Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia tKVj8DLDwrg3KgLtyBVzDXf S0066-782X2015000300006 00006 S0066-782X2014005040197 10.5935/abc.20140197 Original Articles Right Ventricular Doppler Echocardiographic Study of Indeterminate Form of Chagas Disease Furtado Rogério Gomes 1 Frota Daniela do Carmo Rassi 1 Silva João Batista Masson 1 Romano Minna Moreira Dias 2 Almeida Oswaldo César de Filho 2 Schmidt André 2 Rassi Salvador 1 Universidade Federal de Goiás Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Goiânia GO Brazil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da UFG, Goiânia, GO - Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Hospital das Clínicas São Paulo SP Brazil Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP, São Paulo, SP - Brazil

Author contributions

Conception and design of the research: Furtado RG, Romano MMD, Schmidt A, Rassi S; Acquisition of data: Furtado RG, Rassi S; Analysis and interpretation of the data: Furtado RG, Frota DCR, Silva JBM, Romano MMD, Rassi S; Obtaining financing: Furtado RG; Statistical analysis: Furtado RG, Romano MMD, Rassi S; Writing of the manuscript: Furtado RG, Frota DCR, Silva JBM, Rassi S; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Furtado RG, Frota DCR, Silva JBM, Romano MMD, Almeida Filho OC, Schmidt A, Rassi S; Private funding in research: Furtado RG.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Correspondência: Rogério Gomes Furtado, Centro de Diagnóstico por Imagem: 62 3285 1515 Avenida Portugal 1155, Setor Marista – Postal Code 74150-030, Goiânia, Goiás – Brazil. E-mail: rogerio.sbcgo@gmail.com 16 12 2014 03 2015 104 3 209 217 09 05 2014 09 09 2014 16 09 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Patients with indeterminate form of Chagas disease/cardiac normality (ICD/CN) exhibited normal electrocardiograms and chest X-rays; however, more sophisticated tests detected some degree of morphological and functional changes in the heart.

 Objective:

To assess the prevalence of systolic and diastolic dysfunction of the right ventricle (RV) in patients with ICD/CN.

 Methods:

This was a case–control and prevalence study. Using Doppler two-dimensional echocardiography (2D), 92 patients were assessed and divided into two groups: group I (normal, n = 31) and group II (ICD/CN, n = 61).

 Results:

The prevalence of RV systolic dysfunction in patients in groups I and II was as follows: fractional area change (0.0% versus 0.6%), mobility of the tricuspid annulus (0.0% versus 0.0%), and S-wave tissue Doppler (6.4% versus 26.0%, p = 0.016). The prevalence of global disorders such as the right myocardial performance index using tissue Doppler (16.1% versus 27.8%, p = 0.099) and pulsed Doppler (61.3% versus 68%, p = 0.141) and diastolic disorders such as abnormal relaxation (0.0% versus 6.0%), pseudonormal pattern (0.0% versus 0.0%), and restrictive pattern (0.0% versus 0.0%) was not statistically different between groups.

 Conclusion:

The prevalence of RV systolic dysfunction was estimated to be 26% (S wave velocity compared with other variables), suggesting incipient changes in RV systolic function in the ICD/CN group.

 Chagas Disease Ventricular Dysfunction Right Echocardiography, Doppler Introduction

Chagas disease is an infection caused by the protozoa Trypanosoma cruzi, discovered by Carlos Chagas in 19091,2.

This disease presents in three stages: acute, chronic indeterminate (ICD) and chronic (in the following variants: cardiac, digestive, cardio–digestive, and the nervous system)3,4.

The indeterminate stage was defined as the presence of T. cruzi infection and the absence of clinical, radiological, and electrocardiographic indications of cardiac or digestive involvement5. Half of the patients infected in endemic areas fall in this ICD stage, and although the principal characteristic of these patients is the absence of these abnormalities, morphofunctional cardiac alterations are observed when using other complementary methods such as exercise testing6, dynamic electrocardiography7, noninvasive autonomic tests8, radionuclide ventriculography9, and echocardiography10.

Doppler echocardiogram is a noninvasive heart assessment method, and various morphological and functional analyses of patients with Chagas disease have demonstrated the usefulness of M mode11 and 2-D in analyzing global and segmental contractility of the ventricles as well as systolic and diastolic left and right ventricular function and detecting thrombi and aneurysms12,13.

In Chagas disease, RV involvement appears early and frequently14. Although echocardiography is a noninvasive and versatile diagnostic tool for assessing cardiac morphology and function, RV assessment is technically limited and subjective. In 2010, guidelines were published15 with quantitative suggestions for analyzing systolic and diastolic RV function.

The present study aimed to determine the prevalence of early systolic and diastolic RV dysfunction in adult patients with ICD/CN, according to the recommendations of the aforementioned guidelines15.

 Methods Description of the study

This was an observational, epidemiological case–control study, with descriptions and prevalence16, approved in 2011 by the HC-UFG Ethics and Research Committee.

 Patients

The patients were selected and divided in a nonblinded manner into two groups. The patients selected for group I (n = 31) were without previous pathologies, blood donors, and with normal results for electrocardiogram (ECG), hemoglobin (HB), creatinine (CT), thyroid-stimulating hormone (TSH), and glucose (G) levels as well as nonreactive indirect immunofluorescence serology (IgG IFI)17 for Chagas disease.

Patients selected for group II (n = 61) were diagnosed with ICD/CN (regardless of origin, the patients did not undergo proctological evaluation to rule out intestinal involvement) and were seen on an outpatient basis at the HC-UFG Chagas and cardiology clinic; they had the following test results:

Normal ECG and chest X-ray.

Reactive serology for Chagas disease using two of the following three tests: IgG IFI17, enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)17, and hemagglutination inhibition (HAI)17.

Normal CT, G, TSH, and HB levels.

The free and informed consent form (ICF) was signed by all patients or legal guardians.

 Exclusion criteria

Inadequate cardiac window

Systemic arterial hypertension (SAH).

Pregnancy.

Chronic alcoholism.

Hematologic, thyroid, and rheumatic diseases.

Diabetes mellitus and glucose intolerance.

Kidney and liver diseases.

Heart and lung diseases of any etiology.

Inability to sign the consent form.

Age < 18 years.

 Echocardiographic assessment

Echocardiography was performed using an Xsario device (Toshiba), with images being digitally recorded; it was performed by a single observer. Each measurement for the variable was obtained in the online mode as the average of three consecutive beats in regular sinus rhythm18,19. Images were recorded in parasternal longitudinal planes, transverse short axis, and apical two-, three-, and four-chamber (A4C) views 20.

The parameters for RV systolic function were as follows: tricuspid annulus movement (TAM), calculation of fractional area change (FAC), and systolic velocity (S wave) obtained by tissue Doppler (TD)15.

TAM is a method that estimates the distance of systolic excursion of the lateral tricuspid valve annulus and should be obtained using the M-mode cursor in the longitudinal A4C view, measuring the largest longitudinal displacement of the tricuspid base toward the apex during systole15,21.

FAC is defined as follows: end diastolic area (RV EDA) − end systolic area (RV ESA)/(EDA × 100). FAC measures RV systolic function with a good correlation with ejection fraction (RVEF) estimated by nuclear magnetic resonance (NMR)15,22,23. It was performed by tracing the RV endocardial edge in the telediastole and telesystole.

TD of the lateral annulus in the basal segment of the RV free wall provides the longitudinal velocity of the systolic excursion wave (S wave), and it was conducted in the A4C window obtained by pulsed Doppler (PD) in the middle of the basal portion of the free wall, being relevant and reproducible15.

The right myocardial performance index (RMPI) represents the overall index of systolic and diastolic function, defined by the following ratio: isovolumetric relaxation time (IVRT) and contraction time (IVCT) divided by ejection time (ET), or [(IVRT + IVCT)/ET]. The opening and closing time (OCT) is IVCT + ET + IVRT. RMPI can be obtained by two methods: PD and TD. In PD, ET was measured in the RV outflow tract at the level of the pulmonary valve and OCT was measured at the level of the tricuspid valve. In TD, ET was estimated using the duration of the S wave and OCT was measured using the duration of the time from the end of the late expansion wave (a') to the beginning of the initial expansion wave (e')15,24.

Analysis of RV diastolic function was performed in the A4C window by PD aligned parallel to the tricuspid flow, placing the sample volume at 1 cm from the tip of the leaflets of the tricuspid valve25, and measurements were performed at the end of expiration26. E and A waves were measured along with the E/A ratio, deceleration time (DT), and IVRT. In addition, e' and a' waves as well as e'/a' and E/e' ratios were assessed using TD.

The area (RAA) and volume of the right atrium (RAV) were obtained in the A4C window using planimetry15,27 and the Simpson method28, respectively.

The right atrial pressure (RAP) was assessed by measuring the diameter of the inferior vena cava (IVC) in the subcostal projection (JSC) at 0.5–3.0 cm from the RA ostium at the end of expiration as well as the estimated inspiratory collapse (CIVC)15,29,30.

RA inflow was observed using subcostal projection at the level of the hepatic vein31 because for normal or low RAP, the predominance of systolic wave velocity (Vs) is greater than that of diastolic wave velocity (Vd). When RAP is elevated, Vs decreases in the ratio Vs/Vd < 115. The fraction of hepatic vein diastolic filling is the ratio Vs/Vs + Vd, and the value < 55% was the most sensitive and specific finding for elevated RAP15,32,33.

The systolic pulmonary artery pressure (SPAP) was estimated from the measurement of the velocity of the tricuspid regurgitant jet with the addition of RAP because there was no obstruction of the right ventricular outflow15,34.

 Echocardiographic criteria

The definition of systolic and diastolic dysfunction of RV was based on one of the following criteria15:

1. Systolic dysfunction:

RMPI > 0.40 by PD and > 0.55 by TD.

TAM < 16 mm.

FAC < 35%.

S < 10 cm/s.

 2. Diastolic dysfunction:

Abnormal relaxation (AR): transtricuspid E/A wave ratio < 0.8.

Pseudonormal pattern (PP): transtricuspid E/A ratio between 0.8 to 2.1 and E/e' ratio > 614,35 or predominant diastolic flow in the hepatic vein.

Restrictive filling pattern (RP): E/A ratio > 2.1 with DT < 120 ms.

 Statistical analysis

Data were entered and analyzed in the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) (17.0) software program. Continuous quantitative variables were expressed as means and standard deviation, and categorical variables were expressed as frequency and percentage. The Komolgorov–Smirnov test was used to assess whether the continuous quantitative variables presented normal distribution. When the variables and the groups they showed normal distribution, Student's t-test was used; when they did not, the Mann–Whitney test was used. To compare discrete variables as well as the groups, Fisher's exact test was used. For all analyses, a 95% confidence level was used (p < 0.05 as significant).

Considering that there are five new cases per week of patients with ICD referred to the Chagas clinic, it was estimated that during the period of data collection (32 weeks), the presumed population would be 130 patients. With a 5% significance level, test power of 80%, and 5% margin of error, the sample size would be 92 patients, divided into 31 for group I and 61 for group II.

 Results

Of the 92 patients evaluated, the mean and standard deviation for the variables of general and echocardiographic characteristics between groups I and II are shown in Tables 1 and 2, respectively.

General characteristics of normal patients and patients with ICD/CN
Variables Group p
Normal (n = 31) ICD/CN (n = 61)
Age (years)* 45.32 ± 12.36 39.73 ± 12.94 0.071
Weight (kg)* 67.66 ± 12.37 71.29 ± 14.91 0.270
Height (cm)* 156.88 ± 30.56 159.24 ± 32.63 0.749
BSA* 1.69 ± 0.19 1.77 ± 0.24 0.174
HR* 70.36 ± 9.83 71.90 ± 10.43 0.509
LVDD* 47.05 ± 5.22 46.71 ± 5.21 0.779
LVEF (Teichholz)* 73.56 ± 7.35 73.55 ± 6.66 0.996
Sex (female)** 24/77.4% 45/73.8% 0.190

Student’s t-test;

Fisher’s exact test.

Cm: centimeters; LVDD: LV diastolic dimension in millimeters; HR: heart rate, beats per minute; LVEF: left ventricular ejection fraction, %; ICD/CN: indeterminate form of Chagas disease/cardiac normality; BSA: body surface area; kg: kilogram.

 Comparison of echocardiographic variables between groups I (normal) and II (ICD/CN)
Variables Group p
n Normal (n = 31) n FIDC/NC (n = 61)
RV EDA2 30 15,53 ± 8,17 61 12,41 ± 3,28 0,026*
RV ESA1 30 6,85 ± 2,39 61 6,22 ± 1,54 0,199
RAA1 31 10,72 ± 2,04 59 10,89 ± 2,64 0,741
IVC1 30 15,83 ± 2,91 54 14,91 ± 3,82 0,219
CIVC1 30 8,21 ± 2,83 55 7,45 ± 2,34 0,218
RAP1 30 5,00 ± 0,00 58 5,10 ± 0,55 0,309
SPAP1 11 18,06 ± 9,02 27 19,73 ± 10,18 0,623
RAV1 30 24,16 ± 7,90 58 23,74 ± 8,64 0,820
IRVV1 24 14,34 ± 4,45 50 13,49 ± 6,12 0,499
TAM1 31 23,74 ± 3,33 61 23,67 ± 3,83 0,927
ET using TD1 31 283,95 ± 36,08 61 284,79 ± 35,44 0,915
OCT using TD1 31 409,98 ± 42,35 61 425,23 ± 43,21 0,110
RMPI using TD2 31 0,46 ± 0,17 61 0,51 ± 0,21 0,159
ET using PD1 31 298,05 ± 28,39 60 300,23 ± 33,90 0,747
OCT using PD1 31 419,23 ± 32,41 60 442,41 ± 35,78 0,003*
RMPI using PD1 31 0,41 ± 0,08 60 0,49 ± 0,20 0,037*
FAC1 30 0,54 ± 0,08 61 0,50 ± 0,07 0,014*
S wave1 31 11,73 ± 1,64 61 10,98 ± 1,83 0,051
E1 31 49,89 ± 12,40 61 47,37 ± 9,53 0,324
A1 31 29,19 ± 7,33 61 30,95 ± 9,95 0,339
E/A1 31 1,83 ± 0,71 61 1,69 ± 0,62 0,355
DT1 31 214,77 ± 78,36 61 240,30 ± 61,90 0,120
e'1 31 13,09 ± 3,18 61 11,20 ± 2,65 0,006*
a'1 31 10,85 ± 3,43 61 11,31 ± 3,73 0,550
e'/a'2 31 1,71 ± 2,49 61 1,08 ± 0,40 0,034*
E/e'1 31 4,02 ± 1,29 61 4,43 ± 1,18 0,149
Vs1 19 49,83 ± 26,39 36 54,71 ± 23,41 0,503
Vd1 19 36,56 ± 19,75 36 38,09 ± 18,08 0,780
Vr1 19 23,71 ± 6,82 36 24,93 ± 9,27 0,582
Vs (Vs + Vd)1 19 0,57 ± 0,06 35 0,57 ± 0,13 0,979

Variables with normal distribution: Student’s t-test.

Variables not showing normal distribution: Mann–Whitney test.

A: late diastolic wave; a': late diastolic wave in TD; RAA: right atrial area; RV EDA: end diastolic area of the right ventricle; RV ESA: end systolic area of the RV; CIVC: collapsed inferior vena cava; TD: tissue Doppler; PD: pulsed Doppler; E: initial diastolic wave; e': initial diastolic wave in TD; RMPI: right myocardial performance index; FAC: fractional area change; TAM: tricuspid annulus movement; S wave: systolic wave in TD; RAP: right atrial pressure; SPAP: systolic pulmonary artery pressure; DT: deceleration time; ET: ejection time; OCT: opening and closing time; RAV: right atrial volume; IVC: inferior vena cava; Vd: diastolic wave velocity; RAVI: right atrial volume index; Vr: reverse diastolic velocity of the hepatic vein; Vs: systolic wave velocity.

Parameters for RV systolic function (EDA, ESA, FAC, TAM, and S wave), indices such as RMPI (ET and OCT in TD or PD), diastolic function (E and A waves, DT, e' and a' waves, E/A, e'/a', and E/e' ratios, Vs, Vd, Vr, and (Vs/Vs + Vd), as well as the dimensions of RA and IVC for groups I and II are described in Table 2 (measurements conducted in the online mode).

The prevalence of RV systolic dysfunction in both groups was as follows: FAC (0.0% versus 0.6%), TAM (0.0% versus 0.0%), and S wave (6.4% versus 26.0% with p = 0.016), as seen in Figure 1.

Prevalence of RV systolic dysfunction. ICD/CN: indeterminate form of Chagas disease/cardiac normality; S wave: systolic S wave velocity in tissue Doppler; FAC: fractional area change; TAM: tricuspíd annulus movement.

The prevalence of global RV dysfunction in groups I and II was as follows: RMPI in TD (16.1% versus 27.8%, p = 0.099) and in PD (61.3% versus 68%, p = 0.141), with no statistically significant difference, as shown in Figure 2.

Prevalence of overall RV systolic dysfunction. PD: pulsed Doppler; TD: tissue Doppler; ICD/CN: indeterminate form of Chagas disease/cardiac normality; RMPI: right myocardial performance index; R V: right ventricle.

The prevalence of RV systolic dysfunction in both groups was as follows:

RA (0.0% versus 6.0%), PP (0.0% versus 0.0%), and RP (0.0% versus 0.0%), with no significant difference between the groups (p > 0.05), as seen in Figure 3.

Prevalence of RV diastolic dysfunction in patients in groups I and II (ICD): A: transtricuspíd velocity A; AR: alteration in relaxation; E: transtricuspid velocity E; e': initial diastolic velocity in tissue Doppler; ICD/CN: indeterminate form of Chagas disease/cardiac normality; PP: pseudonormal pattern; RP: restrictive pattern; DT: deceleration time. Discussion

We analyzed 92 patients in our series, and there was no significant statistical difference between the two groups with regard to age, sex, weight, height, BSA, LVEF, and LVDD; however, there was a predominance of females (24/77.4% versus 45/73.8%) in both the groups. In comparison, Barros et al.36 studied a sample with 12 patients in the control group and 18 with Chagas disease.

As shown in Table 2, three echocardiographic variables (RV EDA, RMPI in TD, and e'/a' ratio) did not present normal distribution and were subjected to the Mann–Whitney test. The variables RV, EDA, and e'/a' ratio were statistically significant, while RMPI in TD was not.

The other variables [RV ESA, IVC, CIVC, RAP, SPAP, RAV, IRVV, TAM, ET, and OCT in TD, ET and OCT and RMPI in PD, FAC, S wave, E, A, DT, e', a', Vs, Vd, and Vr, as well as E/A, E/e', and (Vs/Vs + Vd) ratios] showed normal distribution, with a significant value for p between the groups for variables RMPI in PD, FAC, and e'.

As a continuous variable, in both the groups, the mean S wave in TD presented values greater than 10 cm/s as normal. However, in such a relatively small sample, as a categorical variable, compared with group II, a statistically significant prevalence of 26% for S wave velocity < 10 cm/s was identified in patients in group II (6.4%), suggesting that TD is important in evaluating incipient damage to longitudinal RV contractile function in ICD/CN. In the study by Barros et al.36, this change in TD was not identified, and only a change in IVCT was identified in the RV free wall in patients with Chagas disease (90.2 ± 2.9 versus 106.5 ± 2.3 p = 0.0003).

Pavlicek et al37 in a cohort with 203 non-Chagas patients, studied the variables of RV systolic function best related to RVEF, obtained by NMR. The patients were divided into three groups: group I, 129 patients with RVEF > 50%; group II, 67 patients with RVEF between 30%–50%; and group III, 27 patients with RVEF < 30% (Figures 4A and B). A strong correlation was observed between S wave < 11 cm/s in TD in the RV lateral annulus and RVEF < 50% obtained by NMR (95% confidence intervals).

A) TD of the lateral annulus of the RV free wall demonstrating S wave of 11.2 cm/s in patients from group I. B) TD with S waves of 9.6 cm/s and 9.1 cm/s in patients from group II.

FAC averages in both the groups were above the lower limit for normal, with statistically significant differences; however, the variable RV EDA presented an average below the recommended values, without normal distribution between the groups. In the guidelines for assessing RV in adults15, reviews of approximately 20 studies showed average values for RV EDA to be around 18 (16–19). This scattering of averages can be explained by the difficulty in tracing the endocardial edges at the apex of RV where the trabeculae meet15.

In relation to the prevalence of systolic dysfunction using TAM and FAC, it was not possible to calculate the p value because the sample of patients with alterations was insufficient.

RMPI in PD exhibited above-normal values, with significant p values, and this is probably because of measuring ET in heart cycles other than OCT, which is not observed in RMPI in TD. The prevalence of global RV dysfunction in groups I and II showed considerable values, but without statistical significant difference. Pinto et al.38 observed altered RMPI in 28% of Chagas patients without apparent heart disease in comparison with the control group (0.34 ± 0.10 versus 0.26 ± 0.07, p = 0.001) using PD38.

In the study by Pavlicek et al.37, RMPI > 0.55 in TD showed a strong correlation with RVEF < 30% in NMR (95% confidence interval).

The parameters used in this study to assess diastolic RV function were essentially the same for the left side and were classified into AR, PP, and RP, according to the current recommendations in the guideline for assessing the right heart in adults15. The presence of RV diastolic dysfunction can be clinically useful because it serves as an easily quantifiable early marker of subclinical RV dysfunction (diastolic dysfunction is present before systolic dysfunction is apparent and before dilatation or RV hypertrophy)15, a fact not observed in this study (26% prevalence of S wave < 10 cm/s).

However, in this study, using AR, PP, and RP as categorical variables, it was not possible to calculate the prevalence of diastolic dysfunction because of the few changes with significant p values and the small sample size.

The guideline for assessing the in adults15, in a review of 40 studies with 1,688 patients, revealed e' wave values of 8–20 to be normal, with a mean of 14 cm/s with 95% confidence interval. However, in our study, patients had normal average values for e' wave, with p values being only marginally significant between the groups, and this finding was similar to that of Barros et al. (18.8 ± 0.8 versus 15.9 ± 0.7, p = 0.014)36.

As shown in Table 2, the quantification of RAA, RAV, and IRVV and the mean values and standard deviation found for RAA were within normal limits15. The mean and standard deviation values for RAV and IRVV will be useful information that may contribute in studying RV diastolic function in the near future.

The dimensional parameters between the groups for IVC, CIVC, and RAP showed values within normal limits15.

SPAP was measured in 35% and 44% of patients from groups I and II, respectively, with normal mean and standard deviation values, without significant differences between the groups. According to Badesch et al.34, the normal value for SPAP is < 35 mmHg.

Final Considerations

In this study, in relatively small samples that were nonetheless matched in terms of general characteristics, we observed that TD could identify abnormalities of longitudinal contraction in patients with ICD/CN (26% of the patients with S wave < 10 cm/s compared with the control group, p = 0.016), although the average S wave value was normal between the groups.

The prognostic significance of these real findings has not yet been established, and studies with strain rate and threedimensional echocardiogram must be performed for early diagnosis and for determining the prognostic significance; echocardiography should be routinely incorporated into the evaluation of these patients with ICD.

Other limitations of this study were the predominance of female patients in both the groups and the assessments performed by a single observer with a learning curve for the objective evaluation of RV.

 Conclusions

In a relatively small sample, compared with the control group, 26% of patients with ICD/CN showed prevalent systolic RV dysfunction (S wave < 10 cm/s), suggesting that TD is important for assessing potential incipient damage in longitudinal RV contraction in ICD/CN.

No significant statistical difference was found between the groups with regard to the prevalence of global dysfunction.

It was not possible to estimate the prevalence of RV diastolic dysfunction between the groups. In TD, e' wave showed above-normal values between the groups, with a significant p value; however, at present, this is not an established criterion for diastolic dysfunction15.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study. Study Association

Study Association

This article is part of the dissertation of master submitted by Rogério Gomes Furtado from Programa de Pós-graduação in Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFG.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Furtado RG, Romano MMD, Schmidt A, Rassi S;Obtenção de dados: Furtado RG, Rassi S; Análise e interpretação dos dados: Furtado RG, Frota DCR, Silva JBM, Romano MMD, Rassi S; Análise estatística: Furtado RG, Romano MMD, Rassi S; Obtenção de Financiamento: Furtado RG; Redação do manuscrito: Furtado RG, Frota DCR, Silva JBM, Rassi S; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Furtado RG, Frota DCR, Silva JBM, Romano MMD, Almeida Filho OC, Schmidt A, Rassi S; Financiamento particular na pesquisa: Furtado RG.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Pacientes com forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca (FIDC/NC) apresentam eletrocardiograma e raios X de tórax normais, porém, quando submetidos a exames mais sofisticados, são detectados alguns graus de alterações morfofuncionais do coração.

 Objetivo:

Avaliar a prevalência de disfunção sistólica e diastólica do ventrículo direito (VD) em pacientes com FIDC/NC.

 Métodos:

Estudo de caso-controle e prevalência. Foram avaliados 92 pacientes com Doppler ecocardiograma bidimensional (2D), divididos em dois grupos: grupo I (normal, n = 31) e grupo II (FIDC/NC, n = 61).

 Resultados:

A prevalência da disfunção sistólica do VD em pacientes dos grupos I e II foi: mudança de área fracional (0,0% versus 0,6%), mobilidade do anel tricuspídeo (0,0% versus 0,0%) e onda S ao Doppler tecidual (6,4% versus 26,0%, com p = 0,016). As prevalências das disfunções globais – como índice de performance miocárdica direita ao Doppler tecidual (16,1% versus 27,8% com p = 0,099) e ao Doppler pulsado (61,3% versus 68% com p = 0,141) e diastólico, como alteração do relaxamento (0,0% versus 6,0%), padrão pseudonormal (0,0% versus 0,0%) e padrão restritivo (0,0% versus 0,0%) – não apresentaram significância estatística entre os grupos.

 Conclusão:

A prevalência de disfunção sistólica do VD foi estimada em 26% (velocidade da onda S em comparação a outras variáveis), sugerindo alterações incipientes da função sistólica do VD no grupo FIDC/NC.

 Doença de Chagas Disfunção Ventricular Direita Ecocardiografia Doppler Introdução

A doença de Chagas é uma infecção causada pelo protozoário Trypanosoma cruzi, descoberta por Carlos Chagas em 19091,2.

Essa doença apresenta-se em três estágios: agudo, crônico indeterminado (FIDC) e crônico determinado (formas cardíaca, digestiva, cardiodigestiva e nervosa)3,4.

A FIDC foi estabelecida como a presença de infecção pelo Trypanosoma cruzi na ausência de manifestações clínicas, radiológicas e eletrocardiográficas de acometimento cardíaco ou digestivo5. Metade dos pacientes infectados em áreas endêmicas encontra-se na FIDC e, embora a característica principal desses pacientes seja a ausência dessas anormalidades, observam-se alterações morfofuncionais cardíacas quando se utilizam outros métodos complementares, como ergometria6, eletrocardiografia dinâmica7, provas autonômicas não invasivas8, ventriculografia radioisotópica9 e ecocardiografia10.

O Doppler ecocardiograma avalia o coração de forma não invasiva, e diversos estudos morfofuncionais de pacientes chagásicos têm demonstrado a utilidade do modo M11 e do 2-D na análise da contratilidade global e segmentar dos ventrículos, função sistólica e diastólica ventricular direita e esquerda, e na detecção de aneurismas e trombos12,13.

O acometimento do VD na doença de Chagas mostra-se precoce e frequente14. Apesar de a ecocardiografia representar um método diagnóstico não invasivo e versátil na avaliação morfofuncional cardíaca, a avaliação do VD é tecnicamente limitada e subjetiva. Em 2010, publicou-se uma diretriz15 com propostas quantitativas para análise da função sistólica e diastólica do VD.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de disfunção precoce sistólica e diastólica do VD em pacientes adultos com FIDC/NC, conforme as recomendações da mencionada diretriz15.

 Métodos Descrição do estudo

Estudo epidemiológico, observacional, caso-controle, descritivo e de prevalência16, aprovado em 2011 pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HC-UFG.

 Pacientes

Os pacientes foram selecionados e divididos de forma não cega em dois grupos: grupo I (n = 31), pacientes sem patologias prévias, doadores de sangue e com os exames eletrocardiograma (ECG), hemoglobina (HB), creatinina (CT), hormônio tireoestimulante (TSH), glicemia (G) normais, e sorologia imunofluorescência indireta (IFI IGG)17 não reagente para doença de Chagas.

Os selecionados para o grupo II (n = 61) eram portadores da FIDC/NC (independentemente da origem, os pacientes não possuíam avaliação coloproctológica para descartar acometimento intestinal) com acompanhamento no ambulatório de doença de Chagas e cardiologia do HC-UFG, tendo os seguintes exames:

ECG e raios X de tórax normais.

Duas das três sorologias reagentes para doença de Chagas: IFI IGG17, ELISA (ensaio imunoenzimático)17 e HAI (hemaglutinação indireta)17.

CT, G, TSH e HB normais.

Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) assinado pelo paciente ou responsável legal.

 Critérios de exclusão

Janela ecocardiográfica inadequada.

Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Gestação.

Alcoolismo crônico.

Doenças hematológicas, tireoidianas e reumáticas.

Diabetes mellitus e intolerância à glicose.

Nefropatias e hepatopatias.

Cardiopatias e pneumopatias de qualquer etiologia.

Incapacidade de assinar o TCLE.

Idade < 18 anos.

 Avaliação ecocardiográfica

Ecocardiograma foi realizado no aparelho Xsario (Toshiba), com imagens gravadas digitalmente e realizado por um único observador. Cada medida de variável obtida foi on-line como a média de três batimentos consecutivos regulares em ritmo sinusal18,19. As imagens foram gravadas nos planos paraesternal longitudinal, transversal eixo curto, apical de duas, três e quatro câmaras (A4C)20.

Os parâmetros da função sistólica do VD foram: mobilidade do anel tricuspídeo (MAT), cálculo da mudança da área fracional (MAF) e velocidade sistólica (onda S) obtida por Doppler tecidual15.

A MAT é um método que estima a distância da excursão sistólica do anel valvar lateral tricuspídeo e deve ser adquirida através do cursor do modo M, no corte longitudinal apical de quatro câmaras (A4C), medindo, durante a sístole, o maior deslocamento longitudinal da base tricuspídea em direção ao ápice15,21.

A MAF é definida como: área diastólica final (ADF do VD) – área sistólica final (ASF do VD)/(ADF × 100). A MAF é o mensurador da função sistólica do VD com boa correlação com a fração de ejeção (FEVD) estimado pela ressonância nuclear magnética (RNM)15,22,23 e foi realizada tracejando as bordas do endocárdio do VD na telediástole e telessístole.

O Doppler tecidual (TD) no anel lateral do segmento basal da parede livre do VD fornece a velocidade longitudinal da onda de excursão sistólica (onda S) e foi realizado na janela A4C, obtida com Doppler pulsado (DP) no meio da porção basal da parede livre, sendo relevante e reprodutível15.

O IPMD representa o índice global da função sistólica e diastólica, definido pela relação: tempo isovolumétrico de relaxamento (TRIV) e de contração (TCIV) dividido pelo tempo de ejeção (TE) ou [(TRIV + TCIV)/TE]. O tempo de fechamento e abertura (TFA) envolve TCIV + TE + TRIV. O IPMD pode ser obtido por dois métodos: Doppler pulsado e tecidual. Pelo Doppler pulsado, o TE foi mensurado na via de saída do VD, no nível da valva pulmonar, e o TFA no nível da valva tricúspide. No Doppler tecidual, o TE foi estimado pela duração da onda S, e o TFA pela duração do tempo do final da onda de expansão tardia (a') ao início da onda de expansão inicial (e')15,24.

A análise da função diastólica do VD foi feita na janela A4C por DP alinhado em paralelo ao fluxo tricuspídeo, colocando-se a amostra-volume a 1 cm da ponta dos folhetos da valva tricúspide25, e as medidas foram realizadas no final da expiração26. Foram aferidas as ondas E e A, a relação E/A, o tempo de desaceleração (TD) e o TRIV, e, pelo DT, ondas e', a', relações e'/a' e E/e'.

A área (AAD) e o volume do átrio direito (VAD) foram obtidos na janela A4C, respectivamente, pelo método da planimetria15,27 e Simpson28.

A medida da pressão do AD (PAD) foi feita mensurando o diâmetro da veia cava inferior (VCI), na projeção subcostal (JSC), 0,5-3,0 cm do óstio do AD, no final da expiração, e o colapso (CVCI) estimado na teleinspiração15,29,30.

O fluxo de enchimento do AD foi realizado na JSC, ao nível da veia hepática31, sendo que, para PAD normal ou baixa, há predomínio da velocidade da onda sistólica (Vs) maior que a velocidade da onda diastólica (Vd). Quando a PAD está elevada, ocorre diminuição da Vs, sendo a relação Vs/Vd < 115. A fração de enchimento diastólico da veia hepática é a relação Vs/Vs + Vd, e o valor < 55% foi o achado mais sensível e específico de PAD elevada15,32,33.

A pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) foi estimada a partir da mensuração da velocidade do jato regurgitante tricuspídeo com adição da PAD, desde que não existisse obstrução da via de saída do VD15,34.

 Critérios ecocardiográficos

A definição de disfunção sistólica e diastólica do VD foi baseada em um dos seguintes critérios15:

1. Disfunção sistólica:

IPMD > 0,40 por DP e > 0,55 por DT.

MAT < 16 mm.

MAF < 35%.

S < 10 cm/s.

 2. Disfunção diastólica:

Alteração do relaxamento (AR): relação transtricuspídea ondas E/A < 0,8.

Padrão pseudonormal (PP): relação transtricuspídea E/A entre 0,8-2,1 e relação E/e' > 614,35 ou fluxo diastólico predominante em veia hepática.

Padrão restritivo de enchimento (PR): relação E/A > 2,1 com TD < 120 ms.

 Análise estatística

Os dados foram digitados e analisados no programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences – SPSS (17.0). As variáveis quantitativas contínuas foram expressas em médias e desvio-padrão, e as categóricas em frequência e porcentagem. Foi utilizado o teste de Komolgorov-Smirnov para avaliar se as variáveis quantitativas contínuas apresentavam distribuição normal. Em relação às variáveis quanto aos grupos, quando elas apresentaram distribuição normal foi aplicado o teste t de Student; quando não, o teste de Mann-Whittney. Para a comparação das variáveis discretas quanto aos grupos, foi utilizado o teste de Fisher. Para todas as análises foi fixado o nível de 95% de confiança (p < 0,05 como significante).

Considerando que ocorrem cinco casos novos, por semana, de pacientes com FIDC encaminhados ao ambulatório de Chagas, estima-se que, no período de coleta de dados (32 semanas), a população presumida será de 130 pacientes. Com o nível de significância de 5%, poder de teste de 80% e margem de erro de 5%, o tamanho da amostra será de 92 pacientes, sendo divididos em 31 para o grupo controle e 61 para FIDC/NC.

 Resultados

Dos 92 pacientes avaliados, a média e o desvio-padrão das variáveis das características gerais e ecocardiográficas entre os grupos I e II foram, respectivamente, conforme mostram as Tabelas 1 e 2.

Características gerais dos pacientes normais e FIDC/NC
Variáveis Grupo p
Normal (n = 31) FIDC/NC (n = 61)
Idade (anos)* 45,32 ± 12,36 39,73 ± 12,94 0,071
Peso (kg)* 67,66 ± 12,37 71,29 ± 14,91 0,270
Altura (cm)* 156,88 ± 30,56 159,24 ± 32,63 0,749
ISC* 1,69 ± 0,19 1,77 ± 0,24 0,174
FC* 70,36 ± 9,83 71,90 ± 10,43 0,509
DDVE* 47,05 ± 5,22 46,71 ± 5,21 0,779
FEVE (Teichholz)* 73,56 ± 7,35 73,55 ± 6,66 0,996
Sexo (feminino)** 24/77,4% 45/73,8% 0,190

Teste t de Student;

Teste de Fisher.

Cm: centímetros; DDVE: dimensão diastólica do VE em milímetros; FC: freqüência cardíaca, batimentos por minuto; FEVE: fração de ejeção do VE%; FIDC/NC: forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca; ISC: índice de superfície corporal; kg: quilogramas.

 Comparação das variáveis ecocardiográficas entre os grupos I (normal) e II (FIDC/NC)
Variáveis Grupo p
N Normal (n = 31) N FIDC/NC (n = 61)
ADF VD2 30 15,53 ± 8,17 61 12,41 ± 3,28 0,026*
ASF VD1 30 6,85 ± 2,39 61 6,22 ± 1,54 0,199
AAD1 31 10,72 ± 2,04 59 10,89 ± 2,64 0,741
VCI1 30 15,83 ± 2,91 54 14,91 ± 3,82 0,219
CVCI1 30 8,21 ± 2,83 55 7,45 ± 2,34 0,218
PAD1 30 5,00 ± 0,00 58 5,10 ± 0,55 0,309
PSAP1 11 18,06 ± 9,02 27 19,73 ± 10,18 0,623
VAD1 30 24,16 ± 7,90 58 23,74 ± 8,64 0,820
VIAD1 24 14,34 ± 4,45 50 13,49 ± 6,12 0,499
MAT1 31 23,74 ± 3,33 61 23,67 ± 3,83 0,927
TE do DT1 31 283,95 ± 36,08 61 284,79 ± 35,44 0,915
TFA do DT1 31 409,98 ± 42,35 61 425,23 ± 43,21 0,110
IPMD do DT2 31 0,46 ± 0,17 61 0,51 ± 0,21 0,159
TE do DP1 31 298,05 ± 28,39 60 300,23 ± 33,90 0,747
TFA do DP1 31 419,23 ± 32,41 60 442,41 ± 35,78 0,003*
IPMD do DP1 31 0,41 ± 0,08 60 0,49 ± 0,20 0,037*
MAF1 30 0,54 ± 0,08 61 0,50 ± 0,07 0,014*
Onda S1 31 11,73 ± 1,64 61 10,98 ± 1,83 0,051
E1 31 49,89 ± 12,40 61 47,37 ± 9,53 0,324
A1 31 29,19 ± 7,33 61 30,95 ± 9,95 0,339
E/A1 31 1,83 ± 0,71 61 1,69 ± 0,62 0,355
TD1 31 214,77 ± 78,36 61 240,30 ± 61,90 0,120
e'1 31 13,09 ± 3,18 61 11,20 ± 2,65 0,006*
a'1 31 10,85 ± 3,43 61 11,31 ± 3,73 0,550
e'/a'2 31 1,71 ± 2,49 61 1,08 ± 0,40 0,034*
E/e'1 31 4,02 ± 1,29 61 4,43 ± 1,18 0,149
Vs1 19 49,83 ± 26,39 36 54,71 ± 23,41 0,503
Vd1 19 36,56 ± 19,75 36 38,09 ± 18,08 0,780
Vr1 19 23,71 ± 6,82 36 24,93 ± 9,27 0,582
Relação Vs (Vs + Vd)1 19 0,57 ± 0,06 35 0,57 ± 0,13 0,979

Variáveis com distribuição normal: teste t de Student.

Variáveis que não apresentaram distribuição normal: teste de Mann Whitney.

A: onda diastólica tardia; a': onda diastólica tardia ao DT AAD: área do átrio direito; ADF VD: área diastólica final do ventrículo direito; ASF VD: área sistólica final do VD; CVCI: colabamento da VCI; DT: Doppler tecidual; DP: Doppler pulsado; E: onda diastólica inicial; e': onda diastólica inicial ao DT; IPMD: índice de performance miocárdica direita; MAF: mudança de área fracional; MAT: mobilidade do anel tricuspídeo; onda S: onda sistólica do DT PAD: pressão do AD; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; TD: tempo de desaceleração; TE: tempo de ejeção; TFA: tempo de fechamento e abertura; VAD: volume do AD; VCI: veia cava inferior; Vd: velocidade diastólica da veia hepática; VIAD: volume indexado do AD; Vr: velocidade diastólica reversa da veia hepática; Vs: velocidade sistólica da veia hepática.

Os parâmetros da função sistólica do VD (ADF, ASF, MAF, MAT e onda S), índices como IPMD (TE e TFA do DT e do DP), função diastólica (ondas E, A, TD, ondas e', a', relações E/A, e'/a', E/e', Vs, Vd, Vr e relação Vs/Vs + Vd), bem como as dimensões do AD e VCI, nos grupos I e II, foram descritos na Tabela 2 (medidas realizadas de forma on-line).

A prevalência da disfunção sistólica do VD em ambos os grupos foi: MAF (0,0% versus 0,6%), MAT (0,0% versus 0,0%) e onda S (6,4% versus 26,0% com p = 0,016), conforme a figura 1.

Prevalência da disfunção sistólica do VD. FIDC/NC: forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca; onda S: velocidade da onda sistólica S ao Doppler tecidual; MAF: mudança de área fracional; MAT: mobilidade do anel tricuspídeo.

A prevalência da disfunção global do VD nos grupos I e II foi, respectivamente: IMPD do DT (16,1% versus 27,8% com p = 0,099) e do DP (61,3% versus 68% com p = 0,141), sem diferença estatística significante, conforme demonstra a figura 2.

Prevalência da disfunção global do VD. DP: Doppler pulsado; DT: Doppler tecidual; FIDC/NC: forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca; IPMD: índice de performance miocárdica direita; VD: ventrículo direito.

A prevalência da disfunção diastólica do VD em ambos os grupos foi:

AR (0,0% versus 6,0%), PP (0,0% versus 0,0%) e PR (0,0% versus 0,0%), sem diferença significativa entre os grupos (p > 0,05), conforme a figura 3.

Prevalência de disfunção diastólica do VD em pacientes dos grupos I e II (FIDC). A: velocidade transtricuspídea A; AR: alteração do relaxamento; E: velocidade transtricuspídea E; e′: velocidade diastólica inicial ao Doppler tecidual; FIDC/NC: forma indeterminada da doença de Chagas/normalidade cardíaca; PP: padrão pseudonormal; PR: padrão restritivo; TD: tempo de desaceleração. Discussão

Na nossa casuística, foram analisados 92 pacientes e não houve diferença estatística significante entre os dois grupos em relação a idade, sexo, peso, altura, ISC, FEVE e DDVE, porém houve predomínio do sexo feminino (24/77,4% versus 45/73,8%) em ambos os grupos. Em comparação com o estudo de Barros e cols.36, a amostra era de 12 pacientes do grupo controle e 18 com doença de Chagas.

De acordo com a Tabela 2, três variáveis ecocardiográficas (ADF do VD, IPMD do DT e relação e'/a') não apresentaram distribuição normal; logo, foram submetidas ao teste de Mann-Whittney. As variáveis ADF do VD e a relação e'/a' apresentaram significância estatística, enquanto IPMD do DT não apresentou.

As demais variáveis (ASF do VD, VCI, CVCI, PAD, PSAP, VAD, VIAD, MAT, TE e TFA do DT, TE e TFA e IPMD do DP, MAF, onda S, E, A, TD, e', a', Vs, Vd, Vr e relações E/A, E/e' e Vs/Vs + Vd) apresentaram distribuição normal, sendo observado p significante entre os grupos nas variáveis IPMD do DP, MAF e e'.

Como variável contínua, a média da onda S ao DT, em ambos os grupos, apresentou valores maiores que 10 cm/s, sendo normais. No entanto, em uma amostra relativamente pequena foi identificada, como variável categórica, prevalência estatisticamente significante de 26% de velocidade da onda S <10 cm/s nos pacientes do grupo II em relação ao I (6,4%), sugerindo ser o Doppler tecidual importante na avaliação de um dano incipiente da função contrátil longitudinal do VD na FIDC/NC. No estudo de Barros e cols.36 essa alteração ao DT não foi identificada, somente sendo observada alteração no TCIV, na parede livre do VD em pacientes com Chagas (90,2 ± 2,9 versus 106,5 ± 2,3 p = 0,0003).

Pavlicek e cols.37 em uma coorte com 203 pacientes de etiologia não chagásica, estudaram as variáveis da função sistólica do VD que melhor correlacionava com FEVD obtida por RNM. Os pacientes foram divididos em três grupos: grupo I 129 pacientes com FEVD >50%; grupo II – 67 pacientes com FEVD entre 30-50%; grupo III – 27 pacientes com FEVD < 30% (Figura 4A e B). Foi demonstrada forte correlação da onda S < 11 cm/s ao DT, no anel lateral do VD, com FEVD < 50% obtida pela RNM (95% de intervalo de confiança).

A) DT no anel lateral basal da parede livre do VD demonstrando onda S 11,2 cm/s em pacientes do grupo I. B) DT com ondas S 9,6 cm/s e 9,1 cm/s em pacientes do grupo II.

A MAF apresentou médias em ambos os grupos acima do limite inferior da normalidade, com diferença estatística significante, porém a variável ADF VD apresentou média abaixo dos valores recomendados, sem distribuição normal entre os grupos. Na diretriz para avaliação do VD em adultos15, revisões em cerca de 20 estudos demonstraram valores médios para ADF do VD em torno de 18 (16-19). Essa dispersão de medidas pode ser explicada pela dificuldade de tracejar as bordas do endocárdio no ápice trabeculado do VD15.

Em relação à prevalência de disfunção sistólica utilizando MAT e MAF, não foi possível calcular o p, pois a amostra de pacientes com alterações foi insuficiente.

O IPMD ao DP apresentou valores médios acima do normal, com p significante, e isso se deve, provavelmente, ao fato de se aferir o TE em ciclos cardíacos diferentes do TFA, o que não é observado com IPMD ao DT. A prevalência da disfunção global do VD nos grupos I e II apresentou valores consideráveis, porém sem diferença estatística significante. Pinto e cols.38 observaram IPMD alterado em 28% dos pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente em relação ao grupo controle (0,34 ± 0,10 versus 0,26 ± 0,07 com p = 0,001) utilizando o DP38.

No estudo de Pavlicek e cols.37 o IPMD > 0,55 ao DT apresentou forte correlação com FEVD < 30% pela RNM (95% de intervalo de confiança).

Os parâmetros utilizados neste estudo para avaliação da função diastólica do VD foram essencialmente os mesmos para o lado esquerdo, sendo classificados em AR, PP e PR, conforme recomendações atuais da diretriz para avaliação do coração direito em adultos15. A presença de disfunção diastólica no VD pode ser clinicamente útil porque serve como marcador precoce e facilmente quantificável de disfunção subclínica do VD (a disfunção diastólica está presente antes que a disfunção sistólica seja aparente e antes da dilatação ou hipertrofia do VD)15, fato não observado neste estudo (prevalência de 26% de onda S < 10cm/s).

Entretanto, nesta pesquisa, utilizando AR, PP e PR como variáveis categóricas, não foi possível calcular a prevalência da disfunção diastólica devido a poucas alterações, com p significante e tamanho reduzido da amostra.

A diretriz para avaliação do VD em adultos15, em revisão de 40 estudos com 1.688 pacientes, encontrou para onda e' valores entre 8-20 como normais e média de 14 cm/s com 95% de intervalo de confiança. No entanto, em nosso estudo os pacientes apresentaram médias normais da onda e' com p marginalmente significante entre os grupos, e esse achado foi semelhante ao encontrado por Barros e cols. (18,8 ± 0,8 versus 15,9 ± 0,7 com p = 0,014)36.

Conforme observado na Tabela 2, foi feita a quantificação de AAD, VAD e VIAD, e os valores de média e desvio-padrão encontrados para AAD apresentaram-se dentro dos limites de normalidade15. Os valores referentes a média e desvio-padrão do VAD e VIAD serão informações úteis que poderão contribuir, no futuro próximo, para o estudo da função diastólica do VD.

Os parâmetros de dimensões entre os grupos de VCI, CVCI e PAD apresentaram valores dentro dos limites da normalidade15.

A PSAP foi aferida, respectivamente, em 35% e 44% dos pacientes dos grupos I e II, sendo a média e o desvio-padrão de seus valores normais, sem p significante entre os grupos. Segundo Badesch e cols.34 o valor normal da PSAP é < 35 mmHg.

Considerações finais

Observamos neste estudo com amostras relativamente pequenas, porém pareadas quanto às características gerais, que o Doppler tecidual foi capaz de identificar anormalidades da contração longitudinal em pacientes com FIDC/NC (26% dos pacientes com onda S < 10 cm/s em relação ao grupo controle, com p = 0,016), mesmo que a média da onda S se apresentasse normal entre os grupos.

A real importância prognóstica desses achados ainda não está estabelecida, e estudos com Strain rate e ecocardiograma 3-D (tridimensional) devem ser realizados visando encontrar o diagnóstico precoce e o significado prognóstico, podendo a ecocardiografia ser incorporada, de forma rotineira, na avaliação desses pacientes na FIDC.

Outras limitações do estudo foram o predomínio de pacientes do sexo feminino em ambos os grupos e os exames realizados por um único observador com curva de aprendizado para avaliação objetiva do VD.

 Conclusões

Com amostra relativamente pequena, pacientes com FIDC/NC apresentaram prevalência de disfunção sistólica no VD em 26% (onda S <10 cm/s) em relação ao grupo controle, sugerindo ser o DT importante na avaliação de um possível dano incipiente da contração longitudinal do VD na FIDC/NC.

Não foram encontrados entre os grupos diferença estatística significante na prevalência de disfunção global.

Não foi possível estimar prevalência de disfunção diastólica do VD entre os grupos. A onda e' ao DT apresentou média acima do normal entre os grupos, com p marginalmente significante, porém atualmente esse não é um critério estabelecido para disfunção diastólica15.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte da dissertação de Mestrado de Rogério Gomes Furtado pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFG.