Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia rgBkm63QS63ZNsTBXwWrzmk S0066-782X2015000100007 S0066-782X2014005040167 00007 10.5935/abc.20140167 Original Articles Atrial Fibrillation Ablation in Systolic Dysfunction: Clinical and Echocardiographic Outcomes Lobo Tasso Julio 1 3 Pachon Carlos Thiene 1 3 Pachon Jose Carlos 1 2 3 Pachon Enrique Indalecio 1 3 Pachon Maria Zelia 1 3 Pachon Juan Carlos 1 2 3 Santillana Tomas Guillermo 1 3 Zerpa Juan Carlos 1 3 Albornoz Remy Nelson 1 2 3 Jatene Adib Domingos 1 2 Hospital do Coração de São Paulo Hcor Serviço de Arritmias - Eletrofisiologia e Marca-passo São Paulo SP Brazil Serviço de Arritmias - Eletrofisiologia e Marca-passo do Hospital do Coração de São Paulo Hcor; São Paulo, SP - Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial São Paulo SP Brazil Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos São Paulo SP Brazil Complexo Hospitalar Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Tasso Julio Lobo, Rua Cubatão, 86; Cj 504, Paraíso. Postal Code 04.013-000, São Paulo, SP - Brazil, E-mail: tassolobo@uol.com.br; jcpachon@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript, Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lobo TJ, Pachon CT, Pachon JC, Pachon EI, Pachon MZ, Carlos Pachon J, Santillana TG, Zerpa JC, Albornoz RN, Jatene AD.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 01 2015 11 11 2014 104 1 45 52 27 02 2014 29 07 2014 31 07 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Heart failure and atrial fibrillation (AF) often coexist in a deleterious cycle.

 Objective:

To evaluate the clinical and echocardiographic outcomes of patients with ventricular systolic dysfunction and AF treated with radiofrequency (RF) ablation.

 Methods:

Patients with ventricular systolic dysfunction [ejection fraction (EF) <50%] and AF refractory to drug therapy underwent stepwise RF ablation in the same session with pulmonary vein isolation, ablation of AF nests and of residual atrial tachycardia, named "background tachycardia". Clinical (NYHA functional class) and echocardiographic (EF, left atrial diameter) data were compared (McNemar test and t test) before and after ablation.

 Results:

31 patients (6 women, 25 men), aged 37 to 77 years (mean, 59.8±10.6), underwent RF ablation. The etiology was mainly idiopathic (19 p, 61%). During a mean follow-up of 20.3±17 months, 24 patients (77%) were in sinus rhythm, 11 (35%) being on amiodarone. Eight patients (26%) underwent more than one procedure (6 underwent 2 procedures, and 2 underwent 3 procedures). Significant NYHA functional class improvement was observed (pre-ablation: 2.23±0.56; postablation: 1.13±0.35; p<0.0001). The echocardiographic outcome also showed significant ventricular function improvement (EF pre: 44.68%±6.02%, post: 59%±13.2%, p=0.0005) and a significant left atrial diameter reduction (pre: 46.61±7.3 mm; post: 43.59±6.6 mm; p=0.026). No major complications occurred.

 Conclusion:

Our findings suggest that AF ablation in patients with ventricular systolic dysfunction is a safe and highly effective procedure. Arrhythmia control has a great impact on ventricular function recovery and functional class improvement.

 Catheter Ablation Atrial Fibrillation Ventricular Dsyfunction Echocardiography Arrhythmias, Cardiac Introduction

The treatment of ventricular systolic dysfunction and of heart failure has advanced greatly in past decades. Primary therapy (angiotensin-converting-enzyme inhibitors, beta-blockers, diuretics, digitalis) combined with the approach of the multiple factors associated (electrical, endocrine, mechanical, valvular, ischemic) has shown to be of great clinical benefit. Electrical disorders frequently aggravate, or even cause, that syndrome. The cardiac resynchronization therapy success confirms that interaction. Atrial fibrillation (AF) is a chronic pathology, of difficult control, that has progressive characteristics, similarly to ventricular dysfunction. The coexistence of both conditions is a huge therapeutic challenge. Usually, the clinical presentation of AF varies from patients completely asymptomatic, diagnosed on routine exams, to individuals who feel each crisis, even non-sustained ones. Similarly, in the presence of ventricular dysfunction, there are adapted individuals and others to whom the arrhythmia causes significant clinical decompensation and hemodynamic deterioration, with progressive functional class worsening, and, eventually, acute pulmonary edema directly caused by the overlapping arrhythmia. In addition, regardless of the symptoms, arrhythmia can contribute to the progressive deterioration of cardiomyopathy, causing a highly deleterious refeeding. In a recently published meta-analysis, the presence of AF has determined an increase in morbidity and mortality of patients with ventricular dysfunction1. Despite the academic debate "rhythm control versus heart rate control"2, there is consistent evidence that the former may have a significant impact on ventricular function recovery and/or preservation3-5. However, the drug treatment of AF is restricted to amiodarone, with few satisfactory results. The past years have witnessed a large advance in the knowledge of the pathophysiology, and in AF ablation techniques and devices. Recently an increasing number of studies on the procedure in the presence of ventricular dysfunction has been published5-9, with very interesting and favorable results. Thus, we report the mid-term and long-term clinical and echocardiographic outcome of a group of patients with ventricular dysfunction and AF, submitted to rhythm control by use of a modified technique of radiofrequency (RF) ablation of AF at our service.

 Methods

This is a retrospective study of our database with patients with AF and ventricular dysfunction submitted to rhythm control by use of stepwise arrhythmia ablation. This study assessed 31 patients (6 women and 25 men), aged between 37 and 77 years (mean age, 59.8 ± 10.6 years), with AF refractory to clinical treatment and ventricular dysfunction clinically and echocardiographically defined [ejection fraction (EF) ≤ 50%]. They underwent RF catheter ablation of AF between October 2006 and January 2013. The functional assessment of symptoms was performed according to the New York Heart Association (NYHA) classification. The follow-up protocol consisted of a return medical visit and electrocardiography at 1, 3, 6 and 12 months, in addition to every 6 months after the first year, or at any time if symptoms appeared. The patients were instructed to keep in touch with the health care team (extra visit, telephone, Internet) if symptoms reappeared between the regularly scheduled consultations. Holter was performed after the first month, at 6 and 12 months, and then annually after the first year, or at medical discretion. Echocardiography was performed after the third month, and then annually or based on clinical criteria. Patients on oral anticoagulation therapy were monitored to control prothrombin time (INR) or hospitalized to adjust or move into subcutaneous enoxaparin. Whenever possible, antiarrhythmic drugs were suspended prior to the procedure to prevent bradyarrhythmia and/or side effects from occurring. Right after the procedure, amiodarone was routinely administered to prevent typical arrhythmias of the early post-ablation phase (first 3 months) from happening, being gradually withdrawn or maintained based on clinical criteria. Anticoagulants were also maintained after ablation, with general instructions on their gradual withdrawal (after 6 months) in the case of satisfactory outcome, depending on CHADS2-VASC. The patients were followed up by the referring clinical cardiologist and the arrhythmia team. In general, decisions on the drugs were consensually taken during the follow-up.

Electrophysiological study and catheter ablation

The procedures were performed under general anesthesia. The technique for mapping and ablation, devices and protocol used by the team have already been published10-13; however, it can be summarized in three steps:

1. Isolation of the pulmonary veins (Figure 1)

 Right superior pulmonary vein isolation with radiofrequency application (arrow). AD: right atrium; AE: left atrium; C-12 to C-90: sequence of the poles of the circular catheter positioned in the right superior pulmonary vein antrum; RF: radiofrequency catheter recording; D2: D2 surface ECG lead; RSPV: right superior pulmonary vein; * Artifacts generated by the contact of radiofrequency catheter and circular catheter poles.

2. Ablation of AF nests (Figure 2)

 Endocavitary electrogram showing an AF nest before (A) and after radiofrequency ablation (B) in the left interatrial septum. AD: right atrium; AE: left atrium; RF: radiofrequency catheter recording; V1: V1 surface ECG lead.

3. Search and ablation of background tachycardia, when induced (Figure 3).

 Background tachycardia reversal during radiofrequency application in the upper region of the left interatrial septum. RA: right atrium; LA left atrium; RF: radiofrequency catheter recording; V1: V1 surface ECG lead.

All patients underwent transesophageal echocardiography during the procedure with the following purposes:

At the beginning: to rule out the presence of occasional intracavitary thrombi (despite previous anticoagulation);

During the procedure: to help in the transseptal puncture (visualization of microbubbles with saline injection confirming the left atrial access) and in esophageal protection by using contralateral mechanical deviation during RF application in the left atrium;

C. At the end: to confirm the absence of thrombi and pericardial effusion.

Four punctures were performed in the right femoral vein. The patients were heparinized and their activated coagulation time values maintained between 300 and 400 seconds. A duo-decapolar catheter (Daig, Medtronic or Biotronik) was positioned in the coronary sinus to simultaneously map the right and left atrioventricular ring. That catheter was also used as a fixed reference for the EnSite/NavXTMelectroanatomical mapping. In addition, a circular mapping catheter was used to obtain the anatomy (electroanatomical mapping) and to map the antrum of the pulmonary veins and AF nests in the right and left atria.

Irrigated ablation catheters were used in 22 (71%) patients (Johnson or Biotronik) and 8-mm non-irrigated tip catheters in 9 (29%) patients (Blazer EPT, Johnson or Biotronik). The Carto® System (Biosense Webster) or the EnSite/NavXTMSystem (St Jude Medical) was used to obtain the anatomy of the atrial chambers. Spectral mapping, as previously described10,12, was performed either with computerized spectrometer (Pachón®) for real-time spectral analysis (14 patients, 45.2%) or by using an equivalent resource with adjustment of the conventional polygraph filters (17 patients, 54.8%). After isolation of pulmonary veins and superior vena cava, ablation of the AF nests found in the right and left atria and in the interatrial septum was performed.

Then, induction of atrial tachyarrhythmias was attempted with progressive and rapid atrial stimulation (up to 300 ppm) or programed stimulation (Figure 4). If AF induction succeeded, additional ablation of AF nests and reconnection of pulmonary veins were performed. If regular tachycardia was induced, it would be studied and classified as atrial flutter, atrial tachycardia or background tachycardia11,12, and, then, according to the diagnosis, ablation with the appropriate technique would be performed. In addition, all patients underwent ablation of the typical atrial flutter through the blocking line of the cavotricuspid isthmus, regardless of previous recording of that arrhythmia. Vesical catheterization was performed to monitor diuresis and the possible use of diuretics, because of the fluid volume injected via the irrigated ablation catheter, based on clinical assessment and fluid balance.

Methodology flowchart of this study ablations. PV: pulmonary veins; AF: atrial fibrillation; AFN: atrial fibrillation nests

The criteria to end ablation were as follows: 1) impossibility of re-inducing AF or tachycardia; 2) induction only of tachycardia or non-sustained AF shorter than 10 seconds; and 3) impossibility of residual tachycardia elimination or prolonged procedure (more than four hours), when external thoracic cardioversion was performed.

 Statistical analysis

Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation, and qualitative variables (such as functional class), as absolute and relative frequencies. The pre- and post-ablation clinical (functional class) and echocardiographic data were compared by using, respectively, McNemar test and Student t test for paired data. All data had a normal distribution assessed by using Shapiro-Wilk test. The IBM SPSS Statistics software, version 19, was used for statistical analysis. A 5% significance level (p<0.05) was adopted, and two-sided p values were used.

 Results

Table 1 shows the major demographic data. The mean EF assessed on echocardiography was 44.7% ± 6%. The etiologies of cardiomyopathy were as follows: idiopathic (19 patients, 61%); coronary artery disease (5, 16%); hypertension (4, 13%); and others [3 patients, 10%: myocardial sclerosis (1), post-myocarditis (1), and post valvular heart surgery (1)]. The clinical presentation of AF was as follows: paroxysmal in 2 patients (6.5%); persistent in 21 (68%); and long-standing persistent in 8 patients (25.5%). At the time of the procedure, most patients were on anticoagulation with warfarin (23 patients, 74%), amiodarone being the major antiarrhythmic drug used (17 patients, 55%), in addition to other cardiac drugs such as beta-blockers (17 patients, 55%), angiotensin-converting-enzyme inhibitors (8 patients, 26%) and diuretics (4 patients, 13%). The pre-ablation EF varied from 26% to 50% (mean of 44.7% ± 6%), and the left atrial diameter, from 34 to 64 mm (mean of 46.6 ± 7 mm). The symptoms reported were palpitation and mainly clinical findings of heart failure, and 3 patients had acute decompensation (acute pulmonary edema) at the time of the heart disease diagnosis. The mean pre-ablation NYHA functional class was 2.23 ± 0.56.

Study population
N 31 patients
Age (mean ± SD) 59.8 ± 10.6 years
Sex Male: 25 (81%)
Female: 6 (19%)
Etiology  
  - Idiopathic: 19 (61%)
  - CAD: 5 (16%)
  - Hypertensive: 4 (13%)
  - Others: 3 (10%)
Type of AF  
  - Paroxysmal: 2 (6.5%)
  - Persistent: 21 (68%)
  - Long-standing persistent: 8 (25.5%)
Ejection fraction (mean ± SD) 44.7 ± 6 %
Pre-ablation functional class (mean ± SD) 2.23 ± 0.56

CAD: coronary artery disease; AF: atrial fibrillation; SD: standard deviation.

 Procedure

At the beginning of the ablation, 22 patients (71%) had AF, 4 patients (13%) had atrial flutter, and only 5 patients (16%) were in sinus rhythm. After confirming the lack of intracavitary thrombi on intraoperative transesophageal echocardiography, patients with AF underwent external electrical cardioversion to proceed with mapping in sinus rhythm. In case of early relapse of the arrhythmia, the initial phase was performed with AF to assess the possibility of either reversal during RF applications or arrhythmia organization into a regular atrial tachycardia with entrance block (background tachycardia). In case of persistent AF, even after RF applications, new cardioversions were performed during the procedure. In the presence of atrial flutter, ablation would be performed until its reversion (in the absence of thrombi on echocardiography), followed by conventional stimulation maneuvers to ascertain bidirectional block of the cavotricuspid isthmus. During the procedure, by use of both progressive organization of the arrhythmia during ablation of the AF nests, and atrial stimulation protocols, background tachycardia12 could be identified in 8 patients (26%). That arrhythmia was mapped by use of precocity and/or entrainment techniques, ablation being performed whenever the focus was identified.

None of the following major complications of the procedure was observed: death; embolism/hemorrhages with sequelae or need for transfusion; tamponade or any complication requiring surgery; stenosis of the pulmonary veins; diaphragmatic paralysis; esophageal lesions and fistulae. Two patients had their hospital length of stay extended for up to 6 days: one due to early relapse with need for cardioversion and amiodarone bolus; another with transient change in kidney function to better compensate heart failure.

 Outcome

The mean follow-up time was 20.3 ± 17 months. At the last assessment, 24 patients (77%) were in sinus rhythm, 11 (35%) being on amiodarone. Eight patients (26%) underwent more than one procedure as follows: six underwent two procedures, and two underwent three procedures. Of the seven patients (23%) in whom ablation failed, three progressed with refractory AF and tachycardiomyopathy associated with heart failure of difficult clinical control. Those patients underwent dual-chamber pacemaker implantation (two with biventricular resynchronization and one with bifocal resynchronization), followed by atrioventricular nodal ablation with significant improvement, being currently in functional class I or II. Two of those patients reverted to sinus rhythm, and according to the internal Holter of the generators, they maintain a very low AF burden (< 1%). The other four patients are being clinically followed up, on anticoagulation and heart rate control with drugs. Arrhythmia control provided significant clinical benefit, with improvement of the functional class as compared with that of the initial clinical assessment: mean pre-ablation and post-ablation functional classes of 2.23 ± 0.56 and 1.13 ± 0.35, respectively (p < 0.0001).

The assessment of the echocardiographic outcome also showed a significant improvement of the ventricular function measured by use of EF (pre-ablation, 44.68 ± 6.02%, post-ablation, 59 ± 13.2%; p = 0.0005) and a significant reduction in the left atrial diameter (pre-ablation, 46.61 ± 7.3mm, post-ablation, 43.59 ± 6.6mm; p = 0.026) (Table 2 and Figure 5).

Follow-up, procedures performed, clinical and echocardiographic outcomes of the patients of this study
    Follow-up: 20.3 ± 17 months  
    Number of procedures  
    23 (74.2%) 1 procedure
Ablations 31 6 (19.3%) 2 procedures
    2 (6.4%) 3 procedures
    Maintenance of sinus rhythm  
Sinus rhythm 24 (77%)    
    4 clinical control  
AF 7 (23%) 3 tachycardiomyopathy → PM - good outcome
  Clinical and echocardiographic findings  
  Pre-ablation Post-ablation p
NYHA 2.23 ± 0. 1.13 ± 0.35 < 0.0001
EF 44.68% ± 6 59% ± 13.2% p = 0.0005
LA 46.61 ± 7.3 43.59 ± 6.6 mm p = 0.026

AF: atrial fibrillation; PM: pacemaker; NYHA: New York Heart Association;

EF: ejection fraction; LA: left atrium.

 M-mode echocardiography before (A) and 9 months after ablation (B), showing significant improvement in intracavitary diameters and ventricular function. Discussion

Ventricular dysfunction and AF are the most common chronic pathologies in cardiology. When associated, the cause-effect relationship between them is often undefined. Ventricular dysfunction can lead to AF, which, on its turn, can lead to ventricular dysfunction, as in tachycardiomyopathy. Undoubtedly, the association of both conditions leads to a deleterious refeeding, with progressive worsening of the ventricular function and arrhythmia perpetuation. Observational and follow-up data of the Framingham Study14 have shown that the development of AF in patients with heart failure implies greater mortality, with a relative risk of 1.6 in men [confidence interval (CI): 1.2 - 2.1), and of 2.7 in women (CI: 2.0 - 3.6). Atrial fibrillation is believed to aggravate cardiac function and performance through four mechanisms: 1) change in heart rate with inadequate (elevated or low) chronotropic response to the innumerous metabolic demands, in addition to tachycardiomyopathy when the heart rate remains permanently elevated, which has deleterious effects on cardiac function; 2) irregular rhythm with abrupt variations of the cardiac cycle with extremely short filling times (diastole) alternated with long ones; 3) loss of the atrial systole necessary for optimal ventricular filling; 4) neuro-humoral activation and release of vasoconstrictors (angiotensin II and norepinephrine) that aggravate the heart failure syndrome. There is plenty of evidence that arrhythmia control contributes to cardiac function preservation and clinical improvement. The greatest difficulty in large intention-to-treat studies2,15 was that the group randomized to "heart rate control" reverted to sinus rhythm during follow-up, while the group randomized to "rhythm control" had high rates of AF; at the end, the proportions of sinus rhythm were similar in both groups, hindering the interpretation of the real benefit of sinus rhythm maintenance. A subsequent analysis of the AFFIRM study16 has suggested that sinus rhythm maintenance per se might have an impact on survival. Similarly, the CAFE II Study has also shown benefits of sinus rhythm to ventricular function and BNP levels17. The major obstacle to sinus rhythm maintenance resides in the low efficacy of antiarrhythmic drugs and their side effects. In that complex scenario, several publications have suggested that AF ablation is an additional resource to achieve higher efficacy in arrhythmia control. Jones et al9, in an interesting recently published study, have analyzed objective data of functional capacity, peak oxygen consumption (VO2), as the primary outcome. They have randomized two groups of patients with ventricular dysfunction and AF: one to rhythm control by use of ablation and another to heart rate control. Those authors have found that the group submitted to ablation (88% of success in 12 months) had a significant improvement in functional capacity measured by use of VO2, in addition to significant gains in the Minnesota score and BNP levels (secondary outcome). The most interesting is that those benefits were not seen at the first assessment three months after the procedure, although the patients were already in sinus rhythm, because those benefits only occur from the sixth month onward. Those authors have reported that the gains progress gradually after ablation, and, that the most important is sinus rhythm maintenance, which can provide progressive remodeling of ventricular function and functional capacity. Our study had a relatively long follow-up (20 months) with sinus rhythm maintenance (reablation, if necessary, and/or drugs), which might explain the significant gains in functional class and ventricular function. In addition, in our case series, the significant incidence of the idiopathic etiology (61%) is worthy of note. Considering the favorable outcome of those cases, one can speculate a direct effect of arrhythmia on ventricular dysfunction (tachycardiomyopathy) or, at least, AF as a significant aggravating factor of the cardiomyopathy severity. Another study by Packer et al4 is similar to those here analyzed. Those authors have observed a significant EF improvement, with 64% of the patients normalizing their ventricular function, and have concluded that AF ablation can substantially improve the quality of life (assessed by use of the "SF-36" score) and ventricular function. In that study, Packer et al4 have not detailed the etiology of the cardiopathy, reporting only that 13% had ischemic cardiopathy. One of the first studies on the subject, published in 2004 by Hsu et al7, showed more expressive results, with an EF gain of 21 percentage points 12 months after ablation. Those authors have reported that 92% of the patients had some ventricular function gain after restoring sinus rhythm, suggesting that ventricular dysfunction was mediated by tachyarrhythmia (tachycardiomyopathy) and that such phenomenon was likely underestimated in those patients. In fact, our data support that reasoning. The large number of patients classified as idiopathic suggests the presence of tachyarrhythmia-mediated cardiomyopathy. However, in patient selection, more important than, or even as important as, the etiology of cardiomyopathy might be the identification of the effect of AF installation on heart failure, because the functional class of many patients deteriorate along with the development of that arrhythmia, being possibly those who benefit most from ablation. The identification of that clinical correlation can be more or less evident, depending on the situation and temporal progression. Many patients show a clear correlation of functional class worsening with AF development, eventually progressing to acute pulmonary edema. Another group that can benefit from ablation and in which that correlation cannot be identified is that with AF and heart failure of difficult clinical control and functional class persistently high, despite the full and proper use of medication. In such cases, reversal to sinus rhythm (ablation or ablation + drugs) can significantly contribute to clinical compensation. The clinical cardiologist might intuitively establish that deleterious correlation between arrhythmia and heart disease when referring patients to the electrophysiologist, that is, the cases undergoing ablation are clinically selected. Another relevant aspect is the possible complications of the procedure, especially in patients with cardiomyopathy. Evidence shows that the complication rate in that population does not differ from that with a structurally normal heart8. In that group, there was no major complication, only prolonged hospital length of stay of two patients due to early relapse and heart failure decompensation.

It is worth considering that paroxysmal AF in the absence of heart disease responds well to pulmonary vein isolation. However, that is not true in the case of long-standing AF or in the presence of heart disease, mainly when there is heart failure. In such cases, an even greater ablation technique refinement is justified. Therefore, in addition to pulmonary vein isolation, those patients were treated with ablation of AF nests and of background tachycardia. The AF nests have already been incorporated as the AF substrate in the specialized literature11. In addition to increasing the rate of success in the isolation of pulmonary veins18, they are more reliable than the mapping of potential fractionated complexes during AF. On the other hand, in our experience, the search for background tachycardia and its ablation represent an additional advance in AF ablation, because, according to spectral analysis, that arrhythmia, due to its refractory forms, accounts for maintaining long-standing AF, being responsible for many relapses12.

Limitations

This study has the limitations of a retrospective study, such as different criteria for the drug treatment of heart failure. However, we tried to respect the clinical cardiologist's indication, maintaining similar pre- and post-ablation criteria. Our database is fed as an electronic medical record, in which the attending physician includes all information at the first medical visit (pre-ablation), and, later, follow-up data are constantly included at real time to minimize occasional flaws. Another limitation relates to the success criterion. Asymptomatic and undiagnosed AF is known to occur during follow-up. However, because of the particular characteristics of that group of patients with ventricular dysfunction, who are extremely symptomatic regarding arrhythmia, the occurrence of relapse without clinical findings is believed to be less likely. Another restriction is the variation in time of the post-ablation control echocardiography. The general instruction was to perform it three months after the intervention, providing time for remodeling to complete and avoiding overlapping with post-ablation protocol drugs. Another limitation relates to the use of the NYHA functional classification, which is a qualitative variable for clinical characterization and follow-up comparison; however, many studies use it due to its practicability.

It is worth noting that, at the time most ablations were performed, there were limitations regarding the materials, electrodes and learning curves of the professional team involved. That aspect became clear by the evident improvement of the results during this study, which enabled both technical and material refinement, mainly with the systematic use of irrigated electrodes and search for background tachycardia and its ablation. An important step was the addition of extensive elimination of AF nests, detected by use of the circular catheter, at the region of the crista terminalis and right atrial anterior wall, enabling the drastic reduction in post-ablation relapses.

 Conclusion

The results of this study suggest that AF ablation of patients with ventricular dysfunction is a safe procedure of high medium-term efficacy. Controlling that arrhythmia has a great impact on ventricular function recovery and on clinical improvement assessed via functional class.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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CEP 04.013-000, São Paulo, SP - Brasil. E-mail: tassolobo@uol.com.br; jcpachon@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lobo TJ, Pachon CT, Pachon JC, Pachon EI, Pachon MZ, Carlos Pachon J, Santillana TG, Zerpa JC, Albornoz RN, Jatene AD.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (FA) frequentemente coexistem em um ciclo deletério.

 Objetivo:

Avaliar a evolução clínica e ecocardiográfica de portadores de disfunção ventricular e FA tratados com ablação por radiofrequência (RF).

 Métodos:

Portadores de disfunção sistólica [fração de ejeção (FE) < 50%] e FA rebelde a tratamento clínico foram submetidos à ablação por RF escalonada em três etapas na mesma sessão com isolamento das veias pulmonares, ablação dos ninhos de FA, pesquisa e ablação de taquicardias atriais e "taquicardia de background". Os dados clínicos (classe funcional da NYHA) e ecocardiográficos (FE; diâmetro do átrio esquerdo) pré- e pós-procedimento foram comparados (teste de McNemar e teste t, respectivamente).

 Resultados:

31 pacientes (6 mulheres, 25 homens) de 37 a 77 anos (média, 59,8 ± 11 anos) foram submetidos à ablação por RF. A cardiopatia foi predominantemente idiopática (19 p; 61%). Na evolução média de 20,3 ± 17 meses, 24 pacientes (77%) estavam em ritmo sinusal, sendo 11 (35%) com amiodarona. Oito pacientes (26%) foram submetidos a mais de um procedimento (6 submetidos a 2 procedimentos e 2 a 3 procedimentos). Observou-se melhora expressiva da classe funcional da NYHA (pré-ablação: 2,23 ± 0,56; pós: 1,13 ± 0,35; p < 0,0001). A avaliação ecocardiográfica evolutiva também mostrou melhora significativa da função ventricular (FE pré: 44,68% ± 6,02%; pós: 59% ± 13,2%; p = 0,0005) e redução significativa no diâmetro do átrio esquerdo (pré: 46,61 ± 7,3 mm; pós: 43,59 ± 6,6 mm; p = 0,026). Não ocorreram complicações maiores.

 Conclusão:

Os resultados deste estudo sugerem que ablação de FA em portadores de disfunção ventricular seja um procedimento seguro e com eficácia elevada a médio prazo. O controle da arritmia tem grande impacto na recuperação da função ventricular e na melhora clínica avaliada pela classe funcional.

 Ablação por Cateter Fibrilação Atrial Disfunção Ventricular Ecocardiografia Arritmias Cardíacas Introdução

O tratamento da disfunção ventricular sistólica e da insuficiência cardíaca teve grande avanço em todas as frentes nas últimas décadas. A terapia primária (inibidores da enzima de conversão da angiotensina, betabloqueadores, diuréticos, digitálicos) combinada com a abordagem dos múltiplos fatores associados (elétricos, endócrinos, mecânicos, valvares, isquêmicos) tem mostrado grande benefício clínico. Os distúrbios elétricos frequentemente são agravantes, ou mesmo causadores, da síndrome. O sucesso da terapia de ressincronização cardíaca comprova essa interação. A fibrilação atrial (FA) é uma patologia crônica, de difícil controle e com características evolutivas, assim como a disfunção ventricular. A coexistência das duas condições torna-se um grande desafio terapêutico. A apresentação clínica da FA em geral é muito variável, desde pacientes completamente assintomáticos, diagnosticados em exames de rotina, até indivíduos que sentem cada crise, mesmo não sustentada. Da mesma forma, na presença de disfunção ventricular, existem indivíduos adaptados e outros nos quais a arritmia gera grande descompensação clínica e deterioração hemodinâmica, com piora progressiva da classe funcional e até mesmo edema agudo de pulmão diretamente ocasionado pela sobreposição da arritmia. Além disso, independentemente dos sintomas, a arritmia pode contribuir para a deterioração progressiva da miocardiopatia, ocasionando uma realimentação bastante deletéria. Em uma meta-análise publicada recentemente, a presença de FA determinou aumento da morbimortalidade em pacientes com disfunção ventricular1. Apesar do debate acadêmico "controle do ritmo versus controle da frequência"2, existem evidências consistentes de que o primeiro pode ter impacto expressivo na recuperação e/ou preservação da função ventricular3-5. Entretanto, o tratamento farmacológico da FA está restrito à amiodarona, com resultados pouco satisfatórios. Nos últimos anos houve grande avanço no entendimento da fisiopatologia, além de técnicas e equipamentos para ablação da FA. Recentemente observa-se um número crescente de publicações5-9 abordando o procedimento na presença de disfunção ventricular, com resultados muito interessantes e favoráveis. Assim, relatamos a seguir, a evolução clínica e ecocardiográfica de médio e longo prazo de um grupo de pacientes portadores de disfunção ventricular e FA, submetidos a controle do ritmo através da ablação por radiofrequência (RF) em nosso serviço, utilizando uma técnica de ablação modificada.

 Métodos

Estudo retrospectivo do nosso banco de dados em pacientes portadores de FA e disfunção ventricular, submetidos a controle do ritmo pela ablação escalonada da arritmia. Foram estudados 31 pacientes (6 do sexo feminino e 25 do sexo masculino) com idades entre 37 e 77 anos (média = 59,8 ± 10,6 anos), portadores de FA rebelde a tratamento clínico e disfunção ventricular definida clinicamente e pela avaliação ecocardiográfica com fração de ejeção (FE) ≤ 50%. Foram submetidos à ablação por cateter com RF entre outubro de 2006 e janeiro de 2013. A avaliação funcional dos sintomas foi realizada de acordo com a classificação da New York Heart Association (NYHA). O protocolo de seguimento consistiu em consulta de retorno e eletrocardiograma com 1, 3, 6 e 12 meses, além de retornos semestrais após o primeiro ano ou, a qualquer momento, em caso de sintomas. Os pacientes foram orientados a manter contato com a equipe (consulta extra, telefone, Internet) caso apresentassem sintomas nos intervalos das consultas regulares. O Holter foi realizado após o primeiro mês, aos 6 e 12 meses e, após o primeiro ano, anualmente ou a critério médico. O ecocardiograma foi realizado após o terceiro mês, seguido por exames anuais ou a critério clínico. Os pacientes em uso de anticoagulação oral foram monitorados para controle do tempo de protrombina (INR) ou internados para ajuste ou transição com enoxaparina subcutânea. Os antiarrítmicos, sempre que possível, foram suspensos antes do procedimento para evitar bradiarritmias e/ou efeitos colaterais. Imediatamente após o procedimento, utilizou-se amiodarona de rotina para prevenir as arritmias típicas da fase precoce após ablação (primeiros 3 meses), sendo progressivamente retirada ou mantida a critério clínico. Os anticoagulantes também foram mantidos após ablação, com orientação geral de retirada lenta (após 6 meses) no caso de evolução satisfatória, dependendo do CHADS2-VASC. Os pacientes foram acompanhados pelo cardiologista clínico de referência e pela equipe de arritmias. De modo geral, as decisões sobre as drogas foram definidas em comum acordo durante a evolução.

Estudo eletrofisiológico e ablação por cateter

Os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. A técnica para mapeamento e ablação, equipamentos e protocolo utilizados pela equipe já foram previamente publicados10-13, podendo a técnica ser resumida em três etapas:

1. Isolamento das veias pulmonares (Figura 1)

 Isolamento da veia pulmonar superior direita com aplicação de radiofrequência (seta). AD: Átrio direito; AE: Átrio esquerdo; C-12 a C-90: Sequência dos polos do cateter circular posicionado no antro da veia pulmonar superior direita; RF: Registro do cateter de radiofrequência; D2: Derivação D2 do ECG de superfície; * Artefatos gerados pelo contato entre o cateter de RF e os polos do cateter circular.

2. Ablação dos ninhos de FA (Figura 2)

 Eletrograma endocavitário mostrando um ninho de FA antes (A) e após a ablação por RF (B) no septo interatrial esquerdo. AD: Átrio direito; AE: Átrio esquerdo; RF: Registro do cateter de radiofrequência; V1: Derivação V1 do ECG de superfície.

3. Pesquisa e ablação da taquicardia de background quando induzida (Figura 3).

 Reversão da taquicardia de background durante aplicação de radiofrequência em região alta do septo interatrial esquerdo. AD: Átrio direito; AE: Átrio esquerdo; RF: Registro do cateter de radiofrequência; V1: Derivação V1 do ECG de superfície.

Todos os pacientes realizaram ecocardiograma transesofágico no momento do procedimento com as seguintes finalidades:

No início: afastar a presença de eventuais trombos intracavitários (apesar da anticoagulação prévia);

Durante o procedimento: auxiliar na punção transeptal (visualização de macrobolhas com injeção de soro fisiológico confirmando o acesso do átrio esquerdo); proteção do esôfago através de desvio mecânico contralateral durante aplicação de RF no átrio esquerdo;

No final: confirmação da ausência de trombos e de derrame pericárdico.

Foram realizadas quatro punções em veia femoral direita. Os pacientes foram heparinizados e mantidos com tempo de coagulação ativada entre 300 e 400 segundos. Posicionou-se um cateter duodecapolar (Daig, Medtronic ou Biotronik) no seio coronário para mapeamento simultâneo do anel atrioventricular direito e esquerdo. Esse cateter também foi utilizado como referência fixa para o mapeamento eletroanatômico Ensite/Navx® (St Jude Medical). Foi usado também um cateter circular para adquirir a anatomia (mapeamento eletroanatômico) e para mapeamento do antro das veias pulmonares e dos ninhos de FA nos átrios esquerdo e direito.

Os cateteres de ablação foram do tipo irrigado em 22 (71%) pacientes (Johnson ou Biotronik) e não irrigado de ponta 8 mm nos 9 (29%) pacientes restantes (Blazer EPT, Johnson ou Biotronik). Para se adquirir a anatomia das câmaras atriais, utilizaram-se os sistemas Carto (Biosense Webster) ou Ensite/Navx® (St Jude Medical). O mapeamento espectral, conforme descrito em publicações prévias10,12, foi realizado com espectrômetro computadorizado (Pachón®) para análise espectral em tempo real (14 casos, 45,2%) ou através de recurso equivalente com ajuste dos filtros do polígrafo convencional (17 casos, 54,8%). Após isolamento das veias pulmonares e da veia cava superior, realizou-se ablação dos ninhos de FA encontrados nos átrios esquerdo e direito e no septo interatrial.

Em seguida, foram realizadas tentativas de indução de taquiarritmias atriais com estimulação atrial progressiva e rápida (até 300 ppm) ou estimulação programada (Figura 4). Caso houvesse indução de FA, fazia-se ablação adicional de ninhos de FA e de eventual reconexão de veias pulmonares. Caso houvesse indução de taquicardia regular, a mesma era estudada - definindo-se como flutter atrial, taquicardia atrial ou taquicardia de background 11,12 - e ablacionada com técnica apropriada, conforme o diagnóstico. Além disso, todos os pacientes foram submetidos à ablação do flutter atrial típico através da linha de bloqueio do istmo cavo-tricuspídeo, independentemente de registro prévio dessa arritmia. Sondagem vesical foi instituída para monitorização da diurese e do possível uso de diuréticos, devido ao volume injetado pelo cateter irrigado, de acordo com a avaliação clínica e balanço hídrico.

Esquema da metodologia utilizada nas ablações deste estudo. VP: veia pulmonar; NFA: ninho de fibrilação atrial; Est: Estimulação.

Os critérios para encerrar a ablação foram: 1) impossibilidade de nova indução de FA ou taquicardia; 2) indução somente de taquicardia ou FA não sustentada inferior a 10 segundos; e 3) impossibilidade de eliminar taquicardia residual ou procedimento prolongado (mais de quatro horas), caso em que era feita cardioversão torácica externa.

 Análise estatística

Os dados contínuos foram expressos em média ± desvio padrão, e as variáveis qualitativas (como classe funcional), em frequências absolutas e relativas. A comparação dos dados clínicos (classe funcional) e ecocardiográficos pré- e pós-ablação foi realizada utilizando-se, respectivamente, o teste de McNemar e o teste t de Student para dados pareados. Todos os dados apresentaram distribuição normal avaliada com o teste Shapiro-Wilk. Empregou-se o programa IBM SPSS Statistics, versão 19, para os cálculos estatísticos. Considerou-se o nível de significância de 5% (p < 0,05), sendo os valores de p apresentados do tipo bicaudal.

 Resultados

Os principais dados demográficos estão expostos na Tabela 1. A média da FE avaliada por ecocardiograma foi 44,7% ± 6%. A principal etiologia da miocardiopatia foi idiopática (19 pacientes, 61%), seguida por insuficiência coronariana (5, 16%), hipertensiva (4, 13%) e outras etiologias (3 pacientes, 10%), a saber, miocardioesclerose (1), pós miocardite (1) e pós cirurgia cardíaca valvar (1). A apresentação clínica da FA foi paroxística em 2 pacientes (6,5%), persistente em 21 (68%) e persistente de longa duração em 8 (25,5%). Na ocasião do procedimento, a maioria dos pacientes estava em uso de anticoagulação com varfarina (23, 74%) e o principal antiarrítmico utilizado era a amiodarona (17, 55%), além de outras medicações cardiológicas, como betabloqueadores (17, 55%), inibidor da enzima de conversão da angiotensina (8, 26%) e diuréticos (4, 13%). A FE pré-ablação variou de 26% a 50%, com média de 44,7% ± 6%, e o diâmetro do átrio esquerdo variou de 34 a 64 mm, com média de 46,6 ± 7 mm. Os sintomas referidos foram palpitação e, principalmente, quadro clínico de insuficiência cardíaca, sendo que 3 pacientes apresentaram descompensação aguda (edema agudo de pulmão) por ocasião do diagnóstico da cardiopatia. A média da classe funcional segundo a NYHA pré-ablação foi 2,23 ± 0,56.

População do estudo
N 31 pacientes
Idade (média ± DP) 59,8 ± 10,6 anos
Sexo Masculino: 25 (81%)
Feminino: 6 (19%)
Etiologia  
  - Idiopática: 19 (61%)
  - ICo 5 (16%)
  - Hipertensiva: 4 (13%)
  - Outras: 3 (10%)
Tipo de FA  
  - Paroxística: 2 (6,5%)
  - Persistente: 21 (68%)
  - Persistente de longa duração: 8 (25,5%)
Fração de ejeção (média ± DP) 44,7 ± 6 %
Classe funcional pré-ablação (média ± DP) 2,23 ± 0,56

ICo: insuficiência coronariana; FA: fibrilação atrial; DP: desvio padrão.

 Procedimento

No início da ablação, 22 pacientes (71%) estavam em FA, 4 (13%) em flutter atrial e somente 5 pacientes (16%) estavam em ritmo sinusal. Após a confirmação de ausência de trombos intracavitários pelo ecocardiograma transesofágico intraoperatório, foi realizada cardioversão elétrica externa dos pacientes em FA para se prosseguir com o mapeamento em ritmo sinusal. No caso de retorno da arritmia, realizava-se a fase inicial em FA para observar possível reversão durante as aplicações ou organização da arritmia numa taquicardia atrial regular com bloqueio de entrada (taquicardia de background). No caso de persistência da FA, mesmo com as aplicações, realizavam-se novas cardioversões no decorrer do procedimento. Na presença de flutter atrial, esse era ablacionado até sua reversão (na ausência de trombos pelo ecocardiograma), seguido das manobras convencionais de estimulação para confirmação de bloqueio bidirecional do istmo cavo-tricuspídeo. Durante o procedimento, tanto por organização progressiva da arritmia durante a ablação dos ninhos de FA, como por protocolos de estimulação atrial, foi possível identificar taquicardia de background 12 em 8 pacientes (26%). Essa arritmia foi mapeada por precocidade e/ou técnicas de entrainment, sendo ablacionada sempre que o foco era identificado.

Não ocorreram complicações maiores (óbito; embolia/hemorragias com sequelas ou necessidade de transfusão; tamponamento ou intercorrências com necessidade de intervenção cirúrgica; estenose de veias pulmonares; paralisia frênica; lesões esofágicas e fístulas) em decorrência do procedimento. Dois pacientes tiveram a internação prolongada por até 6 dias: um devido a recidiva precoce com necessidade de cardioversão e amiodarona em bolus; outro com alteração transitória da função renal e para melhor compensação de insuficiência cardíaca.

 Evolução

O tempo médio de acompanhamento foi de 20,3 ± 17 meses. Na última avaliação, 24 pacientes (77%) estavam em ritmo sinusal, sendo que 11 (35%) usavam amiodarona. Oito pacientes (26% do grupo total) foram submetidos a mais de um procedimento durante a evolução (6 pacientes a 2 procedimentos e 2 pacientes a 3 procedimentos). Dos 7 pacientes considerados como insucesso (23%), 3 evoluíram com FA refratária com taquicardiomiopatia associada a insuficiência cardíaca de difícil controle clínico. Esses casos foram submetidos a implante de marca-passo de dupla câmara (2 com ressincronização biventricular e 1 com ressincronização bifocal) seguido por ablação nodal atrioventricular com significativa melhora, atualmente evoluindo em classes funcionais I ou II. Curiosamente, 2 desses pacientes reverteram para ritmo sinusal e, de acordo com o Holter interno dos geradores, mantêm carga de FA muito baixa ("AF burden < 1%"). O restante (4 pacientes) está em acompanhamento clínico, com anticoagulação e controle da frequência com drogas. O controle da arritmia trouxe grande benefício clínico, observando-se melhora da classe funcional quando comparada com a avaliação clínica inicial: classe funcional média pré-ablação de 2,23 ± 0,56 versus 1,13 ± 0,35 pós-ablação (p < 0,0001).

A avaliação ecocardiográfica evolutiva também mostrou melhora significativa da função ventricular medida através da FE (pré-ablação, 44,68% ± 6,02%, versus pós-ablação, 59% ± 13,2%; p = 0,0005) e redução significativa no diâmetro do átrio esquerdo (pré-ablação, 46,61 ± 7,3 mm, versus pós-ablação, 43,59 ± 6,6 mm; p = 0,026) (Tabela 2 e Figura 5).

Seguimento, procedimentos realizados e evolução clínica e ecocardiográfica dos pacientes deste estudo
Seguimento: 20,3 ± 17 meses
Evolução quanto ao número de procedimentos
    23 (74,2%) 1 procedimento
Ablações 31 6 (19,3%) 2 procedimentos
    2 (6,4%) 3 procedimentos
Evolução quanto à manutenção do ritmo sinusal
Ritmo sinusal 24 (77%)    
    4 controle clínico  
FA 7 (23%) 3 taquimiopatia→ MP boa evolução
Evolução clínica e ecocardiográfica
  Pré-ablação Pós-ablação p
NYHA 2,23 ± 0,56 1,13 ± 0,35 < 0,0001
FE 44,68% ± 6,02% 59% ± 13,2% p = 0,0005
AE 46,61 ± 7,3 mm 43,59 ± 6,6 mm p = 0,026

FA: fibrilação atrial; MP: marca-passo; NYHA: New York Heart Association;

FE: fração de ejeção; AE: átrio esquerdo.

 Ecocardiograma – modo M – antes (A) e após 9 meses da ablação (B), demonstrando melhora expressiva dos diâmetros intracavitários e da função ventricular. Discussão

A FA e a disfunção ventricular são as patologias crônicas mais comuns em cardiologia. Quando estão associadas no mesmo paciente, a relação de causa e efeito entre elas é frequentemente indefinida. Tanto a disfunção ventricular pode levar à FA como a arritmia pode levar à disfunção ventricular, como na taquicardiomiopatia. Indiscutivelmente a associação das duas condições leva a uma realimentação deletéria, com piora progressiva da função ventricular e perpetuação da arritmia. Dados observacionais e evolutivos do estudo Framingham14 indicam que o desenvolvimento de FA em pacientes portadores de insuficiência cardíaca implica em maior mortalidade, com risco relativo de 1,6 em homens (intervalo de confiança: 1,2 - 2,1) e 2,7 em mulheres (intervalo de confiança: 2,0 - 3,6). Acredita-se que a FA piore a função e o rendimento cardíaco através de quatro mecanismos: 1) alteração da frequência cardíaca com resposta cronotrópica inadequada (elevada ou baixa) para as variadas situações de demanda metabólica, além de taquicardiomiopatia quando a frequência cardíaca permanece permanentemente elevada, o que é deletério para a função cardíaca; 2) ritmo irregular com variações bruscas do ciclo cardíaco com tempos de enchimento (diástole) extremamente curtos alternados com longos; 3) perda da sístole atrial necessária para um ótimo enchimento ventricular; 4) ativação neuro-humoral com liberação de substâncias vasoconstritoras (angiotensina II e norepinefrina), que agravam a síndrome da insuficiência cardíaca. Muitas são as evidências de que o controle da arritmia contribui para a preservação da função cardíaca e melhora clínica. A maior dificuldade nos grandes estudos2,15 de intenção de tratar foi que uma parcela randomizada para "controle da frequência" reverteu para ritmo sinusal durante a evolução e, em contrapartida, o grupo "controle do ritmo" teve altas taxas de FA, sendo que, ao final, havia proporções semelhantes de ritmo sinusal nos dois grupos, comprometendo a interpretação do real benefício da manutenção do ritmo sinusal. De fato, uma análise subsequente do estudo AFFIRM16 sugere que a manutenção do ritmo sinusal em si possa ter impacto na sobrevida. Da mesma forma, o estudo CAFE II também demonstrou benefícios do ritmo sinusal na função ventricular e nos níveis de BNP17. O grande problema para a manutenção do ritmo sinusal está na baixa eficácia das drogas antiarrítmicas e seus efeitos colaterais. Nesse cenário intrincado, diversas publicações sugerem que a ablação da FA é um recurso adicional para maior eficácia no controle da arritmia. Jones e cols.9, em estudo muito interessante recentemente publicado, analisaram um dado objetivo da capacidade funcional, o pico de consumo de oxigênio (VO2), como desfecho primário. Randomizaram dois grupos de pacientes com disfunção ventricular e FA: um para controle do ritmo através de ablação e outro para controle de frequência. Os autores encontraram que o grupo submetido à ablação (88% de sucesso em 12 meses) teve uma melhora significativa na capacidade funcional medida pelo VO2, além de ganhos significativos no Minnesota escore e nos níveis de BNP (desfecho secundário). O mais interessante é que esses benefícios não são vistos na primeira avaliação aos 3 meses após o procedimento, apesar de os pacientes já estarem em ritmo sinusal, pois ocorrem somente a partir do sexto mês. Os autores avaliam que os ganhos são progressivos no decorrer do tempo pós-ablação e, o mais importante, é a manutenção do ritmo sinusal, que possivelmente permite um remodelamento progressivo da função ventricular e da capacidade funcional. No nosso estudo, temos um acompanhamento relativamente longo (20 meses) com uma estratégia de persistir na manutenção do ritmo sinusal (reablação se necessário e/ou drogas), o que pode explicar os ganhos expressivos na classe funcional e na função ventricular. Também chama a atenção na nossa casuística um número expressivo de pacientes catalogados com etiologia "idiopática" (61%). Observando a evolução favorável desses casos, pode-se especular um efeito direto da arritmia na disfunção ventricular (taquicardiomiopatia) ou, pelo menos, a FA como um agravante de peso na severidade da miocardiopatia. Outro estudo publicado por Packer e cols.4 tem algumas semelhanças com os casos aqui estudados. Esses autores observaram melhora significativa na FE, com 64% dos pacientes atingindo normalização da função ventricular, e concluíram que a ablação da FA pode trazer melhora substancial na qualidade de vida (avaliada pelo escore "SF-36") e na função ventricular. Nesse estudo, Packer e cols.4 não informam detalhadamente a etiologia da cardiopatia, revelando apenas que 13% eram portadores de cardiopatia isquêmica. Um dos primeiros estudos desse tema, publicado em 2004 por Hsu e cols.7, mostra resultados mais expressivos, com ganho de 21 pontos percentuais na FE em 12 meses após a ablação. Os autores comentam que 92% dos pacientes tiveram algum ganho na função ventricular após a restauração do ritmo sinusal, sugerindo que a disfunção ventricular era mediada, em algum grau, pela taquiarritmia (taquicardiomiopatia) e que possivelmente esse fenômeno era subestimado naqueles pacientes. De fato, os nossos dados são compatíveis com esse raciocínio. A grande parcela classificada como idiopática sugere a presença de cardiomiopatia mediada por taquiarritmia. No entanto, na seleção do paciente, talvez mais importante do que a etiologia da miocardiopatia, ou tão importante quanto ela, seja a identificação do impacto da instalação da FA na insuficiência cardíaca, já que muitos pacientes deterioram a classe funcional com o desenvolvimento da arritmia, sendo, possivelmente, os que mais se beneficiam com a ablação. A identificação dessa correlação clínica pode ser mais ou menos evidente, dependendo da situação e da evolução temporal dos acontecimentos. Muitos pacientes apresentam clara correlação de piora da classe funcional com o desenvolvimento da FA, eventualmente evoluindo para edema agudo de pulmão. Outro grupo no qual não é possível identificar essa correlação, mas que pode se beneficiar da ablação, é aquele com FA e insuficiência cardíaca de difícil controle clínico e classe funcional persistentemente elevada, apesar de medicação plena e apropriada. Nesses casos, a recuperação do ritmo sinusal (ablação ou ablação + drogas) pode contribuir significativamente para a compensação clínica. É possível que o cardiologista clínico estabeleça intuitivamente esta correlação deletéria entre a arritmia e a cardiopatia quando encaminha ao eletrofisiologista, ou seja, os casos ablacionados são clinicamente selecionados. Outro aspecto relevante são as possíveis complicações do procedimento, em especial nos portadores de miocardiopatia. Há indícios de que a taxa de complicações não difere nessa população daquela com coração estruturalmente normal8. Neste grupo não ocorreram complicações maiores, somente internação prolongada em dois pacientes devido à recidiva precoce e à descompensação da insuficiência cardíaca.

Outro aspecto a ser considerado é que FA paroxística na ausência de cardiopatia responde muito bem ao isolamento das veias pulmonares. Entretanto, isso não é verdade quando se trata de FA de longa duração ou na presença de cardiopatia, sobretudo quando existe insuficiência cardíaca. Nesses casos, justifica-se ainda mais o refinamento das técnicas de ablação. Com esse propósito, esses pacientes foram tratados, além do isolamento das veias pulmonares, com ablação dos ninhos de FA e ablação das taquicardias de background. Os ninhos de FA já estão incorporados pela literatura especializada como o substrato da FA11; além de aumentarem a taxa de sucesso no isolamento das veias pulmonares18, são mais confiáveis do que o mapeamento dos potenciais complexos fracionados durante a FA. Por outro lado, em nossa experiência, a procura e a ablação da "taquicardia de background" representa um salto adicional na ablação da FA, pois a análise espectral mostra ser essa arritmia a mantenedora da FA de longa duração, pelas formas refratárias e, principalmente, a grande responsável por boa parte das recidivas12.

Limitações

Existem limitações naturais de um estudo retrospectivo, como diferentes critérios no tratamento farmacológico da insuficiência cardíaca. Entretanto, procuramos sempre respeitar a indicação do cardiologista clínico de origem, mantendo critérios semelhantes pré- e pós-ablação. O nosso banco de dados é alimentado, na forma de um prontuário eletrônico, com o médico assistente incluindo todas as informações na primeira consulta (pré-ablação). Posteriormente, os dados evolutivos são agregados de forma constante, em tempo real, para minimizar eventuais falhas. Outra limitação diz respeito ao critério de sucesso. Sabe-se da ocorrência de FA assintomática durante a evolução, não diagnosticada. Entretanto, pelas características particulares desse grupo, constituído de pacientes com disfunção ventricular e muito sintomáticos com relação à arritmia, acredita-se que a ocorrência de recidiva sem repercussão clinica deva ser menos provável. Outra restrição é a variabilidade do momento de realização do ecocardiograma de controle pós-ablação. A orientação geral foi de 3 meses após a intervenção, para aguardar a evolução do remodelamento e evitar superposição com os medicamentos do protocolo pós-ablação. Outra crítica pertinente diz respeito à utilização da classe funcional (NYHA), que é uma variável qualitativa, para caracterização clínica e comparação evolutiva; no entanto, muitos estudos utilizam-na devido à sua praticidade.

Um aspecto a ser considerado é que no período no qual a maioria das ablações foi realizada ainda havia limitações de materiais e eletrodos e da curva de aprendizado da equipe envolvida. Esse aspecto tornou-se claro pela evidente melhora dos resultados durante a evolução do estudo, que possibilitou tanto o aprimoramento da técnica como também dos materiais utilizados, sobretudo com o uso sistemático dos eletrodos irrigados e a pesquisa e a ablação da taquicardia de background. Um passo muito importante foi a adição da eliminação extensa dos ninhos de FA, detectados pelo cateter circular, na região da crista terminalis e na parede anterior do átrio direito, o que permitiu reduzir drasticamente as recidivas pós-ablação.

 Conclusão

Os resultados deste estudo sugerem que a ablação da FA em pacientes portadores de disfunção ventricular seja um procedimento seguro e com eficácia elevada a médio prazo. O controle da arritmia tem grande impacto na recuperação da função ventricular e na melhora clínica avaliada pela classe funcional.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.