O bloqueio atrioventricular (AV) congênito é uma condição rara com incidência estimada de um caso em 20 mil nascimentos1^,2. A forma isolada dessa afecção, sem defeitos intracardíacos associados, corresponde a cerca de 70% dos casos. A fisiopatologia está fortemente relacionada a doenças autoimunes maternas3^-7, e o implante de marca-passo cardíaco artificial permanente é a única forma de tratamento, resultando em excelentes taxas de sobrevida a longo prazo8^-10.

A despeito de a evolução clínica ser, na maioria dos casos, muito satisfatória, aproximadamente 10% dos portadores dessa doença desenvolvem disfunção ventricular grave, mesmo após o tratamento com marca-passo. Existem evidências de que a evolução desfavorável esteja associada a miocardite autoimune intrauterina, assim como a efeitos deletérios da estimulação artificial crônica do ventrículo direito (VD)1^,10^-16.

Pela raridade do bloqueio AV congênito, os efeitos da estimulação crônica ventricular direita na capacidade funcional ainda permanecem desconhecidos. As informações disponíveis na literatura resultam de pequenas séries de casos em indivíduos que ainda não haviam sido submetidos a implante de marca-passo17^,18.

Com a finalidade de estudar a capacidade funcional de crianças e adultos jovens portadores de marca-passo por bloqueio AV congênito, realizamos uma análise transversal em amostra de coorte prospectiva de indivíduos com bloqueio AV congênito e marca-passo cardíaco artificial em seguimento na nossa instituição. A hipótese deste estudo é que a estimulação crônica do VD não causaria prejuízos à capacidade funcional desses indivíduos que não apresentam doença cardíaca estrutural associada ao distúrbio da condução.

No período de 1982-2013, 165 indivíduos com bloqueio AV congênito foram submetidos ao primeiro implante de marca-passo cardíaco artificial permanente antes de completar 21 anos de idade na nossa instituição. Essa coorte prospectiva tem sido observada para avaliação dos efeitos clínicos, funcionais e ecocardiográficos da estimulação cardíaca artificial crônica de crianças e adultos jovens com bloqueio AV congênito (ClinicalTrials.gov ID = NCT01477658).

No presente estudo, foi realizada uma análise transversal dessa população, considerando-se os seguintes critérios de inclusão: (1) idade inferior a 21 anos no primeiro implante de marca-passo; (2) estimulação ventricular direita unifocal há mais de um ano; (3) ausência de defeitos intracardíacos independentemente de correção cirúrgica. Não foram incluídos indivíduos com estimulação ventricular esquerda ou multifocal. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da nossa instituição, e todos os sujeitos da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O desfecho deste estudo foi a capacidade funcional avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos, tendo como resposta esperada que os indivíduos caminhassem distância próxima a 90% do valor previsto.

Os indivíduos foram selecionados de forma consecutiva durante o atendimento ambulatorial ou pela consulta ao banco de dados da unidade cirúrgica de marca-passo.

O levantamento do histórico de cada sujeito da pesquisa foi realizado por entrevista e pela revisão dos prontuários. Foram coletados: (1) dados demográficos; (2) dados clínicos precedentes ao implante do marca-passo (época do diagnóstico do bloqueio AV congênito; quadro clínico; comorbidades associadas; medicamentos em uso; eletrocardiograma e ecocardiograma); (3) dados do primeiro implante de marca-passo (idade; tempo transcorrido entre o diagnóstico e o implante; tipo de marca-passo; via de acesso utilizada; sítio de estimulação no VD).

No momento da inclusão, todos os sujeitos foram submetidos a exame físico e à atualização do histórico clínico, incluindo avaliação de sintomas de insuficiência cardíaca e uso de medicamentos de ação cardiovascular.

A avaliação do dispositivo de estimulação cardíaca teve por finalidade determinar: o modo de estimulação em uso; o ritmo atrial; o ritmo ventricular; a frequência cardíaca; a duração do complexo QRS (espontâneo e com marca-passo ativo); o funcionamento do dispositivo e o percentual de estimulação ventricular. Foram utilizados programadores específicos para cada modelo de marca-passo e eletrocardiógrafo Hewlett-Packard Page Writer 200, com capacidade para análise automática de eixos e intervalos.

O teste de caminhada de seis minutos (TC6M) foi realizado de acordo com a padronização da American Thoracic Society (ATS)19. Todos os participantes foram instruídos a andar na velocidade máxima possível em um corredor de 45 m de comprimento com demarcações no chão a cada metro. Frases padronizadas de encorajamento verbal foram ditas aos participantes após dois e quatro minutos do início do teste. O final do exame foi determinado pelo examinador ao término de seis minutos.

Antes do início e ao final do teste, foram mensuradas a pressão arterial, a frequência cardíaca e a saturação periférica de oxigênio, assim como cada indivíduo referiu sua percepção de dispneia e fadiga pelo uso da escala modificada de Borg19. Os critérios de interrupção do teste incluíram: angina, dispneia importante, fadiga de membros inferiores, tontura, sudorese profusa e palidez.

A capacidade funcional foi avaliada pela distância percorrida durante os seis minutos. A distância total percorrida foi medida em metros e obtida individualmente. A distância predita foi calculada pela equação proposta para a população brasileira20.

Os dados obtidos foram armazenados em banco de dados desenvolvido no sistema REDCap (Research Electronic Data Capture)21, que se encontra hospedado no servidor da nossa instituição. Esse software, desenvolvido pela Vanderbilt University (Tennessee, Estados Unidos), totalmente baseado na web, permitiu a coleta e o gerenciamento eletrônico dos dados, além do gerenciamento do fluxo do estudo, atendendo às políticas internacionais de privacidade e segurança de dados na área da saúde22. O uso dessa ferramenta também permitiu a validação, a auditoria e a exportação eletrônica dos dados. A Figura 1 ilustra funcionalidades do programa utilizadas neste estudo.

Foram estudadas variáveis que poderiam influenciar a capacidade funcional dos indivíduos e ser preditoras de remodelamento ventricular: gênero, idade no primeiro implante de marca-passo, idade atual, classe funcional pelos critérios da New York Heart Association (NYHA), uso de fármacos de ação cardiovascular, tipo de marca-passo em uso (ventricular ou atrioventricular), tempo de uso do marca-passo, duração do complexo QRS estimulado artificialmente, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo método de Simpson, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE), retardo eletromecânico intraventricular esquerdo determinado pelo Doppler tecidual e presença de autoanticorpos (anti-Ro/SSA e anti-La/SSB) na mãe dos sujeitos da pesquisa.

Os dados foram exportados eletronicamente para planilhas Excel (Microsoft Excel) e analisados pelos programas SAS (Statistical Analysis System), SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) e R Studio.

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio-padrão, e as qualitativas apresentadas por frequências absolutas e relativas.

A associação das variáveis qualitativas com a distância predita alcançada no teste de caminhada (maior ou menor do que 90%) foi analisada pelos testes qui-quadrado ou exato de Fisher. A correlação das variáveis quantitativas com a distância predita alcançada foi analisada pelo coeficiente de correlação de Pearson. Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

No período de 1982-2013, 165 indivíduos com diagnóstico de bloqueio AV congênito haviam sido submetidos ao primeiro implante de marca-passo antes de completar 21 anos de idade, na nossa instituição. Destes, 45 apresentavam defeitos cardíacos associados, não sendo elegíveis para o estudo. Dos 120 elegíveis, 61 preencheram os critérios do estudo (Figura 2). Dos demais, dois haviam falecido, seis estavam em seguimento em outros serviços e 25 não foram localizados, sendo considerados perdidos para seguimento. O motivo da não inclusão de 26 indivíduos localizados foi: estimulação no VD há menos de um ano ou estimulação no VE no momento do estudo em 13; mudança do tipo de marca-passo para biventricular em quatro e transplante cardíaco em um. Oito indivíduos residiam em localidades distantes e não aceitaram participar do estudo.

As características demográficas e clínicas dos indivíduos no momento do primeiro implante de marca-passo estão sumarizadas na Tabela 1.

A idade média dos indivíduos, no momento do implante inicial, foi de 8,5 ± 6,2 anos, com variação de quatro dias a 20,2 anos. O tempo médio transcorrido entre o diagnóstico da doença e o primeiro implante de marca-passo foi de 4,8 ± 5,4 anos, com variação de quatro dias a 20 anos e mediana de 2,5 anos.

O quadro clínico que motivou o implante do marca-passo foi de bradicardia sintomática em 44 indivíduos (72,1%), o que incluiu sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, síncopes, pré-síncopes, tonturas e palpitações. Os demais apresentavam bradicardia assintomática, mas com arritmia ventricular complexa, intervalo QT prolongado, incompetência cronotrópica ou baixo desenvolvimento ponderal.

Ecocardiograma pré-operatório foi realizado em 44 indivíduos (72,1%). Em todos os casos foi observado coração em situs solitus, levocardia e ausência de defeitos em septo ou valvas cardíacas.

Estimulação unicameral ventricular foi utilizada em 65,6% dos implantes iniciais, e apenas três crianças (4,9%) com idade ≤ 10 anos foram submetidas a implante de marca-passo atrioventricular.

A via de acesso epicárdica foi usada em quatro dos seis neonatos e em cinco dos oito pré-escolares, sendo o acesso transvenoso pela veia femoral a via de acesso para os demais. Nos pré-escolares, escolares e adolescentes, a via de acesso pela veia subclávia foi utilizada em 44,3% dos casos.

O endocárdio apical do VD foi o sítio de estimulação em 33 casos (54,1%). Dos 10 implantes epicárdicos (16,4%), sete (11,5%) haviam sido realizados inicialmente no VE.

As características dos sujeitos da pesquisa no momento da inclusão estão sumarizadas na Tabela 2.

Não houve relato de hospitalização para tratamento de insuficiência cardíaca desde o implante do primeiro marca-passo até a inclusão no estudo. Somente três indivíduos (4,9%) relataram sintomas de cansaço, todos aos grandes esforços. O uso de medicamentos de ação cardiovascular foi reportado por cinco sujeitos (8,2%), como observado na Tabela 2.

Os 35 indivíduos que estavam em uso de marca-passo atrioventricular apresentavam função sinusal adequada evidenciada por baixa porcentagem de estimulação atrial (27,0 ± 23,7%; mediana = 19%). Os limites programados de frequência mínima de estimulação variaram de 50-80 ppm (59,9 ± 3,1 ppm) e a frequência máxima variou de 110-170 ppm (130,7 ± 15,8 ppm).

Os 26 indivíduos que estavam em uso de marca-passo ventricular utilizavam sensores para modulação da frequência de estimulação. Vinte indivíduos utilizavam sensores para movimentação corporal (acelerômetro) e seis utilizavam a combinação de sensor de volume-minuto respiratório com movimentação corporal. Os limites programados de frequência mínima de estimulação variaram de 60-80 ppm (70,0 ± 6,3 ppm) e a frequência máxima variou de 120-170 ppm (145,7 ± 18,4 ppm).

O TC6M foi aplicado a 61 indivíduos, com idade de 7-41 anos. Não houve casos de interrupção do teste ou necessidade de cuidados especiais. A distância média percorrida foi de 546,9 ± 76,2 m, representando 91,0 ± 12,5% do valor predito pela equação utilizada no estudo (Gráfico 1). A maioria percorreu distância superior a 80% do valor predito, sendo que 18 (29,5%) caminharam distância superior aos valores estimados pela equação (Gráfico 1). A análise do Gráfico 2 mostra que houve forte correlação entre a distância total caminhada e a distância predita (r = 0,907; p = 0,001).

Os parâmetros cardiorrespiratórios mensurados antes e após o TC6M encontram-se descritos na Tabela 3. Todos os parâmetros apresentaram comportamento fisiológico normal. Houve, entretanto, tendência a maior variação da frequência cardíaca nos indivíduos com marca-passo ventricular responsivo por sensor quando comparados aos que tinham marca-passo atrioventricular, portanto sincronizados às ondas P espontâneas (p = 0,141).

A despeito da variação detectada na capacidade funcional dos indivíduos avaliados, não houve correlação entre a distância caminhada e a idade, tanto no implante inicial (r = 0,030; p = 0,816) quanto no momento do estudo (r = 0,053; p = 0,684). Também não houve correlação com o tempo de estimulação no VD (r = 0,099; p = 0,448) ou com o tempo total de uso do marca-passo (r = 0,057; p = 0,664). Da mesma forma, não houve correlação com a FEVE (r = 0,071; P = 0,877), com o DDVE (r = 0,161; p = 0,216) ou com a duração do complexo QRS estimulado (r = 0,057; p = 0,664) - Gráfico 3.

A observação do Gráfico 4 mostra que também não houve associação entre a distância caminhada com o sexo do indivíduo (p = 0,121), com o modo de estimulação (p = 0,821), a posição do cabo-eletrodo no VD (p = 0,928) ou a presença de autoanticorpos maternos (p = 0,288).

O bloqueio AV congênito tem na estimulação cardíaca artificial sua única forma de tratamento. Por sua raridade, fisiopatologia e multiplicidade de formas clínicas apresenta peculiaridades que dificultam a padronização de rotinas de atendimento, não existindo consenso quanto ao melhor momento para indicação do implante de marca-passo, modo de estimulação ou via de acesso a serem empregados. Dentre as dificuldades encontradas para o seguimento desses indivíduos, a incapacidade de prever qual deles desenvolverá cardiomiopatia tardia e insuficiência cardíaca grave tem sido a mais importante1^,3^,6^-16.

Os critérios de seleção utilizados neste estudo permitiram a formação de um grupo homogêneo de indivíduos com bloqueio AV congênito isolado mantido com estimulação no VD por longo período. Suas características pré-operatórias exemplificam a diversidade de apresentações da doença, com 27,9% dos indivíduos com bradicardia assintomática e diferença marcante na faixa etária no primeiro implante, que variou desde os primeiros dias de vida até 20 anos de idade. Embora o eletrocardiograma mostrasse bloqueio AV total em 95,2%, houve grande variação na escolha do tipo de marca-passo utilizado, com estimulação ventricular em 65,6% dos casos. A boa evolução clínica relatada na literatura foi confirmada neste estudo, com apenas 4,9% dos indivíduos com sintomas de insuficiência cardíaca e uso de medicamentos de ação cardiovascular em somente 8,2%6^-16.

Existem evidências de que a estimulação crônica do VD pode provocar efeitos deletérios à função ventricular esquerda23^,24. O retardo da ativação, principalmente da parede livre do VE, em relação à do septo interventricular, tem sido referido como importante causa de diminuição da eficiência da contração, levando a aumento do volume, modificação da geometria e disfunção do ventrículo esquerdo (VE)23^-26. A população avaliada, constituída por indivíduos sem outros defeitos cardíacos que não o bloqueio AV, representa excelente modelo para a compreensão dos efeitos causados pela dissincronia cardíaca induzida pela estimulação cardíaca artificial, uma vez que, além da anatomia cardíaca normal, a condução intraventricular do estímulo também é normal na maioria dos casos. No presente estudo, avaliamos os principais fatores relacionados à má evolução clínica e funcional: a idade no primeiro implante de marca-passo27; o modo de estimulação em uso10; o sítio de estimulação no VD11^,28^,29; o tempo de estimulação cardíaca artificial7^,16^,30^,31; a duração do complexo QRS estimulado pelo marca-passo12^,29^,30; a presença de dissincronia ao ecocardiograma32^,33; a presença de autoanticorpos maternos34^-36.

Nesse cenário, o teste de caminhada poderia ser de grande auxílio para a detecção precoce da deterioração clínica por permitir uma avaliação objetiva da capacidade funcional. O teste de caminhada de seis minutos é considerado um teste submáximo utilizado para avaliar a capacidade funcional, tendo-se em vista as respostas globais e integradas dos sistemas envolvidos durante o exercício (sistemas cardiorrespiratório, circulações sistêmica e periférica, unidades neuromusculares e metabolismo muscular)19. Pode ser realizado por indivíduos de diversas faixas etárias, crianças, jovens e idosos enfraquecidos ou gravemente limitados, e por indivíduos que não podem ser avaliados por meio de testes máximos padronizados em bicicleta ou esteira ergométrica. Além disso, é uma forma rápida e de baixo custo para mensurar a capacidade ao exercício físico, considerado seguro, válido e reprodutível37.

No presente estudo, a despeito da grande variação da idade dos indivíduos no momento da aplicação do teste, a maioria deles apresentou boa capacidade funcional e percorreu distância superior a 80% do valor predito, sendo que 29,5% dos indivíduos atingiram mais que a distância estimada pela equação. Houve, ainda, forte correlação entre a distância total caminhada e a distância predita. Por outro lado, na amostra estudada, o teste de caminhada não se correlacionou a nenhum dos fatores preditores de má evolução estudados.

No caso específico do modo de estimulação, além dos efeitos hemodinâmicos inerentes à perda da sincronia AV quando se usam marca-passos ventriculares, o uso de marca-passos atrioventriculares permitiria aos indivíduos se beneficiar da resposta fisiológica da frequência cardíaca, uma vez que nesses dispositivos a estimulação ventricular é sincronizada às ondas P espontâneas. Nenhuma diferença, entretanto, foi observada entre a capacidade funcional de indivíduos com marca-passo atrioventricular quando comparados àqueles com marca-passo ventricular12^,13^,27. A tendência de maior variação da frequência cardíaca, entre o início e o final do teste de caminhada para os pacientes com marca-passo ventricular modulado por sensor, quando comparados aos pacientes com marca-passo atrioventricular modulado pelas ondas P espontâneas, pode sugerir que os sensores tenham superestimado a necessidade de ajuste da frequência cardíaca.

Várias equações de predição da distância caminhada por populações normais têm sido propostas38^-40. Uma das mais utilizadas foi baseada em indivíduos adultos entre 40-80 anos de idade38. A opção pela equação brasileira como parâmetro de normalidade para o presente estudo, contudo, foi justificada pelo fato de a nossa amostra ser constituída por indivíduos jovens e com compleição física diferente de padrões internacionais20. A validade do uso dessa equação foi testada em 85 indivíduos de 41 ± 13 anos, que percorreram 571 ± 74 m para uma distância prevista de 575 ± 38 m, o que representou 99,6 ± 11,9% do valor previsto. No presente estudo, apesar de a distância percorrida ter sido menor que a prevista, houve excelente correlação entre a distância prevista e a caminhada, com valores atingidos semelhantes aos de indivíduos normais38^-40. Esses achados sugerem que a estimulação crônica do VD não limitou importantemente a capacidade funcional dos indivíduos com bloqueio AV congênito.

Pelo nosso conhecimento, a amostra do presente estudo é a maior em que se avaliou a capacidade funcional de uma coorte de crianças e adultos jovens com bloqueio AV congênito isolado após longo acompanhamento com marca-passo artificial em um único centro de cardiologia. Recentemente, foi avaliada a capacidade funcional de 16 crianças com bloqueio AV congênito isolado, das quais três ainda não haviam sido submetidas ao implante do dispositivo. A despeito da pequena amostra, os autores não encontraram diferenças entre a capacidade para o exercício nos dois grupos de indivíduos18.

O presente estudo apresenta limitações inerentes às análises transversais, como a falta de avaliação pré-operatória da capacidade funcional dos sujeitos da pesquisa. Da mesma forma, a inexistência de grupo controle impede a formulação de conclusões mais consistentes sobre os reais efeitos do implante de marca-passo no dia a dia desses indivíduos. A raridade dessa afecção dificulta o delineamento de estudos clínicos que comparem desfechos antes e após o implante do marca-passo, mesmo em projetos multicêntricos. O seguimento longitudinal a longo prazo dessa população, associado à investigação clínica, laboratorial e ecocardiográfica detalhadas, poderá fornecer evidências mais robustas sobre possíveis efeitos deletérios que os marca-passos convencionais possam causar à evolução de indivíduos com bloqueio AV congênito isolado.

Algumas considerações precisam ser feitas na interpretação dos nossos resultados. O TC6M não determina o consumo de oxigênio de pico nem permite o estabelecimento das causas subjacentes à possível limitação ao exercício físico, uma tarefa que é mais adequadamente realizada pelo teste de esforço cardiopulmonar. Desse modo, as informações fornecidas pelo TC6M devem ser consideradas complementares ao teste de esforço cardiopulmonar, não uma substituição dele. Por outro lado, o teste de caminhada tem sido amplamente utilizado como medida de desfecho clínico em estudos randomizados com populações muito expressivas de portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, apresentando, portanto, grande familiaridade em nosso meio como medida objetiva e rápida da capacidade funcional, e até mesmo como marcador prognóstico de mortalidade e hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca. Adicionalmente foi demonstrado que o TC6M apresenta correlação com a classe funcional (NYHA), pico de consumo de oxigênio e escores de qualidade de vida41.

A capacidade funcional de crianças e adultos jovens com bloqueio AV congênito isolado e estimulação ventricular direita foi satisfatória, compatível com a avaliação clínica desses indivíduos. O teste de caminhada, entretanto, não conseguiu identificar indivíduos com piores resultados da função e da morfologia cardíaca ou fatores associados a essa má evolução.