Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC87nRnsrJNfpQM6vZbXvWF6cS0066-782X201500020001000010S0066-782X201400504017710.5935/abc.20140177Original ArticlesAssessment of Myocardial Infarction by Cardiac Magnetic Resonance Imaging
and Long-Term MortalityPetrizJoão Luiz Fernandes123GomesBruno Ferraz de Oliveira2RuaBraulio Santos2AzevedoClério Francisco3HadlichMarcelo Souza13MussiHenrique Thadeu Periard12TaetsGunnar de Cunto3NascimentoEmília Matos do1PereiraBasílio de Bragança1SilvaNelson Albuquerque de Souza e1Universidade Federal do Rio de JaneiroInstituto do Coração Edson SaadRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) /
Instituto do Coração Edson Saad - Programa de Pós Graduação em Medicina
(Cardiologia), Rio de Janeiro, RJ − BrazilHospital Barra D'OrRio de JaneiroRJBrazilHospital Barra D'Or, Rio de Janeiro, RJ −
BrazilInstituto D'Or de Pesquisa e EnsinoRio de JaneiroRJBrazilInstituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de
Janeiro, RJ − BrazilMailing Address: João Luiz Fernandes Petriz, Rua Pio
Borges de Castro, 429, Barra da Tijuca. Postal Code 22793-081, Rio de Janeiro, RJ −
Brazil. E-mail: jlpetriz@cardiol.br,
jlpetriz@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Petriz JLF, Souza e Silva NA; Acquisition
of data: Petriz JLF, Gomes BFO, Rua BS, Azevedo CF, Hadlich MS, Mussi HTP, Taets
GC; Analysis and interpretation of the data: Petriz JLF, Souza e Silva NA;
Statistical analysis: Petriz JLF, Azevedo CF, Nascimento EM, Pereira BB; Obtaining
Financing: Petriz JLF; Writing of the manuscript: Petriz JLF, Souza e Silva NA;
Critical revision of the manuscript for intellectual content: Petriz JLF, Souza e
Silva NA.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
022015211120141042159168020220140808201411082014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited.Background:
Cardiac magnetic resonance imaging provides detailed anatomical information on
infarction. However, few studies have investigated the association of these data
with mortality after acute myocardial infarction.
Objective:
To study the association between data regarding infarct size and anatomy, as
obtained from cardiac magnetic resonance imaging after acute myocardial
infarction, and long-term mortality.
Methods:
A total of 1959 reports of “infarct size” were identified in 7119 cardiac magnetic
resonance imaging studies, of which 420 had clinical and laboratory confirmation
of previous myocardial infarction. The variables studied were the classic risk
factors – left ventricular ejection fraction, categorized ventricular function,
and location of acute myocardial infarction. Infarct size and acute myocardial
infarction extent and transmurality were analyzed alone and together, using the
variable named “MET-AMI”. The statistical analysis was carried out using the
elastic net regularization, with the Cox model and survival trees.
Results:
The mean age was 62.3 ± 12 years, and 77.3% were males. During the mean follow-up
of 6.4 ± 2.9 years, there were 76 deaths (18.1%). Serum creatinine, diabetes
mellitus and previous myocardial infarction were independently associated with
mortality. Age was the main explanatory factor. The cardiac magnetic resonance
imaging variables independently associated with mortality were transmurality of
acute myocardial infarction (p = 0.047), ventricular dysfunction (p = 0.0005) and
infarcted size (p = 0.0005); the latter was the main explanatory variable for
ischemic heart disease death. The MET-AMI variable was the most strongly
associated with risk of ischemic heart disease death (HR: 16.04; 95%CI: 2.64-97.5;
p = 0.003).
Conclusion:
The anatomical data of infarction, obtained from cardiac magnetic resonance
imaging after acute myocardial infarction, were independently associated with
long-term mortality, especially for ischemic heart disease death.
The size and morphology of myocardial fibrosis or necrosis area are potentially
associated with the occurrence of ventricular dysfunction and ventricular arrhythmias,
which are themselves associated with mortality in patients after acute myocardial
infarction (AMI)1,2. The introduction of cardiac magnetic resonance
imaging (CMRI) in the assessment of AMI3 was a major advance. It permits thorough
documentation of myocardial infarct size and anatomy, improving both the diagnostic
ability and the perspective of post-AMI risk assessment. However, some knowledge gaps
regarding the association of AMI anatomical data provided by CMRI with long-term
mortality still exist, as well as regarding its ability to add relevant prognostic
information. The number of studies is limited, and most of them had short follow-up
periods and involved North American and European populations 4-12.
Objective
To verify the association of data regarding infarct size and anatomy with overall
mortality, circulatory system disease mortality, and ischemic heart disease (IHD)
mortality in patients undergoing CMRI after AMI.
MethodsStudy design and population
Between June 2001 and December 2010, 7119 CMRI records and 1959 reports with the term
“infarct size” (IS) were found in a tertiary health care network of imaging
laboratories and hospitals. There were 489 patients undergoing CMRI after
hospitalization, with documented elevation of troponin levels, of whom 420 were
selected for diagnostic confirmation of AMI from their medical records; patients with
non-ischemic myocardial injury were excluded. This study was approved by the Research
Ethics Committee of University Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF), Federal
University of Rio de Janeiro (UFRJ).
Variables analyzed
The demographic and clinical variables analyzed were: age; gender; previous AMI;
diabetes mellitus; systemic hypertension; smoking habit; dyslipidemia; angiographic
classification of obstructive coronary artery disease; treatment with CABG; serum
creatinine levels; and peak serum troponin I level. Mortality and the basic cause of
death were obtained from probabilistic relationship of identification data of the
study population, with 1,485,735 records of the Mortality Information System
(Sistema de Informação de Mortalidade -SIM) between 2001 and
2012.
Cardiac magnetic resonance imaging findings
CMRI findings were obtained from the medical records of each patient. The resonance
techniques routinely used for the assessment of patients with AMI were cine-magnetic
resonance, for left ventricular (LV) functional assessment, and late enhancement
technique13, for the assessment of
myocardial necrosis or fibrosis.
LV function was obtained from LV ejection fraction (EF) (Simpson’s method) and from
the LV function category by subjective visual analysis, and was classified as normal
or mild, moderate or severe dysfunction.
AMI location was based on the 17-segment model used for myocardial segmentation
nomenclature14. The presence of transmural
AMI was defined by the involvement of > 50% of the segment15,16. The AMI
type, regarding transmurality, was thus classified into three categories: transmural
(TM), non‑transmural (NTM), and mixed (when both AMI types were present). The
percentage of infarcted LV mass was calculated using the semi-quantitative visual
score method, as described elsewhere17. The
AMI transmurality index (TI) was obtained by calculating the ratio between the number
of segments with transmural infarction (SegTM AMI) and the total number of segments
with AMI (NSegAMI).
The MET-AMI variable was elaborated to express AMI size and complexity, combining
three categorized primary variables: AMI transmurality, IS, and NSegAMI.
The definitions of abnormality (negative vs positive) for the variables comprising
MET-AMI were: (1) transmurality, if mixed AMI present; (2) categorization of
components of the MET-AMI composite variable was obtained from the most accurate
cut-off value found in the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve, i.e., IS ≥
14% and NSegAMI ≥ 4.
The MET-AMI variable was graded according to the number of abnormal components:
grade-1 MET-AMI for no abnormality; grade-2 MET-AMI for one abnormal variable;
grade-3 MET-AMI for two abnormal variables; grade-4 MET‑AMI for three abnormal
variables.
The presence of microvascular obstruction (no reflow) was documented
whenever described in the test report.
Statistical analysis
Data analysis was carried out to evaluate the three endpoints: overall mortality,
circulatory system disease death, and IHD death, as codified in the Declaration of
Death (DD) by the 10th Review of the International Classification of Diseases
(ICD-10). Mann-Whitney, chi-square or Fisher’s exact test were used for the
univariate analysis; the log rank test was used for the analysis of Kaplan-Meier
curves. Multivariate analysis was carried out sequentially by means of an initial
selection of variables using elastic net regularization (EM), which were analyzed by
the Cox model. The survival tree was used for the identification of the main
explanatory variables for each endpoint. The significance level was set at 5%. The
Pearson method was used for the analysis of correlations between numeric
variables.
Results
The mean follow-up period from the day CMRI was performed until the occurrence of death
or the end of the observation period was 6.4 ± 2.9 years. The median time between
admission for AMI and performance of CMRI was 13 days, and 278 patients (66.1%)
underwent the imaging test within the first 30 days after AMI. There were 76 deaths
(18.09%), of which 34 (44.7%) were for circulatory system diseases and 22 (29%), for
IHD.
Demographic and clinical data
Demographic and clinical characteristics of the study population, by subgroup of
survivors and of all-cause deaths, are shown in Table 1.
Demographic and clinical characteristics of the study population and of the
subgroups of survivors and all-cause deaths
The subgroup of deaths compared to that of survivors showed: higher mean age; higher
prevalences of diabetes mellitus, of previous AMI and two-vessel coronary artery
disease; higher median peak troponin levels; and higher percentage of cases with
serum creatinine levels > 2 mg/dL. A greater number of myocardial
revascularization procedures was observed in the subgroup of survivors (73.3% vs.
47.4%). The angiographic profile of single-vessel disease was more frequent among
survivors, and only 19.8% did not undergo cardiac catheterization.
CMRI data in the study population, in the subgroup of survivors and in the all-cause
death group are shown in Table 2.
Values of variables obtained from cardiac magnetic resonance imaging (CMRI)
in the study population, and in the subgroups of survival and all-cause
deaths
CRMI variables
Total population (n = 420)
Survivors (n = 344)
Deaths (n = 76)
p value
Anterior AMI, n (%)
218 (51.9)
175 (50.8)
43 (56.5)
0.37
LV IS, median (%)
11.0
10.5
15.0
0.006
LV IS, mean ± SD (%)
14.3 ± 11.0
13.5 ± 10.6
17.7 ± 12.1
0.003
AMI type
0.07
Transmural, n (%)
99 (23.6)
84 (24.4)
15 (19.7)
Non-transmural, n (%)
165 (39.2)
141 (40.9)
24 (31.5)
Mixed transmurality, n (%)
156 (37.2)
119 (34.6)
37 (48.6)
NSegTM AMI, mean ± SD
2.3 ± 2.6
2.1 ± 2.5
3.0 ± 2.9
0.013
NSegNTM AMI, mean ± SD
1.8 ± 1.6
1.7 ± 1.6
1.9 ± 1.6
0.411
NSegAMI, mean ± SD
4.1 ± 2.7
3.9 ± 2.5
4.9 ± 3.0
0.003
Transmurality index
0.44 ± 0.41
0.43 ± 0.41
0.49 ± 0.3
0.29
Presence of no reflow, n (%)
28 (6.7)
22 (6.4)
6 (8.6)
0.82
LV systolic function, n (%)
< 0.0001
Normal
221 (52.6)
199 (57.8)
22 (28.9)
Mild dysfunction
75 (17.8)
64 (18.6)
11 (14.4)
Moderate dysfunction
47 (11.2)
38 (11.0)
9 (11.8)
Severe dysfunction
77 (18.3)
43 (12.5)
34 (44.7)
LV ejection fraction, mean ± SD (%)
51.0 ± 17.0
53.7 ± 15.6
39.8 ± 18.3
< 0.0001
AMI: acute myocardial infarction; IS: infarct size; LV: left ventricle; SD:
standard deviation; NSegTM AMI: number of segments with transmural
myocardial infarction; NSegNTM AMI: number of segments with non-transmural
acute myocardial infarction; NSegAMI: total number of segments with acute
myocardial infarction.
Comparing the subgroup of deaths with that of survivors, a higher prevalence of mixed
AMI was observed in the group of deaths. Number of segments with TM AMI, total number
of segments with AMI, and IS were significantly higher in the subgroup of deaths.
The Pearson test showed positive linear correlations between IS and SegTM AMI (r =
0.83) and between IS and NSegAMI (r = 0.78). LVEF showed a negative linear
association with IS (r = - 0.57).
Associations of variables with the endpoints studiedEndpoint all-cause mortality
The multivariate Cox model was used for the all-cause death endpoint (time elapsed
between performance of CMRI and occurrence of death), with the variables selected
by EN (Table 3).
Cox model for the all-cause mortality endpoint
Variables
Coefficient
SE
p value
HR
95%CI
Clinical and demographic data
Age (years)
0.082
0.012
< 0.0001
1.08
1.06-1.11
Diabetes mellitus
0.516
0.246
0.036
1.67
1.03-2.71
Treatment
Medical only
Reference
PCI
-0.368
0.291
0.21
0.69
0.39-1.22
CABG
-0.883
0.429
0.039
0.41
0.18-0.96
Serum creatinine (mg/dL)
0.510
0.223
0.022
1.67
1.08-2.58
Previous AMI
0.486
0.296
0.10
1.63
0.91-2.90
CMRI data
Infarct size (%)
0.048
0.014
0.0008
1.05
1.02-1.08
Anterior AMI
0.486
0.277
0.079
1.63
0.94-2.80
Moderate / severe LV dysfunction
1.054
0.304
0.0005
2.87
1.58-5.20
Type of AMI
Transmural
Reference
Non-transmural
0.867
0.436
0.047
2.38
1.01-5.60
Mixed
0.495
0.318
0.11
1.64
0.88-3.06
SE: stand error of the coefficient; HR: hazard ratio; 95%CI: 95%
confidence interval; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG:
coronary artery by-pass grafting; AMI: acute myocardial infarction; CMRI:
cardiac magnetic resonance imaging; LV: left ventricle.
Among the CMRI data, the model identified the following independent variables:
moderate or severe ventricular dysfunction, IS and NTM AMI. The model also
identified the following clinical or demographic variables as independent
variables: age, diabetes mellitus and serum creatinine level. An inverse
association was also found between treatment with CABG and mortality.
The MET-AMI variable was tested using the multivariate Cox model again. However,
this was proven to be a significant variable for overall mortality (p = 0.25).
The survival tree identified age at CMRI, with a cut-off point at 69.7 years, as
the most relevant explanatory variable for overall mortality.
Endpoint mortality for circulatory system diseases
The variables selected by EN for the endpoint mortality for circulatory system
diseases were: age, diabetes mellitus, type of treatment, serum creatinine level, IS
(%), AMI of anterior location, moderate or severe LV dysfunction, AMI transmurality,
previous AMI, AMI-CMDRI time (days), male gender, SegNTM AMI and no reflow.
The Cox model identified, among the demographic or clinical variables, age (p <
0.0001) and serum creatinine level (p = 0.001) as independent variables. Among CMRI
variables, the independent variables identified were ventricular dysfunction (hazard
ratio − HR: 3.34; 95% confidence interval − 95% CI: 1.35-8.24; p = 0.008), IS (HR:
1.10; 95%CI: 1.05‑1.15; p = 0.0001) and previous AMI (HR: 2.87; 95%CI: 1.04‑7.89; p =
0.041). The presence of mixed AMI was also a factor identified with significance <
10% (p = 0.055).
The MET-AMI variable was tested again using the Cox multivariate model. Table 4 shows the independent variables
identified in the new model. Moderate/severe LV dysfunction, age, serum creatinine
level, and grades 3 and 4 MET-AMI were independent variables related to the endpoint
circulatory system disease death.
Cox model for the endpoint circulatory disease mortality, with the MET-AMI
variable included
Variables
Coefficient
SE
p value
HR
95%CI
Age (years)
0.077
0.019
< 0.0001
1.08
1.04-1.12
Diabetes mellitus
0.441
0.390
0.26
1.55
0.72-3.34
Treatment
Medical
Reference
0.13
PCI
-0.830
0.479
0.083
0.44
0.17-1.12
CABG
-0.885
0.599
0.13
0.41
0.13-1.33
Serum creatinine level (mg/dL)
0.899
0.303
0.003
2.46
1.36-4.44
Anterior AMI
0.347
0.423
0.41
1.41
0.62-3.24
Moderate/severe LV dysfunction
1.152
0.420
0.006
3.16
1.39-7.20
Previous AMI
0.949
0.516
0.066
2.58
0.94-7.11
AMI-CMRI time (days)
-0.0016
0.001
0.10
1.00
1.00-1.00
Male gender
-0.533
0.448
0.23
0.59
0.24-1.41
No reflow
0.513
0.701
0.46
1.67
0.42-6.59
Variable MET-AMI
1
Reference
2
0.028
0.733
0.97
1.03
0.24-4.33
3
1.399
0.612
0.022
4.05
1.22-13.44
4
2.152
0.618
0.0005
8.60
2.56-28.90
SE: standard error of the coefficient; HR: hazard ratio; 95%CI: 95%
confidence interval; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary
artery by-pass grafting; LV: left ventricle; AMI: acute myocardial
infarction; CMRI: cardiac magnetic resonance imaging.
Survival tree for the endpoint circulatory system disease mortality
The survival tree (Figure 1) identified
ventricular function, categorized as moderate or severe dysfunction vs mild
dysfunction or normal, as the most relevant explanatory variable for the
classification of survivors and of circulatory system disease deaths. The age
variable was also relevant in the model.
Survival tree for the endpoint circulatory system disease deaths. (1)
Normal LV function; (2) Mild LV dysfunction; (3) Moderate LV dysfunction; (4)
Severe LV dysfunction. LV: left ventricle.
Joint assessment of MET-AMI and ventricular function variables
Figure 2 shows the Kaplan-Meier survival curves
for the endpoint circulatory system disease mortality, classified in four groups
according to relevant changes of the MET-AMI composite variable (defined by cohort ≥
3) and of left ventricular function (defined by the presence of moderate or severe
ventricular dysfunction).
Kaplan-Meier survival curves for the endpoint circulatory system disease
mortality, according to the MET-AMI and left ventricular function variables.
Group A: dysfunction absent and grades 1 or 2 MET-AMI; Group B: dysfunction
absent and grades 3 or 4 MET-AMI; Group C: moderate or severe dysfunction and
grades 1 or 2 MET-AMI; Group D: moderate or severe dysfunction and grades 3 or
4 MET-AMI.
A significant reduction in survival was observed in the group with relevant changes
in both variables in comparison to the subgroup with no changes. The subgroups with
only one abnormal variable had intermediate survival, however significantly shorter
than that of the subgroup with no abnormalities.
Endpoint ischemic heart disease mortality
The variables selected by EN for the endpoint IHD mortality were age, diabetes
mellitus, serum creatinine level, IS (%), moderate or severe LV dysfunction, AMI
transmurality, previous AMI, and SegNTM AMI.
The Cox model applied to these variables showed that, among CMRI variables, IS was
the one that demonstrated independent value (HR: 1.09; 95%CI: 1.03-1.15; p = 0.0015).
Among the clinical and demographic variables, independent value was identified for
age (HR: 1.08; 95%CI: 1.03-1.13; p = 0.001), serum creatinine level (HR: 2.62; 95%CI:
1.35-5.03; p = 0.004) and previous AMI (HR: 2.87; 95%CI: 1.04‑7.89; p = 0.041).
Table 5 shows the results of the Cox
regression model applied to the MET-AMI variable. The MET-AMI variable showed an
increasing risk ratio, according to its grade, showing independent value for grades 3
or 4, and was the variable with the highest risk ratio in the model.
Cox model for the endpoint ischemic heart disease mortality, with inclusion
of the MET-AMI variable
Variables
Coefficient
SE
p value
HR
95%CI
Age (years)
0.064
0.021
0.003
1.07
1.02-1.11
Diabetes mellitus
0.690
0.463
0.14
1.99
0.80-4.95
Serum creatinine level (mg/dL)
0.797
0.342
0.019
2.22
1.13-4.34
Moderate/severe LV dysfunction
0.623
0.485
0.20
1.86
0.72-4.82
Previous AMI
1.310
0.574
0.022
3.71
1.20-11.4
MET-AMI variable
Grade 1
Reference
Grade 2
1.222
0.973
0.21
3.39
0.50-22.8
Grade 3
2.056
0.906
0.023
7.82
1.32-46.2
Grade 4
2.775
0.921
0.003
16.04
2.64-97.5
SE: standard error of the coefficient; HR: hazard ratio; 95%CI: 95%
confidence interval; AMI: acute myocardial infarction; LV: left
ventricle.
Survival tree
The survival tree (Figure 3) identified IS as a
relevant explanatory variable, with a cut-off point at 21.0% for the endpoint IHD
mortality.
Survival tree for the endpoint circulatory system disease mortality. IS:
infarct size.
Discussion
Most of the studies assessing data obtained from CMRI after AMI adopted composite
endpoints involving the occurrence of decompensated heart failure, reinfarction,
ventricular arrhythmias, and death. Their mean follow-up period was 2 years7,18.
Kwong et al19 reported a relevant study on the
value of ate enhancement documented by CMRI in a population with suspected coronary
artery disease, and verified that the presence of subclinical AMI, as detected in CMRI,
was the factor more significantly associated with the risk of events and mortality.
Differently, the focus of the present study was to evaluate the role of CMRI after
clinical documentation of AMI.
Other studies have evaluated patients with ischemic heart disease in more advanced
stages and with longer follow-up periods4,8, however shorter than
that of the present study.
Another differential aspect of this study was the assessment of the basic death cause
using DD data. Cheong et al4 similarly obtained mortality data using the social security
computed system, however without the definition of death cause.
The study population showed demographic and clinical characteristics consistent with
those found in national studies and registries20-22, as well as in
international data23. The mean age of 62 years is
similar to that found for patients with AMI of the ACCEPT registry21.
Bello et al8 investigated the importance of late
enhancement provided by CMRI in 100 patients with coronary artery disease in a stable
stage and, in corroboration with our findings, observed an independent association of
the ventricular function, IS, and diabetes mellitus variables with mortality; also,
cigarette smoking was more prevalent in the subgroup of survivors. These findings may be
potentially attributed to the high prevalence of more severely ill patients with
previous coronary artery disease (49.2% with previous AMI in this study), who had
probably quit smoking before the index AMI episode.
Four clinical variables seemed always significant to predict post-AMI death, whether in
ours or in other studies24,25, namely: age, renal dysfunction (as expressed by
serum creatinine levels), history of previous AMI, left ventricular dysfunction, and
diabetes mellitus.
The association between the type of AMI and mortality was verified for NTM or mixed AMI,
reinforcing the potential anatomical risk for arrhythmic or ischemic phenomena reported
for NTM infarction11 or heterogeneous scar26,27.
IS remained a variable of AMI magnitude, with an independent value in the present study,
in corroboration with most of the studies5,6,8,10,11,18. The independent value for ventricular
dysfunction was more frequently found in studies that also adopted the endpoint
all-cause mortality4,8; however, it was also significant to predict
short-term composite cardiovascular events after AMI7,12. This was also
verified in the present study, in which age and ventricular function were identified as
explanatory variables for the endpoint all-cause mortality.
The DETERMINE multicenter randomized clinical trial28 evaluated the prophylactic use of implantable cardiac defibrillator in
patients after AMI guided by the IS value found on CMRI, adopting a cut-off value of 10%
for CMRI in the late phase or 15% for CMRI in the acute phase, based on previous
findings29 of the arrhythmogenic risk of an
AMI scar.
In the present study, we observed a 14% cut-off value for IS for the endpoint overall
mortality, by the ROC curve; however, for the endpoint IHD mortality, the survival tree
identified IS as a relevant variable for a higher cut-off value (21.0%). Isquierdo et
al12 studied 440 patients in the acute phase
of AMI in a 2-year follow-up. The occurrence of composite endpoints (deaths or severe
ventricular arrhythmias) was independently associated with IS; however they occurred
predominantly in the presence of ventricular dysfunction. Differently, in the present
study, in the subgroup without significant ventricular dysfunction, the presence of ≥
grade-3 MET-AMI was associated with shorter survival. The longer follow-up period and
the high risk ratio observed for this variable may justify this finding.
limitations
Retrospective study that assessed cases from the partial case series of patients
hospitalized for AMI, with a subgroup selected as having a better prognosis, for
which CMRI was indicated. A population at different stages after AMI was studied,
since CMRI was adopted as the reference.
Conclusion
The general findings of this study reinforce the ability of clinical and left
ventricular function data to predict the risk after acute myocardial infarction.
However, the anatomical data provided by cardiac magnetic resonance imaging regarding
acute myocardial infarction showed an independent association with long-term mortality,
especially for ischemic heart disease death, and thus can contribute for risk
identification in selected cases.
Sources of Funding
This study was partially funded by CAPES.
Study Association
This article is part of the doctoral thesis of the authors João Luiz Fernandes Petriz
(doctoral student), Basílio de Bragança Pereira and Nelson Albuquerque de Souza e
Silva (counselors) at the Programa de Pós-Graduação em Medicina Cardiologia da
Faculdade de Medicina/ Instituto do Coração Edson Saad - Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ).
Acknowledgments
The authors express your sincere appreciation to following contributors: Ângela Maria
Cascão (Secretaria Estadual de Saúde - RJ); Dr. Jorge Moll Filho (Rede D’Or São Luiz);
Dr. Fábio Vilas-Boas Pinto (Hospital Espanhol da Bahia); Dr. Carlos Eduardo Rochitte
(InCor-USP); Dr. Bernardo Rangel Tura (INC - RJ); Dra. Gláucia M. Moraes de Oliveira e
Estat. Rosângela Martins (UFRJ); Eng. Luis Antônio Mendonça (IME); Profa. Maria Lúcia
Brandão (Faculdade de Educação - UFF); Dra. Martha Savedra, Dr. Plínio Resende do Carmo
Jr, Dra. Andréa C. Parise Fontes, Dra. Mariana M. Canário da Silva, Dra. Daniele Guedes,
Dr. André Casarsa Marques, Dr. Rafael Aron Abtibol and Dr. Ricardo G. Gusmão Oliveira
(Hospital Barra D’Or-RJ); Dr. Denilson Campos de Albuquerque, Dra. Fernanda Tovar Moll
and Dr. Jorge Moll Neto (Instituto D’Or de Ensino e Pesquisa-RJ).
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resonance is complementary to left ventricle ejection fraction in predicting
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Mortalidade em Longo PrazoPetrizJoão Luiz Fernandes123GomesBruno Ferraz de Oliveira2RuaBraulio Santos2AzevedoClério Francisco3HadlichMarcelo Souza13MussiHenrique Thadeu Periard12TaetsGunnar de Cunto3NascimentoEmília Matos do1PereiraBasílio de Bragança1SilvaNelson Albuquerque de Souza e1Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) /
Instituto do Coração Edson SaadInstituto do Coração Edson SaadPrograma de Pós Graduação em Medicina
(Cardiologia)Rio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) /
Instituto do Coração Edson Saad - Programa de Pós Graduação em Medicina
(Cardiologia), Rio de Janeiro, RJ − BrazilHospital Barra D'OrRio de JaneiroRJBrazilHospital Barra D'Or, Rio de Janeiro, RJ −
BrazilInstituto D'Or de Pesquisa e EnsinoRio de JaneiroRJBrazilInstituto D'Or de Pesquisa e Ensino, Rio de
Janeiro, RJ − BrazilCorrespondência: João Luiz Fernandes Petriz, Rua Pio
Borges de Castro, 429, Barra da Tijuca. CEP 22793-081, Rio de Janeiro, RJ − Brasil.
E-mail: jlpetriz@cardiol.br,
jlpetriz@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Petriz JLF, Souza e Silva NA; Obtenção de dados:
Petriz JLF, Gomes BFO, Rua BS, Azevedo CF, Hadlich MS, Mussi HTP, Taets GC;
Análise e interpretação dos dados: Petriz JLF, Souza e Silva NA; Análise
estatística: Petriz JLF, Azevedo CF, Nascimento EM, Pereira BB; Obtenção de
Financiamento: Petriz JLF; Redação do manuscrito: Petriz JLF, Souza e Silva NA;
Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Petriz
JLF, Souza e Silva NA.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
A ressonância magnética cardíaca fornece informações anatômicas detalhadas do
infarto, porém poucos estudos investigaram a associação desses dados com
mortalidade pós-infarto agudo do miocárdio.
Objetivo:
Verificar a associação entre os dados de anatomia e magnitude do infarto, obtidos
da ressonância magnética cardíaca pós-infarto agudo do miocárdio, e mortalidade em
longo prazo.
Métodos:
Foram identificados 1.959 laudos com “massa infartada” em 7.119 exames de
ressonância magnética cardíaca, dos quais 420 possuíam documentação clínica e
laboratorial de infarto agudo do miocárdio prévio. As variáveis estudadas foram os
fatores de risco clássicos, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, função
ventricular categorizada e localização do infarto agudo do miocárdio. Massa
infartada, extensão e transmuralidade do infarto agudo do miocárdio foram
analisadas de maneira isolada e conjuntamente, pela variável denominada “MET-IAM”.
A análise estatística foi feita pelo elastic net regularization,
pelo modelo de Cox e por árvores de sobrevida.
Resultados:
A idade média foi 62,3 ± 12 anos, sendo 77,3% de homens. Durante o seguimento de
6,4 ± 2,9 anos, foram identificados 76 óbitos (18,1%). Creatinina sérica, diabetes
melito e infarto agudo do miocárdio prévio demonstraram associação independente
com mortalidade. A idade foi o principal fator explicativo. As variáveis da
ressonância magnética cardíaca que se associaram de forma independente com a
mortalidade foram: transmuralidade do infarto agudo do miocárdio (p = 0,047),
disfunção ventricular (p = 0,0005) e massa infartada (p = 0,0005) − sendo essa
última a principal variável explicativa para morte por doença isquêmica cardíaca.
A variável MET-IAM exibiu a maior associação de risco para morte por doença
isquêmica cardíaca (HR: 16,04; IC95%: 2,64-97,5; p = 0,003).
Conclusão:
Os dados anatômicos do infarto obtidos da ressonância magnética cardíaca
pós-infarto agudo do miocárdio se associaram de forma independente com mortalidade
em longo prazo, sendo, porém, mais relevantes para morte por doença isquêmica
cardíaca.
Infarto do Miocárdio/fisiopatologia;Imagem por Ressonância MagnéticaDiagnóstico por ImagemMortalidadeFator de RiscoIntrodução
O tamanho e a morfologia da área de necrose ou fibrose miocárdica são fatores
potencialmente associados à ocorrência de disfunção ventricular e arritmias
ventriculares, os quais guardam associação prévia com a mortalidade em pacientes
pós‑Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)1,2. A incorporação da
Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) na avaliação do IAM3 representou um grande avanço, com possibilidade de documentar
detalhadamente a anatomia e a magnitude do infarto do miocárdio, aprimorando a
capacidade de diagnosticar, bem como a perspectiva de avaliação de risco pós-IAM. No
entanto, ainda existem lacunas de conhecimento quanto à associação dos dados
anatômicos do IAM fornecidos pela RMC com mortalidade em longo prazo, e do potencial
de acrescentar informação prognóstica relevante. Os estudos são em número limitado, e
a maioria com tempo curto de seguimento envolvendo população norte-americana e
europeia4-12.
Objetivo
Verificar a associação dos dados de magnitude e anatomia do infarto com
mortalidade geral, mortalidade por doenças do aparelho circulatório e mortalidade
por Doença Isquêmica Cardíaca (DIC) em pacientes que realizaram RMC pós-IAM.
MétodosDelineamento e população
Entre junho 2001 e dezembro 2010, foram encontrados 7.119 registros de RMC
cardíaca e 1.959 laudos com o termo “Massa Infartada” (MI) em uma rede terciária
de laboratórios de imagem e hospitais. Foram verificados 489 casos que realizaram
RMC após internação hospitalar com documentação de elevação de troponina, dos
quais 420 foram selecionados pela confirmação do diagnóstico de IAM em prontuário,
sendo excluídos pacientes com injúria miocárdica de etiologia não isquêmica. Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ).
Variáveis analisadas
As variáveis demográficas e clínicas analisadas foram: idade, sexo, IAM prévio,
diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia,
classificação angiográfica da coronariopatia obstrutiva, tratamento por
revascularização miocárdica, creatinina sérica e valor de pico sérico de troponina
I. A mortalidade e a causa básica do óbito foram obtidas pelo relacionamento
probabilístico dos dados de identificação da população estudada, com 1.485.735
registros do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), entre 2001 e 2012.
Dados da ressonância magnética cardíaca
Os dados de RMC foram obtidos a partir dos registros de laudos de cada paciente.
As técnicas de ressonância utilizadas de rotina para avaliação de pacientes com
IAM foram a cinerressonância, para a avaliação funcional do Ventrículo Esquerdo
(VE), e a de realce tardio13, para a
avaliação da necrose ou fibrose miocárdica.
A função do VE foi obtida pela Fração de Ejeção (FE) do VE (método de Simpson) e
pela categoria de função do VE por análise subjetiva visual, sendo classificada em
normal ou em disfunção de grau leve, moderado ou grave.
A localização do IAM foi estabelecida pelo modelo utilizado de nomenclatura de
segmentação miocárdica em 17 segmentos14. A
presença de IAM transmural foi definida pelo envolvimento de > 50% do
segmento15,16. O tipo do IAM, quanto à transmuralidade,
foi, assim, classificado em três categorias: Transmural (TM), Não Transmural (NTM)
e misto (quando presentes os dois tipos de IAM). O percentual da massa do VE
infartada foi calculado pelo método de escore visual semiquantitativo, como
descrito previamente17. O Índice de
Transmuralidade do IAM (IT) foi obtido pelo cálculo da razão entre o número de
Segmentos com Infarto Transmural (SegIAM TM) e o Número Total de Segmentos com IAM
(NSegIAM).
A variável MET-IAM foi elaborada para expressar a magnitude e a complexidade do
IAM combinando três variáveis primárias categorizadas: transmuralidade do IAM, MI
e NSegIAM.
As definições de alteração (negativo vs. positivo) para as variáveis componentes
da MET-IAM foram: (1) transmuralidade se presença de IAM do tipo misto; (2) a
categorização dos componentes da variável composta MET-IAM foi obtida do valor de
corte de maior acurácia documentado pela curva ROC (sigla do inglês Receiver
Operating Characteristic), ou seja, MI ≥ 14% e NSegIAM ≥ 4.
A variável MET-IAM foi graduada conforme o número de componentes alterados:
MET-IAM grau 1 para ausência de alteração; MET-IAM grau 2 para uma variável
alterada; MET‑IAM grau 3 para duas variáveis alteradas; MET-IAM grau 4 para três
variáveis alteradas.
A presença de obstrução microvascular (no reflow) foi
documentada, caso descrita no laudo do exame.
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada para avaliação dos três desfechos: mortalidade
geral, morte por doenças do aparelho circulatório e morte por DIC, conforme
codificado na Declaração de Óbito (DO) pela 10ª Revisão da Classificação
Internacional de Doenças (CID‑10). Para a análise univariada, utilizaram-se os
testes de Mann‑Whitney, qui quadrado ou exato de Fisher, e o teste log
rank foi usado para análise das curvas de Kaplan-Meier. A análise
multivariada foi realizada sequencialmente por meio de uma seleção inicial das
variáveis pelo elastic net regularization (EN), as quais foram
analisadas pelo modelo de Cox. A árvore de sobrevida foi utilizada para
identificação das principais variáveis explicativas para cada desfecho. Foi
adotado nível de significância de 5%. Análise das correlações entre variáveis
numéricas foi realizada pelo método de Pearson.
Resultados
O tempo médio de seguimento da data da realização da RMC até a ocorrência de óbito ou
fim da observação foi de 6,4 ± 2,9 anos. A mediana do tempo entre a admissão por IAM
e a realização de RMC foi de 13 dias, sendo que 278 pacientes (66,1%) realizaram o
exame nos primeiros 30 dias pós-IAM. Ocorreram 76 (18,09%) óbitos, sendo 34 (44,7%)
por doenças do aparelho circulatório e 22 (29%) por DIC.
Dados demográficos e clínicos
A Tabela 1 apresenta as características
demográficas e clínicas da população estudada, por subgrupo de sobreviventes e de
óbitos por qualquer causa.
Características demográficas e clínicas da população estudada e por
subgrupo de sobreviventes e de óbitos por qualquer causa
No subgrupo de óbitos, comparado com os sobreviventes, observaram-se: média maior
de idade; maiores prevalências de diabetes melito, de IAM prévio e de doença
coronariana biarterial; e maiores valores da mediana de pico da troponina e do
percentual de casos com creatinina sérica > 2 mg/dL. Foi observado maior número
de procedimentos de revascularização do miocárdio no subgrupo de sobreviventes
(73,3% vs. 47,4%). O perfil angiográfico de doença uniarterial foi mais frequente
entre os sobreviventes e apenas 19,8% não realizaram cateterismo cardíaco.
A Tabela 2 apresenta os dados da RMC na
população estudada, no subgrupo de sobreviventes e de óbitos por qualquer
causa.
Valores das variáveis obtidas da ressonância magnética cardíaca (RMC) da
população estudada, e por subgrupo de sobreviventes e de óbitos por qualquer
causa
Variáveis da RMC
População total (n = 420)
Sobreviventes (n = 344)
Óbitos (n = 76)
Valor de p
IAM de localização anterior, n (%)
218 (51,9)
175 (50,8)
43 (56,5)
0,37
MI do VE, mediana (%)
11,0
10,5
15,0
0,006
MI do VE, média ± DP (%)
14,3 ± 11,0
13,5 ± 10,6
17,7 ± 12,1
0,003
Tipo de IAM
0,07
Transmural, n (%)
99 (23,6)
84 (24,4)
15 (19,7)
Não transmural, n (%)
165 (39,2)
141 (40,9)
24 (31,5)
Transmuralidade mista, n (%)
156 (37,2)
119 (34,6)
37 (48,6)
NSegIAM TM, média ± DP
2,3 ± 2,6
2,1 ± 2,5
3,0 ± 2,9
0,013
NSegIAM NTM, média ± DP
1,8 ± 1,6
1,7 ± 1,6
1,9 ± 1,6
0,411
NSegIAM, média ± DP
4,1 ± 2,7
3,9 ± 2,5
4,9 ± 3,0
0,003
Índice de transmuralidade
0,44 ± 0,41
0,43 ± 0,41
0,49 ± 0,3
0,29
Presença de no reflow, n (%)
28 (6,7)
22 (6,4)
6 (8,6)
0,82
Função sistólica do VE, n (%)
< 0,0001
Normal
221 (52,6)
199 (57,8)
22 (28,9)
Disfunção leve
75 (17,8)
64 (18,6)
11 (14,4)
Disfunção moderada
47 (11,2)
38 (11,0)
9 (11,8)
Disfunção grave
77 (18,3)
43 (12,5)
34 (44,7)
Fração de ejeção do VE, média ± DP (%)
51,0 ± 17,0
53,7 ± 15,6
39,8 ± 18,3
< 0,0001
IAM: infarto agudo do miocárdio; MI: massa infartada; VE: ventrículo
esquerdo; DP: desvio padrão; NSegIAM TM: número de segmentos com infarto
agudo do miocárdio transmural; NSegIAM NTM: número de segmentos com
infarto agudo do miocárdio não transmural; NSegIAM: número total de
segmentos com infarto agudo do miocárdio.
Comparando o subgrupo de óbitos com o de sobreviventes, foi observada maior
prevalência de IAM tipo misto no grupo de óbitos. Número de segmentos com IAM TM,
número total de segmentos com IAM e a MI foram significativamente superiores no
subgrupo de óbitos.
Pelo teste de Pearson, evidenciaram-se correlações lineares positivas entre a MI e
SegIAM TM (r = 0,83) e a MI e NSegIAM (r = 0,78). FEVE exibiu associação linear
negativa com a MI (r = -0,57).
Associações das variáveis com os desfechos estudadosDesfecho mortalidade por qualquer causa
Aplicou-se o modelo multivariado de Cox para o desfecho mortalidade por
qualquer causa (tempo entre realização da RMC e ocorrência de morte),
utilizando-se as variáveis selecionadas pelo EN (Tabela 3).
Modelo de Cox para o desfecho mortalidade por qualquer causa
Variáveis
Coeficiente
EP
Valor de p
HR
IC95%
Dados clínicos e demográficos
Idade (anos)
0,082
0,012
< 0,0001
1,08
1,06-1,11
Diabetes melito
0,516
0,246
0,036
1,67
1,03-2,71
Tratamento
Apenas clínico
Referência
ICP
-0,368
0,291
0,21
0,69
0,39-1,22
CRVM
-0,883
0,429
0,039
0,41
0,18-0,96
Creatinina sérica (mg/dL)
0,510
0,223
0,022
1,67
1,08-2,58
IAM prévio
0,486
0,296
0,10
1,63
0,91-2,90
Dados RMC
Massa infartada (%)
0,048
0,014
0,0008
1,05
1,02-1,08
IAM anterior
0,486
0,277
0,079
1,63
0,94-2,80
Função VE moderada/grave
1,054
0,304
0,0005
2,87
1,58-5,20
Tipo do IAM
Transmural
Referência
Não transmural
0,867
0,436
0,047
2,38
1,01-5,60
Misto
0,495
0,318
0,11
1,64
0,88-3,06
EP: erro padrão do coeficiente; HR: hazard ratio (razão de risco);
IC95%: intervalo de confiança de 95%; ICP: intervenção coronariana
percutânea; CRVM: cirurgia de revascularização miocárdica; IAM:
infarto agudo do miocárdio; RMC: ressonância magnética cardíaca; VE:
ventrículo esquerdo.
Entre os dados da RMC, o modelo identificou, como variáveis independentes:
disfunção ventricular moderada ou grave, MI e IAM tipo NTM. O modelo também
identificou como independentes as seguintes variáveis clínicas ou demográficas:
idade, diabetes melito e creatinina sérica. Verificou-se também associação
inversa do tratamento por revascularização miocárdica cirúrgica com a
mortalidade.
A variável MET-IAM foi testada aplicando-se novamente o modelo multivariado de
Cox, porém ela não se apresentou como variável significativa para mortalidade
geral (p = 0,25).
A árvore de sobrevida identificou a idade no exame, com ponto de corte em 69,7
anos, como a variável explicativa de maior relevância para mortalidade
geral.
Desfecho mortalidade por doenças do aparelho circulatório
As variáveis selecionadas pelo EN para o desfecho mortalidade por doenças do
aparelho circulatório foram: idade, diabetes melito, tipo de tratamento,
creatinina sérica, MI (%), IAM de localização anterior, disfunção de VE moderada
ou grave, transmuralidade do IAM, IAM prévio, tempo IAM-RMC (dias), sexo
masculino, SegIAM NTM e no reflow.
O modelo de Cox identificou, dentre as variáveis demográficas ou clínicas, a idade
(p < 0,0001) e a creatinina sérica (p = 0,001) como variáveis independentes.
Entre as variáveis de RMC, identificaram-se: disfunção ventricular (Hazard
Ratio − HR: 3,34; Intervalo de Confiança de 95% − IC95%: 1,35-8,24; p
= 0,008), MI (HR: 1,10; IC95%: 1,05‑1,15; p = 0,0001) e IAM prévio (HR: 2,87;
IC95%: 1,04-7,89; p = 0,041). A presença de IAM misto também foi fator
identificado com significância < 10% (p = 0,055).
A variável MET-IAM foi testada aplicando-se novamente o modelo multivariado de
Cox. A Tabela 4 representa as variáveis
independentes identificadas no novo modelo. Observou-se que função do VE
moderada/grave, idade, creatinina sérica e MET-IAM de graus 3 ou 4 foram variáveis
independentes referentes ao desfecho óbito por doenças do aparelho
circulatório.
Modelo de Cox para o desfecho mortalidade por doenças do aparelho
circulatório, com a inclusão da variável MET-IAM
Variáveis
Coeficiente
EP
Valor de p
HR
IC95%
Idade (anos)
0,077
0,019
< 0,0001
1,08
1,04-1,12
Diabetes melito
0,441
0,390
0,26
1,55
0,72-3,34
Tratamento
Clínico
Referência
0,13
ICP
-0,830
0,479
0,083
0,44
0,17-1,12
CRVM
-0,885
0,599
0,13
0,41
0,13-1,33
Creatinina sérica (mg/dL)
0,899
0,303
0,003
2,46
1,36-4,44
IAM anterior
0,347
0,423
0,41
1,41
0,62-3,24
Função VE moderada/grave
1,152
0,420
0,006
3,16
1,39-7,20
IAM prévio
0,949
0,516
0,066
2,58
0,94-7,11
Tempo IAM-RMC (dias)
-0,0016
0,001
0,10
1,00
1,00-1,00
Sexo masculino
-0,533
0,448
0,23
0,59
0,24-1,41
No reflow
0,513
0,701
0,46
1,67
0,42-6,59
Variável MET-IAM
1
Referência
2
0,028
0,733
0,97
1,03
0,24-4,33
3
1,399
0,612
0,022
4,05
1,22-13,44
4
2,152
0,618
0,0005
8,60
2,56-28,90
EP: erro padrão do coeficiente; HR: hazard ratio (razão de risco); IC95%:
intervalo de confiança de 95%; ICP: intervenção coronariana percutânea;
CRVM: cirurgia de revascularização miocárdica; VE: ventrículo esquerdo;
IAM: infarto agudo do miocárdio; RMC: ressonância magnética cardíaca.
Árvore de sobrevida para o desfecho mortalidade por doenças do aparelho
circulatório
A árvore de sobrevida (Figura 1) identificou
a função ventricular, categorizada como moderada ou grave vs. leve ou normal, como
a variável explicativa de maior relevância para a classificação de sobreviventes e
de óbitos por doenças do aparelho circulatório. A variável idade também se
apresentou como relevante no modelo.
Árvore de sobrevida para o desfecho mortalidade por doenças do aparelho
circulatório. (1) Função do VE normal; (2) disfunção do VE leve; (3)
disfunção do VE moderada; (4) disfunção do VE grave. VE: ventrículo
esquerdo.
Avaliação conjunta das variáveis MET- IAM e função ventricular
A Figura 2 representa as curvas de sobrevida
de Kaplan‑Meier para o desfecho mortalidade por doenças do aparelho circulatório,
classificadas em quatro grupos, conforme alteração relevante da variável composta
MET‑IAM (definida pelo corte ≥ 3) e da função ventricular esquerda (definida pela
presença de disfunção ventricular moderada ou grave).
Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para o desfecho mortalidade por
doenças do aparelho circulatório, de acordo com a variável MET-IAM e a
função do ventrículo esquerdo. Grupo A: disfunção ausente e MET-IAM graus 1
ou 2; Grupo B: disfunção ausente e MET-IAM graus 3 ou 4; Grupo C: disfunção
moderada ou grave e MET-IAM graus 1 ou 2; Grupo D: disfunção moderada ou
grave e MET-IAM graus 3 ou 4.
Observou-se significativa menor sobrevida do subgrupo com alteração relevante em
ambas as variáveis, quando comparado ao subgrupo sem alterações. Os subgrupos com
alteração em apenas uma variável manifestaram sobrevida intermediária, porém
significativamente inferior ao subgrupo sem alterações.
Desfecho mortalidade por doença isquêmica cardíaca
As variáveis selecionadas pelo EN para o desfecho mortalidade por DIC foram:
idade, diabetes melito, creatinina sérica, MI (%), disfunção de VE moderada ou
grave, transmuralidade do IAM, IAM prévio e SegIAM NTM.
O modelo de Cox aplicado para tais variáveis verificou que, entre as variáveis da
RMC, a MI foi a que demonstrou valor independente (HR: 1,09; IC95%: 1,03-1,15; p =
0,0015). Entre as variáveis clínicas e demográficas, foi documentado valor
independente para idade (HR: 1,08; IC95%: 1,03-1,13; p = 0,001), creatinina sérica
(HR: 2,62; IC95%: 1,35-5,03; p = 0,004) e IAM prévio (HR: 2,87; IC95%: 1,04-7,89;
p = 0,041).
A Tabela 5 mostra o resultado do modelo de
regressão de Cox aplicado com a variável MET-IAM. A variável MET-IAM exibiu razão
de risco crescente, conforme sua graduação, exibindo valor independente para os
graus 3 ou 4, e foi a variável no modelo que cursou com maior razão de risco.
Modelo de Cox para o desfecho mortalidade por doença isquêmica cardíaca,
com inclusão da variável MET-IAM
Variáveis
Coeficiente
EP
Valor de p
HR
IC95%
Idade (anos)
0,064
0,021
0,003
1,07
1,02-1,11
Diabetes melito
0,690
0,463
0,14
1,99
0,80-4,95
Creatinina sérica (mg/dL)
0,797
0,342
0,019
2,22
1,13-4,34
Função VE moderada/grave
0,623
0,485
0,20
1,86
0,72-4,82
IAM prévio
1,310
0,574
0,022
3,71
1,20-11,4
Variável MET-IAM
Grau 1
Referência
Grau 2
1,222
0,973
0,21
3,39
0,50-22,8
Grau 3
2,056
0,906
0,023
7,82
1,32-46,2
Grau 4
2,775
0,921
0,003
16,04
2,64-97,5
EP: erro padrão do coeficiente; HR: hazard ratio (razão de risco); IC95%:
intervalo de confiança de 95%; IAM: infarto agudo do miocárdio; VE:
ventrículo esquerdo.
Árvore de sobrevida
A árvore de sobrevida (Figura 3) identificou
a MI como variável explicativa relevante, com ponto de corte em 21,0%, para o
desfecho mortalidade por DIC.
Árvore de sobrevida para o desfecho mortalidade por doenças do aparelho
circulatório. MI: massa infartada.
Discussão
Estudos que avaliaram os dados obtidos pela RMC pós-IAM adotaram, em sua maioria,
desfechos compostos envolvendo ocorrência de insuficiência cardíaca descompensada,
reinfarto, arritmias ventriculares e morte; o tempo de seguimento foi, em média, de 2
anos7,18.
Kwong e cols.19 reportaram relevante estudo
sobre o valor do realce tardio documentado pela RMC em população com suspeita de
coronariopatia, verificando que a presença de IAM subclínico, verificado pela RMC,
foi o fator mais significativamente associado ao risco de eventos e mortalidade. De
forma distinta, o enfoque do presente estudo foi avaliar o papel da RMC após
documentação clínica de IAM.
Outros estudos avaliaram pacientes portadores de cardiopatia isquêmica em fase mais
avançada e obtiveram acompanhamento mais prolongado4,8, porém o presente
estudo apresentou o maior tempo de seguimento.
Outro aspecto diferencial deste estudo foi a verificação da causa básica da morte
pelos dados do DO. Cheong e cols.4 obtiveram,
de forma semelhante, dados da mortalidade, pelo sistema informatizado de seguridade
social, porém sem a definição da causa do óbito.
A população estudada apresentou características demográficas e clínicas compatíveis
com o encontrado em registros e estudos nacionais20-22, e em dados
internacionais23. A média de idade de 62
anos encontra-se entre os valores encontrados para pacientes com IAM no registro
ACCEPT21.
Bello e cols.8 investigaram o valor do realce
tardio fornecido pela RMC em cem coronariopatas em fase estável e observaram, em
concordância com nossos achados, uma associação independente das variáveis função
ventricular, MI e diabetes melito com mortalidade; também o tabagismo foi mais
prevalente no subgrupo de sobreviventes. Esses achados podem ser potencialmente
atribuídos à grande prevalência de pacientes de maior gravidade portadores de doença
coronariana prévia (49,2% com IAM prévio neste estudo), os quais provavelmente
abandonaram o tabagismo antes do episódio index do IAM.
Quatro varáveis clínicas nos pareceram sempre significantes para tentar prever morte
pós-IAM, seja no nosso estudo, seja em outros24,25, quais sejam:
idade, disfunção renal (expressa pela creatinina sérica), história de IAM prévio,
disfunção ventricular esquerda e diabetes melito.
A associação entre o tipo de IAM com mortalidade foi verificada para o IAM tipo NTM
ou misto, salientando o potencial risco anatômico para fenômenos arrítmicos ou
isquêmicos referido para o infarto NTM11 ou cicatriz hererogênea26,27.
A MI se manteve como variável de magnitude do IAM, com valor independente no presente
estudo e em acordo com a maioria dos estudos5,6,8,10,11,18. O valor independente para disfunção
ventricular foi mais encontrado nos estudos que também adotaram como desfecho a
mortalidade por qualquer causa4,8, mas também foi
significativa para prever eventos cardiovasculares combinados a curto prazo
pós-IAM7,12. Isso também foi constatado no presente estudo, que
identificou idade e função ventricular como variáveis explicativas para o desfecho
mortalidade por qualquer causa.
O ensaio clínico randomizado multicêntrico DETERMINE28 avaliou o uso profilático de cardiodesfibrilador implantável em
pacientes pós-IAM guiado pelo dado de MI pela RMC, adotando valor de corte de 10%
para RMC em fase tardia ou de 15% para RMC em fase aguda, fundamentados em achados
prévios29 do risco arritmogênico da
cicatriz do IAM.
No presente estudo, observou-se, pela curva ROC, valor de corte de MI de 14% para o
desfecho mortalidade geral, mas, para o desfecho mortalidade por DIC, a árvore de
sobrevida identificou a MI como variável relevante para um valor de corte superior
(21,0%).
Izquierdo e cols.12 estudaram 440 pacientes na
fase aguda do IAM observados por 2 anos. A ocorrência de eventos combinados (morte ou
arritmias ventriculares graves) esteve associada de forma independente com a MI,
porém ocorreram predominantemente na presença de disfunção ventricular. De forma
distinta, no presente estudo, no subgrupo sem disfunção ventricular significativa, a
presença de MET-IAM de grau ≥ 3 esteve associada a menor sobrevida. O maior tempo de
seguimento e a elevada razão de risco observada para essa variável podem justificar
tal observação.
Limitações do estudo
Estudo retrospectivo que avaliou uma série de casos, representantes da casuística
parcial dos pacientes internados por IAM, sendo um subgrupo selecionado como de
melhor prognóstico, para o qual foi indicada a realização de RMC. Estudou‑se uma
população em distintos estágios evolutivos pós‑IAM, uma vez que se adotou o exame
de RMC como referência.
Conclusão
Os achados gerais deste estudo reforçam a capacidade dos dados clínicos e da função
ventricular para predição de risco após infarto agudo do miocárdio. No entanto, dados
anatômicos do infarto agudo do miocárdio fornecidos pela ressonância magnética
cardíaca exibiram associação independente com mortalidade em longo prazo, sobretudo
para morte por doença isquêmica cardíaca, podendo contribuir para a identificação de
risco em casos selecionados.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado parcialmente por CAPES.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte da tese de doutorado dos autores João Luiz Fernandes Petriz
(doutorando), Basílio de Bragança Pereira e Nelson Albuquerque de Souza e Silva
(orientadores) pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Cardiologia da Faculdade
de Medicina/ Instituto do Coração Edson Saad - Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ).
Agradecimentos
Os autores expressam seus sinceros agradecimentos aos seguintes colaboradores: Ângela
Maria Cascão (Secretaria Estadual de Saúde - RJ); Dr. Jorge Moll Filho (Rede D’Or São
Luiz); Dr. Fábio Vilas-Boas Pinto (Hospital Espanhol da Bahia); Dr. Carlos Eduardo
Rochitte (InCor-USP); Dr. Bernardo Rangel Tura (INC - RJ); Dra. Gláucia M. Moraes de
Oliveira e Estat. Rosângela Martins (UFRJ); Eng. Luis Antônio Mendonça (IME); Profa.
Maria Lúcia Brandão (Faculdade de Educação - UFF); Dra. Martha Savedra, Dr. Plínio
Resende do Carmo Jr, Dra. Andréa C. Parise Fontes, Dra. Mariana M. Canário da Silva,
Dra. Daniele Guedes, Dr. André Casarsa Marques, Dr. Rafael Aron Abtibol e Dr. Ricardo
G. Gusmão Oliveira (Hospital Barra D’Or-RJ); Dr. Denilson Campos de Albuquerque, Dra.
Fernanda Tovar Moll e Dr. Jorge Moll Neto (Instituto D’Or de Ensino e
Pesquisa-RJ).