de Dados do Governo de São Paulo), de acordo com a possibilidade de prevenção, sendo utilizada pelo Ministério da Saúde. As cardiopatias são classificadas como causas evitáveis, que podem ser reduzidas por intervenções precoces de manejo.

Utilizaram-se análise descritiva percentual para as variáveis categóricas, e média e desvio-padrão para as contínuas. Utilizaram-se ainda o teste qui-quadrado de associação e a análise dos resíduos. O nível de significância adotado foi de 5%. A análise dos dados foi realizada no programa SPSS versão 19.

O estudo usou dados secundários, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul e não houve necessidade de termo de consentimento.

Dos 157 óbitos identificados no período de 2007 a 2010, 44,6% ocorreram no período neonatal precoce, 22,3% no neonatal tardio e 33,1% no pós-neonatal. Segundo a Classificação da Fundação Seade, as principais causas de óbito infantil em Novo Hamburgo (35,3%) são reduzíveis por ações de diagnóstico, prevenção e tratamento precoces, 25% são reduzíveis por parceria com outros setores e 19,2% são não evitáveis (Figura 2). Em relação aos nascimentos, 77,4% ocorreram em hospitais do município e 21,3% em hospitais de fora. Das crianças que foram a óbito, 57,2% eram do sexo masculino e 64,1% nasceram com peso inferior a 2.500 g.

Analisando-se as características maternas, observou-se que a maior parcela dos óbitos ocorreu entre os filhos de mulheres com idade inferior a 35 anos (84,6%) e, em 39,7% das gestantes, a gestação durou mais de 36 semanas. Em relação ao acesso aos serviços de saúde, 39,2% das gestantes realizaram seis ou mais consultas de pré-natal (Tabela 1).

As cardiopatias foram a principal causa de óbito infantil (13,4%), seguidas por síndrome da angústia respiratória do recém-nascido (8,9%) e septicemia bacteriana não especificada do recém-nascido (8,3%). As cardiopatias citadas na declaração de óbito como causas de mortalidade foram: malformações cardíacas sem especificação (7,6%), malformações relacionadas à síndrome de Edwards (1,3%), malformação não especificada das câmaras e das comunicações cardíacas (0,6%), malformação não especificada de grande veia (0,6%), coarctação da aorta (0,6%), estenose mitral congênita (0,6%), tronco arterial comum (0,6%), atresia da valva pulmonar (0,6%) e síndrome do coração esquerdo hipoplásico (0,6%). A maior parte desses óbitos aconteceu no período pós-neonatal (61,9%).

A ocorrência de cardiopatias apresentou associação estatisticamente significativa com as variáveis 'idade do óbito', 'idade gestacional' e 'peso ao nascer'. Em relação à associação entre causa da morte e as variáveis em estudo, observou-se associação estatisticamente significativa com a idade do óbito (p = 0,043), sendo que, entre os óbitos no período pós-neonatal, 23,1% estavam relacionados a causas cardiovasculares. Também apresentou associação estatisticamente significativa a idade gestacional (p = 0,013), sendo que 24,2% dos que nasceram com mais de 36 semanas de gestação foram a óbito por causas cardiovasculares. Em relação à variável 'peso ao nascer' (p = 0,015), pode-se observar que 96,2% dos nascidos com extremo baixo peso (<1.000 g) tiveram associação a óbito por outras causas e 26,7% dos que nasceram pesando 1.500-2.499 g tiveram associação a óbito por cardiopatias (Tabela 2).

Dos casos de cardiopatia, nenhum foi diagnosticado antes do parto e nenhuma gestante realizou ecocardiografia.

A redução da mortalidade infantil ainda é um grande desafio no Brasil para os gestores, profissionais de saúde e a sociedade como um todo7. Apesar da importante redução do número de óbitos na última década, decorrente da redução da mortalidade pós-neonatal no país, a maioria dos óbitos ocorre nas regiões mais pobres, refletindo as iniquidades sociais. Essa situação é agravada quando se reconhece que a maioria dessas mortes precoces pode ser considerada evitável pelo acesso em tempo oportuno a serviços de saúde resolutivos e com qualidade8.

Segundo The Lancet - University of Oslo Commission on Global Governance for Health, o objetivo da política para a equidade e a saúde não é eliminar todas as diferenças de saúde para que todos tenham o mesmo nível e qualidade de saúde, mas reduzir ou eliminar aquelas que resultam de fatores considerados evitáveis e injustos9.

No período neonatal precoce, os fatores de risco mais comuns são prematuridade, asfixia durante o parto, infecções neonatais e baixo peso ao nascer10. A Organização Mundial da Saúde estima que, nos países desenvolvidos, cerca de dois terços dos recém-nascidos de baixo peso sejam prematuros, enquanto um terço é pequeno para a idade gestacional11. Essa relação se inverte nos países pobres, onde aproximadamente 75% dos recém-nascidos de baixo peso são pequenos para a idade gestacional. Nesses países, o baixo peso ao nascer quase sempre está fortemente associado às condições de pobreza, má nutrição crônica materna e consumo alimentar insuficiente12.

Este estudo é o primeiro a avaliar as causas de morte de crianças menores de um ano em um município desenvolvido do interior do Rio Grande do Sul (Novo Hamburgo, em 2011, registrou PIB per capita de R$ 23.009,67, e o IDH em 2010 foi de 0,747)2. Nos anos de 2007 a 2010, ocorreram 157 óbitos, sendo que a taxa de mortalidade foi de 13,1 óbitos/1.000 nascimentos nesses quatro anos. O presente estudo mostrou que a principal causa de mortalidade infantil foi cardiovascular (13,4%), e quase metade das gestantes realizou seis ou mais consultas de pré-natal.

A mortalidade infantil no município de Novo Hamburgo foi de 14,2/1.000 nascidos vivos em 2010. Esse valor está acima da média do estado do Rio Grande do Sul, que vem diminuindo seus índices (Figura 3) devido a investimentos em políticas públicas de saúde nos municípios prioritários13. O estado registrou, em 2010, o coeficiente de 11,2 óbitos/1.000 nascimentos e média de 12 óbitos/1.000 nascimentos no período estudado. O indicador de mortalidade infantil do município de Novo Hamburgo é baixo quando comparado aos dos municípios das regiões Norte e Nordeste do Brasil, mas é elevado quando comparado a municípios de mesmo porte da região metropolitana de Porto Alegre. Isso demonstra uma atenção primária em saúde pouco organizada e com pré-natal de baixa qualidade. A interface entre atenção primária e secundária não é adequada ou muitos casos acabam chegando até o município pelo fato de ele ser referência para os demais da região e possuir UTI neonatal pelo SUS. No ano de 2010, o município estava modificando sua forma de atendimento, e a população contava com um número de unidades básicas de saúde aquém das necessidades da população. A partir daquele ano, foram implementadas equipes de Estratégia de Saúde da Família (ESF) conforme as necessidades de cada bairro e construídas mais unidades de saúde. O modelo de atendimento prestado somente por unidades básicas de saúde talvez não assegure a captação de todas as gestantes para a realização das consultas de pré-natal, o que é facilitado quando o município tem um modelo de atenção à saúde da família. A ESF amplia o acesso e facilita a adesão do usuário, aumentando a resolutividade e a qualidade do serviço prestado à população.

No Brasil, a mortalidade neonatal vem se mantendo estabilizada em níveis elevados, com pouca modificação do componente neonatal precoce, ocupando papel importante na taxa de mortalidade infantil14. Esse dado reflete a assistência dispensada à gestante e ao recém-nascido durante os períodos pré-parto e parto, e atendimento imediato à criança ao nascimento14. Novo Hamburgo segue essa tendência quando apresenta 66,9% de óbitos no período neonatal. Segundo Jobim e Aerts15, em pesquisa realizada em Porto Alegre analisando os óbitos entre 2000 e 2003, 56,9% deles ocorreram no período neonatal.

A maior parte das causas de mortalidade infantil durante o período estudado (35,3%) poderia ser reduzida por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces. Ou seja, foram causadas por doenças, como as dos aparelhos circulatório e respiratório, e dos sistemas nervoso e endócrino, para as quais existem tratamentos, que podem ser de alta complexidade. Vinte e cinco por cento dos óbitos foram classificados como reduzíveis através de parcerias com outros setores e poderiam ter sido prevenidos por expansão do saneamento básico, medidas educativas (relacionadas à AIDS) e prevenção de acidentes, violência e desnutrição. Os óbitos não evitáveis totalizaram 19,2% e estavam relacionados às malformações congênitas incompatíveis com a vida ou ao peso inferior a 1.000 g. Outros 11,5% dos óbitos poderiam ser reduzíveis por adequado controle na gravidez e 5,1%, por adequada atenção ao parto16^,17. Um estudo realizado no Distrito Federal por Monteiro e Schmitz18, classificando o óbito segundo a evitabilidade, encontrou resultado semelhante em 2000, sendo 35,5% dos óbitos reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoces18. Na pesquisa realizada por Jobim e Aerts15 de 2000 a 2003 em Porto Alegre, onde houve 1.139 óbitos, 76,6% foram classificados como evitáveis.

O presente estudo observou que 77% dos óbitos foram considerados evitáveis. Um estudo realizado em Londrina, no Paraná, avaliando duas coortes de nascimentos, observou que 71,6% dos óbitos infantis da coorte de 2000-2001 e 65,5% daqueles da coorte de 2007-2008 foram considerados evitáveis19. Outro estudo, realizado em Recife, Pernambuco, verificou que, entre os anos de 2000-2009, 76,4% dos óbitos infantis poderiam ter sido prevenidos20. Os óbitos evitáveis são aqueles que, por ações efetivas dos serviços de saúde, poderiam ter sido redutíveis. Também são considerados como eventos sentinelas da qualidade da assistência à saúde, seu acontecimento indicando falha na atenção à saúde. A classificação dos óbitos como evitáveis tem como objetivo o monitoramento e a avaliação dos serviços de saúde, bem como a realização de análises de tendências temporais e a comparação de indicadores entre as regiões; além disso, auxilia no planejamento de medidas para a sua redução20.

Este estudo demonstrou que 60,9% das gestantes realizaram seis ou menos consultas de pré-natal e que somente 39,2% realizaram mais de seis consultas, sendo que as crianças que foram a óbito em decorrência de cardiopatias não tinham sido diagnosticadas no pré-natal. É importante salientar que, mesmo com a realização do pré-natal e de ecografias obstétricas, a taxa de detecção pré-natal das cardiopatias é muito baixa21.

No estudo realizado por Soares, o número de consultas de pré-natal teve efeito protetor para a mortalidade infantil precoce. O recém-nascido cuja mãe não fez pré-natal ou realizou uma a três consultas apresentou quatro vezes mais risco de morrer do que no caso de seis ou mais consultas7. No presente estudo, 60,9% das gestantes realizaram seis ou menos consultas de pré-natal, e a maior parte delas (41,3%), quatro a seis consultas. Inúmeros estudos têm mostrado a importância das consultas de pré-natal para a prevenção de morbimortalidade neonatal22^,23. Apesar da redução importante da mortalidade infantil no Brasil nas últimas décadas, os indicadores de óbito neonatal apresentam velocidade de queda aquém do desejado. Número expressivo de mortes ainda faz parte da realidade social e sanitária do país, ocorrendo por causas evitáveis, principalmente no que diz respeito às ações dos serviços de saúde, entre elas a atenção ao pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. O Ministério da Saúde preconiza que sejam feitas seis ou mais consultas de pré-natal24.

O presente estudo observou que 13,4% dos óbitos ocorreram por causas cardiovasculares, o que significou uma incidência de 1,8/1.000 nascidos vivos. Essa incidência está de acordo com vários estudos realizados em populações específicas que relataram incidência de 2-10/1.000 nascidos vivos25. No entanto, em um estudo conduzido no Rio Grande do Sul, observou-se incidência de 25,8/1.000 quando 3.980 fetos foram rastreados por ultrassonografia em um serviço de referência no período de 1996 a 200026. Outro estudo, realizado em uma maternidade em Minas Gerais no período de 1990 a 2003, analisou um banco de dados de 29.770 óbitos e encontrou prevalência de cardiopatia em 37,2% dos recém-nascidos vivos e em 18,7% dos natimortos27.

Quando analisados os dados em relação aos óbitos decorrentes de cardiopatias e as variáveis do estudo, 23,1% das crianças foram a óbito no período pós-neonatal, o que pode representar um baixo diagnóstico da doença, sendo que a cardiopatia não foi detectada no pré-natal e nem diagnosticada e tratada ao nascimento. Em 24,2%, a gestação das crianças que faleceram em decorrência de cardiopatias teve duração de mais de 36 semanas, e 26,7% nasceram pesando 1.500-2.499 g. Os dados evidenciam não se tratar de extremo baixo peso nem prematuridade extrema. Se diagnosticadas precocemente, essas crianças poderiam ter sido encaminhadas para um serviço especializado e tratadas de forma diferenciada, evitando-se algumas mortes.

Entre as limitações deste estudo, cita-se a ausência de informação na ficha de investigação do óbito infantil (falta de preenchimento de prontuários, família não encontrada) em alguns casos. Para algumas crianças nascidas fora do município de Novo Hamburgo, não foi possível obter todas as informações sobre o óbito, pelo fato de o Sistema de Informações em Mortalidade (SIM) ser centralizado no Ministério da Saúde e não retroalimentado para os municípios. Em relação ao pré-natal, na ficha de investigação de óbito constava apenas o número de consultas, mas não o trimestre em que as consultas foram realizadas, o que limita a avaliação do pré-natal. Também em relação ao pré-natal, o número de consultas realizadas que constava na ficha de investigação de óbito classificava em 'quatro a seis' ou 'mais de seis', inviabilizando uma descrição do número exato de consultas. Tais limitações não invalidam os resultados deste trabalho, uma vez que eles apresentam concordância com os dados da literatura.

As cardiopatias foram a principal causa de mortalidade infantil no estudo. É necessário ter conhecimento dos fatores de risco relacionados à mortalidade infantil e em quais circunstâncias ocorreram os óbitos. Assim, será possível efetivar melhor planejamento de ações em saúde, específico para a realidade local, resultando em diminuição dos índices de mortalidade de crianças. Com a redução dos óbitos por causas evitáveis, cresce a necessidade de identificação precoce de situações complexas, como as cardiopatias.

Apesar de o Ministério da Saúde preconizar ao menos seis consultas de pré-natal, 60,9% das gestantes deste estudo realizaram seis ou menos, o que não evitou a morte de crianças. Portanto, é necessária auditoria para verificar a qualidade do pré-natal nas unidades básicas de saúde, bem como planejar estratégias que facilitem o acesso das gestantes aos serviços de saúde.

Com base na principal causa de mortalidade infantil, que foram mortes reduzíveis por ações de prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, faz-se necessário qualificar o pré-natal, o atendimento ao recém-nascido em nível hospitalar e na rede básica de saúde, assim como garantir exames de avaliação do coração fetal nas consultas de pré-natal para prevenção de óbitos por doenças cardiovasculares.