Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC hRPMz6Y8rw8jQ4fhZgkR4Nd S0066-782X2015000200005 00005 S0066-782X2014005040178 10.5935/abc.20140178 Original Articles Sudden Cardiac Death in Brazil: A Community-Based Autopsy Series (2006-2010) Braggion-Santos Maria Fernanda 1 Volpe Gustavo Jardim 1 Pazin-Filho Antonio 2 Maciel Benedito Carlos 1 Marin-Neto José Antonio 1 Schmidt André 1 Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Hospital das Clínicas Ribeirão Preto SP Brasil Divisão de Cardiologia do Departamento de Clínica Médica - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP - Brasil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Hospital das Clínicas Ribeirão Preto SP Brasil Divisão de Emergências Clínicas do Departamento de Clínica Médica - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP - Brasil Mailing Address: Maria Fernanda Braggion-Santos, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Divisão de Cardiologia, Avenida Bandeirantes 3900, Campus Universitário, Monte Alegre CEP 14048-900 Ribeirão Preto – SP. E-mail: ferbraggion@cardiol.br; ferbraggion@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Braggion-Santos MF, Volpe GJ, Pazin-Filho A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Schmidt A; Acquisition of data: Braggion-Santos MF; Analysis and interpretation of the data: Braggion-Santos MF, Volpe GJ, Schmidt A; Statistical analysis: Braggion-Santos MF, Schmidt A; Writing of the manuscript: Braggion-Santos MF, Volpe GJ; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pazin-Filho A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Schmidt A.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 02 2015 21 11 2014 104 2 120 127 28 03 2014 15 06 2014 27 06 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Sudden cardiac death (SCD) is a sudden unexpected event, from a cardiac cause, that occurs in less than one hour after the symptoms onset, in a person without any previous condition that would seem fatal or who was seen without any symptoms 24 hours before found dead. Although it is a relatively frequent event, there are only few reliable data in underdeveloped countries.

 Objective:

We aimed to describe the features of SCD in Ribeirão Preto, Brazil (600,000 residents) according to Coroners’ Office autopsy reports.

 Methods:

We retrospectively reviewed 4501 autopsy reports between 2006 and 2010, to identify cases of SCD. Specific cause of death as well as demographic information, date, location and time of the event, comorbidities and whether cardiopulmonary resuscitation (CPR) was attempted were collected.

 Results:

We identified 899 cases of SCD (20%); the rate was 30/100000 residents per year. The vast majority of cases of SCD involved a coronary artery disease (CAD) (64%) and occurred in men (67%), between the 6th and the 7th decades of life. Most events occurred during the morning in the home setting (53.3%) and CPR was attempted in almost half of victims (49.7%). The most prevalent comorbidity was systemic hypertension (57.3%). Chagas’ disease was present in 49 cases (5.5%).

 Conclusion:

The majority of victims of SCD were men, in their sixties and seventies and the main cause of death was CAD. Chagas’ disease, an important public health problem in Latin America, was found in about 5.5% of the cases.

 Death, Sudden, Cardiac / epidemiology Brazil Autopsy. Introduction

Sudden cardiac death (SCD) is an unexpected event from a cardiac cause1. According to the World Health Organization (WHO), SCD is a natural event that occurs within less than one hour of symptom onset in individuals without any potentially fatal precondition. However, 40% of cases are not witnessed and, in these situations, the victims must have been seen asymptomatic in the last 24 hours before the event2.

An incidence of SCD between 180.00-400.00 cases / year3 is estimated in the United States. However, an accurate estimate is not possible for several reasons: different MSCD definitions are used4, studies based on retrospective analysis of death certificates5 or even absence of a structured system to report cases of SCD in some regions. Such difficulties are more evident in developing countries6.

The most affected individuals are men between the sixth and seventh decades of life7. The epidemiology of SCD is closely correlated with coronary artery disease (CAD) and up to 80% of the victims have CAD4. Risk factors such as systemic arterial hypertension, diabetes and smoking increase the risk of SCD8, as well as advanced left ventricular dysfunction (ejection fraction < 30%)4. In young individuals, the most common diagnoses are hypertrophic cardiomyopathy, coronary artery anomalies, arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle and channelopathies9. In Latin America, Chagas disease is a significant cause of SCD10.

Circadian and seasonal SCD variations have been described. A marked variation in the occurrence of SCD with peaks in the morning can be observed on Mondays, in the winter months11. Stressful situations such as terrorist attacks or events such as the FIFA World Cup have been associated to increased SCD rates12,13.

The high incidence of this event, combined with low survival rates, makes SCD a relevant health issue7. In Latin America, few studies have been performed to date, with small populations and specific heart diseases14,15.

Our objective was to describe the characteristics of SCD in the city of Ribeirão Preto, state of Sao Paulo, Brazil (approximately 600,000 inhabitants) in five years, according to the autopsy reports of the Death Verification Service of the Countryside (SVOi).

 Methods

Ribeirão Preto is a medium-sized city located in the state of São Paulo, Brazil. It has a public body linked to the School of Medicine of Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, the Death Verification Service of the Countryside (SVOi). responsible for the autopsies of victims of non-violent deaths referred from any health service of the city, in accordance with applicable federal laws, as requested by the health professional who assisted the victim.

In our study, we assessed the autopsy request forms and complete reports of autopsies performed by SVOi in victims from the city of Ribeirão Preto between 2006 and 2010. All cases that met SCD criteria were included, according to the most widely used definition of the WHO: unexpected death within one hour of symptom onset, or in cases of unwitnessed death, when the victim was seen in good health in the 24 hours prior to the event2.

Data related to the event were collected, such as the cause of death reported by the pathologist who performed the investigation, demographic characteristics and comorbidities of the victims, date, time and place of the event and cardiopulmonary resuscitation (CPR) maneuvers performed. The study was approved by the Research Ethics Committee of our institution.

Exclusion criteria

Initially, deaths of newborns and children were excluded. Then, all individuals with causes of death not compatible with sudden death were excluded: infectious diseases, advanced malignancies, abdominal diseases, such as bowel obstruction or perforated gastric ulcer, cachexia and prolonged bed rest. Subsequently, cases of sudden death from noncardiac causes were also excluded: pulmonary embolism, acute aortic syndromes, asthma or hemorrhagic cerebrovascular accident (CVA). Finally, cases with no clinical history consistent with SCD, according to the WHO criteria employed in our study, or with incomplete information were also excluded.

 Statistical Analysis

The data were expressed as absolute values and percentages. ANOVA parametric test and Bonferroni post‑test were used to analyze continuous variables, while the chi-square test was used to evaluate categorical variables. All statistical analyzes were performed using commercially available statistical software (InStat, version 3.0, GraphPad Software Inc, USA). A p value < 0.05 was considered statistically significant.

 Results Sudden cardiac death cases

Between 2006 and 2010, 4,501 autopsies were performed in Ribeirão Preto. Initially, 2,053 cases were selected as possible SCD; however, after careful analysis, 718 cases were excluded for not meeting all the criteria for SCD, as well as 256 cases due to incomplete information. In 180 cases, a noncardiac cause of sudden death was identified: 99 cases of acute aortic syndrome, 58 cases of pulmonary embolism, 21 cases of hemorrhagic CVA and two cases of asthma. Therefore, 899 cases (20% of all autopsies) were defined as SCD (Figure 1). SCD rates ranged from 28/100,000 inhabitants in 2009 to 32/100,000 inhabitants in 2007 and 2008 (Figure 2). There was no difference in SCD rates between the years (p = 0.88).

Study flowchart.

* Deaths from other causes: infectious diseases, advanced malignancies, abdominal diseases, cachexia, prolonged bed rest. ** Non-cardiac causes of sudden death: acute aortic syndromes, pulmonary embolism, hemorrhagic stroke, asthma.

 SCD rates (per 100,000 inhabitants) in Ribeirão Preto from 2006 to 2010. The mean rate of SCD was 30/100,000 inhabitants per year, ranging from 28/100,000 inhabitants in 2009 to 32/100,000 inhabitants in 2007 and 2008. Demographic characteristics of the population

The demographic characteristics of the study population are summarized in Table 1. Men were more affected than women (67% x 33%). Most of the victims were Caucasians (75% x 25%), between the sixth and seventh decade of life (mean age 62.7 ± 13.2 years).

Demographic characteristics of victims of SCD in Ribeirão Preto between 2006-2010
Characteristics N.º %
Gender    
Male 599 67
Female 300 33
Age, years    
10-19 3 0.3
20-29 7 0.7
30-39 33 3.5
40-49 114 12.5
50-59 190 21
60-69 241 27
70-79 231 26
80 80 9
Ethnicity    
Caucasian 675 75
Black 100 11
Mixed-race 119 13
Asians 5 1
 

SCD: sudden cardiac death.

 Cause of death

The most prevalent cause of death was acute coronary syndrome, accounting for approximately two-thirds (64%) of all cases of SCD. The second cause was cardiomyopathy (32%), including both etiologies, ischemic and nonischemic. A diagnosis of myocardial bridge in eight cases, a case of myocarditis confirmed by histopathological analysis and, in another case, severe hypoplasia of the left anterior descending coronary artery in a 35-year-old woman were also observed. In 24 victims (3%) the cause of death could not diagnosed, with these cases being considered sudden death of unknown cause (Table 2).

Distribution of SCD causes among SCD victims in Ribeirão Preto: 2006-2010
Cause of death N.º %
Acute coronary syndrome 576 64.1
Cardiomyopathies* 289 32.1
Myocardial bridge 8 0.9
Myocarditis 1 0.1
Coronary artery anomaly 1 0.1
Undetermined 24 2.7

Ischemic and nonischemic cardiomyopathies; SCD: sudden cardiac death

 Risk factors for sudden cardiac death

More than one-fifth of the patients (21.1%) victims of SCD had some type of previously known cardiac disease. Several risk factors for SCD were found in these patients, with the most prevalent being systemic arterial hypertension (57.3%). Furthermore, we observed 56 patients (6.2%) with a history of alcohol abuse (Table 3).

Risk factors for SCD among victims of SCD in Ribeirão Preto: 2006-2010
Risk factors for SCD % N.º
SAH 57.3 515
Structural heart disease 21.1 190
Diabetes 15.3 138
Smoking 8.8 79
Obesity 8.6 77
Dyslipidemia 1.2 11
Alcohol abuse 6.2 56
Chagas disease 5.5 49

SAH: Systemic arterial hypertension; SCD: sudden cardiac death

 Chagas Disease

Forty-nine patients (5.5%) had a diagnosis of Chagas disease, including those with previously known chagasic cardiomyopathy and those with positive serology at the time of the autopsy. It is noteworthy the fact that the proportion of patients with Chagas disease decreased from 2006 to 2010 (12 patients: 7.1% in 2006, 13 patients: 7.0% in 2007, 11 patients: 5.8% in 2008; five patients: 3.0% in 2009, eight patients: 4.3% in 2010), but the difference over the years did not reach statistical significance (p = 0.14).

 Temporal variation of sudden cardiac death

The analysis of cases of SCD showed a circadian variation, with fewer cases during the night (p < 0.05 in comparison to other periods of the day) followed by a significant increase in the early hours of the morning, which was the period with the highest number of SCD events (p < 0.05 in comparison to other periods of the day). It was not possible to determine the hour of the event in 10% of cases, (Figure 3A).

Histogram of the temporal variation of SCD. A) Histogram of the circadian variation of SCD. The morning period is the period with the most SCD events (p < 0.05 in comparison to other periods). B) Histogram of the weekly variation of SCD. There was no difference between days of the week (p = 0.79). C) Histogram of monthly variation of SCD. SCD events tended to occur more frequently in the months of May and June, but without statistical significance (p = 0.06).

Further analyses showed no predominance of any day of the week (p = 0.79, Figure 3B) or any month of the year (p = 0.06); however, the events tended to occur more frequently in the months of May and June (Figure 3C).

 Place of death

More than half of the deaths occurred at home (53.3%). Of the remaining, the deaths occurred in emergency rooms (37.8%), where most patients arrived in cardiorespiratory arrest, called "death on arrival"16. It is worth noting that 8.2% of all events occurred in public places and six men died (0.7%) during physical activity practice (mean age 35 years).

 Cardiopulmonary resuscitation

In total, 447 patients of 899 received CPR maneuvers (49.7%). In 2006, CPR was performed in 43.4% of patients, and this proportion increased over the years, reaching 54.4% of the victims submitted to CPR in 2010. An increasing tendency in CPR maneuvers is observed (Figure 4), but with marginal statistical significance (p = 0.05).

Proportion of SCD victims submitted to CPR maneuvers in Ribeirão Preto (2006-2010). Altogether, 447 of the 899 victims received CPR (49.7%). There was a clear tendency to an increase in the number of patients that received CPR between 2006 and 2010 (p = 0.05). Additional considerations

Although SCD is included in the International Classification of Diseases 10 (ICD-10), code I46-117, only 3.6% of the forms completed by physicians who treated the victims and 2.2% of the autopsy reports issued by the pathologists specified this diagnosis as "cause of death". Finally, in 26 cases (2.9%) microscopic examination of the heart was performed based on the diagnostic hypothesis of myocarditis; however, the diagnosis was confirmed in only one case.

 Discussion

To the best of our knowledge, this is the first study that characterizes different aspects related to SCD in Brazil. Because there are scarce data on this topic, both in Brazil and in other Latin American countries, it is very important to know the rates of SCD in our community, the event circumstances and the characteristics of the victims, so that prevention strategies are developed and tested, of which some are specific to our population.

The rate of SCD in Ribeirão Preto was approximately 30/100,000 inhabitants. In other communities around the world, the incidence of SCD ranged from 37/100,000 inhabitants in Okinawa, Japan18 and 90-100 / 100,000 in Maastricht, in the Netherlands19, with most of the studies reporting similar SCD incidence, little over 50/100,000 residents: in Oregon, United States (53/100,000 residents)20 and a community located in western Ireland (51.2 / 100,000)21.

In comparison to data from other communities, the mean rate of SCD in our population was lower. There are several possible reasons for this difference. First, we analyzed only data from the SVOi, and thus, our data may be underestimated because not all deaths that occurred in Ribeirão Preto during the analyzed period were referred for autopsy. Moreover, SCD survivors were not considered. Another reason for this difference was the exclusion of cases with inconclusive data. However, it is known that the epidemiology of SCD is strongly associated to the incidence of CAD and, in Brazil, CAD mortality is estimated at 48 / 100,000 inhabitants22, whereas in the United States, it is approximately three times higher (135/100,000)23. These factors may be related to the lower economic development of our country; however, as there is no reliable data available, both related to our population and to other developing countries, one cannot establish adequate comparisons.

In our study, most of the victims were males, Caucasians, aged 60 to 80 years. According to recent data, SCD occurs most often between the sixth and seventh decade of life7, in accordance with our findings. Regarding the distribution of SCD by gender, there was a change in the pattern over the years, with an increase in the proportion of events in women3. Previous studies showed a women / men ratio of 25:754; however, in more recent studies, the women/men ratio increased to 40:607, probably due to the increase in CAD prevalence and mortality among women over the years24. We found 67% of events in men, similar to what is described in the literature. Finally, most SCD victims were Caucasians (75%). However, it is important to note that we have a heterogeneous racial distribution in different regions of Brazil and thus, this finding should not be extrapolated or considered representative of the entire country.

Acute coronary syndrome was responsible for most cases of SCD (64%), and cardiomyopathy was the second most common cause in our series (32%), including myocardial diseases of ischemic and nonischemic etiology. Studies have shown that up to 80% of cases of SCD are associated with CAD. Approximately 10-15% of cases occur in patients with myocardial diseases such as hypertrophic cardiomyopathy, idiopathic dilated cardiomyopathy, right ventricular arrhythmogenic dysplasia or infiltrative myocardial diseases3,4.

In our study it was not possible to separate SCD victims SAH: Systemic arterial hypertension; SCD: sudden cardiac death due to ischemic or nonischemic myocardial diseases, due to the difficulty in differentiating some cases according to the information provided in the analyzed reports. As an example of this limitation, some SCD victims had CAD and Chagas disease, and both diseases can induce lethal arrhythmias, making it impossible to define what the pathology responsible for the event was. This may explain the lower rates of CAD as cause of SCD and the higher number of events per myocardial diseases.

Regarding Chagas disease, 49 SCD victims (5.5%) had this diagnosis in their autopsy reports. Although the WHO certified in 2006 that the vector-borne transmission of Chagas disease was eliminated in our country, Brazil is considered as having high prevalence of human infection (1% of our population, 1.9 million infected individuals in 2005)25, with chagasic cardiomyopathy still having a very important role in cardiovascular mortality in our country, especially in cases of sudden death10.

The cause of death could not be identified in 24 cases (2.2%). The victims had a structurally normal heart and some of these cases could be related to genetic diseases such as channelopathies, undiagnosed accessory pathways or coronary vasospasm26.

The presence of structural heart disease, such as previous myocardial infarction or left ventricular dysfunction is an important risk factor for SCD3. In our study, more than 20% of the victims had some type of heart disease reported by relatives. Furthermore, we observed that systemic arterial hypertension was the most prevalent risk factor among SCD victims (57.3%) and hypertensive patients, especially those with left ventricular hypertrophy, had a higher risk of SCD than the overall population27.

Other risk factors such as diabetes, smoking, obesity and dyslipidemia, were also found, but in smaller proportions, suggesting that these data are underestimated, for some reasons described as follows: first, retrospective data were collected and there were no specific questionnaires in the analyzed forms. The victims’ medical records were not evaluated. Finally, some diseases, such as diabetes or dyslipidemia, may be underdiagnosed in our population, as diagnosis depends on laboratory tests that are often not routinely performed. Alcohol abuse was detected in 6.2% of the cases, similar to the study carried out in a community located in western Ireland21.

It is known that the temporal distribution of SCD has an established pattern, with most events occurring in the morning, on Mondays during winter months11. In our series, there were a higher number of events in the morning, with no difference regarding the days of the week or months of the year, with the latter being explained by the absence of well-defined seasons in our region. The higher number of events in the morning was previously attributed to increased sympathetic discharge that occurs at waking up, causing the higher number of CVAs, acute coronary syndromes and sudden deaths28.

Regarding the place of death, more than half of the events occurred at home (53.3%), which is known to be associated with lower success rates after attempted CPR29. It can be observed that 49.7% of victims received CPR maneuvers, a result similar to that found in Maastricht, Netherlands, where 51% of SCD victims received CPR maneuvers19. Despite not reaching statistical significance, the number of SCD victims that received CPR increased over the years, which may reflect improvements in the health system, with a larger number of ambulances and emergency rooms in public and private hospitals.

Study limitations

As mentioned before, SCD rates may be underestimated. Because this is a retrospective study, some specific data are lacking regarding events such as complete profile of risk factors for SCD victims, better description of the clinical manifestations presented by victims before death in witnessed cases and CPR procedures performed or autopsy protocols.

Although the institution of reference for performing autopsies of our region is the SVOi, not all cases of SCD are referred to this service, as, according to Brazilian laws, if the death resulted from non-traumatic causes and if there is a physician aware of the case that is willing to sign the death certificate, referral of the victim to the autopsy examination is not mandatory. Finally, there are not specific forms for the investigation of SCD in SVOi.

Although the study has several limitations, we believe our findings provide very important information about the characteristics of SCD in Brazil, also showing flaws in our medical documentation, which should be readily improved, e.g., by establishing specific autopsy protocols30.

 Conclusion

Sudden cardiac death accounted for about 20% of all non‑traumatic deaths in this large Brazilian community, based on autopsy reports. Most SCD cases occurred due to ACS in men between the sixth and seventh decade of life. Most events occurred in the morning, at home and CPR maneuvers were performed on half of the victims. This study is particularly significant because it is the first to comprehensively evaluate the scenario of SCD in Brazil and to contribute to the development of preventive strategies in our social context.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Maria Fernanda Braggion Santos, from Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

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E-mail: ferbraggion@cardiol.br; ferbraggion@yahoo.com.br.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Braggion-Santos MF, Volpe GJ, Pazin-Filho A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Schmidt A; Obtenção de dados: Braggion-Santos MF; Análise e interpretação dos dados: Braggion-Santos MF, Volpe GJ, Schmidt A; Análise estatística: Braggion-Santos MF, Schmidt A; Redação do manuscrito: Braggion-Santos MF, Volpe GJ; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pazin- Filho A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Schmidt A.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Morte súbita cardíaca (MSC) é um evento súbito e inesperado, de causa cardiovascular, que ocorre em menos de uma hora após o início dos sintomas, em indivíduo sem qualquer condição clínica prévia potencialmente fatal ou assintomático nas últimas 24 horas antes do óbito, em caso de morte não testemunhada. Apesar de ser um evento relativamente frequente, há poucos dados confiáveis na literatura sobre países em desenvolvimento.

 Objetivo:

Descrever as características da MSC em Ribeirão Preto (SP 600.000 habitantes) baseando-se nos relatórios de autopsias do Serviço de Verificação de Óbitos do Interior.

 Métodos:

Foram revisados retrospectivamente 4.501 relatórios de autopsias entre 2006 e 2010, para identificar casos de MSC. Foram coletados dados como causa específica do óbito, características demográficas e comorbidades das vítimas, data, local e hora do evento, e se foram realizadas manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

 Resultados:

Foram identificados 899 casos de MSC (20%; razão 30/100.000 habitantes por ano). A principal causa de MSC foi doença arterial coronariana (DAC - 64%), acometendo homens (67%) entre a sexta e a sétima década de vida. A maior parte dos eventos ocorreu durante a manhã, no domicílio (53,3%), e a RCP foi realizada em quase metade das vítimas (49,7%). A comorbidade mais prevalente foi hipertensão arterial sistêmica (57,3%). Doença de Chagas foi detectada em 49 casos (5,5%).

 Conclusão:

A maioria dos casos de MSC ocorreu por DAC em homens entre a sexta e a sétima década de vida. Doença de Chagas, um importante problema de saúde pública na América Latina, foi detectada em 5,5% dos casos.

 Morte Súbita Cardíaca / epidemiologia Brasil Autopsia Introdução

Morte súbita cardíaca (MSC) é um evento inesperado, de causa cardíaca1. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a MSC é um evento natural que ocorre em menos de uma hora do início dos sintomas, em indivíduos sem qualquer condição prévia potencialmente fatal. No entanto, 40% dos casos são não testemunhados e, nessas situações, as vítimas devem ter sido vistas assintomáticas nas últimas 24 horas antes do evento2.

Estima-se uma incidência de MSC, nos Estados Unidos, entre 180.00-400.00 casos/ano3. Porém, uma estimativa acurada ainda não é possível por várias razões: diferentes definições de MSC utilizadas4, estudos baseados em análises retrospectivas de certificados de óbito5 ou mesmo ausência de um sistema estruturado para reportar os casos de MSC em algumas regiões. Tais dificuldades são mais evidentes em países não desenvolvidos6.

Os indivíduos mais acometidos são homens entre a sexta e a sétima década7. A epidemiologia da MSC correlaciona‑se estreitamente com a doença arterial coronariana (DAC), sendo que até 80% das vítimas têm DAC4. Fatores de risco, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes e tabagismo, aumentam o risco de MSC8, assim como disfunção ventricular esquerda avançada (fração de ejeção < 30%)4. Em jovens, os diagnósticos mais comuns são miocardiopatia hipertrófica, anomalias de artérias coronárias, displasia arritmogênica do ventrículo direito e canalopatias9. Na América Latina, a doença de Chagas é uma causa significativa de MSC10.

Variações circadianas e sazonais de MSC foram descritas. Observa-se acentuada variação na ocorrência de MSC com picos pela manhã, nas segundas-feiras, nos meses de inverno11. Situações de estresse, como atentados terroristas ou eventos como a Copa do Mundo de Futebol, foram relacionadas a aumento das taxas de MSC12,13.

A alta incidência desse evento, combinada às baixas taxas de sobrevivência, torna a MSC um relevante problema7. Na América Latina, poucos estudos com pequenas populações e doenças cardíacas específicas foram realizados até o momento14,15.

Nosso objetivo foi descrever as características da MSC em Ribeirão Preto (aproximadamente 600.00 habitantes) em cinco anos, de acordo com os relatórios de autopsias do Serviço de Verificação de Óbitos do Interior (SVOi).

 Métodos

Ribeirão Preto é uma cidade de médio porte localizada no interior do estado de São Paulo. Possui um órgão público vinculado à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo o Serviço de Verificação de Óbitos do Interior (SVOi) , responsável pelas autopsias de vítimas de óbitos de causa não violenta encaminhados de qualquer serviço de saúde da cidade, de acordo com as leis federais vigentes, conforme solicitação do profissional de saúde que assistiu à vítima.

Em nosso estudo foram analisados os formulários de solicitação do exame necroscópico e os laudos completos das autopsias realizadas pelo SVOi referentes às vítimas do município de Ribeirão Preto entre os anos de 2006 e 2010. Foram incluídos todos os casos que preencheram os critérios de MSC de acordo com a definição mais amplamente utilizada da OMS: morte inesperada dentro de uma hora do início dos sintomas ou, em casos de morte não testemunhada, quando a vítima foi vista em boas condições de saúde nas 24 horas prévias ao evento2. Foram coletados dados referentes ao evento, como causa da morte relatada pelo médico patologista que realizou o exame, características demográficas e comorbidades das vítimas, data, hora e local do evento, e realização de manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição.

Critérios de exclusão

Inicialmente, foram excluídos óbitos de recém-nascidos e crianças. Em seguida, todos os indivíduos com causas de morte não compatíveis com morte súbita foram excluídos: doenças infecciosas, neoplasias malignas avançadas, doenças abdominais, como obstrução intestinal ou úlcera gástrica perfurada, caquexia e repouso prolongado no leito. Posteriormente, casos de morte súbita de origem não cardíaca também foram excluídos: tromboembolismo pulmonar, síndromes aórticas agudas, asma ou acidente vascular encefálico hemorrágico. Finalmente, foram também excluídos casos com história clínica não compatível com MSC, de acordo com os critérios da OMS empregados em nosso estudo ou com informações incompletas.

 Análise estatística

Os dados foram expressos em valores absolutos e porcentagens. Foram utilizados o teste paramétrico ANOVA e o pós-teste de Bonferroni para analisar variáveis contínuas, enquanto o teste do qui-quadrado foi utilizado para avaliar variáveis categóricas. Todas as análises estatísticas foram realizadas em programa estatístico comercialmente disponível (InStat, versão 3.0, GraphPad Software Inc, Estados Unidos). Foi considerado estatisticamente significativo o valor de p < 0,05.

 Resultados Casos de morte súbita cardíaca

Entre 2006 e 2010, 4.501 autopsias foram realizadas em Ribeirão Preto. Inicialmente, 2.053 casos de possível MSC foram selecionados; no entanto, após análise criteriosa, 718 casos foram excluídos por não preencherem todos os critérios para MSC, além de 256 casos por informações incompletas. Em 180 casos, uma causa não cardíaca de morte súbita foi identificada: 99 casos de síndrome aórtica aguda, 58 casos de tromboembolismo pulmonar, 21 casos de acidente vascular encefálico hemorrágico e dois casos de asma. Desse modo, 899 casos (20% de todas as autopsias) foram definidos como MSC (Figura 1). As taxas de MSC variaram de 28/100.000 habitantes em 2009 a 32/100.000 habitantes em 2007 e 2008 (Figura 2). Não houve diferença entre as taxas de MSC entre os anos (p = 0,88).

Diagrama de fluxo do estudo.

*Óbitos por outras causas: doenças infecciosas, neoplasias malignas avançadas, doenças abdominais, caquexia, repouso prolongado no leito. **Causas não cardíacas de morte súbita: síndromes aórticas agudas, embolia pulmonar, acidente vascular encefálico hemorrágico, asma.

 Taxas de MSC (por 100.000 habitantes) em Ribeirão Preto de 2006 a 2010. A taxa média de MSC foi 30/100.000 habitantes por ano, variando entre 28/100.000 habitantes em 2009 e 32/100.000 habitantes em 2007 e 2008. Características demográficas da população

As características demográficas da população estudada estão resumidas na Tabela 1. Os homens foram mais acometidos que as mulheres (67% x 33%). A maior parte das vítimas era da raça branca (75% x 25%), entre a sexta e a sétima década de vida (idade média 62,7 ± 13,2 anos).

Características demográficas das vítimas de MSC em Ribeirão Preto entre 2006-2010
Características N.º %
Gênero    
Homens 599 67
Mulheres 300 33
Idade, anos    
10-19 3 0,3
20-29 7 0,7
30-39 33 3,5
40-49 114 12,5
50-59 190 21
60-69 241 27
70-79 231 26
80 80 9
Raça    
Brancos 675 75
Negros 100 11
Mulatos 119 13
Asiáticos 5 1
 

MSC: morte súbita cardíaca.

 Causa do óbito

A causa mais prevalente de óbito foi a síndrome coronariana aguda, responsável por cerca de dois terços (64%) de todos os casos de MSC. A segunda causa foi miocardiopatia (32%), incluindo ambas as etiologias, isquêmica e não isquêmica. Foram observados também o diagnóstico de ponte miocárdica em oito casos, um diagnóstico de miocardite confirmado por análise histopatológica e, em outro caso, foi detectada acentuada hipoplasia da artéria coronária descendente anterior em uma mulher de 35 anos. Em 24 vítimas (3%) não foi possível diagnosticar a causa do óbito, sendo considerados casos de morte súbita de causa indeterminada (Tabela 2).

Distribuição das causas de MSC entre as vítimas de MSC em Ribeirão Preto: 2006-2010
Causa do óbito N.º %
Síndrome coronariana aguda 576 64,1
Miocardiopatias* 289 32,1
Ponte miocárdica 8 0,9
Miocardite 1 0,1
Anomalia de artéria coronária 1 0,1
Indeterminada 24 2,7

Miocardiopatias isquêmicas e não isquêmicas; MCS: morte súbita cardíaca.

 Fatores de risco para morte súbita cardíaca

Mais de um quinto dos pacientes (21,1%) vítimas de MSC tinham algum tipo de doença cardíaca previamente conhecida. Vários fatores de risco para MSC foram encontrados nesses pacientes, sendo o mais prevalente a hipertensão arterial sistêmica (57,3%). Observamos, ainda, 56 pacientes (6,2%) com antecedente de abuso de álcool (Tabela 3).

Fatores de risco para MSC entre as vítimas de MSC em Ribeirão Preto: 2006-2010
Fatores de risco para MSC N.º %
HAS 515 57,3
Doença cardíaca estrutural 190 21,1
Diabetes 138 15,3
Tabagismo 79 8,8
Obesidade 77 8,6
Dislipidemia 11 1,2
Abuso de álcool 56 6,2
Doença de Chagas 49 5,5

HAS: Hipertensão arterial sistêmica; MSC: morte súbita cardíaca.

 Doença de Chagas

Quarenta e nove pacientes (5,5%) tiveram o diagnóstico de doença de Chagas, incluindo aqueles com miocardiopatia chagásica previamente conhecida e aqueles com sorologia positiva no momento da autopsia. É interessante observar que a proporção de pacientes portadores de doença de Chagas se reduziu de 2006 a 2010 (12 pacientes: 7,1% em 2006; 13 pacientes: 7,0% em 2007; 11 pacientes: 5,8% em 2008; cinco pacientes: 3,0% em 2009; oito pacientes: 4,3% em 2010), porém a diferença no decorrer dos anos não atingiu significância estatística (p = 0,14).

 Variação temporal da morte súbita cardíaca

A análise dos casos de MSC mostrou variação circadiana, com menor número de casos durante a madrugada (p < 0,05 em comparação aos outros períodos do dia) seguida por aumento significativo nas primeiras horas da manhã, que foi o período com o maior número de eventos de MSC (p < 0,05 em comparação aos outros períodos do dia). Em 10% dos casos, não foi possível determinar a hora do evento (Figura 3A).

Histograma da variação temporal de MSC. A) Histograma da variação circadiana de MSC. O período da manhã foi o período com a maior parte dos eventos de MSC (p < 0,05 em comparação aos outros períodos). B) Histograma da variação semanal de MSC. Não houve diferença entre os dias da semana (p = 0,79). C) Histograma da variação mensal de MSC. Os eventos de MSC tenderam a ocorrer com maior frequência nos meses de maio e junho, porém sem significância estatística (p = 0,06).

Análises posteriores não revelaram predomínio em qualquer dia da semana (p = 0,79; Figura 3B) ou em qualquer mês do ano (p = 0,06), no entanto os eventos tenderam a ocorrer com maior frequência nos meses de maio e junho (Figura 3C).

 Local do óbito

Mais da metade dos óbitos ocorreu no domicílio (53,3%). Em seguida, os óbitos ocorreram em salas de emergência (37,8%), para onde a grande maioria dos pacientes foi levada em parada cardiorrespiratória, denominada “morte na chegada”16. Ressalte-se ainda que 8,2% dos eventos ocorreram em locais públicos e que seis homens foram a óbito (0,7%) durante prática de atividade física (média de idade de 35 anos).

 Ressuscitação cardiopulmonar

No total, 447 de 899 pacientes receberam manobras de RCP (49,7%). Em 2006, a RCP foi realizada em 43,4% dos pacientes, e essa proporção aumentou no decorrer dos anos, chegando a 54,4% das vítimas submetidas a RCP em 2010. Observa-se clara tendência a aumento de realização de manobras de RCP (Figura 4), porém atingindo significância estatística marginal (p = 0,05).

Proporção das vítimas de MSC que receberam manobras de RCP em Ribeirão Preto (2006-2010). Ao todo, 447 das 899 vítimas receberam RCP (49,7%). Houve clara tendência a aumento do número de vítimas que receberam RCP entre 2006 e 2010 (p = 0,05). Considerações adicionais

Apesar de a MSC estar presente na Classificação Internacional das Doenças 10 (CID-10) com o código I46-117, somente 3,6% dos formulários preenchidos pelos médicos que atenderam as vítimas e 2,2% dos laudos de autopsia liberados pelos patologistas tiveram esse diagnóstico como “causa do óbito”. Finalmente, em 26 casos (2,9%) foi realizada análise microscópica do coração com base na hipótese diagnóstica de miocardite, no entanto o diagnóstico foi confirmado em somente um caso.

 Discussão

Até onde temos conhecimento, este é o primeiro estudo que caracteriza vários aspectos relacionados à MSC no Brasil. Pelo fato de existirem poucos dados referentes a esse tópico, tanto no Brasil quanto em outros países da América Latina, é muito importante o conhecimento das taxas de MSC em nossa comunidade, as circunstâncias do evento e as características das vítimas, para que estratégias de prevenção sejam desenvolvidas e testadas, algumas delas específicas da nossa população.

A taxa de MSC em Ribeirão Preto foi em torno de 30/100.000 habitantes. Em outras comunidades ao redor do mundo, a incidência de MSC variou entre 37/100.000 habitantes em Okinawa, Japão18, e 90-100/100.000 habitantes em Maastricht, Holanda19, sendo que a maioria dos estudos reportou incidência semelhante de MSC, um pouco acima de 50/100.000 residentes: em Oregon, Estados Unidos (53/100.000 residentes)20, e em uma comunidade localizada no oeste da Irlanda (51,2/100.000)21.

Em comparação aos dados referentes a outras comunidades, a taxa média de MSC em nossa população foi menor. Há algumas possíveis razões para essa diferença. Primeiramente, analisamos apenas dados do SVOi; desse modo, nossos dados podem estar subestimados porque nem todos os óbitos que ocorreram no município de Ribeirão Preto no período analisado foram encaminhados para autopsia. Além disso, não foram computados os sobreviventes de MSC. Outra razão para tal diferença foi a exclusão dos casos com dados inconclusivos. No entanto, sabe-se que a epidemiologia da MSC está fortemente ligada à incidência de DAC e, no Brasil, a mortalidade por DAC é estimada em 48/100.000 habitantes22, enquanto nos Estados Unidos é cerca de três vezes maior (135/100.000)23. Tais fatores podem estar relacionados ao menor desenvolvimento econômico do nosso país; porém, devido ao fato de não haver dados confiáveis disponíveis, tanto referentes à nossa população quanto à de outros países em desenvolvimento, não é possível estabelecer comparações adequadas.

Em nosso estudo, a maioria das vítimas foram homens, da raça branca, entre 60 e 80 anos. De acordo com dados recentes, a MSC ocorre com maior frequência entre a sexta e a sétima década de vida7, conforme os nossos achados. Em relação à distribuição de MSC por gêneros, houve uma mudança do padrão no decorrer dos anos, com aumento na proporção de eventos em mulheres3. Estudos anteriores mostravam uma proporção de mulheres/homens de 25:754, no entanto em estudos mais recentes a proporção de mulheres/homens aumentou para 40:607, provavelmente por causa do aumento na prevalência e mortalidade por DAC em mulheres no decorrer dos anos24. Nós encontramos 67% dos eventos em homens, similar ao descrito na literatura. Finalmente, a maioria das vítimas de MSC era da raça branca (75%). No entanto, é importante ressaltar que temos uma distribuição racial heterogênea em diferentes regiões do Brasil e, desse modo, esse achado não deve ser extrapolado ou considerado representativo de todo o país.

Síndrome coronariana aguda foi responsável pela maioria dos casos de MSC (64%), sendo que cardiomiopatia foi a segunda causa mais comum em nossa casuística (32%), incluindo as doenças do miocárdio de etiologia isquêmica e não isquêmica. Estudos demonstram que até 80% dos casos de MSC são associados com DAC. Cerca de 10-15% dos casos ocorrem em pacientes com doenças do miocárdio, como miocardiopatia hipertrófica, miocadiopatia dilatada idiopática, displasia arritmogênica do ventrículo direito ou doenças infiltrativas miocárdicas3,4. Em nosso estudo não foi possível separar as vítimas de MSC por doenças isquêmicas ou não isquêmicas do miocárdio, pela dificuldade de diferenciar alguns casos de acordo com as informações presentes nos relatórios analisados. Como exemplo de tal limitação, algumas vítimas de MSC tinham DAC e doença de Chagas, sendo que ambas as doenças podem induzir arritmias letais, impossibilitando a definição de qual seria a patologia responsável pelo evento. Tal fato pode explicar as taxas mais baixas de DAC como causa de MSC e o maior número de eventos por doenças do miocárdio.

Em relação à doença de Chagas, 49 vítimas de MSC (5,5%) tiveram esse diagnóstico em seus laudos do exame de autopsia. Apesar de a OMS ter certificado, em 2006, que a transmissão vetorial da doença de Chagas estava eliminada em nosso país, o Brasil é considerado com alta prevalência de infecção humana (1% de nossa população 1.900.000 indivíduos infectados em 2005)25, e a cardiomiopatia chagásica ainda tem um importante papel no cenário da mortalidade cardiovascular em nosso país, especialmente nos casos de morte súbita10.

Em 24 casos (2,2%), a causa do óbito não pôde ser identificada. As vítimas tinham o coração estruturalmente normal, sendo que alguns desses casos poderiam estar relacionados a doenças genéticas, como canalopatias, vias acessórias não diagnosticadas ou vasoespasmo coronariano26.

A presença de doença cardíaca estrutural, como infarto prévio do miocárdio ou disfunção ventricular esquerda, é um importante fator de risco para MSC3. Em nosso estudo, mais de 20% das vítimas tinham alguma doença cardíaca relatada por familiares. Observamos, ainda, que hipertensão arterial sistêmica foi o fator de risco mais prevalente entre as vítimas de MSC (57,3%), sendo que pacientes hipertensos, principalmente aqueles com hipertrofia ventricular esquerda, apresentam maior risco de MSC que a população geral27. Outros fatores de risco, como diabetes, tabagismo, obesidade e dislipidemia, também foram encontrados, porém em menores proporções, sugerindo que tais dados estejam subestimados, por algumas razões descritas a seguir. Primeiramente, foram coletados dados retrospectivos, e não havia questionários específicos nos formulários analisados. Não foram avaliados os prontuários médicos das vítimas. Finalmente, algumas doenças, como diabetes ou dislipidemia, podem ser subdiagnosticadas em nossa população, uma vez que o diagnóstico depende de exames laboratoriais, muitas vezes não realizados de rotina. Abuso de álcool foi detectado em 6,2% dos casos, similar ao estudo em uma comunidade localizada no oeste da Irlanda21.

Sabe-se que a distribuição temporal de MSC tem um padrão definido, com a maioria dos eventos ocorrendo pela manhã, nas segundas-feiras, nos meses de inverno11. Em nossa casuística, houve maior número de eventos pela manhã, sem diferença em relação aos dias da semana ou meses do ano, este último caso podendo ser explicado pela ausência de estações bem definidas em nossa região. O maior número de eventos pela manhã foi previamente atribuído ao aumento da descarga simpática que ocorre no despertar, causando maior número de acidentes vasculares encefálicos, síndromes coronarianas agudas e mortes súbitas28.

Sobre o local de ocorrência do óbito, mais de metade dos eventos ocorreu no domicílio (53,3%), o que é sabidamente associado a menores taxas de sucesso após tentativa de RCP29. Nota-se que 49,7% das vítimas receberam manobras de RCP, resultado similar ao encontrado em Maastricht, Holanda, em que 51% das vítimas de MSC receberam manobras de RCP19. Apesar de não atingir significância estatística, o número de vítimas de MSC que receberam RCP aumentou no decorrer dos anos, o que pode ser reflexo das melhorias no sistema de saúde, com maior número de ambulâncias e salas de emergência em hospitais públicos e privados.

Limitações do estudo

Como já mencionado anteriormente, as taxas de MSC podem estar subestimadas. Pelo fato de ser um estudo retrospectivo, faltam alguns dados específicos referentes aos eventos, como perfil completo dos fatores de risco das vítimas de MSC, melhor descrição das manifestações clínicas apresentadas pelas vítimas antes do óbito em casos testemunhados e dos procedimentos de RCP realizados ou dos protocolos de autopsia. Apesar de a instituição de referência de nosso município para a realização de autopsias ser o SVOi, nem todos os casos de MSC são encaminhados a esse serviço, uma vez que, de acordo com as leis brasileiras se o óbito ocorreu por causa não traumática e existe um médico ciente do caso que se disponha a assinar o atestado de óbito , não é mandatório o encaminhamento da vítima para o exame de autopsia. Por último, não existem formulários específicos para a investigação de MSC no SVOi.

Apesar de o estudo ter várias limitações, acreditamos que nossos achados fornecem informações de extrema importância sobre as características da MSC no Brasil, mostrando também falhas em nossa documentação médica, o que deve ser prontamente melhorado, por exemplo, através do estabelecimento de protocolos específicos de autopsias30.

 Conclusão

Morte súbita cardíaca foi responsável por cerca de 20% de todos os óbitos não traumáticos nessa grande comunidade brasileira, com base em relatórios de autopsias. A maioria dos casos de MSC ocorreu por SCA, em homens, entre a sexta e a sétima década de vida. A maior parte dos eventos Morte súbita cardíaca foi responsável por cerca de 20% de todos os óbitos não traumáticos nessa grande comunidade brasileira, com base em relatórios de autopsias. A maioria dos casos de MSC ocorreu por SCA, em homens, entre a sexta e a sétima década de vida. A maior parte dos eventos

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Maria Fernanda Braggion Santos pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.