Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaZnnrHJTsxwbbmDDf9bWBgmgS0066-782X201500030000700007S0066-782X201400504019610.5935/abc.20140196Original ArticlesPrevalence of Burnout Syndrome in Patients Admitted with Acute Coronary
SyndromeProsdócimoAna Cláudia Giaxa1LucinaLuciane Boreki1MarciaOlandoski1JobsPriscila Megda João2SchioNicolle Amboni1BaldanziFernanda Fachin1CostantiniCostantino Ortiz2Benevides-PereiraAna Maria Teresa1Guarita-SouzaLuiz Cesar1Faria-NetoJosé Rocha1Pontifícia Universidade Católica do
ParanáCuritibaPRBrazilPontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR,
Curitiba, PR - Brazil MailingHospital Cardiológico CostantiniCuritibaPRBrazilHospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR -
BrazilMailing Address: José Rocha Faria-Neto, Av. Getulio
Vargas, 2932, cj 1101, Postal Code 80.240-040, Curitiba, PR - Brazil. E-mail:
jrochafaria@cardiol.br;
jose.faria@pucpr.br
Author contributions
Conception and design of the research: Prosdócimo ACG, Lucina LB,
Benevides-Pereira AMT; Acquisition of data: Prosdócimo ACG, Baldanzi FF, Jobs
Priscila; Analysis and interpretation of the data: Prosdócimo ACG, Olandoski M,
Benevides-Pereira AMT; Statistical analysis: Olandoski M; Writing of the
manuscript: Prosdócimo ACG, Schio NA, Schio NA, Benevides-Pereira AMT; Critical
revision of the manuscript for intellectual content: Costantini CO.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
161220140320151043218225270520142309201413102014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited.Background:
Burnout Syndrome is the extreme emotional response to chronic occupational stress,
manifesting as physical and mental exhaustion. Although associated with higher
prevalence of cardiovascular risk factors, no study so far has evaluated whether
the Burnout Syndrome could be a prevalent factor in non-elderly individuals active
in the labor market, admitted for acute coronary syndrome (ACS).
Objective:
To evaluate the prevalence of the Burnout Syndrome in non-elderly, economically
active patients, hospitalized with ACS.
Methods:
Cross-sectional study conducted in a tertiary and private cardiology center, with
economically active patients aged <65 years, hospitalized with diagnosis of
ACS. The Burnout Syndrome was evaluated with the Burnout Syndrome Inventory (BSI),
which assesses workplace conditions and four dimensions that characterize the
syndrome: emotional exhaustion (EE), emotional distancing (EmD), dehumanization
(De) and professional fulfillment (PF). The Lipp’s Stress Symptoms Inventory for
Adults (LSSI) was applied to evaluate global stress.
Results:
Of 830 patients evaluated with suspected ACS, 170 met the study criteria, 90% of
which were men, overall average age was 52 years, and 40.5% had an average income
above 11 minimum wages. The prevalence of the Burnout Syndrome was 4.1%. When we
evaluated each dimension individually, we found high EE in 34.7%, high De in
52.4%, high EDi in 30.6%, and low PF in 5.9%. The overall prevalence of stress was
87.5%.
Conclusion:
We found a low prevalence of Burnout Syndrome in an economically active,
non-elderly population among patients admitted for ACS in a tertiary and private
hospital.
Stress is a complex psychophysiological reaction that characterizes the need of the
organism to face a threat to its internal homeostasis1. Although the response that characterizes the stress is acutely necessary
against an aggressive stimulus, its chronicity is deleterious. In this situation, there
is a continuous activation of the autonomic nervous system and neuroendocrine axis2,3. Therefore, chronic stress is a recognized risk factor for coronary heart
disease4, although situations of extreme acute
stress are also associated with an increased incidence of cardiovascular events5.
In the last decades, several factors, such as demand for increased productivity, have
generated greater occupational (i.e. work-related) stress. Like other forms of stress,
occupational stress increases the chances of illness in the population, although a
healthy lifestyle seems to mitigate this risk6.
The Burnout Syndrome is the extreme emotional response to occupational chronic stress.
The term "burnout, or "burn to exhaustion", indicates the collapse that arises after use
of all available energy7, manifesting as a
process of physical and mental exhaustion. The syndrome consists of multiple factors and
is expressed in three dimensions: high levels of emotional exhaustion (EE) and
depersonalization (composed by emotional distancing [EmD] and dehumanization [De]) and
low professional fulfillment (PF). It depends directly on the conditions under which the
work is performed and also in the interpersonal relationships involved in its
execution8,9. Its prevalence has been widely evaluated in several professional
groups, in particular, health care workers such as doctors and nurses, in addition to
workers in social fields, such as lawyers and teachers10.
Like other forms of stress, the Burnout Syndrome is associated with the presence of
several cardiovascular risk factors11,12. However, a possible
association between the syndrome and triggering of cardiovascular events in economically
active professionals has not yet been explored in the national literature. The aim of
this study was to evaluate the prevalence of the Burnout Syndrome in individuals active
in the labor market, admitted with acute coronary syndrome (ACS). The prevalence of
global stress, not necessarily associated with work, was also evaluated.
MethodsRecruitment of Patients
We evaluated patients with complaint of chest pain admitted to an emergency service
of a tertiary private hospital specialized in cardiology in the city of Curitiba
(PR), and who were hospitalized for investigation or treatment of ACS. We included
patients with confirmed diagnosis of ACS (angiographic evidence), aged ≥ 21 years and
< 65 years, of both genders, and economically active in the labor market.
Recruitment was carried out in two phases. During the first phase, we conducted a
pilot study with duration of 36 weeks in which 94 patients were included. For the
second phase and continuation of data collection, the sample size was calculated
based on the initial pilot study. Considering an initial estimated frequency of
Burnout of 4%, with a maximum margin of error of 3.2% (95% confidence interval [95%
CI]: 1.1% to 7.1%), a minimum of 164 patients would be required.
Data collection of both phases occurred from 5/17/10 to 3/1/12. The present study was
approved by the Research Ethics Committee of the institution with assigned number
1940. All patients included in the study were informed about the goals of the study
and signed an informed consent form (ICF).
Evaluation Protocol
The cardiological clinical evaluation followed a pre‑established protocol for care of
patients with chest pain and suspected ACS13.
The approach to invite the patient to participate in the study was individual and
conducted by a psychologist in the patient's room, between the 3rd and 5th days of
hospitalization. The application allocated 20 to 30 minutes for completion of the two
instruments of psychological assessment of the Burnout Syndrome (BSI) and global
stress (LSSI). For patients who preferred to fill out the questionnaires alone, this
possibility was offered.
Psychological InstrumentsAssessment of the Burnout Syndrome
For assessment of the Burnout Syndrome, we used the Burnout Syndrome Inventory
(BSI) by Benevides-Pereira14. This
inventory is composed of two parts and assessed in a Likert-type scale (0 to 4).
Part I consists of 16 items related to the background of the work environment: the
positive and the negative organizational conditions, with scores of 0 (never) to 4
(very often). Part II consists of 19 items that assess each dimension of the
Burnout Syndrome individually (EE, EmD, De and low PF) with scores of 0 (never)
and 1 (a few times per year) to 4 (every day). The reference values, between
minimum and maximum averages, for the assignment of high, moderate or low levels
were: Positive Organizational Conditions (POC, 22 – 26), Negative Organizational
Conditions (NOC, 8 – 17), EE (4 – 9) and depersonalization, which is represented
by the dimensions EmD (2 – 6) and De (4 – 7). The third dimension is the PF
(10-15) which is inversely related to the above. According to this instrument, the
dimensions are evaluated individually, also covering professions that are not
assistive. As a diagnostic criterion for the Burnout Syndrome, this instrument
follows the classic criterion of Maslach et al9 which requires the occurrence of high emotional exhaustion and
depersonalization (De and/or EmD), concurrently with reduced PF at work.
Assessment of Stress
To evaluate the occurrence of stress, phase and prevalence of physical or
psychological symptoms, we used the Lipp's Stress Symptoms Inventory for Adults
(LSSI) validated in Brazil by and marketed by Editora Casa do
Psicólogo15. This questionnaire
consists of three parts assessing physical and psychological symptoms observed in
the previous 24 hours (15 items), which define the Alert phase, during the
previous week (15 items), which identifies the Resistance and Near-exhaustion
phases, and during the previous month (23 items), which refers to the period of
Exhaustion of the stress. Symptoms identified by the patient were marked in the
questionnaire, and each item identified received one point.
Categorization of the Cohort Professions
Burnout Syndrome is linked to working activities. Much of the research has focused on
the categories of assistive and health professionals, but in the 1990s it was
observed that other professionals could also suffer from burnout9. Therefore, since the objective was to assess the prevalence of
the Burnout Syndrome in economically active individuals, all occupational categories
were included. For categorization, the professions were subdivided into three groups,
according to the degree of bureaucracy involved or the need for interpersonal
interaction involved: 1) assistive or health care, 2) administrative, and 3)
operational. Although this division is arbitrary, it was based on the classification
used in the international literature which defines as "white collar" those
professionals with bureaucratic, managerial and empowerment of functions, and as
"blue collar", those with less decision-making power, subordinates, as well as
operational and manual laborers16,17.
Statistical Analysis
We present in this study descriptive statistical analysis of the data we obtained.
The results are expressed by frequencies and percentages (qualitative variables) or
by averages and standard deviations (quantitative variables). The data were analyzed
with the software IBM SPSS Statistics v. 20.
Results
a total of 830 patients with ACS were identified, 298 of whom were ≥ 65 years and 330
were not economically active, yielding 202 potentially eligible patients. Of these, 13
were discharged from the hospital before screening, two were unwilling to cooperate and
10 did not undergo coronary angiography. In total, 170 patients filled out the
questionnaires (Figure 1) and 160 patients filled
up the Stress Inventory.
Method of inclusion of the patients during the period of recruitment.
Characterization of the Cohort
The sample was composed predominantly by men (90.6%), and the average age of the
overall cohort was 52.1 ± 7.2 years. With regard to schooling, 43.5% reported
complete tertiary education. As for professional activity, 46.5% were employees in an
administrative area, the average time in the profession was 20.0 ± 10.9 years and the
average wage earning of 40.5% of the cohort was above 11 minimum wages. The weekly
workload was greater than 40 hours per week in 54.7% of the patients (Table 1). The clinical history of the patients
included in the study is described in Table
2. Regarding the cardiac diagnosis, 46.5% of the patients were identified with
unstable angina, 26.5% with non-ST elevation myocardial infarction (NSTEMI) and 27.1%
with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). These patients had more
extensive coronary heart disease, in addition to the event‑related artery: the
average number of arteries with lesions (> 50%) per patient was 2.4 ± 1.3.
Patients remained hospitalized for an average of 8.3 ± 4.2 days.
Considering as diagnostic criteria the presence of elevated EE and depersonalization
(De and/or EmD), concurrently with reduced PF at work, the Burnout Syndrome was
identified in 7 patients, yielding a prevalence of 4.1%. When we analyzed the
dimensions individually, 34.7% of the sample had elevated EE, 52.4% had elevated EmD,
30.6% had elevated De, and 5.9% had low PF. Regarding background factors for the
syndrome, there were high indices of negative work conditions in 52.9% of the
participants, whereas positive work conditions were found in 34.1%.
Figure 2 quantifies the individual dimensions
of the Burnout Syndrome.
Levels of individual dimensions of the Burnout Syndrome.
EE: Emotional Exhaustion; EmD: Emotional Distancing; De: Dehumanization; PF:
Professional Fulfillment.
Stress Phases in Lipp's Quadriphasic Model
Of 160 responded LSSI questionnaires, 87.5% showed stress. The Alert phase was
detected in 2.6%, the Resistance phase was present in 65.6%, Near Exhaustion occurred
in 25.6% and Exhaustion in 6.2%. There was a prevalence of psychological symptoms in
51.3% of the subjects in the cohort, followed by physical symptoms in 39.4%, and a
combination of both in 9.3% of the cases. According to Lipp18, the Quadriphasic Model of stress indicates that the phase of
Resistance has two different moments characterized by increased symptoms. Thus, the
beginning with a predominance of physical symptoms is regarded as the Resistance
phase and the final stages, markedly psychological, are those of Near Exhaustion.
Figure 3 indicates the stages and symptoms of
stress in the overall cohort.
Stages and types of stress symptoms.
Discussion
In this study, we observed that the Burnout Syndrome, an extreme form of occupational
stress, was present in 4.1% of a non-elderly population still active in the job market,
hospitalized with a confirmed diagnosis of ACS. This is the first national study
correlating the Burnout Syndrome with major cardiovascular events. Global stress, not
necessarily related to work, was diagnosed in 87.5% of the individuals in this
cohort.
Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil and in the world, and
ACSs account for a significant portion of these deaths19. The socioeconomic impact of ACS is larger when it reaches a younger and
more productive segment of the population20.
Therefore, the recognition of all the factors that might be associated with its
triggering is critical to reduce its damages. The role of chronic stress as a coronary
risk factor is well known4. Since it is
associated with continuous activation of the neuroendocrine-pituitary axis, not only it
significantly increases the prevalence of risk factors, it also exposes to an increased
risk of major cardiovascular events2,11,21. Occupational stress is no different and also
increases the incidence of coronary events6,16,22,23. This form of stress is better explained by the Karasek model16,24, or Demand-Control model, in which the power of decision involved in the
performed activity is more important than the workload. The professional categories
involved also interfere with the perception of the presence of occupational stress.
Employees with administrative offices, known as "white collars", tend to have greater
decision-making power when compared with operational employees, the so-called "blue
collars". The low decision making and the high demand of work, which are prevalent in
"blue collar" workers, have been described as instrumental to a higher elevation of
diastolic blood pressure after stimulation with an α-agonist (phenylephrine), especially
in black workers3. However, in a prospective
study with follow-up of 18 years, the work category ("white" or "blue") was not
determinant of an increased risk of myocardial infarction. In this same study, the only
occupational characteristic associated with greater risk was the lack of future
prospects at work16.
The progress of occupational stress to Burnout Syndrome is a continuous changing
phenomenon of individual dimensions of the syndrome. We chose the BSI (Burnout Syndrome
Inventory) as a diagnostic tool motivated by the process of standardization in the
Brazilian population, but also because it contemplates all areas of professional
activity. To verify the presence of the syndrome, four dimensions are considered, two of
which (EmD and De) are the equivalent of depersonalization in the Maslach Burnout
Inventory (MBI)14,25. The BSI has been previously applied to a sample
of Brazilian physicians and showed, as in our study, changes beyond the average in
negative work conditions, EE and De26. In this
study, adverse work conditions also prevailed over positive ones, indicating that the
participants notice more demands than resources in performing their professional
activities. As for the dimensions of the syndrome, we observed that they use
predominantly EmD as a way to counter the feeling of exhaustion. It draws attention in
our cohort the high prevalence of PF. Considering that Burnout is understood as a form
of defense - even if inadequate - against occupational stress, the data are consistent
with the theoretical assumptions. More professionals were found in stress than in
Burnout in our sample. A hypothesis for this is that the LSSI is unable to distinguish
between types of stress, measuring instead the overall stress. On the other hand,
Burnout arises when the worker, unable to find ways to cope with stressing stimuli
arising in the work environment, remains in exhaustion which then follows a chronic
course. Most of the participants were in the phase of Resistance according to the LSSI,
which matches the theoretical condition of Burnout as coping and defense against the
perceived stress. Patients may be resisting the stress through high dimensions of the
Burnout Syndrome.
This study has a limitation in the extrapolation of its results (external validity). The
patients were recruited from a single, tertiary, and private cardiology center. This
justifies some findings, such as the high prevalence of individuals with higher
education and earning above 11 minimum wages. An accurate estimation of the general
prevalence of Burnout Syndrome in patients admitted with ACS would only be possible
using a representative sample of the entire national population. Another limitation,
determined by the cross-sectional design of the study, is the impossibility of assessing
the Burnout Syndrome as a triggering factor of the ACS. We believe that even prospective
studies have limitations in this regard, since in the long run, professionals are
subject to changes in functions and even in jobs. However, we believe that by performing
the first evaluation of the frequency of the Burnout Syndrome in patients with ACS,
leaving the traditional model of evaluating its prevalence in an specific professional
category, we are enabling a new area of investigation in which the Burnout Syndrome is
no longer seen as just a labor problem, alerting to the possibility of its association
with a greater impact on the overall health of the worker.
Conclusions
In conclusion, this study demonstrated that the Burnout Syndrome has a low prevalence in
non-elderly, economically active patients who are admitted to the hospital with ACS.
Future analyses involving populations with distinct economic realities from this cohort
may expand the understanding of the association of occupational stress and
cardiovascular diseases.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the dissertation of master submitted by Ana Claudia Merchan
Giaxa Prosdóscimo from Pontífica Universidade Católica do Paraná - PUC-PR.
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ParanáCuritibaPRBrasilPontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR,
Curitiba, PR - BrasilHospital Cardiológico CostantiniCuritibaPRBrasilHospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR -
BrasilCorrespondência: José Rocha Faria-Neto, Av. Getulio
Vargas, 2932, cj 1101, CEP 80.240-040, Curitiba, PR - Brasil. E-mail:
jrochafaria@cardiol.br;
jose.faria@pucpr.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Prosdócimo ACG, Lucina LB, Benevides-Pereira AMT;
Obtenção de dados: Prosdócimo ACG, Baldanzi FF, Jobs Priscila; Análise e
interpretação dos dados: Prosdócimo ACG, Olandoski M, Benevides-Pereira AMT;
Análise estatística: Olandoski M; Redação do manuscrito: Prosdócimo ACG, Schio NA,
Schio NA, Benevides-Pereira AMT; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo
intelectual importante: Costantini CO.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
Síndrome de Burnout (SB) é a resposta emocional extrema ao estresse crônico
ocupacional, manifestando-se como processo de esgotamento físico e psíquico.
Embora associada com maior prevalência de fatores de risco, nenhum estudo avaliou
até o momento se a SB poderia ser um fator prevalente em indivíduos não idosos,
ativos no mercado de trabalho, admitidos por síndrome coronária aguda (SCA).
Objetivo:
Avaliar a prevalência da SB em pacientes economicamente ativos, não idosos,
hospitalizados com diagnóstico de SCA.
Métodos:
Estudo transversal realizado em um centro de cardiologia terciário e privado, com
pacientes economicamente ativos, com idade < 65 anos, hospitalizados com
diagnóstico de SCA. Para avaliação da SB, aplicou-se o Inventário da Síndrome de
Burnout (ISB), que avalia as condições do ambiente de trabalho e as dimensões que
caracterizam a SB: exaustão emocional (EE), distanciamento emocional (DEm),
desumanização (Des) e realização profissional (RP). Aplicou-se ainda o Inventário
de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL) para avaliação de estresse
global.
Resultados:
Dos 830 pacientes avaliados com suspeita de SCA, 170 preencheram os critérios do
estudo, sendo 90% homens, com idade média de 52 anos, e rendimento médio acima de
11 salários mínimos em 40,5% da amostra. A prevalência da SB foi de 4,1%. Elevada
EE esteve presente em 34,7%, elevado DEm em 52,4%, elevada Des em 30,6% e baixa RP
em 5,9%. A prevalência de estresse geral foi de 87,5%.
Conclusão:
A SB foi pouco prevalente em pacientes ativos no mercado de trabalho, não idosos,
e internados por SCA nesta amostra avaliada em um hospital cardiológico privado e
terciário.
O estresse é uma reação psicofisiológica complexa que caracteriza a necessidade do
organismo fazer frente a algo que ameace sua homeostase interna1. Embora a resposta que caracteriza o estresse seja agudamente
necessária frente a um estímulo agressor, sua cronicidade é deletéria. Nesta
situação, há contínua ativação do sistema nervoso autônomo e do eixo
neuroendócrino2,3. Portanto, o estresse crônico é um reconhecido
fator de risco para doença coronária4, embora
também situações de estresse agudo extremo associem-se a um aumento na incidência de
eventos cardiovasculares5.
Nas últimas décadas, diversos fatores, como a demanda por aumento da produtividade,
geraram maior estresse ocupacional, ou seja, relacionado ao trabalho. Assim como
outras formas de estresse, o ocupacional aumenta as chances de adoecimento da
população, embora um estilo de vida saudável pareça atenuar este risco6. A Síndrome de Burnout (SB) é a resposta
emocional extrema ao estresse crônico ocupacional. O termo "Burnout" (do inglês,
"queimar até a exaustão"), indica o colapso que sobrevém após a utilização de toda a
energia disponível7, manifestando-se como um
processo de esgotamento físico e psíquico. Sua composição é multifatorial e se
expressa em três dimensões: níveis elevados de exaustão emocional (EE) e de
despersonalização (composta pelo distanciamento emocional [Dem] e desumanização
[Des]) e pela baixa realização profissional (RP). Depende diretamente das condições
em que o trabalho é realizado e também das relações interpessoais envolvidas na sua
execução8,9. Sua prevalência tem sido amplamente avaliada em diversos
grupos profissionais, em especial, trabalhadores da área da saúde, como médicos e
enfermeiros, além das áreas sociais, como advogados e professores10.
A exemplo de outras formas de estresse, a SB está associada à presença de diversos
fatores de risco cardiovasculares11,12. Entretanto,
nenhum aspecto sobre uma possível associação entre a SB e o desencadeamento de
eventos cardiovasculares em profissionais economicamente ativos foi explorado até o
momento nas publicações nacionais. O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência
da SB em indivíduos ativos no mercado de trabalho, admitidos com síndrome coronária
aguda (SCA). A prevalência de estresse global, não necessariamente associado ao
trabalho, também foi avaliada.
MétodosRecrutamento dos Pacientes
Foram avaliados pacientes com queixa de dor torácica admitidos em um serviço de
emergência de um hospital terciário, privado, especializado em cardiologia, na
cidade de Curitiba (PR), e que foram hospitalizados para investigação ou
tratamento da SCA. Foram incluídos pacientes com diagnóstico confirmado de SCA
(evidência angiográfica), com idade ≥ 21 anos e < 65 anos, de ambos os sexos, e
economicamente ativos no mercado de trabalho.
O recrutamento foi realizado em duas fases: na 1ª realizou‑se um projeto piloto
com duração de 36 semanas, no qual foram incluídos 94 pacientes. Para a 2ª fase e
continuidade de coleta, o cálculo do tamanho da amostra foi feito com base no
estudo piloto anterior. Considerando-se como estimativa inicial de pacientes que
apresentam Burnout o valor de 4%, com uma margem de erro máxima de 3,2% (intervalo
de confiança de 95% [IC 95%]: 1,1% a 7,1%), seria necessário um número mínimo de
164 pacientes.
A coleta das duas fases ocorreu no período de 17/05/10 a 01/03/12. O presente
estudo teve sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o Nº
1940. Todos os pacientes incluídos foram esclarecidos sobre os objetivos do estudo
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Protocolo de Avaliação
A avaliação clínica cardiológica dos pacientes seguiu protocolo pré-estabelecido
para atendimento de pacientes com dor torácica e suspeita de SCA13. A abordagem ao paciente para a
participação na pesquisa foi individual e realizada por um psicólogo no quarto do
paciente, entre o 3º e 5º dias da hospitalização. A aplicação foi programada para
20 a 30 minutos para preencher os dois instrumentos de avaliação psicológica da SB
(ISB) e do estresse geral (ISSL). Para os pacientes que preferiram preencher os
questionários sozinhos foi ofertada esta possibilidade.
Instrumentos PsicológicosAvaliação da SB
Para avaliação da SB foi utilizado o Inventário da Síndrome de Burnout (ISB) de
Benevides-Pereira14. Ele é composto
de duas partes e pontuado em escala do tipo Likert (0 a 4). A Parte I é
composta de 16 itens relacionados aos antecedentes do ambiente de trabalho: as
condições organizacionais positivas e as negativas, com pontuações de 0 (nunca)
a 4 (muito frequentemente). A Parte II é composta de 19 itens que avaliam cada
dimensão da SB isoladamente (exaustão emocional, distanciamento emocional,
desumanização e baixa realização profissional) com pontuações de 0 (nunca) e 1
(algumas vezes ao ano) a 4 (todos os dias). Os valores de referência, entre as
médias mínimas e máximas, para a atribuição de níveis elevados, moderados ou
baixos foram: Condições Organizacionais Positivas (COP, 22 – 26); Condições
Organizacionais Negativas (CON, 8 – 17); EE (4 – 9) e despersonalização, a qual
é indicada pelas dimensões DEm (2 – 6) e Des (4 – 7). A terceira dimensão é a
RP (10 – 15), que é inversamente relacionada às citadas. De acordo com este
instrumento, as dimensões são avaliadas isoladamente, abrangendo também
profissões que não são assistenciais. Como critério diagnóstico da SB, este
instrumento segue o critério clássico de Maslach e cols.9, para o qual são necessárias a presença de elevada EE e
despersonalização (Des e/ou DEm), concomitantemente com reduzida RP no
trabalho.
Avaliação do Estresse
Para a verificação da presença de estresse, fase e prevalência de sintomas
físicos ou psicológicos, foi utilizado o Inventário de Sintomas de Stress para
Adultos de Lipp (ISSL) validado no Brasil pelo e comercializado pela Editora
Casa do Psicólogo15. Este questionário é
composto por três partes, avaliando sintomas físicos e psicológicos que tenham
sido observados nas últimas 24 horas (15 itens) o que define a fase de Alerta,
durante a última semana (15 itens) que identifica as fases de Resistência e
Quase Exaustão, e durante o último mês (23 itens), que se refere ao período de
Exaustão do estresse. O preenchimento se deu pelo assinalamento de sintomas
identificados pelo paciente e foi atribuído um ponto para cada item
identificado.
Categorização das Profissões da Amostra
A SB está vinculada às atividades laborais. Grande parte das pesquisas estiveram
voltadas para categorias de profissionais assistenciais e da saúde, mas nos anos
90 observou-se que também outros profissionais poderiam sofrer de Burnout09. Portanto, considerando que o objetivo foi
a avaliação da prevalência da SB em indivíduos economicamente ativos, todas as
categorias profissionais foram incluídas. Para categorização, as profissões
referidas foram subdivididas em três grupos de acordo com a necessidade da
burocracia envolvida ou pela necessidade de interação interpessoal para
realizá-las: 1) área da saúde ou assistencial, 2) administrativa, e 3)
operacional. Embora arbitrária, tal divisão baseou-se na classificação utilizada
na literatura internacional que define como "white collar" os profissionais com
funções burocráticas, gerenciais e de maior poder de decisão, e "blue collar" os
trabalhadores com menor poder de decisão, subordinados, operacionais e também mais
braçais16,17.
Análise Estatística
Neste estudo, apresentamos uma análise estatística descritiva dos dados obtidos.
Os resultados são expressos por frequências e percentuais (variáveis qualitativas)
ou por médias e desvios padrões (variáveis quantitativas). Os dados foram
analisados com o programa computacional IBM SPSS Statistics v.20.
Resultados
Foram identificados 830 pacientes com SCA. Deste universo, 298 tinham idade ≥ 65 anos
e 330 não eram economicamente ativos. Portanto, foram 202 pacientes potencialmente
elegíveis. Destes, 13 receberam alta hospitalar antes de terem sido abordados, dois
não se dispuseram a colaborar e 10 não foram submetidos à cinecoronariografia. Foram
válidos, portanto, os questionários preenchidos por 170 pacientes (Figura 1). Cento e sessenta pacientes preencheram
o Inventário de Estresse.
Definição da amostra.
Caracterização da Amostra
A amostra foi composta predominantemente por homens (90,6%), e a idade média foi
de 52,1 ± 7,2 anos. Em relação à escolaridade, 43,5% referiram ter 3º grau
completo. Quanto à atuação profissional, 46,5% eram trabalhadores da área
administrativa, o tempo médio na profissão foi de 20,0 ± 10,9 anos e o ganho
salarial médio de 40,5% da amostra estava acima da faixa de 11 salários mínimos. A
carga horária semanal foi maior que 40 horas em 54,7% dos pacientes (Tabela 1). Os antecedentes clínicos dos
pacientes incluídos estão descritos na Tabela
2. Em relação ao diagnóstico cardiológico, foram identificados com
angina instável 46,5% dos pacientes, infarto agudo do miocárdio sem supra de ST
(IAMSSST) em 26,5% e infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) em
27,1%. Estes pacientes apresentavam doença coronariana mais extensa, além da
artéria culpada pelo evento: a média foi de 2,4 ± 1,3 artérias com lesões (>
50%) por paciente. Em média, os pacientes permaneceram internados por 8,3 ± 4,2
dias.
Caracterização da amostra
Dados Sociais
Média
± DP
N
Idade
52,1
7,2
-
Raça
Branca
-
-
134 (78,9%)
Parda
-
-
30 (17,6%)
Negra
-
-
6 (3,5%)
Sexo
Masculino
-
-
154 (90,6%)
Estado Civil
Casado
-
-
166 (97,7%)
Escolaridade
1º grau incompleto
-
-
14 (8,3%)
1º grau completo
-
-
13 (7,6%)
2º grau incompleto
-
-
5 (3%)
2º grau completo
-
-
51 (30%)
3º grau incompleto
-
-
13 (7,6%)
3º grau completo
-
-
74 (43,5%)
Categoria Profissional
Saúde/Interpessoal
-
-
44 (25,8%)
Administrativo
-
-
79 (46,5%)
Operacional
-
-
47 (27,7)
Tempo de Profissão
20
10,9
-
Vinculo Profissional
Autônomo
-
-
59 (35%)
Contratato/Concursado
-
-
58 (34%)
Ambos
53 (31%)
Carga Horária Semanal
Até 40 horas semanais
-
77 (45,3%)
> 40 horas semanais
-
93 (54,7%)
Rendimentos Mensais
Até 5 SM
55 (32,5%)
De 6 a 10 SM
46 (27%)
> 11 SM
-
-
69 (40,5%)
SM: Salário mínimo.
Antecedentes clínico
Dados de Saúde
Média
± DP
N
Hipertensão Arterial
-
-
89 (52,4%)
DAC prévia
-
-
57 (33,5%)
Diabetes Mellitus
-
-
35 (20,6%)
Histórico Familiar
-
-
83 (48,8%)
Dislipidemia
-
-
75 (44,1%)
AVC/AIT
-
-
3 (1,8%)
Depressão
-
-
3 (1,8%)
Síndrome Coronariana Aguda
Angina Instável
-
-
79 (46,5%)
IAM S/SST
-
-
45 (26,5%)
IAM C/SST
-
-
46 (27,1%)
Quantidade Artérias Lesadas
2,4
1,3
-
Dias de Internamento
8,3
4,2
-
Atividade Física
Sedentário
166 (97,6%)
2 a 3 vezes/semana
4 (2,4%)
Tabagismo
Nunca fumou
81 (47,6%)
Fumou até há 6 meses
44 (25,9%)
Ex-tabagista há > 6m
-
-
45 (26,5%)
Alcoolismo
Abstêmio
39 (23%)
Até 30 g dia
5 (2,9%)
> 30 g dia
1 (0,6%)
Finais de semana
-
-
125 (73,5%)
DAC: Doença arterial coronariana; AVC: acidente vascular cerebral; AIT:
acidente isquêmico transitório; IAM S/SST: infarto agudo do miocárdio sem
supra de ST; IAM C/SST: infarto agudo do miocárdio com supra de ST.
Níveis Encontrados das Dimensões da SB
Considerando como critérios diagnósticos a presença de elevadas EE e
despersonalização (Des e/ou DEm), concomitantemente com reduzida RP no trabalho, a
SB foi identificada em 7 pacientes, com prevalência de 4,1%. Observando as
dimensões isoladamente houve elevada EE em 34,7% da amostra, elevado DEm em 52,4%,
elevada Des em 30,6%, e baixa RP em 5,9%. Nos fatores antecedentes para a
síndrome, houve índices elevados para as condições negativas de trabalho em 52,9%
dos participantes, sendo que as positivas foram de 34,1%.
A Figura 2 quantifica as dimensões isoladas
da SB.
Níveis encontrados das dimensões isoladas da Síndrome de
Burnout.
Em 160 protocolos do ISSL, 87,5% apresentaram estresse. A fase de Alerta foi
detectada em 2,6%, a de Resistência em 65,6%, Quase Exaustão em 25,6% e a de
Exaustão em 6,2%. Houve prevalência de sintomas psicológicos em 51,3% dos sujeitos
da amostra, sendo de 39,4% o de sintomas físicos, enquanto que o aparecimento de
ambos se deu em 9,3% dos casos. Segundo Lipp18, o Modelo Quadrifásico do estresse indica que a fase de Resistência
tem dois momentos distintos, caracterizados pelo aumento da sintomatologia. Assim,
o início com predomínio de sintomas físicos é tido como fase de Resistência e os
finais, acentuadamente psicológicos, são os de Quase Exaustão.
A Figura 3 indica as fases e sintomas do
estresse da amostra total.
Fases e tipos de sintomas do estresse.
Discussão
Neste estudo, observamos que a SB, uma forma extrema de estresse ocupacional, esteve
presente em 4,1% de uma população não idosa, ainda ativa no mercado de trabalho,
internada com diagnóstico confirmado de SCA. Este é o primeiro dado nacional
correlacionando a SB com eventos cardiovasculares maiores. O estresse global, não
necessariamente relacionado ao trabalho, foi diagnosticado em 87,5% desta mesma
população.
As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil e no mundo, e as
SCAs respondem por uma parcela significativa destas mortes19. O impacto socioeconômico das SCAs é maior quando atinge uma
parcela mais jovem e produtiva da população20.
Portanto, reconhecer todos os fatores que possam estar associados ao seu
desencadeamento é fundamental para reduzir seus danos. O papel do estresse crônico
como fator de risco coronariano é bem conhecido4. Por estar associado à contínua ativação do eixo
neuroendócrino-hipofisário, aumenta significativamente não só a prevalência dos
fatores de risco, mas também expõe ao risco de eventos cardiovasculares maiores2,11,21. O estresse
ocupacional não é diferente, também aumentando a incidência de eventos
coronarianos6,16,22,23. Esta forma de
estresse é melhor explicada pelo modelo de Karasek16,24, ou modelo
Demanda‑Controle, onde o poder de decisão sobre a atividade exercida é mais
importante do que a carga de trabalho. As categorias profissionais envolvidas também
interferem na percepção da presença do estresse ocupacional. Funcionários com cargos
administrativos, conhecidos como "white collars", costumam ter maior poder de decisão
em relação aos operacionais, os chamados "blue collars". O baixo controle decisório e
a alta demanda de trabalho, prevalentes em trabalhadores "blue colar", foram
descritos como determinantes de uma maior elevação da pressão arterial diastólica
após estímulo com um α-agonista (fenilefrina), em especial em trabalhadores da raça
negrao03. Entretanto, em um estudo
prospectivo com 18 anos de seguimento, a categoria de trabalho ("white" ou "blue")
não foi determinante de um maior risco de infarto do miocárdio. Neste mesmo estudo, a
única característica ocupacional associada com maior risco foi a ausência de
perspectivas futuras no trabalho16.
A evolução do estresse ocupacional para a SB é um fenômeno contínuo de alteração das
dimensões isoladas do Burnout. A escolha do ISB (Inventário da Síndrome de Burnout)
como ferramenta diagnóstica foi motivada pelo processo de padronização na população
brasileira, como também por contemplar todas as áreas de atividade profissional. Para
a verificação da síndrome são consideradas quatros dimensões, sendo duas delas (o DEm
e a Des) o equivalente da despersonalização no Maslach Burnout Inventory (MBI)14,25. O ISB já foi aplicado em uma amostra brasileira de médicos e
apresentou, como no nosso estudo, alterações além da média nas condições negativas de
trabalho, na EE e na Des26. No presente
estudo, as condições negativas de trabalho também prevaleceram sobre as positivas,
indicando que os participantes percebem mais demandas que recursos na execução de
suas atividades profissionais. Quanto às dimensões da síndrome, observa-se que
utilizam predominantemente o DEm como forma de enfrentamento ao sentimento de
exaustão. Chama a atenção nesta amostra a alta prevalência de RP. Considerando que o
Burnout é entendido como uma forma de defesa - mesmo que inadequada - contra o
estresse ocupacional, os dados são coerentes com os pressupostos teóricos. Foram
encontrados mais profissionais em estresse do que em Burnout nesta amostra. Uma
hipótese para isto é que o ISSL não faz distinção entre os tipos de estresse, medindo
o estresse geral. Por outro lado, o Burnout sobrevém quando o trabalhador, não
encontrando meios de lidar com os estímulos estressores provenientes do ambiente
laboral, permanece na exaustão que então se cronifica. A maioria dos participantes
encontrava-se na fase de Resistência pelo ISSL, o que condiz com a condição teórica
de Burnout como enfrentamento e defesa ao estresse percebido. Os pacientes podem
estar resistindo ao estresse através de dimensões elevadas da SB.
Este estudo apresenta uma limitação quanto à possibilidade de extrapolação de seus
resultados (validação externa). Os pacientes foram recrutados a partir de um centro
de cardiologia único, terciário e privado. Isto justifica alguns achados, como a alta
prevalência de indivíduos com escolaridade superior e ganho acima de 11 salários
mínimo. A possibilidade de estimarmos corretamente a prevalência da SB em pacientes
admitidos por SCA em nosso meio seria possível somente a partir de um registro com
amostragem representativa de toda a população nacional. Outra limitação, determinada
pelo desenho transversal do estudo, é a impossibilidade da avaliação da SB como fator
desencadeador das SCAs. Acreditamos que mesmo estudos prospectivos terão limitações
neste sentido, uma vez que a longo prazo os profissionais estão sujeitos a alterações
de funções e mesmo de seus postos de trabalho. Entretanto, acreditamos que, ao
realizarmos a primeira avaliação da frequência da SB em pacientes com SCA, saindo do
tradicional modelo de avaliação de prevalência em uma específica categoria
profissional, estamos possibilitando uma nova área de investigação, onde a SB deixa
de ser vista apenas como um problema laboral, alertando para a possibilidade da mesma
estar associada a um maior impacto na saúde global do trabalhador.
Conclusão
Em conclusão, este estudo demonstrou que a SB é pouco prevalente em pacientes não
idosos, economicamente ativos, internados por SCA. Análises futuras, em populações
com realidade econômica distinta desta amostra poderão ampliar a compreensão da
associação de estresse ocupacional e doenças cardiovasculares.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte da dissertação de Mestrado de Ana Claudia Merchan Giaxa
Prosdóscimo pela Pontífica Universidade Católica do Paraná - PUC-PR.