Hoje existem apenas quatro indicações nível A em medicina baseada em evidência para o uso da ventilação mecânica não invasiva (VNI), a saber: exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC); edema pulmonar cardiogênico; infiltrados pulmonares em pacientes imunodeprimidos; e desmame de paciente com DPOC já extubado1. Mas será esse o potencial terapêutico máximo da VNI? Provavelmente não. Nesse caso, qual seria a próxima adição a esse seleto grupo de principais indicações? Talvez seja a insuficiência cardíaca crônica (ICC) estável. Se assim for, estamos às voltas com uma nova fronteira, ainda inexplorada, de pacientes não respiratórios, mas cardíacos, cronicamente estáveis, e abrindo novas aplicações, inexistentes até então.

Quintão e cols.2 dão um passo à frente ao conquistar essa nova fronteira, a aplicação da VNI em ICC estável. Eles analisaram os efeitos da VNI (Pressão Positiva Contínua em Vias Aéreas - CPAP) na pressão de pulso (PP), como um fator de risco independente com valor preditivo negativo para eventos cardiovasculares adversos, seguida por disfunção ventricular esquerda, especialmente do tipo II, causada por isquemia miocárdica aguda. Provaram que a CPAP não afeta apenas a redução da PP, mas também frequência cardíaca (FC), pressão arterial média (PAM), pressão arterial sistólica (PAS) e frequência respiratória (FR).

Os resultados são explicados através da relação entre os efeitos da ventilação com pressão positiva3 no sistema cardiorrespiratório. No lado esquerdo do coração, a compressão da veia pulmonar seguiu-se de elevações da pressão transpulmonar, melhorando o retorno venoso e, portanto, a pré-carga. Além disso, esse aumento da pressão transpulmonar contribui para comprimir as câmaras cardíacas e esvaziá-las, e esse efeito “dUp”4 aumenta o volume sistólico (VS) e melhora o débito cardíaco esquerdo. A redução da pós-carga é secundária ao efeito de vasodilatação sistêmica como resposta à elevação intratorácica. Como resultado final, observa-se diminuição de FC, PAM, PAS e PP, o que protege a oxigenação miocárdica e reduz o risco de infarto miocárdico. No lado direito do coração, a pressão transpulmonar reduz a pré‑carga secundária à compressão da veia cava e eleva a pós-carga3 ao aumentar a resistência vascular pulmonar. Como resultado, observam-se um efeito “dDown”4 e a diminuição do VS direito, reduzindo a congestão vascular e o edema pulmonar, mais uma vez melhorando a oxigenação e a ventilação. Com relação aos efeitos respiratórios, ocorre oxigenação direta com administração de O₂ e também efeito de recrutamento alveolar. Como resultado final, há elevação de PaO₂ e de oxigênio venoso misto (SVO₂), e redução de RR e FC.

No estudo de Quintão e cols.2, o monitoramento hemodinâmico não foi contínuo, mas aferido manualmente (esfigmomanômetro). O monitoramento contínuo ofereceria informação mais precisa. O monitoramento adicional com ecocardiografia permite expansão dos dados, cálculo da fração de ejeção e VS, que permitirão estabelecer a relação entre redução de PP e melhora do débito ventricular. O ensaio teve duração de 30 minutos, suficiente para confirmar a hipótese, mas uma duração maior permitirá avaliação de efeito máximo para poder definir o melhor potencial de CPAP. Por fim, embora uma pressão de CPAP de 6 cm H₂0 seja geralmente utilizada nesses estudos, uma pressão maior de 8 cm H₂0 poderá ter maior efeito, como visto na prática diária.

I am very thankful to Dr. Blanco for his comments regarding our study. Non-invasive ventilation (NIV) has been our focus of study, especially with chronic heart failure (CHF), thus, an opportunity to discuss it is always welcome. In our experience, we have observed benefits with the use of NIV with lower CPAP levels to exercise tolerance in CHF patients1. Other authors2^,3 have published studies before showing hemodynamic effects with lower CPAP levels as adequate and safer. This gave us an incentive to use that form, since our patients were stable and, therefore, no upper levels were necessary, which could be uncomfortable, and, consequently, promote increase of some parameters. Thus, we observed in a scale of 3-6 cm H₂O the greatest CPAP pressure, which showed a decrease in hemodynamics parameters with the least discomfort sensation, as in other studies4. The hemodynamics parameters were measured in periods, but not continuously. In fact, in previous studies they were measured continuously in many forms, by use of catheterization or echocardiography, and others, in a similar form to ours5_,6. Our group has studied hemodynamic parameters beat to beat and will publish the results soon.

In our CPAP experience in CHF, we also observed that the main hemodynamic changes occur between 10 and 20 minutes, and, after that, there is very few or no significant difference from baseline. Furthermore, 30-minute protocols for CPAP have proven to be enough to provide satisfactory results, even in patients with CHF exacerbation7. Patients with CHF undergo many phases of both functional and respiratory worsening in the course of their illness. Non‑invasive ventilation with CPAP may be a method available to improve quality of life. Our group has also used CPAP as a non‑pharmacological resource for the relief of dyspnea to reduce any minimum hemodynamic load caused by the mechanism of that syndrome. In HF outpatient context, we used that device as a complementary treatment for HF. Our future results will demonstrate the magnitude of the use of this non-pharmacological resource in different hemodynamic variables and the benefits to the quality of life of patients with HF.

Agradecemos ao Dr. Blanco pelos seus comentários referentes ao nosso estudo. A ventilação mecânica não invasiva (VNI) tem sido nosso foco de estudo, especialmente em insuficiência cardíaca crônica (ICC), e, portanto, uma oportunidade para discuti-la é sempre bem-vinda. Na nossa experiência, observamos benefícios com o uso de VNI com níveis mais baixos de CPAP na tolerância ao exercício em pacientes com ICC1. Outros autores2^,3 publicaram estudos mostrando efeitos hemodinâmicos mais adequados e seguros com níveis mais baixos de CPAP. Isso nos incentivou a adotá-los, pois nossos pacientes eram estáveis, não necessitando, portanto, de níveis mais altos, que poderiam ser desconfortáveis e promover aumento de alguns parâmetros hemodinâmicos. Assim, nossa maior pressão de CPAP ficou entre 3 e 6 cm H₂O, o que reduziu parâmetros hemodinâmicos, conferindo menor sensação de desconforto, como em outros estudos4. Tais parâmetros foram aferidos de forma periódica e não contínua. Estudos prévios mediram‑nos continuamente de variadas maneiras, por cateterismo ou ecocardiografia, e outros ainda de maneira semelhante à nossa5^,6. Nosso grupo estudou os parâmetros hemodinâmicos a cada batimento e publicará os resultados em breve.

Na nossa experiência com CPAP em ICC, também observamos que as principais alterações hemodinâmicas ocorrem entre 10 e 20 minutos, após o que quase não existe, se é que existe alguma diferença significativa em comparação ao basal. Além disso, protocolos de 30 minutos para CPAP mostraram-se suficientes para a obtenção de resultados satisfatórios, mesmo em pacientes com exacerbação da ICC7. Pacientes com ICC passam por muitas fases de piora funcional e respiratória no curso da doença. A VNI com CPAP pode ser um método para melhorar a qualidade de vida. Nosso grupo também usou CPAP como recurso não farmacológico para aliviar dispneia e reduzir qualquer carga hemodinâmica mínima causada por essa síndrome. No contexto ambulatorial, usamos esse dispositivo como tratamento complementar para IC. Nossos resultados futuros demonstrarão a magnitude do uso de recurso não farmacológico em diferentes variáveis hemodinâmicas e os benefícios para a qualidade de vida dos pacientes com IC.