Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia vXcxjFrFRTQr38QkZDZj9Wc S0066-782X2015000300012 00012 10.5935/abc.20150013 Letter to the Editor Subclinical Atherosclerosis in Patients with Chronic Non-Dialytic Renal Disease Borges Wagner Ramos Aras Roque Junior Lima João Universidade Federal da Bahia Hospital Ana Neri Salvador BA Brazil Hospital Ana Neri, Universidade Federal da Bahia, UFBA, Salvador, BA – Brazil Universidade Federal da Bahia Mailing Address: Wagner Ramos Borges, Rua Doutor Augusto Lopes Pontes, 170, apto. 602. Postal Code 41760-035, Salvador, BA – Brazil. E-mail: wagner2076@bol.com.br 03 2015 104 3 253 254 05 12 2014 27 12 2014 27 12 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution NonCommercial License which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium provided the original work is properly cited. Cardiovascular Diseases Atherosclerosis Renal Insufficiency, Chronic Calcium/metabolism 03 2015

Cardiovascular diseases are currently the major cause of morbidity and mortality. Atherosclerosis alone is their most important cause and is characterized by a progressive multifactorial disease caused by genetic and acquired factors such as lipid accumulation, development of fibrosis and artery obstruction. The risk among patients with chronic renal failure (CRF) is higher than that among the general population, with a high prevalence of coronary artery disease (40%) and mortality from 10 to 20 times higher, especially among those in a hemodialysis program, accounting for 50% of deaths in dialytic patients1,2. Investigation and assessment of subclinical atherosclerosis using imaging methods (calcium score in coronary CT scan, ultrasonography or angiography) may be used to identify and stratify the atherosclerotic risk, considering that the atherosclerotic plaque burden correlates with the risk of coronary events, especially in patients with chronic dialytic renal failure3.

Measurement of the myointimal thickness is a safe, low-cost, easy-access method to identify patients with subclinical or obstructive disease. Groot et al.4 showed that myointimal thickness of up to 0.8 mm could be considered normal, and higher values would characterize early stages of arterial wall thickening. In patients with non-dialytic CRF, there is a high prevalence of myointimal thickening in the different age ranges, thus showing an active process of subclinical atherosclerosis. However, the lack of a standard reference table for the Brazilian population is a limitation for inferences.

The risk of coronary events in asymptomatic patients may be assessed by prognostic scores, such as Framingham’s, or by reclassifying the risk individually using noninvasive techniques to determine changes in the arterial wall, such as coronary calcium, myointimal thickness, and assessment of endothelial dysfunction, thus improving the identification of individuals at a low and intermediate risk.

Studies such as the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) and The Heinz Nixdorf Recall Study show that risk stratification may be improved when the Coronary Calcium Score (CCS) is added to conventional risk factors such as those defined by the Framingham score. Considering that patients with chronic renal failure are at a high risk of cardiovascular events and that CCS is an independent predictor that reclassifies the individuals’ cardiovascular risk, it is possible that this score be useful in risk stratification for cardiovascular events in patients with CRF5.

Age, gender and race are important factors in the determination of CCS and CIMT. Studies show that the assessment of WC in the age range from 35 to 55 year or 60 years shows the highest specificity for the detection of coronary events risk.

Raggi et al.6 compared type-2 diabetic patients with non‑diabetic patients with calcium score zero and reported that both groups had the same time of survival. Although CCS plays a role in risk stratification for coronary events in the general population, further prospective studies are necessary to define its prognostic importance in diabetics.

Noninvasive tests, such as CCS and myointimal thickness, may identify subclinical atherosclerosis in patients with non‑dialytic CRF. However, further studies with larger samples are required to define whether this could interfere with the clinical and prognostic outcomes.

References Foley RN, Parfrey OS, Sarnak MJ. Epidemiology of cardiovascular disease em chronic renal disease. J Am Soc Nepfrol.1998;9(12 Suppl):S16-23. Foley RN Parfrey OS Sarnak MJ Epidemiology of cardiovascular disease em chronic renal disease J Am Soc Nepfrol 1998 9 12 Suppl S16 S23 Grundy SM, Pastermak R, Greenland P, Smith S Jr, Fuster V. Assesment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations. Circulation.1999;100(13):1481-92. Grundy SM Pastermak R Greenland P Smith S Jr Fuster V Assesment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations Circulation 1999 100 13 1481 1492 de Groot E, Honingh GK, Wiegman A, Duriez P, Smit AJ, Fruchart JC, et al. Measurement of arterial wall thickness as a surrogate mártir for atherosclerosis. Circulation.2004;109(23 Suppl1):III33-8. de Groot E Honingh GK Wiegman A Duriez P Smit AJ Fruchart JC Measurement of arterial wall thickness as a surrogate mártir for atherosclerosis Circulation 2004 109 23 Suppl1 III33 III38 Pletcher MJ, Tice JA, Pignone M , Browner WS.Using the coronary artery calcium score to predict coronary heart disease events: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2004;164(12):1285-92. Pletcher MJ Tice JA Pignone M Browner WS Using the coronary artery calcium score to predict coronary heart disease events: a systematic review and meta-analysis Arch Intern Med 2004 164 12 1285 1292 O'Rourke RA, Bruddage BH, Froelicher VF, Greenland P, Grundy SM, Hachamovitch R, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Expert Consensus document on electron beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. Circulation. 2000;102(1):126-40. O'Rourke RA Bruddage BH Froelicher VF Greenland P Grundy SM Hachamovitch R American College of Cardiology/American Heart Association Expert Consensus document on electron beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease Circulation 2000 102 1 126 140 Raggi P, Shaw Berman DS, Callister TQ. Prognostic value of coronary artery calcium screening in subjects with and without diabetes. J Am Coll Cardiol. 2004;43(9):1663-9. Raggi P Shaw Berman DS Callister TQ Prognostic value of coronary artery calcium screening in subjects with and without diabetes J Am Coll Cardiol 2004 43 9 1663 1669 Carta ao Editor Aterosclerose Subclínica em Pacientes Renais Crônicos Não Dialíticos Borges Wagner Ramos Aras Roque Junior Lima João Correspondência: Wagner Ramos Borges, Rua Doutor Augusto Lopes Pontes, 170, apto. 602. CEP 41760-035, Salvador, BA – Brasil. E-mail: wagner2076@bol.com.br Doenças Cardovasculares Aterosclerose Insuficiência Renal Crônica Calcio/metabolismo

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade na atualidade. A aterosclerose é o fator causal, isoladamente, mais importante e se caracteriza como uma doença multifatorial progressiva, causada por fatores genéticos e adquiridos, com acúmulo de lipídios e desenvolvimento de fibrose e obstrução nas artérias. O risco entre pacientes com DRC (doença renal crônica) é superior ao da população geral com elevada prevalência de coronariopatia (40%) e mortalidade de 10 a 20 vezes superior, principalmente naqueles que estão em programa de hemodiálise, sendo responsável por 50% dos óbitos em pacientes dialíticos1,2. A pesquisa e a avaliação de aterosclerose subclínica por métodos de imagem (escore de cálcio na tomografia coronária, ultrassonografia ou angiografia) pode ser utilizada na identificação e estratificação do risco aterosclerótico, considerando que a carga de placa aterosclerótica correlaciona-se com o risco de eventos coronarianos, principalmente em portadores de DRC dialítica3.

A medida de espessura miointimal da carótida (EMIC) é um método seguro, de baixo custo e de fácil acessibilidade, identificando pacientes com doença subclínica ou obstrutiva. Groot e cols.4 mostraram que até 0,8mm de espessura miointimal seria considerado normal e acima deste valor é espessamento arterial precoce. Em pacientes com DRC-não dialítica há elevada prevalência de espessamento miointimal nas diversas faixas etárias demonstrando o processo ativo de aterosclerose subclínica, porém a falta de uma tabela padrão de referência para a população brasileira limita as inferências.

O risco de eventos coronarianos em pacientes assintomáticos pode ser avaliado por escores prognósticos como Framingham ou reclassificando risco individualmente por técnicas não invasivas para determinar alterações na parede arterial como cálcio coronário, espessura miointimal e pesquisa de disfunção endotelial, melhorando a identificação de indivíduos de baixo e intermediário riscos.

Estudos como o Multi-Ethnic of Atherosclerosis (MESA) e The Heinz Nixdorf Recall mostraram que a estratificação de risco pode ser melhorada quando se adiciona o escore de cálcio coronário (ECC) a fatores de risco tradicionais como definidos pelo escore de Framingham. Considerando que pacientes com doença renal crônica estão em risco elevado de eventos cardiovasculares e que o ECC é um preditor independente e reclassifica o risco cardiovascular dos indivíduos, é possível que o ECC em pacientes com DRC não dialítica seja útil na estratificação de risco para eventos cardiovasculares5.

A idade, o sexo e a raça são fatores importantes na determinação do ECC e da EMIC. Estudos mostram que a maior especificidade para detecção de risco de eventos coronarianos está na avaliação da calcificação coronariana entre as faixas de 35 a 55 anos ou a 60 anos.

Raggi e cols.6, comparando diabéticos tipo 2 e não diabéticos com escore de cálcio zero, relataram que ambos tiveram a mesma sobrevida. Apesar do ECC ter papel na estratificação de risco para eventos coronarianos na população em geral, mais estudos prospectivos são necessários para definição de sua importância prognóstica em diabéticos.

A utilização de exames não invasivos em portadores de DRC não dialítica, pode identificar aterosclerose subclínica, através do ECC e EMIC. Entretanto, mais estudos são necessários com uma maior amostra para definir se há interferência na evolução clínica e prognóstico.