In this document, the Inter-American Committee of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, together with the South American Society of Cardiology, aimed to formulate strategies, measures, and actions for cardiovascular disease prevention and rehabilitation (CVDPR). In the context of the implementation of a regional and national health policy in Latin American countries, the goal is to promote cardiovascular health and thereby decrease morbidity and mortality. The study group on Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation from the Department of Exercise, Ergometry, and Cardiovascular Rehabilitation of the Brazilian Society of Cardiology has created a committee of experts to review the Portuguese version of the guideline and adapt it to the national reality.
The mission of this document is to help health professionals to adopt effective measures of CVDPR in the routine clinical practice. The publication of this document and its broad implementation will contribute to the goal of the World Health Organization (WHO), which is the reduction of worldwide cardiovascular mortality by 25% until 2025.
The study group's priorities are the following:
• Emphasize the important role of CVDPR as an instrument of secondary prevention with significant impact on cardiovascular morbidity and mortality;
• Join efforts for the knowledge on CVDPR, its dissemination, and adoption in most cardiovascular centers and institutes in South America, prioritizing the adoption of cardiovascular prevention methods that are comprehensive, practical, simple and which have a good cost/benefit ratio;
• Improve the education of health professionals and patients with education programs on the importance of CVDPR services, which are directly targeted at the health system, clinical staff, patients, and community leaders, with the aim of decreasing the barriers to CVDPR implementation.
| Names Members | Participated in clinical studies and / or experimental trials supported by pharmaceutical or equipment related to the guideline in question | Has spoken at events or activities sponsored by industry related to the guideline in question | It was (is) advisory board member or director of a pharmaceutical or equipment | Committees participated in completion of research sponsored by industry | Personal or institutional aid received from industry | Produced scientific papers in journals sponsored by industry | It shares the industry |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Artur Haddad Herdy | No | No | No | No | No | No | No |
| Carmen Perez Terzic | Na | No | No | No | No | No | No |
| Claudia Victoria Anchique | No | No | No | No | No | No | No |
| Claudio Gil Soares de Araiijo | No | Inbrasport | No | No | Inbrasport, Polar | No | No |
| Claudio Santibanez | No | No | No | No | No | No | No |
| Francisco Lopez Jimenez | No | No | No | No | No | No | No |
| Gerard Burdiat | No | No | No | No | No | No | No |
| Graciela Gonzalez | No | No | No | No | No | No | No |
| Juan Pablo Rodriguez Escudero | No | No | No | No | No | No | No |
| Karina Gonzalez | No | No | No | No | No | No | No |
| Mauricio Milani | No | No | No | No | No | No | No |
| Paula Cecilia Zeballos | No | No | No | No | No | No | |
| Argentina | |||||||
| Ricardo Stein | No | No | No | No | Inbrasport | No | No |
| Rosalia Fernandez | No | No | No | No | No | No | No |
| Salvador Serra | No | No | No | No | No | No | No |
| Tales de Carvalho | No | No | No | No | No | No | No |
In the last 4 decades, CVDPR has been recognized as an important tool in the care of patients with cardiovascular disease (CVD). The role of the CVDPR services in the secondary prevention of cardiovascular events is recognized and accepted by all health organizations; however, the guidelines for CVDPR implementation have not yet been adapted to the needs and resources of Latin America. Therefore, the South American Society of Cardiology took the initiative of developing this guideline.
A preventive strategy for clinical practice should be developed on the basis of cardiovascular rehabilitation for the following reasons:
CVDs are the leading cause of death in most countries. They are an important cause of physical incapacity and disability and contribute significantly to the increase in health costs;
Atherosclerosis can develop insidiously over decades and its clinical manifestations are only observed in advanced stages of the disease;
Most CVDs are closely associated with lifestyle as well as with physiological and biochemical factors;
CVDPR-promoted changes in the risk factors decrease the morbidity and mortality due to CVD, especially in individuals classified as high risk;
The prevalence of CVD and of risk factors, such as obesity, smoking, diabetes mellitus (DM), and systemic arterial hypertension has increased in the last decades;
Despite the known beneficial effect of CVDPR on patients with CVD, only 5%-30% patients eligible to participate in rehabilitation programs are referred to such programs. The percentage in Brazil is probably even lower;
Relatively few patients are referred to cardiovascular rehabilitation programs by physicians worldwide;
There are no specific CVDPR guidelines that contemplate the particularities of Latin American countries;
No certification programs for CVDPR services are available in Latin America till date.
The development of this guideline includes a detailed review of the various topics
presented as well as a classification of the recommendations and evidence levels used
(
|
|
| Class I: There is a general agreement that the method or procedure is beneficial, useful, and effective. A class I indication does not mean that the procedure is the only one acceptable |
| Class IIb: The weight of evidence is not very well established regarding the usefulness or efficacy |
| Class III: There is general agreement that the method or procedure is not indicated or justified. In some cases, it may even be dangerous |
|
|
| A: Solid evidence, from multiple randomized clinical trials or meta-analyses with adequate design to reach statistically significant conclusions |
| B: Weak evidence, derived from a simple nonrandomized study or from several nonrandomized studies |
| C: Expert opinion, small studies, or registries |
The drafting committee was nominated in March 2010 by the South American Society of Cardiology, in a joint work with the Mayo Clinic of Rochester, Minnesota, United States of America. This committee comprises 1 member from each of the following Societies of Cardiology in Latin America: Venezuela, Brazil, Argentina, Chile, Peru, Colombia, Uruguay, and Paraguay. In addition to these members, the committee relied on the cooperation of a group of specialists from the Mayo Clinic.
According to WHO, cardiovascular rehabilitation is "the sum of the actions required
to guarantee the best physical, psychological, and social conditions so that patients
with CVD may maintain their role in society by their own efforts"
There is evidence that both formal exercise programs and increase in the levels of
physical activity are associated with a marked reduction in mortality in individuals
with and without coronary artery disease
Acute myocardial infarction (AMI)/acute coronary syndrome (ACS)
Coronary artery bypass grafting (CABG)
Coronary angioplasty
Stable angina
Valve repair or replacement
Heart or heart-lung transplantation
Chronic heart failure
Peripheral vascular disease
Asymptomatic coronary artery disease
Patients at high CVD risk O'
Connor et al. performed a meta-analysis of 22 studies of CVDPR in post-AMI patients
and observed a reduction in total mortality, cardiovascular mortality, and fatal AMI
of 20%, 22%, and 25%, respectively
The contraindications for physical exercise in a cardiovascular rehabilitation
program have been modified and are becoming increasingly complex. Although listed as
absolute contraindications (
| 1. Very recent acute myocardial infarction (< 72 h) |
| 2. Unstable angina (< 72 h after stabilization) |
| 3. Severe symptomatic valvular heart diseases requiring surgery — Rehabilitate only after surgery |
| 4. Uncontrolled hypertension: SBP > 190 mmHg and/or DBP > 120 mmHg |
| 5. Uncompensated cardiac failure |
| 6. Serious, complex ventricular arrhythmias |
| 7. Suspected lesion of the left main coronary artery, unstable or severe |
| 8. Infectious endocarditis, myocarditis, pericarditis |
| 9. Severe untreated symptomatic congenital heart diseases |
| 10. Thrombophlebitis and pulmonary embolism — acute phase |
| 11. Aortic dissection — type A or acute phase type B |
| 12. Symptomatic and severe left ventricular outflow tract obstruction with low effort-induced output |
| 13. Uncontrolled diabetes mellitus |
| 14. All acute systemic infections |
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.
The pillars of cardiovascular rehabilitation and secondary prevention are as follows: lifestyle modifications with an emphasis on regular physical activity, adoption of healthy feeding habits, smoking and drug use cessation, and stress managing strategies. A CVDPR program should aim to improve the physiological and psychological status of cardiac patients and should be based on a multidisciplinary intervention (exercise program, education, clinical evaluation, nutritional evaluation, etc.).
Therefore, the objectives of cardiovascular rehabilitation are the following:
Assist patients with known CVDs or at high risk of developing them;
Rehabilitate patients in a comprehensive manner by offering physical, mental, social, vocational, and spiritual support;
Educate patients to adopt and maintain healthy habits through lifestyle modifications with or without pharmacological and/or surgical treatment;
Decrease disability and promote lifestyle modifications through the proactive engagement of patients in health promotion;
Improve quality of life;
Prevent new cardiovascular events;
Strictly control of risk factors.
For a CVDPR program to be successful, the interventions should be made in agreement with the health provider, the cardiologist, and/or family physician, to optimize and monitor long-term interventions.
To assess the potentials risks complications of exercise, patients should be
stratified according to the classification proposed by the American Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR)
|
|
| 1. No significant left ventricular dysfunction (ejection fraction > 50%) |
| 2. No complex arrhythmias, both at rest or exercise induced |
| 3. Uncomplicated myocardial infarction, coronary artery bypass graft, percutaneous transluminal coronary angioplasty |
| 4. Absence of congestive heart failure or signs/symptoms indicating post-event ischemia |
| 5. Asymptomatic, including absence of angina with effort or in the recovery period |
| 6. Functional capacity ≥7 METS (in incremental stress test) |
|
|
| 1. Moderate left ventricular dysfunction (ejection fraction 40%-49%) |
| 2. Signs/symptoms, including angina, at moderate levels of exercise (5-6.9 METS) or in the recovery period |
|
|
| 1. Severe impairment of left ventricular function (ejection fraction <40%) |
| 2. Survivors of cardiac arrest or sudden death |
| 3. Complex ventricular arrhythmias at rest or with exercise |
| 4. Myocardial infarction or cardiac surgery complicated with cardiogenic shock; congestive heart failure; and/or signs/symptoms of postprocedural ischemia |
| 5. Abnormal hemodynamics with exercise (especially depressed curve or drop in systolic blood pressure, or chronotropic incompetence not related to medication with increasing load) |
| 6. Functional capacity < 5 METS |
| 7. Symptoms and/or signs, including angina at a low level of exercise (< 5 METS) or in the recovery period |
| 8. Ischemic ST-segment depression during exercise (> 2 mm) |
| The presence of some of the risk factors included in this category is considered as high risk |
if the measure of functional capacity is not available, this variable should not be used alone in the process of risk stratification. However, it is suggested that, if the patient is able to climb 2 flights of stairs presenting good tolerance, it can be inferred that his/her functional capacity is at least moderate
Patients in the low-risk category can be monitored using electrocardiography (ECG) or Heart rate monitor during the first 6-18 sessions, preferably under clinical supervision. A gradual reduction in supervision between sessions 8 and 12 is desirable. Low-risk patients could also be referred to semi-supervised CVDPR programs or distance supervision, depending on their individual assessment.
Patients at intermediate risk should be monitored during the first 12-24 sessions,
preferably by continuous ECG monitoring and permanent medical supervision, which
should be decreased to intermittent monitoring after the last session. In addition,
the monitoring frequency and methods adopted depend on the available resources,
capacity of each institution, and patient status and progression
Greater supervision should be used for patients categorized as high risk and when changes in health status, new symptoms, or any other evidence of disease progression are observed.
Monitoring can also be a useful strategy for assessing response to physical activity, especially when the intensity of aerobic exercise is increased.
Potential cardiac complications during cardiovascular rehabilitation programs are as
follows: cardiac arrest, arrhythmias, and AMI, among others (
| In patients with heart disease who perform regular physical activity, the following has been described: |
|---|
| Mortality rate of 1:790,000 patients/h |
| The risk of death is approximately 1:60,000 participants/h during programs with supervised cardiac rehabilitation exercise and physician on site |
To achieve increased safety during physical exercise in a rehabilitation session, a
comprehensive assessment of the patient is advised with the aim to define the level
of CVD risk, individualized exercise programs, and adequate monitoring. Clinical
supervision is the most important safety factor in CVDPR. A CVDPR specialist with
experience in the management of complications should be present during each exercise
session. In the absence of such specialist, the presence of staff qualified in
emergency cardiopulmonary resuscitation is indicated. Of note, patients should be
educated on self-assessment involving the presence of symptoms, perception of effort
during exercise, well-being, risk limits, and immediate measures that should be
adopted, such as informing the rehabilitation team about their symptoms, and stopping
exercise
The guidelines on clinical supervision of patients during secondary prevention
programs remain to be a debated topic
The number of sessions under ECG monitoring is not a measure of quality of the
exercise program. This type of monitoring is a strategy adopted by each team
according to a local protocol
According to the guidelines of the American Heart Association (AHA), AACVPR, and the
American College of Cardiology (AHA/AACVPR/ACC)
| Interventions | Class (Level of Evidence) | Goals/results | |
|---|---|---|---|
| Patient evaluation | • Clinical history | I (A) | • In the short term, document the evidence of patient care to guide the development of prevention strategies |
| • Physical examination | |||
| • Complementary tests: | I (A) | ||
| • ECG, stress
test |
|||
| • 6-min walk test |
II (B) | • Avoid complications during the CVDPR sessions | |
| • Laboratory exams |
|||
| • Psychological report of depression and quality of life | • Achieve patient adherence to CVDPR program | ||
| • Exercise prescription | |||
| Education | • Nutritional advice to the family and the patient, comprising: | • Weight control and modification of risk factors | |
| • Diabetes control | I (A) | • Abstinence from long-term smoking | |
| • Weight control | I (B) | ||
| • Control of smoking | • Achieve a BP < 130/80 | ||
| • Blood pressure control | |||
| • Psychological management | • Control fasting glucose < 100 mg/dl | ||
| • Diet | I (C) | • In case of obesity, develop a strategy for weight reduction by at least 5%-10% of initial weight | |
|
|
|||
| Qualified cardiologist or exercise physician | • Directs the program and prescribes the safety limits of the exercise; assesses the patient and obtains the clinical history. Conducts the stress test. | ||
| Nurse | • Performs medical duties according to the physician's instructions | ||
| • Contributes to patient education in relation to the knowledge of the disease itself, signs and symptoms, correct use of medications, adoption of healthy lifestyle habits, and importance of regular physical activity, always with the multidisciplinary team | |||
| Exercise specialist (physical education professional and/or physiotherapist) | • Must have knowledge in basic and advanced cardiopulmonary resuscitation | • It is important that each CVDPR program has a specialized and committed staff | |
| • Educates patients in relation to exercises and healthy lifestyle habits | • The physician in charge of rehabilitation should preferably be present during the exercise sessions or be available on call | ||
| • Applies the aerobic, muscular strength, and flexibility exercises | |||
| • Prescribes the performance of exercises according to the safety limits set by the physician, the patient's clinical state, individual preferences, previous experiences with exercise, and any neuromusculoskeletal limitations | |||
| Nutritionist | • Evaluates and provides the patient with customized diets to control risk factors, in addition to addressing educational aspects of the subject | ||
| Psychologist | • Conducts the examination of quality of life and depression, and provides psychological support and relaxation therapies as needed | ||
| Social assistant | • Educates and advises the patient and the family to cope with the disease | ||
| • Coordinates with the patient and the family regarding the problems related to hospitalization or work, in addition to assessing smoking cessation | |||
| Material resources | CVDPR gym: | ||
| • Treadmills | |||
| • Stationary bicycles | |||
| • Hiking simulator | |||
| • Stretchers | |||
| • Free weights | |||
| • Hand ergometer | |||
| • Elastic bands | |||
| • Chronometers | |||
| • Fully equipped crash cart | |||
| • Sphygmomanometers | |||
| • Stethoscopes | |||
| • Electrocardiogram | |||
| • Others | |||
Stress test (ergometry, cardiopulmonary test, or 6-min walk test): although it is not necessary to start CVDPR, it is strongly recommended, because it aids the prescription of optimized exercise and helps to highlight the changes in the patient's functional capacity. The ideal time to conduct the test is at the beginning and at the end of phase 2. It's clearly more useful in some pathologies, such as post-myocardial infarction syndrome, heart failure, after transplantation, and less useful in patients who have undergone recent coronary artery bypass grafting.
Hemoglobin, glucose, lipid profile, creatine phosphokinase, uric acid, glycated hemoglobin, hepatic transaminases, and other biochemical tests as appropriate.
Echocardiogram, including the assessment of ejection fraction if possible.
A CVDPR program is integrated by a multidisciplinary team (
| Human resources | Competence |
|---|---|
| Medical director | • Main function: head of the multidisciplinary team |
| • Should be a physician with experience in exercise medicine, preferably a cardiologist. If no such professional is available, he/she should be a physician with experience in exercise and secondary prevention, and familiar with CVD management | |
| • Should have management experience, training, and skills | |
| • Has the specific responsibility for the evaluation and management of patients who join the program | |
| • Trained in advanced cardiopulmonary resuscitation | |
| Nurse | • Demonstrates competence and experience in cardiovascular rehabilitation |
| • Trained in cardiopulmonary resuscitation | |
| • Collaborates with the stress tests by preparing the skin for the adhesion of electrodes | |
| • Although preferably performed by a physician, the nurse can, in some specific cases, educate the patient in relation to the knowledge of the disease, signs and symptoms, correct use of medications, adoption of healthy lifestyle habits, and the importance of regular physical activity, together with the multidisciplinary team, either in individual or group meetings | |
| • Demonstrates basic knowledge of exercise and fitness training | |
| • Fills the medical prescription (only at hospital level) | |
| Exercise specialist (physiotherapist and physical education professional) | • Knowledge of the cardiovascular system and its diseases |
| • Knows primary and secondary cardiopulmonary prevention | |
| • Capable of basic and advanced cardiopulmonary resuscitation techniques | |
| • Can recognize signs and symptoms of cardiovascular instability | |
| • Conducts the exercise routine | |
| • Provides information to the patient regarding the problems and benefits of physical activity | |
| • Educates the patient regarding the adoption of healthy lifestyle habits | |
| • Responsible for the coordination and conduct of the supervised exercise program | |
| • Prescribes the exercises according to the safety limits set by the physician, the patient's clinical picture, individual preferences, previous experiences with exercise, and any musculoskeletal limitations | |
| Nutritionist | • Knowledge of the cardiovascular system and its diseases, as well as of the physical exercise |
| • Familiar with the CVDPR program and its goals | |
| • Assesses the patient and identifies the risk factors | |
| • Provides information to the patient regarding the modification of risk factors and outlines goals to achieve a healthy diet | |
| Social Assistant | • Knowledge of the cardiovascular system and its diseases |
| • Familiar with the CVDPR program and its goals | |
| • Performs the coordination with the patient and the family, to maintain the necessary conditions for the patient's rehabilitation | |
| • Works with the psychologist in supporting the patient | |
| • Gives information to the patient regarding his/her obligations and social benefits |
Numerous investigations have demonstrated the importance of early and progressive
physical activity within a CVDPR program after an AMI or CABG. The program consists
of 3 or 4 phases (
| Step | Duration | Objectives | Recommendations | Reach |
|---|---|---|---|---|
| Phase 1: | Starts 48 h after the acute event until hospital discharge | • Prevent loss of physical capacity | • Takes place in the patient's bed, room, or hospital corridor | |
| • Avoid effects of prolonged bed rest | • Monitoring can be used | |||
| Hospitalized after a cardiovascular event: acute coronary syndrome or after intervention (PTCA), coronary artery bypass grafting, valvular prosthesis, or correction of congenital heart disease | • A preliminary assessment is made | |||
| • Avoid depression | ||||
| • Avoid respiratory and thromboembolic complications | • Multiple sessions can be conducted per day, but they must be short | |||
| • Facilitate early discharge | • Initially, the exercises will be passive, progressing gradually, with active exercises, walks, and others, until discharge | • Achieving the ability to initiate Step 2 of cardiac rehabilitation | ||
| • Give information to the patient and family about the disease and basic care | ||||
| Phase 2: | Average duration of 3 months, with 3-5 weekly sessions | • Improve the patienfs functional capacity | • Achieve adequatephysical and psychological conditions to start Step 3 of rehabilitation | |
| Cardiac rehabilitation after discharae | • Achieve changes in risk factors | |||
| Performed in a gym or rehab center | • Restore patients' self-confidence after the cardiac event | |||
| Phase 3: | 3-5 weekly sessions, during | • Increase or maintain functional capacity | • The patient enters this stage when he/she reaches stabilization in his/her clinical picture and evolution in the exercises | |
| • Continue with the exercise plan | ||||
| • Blood pressure control | • Patient controls the intensity of the
exercise performed according to the Borg scale ( |
• Performing physical activity safely with basic standards of self-care | ||
| Early maintenance | 3-6 months (could be extended in some cases) | • Control of blood glucose and cholesterol | ||
| • Weight and adequate nutrition control | ||||
| • It is necessary to assess and monitor adherence to drug therapy and nonpharmacological measures | ||||
| • Seeks and ensures psychological well-being | ||||
| Its termination is undefined, and its frequency dependson the clinical state, the disease, and the evolution of each patient, as well as the components of the follow-up | • Help the patient maintain a healthy lifestyle | • Strengthen the education given | ||
| Phase 4: | • Assist the patient in overcoming difficulties to disengage themselves frombad habits | • Achieving permanent changes toward a healthy lifestyle, physical activity, and adequate control of risk factors | ||
| Late maintenance | ||||
| Starts after completion of | ||||
| Phases 2 and 3 | ||||
| • Motivate and generate strategies to maintain healthy lifestyle |
At the start of a rehabilitation program, the initial assessment of the patient must include obtaining an exhaustive and thorough medical history, which includes details regarding previous surgical procedures and comorbidities, such as cardiovascular, renal, pulmonary, and musculoskeletal diseases, as well as depression and other relevant information. During the initial evaluation, it is paramount to identify CVD risk factors, such as smoking, poor feeding habits, blood pressure (BP), Diabetes, dyslipidemia, obesity, physical inactivity, and stress. In addition to the information regarding medication use, it is important to assess the social, educational, and economic situation of the patient.
The physical examination will comprise a thorough assessment of the cardiovascular
system, including BP, heart rate (HR), heart sounds and murmurs, palpation of
peripheral pulses, and alterations in skin color; it will also identify
musculoskeletal changes that may prevent inclusion in the program or restrict the
execution of some exercises. The respiratory system examination will assess
respiratory rate and presence or absence of abnormal sounds, which are characteristic
of pulmonary pathologies
A "center" is considered to be a rehabilitation center when it features an area for physical activity, competent and trained staff, adequate equipment for physical exercises, equipment for emergency situations (basic and advanced life support equipment, with a defibrillator), and medical staff to address emergency situations. The center should also consider implementing management protocols for the rehabilitation of patients according to pathology.
Exercise prescription should always be considered individually in accordance with each phase, taking into account individual limitations and comorbidities (musculoskeletal, neurological, respiratory, renal, and among others).
During phase 1, in hospital, is a moment when patients are very receptive. In most
cases, they are very vulnerable and open to new proposals for lifestyle changes.
In addition to the exercises, which are always of low intensity and aiming for
early movement, there is also an opportunity to educate the patients, by
explaining about the disease and the importance of controlling the risk
factors
In cases of ACS, after the first 24-48 h, in the absence of symptoms;
In cases of heart failure, after dyspnea improvement, gentle stretching and movement exercises can also be started as soon as the patient can ambulate;
In cases of cardiac surgery, especially in the days prior to the
intervention, a program comprising breathing exercises, stretching, and
progressive movement, followed by physical therapy after surgery, provides a
significant reduction in respiratory complications, arrhythmias, and length
of hospitalization
Although it is difficult to generalize the recommendation, the patient should be assessed at the start of the exercise program at the hospital, to determine the best exercises for that phase, from passive to active exercises and low-intensity walking, which will be increased individually until hospital discharge.
In this phase, the patient needs supervision and individualized care, because this
is the convalescence phase and the patient often has not had any previous contact
with formal physical activities. Exercise prescription must include the type,
intensity, duration, and frequency of exercises
The intensity of aerobic exercises, which aim greater benefits to the
cardiovascular system and metabolism, has been the object of investigations
If the stress test is available, the target exercise heart rate should be around the anaerobic threshold. In the case of stress test without expired gas analysis, the target is 60%-80% of maximum HR (MHR), or 50%-70% of resting HR (RHR). In the first sessions, exercises are suggested to be performed in the lower limit of the prescription, progressively increasing according to the individuals' response and progress. Moreover, exercises should be performed below the ischemic threshold, i.e., below HR and load that induce clinical and ECG signs of myocardial ischemia during stress.
The exercise duration must be of at least 30 min, progressing to 1 h of continuous or intermittent exercise. The frequency can be 2-5 times/week, with an average of 3 times.
These phases have an indefinite duration
These exercises are also performed below the ischemic threshold, i.e., below HR and load that induce clinical and ECG signs of myocardial ischemia during stress. In selected cases of patients with symptoms, such as stable angina, MHR can be just below that at which symptoms appear, even if ECG shows indirect signs of ischemia.
Flexibility exercises should be a part of gym classes, either at the beginning
and/or, preferably, at the end of each session. A combination of practices, such
as yoga, tai chi, can be adopted; these practices help decrease BP
The training program should take into account the following points:
Karvonen formula: THR = RHR + (0.5-0.8) × (MHR - RHR)
The patient's subjective perception of exertion should always be assessed, using the
Borg scale of perceived exertion
| 6 | No effort |
| 7 | Very, very light |
| 8 | Very light |
| 9 | Very light |
| 10 | |
| 11 | |
| 12 | Moderate |
| 13 | |
| 14 | Intense or hard |
| 15 | |
| 16 | Too intense or too hard |
| 17 | |
| 18 | |
| 19 | Very, very intense |
| 20 | Total exhaustion |
Equivalences between the subjective perception of exertion (Borg) and the intensity of exercise can be summarized in: < 12: mild = 40%-60% of the maximum; 12-14: moderate, slightly more intense = 60%-75% of the maximum; > 14: intense, strong = 75%-90% of the maximum.
Subjectively, the speech test can also be used, in which patients are aware of their own respiratory movements, i.e., the exercises are performed at an intensity that leads to a heavier breathing, without reaching a degree of tachypnea that prevents the patient from completing a sentence.
THR is determined according to the prescription method and/or results of the stress
test, as previously discussed. The goal is to achieve and maintain this HR during the
execution of continuous or interval aerobic exercise. Furthermore, it is convenient
to add resistance exercises to every session
The exercises can be divided into
However, the majority of activities present a combination of these 2 types of exercises in varying magnitudes; the hemodynamic response depends on which is performed with greater intensity.
| Type of activity | Speed | Behavior |
|---|---|---|
| Slow walk | 4-5 km/h | Can talk |
| Moderate walk | 5-6 km/h | Maintains a conversation with difficulty |
| Fast walk | >6 km/h | Maintains a conversation with short phrases |
| Light jog | 6-7 km/h | Can talk |
| More intense jog | 7-9 km/h | Maintains a conversation with short phrases |
As previously mentioned, a multidisciplinary CVDPR program includes not only the
scheduled exercise plan but also the education provide to the patient, about CVD and
the appropriate management of risk factors
The incidence and prevalence of overweight and obesity have increased globally
to alarming levels. Obesity is considered a worldwide epidemic, both in
children and in adults, affecting nearly one-third of the world's population.
According to the INTERHEART study, the most prevalent CVD risk factor is
abdominal obesity, whose prevalence is 48.6% in Latin America, compared with
31.2% in other participating countries
The increase in adiposity is associated with the increase in free fatty acids, hyperinsulinemia, insulin resistance, DM, systemic arterial hypertension, and dyslipidemia. The effects of obesity on global CVD risk are pronounced. Obese individuals have higher frequency and incidence of other risk factors. However, the risk is also direct, because adipose tissue, particularly intra-abdominal visceral adipose tissue, is a metabolically active endocrine organ that synthesizes and releases into the bloodstream different peptides and other nonpeptidic compounds that participate in cardiovascular homeostasis. Obese individuals have a disturbance in this balance, to a greater or lesser degree, increasing the CV risk.
The calculation of body mass index (BMI) has been proposed by the United States
National Institutes of Health (NHLBI)
Although BMI is a simple method to detect individuals with considerably
increased body fat, particularly in population studies, recent studies have
questioned its validity in diagnosing individual obesity
Other methods used to measure body fat are computed tomography,
ultrasonography, magnetic resonance imaging, and whole-body air displacement
plethysmography. Waist circumference measurement has the advantage of being a
simple method and of being superior to BMI; however, it should be noted that
this method is prone to measurement errors
Weight reduction is recommended in patients with obesity (BMI ≥ 30 kg/m2) or overweight (25 ≤ BMI < 30 kg/m2).
Values between 94 and 101 cm for men and between 80 and 87 cm for women should be considered as an alert; they represent a threshold from which one should not gain more weight. Restriction of total caloric intake and regular exercise are the cornerstones of weight control. It is likely that exercise will produce improvements in the metabolism of central adiposity, even before weight reduction is noticed.
Feeding habits education is paramount, with emphasis on decreasing caloric intake and drastically decreasing the intake of fats and simple carbohydrates. The patient should be encouraged to consume more fruit, vegetables, whole-grain foods, and monounsaturated and polyunsaturated fats. The habit of mild-to-moderate alcohol consumption should not be discouraged; however, this area of knowledge still requires further studies to define the best conduct.
The frequency, duration, intensity, and volume of exercise performed must be adapted to the physical fitness level of the individual. Prolonged exercises at a moderate intensity are preferred, although the program should be initiated at a light intensity and progress as results are achieved. The best exercises are dynamic exercises, which employ large muscle groups and are predominantly aerobic.
The percentage of sedentary population in Latin America oscillates between 25%
and 75%; this very wide range is because of the differences between the studies
carried out in each region. Individuals who remain sedentary are at a higher
risk of death and at a 2-fold higher CVD risk when compared with their
physically active peers
To initiate, recondition, and educate the patient regarding exercise prescription;
To motivate the patient to continue the practice of physical activity indefinitely (30-60 min of moderate exercise, 5-7 days/week) (class I, level of evidence B);
To ensure that all members of the CVDPR programs know, educate, and motivate patients to perform physical activities according to the prescription.
To collect a complete medical history;
To determine the CVD risk individually;
To prescribe physical activity (aerobic, resistance, and flexibility);
To supervise the physical activity practice according to the risks and prescriptions.
(Refer to the section Exercise for more details regarding the recommendations and exercise prescriptions.)
Stress has been defined as a "situation of an individual or of any of his/her
organs or systems that, by requiring a greater performance than normal, places
the individual at risk of becoming ill." It is a body's response or reaction
that requires adaptations, which may be acute or chronic
Unfortunately, there are not enough data to know with certainty the prevalence
of increased stress, depression, and other psychosocial problems in Latin
America. Data from the INTERHEART study demonstrate that in Latin America the
prevalence of chronic stress and depression is, respectively, 6.8% and
36.7%
Stress responses produce increased autonomic activity by the activation of the
sympathetic nervous system and catecholamine release, causing an increase in
HR, contractility, minute volume, and peripheral vascular resistance, as well
as inhibiting insulin secretion and increasing the release of hepatic glucose
and fatty acids into the blood stream. Concurrently, there is an increase in
platelet aggregation and a decrease in the ventricular fibrillation
threshold
It is important to know the degree of stress and depression of patients seeking a CVDPR program; the use of standardized questionnaires is recommended, such as the PHQ-9 depression questionnaire, which is free and available online. Once the patient's condition is known, he/she should be severity of the emotional problem.
The recommendations focus on the identification of these groups of patients to
allow early intervention, through psychotherapy and lifestyle changes, not only
aimed specifically at the individual but also at the family members. These
measures may include group therapy, specific medication, physical activity, and
social support, which are all administered by specialized professionals
Smoking is a chronic addiction caused by the excessive tobacco smoking, which
is triggered by its main component, nicotine. It is an independent risk factor
for CVD
According to WHO, a smoker is a person who has had this habit daily for the
previous month, regardless of the number of cigarettes smoked. A passive smoker
is defined as a person who is exposed to tobacco smoke in its different forms,
such as pipes and cigarettes. There is no minimum innocuous exposure to
cigarette smoke: passive smoking increases the CVD risk by 25%-30%
There have been significant changes in the implementation of smoke-free areas,
through a historic partnership between WHO and Latin America and Caribbean
countries
The overall goal is to achieve complete cessation of cigarette smoking
Every clinical history must include questions regarding smoking history, so as
to diagnose smokers according to the above definition. It is also necessary to
check whether there is environmental exposure and whether the patient wants to
quit smoking, as well as measure physical dependence, and prepare a smoking
cessation plan that includes follow-up and feedback
Some useful recommendations regarding smoking are as follows:
• To routinely apply questionnaires on smoking habits;
• To indicate the amount of tobacco consumed and attempts to stop smoking;
• To assess the patient according to physical, psychological, social, and
gestural addiction, as well as nicotine dependence (Fagerstrom test,
Glover and Nilson test)
• To identify the phase of interest in smoking cessation according to the
criteria by Prochazka and DiClemente (Precontemplation, Contemplation,
Preparation, Action, Maintenance)
• To establish a conversation to generate awareness (IA);
• To follow the smoking cessation process ("5As"):
• To offer help regardless of patient motivation
• To create interventions that enables the patient to advance in the stages of interest in smoking cessation;
• To offer and refer to pharmacological therapies for smoking cessation
(nicotine replacement, bupropion, varenicline, and/or combinations
thereof)
• To perform nonpharmacological therapies, such as:
- Practical advice (problem solving/skills training);
- Psychological and social support as a part of treatment;
- Group therapy is approximately 2 times more efficient than
self-help therapy
- Establishing a comprehensive monitoring and follow-up strategy for the patient.
The scope of smoking cessation management in CVDPR programs is an opportunity for the other the members of the household. Thus, this approach can prevent the onset of cigarette smoking (children, grandchildren, siblings, other family members) and/or its complete eradication in the nuclear family (IB).
Dyslipidemia is a major risk factor for developing atherosclerosis. Every 1%
reduction in low-density lipoprotein cholesterol levels (LDL-C) translates into
a reduction of 1% in the risk of future cardiovascular events. A 1% increase in
high-density lipoprotein cholesterol levels (HDL-C) is associated with a risk
reduction of 2%-4%
The
|
|
| < 200 Desirable |
| 200-240 Borderline high |
| ≥ 240 High |
|
|
| < 100 Optimal |
| 100-130 Near optimal |
| 130-160 Borderline high |
| > 160 High |
| > 190 Very high |
|
|
| < 40 Low |
| ≥ 60 High |
HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ATP III: Adult Treatment Panel III guidelines for the treatment of dyslipidemia in adults.
The ATP III established risk categories according to the presence or absence of
other risk factors. The presence of CVD or other clinical forms of
atherosclerosis, the so-called risk categories, determine the LDL-C target
(
| Risk category | LDL-C target (mg/dl) | LDL-C at which to initiate therapeutic lifestyle changes (mg/dl) | LDL-C at which to initiate LDL-lowering drugs (mg/dl) |
|---|---|---|---|
| CAD risk or equivalent (10-year risk > 20%) | < 100 | ≥ 100 | ≥ 130 (100-129: optional) |
| +2 risk factors (10-year risk ≤ 20%) | < 130 | ≥ 130 | 10-year risk |
| 10%-20%: ≥ 13010-year risk | |||
| < 10%: ≥ 160 | |||
| 0-1 risk factors | < 160 | ≥ 160 | ≥ 190 |
| (160-189: optional |
LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; CAD: coronary artery disease.
It remains to be determined whether the LDL-C targets in primary prevention
will remain the same, given the results of the Jupiter study
As previously mentioned, the overall risk stratification defines each patient's LDL-C targets according to the risk category. To achieve these goals, treatment must often be aggressive. The therapeutic options are as follows:
Nonpharmacological measures: decreased intake of simple carbohydrates and
of saturated and trans fats in general; weight loss in individuals with
obesity; and increased physical activity (class I, level of evidence B).
Aerobic exercise of moderate intensity is considered to have the greatest
impact on triglyceride levels and to have less impact on HDL-C, and even
less impact on LDL-C
Pharmacological measures: the primary goal in dyslipidemia management is
to achieve a reduction in LDL-C in accordance with the goals described in
If triglyceride levels are between 200-499 mg/dl after the LDL-C target
has been reached, medication can be used to achieve the non-HDL-C target
(class I, level of evidence B), which must be less than the LDL-C + 30.
This can be achieved by intensifying statin therapy and adding nicotinic
acid or fibrates
Another important goal is to increase HDL-C, particularly in patients
with extremely low HDL-C and atherosclerotic CVD. Niacin can be used; it
should be started at a low dose (500 mg) and increased according to
tolerance (up to a maximum dose of 2 g). Statins also increase HDL-C, but
to a lesser extent
One of the most common problems in primary care is the lack of detection, treatment, and control of hypertension, which is undoubtedly a risk factor with the highest impact in CVD.
The worldwide prevalence is approximately 1 billion individuals, causing
approximately 7.1 million deaths per year
| BP rating | SBP (mmHg) | DBP (mmHg) |
|---|---|---|
| Normal | < 120 | < 80 |
| Prehypertension | 120-139 | 80-89 |
| Hypertension stage 1 | 140-159 | 90-99 |
| Hypertension stage 2 | ≥ 160 | > 100 |
BP: blood pressure; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; mmHg: millimeters of mercury.
The treatment goal for hypertensive patients without other disorders is BP <
140/90 mmHg (class I, level of evidence A). In hypertensive patients with renal
disease or DM, the BP target is < 130/80 mmHg; however, recent studies have
shown that it is probably not crucial to achieve such levels to decrease the
CVD risk, particularly in patients with DM
To achieve the treatment goals, it is crucial to implement lifestyle changes
(
| Measure | Purpose | BP reduction |
|---|---|---|
| Weight reduction | Maintain BMI < 24.9 | 5-20 mmHg/10kg |
| Adoption of the DASH |
A diet rich in fruits, vegetables, and low in total and saturated fats. | 8-14 mmHg |
| Decrease sodium consumption | Consume < 2.4 g/day of sodium |
2-8 mmHg |
| Aerobic physical activity | 30-45 min/day (the highest number of days/week) | 4-9 mmHg |
| Moderation of alcohol consumption |
2-4 mmHg | |
| Not more than 1 serving (15 ml) in women and subjects with lower weight |
DASH diet: dietary approaches to stop hypertension.
The American Heart Association recommends a daily intake of < 1,500 mg of sodium.
It is not recommended that a person who does not consume alcohol start doing so as a way to control hypertension. BP: blood pressure; BMI: body mass index; kg: kilogram; mmHg: millimeters of mercury; g: gram.
With regard to physical activities, those with a predominance of dynamic
components are ideal. Their benefits become apparent after the third week after
exercise initiation. Muscle strength exercises have not shown benefits in
hypertension as an isolated method, because they must be performed together
with dynamic exercises (class I, level of evidence B)
With regard to drug treatment, a reduction in BP should be considered as the
target of the pharmacological treatment, regardless of the medication used. As
is usual in cardiovascular prevention, the decision to start the drug treatment
depends on the patient's overall risk. Because the majority of hypertensive
atients require ≥ 2 antihypertensive drugs to achieve BP control, the addition
of a second drug from a different class should be indicated when BP is > 20
mmHg above the target SBP or > 10 mmHg above the DBP target despite the use
of a single agent at suitable doses
DM is a metabolic disorder of multiple etiologies characterized by chronic hyperglycemia with disturbances in the metabolism of carbohydrates, fats, and proteins, which results in defects in insulin secretion and/or action.
The main cause of death in individuals with type 2 DM is cardiovascular;
therefore, preventing CVD involves an integrated management of all risk
factors. All CVD risk factors (except smoking) are more common in individuals
with diabetes, and their impact on CVD is also higher
For the diagnosis of DM, according to the American Diabetes Association
(ADA)
Glycated hemoglobin levels (HbA1c) ≥ 6.5.
DM symptoms combined with blood glucose levels, measured in venous plasma, ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).
Fasting glucose ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l).
Glucose levels, measured in venous plasma, ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 2 h after a glucose load, during an oral glucose tolerance test (OGTT).
For diagnosis in an asymptomatic individual, it is essential to have at least 1 positive blood glucose result equal to or greater than the levels in items 3 and 4.
Strict glycemic control (class I, level of evidence A) (
| Level | Normal | Adequate | Inadequate |
|---|---|---|---|
| Risk of chronic complications | Low | High | |
| Fasting blood glucose | < 100 |
70-100 | ≥ 120 |
| Postprandial blood glucose (1-2 h) | < 140 | 70-140 |
≥ 180 |
| HbA1c (%) | < 6 |
<6,5 |
≥ 7 |
The risk of hypoglycemia increases significantly when levels are maintained within the range of a person without diabetes through the use of medications. The risk must be avoided in the elderly, and less stringent goals should be adopted.
A reduction into normal ranges of postprandial blood glucose usually presents lower risk of hypoglycemia. For this reason, it is also an appropriate goal.
Normal HbA1c can also be defined as the average value for the population without diabetes + 2 standard deviations, using the DCCT reference method, which is 6.1%. The normal range is not the therapeutic goal in patients with DM.
With the new treatments, it is possible to attain and perhaps maintain an almost normal HbA1c. Although all international DM associations agree the treatment should aim to achieve this goal, the majority propose a reduction < 7%; a higher value requires therapy initiation or change.
Blood glucose levels are expressed in mg/dl (to convert to mmol/l, divide by 18)
HbA1c: glycated hemoglobin
DM treatment includes pharmacological and nonpharmacological measures.
Nonpharmacological measures include 3 basic aspects: diet strategies, exercise,
and healthy habits
Refer to the Special Populations section for additional recommendations for cardiac rehabilitation in individuals with diabetes.
Metabolic syndrome is a cluster of risk factors that include central obesity,
elevated BP, elevated levels of triglycerides and blood glucose, and low HDL-C
(
| At least 3 of the following 5 components must be met: |
|---|
| • Central obesity: waist circumference > 102 cm in men and >88 cm in women |
| • High triglycerides: ≥ 150 mg/dl or patient under pharmacological treatment |
| • Low HDL-C: < 40 mg/dl in men and < 50 mg/dl in women or in patients under pharmacological treatment |
| • Increased blood pressure: systolic BP ≥ 130 mmHg and/or diastolic BP > 85 mmHg or previously diagnosed hypertension under treatment |
| • Change in fasting glucose: fasting plasma glucose 110 mg/dl [≥ 100 mg/dl] or previously diagnosed type 2 DM |
ATP III: guidelines for the treatment of dyslipidemias in adults, Adult Treatment Panel III; BP: blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein; DM: diabetes mellitus.
To achieve the proposed goals for each component of the syndrome;
To measure waist circumference in all patients;
To educate the patient about the strong influence that a lifestyle change can have on this syndrome.
To decrease body weight;
To decrease waist circumference;
To perform predominantly aerobic exercise of moderate intensity, aiming to reach 80 to 90% of MHR (stress test), as well as resistance exercise with frequent repetitions and sets that exercise various muscle groups;
To decreased added sugar intake, as well as sweetened beverages, and simple carbohydrates.
Lack of confidence to perform sexual activity, decreased libido, erectile
dysfunction, and ejaculation disorders are important points to consider after a
cardiovascular event. Orientation and therapeutic management should begin from
the earliest stages of CVDPR programs
If the patient is able to achieve 6 METs of physical exertion in a stress test, or the equivalent in daily life tasks, sexual activity should not be restricted, because neither the duration nor the intensity of physical effort during sexual activity are risky enough to cause cardiovascular complications.
It is advisable to prevent excessive consumption of food and alcohol a few hours prior to sexual activity.
It is recommended to indulge in sexual activity in an appropriate manner, in which the patient feels relaxed and willing to indulge in the activity. Moreover, it is advisable to adopt positions that do not demand an excessive effort from the patient. The patient needs to be aware that the majority of MIs related to sexual activity appear to occur in situations of infidelity and/or in concomitant use of drugs, or when patients are experiencing high stress.
Counseling is key in restoring the patient's confidence.
The use of sildenafil and other phosphodiesterase inhibitors is not contraindicated in CVD patients, unless they have class IV angina, severe valvular stenosis, or persistent ventricular arrhythmias. Such drugs are also contraindicated when the patient uses nitroglycerin or other nitrates regularly.
The pathologies that lead to CVDPR indication in this group of patients comprise, mostly, coronary artery disease (after AMI, CABG, angioplasty, medical management of coronary artery disease, followed by valvular heart disease, heart failure, and congenital heart disease).
This age group has its own characteristics, which require additional specific
recommendations, together with those described for each of the abovementioned
conditions. Such characteristics include the fact that this group is more likely
to be economically active, performing activities that may require significant
physical effort; more likely to have children at home, with the responsibilities
that this entails; and a high probability that income is decreased during the
acute episode. All these factors create major barriers to both access to and
permanence in a CVDPR program, as well as difficulties in adhering to healthy
habits and pharmacotherapy in general
Decrease the access barriers to CVDPR programs;
Promote and encourage strategies that improve CVDPR program adherence;
Implement strategies that educate the patients regarding healthy habits,
exercise prescription, and the importance of medication
The recommendations within the CVDPR program are the same as those for every
pathology
The elderly, defined as those aged >65 years, are often excluded from CVDPR
programs; however, there are known benefits from the improvement in functional
capacity, quality of life, and modification of risk factors in this age group
Encourage the referral of the elderly to CVDPR programs;
Minimize barriers to inclusion and adherence to the program;
Manage comorbidities in a comprehensive manner;
Achieve a higher level of independence, self-care, and social adaptation;
Stimulate the practice of resistance exercises to prevent or reverse sarcopenia;
Consider the possibility of some cognitive deterioration that can represent a challenge in learning exercise techniques, diet, and other principles included in the CVDPR program.
Encourage learning motivation, not only in the context of exercise but also regarding information related to their illness;
Consider whether orders, indications, and precautions should be repeated;
Include exercises that promote self-care;
Combine aerobic exercise with individualized exercise program and
stretching, flexibility, coordination, and balance exercises. Prescribe
resistance exercises with low load
Pathologies with CVDPR indication in this population derive from congenital heart
disease, with or without heart failure, as well as neurocardiogenic syncope. There
is evidence that regular physical activity can be beneficial, even in children
with complex congenital heart disease, resulting in significant changes in
functional ability, behavior, self-care, and emotional state
Minimize barriers to inclusion for this group of patients;
Consider the educational component related to healthy habits;
Achieve the highest level of patient's self-care and adaptation to the family and social context.
Guide and motivate patients to perform their preferred recreational physical activity that meets the specific recommendations for each pathology and clinical status;
Dietary recommendations should consider the patient's age and developmental stage, as well as the underlying disease; thus, it is very important to include consulting and monitoring by nutrition experts.
There is limited specific information on women, because they are under-represented in clinical trials.
The current CVDPR recommendation for women in secondary prevention is class I,
level of evidence A (women with recent acute coronary event, coronary
intervention, or CVD)
In most Latin American countries, CVD is a major cause of morbidity; however, it
is recognized that, on average, < 10% of the total participants in CVDPR
programs are women
With regard to risk factors for coronary artery disease, there are some
characteristics that can differ according to gender, such as physical inactivity,
stress, and diabetes. It is known that women initiate CVDPR programs at an older
age (an average of 10 years more), present higher anxiety than men, and are
physically less fit; they also have more comorbidities and worse quality of life.
In general, the benefits of CVDPR programs for women are the same as those for
men, although some studies suggest that the former benefit from a greater impact
of quality of life functional class. Despite this fact, women are less likely to
stay in the program than men
Increase the participation of women with CVD in CVDPR programs;
Increase the permanence of women in CVDPR programs;
Maintain healthy habits after the end of the CVDPR program.
The current recommendation for physical activity for women is 30 min/day, 5-7 days/week, increasing to 60-90 min of moderate activity in most days of the week. The exercise program should include strength, balance, coordination, flexibility, and stretching activities (class I, level of evidence B).
Adjust the exercise prescription to the comorbidities of the patient;
Include the patient in a compatible physical activity group;
Consider the atypical symptoms that may be present;
During the sessions, determine the patient's preferred type of aerobic
exercise (walking, dancing, cycling, swimming, or other), thereby favoring
its performance as a part of the patient's routine, independently of the
program
Proper diagnosis and treatment of DM are associated with decreased mortality. Part
of the treatment is physical exercise, which should be adequately performed, with
the attention that these patients require. Therefore, the interdisciplinary group
in a CVDPR program must be aware of the correct approach in patients with this
disease
These are the goals of CVDPR staff:
• Know the medical history of the patient with diabetes, considering the following:
- The presence of CVD;
- The presence of comorbidities, retinopathy, neuropathy, and nephropathy;
- The results of recent tests (fasting glucose level, OGTT, HbA1c, ophthalmic examination, lipid profile, etc.);
- The patient's current medication, with special attention to
medications that cause hypoglycemia
GLP-1: a peptide similar to glucagon type 1 DDP4.
Neutral
Low
Moderate
High
• Biguanides
• Thiazolidinediones
• Acarbose
Mitiglinides
Sulphonylureas
Insulin
• GLP-1 analogs and gliptins
• Know the patient's history of hypoglycemia: frequency, associated
circumstances that may contribute to its onset, symptoms, prior hypoglycemia
(use of carbohydrates)
• Know the use of glycemic self-monitoring: frequency and time of day,
interpretation of results, and treatment if necessary
• Educate patients regarding foot care: the patient must be advised on
proper feet hygiene and on the importance of using comfortable shoes to
avoid friction, wounds, burns, and injuries that may complicate his/her
condition
The exercise must comply with the following goals:
Short term: change the sedentary habits through daily walks at the patient's pace.
Medium term: the minimum frequency should be 3 times/week on alternate days, with a minimum duration of 30 min/session.
Long term: increase the frequency, if possible daily, and with moderate
intensity, 45-60 min in duration, following the warm-up, exercise, and
cool-down stages. Aerobic exercise (walking, jogging, swimming, cycling,
among others) is recommended
The practice of high-intensity exercise or competitive sports requires preventive measures, such as:
Assessment of cardiovascular status in patients aged >30 years or who have had DM for > 10 years (there is a greater risk in case of proliferative retinopathy, autonomic neuropathy, and others).
Avoid high-intensity exercise if there is evidence of proliferative retinopathy.
Insulin-dependent patients should consume a meal or a snack rich in complex carbohydrates before starting physical activity, and they should have a sugary drink at their disposal because of the risk of hypoglycemia. Eventually, the physician will indicate an adjustment of the insulin dose for exercise days.
High-risk exercises, in which the patient cannot receive immediate aid (climbing, hang gliding, scuba diving, among others), are not recommended.
There is no consensus regarding the frequency or the indication of glucose monitoring prior, during, or after a CVDPR session. However, glycemic control is useful during the first sessions to determine the glycemic response to exercise. Thus, it is possible to successfully prevent hypoglycemia and properly adjust the exercise prescription to each patient, by defining whether prior or subsequent self-monitoring in each session is required. If the monitoring of post-exercise glucose is necessary, it should be performed 15 min after the end of the session. If the blood glucose level obtained in the first sessions is < 100 mg/dl or > 300 mg/dl, the physician should be informed, so that he/she can prescribe the treatment deemed appropriate for the patient. Patients who use insulin or oral hypoglycemic agents that may cause hypoglycemia should maintain blood glucose levels >100 mg/dl prior to exercise.
Administer 15 g of carbohydrates to the patient (e.g., a fruit, a glass of sugary drink, sweetened juice, or a cup of milk). Assess the patient 15 min after carbohydrate ingestion.
Type 1 DM patients with fasting blood glucose >300 mg/dl and ketosis should discontinue exercise, because it can aggravate ketosis. It is not necessary to suspend exercise, based simply on hyperglycemia, in cases of negative ketosis.
Type 2 DM patients with fasting blood glucose >300 mg/dl can perform physical activities, but with caution.
| Objectives | • One of the key recommendations for patients with type 1 or type 2 diabetes is the optimal control of blood glucose, which has been shown to decrease the incidence of diabetes-related microvascular complications97 |
| Cardiovascular rehabilitation | • Regular exercise helps to maintain appropriate levels of blood glucose and is a class I indication in the management of patients with diabetes mellitus73 |
| • The environment of cardiovascular rehabilitation is an excellent opportunity for the medical staff to monitor and manage diabetes mellitus, because of the frequent and close contact developed between the medical personnel and the patient | |
| • Aerobic and strength exercises may cause hypoglycemia in patients with diabetes, particularly in those individuals with strict blood glucose control. This provides a positive feedback regarding the effects of exercise on blood glucose control98 | |
| • Education and guidance are given to patients identified at risk of hypoglycemia and hyperglycemia; hypoglycemia should be properly treated to avoid unnecessary consumption of calories and weight gain | |
| Complications | • Diabetes is a major risk factor for cardiovascular disease (CVD). Individuals with diabetes are 2-4 times more likely to have a CVD than those without. In addition, CVD occurs at a younger age in individuals with diabetes, who tend to develop morediffuse lesions. Individuals with diabetes have a high prevalence of hypertension (approximately 50%) and dyslipidemia, which contributes to the increase in their CVD risk |
| • Individuals with diabetes, particularly those with long-standing disease, are susceptible to autonomic neuropathies and are less likely to have symptoms, such as angina, while developing myocardial infarction. Therefore, tailoring training exercises that allow the recognition of symptoms of myocardial infarction in this type of patients is not easy. Some patients may have extensive areas of myocardial ischemia before developing any chest pain or the equivalent of angina | |
| • Some individuals with diabetes can develop long-term complications, which make cardiovascular rehabilitation even more challenging. Some examples comprise blindness, kidney disease, peripheral neuropathy with decreased sensitivity, peripheral vascular disease with significant claudication or amputation of finger(s)/limb(s), inability to decrease the heart rate response to exercise, and orthostatic hypotension100-102 |
Heart failure is a major health problem, especially in the elderly population
The results of systematic studies indicate that regular exercise in patients with heart failure is safe and is associated with an increase in peak oxygen consumption by 16%. With regard to central hemodynamic mechanisms, patients who enter a CVDPR program present an increase in peak cardiac output and MHR.
Physical training induces a series of adaptations in skeletal muscle, including increased muscle mass, increased content of mitochondria, increased activity of oxidative enzymes, greater oxygen extraction from the blood, and change in fiber type distribution.
Inflammatory and immune responses play a central role in the development and
progression of heart failure. Increased circulating levels of specific cytokines
have been detected in these patients. Exercise positively affects such
inflammatory markers by improving tolerance to physical activity and attenuating
the inflammatory process. Thus, it produces a release of endothelium-derived
relaxing factors, whose main representative is nitric oxide, which allows greater
vasodilation
Patients with heart failure also present multiple changes in respiratory function,
which may occur as a result of decreased muscle strength secondary to inactivity,
causing an increase in respiratory work, both at rest and during exercise. Hence
the need for training the respiratory muscles and improve their strength and
endurance, which in turn increases exercise tolerance
Despite the known benefits derived from physical exercise, few patients with heart failure enter CVDPR programs. These patients have poor adherence to these programs, given the physical limitations they present. Therefore, it is important to increase participation and permanence in the program. Moreover, for a more accurate prognostic assessment, as well as for optimal exercise prescription, it is important to perform a cardiopulmonary test. In the absence of this option, the exercise test can provide useful information, although less robust than the former. The completion of the 6-min walk test with pulse oximetry can also contribute to the evaluation and prescription.
In this type of patients, predominantly aerobic exercises are recommended; they
can be performed either continuously or at intervals, with small and gradual
increases in frequency and intensity, returning to the previous level when there
is decreased tolerance. Dynamic resistance exercises, with a high number of
repetitions and low load, can also be performed
The prevalence of valvular heart disease has been changing in our setting in
recent decades. Nevertheless, valvular pathology continues to have a significant
importance in any cardiology service. It is the most frequent degenerative or
nonrheumatic etiology; congenital valvular heart disease has lower incidence
Increasing the participation of patients with valvular heart disease in CVDPR programs is challenging. Therefore, it is important to educate referring physicians about the safety of these programs, because fear is the main cause of low indication of physical activity for these patients.
The guidelines or recommendations about exercise in this group of patients are
directed primarily to lesions that have a moderate or severe degree, because
patients with mild and asymptomatic lesions without hemodynamic repercussion have
no restriction to the practice of noncompetitive physical activity (
| Aerobic exercise | Isometric exercise | Competitive exercise | Commentaries | |
|---|---|---|---|---|
| Aortic insufficiency | • Asymptomatic with good ventricular function: moderate exercise | • Avoid | • Asymptomatic with good ventricular function: accepted in many cases (prior evaluation) | • Prior evaluation with stress test |
| Aortic stenosis | • Mild asymptomatic aortic stenosis: no restrictions | • Mild asymptomatic aortic stenosis: no restrictions | • Mild asymptomatic aortic stenosis: no restrictions | • The recommendations are based on the hemodynamic severity of stenosis |
| • Moderate to severe aortic stenosis: moderate exercise | • Moderate to severe aortic stenosis: only exercises with very low load | • Moderate to severe aortic stenosis: avoid | • A stress test must be conducted prior to the activity | |
| Mitral stenosis | • Exercise is very limited by symptoms. | |||
| Mitral insufficiency | • Asymptomatic, sinus rhythm, good ventricular function, normal left atrial dimension, and normalpulmonary artery pressure: no restrictions | • Asymptomatic, sinus rhythm, good ventricular function, normal left atrial dimension, and normalpulmonary artery pressure: no restrictions | • Asymptomatic, sinus rhythm, good ventricular function, normal left atrial dimension, and normal pulmonary artery pressure: no restrictions | |
| • Left atrial pressure >60 mm, pulmonary hypertension, ventricular dysfunction: avoid |
Valvular diseases may be accompanied by some degree of severity of pulmonary hypertension; although patients benefit from CVDPR programs, there is not enough scientific evidence to recommend their use.
Atherosclerosis of the lower limbs, also known as peripheral vascular (or arterial) disease, has an annual incidence estimated at 20 per 1,000 individuals aged > 65 years. This pathology generates ischemic pain (intermittent claudication) that may cause physical limitations in affected individuals, with risk of loss of the extremity.
Intermittent claudication of the lower limbs is defined as a pain of sufficient
intensity that requires the patient to stop walking. It is caused by exercise; it
is relieved by rest, and is originated by occlusive arterial disease
The incidence of symptoms in the general population ranges between 0.9% and 6.9%
in men and 1% in women
CVDPR programs are part of the clinical treatment.
At the time of admission, the members of the CVDPR service must:
Assess the patient to know his/her medical history: the presence of CVD risk factors, coexistence of coronary artery disease, habitual medication, etc.;
Conduct and/or request a stress test on the treadmill aiming to identify:
a) The threshold for onset of ischemic pain in the extremities;
b) The peripheral hemodynamic response to exercise;
c) The coexistence of coronary artery disease.
It is important to repeat this test to evaluate the patient's improvement. At the same time, questionnaires to assess quality of life and perception of pain can be applied at the time of rehabilitation admission and after its completion.
In general, 75% of individuals present an improvement in intermittent claudication
with exercise combined with peripheral vasodilators and antiplatelet drugs,
whereas the remaining 25% exhibit worsening of their condition. Of these, 5%
require vascular intervention and 2% undergo amputation
One of the most frequent mistakes in this group of patients is pushing them to
walk at a pace close to the maximum pain of claudication. This causes distress to
the patients and the discomfort does not disappear after rest, which discourages
them to adhere to the program. The correct recommendations regarding scheduled
walks for patients with claudication are as follows
Intensity: moderate and gradual. Rest for brief periods until the pain disappears, restart the walk immediately after;
Duration: start with 5 min of intermittent walk, then progress to 50 min;
Type of exercise: treadmill and walk without reaching the maximum pain threshold;
Resistance exercises can be performed in addition to aerobic exercises, but should not replace them;
Components of each session: warm-up and cool-down periods, lasting 5-10 min each, with a walk in the field or the treadmill;
Frequency: 3-5 times/week. Ideally, these exercises should be performed daily.
Exercise programs with walks are successful when lasting no less than a few
months
Despite receiving a heart with normal systolic function, the transplanted patient
experiences exercise intolerance after surgery. This intolerance is caused by the
absence of sympathetic innervation of the myocardium, skeletal muscle
abnormalities (that develop before transplantation for heart failure), and
decreased skeletal muscle strength
Patients who undergo transplantation are characterized by the following:
Differences in cardiopulmonary and neuroendocrine responses;
High RHR (above 90 beats/min);
Elevated systemic BP and systemic BP at rest, because of the increased plasma norepinephrine and immunosuppressive drugs, such as cyclosporine, a medication that causes an increase in BP at rest and during submaximal exercise.
Decrease basal HR with training;
Increase HR during submaximal work;
Avoid overweight or lose weight, thus balancing the side effects of immunosuppressive therapy;
Maintain BP < 130/80 mmHg;
Offer the patient a support for his/her psychosocial management.
An echocardiogram can be used by a physician to discard pericardial effusion and evaluate ventricular function, as well as to provide information to the patient and family about changes in vital functions derived because of transplantation.
Regarding physical activity, the ideal is to start with slow walks, between 1.5 and 2 km, slowly increasing the distance, keeping the perception of effort according to the Borg scale between 12 and 14. Aerobic exercise should be performed with an intensity of < 50% of peak VO2 or 10% below the anaerobic threshold (guided by HR). Training should start immediately after hospital discharge, progressing to phase II between the 2nd and 3rd week after transplantation.
Exercise should be stopped during steroid pulse therapy
Resistance exercises are added at the 6th and 8th week. At
first, they should be performed with an elastic band (2-3 sets with 10-12
repetitions, with a recovery period of > 1 min between each set and with
intensity between 40% and 70% of maximum voluntary contraction
The total duration of the exercise should be from 30-40 min/day, combining aerobic and resistance exercises, progressing slowly from warm-up to resistance activities.
It is also important to establish a diet to maintain the ideal weight, as well as
to control cholesterol levels, DM, and BP, because these patients are very
sensitive to excessive salt intake. It is also necessary to inform the patient
regarding the adoption of measures to decrease the risk of infection after the
transplantation. Adequate psychosocial support is very helpful to manage
depression, which is increased by the use of steroids and the high level of
anxiety generated by the transplantation itself
The benefit of these devices in decreasing episodes of sudden death and improving
quality of life has already been demonstrated; however, a significant incidence of
depression, anxiety, and phobias has been described. For this reason, most of the
research is in agreement regarding the recommendation of appropriate and ongoing
support, as well as psychological and educational counseling
Because physiological changes of exercise can increase the likelihood of the
defibrillator (implantable cardioverter-defibrillator [ICD ]) being triggered,
both the medical team and the patient fear the practice of physical activities.
Thus, overcoming this fear and increasing the number of patients referred to a
CVDPR program is challenging
The following must be known prior to physical activity initiation:
Patient's pathology;
Basic information of the pacemaker, such as type of sensor that adjusts HR, as this will determine, in some patients, the HR response to exercise, especially in those without adequate chronotropic response. This factor should be taken into account when prescribing physical activity.
The device's programming, such as MHR at which it is programmed to send a shock.
It is important to determine the limits of exercise (10-20 bpm below HR at which ICD is programmed to send a shock). A stress test will determine THR; the goal should be to exercise at 75% THR in the first month and at 85% in the second month.
Group work results in great psychological benefits, facilitating the exchange of
experiences and feelings, helping patients to lose their fear. Groups are formed
in a gradual manner by bringing together old and new patients. The former serve as
guides for the latter, demonstrating that it is possible to make major efforts to
improve physical capacity without the risk of complications
They will depend on the type of pacemakers implanted:
Unicameral (VVI) without adaptive response, but with good chronotropic response: the physician should treat the patient in a similar way to individuals without CVD. An improvement in the maximum O2 consumption and anaerobic threshold can be anticipated, with an increase in functional capacity.
Unicameral VVI without adaptive response and without chronotropic response: it is indicated for physical training without restrictions. However, in these patients, although it improves functional capacity, there is a smaller increase in the consumption of peak O2 and cardiac output.
Unicameral VVIR (with adaptive response) will adjust to the exercise HR. However, if the pacemaker sensor is based on an accelerometer that detects axial movement, the adaptation of HR may not be adequate during activities of moderate or high intensity that do not induce axial movement, such as stationary bike.
It is recommended not to perform exercises with weights or to raise the arms
excessively until at least 6 weeks after implantation. The patient should always
maintain a direct relationship with the arrhythmologist in charge, to define
adjustments in the program. In most cases, and especially in patients who survived
sudden death, the psychological effects are very important. A specific and
individualized treatment by psychologists and psychiatrists is necessary to
improve the quality of life and prognosis, as there is evidence of the
relationship between psychological impact, ventricular arrhythmias, and ICD
shocks
A test run of the pacemaker should be performed on each patient prior to their
entry in the CVDPR program, to monitor vital signs, symptoms in response to
exercise, and change of pace. In addition to pacemaker programming, age, and level
of physical activity of the patient should be taken into account
The percentage of HR achieved, METS, and perceived exertion calculated using the
Borg scale, will determine the calculation of exercise intensity. Adequate
planning of the training will result in an improvement in functional capacity and
morbidity, directly related to the etiology and severity of the underlying CVD.
One of the main goals is to give patients in CVDPR programs confidence and
security in face of possible shocks or arrhythmias during exercise or during their
daily lives, and to help them overcome their fears and anxieties regarding the
change in their quality of life
Patients with pulmonary disease associated with stable cardiac disease should not be excluded from a CVDPR program; it is only required that they are stable and properly medicated. These patients develop progressive limitations, often without cardiac involvement. Chronic obstructive pulmonary disease progressively damages the lung tissue and airways, finally resulting in slow deterioration of the respiratory reserve. This picture is complicated with hypoxemia and elevated pulmonary vascular pressures, leading to right ventricular dysfunction.
All these factors contribute to the sensation of dyspnea and worsening of exercise
capacity, which lead to a reduction in daily physical activity. The lack of
exercise leads to a loss of peripheral physical condition, and ultimately
decreases resistance and increases muscle weakness and atrophy, resulting in a
greater functional impairment. However, patients with severe respiratory
deterioration and respiratory muscle weakness significantly benefit from intensive
pulmonary rehabilitation. Similarly, hypoxemia due to physical activity has been
considered by some to be a contraindication to an exercise program; this can be a
particular case for a patient with aggregated coronary artery disease, but can be
performed in a properly monitored and decompensated patient. It is desirable to
have a pulse oximeter to measure O2 saturation during exercise. A
decrease in saturation <88% is an indication for a transient break
Get the patient to tolerate the prescribed exercise program;
Conduct a joint assessment with the pulmonologist to establish an adequate medication regime to allow for the performance of an exercise program; Adequately quantify the level of inability to prescribe the appropriate exercise load;
Control the CVD risk factors;
Control the depression and anxiety produced by the sensation of dyspnea;
Improve muscle strength and decrease muscle atrophy;
Improve the quality of life of patients by improving their functional capacity with exercise;
Decrease the rest period between each exercise period.
It is important to evaluate the respiratory and cardiovascular parameters before starting the program. It is advisable to perform a standard chest radiography, spirometry, and echocardiography, in addition to a cardiopulmonary stress test or the 6-min walk test. Conducting a standard stress test with oxygen supplementation may be useful in patients with significant hypoxemia at rest or induced by effort.
The exercise must be divided into 3 types: flexibility, strength, and
aerobic exercises. Stretching is part of a routine of exercises that develop
flexibility, improve the range of motion, and help the general warm-up
session. Exercises with free weights, at low intensity and high frequency,
may be included, as well as walking, rowing, swimming, water aerobics,
cycling, climbing stairs, and others, which are capable of producing a
significant level of cardiopulmonary stress
The intensity of the prescribed initial load, from the pulmonary standpoint, must be sufficiently low so that the patient does not feel discomfort.
The proper intensity for these patients should be determined with training,
i.e., 70%-80% of MHR, if possible
In the first weeks, the sessions must not extend beyond 20 min. Therefore,
strategies to achieve the highest level of the initial stress test should be
the ultimate goal
Patients with obvious obstruction should be advised to use a fast-acting bronchodilator 15 min before starting physical activity.
When the patient tolerates exercise loads, these can be increased by approximately 12.5 watts for stationary bicycles and by 9 watts for the hand ergometer, increasing every 6 sessions.
Psychosocial management: because the psychological changes are common in these patients, it is important to have a psychological evaluation prior to entering the CVDPR program.
After an acute coronary event, patients should start a physical activity that is
compatible with their tolerance (walking, cycle ergometer, etc.) and clinical
picture severity. Generally, after 1 week, all patients should be developing an
activity that is, at first, of light intensity and prescribed by the professional
in charge of their program
CVDPR-based exercise decreases fatal events 25%-40% in the long term. Despite the
indisputable benefit of CVDPR, only 15%-30% patients who have suffered a
cardiovascular event participate in this type of programs, in addition to the
decreasing adherence observed in patients who choose to participate. Thus, it is
important to foster constancy and adherence of such patients to the CVDPR
program
A stress test and a neuromusculoskeletal assessment should be performed when patients start the CVDPR program. If the patient starts the program before the stress test, the test should be conducted within the first 4-7 weeks; the results will be used to adjust the exercise prescription.
All post-ACS or CABG patients should undergo a stress test with ECG analysis (when
technically feasible) or an equivalent noninvasive test to assess ischemia in the
first 4-7 weeks after hospital discharge (level of evidence IIa-C)
As a general rule, physical activity (leisure, professional, and sexual activity) should restart at 50% of maximal exercise capacity, expressed in METS, and should be increased gradually.
Patients who have a preserved left ventricular systolic function and present
no inducible ischemia or arrhythmias in a stress test can return to their
jobs. If they have an office job, an 8-h daily activity can be restarted. If
the work is manual and involves physical activity with moderate or intensive
exertion, the workload should not exceed 50% of maximal exercise capacity
assessed in the stress test. The workday should not exceed 4 h in the first
month, with progressive 2-h increases monthly
Patients with moderate left ventricular systolic dysfunction or mild ischemia on a stress test can resume office work, but their activity should be limited to stationary desk work.
A patient with severe left ventricular systolic dysfunction or significant
ischemia on a stress test can engage in office work whenever the exercise
capacity is > 5 METS without symptoms. If not, the patient should abstain
from work
The vagal or vasovagal syncope is a common entity with an estimated prevalence of
approximately 35%
The use of fluids and salt has been widely recommended for the treatment of this
pathology
Cost effectiveness measures the years and quality of life gained; it is usually expressed in monetary terms over the years gained. When discussing the cost/benefit ratio or cost effectiveness, the costs of an intervention are also measured, combined with the disease-related costs, including complications or long-term events. The results are expressed in terms of clinical benefit (years of life gained) divided by the monetary value (cost), resulting in cost of every extra year of life in comparison with alternative treatment or no treatment.
Several studies have shown that CVDPR is cost effective and that it can even be cost
saving, because it not only increases survival but also decreases costs. Ades et
al.
Presently, CVDPR is regarded as safe and effective, decreasing the overall CVD-related mortality and the number of cardiovascular events; it also decreases hospitalizations, improves symptoms and quality of life, and is cost effective. Although it is recommended in all guidelines for clinical practice, its implementation in our environment is suboptimal and frustrating.
Human and material resources to develop these programs in a standardized, accessible, and universal manner should be provided. The attitude and collaboration of physicians in the hospitalization phase is important for the referral of patient to CVDPR programs and the success of such programs. A favorable attitude toward rehabilitation will facilitate modification of the daily routines of a larger number of patients.
Program design and the attitude of the professionals can lead to poor adhesion to the guidelines, if they are not adjusted to the patients' circumstances. Less-intensive and/or semi-supervised home programs should be considered in specific cases. Fewer women enroll in CVDPR programs than men; they also tend to abandon the program earlier. This is attributed to their higher age, increased prevalence of pathologies associated with depression, decreased social support, and increased family obligations. A similar effect occurs in depressed patients and those of low socioeconomic background. Lack of exercise and poor feeding habits are creating a shift in the cardiovascular profile of the population, which implies an earlier appearance of clinical manifestations of CVD and increased prevalence of risk factors, such as physical inactivity and overweight. These circumstances cause serious public health problems, which must be corrected with educational measures aimed at the entire population, fostering mainly primary prevention programs. Therefore, we believe that governments, through their health policies, should become more involved in promoting and performing actions that have a real impact on society.
In a 1993 statement, WHO proposed that CVDPR should not be considered as an isolated therapy, but rather as a treatment integrated in the overall management of CVD and as an active component of secondary prevention.
Com este documento, o Comitê Interamericano de Prevenção e Reabilitação
Cardiovascular, em posição conjunta com a Sociedade Sul-Americana de Cardiologia,
mostra seu interesse no desenvolvimento de estratégias, medidas e intervenções para a
prevenção e a reabilitação cardiovascular. Com o objetivo de implementar na América
Latina uma política de saúde regional e nacional dos países membros, tem-se o
objetivo de promover a saúde cardiovascular e, consequentemente, diminuir a
morbimortalidade. O grupo de estudos em Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica do
Departamento de Exercício, Ergometria e Reabilitação Cardiovascular de Sociedade
Brasileira de Cardiologia (DERC/SBC) criou uma comissão de
Este documento tem como missão principal auxiliar os profissionais de saúde a alcançarem medidas efetivas de prevenção e reabilitação cardiovascular (RCV) na prática clínica diária. Com a difusão deste documento, bem como com a sua implementação de forma mais abrangente, contribuiremos com a meta da Organização Mundial de Saúde de diminuir a mortalidade cardiovascular no mundo em 25% até o ano de 2025.
As prioridades deste grupo de trabalho são:
• Enfatizar o caráter prioritário da RCV como instrumento de prevenção secundária com importante impacto na morbimortalidade cardiovascular;
• Unir esforços para melhorar o conhecimento da RCV, sua difusão e aplicação na maioria dos centros e institutos cardiovasculares da América do Sul, priorizando a utilização de um método de prevenção cardiovascular integral, prático, de fácil aplicação e de custo/benefício comprovado;
• Melhorar a educação do pessoal da saúde e dos pacientes por meio de programas educativos dirigidos, que permitam envolver diretamente os sistemas de saúde, pessoal médico, pacientes e líderes comunitários sobre a importância dos serviços de RCV, a fim de diminuir as barreiras para a sua implantação.
| Nomes Integrantes da Diretriz | Participou de estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão | Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão | Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos | Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria | Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria | Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria | Tem ações da indústria |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Artur Haddad Herdy | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Carmen Pérez Terzic | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Claudia Victoria Anchique | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Claudio Gil Soares de Araújo | Não | Imbrasport | Não | Não | Imbrasport, Polar | Não | Não |
| Claudio Santibáñez | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Francisco López Jiménez | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Gerard Burdiat | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Graciela González | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Juan Pablo Rodriguez Escudero | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Karina González | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Mauricio Milani | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Paula Cecilia Zeballos | Não | Não | Não | Não | Não | Não | |
| Zeneca Argentina | |||||||
| Ricardo Stein | Não | Não | Não | Não | Imbrasport | Não | Não |
| Rosalia Fernández | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Salvador Serra | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Tales de Carvalho | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Nas últimas quatro décadas, tem se reconhecido a RCV como um instrumento importante no cuidado dos pacientes com doença cardiovascular (DCV). O papel dos serviços de RCV na prevenção secundária de eventos cardiovasculares é reconhecido e aceito por todas as organizações de saúde, porém não existem, até o momento, guias que direcionem a implementação da RCV adaptada às necessidades e aos recursos da América Latina. Por tal razão, a Sociedade Sul-Americana de Cardiologia teve a iniciativa de desenvolver esta diretriz.
As razões pelas quais se devem desenvolver uma estratégia preventiva na prática clínica, sendo esta baseada na reabilitação cardiovascular, são as seguintes:
As DCV são as principais causas de morte na maior parte dos países do mundo. São causa importante de incapacidade física e de invalidez e contribuem significativamente para o aumento de despesas com saúde;
A aterosclerose se desenvolve de forma insidiosa durante décadas e suas manifestações clínicas só se fazem notar nos estágios avançados da doença;
Em sua maior parte, as DCV possuem uma estreita relação com estilo de vida, assim como com fatores fisiológicos e bioquímicos modificáveis;
As modificações dos fatores de risco, promovidas pela RCV, reduzem a morbimortalidade por DCV, sobretudo para os indivíduos classificados como de alto risco;
A carga das DCV tem crescido nas últimas décadas, paralelamente ao incremento da prevalência de fatores de risco, como obesidade, tabagismo, diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica;
Apesar do conhecido benefício da RCV para os pacientes com DCV, uma fração muito pequena, algo entre 5 a 30% dos pacientes elegíveis para participar de um programa de reabilitação, é encaminhada para o mesmo. É provável que cifras menores do que essas reflitam a realidade brasileira;
O baixo número de pacientes indicados para os programas de reabilitação cardiovascular, por parte dos médicos, ocorre tanto na América Latina quanto no restante do mundo;
Não existem diretrizes de RCV específicas que englobem e que considerem as particularidades dos países da América Latina;
Não existe atualmente um programa de certificação de serviços de RCV na América Latina.
O desenvolvimento desta diretriz inclui uma detalhada revisão dos diferentes temas
expostos, bem como uma classificação das recomendações e níveis de evidências
utilizadas (
|
|
| Classe I: Há acordo geral de que o método ou procedimento é benéfico, útil e efetivo. Uma indicação classe I não significa que o procedimento seja o único aceitável |
| Classe IIb: O peso da evidência não está muito bem estabelecido no que respeita à utilidade ou eficácia |
| Classe III: Há acordo geral de que o método ou procedimento não está indicado ou justificado. Em alguns casos, pode até ser perigoso |
|
|
| A: Evidência sólida, proveniente de múltiplos estudos clínicos aleatórios ou metanálises, com desenho adequado para alcançar conclusões estatisticamente significativas |
| B: Evidência fraca, derivada de um simples estudo não aleatório, ou numerosos estudos não aleatórios |
| C: Opinião de especialistas, pequenos estudos ou registros |
O comitê de redação foi nomeado em março de 2010 pela Sociedade Sul-Americana de Cardiologia, em um trabalho conjunto com a Clínica Mayo de Rochester, Minnesota, nos Estados Unidos da América. Esse comitê é constituído por um membro das seguintes Sociedades de Cardiologia de América Latina: Venezuela, Brasil, Argentina, Chile, Peru, Colômbia, Uruguai e Paraguai. Além destes, o comitê contou com a cooperação de um grupo de especialistas da Clínica Mayo.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a reabilitação cardiovascular
é: "o conjunto de atividades necessárias para assegurar às pessoas com doenças
cardiovasculares condição física, mental e social ótima, que lhes permita ocupar
pelos seus próprios meios um lugar tão normal quanto seja possível na
sociedade"
A evidência tem demonstrado que tanto o exercício formal quanto o incremento
informal nos níveis de atividade física se associam a uma acentuada redução da
mortalidade em indivíduos com e sem doença coronária
Infarto agudo do miocárdio (IAM)/Síndrome coronariana aguda (SCA)
Cirurgia de revascularização miocárdica
Angioplastia coronária
Angina estável
Reparação ou troca valvular
Transplante cardíaco ou cardiopulmonar
Insuficiência cardíaca crônica
Doença vascular periférica
Doença coronária assintomática
Pacientes com alto risco de doença cardiovascular
O'Connor
As contraindicações para realizar exercício físico em programa de reabilitação
cardiovascular têm se modificado e são cada vez menos definitivas com o passar do
tempo. Ainda que listadas como contraindicações absolutas (
| 1. Infarto agudo do miocárdio muito recente (< 72 h) |
| 2. Angina instável (< 72 h da estabilização) |
| 3. Valvopatias graves sintomáticas com indicação cirúrgica – Reabilitar somente após o procedimento cirúrgico |
| 4. Hipertensão arterial descontrolada: PAS > 190 mmHg e/ou PAD > 120 mmHg |
| 5. Insuficiência cardíaca descompensada |
| 6. Arritmias ventriculares complexas, graves |
| 7. Suspeita de lesão de tronco de coronária esquerda, instabilizada ou grave |
| 8. Endocardite infecciosa, miocardite, pericardite |
| 9. Cardiopatias congênitas severas não corrigidas, sintomáticas |
| 10. Tromboembolismo pulmonar e tromboflebite – fase aguda |
| 11. Dissecção de aorta – tipo A ou fase aguda do tipo B |
| 12. Obstrução severa sintomática do trato de saída do ventrículo esquerdo com baixo débito esforço-induzido |
| 13. Diabetes melito descontrolada |
| 14. Todo quadro infeccioso sistêmico agudo |
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
Os pilares da reabilitação cardiovascular e da prevenção secundária são: mudanças no estilo de vida com ênfase na atividade física programada, adoção de hábitos alimentares saudáveis, remoção do tabagismo e do uso de drogas em geral, além de estratégias para modular o estresse. Um programa de RCV deve ter como objetivo, não só melhorar o estado fisiológico, mas também o psicológico do paciente cardíaco, baseando-se em uma intervenção multidisciplinar (programa de exercício, educação, avaliação médica, avaliação nutricional etc.).
Por isso, os objetivos da reabilitação cardiovascular são:
Auxiliar àqueles pacientes com DCV conhecidas ou em alto risco de as desenvolverem;
Reabilitar o paciente de forma integral, oferecendo suporte nos aspectos físico, psíquico, social, vocacional e espiritual;
Educar os pacientes para que possam criar e aderir permanentemente à manutenção de hábitos saudáveis, com mudanças de estilo de vida associadas ou não ao tratamento farmacológico e/ou cirúrgico;
Reduzir a incapacidade e promover uma mudança no estilo de vida por meio de atitudes pró-ativas do paciente na sua saúde;
Melhorar a qualidade de vida;
Prevenir eventos cardiovasculares desfavoráveis;
Adequado controle dos fatores de risco em geral.
É essencial para o sucesso do programa de RCV, que as intervenções sejam realizadas de comum acordo com o provedor de saúde, o cardiologista e/ou o médico de família, a fim de otimizar e supervisionar as intervenções a longo prazo.
Para conhecer o risco de possíveis complicações durante o exercício, os pacientes
devem ser estratificados mediante a classificação proposta pela Associação
Americana de Reabilitação Cardiopulmonar (AACVPR)
|
|
| 1. Sem disfunção significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção > que 50%) |
| 2. Sem arritmias complexas em repouso ou induzidas pelo exercício |
| 3. Infarto do miocárdio; cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia coronária transluminal percutânea, não complicados |
| 4. Ausência de insuficiência cardíaca congestiva ou sinais/sintomas que indiquem isquemia pós-evento |
| 5. Assintomático, incluindo ausência de angina com o esforço ou no período de recuperação |
| 6. Capacidade funcional igual ou > que 7 METS (em teste
ergométrico incremental) |
|
|
| 1. Disfunção ventricular esquerda moderada (fração de ejeção entre 40% e 49%) |
| 2. Sinais/sintomas, incluindo angina em níveis moderados de exercício (5 - 6,9 METS) ou no período de recuperação |
|
|
| 1. Disfunção grave da função do ventrículo esquerdo (fração de ejeção menor que 40%) |
| 2. Sobreviventes de parada cardíaca ou morte súbita |
| 3. Arritmias ventriculares complexas em repouso ou com o exercício |
| 4. Infarto de miocárdio ou cirurgia cardíaca complicadas com choque cardiogênico; insuficiência cardíaca congestiva e/ou sinais/sintomas de isquemia pós-procedimento |
| 5. Hemodinâmica anormal com o exercício (especialmente curva deprimida ou queda da pressão arterial sistólica, ou incompetência cronotrópica não medicamentosa com o incremento da carga) |
| 6. Capacidade funcional menor a 5 METS |
| 7. Sintomas e/ou sinais, incluindo angina a baixo nível de exercício (< 5 METS) ou no período de recuperação |
| 8. Infradesnível do segmento ST isquêmico durante exercício (maior a 2 mm) |
| Considera-se de alto risco a presença de algum dos fatores de risco incluídos nesta categoria |
Se não se pode dispor da medida da capacidade funcional, esta variável não deve ser considerada isoladamente no processo da estratificação de risco. No entanto, é sugerido que se o paciente é capaz de subir dois lances de escadas apresentando boa tolerância, pode-se inferir que sua capacidade funcional é pelo menos moderada.
Os pacientes classificados como de baixo risco poderiam ser monitorados, durante as primeiras 6 a 18 sessões, através do uso do eletrocardiograma ou por frequencímetros e, preferencialmente, com supervisão clínica. A redução no monitoramento entre as sessões 8 e 12 é desejável, ocorrendo progressivamente. Esses pacientes de baixo risco, dependendo da avaliação individual, também poderiam ser candidatos a programas de RCV semissupervisionados ou com supervisão a distância.
Os pacientes classificados como de risco intermediário deveriam ser monitorados
durante as primeiras 12 a 24 sessões, preferencialmente com monitoramento
eletrocardiográfico contínuo e supervisão clínica permanente, com diminuição para
uma forma intermitente depois da última sessão. A frequência e os métodos de
monitoramento dependem também dos recursos disponíveis, da capacidade e volume de
pacientes em cada instituição, além da evolução e estado do paciente
Uma supervisão maior dever ser realizada em pacientes estratificados como alto risco e quando existir alguma mudança no estado de saúde, surgimento de novos sintomas ou outra evidência de progressão da doença. O monitoramento também pode ser uma ferramenta útil para avaliar a resposta, especialmente quando se aumenta a intensidade do exercício aeróbico.
As possíveis complicações cardíacas durante os programas de reabilitação
cardiovascular são: parada cardíaca, arritmias, infarto agudo do miocárdio (IAM),
entre outras (
| Em pacientes com doença cardíaca que realizam atividade física regular tem sido descrito: |
|---|
| Taxa de mortalidade de um por 790.000 pacientes/hora |
| O risco de morte é de aproximadamente um por cada 60.000 participantes/hora durante os programas de reabilitação cardiovascular com exercício físico supervisionado e médico presente no local da mesma |
Para conseguir uma maior segurança durante o exercício físico em uma sessão de
reabilitação, aconselha-se realizar avaliação integral do paciente, com o objetivo
de conhecer o grau de risco cardiovascular, a prescrição individual do exercício e
o monitoramento adequado. A supervisão médica é o fator de segurança mais
importante na RCV. Durante a sessão de exercício, sugere-se preferentemente a
presença de um médico especialista em RCV com conhecimento na gestão das
complicações. Na ausência de tal especialista, é indicada a presença de pessoal
capacitado na reanimação cardiovascular de emergência. É importante salientar que
os pacientes devem ser educados quanto a sua autoavaliação, que inclui a presença
de sintomas, percepção de esforço durante o exercício, bem-estar, limites de risco
e medidas imediatas que deverão adotar, tais como informar ao grupo de
reabilitação sua sintomatologia, assim como proceder com a suspensão imediata do
exercício
As orientações relacionadas com a supervisão clínica dos pacientes durante os
programas de prevenção secundária continuam sendo uma área de discussão
O número de sessões monitoradas através do eletrocardiograma não é medida de valor
clínico do programa de exercício. Este tipo de monitoramento serve como uma das
técnicas que o grupo pode empregar para a supervisão dos pacientes
Segundo a declaração do consenso da Associação Americana do Coração, a Associação
Americana de Reabilitação Cardiopulmonar e o Colégio Americano de Cardiologia
(AHA/AACVPR/ACC)
| Intervenções | Classe (Nível de Evidência) | Metas/resultados | |
|---|---|---|---|
|
|
• História clínica | I(A) | • No curto prazo, documentar evidências do atendimento ao paciente que guiem o desenvolvimento de estratégias de prevenção |
| • Exame físico | |||
| • Exames auxiliares: | I(A) | ||
| • ECG,
Teste de exercício |
|||
| • Teste de Caminhada de 6 min |
II (B) | • Evitar complicações durante as sessões de reabilitação cardiovascular | |
| • Análise de Laboratório |
|||
| • Informe psicológico de depressão e qualidade de vida | • Conseguir a adesão do paciente ao programa de Reabilitação Cardiovascular | ||
| • Prescrição do exercício | |||
|
|
• Conselho nutricional à família e ao paciente sobre: | • Controle do peso e modificação de fatores de risco | |
| • Controle da diabetes | I (A) | • Abstinência de fumar a longo prazo | |
| • Controle do peso | I (B) | ||
| • Controle do tabagismo | • Conseguir uma PA < 130/80 | ||
| • Controle da pressão arterial | |||
| • Manejo psicológico | • Controle da glicemia em jejum < de 100 mg/dl | ||
| • Dieta | I (C) | ||
| • Em caso de obesidade, elaborar uma estratégia para redução de peso de no mínimo 5% a 10% do inicial | |||
|
|
|||
|
|
• Dirige o programa e prescreve os limites de segurança do exercício; faz avaliação do paciente e elabora história clínica. Realiza o teste de exercício | • É importante que cada programa de reabilitação cardiovascular possua uma equipe formada, especializada e comprometida | |
|
|
• Executa as indicações do médico | • O médico a cargo de reabilitação, preferentemente, deve estar presente durante as sessões de exercício ou Enfermeira disponível imediatamente | |
| • Contribuí na educação do paciente em relação ao conhecimento da própria doença, sinais e sintomas, uso correto de medicações, adoção de hábitos de vida saudáveis e importância da prática regular dos exercícios, sempre em conjunto com a equipe multidisciplinar | |||
|
|
• Deve ter conhecimentos em reanimação cardiopulmonar básica e avançada | ||
| • Educa os pacientes em relação aos exercícios e hábitos de vida saudáveis | |||
| • Aplica o exercício físico aeróbico, de resistência muscular e de flexibilidade | |||
| • Prescreve o modo de execução dos exercícios de acordo com os limites de segurança definidos pelo médico, quadro clínico do paciente, preferências individuais, experiências prévias com exercício e eventuais limitações osteo-mio-articulares | |||
|
|
• Avalia e fornece ao paciente uma dieta individualizada para controlar os fatores de risco, além de abordar aspectos educativos sobre o assunto | ||
|
|
• Realiza o exame de qualidade de vida e o teste de depressão, assim como proporciona apoio psicológico e terapias de relaxamento para os pacientes que as requeiram | ||
|
|
• Educa e aconselha o paciente e a família para enfrentar a doença | ||
| • Coordena, com o paciente e a família, os problemas relativos à sua hospitalização ou ao seu trabalho, além de lidar com a suspensão do fumo | |||
|
|
|
||
| • Esteiras ergométricas | |||
| • Bicicletas estáticas | |||
| • Simulador de caminhadas | |||
| • Macas | |||
| • Pesos | |||
| • Ergômetro de mão | |||
| • Bandas elásticas | |||
| • Cronômetros | |||
| • Carro de parada totalmente equipado | |||
| • Esfigmomanômetros | |||
| • Estetoscópios | |||
| • Eletrocardiógrafo | |||
| • Outros | |||
Teste de exercício (ergometria, teste cardiopulmonar ou teste da caminhada dos 6 minutos): embora não seja indispensável para começar com a reabilitação, é um exame por demais recomendado, já que colabora com uma prescrição de exercício otimizada e ajuda a evidenciar as mudanças na capacidade funcional do paciente. O momento ideal para realizar o teste é no começo e no final da fase 2. Está claro que é mais útil em algumas patologias, tais como pós-infarto, insuficiência cardíaca, pós-transplante, e menos útil em pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização cardíaca recente.
Hemoglobina, glicemia, perfil lipídico, CPK, ácido úrico, hemoglobina glicosilada, transaminases hepáticas e outros exames bioquímicos segundo o caso.
Ecocardiograma, se possível incluindo a avaliação da fração de ejeção.
Um programa de RCV é integrado por uma equipe multidisciplinar (
| Recurso humano | Competência |
|---|---|
| Diretor médico | • Sua função principal é ser o líder da equipe multidisciplinar |
| • Deve ser um médico com experiência em exercícios, de preferência cardiologista. Caso não haja esse profissional, será um médico com experiência em exercício e prevenção secundária, conhecedor do manejo das doenças cardiovasculares | |
| • Experiência, treinamento e habilidades em gerenciamento | |
| • Responsabilidade específica na avaliação e no manejo de pacientes que ingressam no programa | |
| • Treinamento aprovado em reanimação cardiopulmonar avançada | |
| Nurse | • Demonstrar competência e experiência em reabilitação cardiovascular |
| • Demonstrar treinamento em reanimação cardiopulmonar | |
| • Colaborar com os testes de esforço na preparação da pele para adesão dos eletrodos | |
| • Embora preferentemente realizada pelo médico, poderá, em alguns casos específicos, realizar, individualmente ou com reuniões em grupo, a educação do paciente em relação ao conhecimento da doença, sinais e sintomas, uso correto de medicações, adoção de hábitos de vida saudáveis e a importância da prática regular dos exercícios, em conjunto com a equipe multidisciplinar | |
| • Demonstrar conhecimentos básicos do exercício e treinamento físico | |
| • Executar a prescrição do médico (somente a nível hospitalar em relação às medicações) | |
| Especialista em exercício (Fisioterapeuta e educador físico) | • Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e as suas doenças |
| • Ter conhecimentos de prevenção cardiopulmonar primária e secundária | |
| • Ter conhecimento de reanimação cardiopulmonar básica e avançada | |
| • Saber reconhecer sinais e sintomas de instabilizações cardiovasculares | |
| • Realizar a rotina de exercícios | |
| • Dar informações ao paciente acerca dos problemas e benefícios do exercício e da atividade física | |
| • Educar o paciente em relação à adoção de hábitos de vida saudáveis | |
| • Ser o responsável pela coordenação e condução do programa supervisionado de exercícios | |
| • Prescrever o modo de execução dos exercícios de acordo com os limites definidos de segurança estabelecidos pelo médico, quadro clínico do paciente, preferências individuais, experiências prévias com exercícios e eventuais limitações osteo-mio-articulares | |
| Nutricionista | • Ter conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenças, assim como sobre o exercício físico |
| • Conhecer o programa de reabilitação cardiovascular e seus objetivos | |
| • Avaliar o paciente e identificar seus fatores de risco | |
| • Dar informações ao paciente acerca da modificação de fatores de risco e traçar metas para conseguir uma dieta saudável | |
| Assistente social | • Possuir conhecimento do sistema cardiovascular e suas doenças |
| • Possuir conhecimento em programa de reabilitação cardiovascular e seus objetivos | |
| • Realizar a coordenação com o paciente e a família, a fim de manter as condições necessárias para a reabilitação do paciente | |
| • Trabalhar com o psicólogo no apoio ao paciente | |
| • Trabalhar com o psicólogo no apoio ao paciente |
Numerosas investigações têm demonstrado a importância da atividade física precoce
e progressiva dentro de um programa de RCV, depois de um IAM ou procedimento de
revascularização miocárdica. O programa consiste de 3 a 4 fases (
| Fases | Duração | Objetivos | Recomendações | Alcance |
|---|---|---|---|---|
|
|
Inicia desde as 48 horas posteriores ao evento agudo até a alta hospitalar | • Prevenir perda de capacidade física | • Realiza-se na cama do paciente, no quarto ou corredor do hospital | |
| • Evitar efeitos do repouso prolongado | • Pode-se utilizar monitoramento | |||
| Hospitalizado depois de um evento cardiovascular: síndrome coronária aguda ou pós-intervenção (ACTP) ou uma cirurgia cardíaca de revascularização, prótese valvular ou correção de cardiopatia congênita | • Realiza-se uma avaliação prévia | |||
| • Evitar a depressão | ||||
| • Evitar complicações respiratórias e tromboembólicas | • Podem-se realizar várias sessões ao dia, mas de curta duração | |||
| • Facilitar a alta precoce | • Inicialmente, os exercícios serão passivos e progredidos gradativamente, com exercícios ativos, caminhadas e outros, até a alta hospitalar | • Chegar em condições de iniciar a Fase II da reabilitação cardiovascular | ||
| • Dar informações ao paciente e família sobre a doença e os cuidados básicos | ||||
|
|
Média de duração de três meses, com três a cinco sessões semanais | • Melhorar a capacidade funcional do paciente | • Chegar em condições físicas e psicológicas adequadas para começar a fase 3 de reabilitação | |
| Reabilitação cardiovascular após a alta | • Conseguir modificações dos fatores de risco | |||
| Realiza-se em academia ou centro de reabilitação | • Conseguir recuperar a autoconfiança do paciente depois do evento cardíaco | |||
|
|
Três a cinco sessões semanais e duração de três a seis meses (podendo se estender em alguns casos) | • Aumentar ou manter a capacidade funcional | • O paciente ingressa nesta etapa quando atinge estabilização do quadro e evolução nos exercícios | |
| • Continuar com o plano de exercícios | ||||
| • Controle da pressão arterial | • Os pacientes controlam a intensidade do
exercício realizado segundo a escala de Borg ( |
• Conseguir realizar atividade física de forma segura, com normas básicas de autocuidado | ||
| Manutenção precoce | • Controle da glicemia e colesterol | |||
| • Controle do peso e adequada nutrição | ||||
| • É necessária a avaliação e seguimento da adesão ao tratamento medicamentoso e às medidas não farmacológicas | ||||
| • Busca e garante o bem-estar psicológico | ||||
| Seu término é indefinido e sua periodicidade dependerá do estado clínico, da patologia e da evolução de cada paciente, tal como dos componentes do seguimento | • Ajudar o paciente a manter um estilo de vida saudável | • Reforçar a educação dada | ||
|
|
• Ajudar o paciente nas dificuldades para desprender-se dos maus hábitos | • Conseguir mudanças permanentes com um estilo de vida saudável, atividade física e controle adequado dos fatores de risco | ||
| Manutenção tardia | ||||
| Início depois de completar | ||||
| Fase 2 e 3 | ||||
| • Motivar e gerar estratégias para manter estilo de vida saudável |
A avaliação inicial do paciente, ao ingressar em um programa de reabilitação, deve incluir uma coleta de dados mediante uma exaustiva e minuciosa história clínica, que deve conter antecedentes do paciente que incluam cirurgias e comorbidades, tais como: doenças cardiovasculares, renais, pulmonares, musculoesqueléticas, depressão e outras. Caráter primordial na valoração inicial é a identificação de fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, hábitos alimentares, pressão arterial, DM, dislipidemia, obesidade, sedentarismo e estresse. Além das informações sobre uso de medicamentos, é importante conhecer a situação econômica, educativa e social do paciente.
O exame físico incluirá uma avaliação do sistema cardiovascular completo: PA,
frequência cardíaca, ruídos e sopros cardíacos, palpação de pulsos periféricos,
mudanças da coloração da pele, além de descartar alterações musculoesqueléticas
que impeçam seu ingresso ao programa ou gerem restrições à execução de alguns
exercícios. Exame do sistema respiratório avaliará frequência respiratória,
presença ou não de ruídos anormais, característicos de patologias pulmonares
Um "centro" é considerado centro de reabilitação quando conta com uma área para realizar atividade física, recursos humanos competentes e treinados, equipamentos adequados para a realização de exercícios físicos, equipamento para situações de emergência (material de suporte básico e avançado de vida com desfibrilador) e pessoal médico disponível na área para cobrir situações de emergência, além de considerar a implementação de protocolos de manejo de pacientes em reabilitação segundo a patologia.
A prescrição do exercício sempre deve ser considerada individualmente de acordo com cada etapa e levando em conta as limitações individuais ou comorbidades (ortopédicas, neurológicas, respiratórias, nefrológicas, entre outras).
Durante a Fase 1, ou seja, nos hospitais, temos a oportunidade de ver o
paciente em um momento muito receptivo. Na maioria dos casos, as pessoas estão
muito vulneráveis e contemplativas a novas propostas para a mudança do estilo
de vida. Além dos exercícios, que se realizam sempre em baixa intensidade com o
objetivo da movimentação precoce, também temos a oportunidade de trabalhar na
educação, repassar informação sobre a doença e sobre a importância de controlar
os fatores de risco
Nos casos de síndromes coronarianas agudas, depois das primeiras 24 a 48 horas, com ausência de sintomas;
Nos casos de insuficiência cardíaca, depois da melhoria da dispneia, exercícios suaves de movimentação e alongamentos também podem ser iniciados tão logo o paciente possa deambular;
Nos casos de cirurgias cardíacas, especialmente nos dias anteriores à
intervenção, um programa de exercícios de respiração, alongamentos e
movimentação progressiva, seguido da terapia física depois da cirurgia,
proporciona uma redução significativa das complicações respiratórias,
arritmias e a duração da permanência hospitalar depois do procedimento
cirúrgico
Embora seja difícil generalizar a recomendação, no momento de começar os exercícios no hospital, pode-se avaliar o paciente e determinar os melhores exercícios a serem realizados naquele momento, desde exercícios passivos a ativos e caminhadas de intensidade leve, que serão progredidos individualmente até a alta hospitalar.
Nesta etapa, o paciente necessita vigilância e atendimento de forma
individualizada, já que está na fase de convalescença e, com frequência, sem
nenhum contato prévio com as atividades físicas formais. A prescrição de
exercício deve incluir o tipo, intensidade, duração e frequência
A intensidade dos exercícios aeróbicos, os quais são orientados para a obtenção
de maiores benefícios para o sistema cardiovascular e para o metabolismo, tem
sido objeto de investigações
Se o teste cardiopulmonar estiver disponível, a frequência de treinamento pode ser aquela frequência cardíaca observada neste exame, até que tenha sido atingido o limiar anaeróbico. Em caso de teste ergométrico sem análise dos gases expirados, utiliza-se 60-80% da frequência cardíaca máxima alcançada ou entre 50 a 70% da FC de reserva. Nas primeiras sessões, sugere-seexecutar os exercícios no limite inferior da prescrição para que ocorra posterior progressão nas sessões seguintes, de acordo com a resposta e evolução individual. Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica quando no esforço.
A duração deve ser de no mínimo 30 minutos, podendo progredir até uma hora de exercício contínuo ou intermitente. As sessões podem ser de duas a cinco vezes por semana, ficando em uma média de três vezes.
Estas fases têm uma duração indefinida
Os exercícios também são realizados abaixo do limiar isquêmico, ou seja, abaixo da FC e da carga que levem a indução de sinais clínicos e/ou eletrocardiográficos de isquemia miocárdica em esforço. Em casos selecionados de pacientes com sintomas como angina estável, a frequência cardíaca máxima pode ser logo abaixo àquela na qual apareçam os sintomas, mesmo que o ECG mostre sinais indiretos de isquemia.
A flexibilidade deve ser parte das aulas de ginástica podendo ser no começo
e/ou, preferencialmente, no final de cada sessão. Pode haver combinação de
práticas como a Ioga, o Tai Chi Chuan ou outras, as quais podem auxiliar na
redução da PA
O programa de treinamento deverá levar em conta os seguintes pontos:
Fórmula de Karvonen: FCT = FC repouso + (0,5 a 0,8) x (FCM - FC repouso).
A percepção subjetiva do esforço por parte do paciente sempre deverá ser
interrogada. Para isso, utiliza-se a escala de percepção de esforço de Borg
| 6 | Nenhum esforço |
| 7 | Muito, muito leve |
| 8 | Muito leve |
| 9 | Muito leve |
| 10 | |
| 11 | |
| 12 | Moderado |
| 13 | |
| 14 | Forte ou duro |
| 15 | |
| 16 | Muito forte ou muito duro |
| 17 | |
| 18 | |
| 19 | Muito, muito forte |
| 20 | Exaustão total |
As equivalências entre a sensação subjetiva de esforço (Borg) e a intensidade de exercício poderiam resumir-se em: < 12: leve = 40-60% do máximo; 12-14: moderado, levemente forte = 60-75% do máximo; > 14: forte intenso = 75-90% do máximo.
Subjetivamente, também se pode considerar o teste da fala, com a percepção da própria ventilação, ou seja, os exercícios são realizados em intensidade em que se sente a respiração mais ofegante, porém, sem um grau de taquipneia que impeça o paciente de completar uma frase.
A frequência de cardíaca de treinamento é determinada de acordo com o método de
prescrição e/ou resultado do teste de exercício, conforme discutido previamente. O
objetivo é atingir e manter esta FC durante a execução dos exercícios aeróbicos
contínuos ou intervalados. Além disso, é conveniente agregar exercícios de
resistência a cada sessão
Os exercícios podem se dividir em
O exercício
O exercício
Entretanto, na prática, a maioria das atividades apresenta uma combinação destes dois tipos de exercícios em magnitudes variadas e a resposta hemodinâmica depende de qual será executado com maior intensidade.
| Tipo de atividade | Velocidade | Comportamento |
|---|---|---|
| Caminhada lenta | 4-5 km/hora | Consegue conversar |
| Caminhada moderada | 5-6 km/hora | Mantém uma conversação com dificuldade |
| Caminhada rápida | > 6 km/hora | Conversa com frases curtas |
| Trote leve | 6 a 7 km/hora | Consegue conversar |
| Trote mais intenso | 7 a 9 km/hora | Conversa com frases curtas |
Como se mencionou anteriormente, um programa multidisciplinar de RCV não só inclui
o plano de exercícios físicos programados, como também a educação que se
proporciona ao paciente, seja ela em relação à prevenção cardiovascular, mas
também no que diz respeito ao adequado manejo dos fatores de risco
O sobrepeso e a obesidade têm aumentado sua incidência e prevalência em todo o
planeta em níveis alarmantes. A obesidade é considerada uma epidemia mundial,
tanto em crianças quanto em adultos, alcançando quase um terço da população
mundial. Segundo o estudo INTERHEART, o fator de risco cardiovascular mais
prevalente é a obesidade abdominal, cuja prevalência é de 48,6% na América
Latina, comparada com 31,2% dos outros países participantes
O aumento da gordura se associa ao aumento dos ácidos graxos livres, hiperinsulinemia, resistência à insulina, DM, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia. Os efeitos da obesidade sobre o risco cardiovascular global impacta de forma muito marcada. O obeso tem maior frequência e incidência de outros fatores de risco. No entanto, o risco manifesta-se também de forma direta, uma vez que a gordura, particularmente a visceral intra-abdominal, é um órgão endócrino, metabolicamente ativo, que sintetiza e libera na circulação sanguínea diferentes peptídeos e outros compostos não peptídicos que participam da homeostase cardiovascular. O obeso perde em maior ou menor grau esse equilíbrio e assim o risco também aumenta.
O cálculo do índice de massa corporal (IMC) tem sido proposto pelo Instituto
Nacional da Saúde dos Estados Unidos (NHLBI)
Embora o IMC seja um método simples para detectar sujeitos com aumento
considerável de gordura corporal, particularmente em âmbito populacional,
estudos recentes têm questionado a sua validade para diagnosticar obesidade
individual
diagnosticar obesidade central são: ≥ 0,9 para o homem e ≥ 0,85 para a mulher.
Todos estes cálculos têm sido estabelecidos para a raça branca. Outros
parâmetros e outras determinações seriam necessários para a variedade de raças
da América Latina
Outros métodos de medição da gordura corporal utilizados são a tomografia axial
computorizada, o ultrassom, a ressonância magnética e a pletismografia corporal
por deslocamento de ar. O perímetro de cintura tem a vantagem de ser uma medida
simples e é superior ao IMC, mas deve se levar em conta que é propensa a erros
de medição
A redução do peso está recomendada em pacientes com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) ou com sobrepeso (IMC ≥ 25 e < 30 kg/m2).
Valores entre 94 e 101 cm para o homem e entre 80 e 87 cm para a mulher consideram-se como de alerta e representam um limiar a partir do qual não se deve ganhar mais peso. A restrição da ingestão calórica total e o exercício físico regular são as pedras angulares do controle do peso. É provável que com o exercício se produzam melhorias no metabolismo da gordura central, inclusive antes que ocorra uma redução do peso.
Educação alimentar é primordial, com ênfase na redução da quantidade calórica e diminuição drástica de gorduras e carboidratos simples. Estímulo ao consumo de mais frutas, vegetais, alimentos integrais e gorduras mono e poli-insaturadas deve ser feito. O hábito do consumo leve a moderado de álcool não deve ser desaconselhado, mas esta é uma área do conhecimento que ainda necessita de mais estudos para se definir a melhor conduta.
A frequência, duração, intensidade e o volume de exercícios empregados devem adequar-se à aptidão física do sujeito. Os exercícios prolongados e de intensidade moderada são preferidos, embora seja necessário iniciar os planos com intensidade leve e progressão de acordo com os resultados que forem sendo obtidos. Os exercícios preferidos são os dinâmicos, que empregam amplos territórios musculares e se realizam com metabolismo predominantemente aeróbico.
A percentagem da população inativa na América Latina oscila entre o 25% e 75%,
faixa muito alta devido à diferença que existe entre os estudos realizados em
cada região. As pessoas que permanecem sedentárias têm maior risco de morte e
um risco duas vezes maior de padecer de doenças cardiovasculares se comparadas
a pessoas fisicamente ativas
Iniciar, recondicionar e educar o paciente quanto à prescrição do exercício;
Motivar a manutenção do exercício de forma indefinida (30-60 minutos de exercício moderado de 5 a 7 dias por semana) (classe I, nível de evidência B);
Assegurar que a totalidade dos integrantes da equipe dos programas de RCV conheça, eduque e motive os pacientes sobre a realização do exercício conforme sua prescrição.
Realizar história clínica completa;
Determinar o risco cardiovascular de forma individual;
Realizar prescrição do exercício (aeróbico, resistência e flexibilidade);
Realizar supervisão do exercício de acordo com os riscos e prescrições.
(Vide a secção de Exercício Físico para mais detalhes no que se refere às recomendações e prescrições de exercício.)
O estresse tem sido definido como a "situação de um indivíduo ou de algum dos
seus órgãos ou sistemas que, por exigir deles um rendimento superior ao normal,
os põe em risco de adoecer". É uma resposta ou reação do organismo que obriga a
adaptações nem sempre bem toleradas ou aceitas, podendo ser agudas ou
crônicas
Infelizmente, não existem dados suficientes para se saber com certeza a
prevalência de estresse elevado, depressão e outros problemas psicossociais na
América Latina. Dados do estudo INTERHEART mencionam que, na América Latina, a
prevalência de estresse crônico e de depressão seja, respectivamente, 6,8% e
36,7%
As respostas ao estresse produzem aumento da atividade autonômica por ativação
do sistema simpático e liberação de catecolaminas, ocasionando um aumento da
frequência cardíaca, da contratilidade, do volume minuto e da resistência
vascular periférica, além de promover inibição na secreção de insulina,
aumentar a liberação de glicose hepática e de ácidos graxos na corrente
sanguínea. Concomitantemente, ocorre incremento da aglutinação de plaquetas e
uma diminuição do limiar para a fibrilação ventricular
É importante saber o grau de estresse e depressão que sofrem os pacientes em busca de um programa de RCV, para o qual se recomenda o uso de questionários padronizados, como o de depressão PHQ-9, que é grátis e disponível na Web. Uma vez que se conhece a situação do paciente, o mesmo deve ser encaminhado para a assistente social, psicólogo e/ou psiquiatra, segundo a gravidade do problema emocional que apresente.
As recomendações apontam pela identificação destes grupos de pacientes para
intervir de forma prematura, mediante apoio de psicoterapia e mudanças do
estilo de vida, não só dirigidos ao indivíduo especificamente, mas também a
membros da família. Estas medidas podem incluir terapia de grupo, medicação
específica, atividade física e apoio social, tudo a cargo de profissionais
especializados
O tabagismo é a dependência crônica ocasionada pelo consumo excessivo do fumo,
desencadeada por seu principal componente, a nicotina. O tabagismo é um fator
de risco independente da DCV
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), um fumante é uma pessoa que tem
exercido esse hábito, diariamente, durante o último mês, seja qual for a
quantidade de cigarros, nem que seja um só. O fumante passivo, por outro lado,
define-se como aquele que se expõe à fumaça do fumo nas suas diferentes formas,
tais como cachimbo, cigarro e outros. Não há uma exposição mínima inócua à
fumaça de cigarro: a "fumaça de segunda mão" aumenta o risco de DCV de 25% a
30%
Houve mudanças significativas com a implementação de políticas de zonas livres
de fumo, conseguidas através de um convênio histórico da organização mundial da
saúde e países da América Latina e Caribe
O objetivo geral é conseguir a suspensão completa do consumo de cigarro
Toda história clínica deve incluir o diagnóstico de tabagismo, de acordo com a
definição acima. Há que se verificar ainda se existe exposição ambiental,
medição de dependência física, interesse de abandono, fazer um plano e manter
seguimento e retroalimentação
Algumas recomendações úteis em relação ao tabagismo são:
Realizar questionário de rotina sobre hábitos de fumar;
Indicar a quantidade de fumo consumido e as tentativas para parar de fumar;
Classificar a escala de adição física, psicológica, social, gestual e
dependência da nicotina (testes de Fagerstrom, de teste Glover e de
Nilson)
Identificar a fase de interesse de abandono segundo Prochazka and
Diclemente (Pré-contemplação, Contemplação, Preparação, Ação,
Manutenção)
Estabelecer conversação para gerar consciência (IA);
Acompanhar o processo para parar de fumar ("5As"):
Oferecer ajuda independentemente da motivação do paciente
Gerar intervenções que permitam ao paciente avançar nas fases de interesse de abandono do cigarro;
Oferecer e orientar as terapias farmacológicas para a cessação de
tabagismo (troca de nicotina, Bupropiona, Vareniclina e/ou combinações
correspondentes)
Realizar terapias não farmacológicas, tais como:
- Assessoria prática (resolução de problemas/treinamento de habilidades);
- Apoio psicológico e social como parte do tratamento;
- A terapia de grupo é cerca de duas vezes mais eficaz que terapias
de autoajuda
- Estabelecer estratégia de acompanhamento e seguimento integral para o paciente.
O alcance do manejo total para a cessação do fumo nos programas de RCV representa uma oportunidade para o resto dos integrantes do núcleo familiar. Desta forma, evitar-se-ia o início do consumo de cigarro (filhos, netos, irmãos, outros familiares) e/ou até considerar sua completa erradicação do núcleo familiar (IB).
As dislipidemias são um fator de risco maior para o desenvolvimento de
aterosclerose. Cada redução de 1% no valor de proteínas de baixa densidade
(LDL) se traduz em uma redução de risco de 1% de ocorrerem eventos
cardiovasculares futuros. Um aumento de 1% nas lipoproteínas de alta densidade
(HDL) está associado a uma redução de risco de 2 a 4%
Estratificação de risco:
De acordo com a guia para o tratamento das dislipidemias no adulto,
|
|
| < 200 Desejável |
| 200-240 Limite alto |
| ≥ 240 Alto |
|
|
| < 100 Ótimo |
| 100-130 Desejável |
| 130-160 Limite alto |
| > 160 Alto |
| > 190 Muito alto |
|
|
| < 40 Baixo |
| ≥ 60 Desejável |
HDL: lipoproteínas de alta densidade; LDL: lipoproteínas de baixa densidade; ATP III: guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III.
O ATP-III identificou categorias de risco segundo a presença ou ausência de outros
fatores de risco. A presença de DCV ou outras formas clínicas de aterosclerose,
ditas categorias de risco, determina a meta de LDL-C que se deve alcançar (
| Categoria de risco | Objetivo LDL (mg/dl) | Níveis de LDL para início de mudanças no estilo de vida (mg/dl) | Níveis de LDL para iniciar tratamento farmacológico (mg/dl) |
|---|---|---|---|
| Risco de DC ou equivalente a DC (risco em 10 anos > 20% ) | < 100 | ≥ 100 | ≥ 130 (100-129: opcional) |
| +2 fatores de risco (risco em 10 anos ≤ 20%) | < 130 | ≥ 130 | |
| 10-20% : ≥ 130 | |||
| < 10%: ≥ 160 | |||
| 0-1 fatores de risco | < 160 | ≥ 160 | |
| (160-189: opcional) |
LDL: lipoproteína de baixa densidade; DC: doença coronária.
Fica ainda por definir se as metas de colesterol LDL, em prevenção primária,
seguirão sendo as mesmas, dado os resultados do estudo Jupiter
Como já mencionado previamente, estratificar o risco global do paciente define os objetivos de LDL que devem ser alcançados de acordo com a categoria de risco. Para conseguir as referidas metas, muitas vezes devemos ser agressivos no tratamento. As opções terapêuticas são:
Medidas não farmacológicas: redução de carboidratos simples e em geral, da
ingestão de gorduras saturadas e trans, e do peso em caso de obesidade, além
de incremento da atividade física (classe I, nível de evidência B). O
exercício de tipo aeróbico de intensidade moderada é considerado de maior
impacto sobre os níveis de triglicérides, em menor medida sobre o HDL e
menos ainda sobre o LDL
Medidas farmacológicas: a meta primária no manejo de dislipidemias é
conseguir uma redução do nível LDL de acordo com as metas descritas na
Outras metas de tratamento:
No caso de o valor de triglicérides estar entre 200 a 499 mg/dl, e depois
que a meta de LDL for alcançada, pode-se aceitar a adição da medicação para
se chegar à meta de colesterol não HDL (classe I; nível de evidência B), o
qual deve ser menor que o valor de LDL+ 30. Isto pode ser conseguido
intensificando a terapia com estatinas e somando ácido nicotínico ou
fibratos
Outro objetivo importante é aumentar os valores de HDL, particularmente em
pacientes com valores de HDL extremadamente baixos e DCV aterosclerótica.
Pode-se utilizar niacina, a qual deve ser iniciada com dose baixa (500 mg) e
aumentada de acordo com a tolerância (até a dose máxima de 2 g). As
estatinas também aumentam os valores de HDL, mas em menor percentagem
Um dos problemas mais frequentes no atendimento médico primário é a falta de detecção, tratamento e controle da HAS, a qual é, sem dúvida, um dos fatores de risco com maior impacto nas doenças cardiovasculares.
A prevalência mundial é de aproximadamente um bilhão de indivíduos, causando
algo em torno de 7,1 milhões de mortes ao ano
A
| Classificação de PA | PAS (mmHg) | PAD (mmHg) |
|---|---|---|
| Normal | < 120 | < 80 |
| Pré-hipertensão | 120-139 | 80-89 |
| Hipertensão estágio 1 | 140-159 | 90-99 |
| Hipertensão estágio 2 | ≥ 160 | > 100 |
PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; mmHg: milímetro de mercúrio
O objetivo de tratamento para os hipertensos sem outras patologias associadas é
PA < 140/90 mmHg (classe I, nível de evidência A). Já em pacientes
hipertensos com doença renal ou DM, o objetivo da PA é < 130/80 mmHg, embora
estudos recentes tenham demonstrado que conseguir tais níveis de controle,
provavelmente, não seja tão crucial para reduzir o risco de DCV,
particularmente em diabéticos
Para conseguir as metas, é fundamental implementar mudanças no estilo de vida
(
| Medida | Objetivo | Redução da PA |
|---|---|---|
| Redução do peso | Manter IMC < 24,9 | 5-20 mmHg/10kg |
| Adoção de dieta DASH |
Dieta rica em frutas, vegetais e baixa em gorduras totais e saturadas. | 8-14 mmHg |
| Redução do consumo de sódio | Consumir < 2,4 g/dia de sódio |
2-8 mmHg |
| Atividade física aeróbica | 30-45 minutos/dia (a maior quantidade de dias por semana) | 4-9 mmHg |
| Moderação do consumo de álcool |
2-4 mmHg | |
| Não mais de uma porção (15 ml) em mulheres e pessoas de baixo peso |
Dieta DASH: Tendência dietética para deter a hipertensão arterial
A Associação Americana do Coração recomenda um consumo diário de sódio menor de 1500 mg.
Não se recomenda que uma pessoa abstêmia inicie o consumo de álcool como maneira de controlar a hipertensão.
PA: pressão arterial; IMC: índice de massa corporal; kg: kilograma; mmHg: milímetro de mercúrio; g: grama.
Quanto ao exercício físico, os ideais são aqueles com predomínio dos
componentes dinâmicos. Seus benefícios começam a partir da terceira semana após
iniciados. Os exercícios de força muscular não têm demonstrado benefício sobre
a HAS como método isolado, já que devem somar-se aos exercícios dinâmicos
(classe I, nível de evidência B)
Em relação ao tratamento medicamentoso, uma redução da PA deve ser considerada
a meta do tratamento farmacológico da HAS, independentemente do fármaco
utilizado. Como é habitual na prevenção cardiovascular, a decisão de começar
com tratamento medicamentoso depende do risco global do paciente. Já que a
maioria dos pacientes hipertensos requererá dois ou mais medicamentos
anti-hipertensivos para conseguir o controle da pressão arterial, a adição de
um segundo fármaco de uma classe diferente deveria ser indicada quando, apesar
do uso de um agente individual em adequadas doses, a PA esteja mais de 20 mmHg
acima da meta da PAS ou mais de 10 mmHg acima da meta da PAD
Denomina-se diabetes melito (DM) uma desordem metabólica de múltiplas etiologias, caracterizada por hiperglicemia crônica com distúrbios no metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas, que resulta em defeitos na secreção e/ou na ação da insulina.
A principal causa de morte da pessoa com DM tipo 2 é cardiovascular e,
portanto, prevenir a DCV implica um manejo integral de todos os fatores de
risco. Todos os fatores de risco cardiovasculares, exceto o hábito de fumar,
são mais frequentes nos diabéticos e o seu impacto sobre a DCV também é
maior
Para o diagnóstico da DM, segundo a Associação Americana da Diabetes (ADA)
Valores de HbA1c ≥ 6,5.
Sintomas de DM mais uma glicemia casual medida em plasma venoso igual ou maior que 200 mg/dl (11,1 mmol/l).
Glicemia em jejum, medida, igual ou maior que 126 mg/dl (7 mmol/l).
Glicemia medida em plasma venoso igual ou maior que 200 mg/dl (11,1 mmol/l) duas horas depois de uma carga de glicose, durante um teste de tolerância oral à glicose (TTOG).
Para o diagnóstico na pessoa assintomática é essencial ter pelo menos um resultado positivo de glicemia igual ou maior que as cifras dos critérios 3 e 4.
Recomenda-se estrito controle da glicemia (classe I, nível de evidência A)
(
| Nível | Normal | Adequado | Inadequado |
|---|---|---|---|
| Risco de complicações crônicas | Baixo | Alto | |
| Glicemia jejum | < 100 |
70-100 | ≥ 120 |
| Glicemia 1-2 horas pós-prandial | < 140 | 70-140 |
≥ 180 |
| HbA1c (%) | < 6 |
<6,5 |
≥ 7 |
O risco de hipoglicemia aumenta significativamente quando se mantêm níveis dentro da faixa de uma pessoa não diabética, mediante o uso de hipoglicemiantes. O risco deve ser evitado em idosos, permitindo metas menos estritas.
A redução a limites normais da glicemia pós-prandial costuma ter menor risco de hipoglicemia. Por este motivo, ela é também uma meta adequada.
A HbA1c normal também pode ser definida como o valor médio para a população não diabética de referência. + 2 desvios-padrão, usando-se o método de referencia do DCCT que é de 6,1%. A faixa normal não é a meta terapêutica em pacientes com DM.
Com os novos tratamentos, já é possível obter e talvez manter uma HbA1c quase normal. Embora todas as Associações Internacionais de DM concordem que se deve tratar de alcançar esta meta, a maioria propõe que se baixe a menos de 7% e que um valor mais alto já obriga a atuar para iniciar ou mudar uma terapia.
Os valores de glicemia estão expressos em mg/dl (para converter a mmol/l, dividi-los por 18).
HbA1c: hemoglobina glicosilada.
O tratamento da DM inclui medidas farmacológicas e não farmacológicas. As
medidas não farmacológicas compreendem três aspectos básicos: plano de
alimentação, exercícios físicos e hábitos saudáveis
Na secção de Populações Especiais, estão recomendações adicionais para a reabilitação cardiovascular de pacientes diabéticos.
A síndrome metabólica representa em um aglomerado de fatores de risco que
incluem obesidade central, PA elevada, níveis elevados de triglicérides,
glicose e HDL baixo (
| Deve cumprir pelo menos três dos seguintes cinco componentes: |
|---|
| • Obesidade central: perímetro da cintura > 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres |
| • Triglicérides elevados: ≥ 150 mg/dl ou em tratamento farmacológico |
| • HDL baixo: < 40 mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres ou em tratamento farmacológico |
| • Aumento da tensão arterial: PA sistólica ≥ 130 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 85 mmHg ou tratamento de hipertensão previamente diagnosticada |
| • Alteração da glicemia em jejum: glicose plasmática em jejum 110 mg/dl [≥ 100 mg/dl] ou DM tipo 2 previamente diagnosticado |
ATP III: guia para o tratamento das dislipidemias no adulto, Adult Treatment Panel III; PA: pressão arterial; HDL: lipoproteína de alta densidade; DM: diabetes melito.
Conseguir as metas propostas para cada componente da síndrome;
Medir o perímetro de cintura em todos os pacientes;
Conscientizar o paciente sobre a forte influência que exerce a mudança do estilo de vida nesta síndrome.
Redução do peso corporal;
Redução do perímetro de cintura;
Exercício predominantemente aeróbico de intensidade moderada, que procure atingir 80% da frequência cardíaca máxima (segundo teste de exercício), assim como exercício de resistência com repetições frequentes e séries que exercitem diversos grupos musculares;
Reduzir a ingestão de açúcar agregada, de bebidas adocicadas e de carboidratos simples.
A falta de confiança para realizar a atividade sexual, diminuição da libido,
disfunção erétil e transtornos na ejaculação são pontos importantes a
considerar após um evento cardiovascular. A orientação e o manejo terapêutico
devem iniciar-se desde as primeiras fases dos programas de RCV
Se o paciente é capaz de alcançar 6 METs de esforço físico num teste de esforço, ou o correspondente nas atividades do dia a dia, não deve ter restrições para atividade sexual, já que nem a duração ou a intensidade do esforço físico, durante a atividade sexual, são o suficientemente arriscados para provocar complicações cardiovasculares.
É aconselhável prevenir o consumo excessivo de alimentos e bebidas alcoólicas algumas horas antes da atividade sexual.
Recomenda-se realizar a atividade sexual com método apropriado, no qual o paciente se sinta tranquilo e com uma boa disposição para realizar a atividade. Além disso, é aconselhável adotar posturas que não resultem em um esforço exagerado do paciente. É importante que o paciente saiba que a maior parte dos infartos do miocárdio relacionados à atividade sexual parecem ocorrer em situações de infidelidade conjugal e/ou em uso concomitante de drogas ou em o paciente vivenciando episódios de alto nível de estresse.
A orientação psicológica é peça fundamental na recuperação da confiança do paciente.
O uso de sildenafil e outros inibidores da fosfodiesterase não estão contraindicados em pacientes cardiovasculares, a menos que exista angina classe IV, estenose valvular grave ou arritmias ventriculares persistentes. Tais medicamentos estão também contraindicados se o paciente usa nitroglicerina ou outros nitratos de maneira regular.
As patologias que geram a indicação de RCV neste tipo de paciente correspondem, em sua maioria, a doença coronária (pós-infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização miocárdica, angioplastia, manejo médico de doença coronária, seguido de valvopatias, insuficiência cardíaca e cardiopatia congênita).
Este grupo etário tem características próprias que geram algumas recomendações
específicas adicionais, somadas às descritas em cada uma das patologias
mencionadas. Tais características incluem: maior probabilidade de estarem
economicamente ativos, com atividades que podem requerer esforços físicos
significativos; uma maior probabilidade de ter filhos em casa com as
responsabilidades que isso implica; alta probabilidade de que os rendimentos
financeiros sejam reduzidos durante o episódio agudo. Tudo isto gera barreiras
importantes, tanto para o acesso aos programas de RCV, quanto para a manutenção
deles, além de dificuldades na adesão aos hábitos saudáveis e ao tratamento
farmacológico em geral
Diminuir as barreiras de acesso aos programas de RCV;
Fomentar e favorecer as estratégias que permitam melhorar a manutenção nos programas de RCV;
Implementar estratégias que consigam o conhecimento e a compreensão dos
hábitos saudáveis, da prescrição do exercício e da importância do uso de
medicamentos
As recomendações dentro do programa de RCV em geral são as mesmas que se
realizam para cada patologia
Com frequência, os idosos, definidos como aqueles com idade superior a 65 anos
de idade, são excluídos dos programas de RCV, porém, são conhecidos os
benefícios obtidos em função da melhoria da capacidade funcional, qualidade de
vida e modificação de fatores de risco nesta faixa etária
Estimular o encaminhamento dos idosos para os programas de reabilitação cardíaca;
Minimizar as barreiras para a assistência e permanência no programa;
Manejar as comorbidades de forma integral;
Alcançar maior grau de independência, autocuidado e adaptação social;
Fomentar exercícios de resistência para prevenir ou reverter sarcopenia;
Considerar a possibilidade de que exista certa deterioração cognitiva que possa representar um desafio na aprendizagem de técnicas de exercício, dieta e outros princípios incluídos no programa de RCV.
Enfatizar a motivação pela aprendizagem, não só de exercícios, como também pela informação relacionada à sua doença;
Considerar que se devem repetir ordens, indicações e precauções;
Incluir exercícios que favoreçam o autocuidado;
Combinar o exercício aeróbico com prescrição individual e exercícios de
alongamento, flexibilidade, coordenação e equilíbrio. Prescrever
exercícios de resistência com baixa carga
As patologias com indicação de RCV nessa população correspondem às derivadas de
cardiopatias congênitas, com ou sem insuficiência cardíaca, além da síncope
neurocardiogênica. Há evidência de que a atividade física regular pode ser
benéfica, inclusive em crianças com cardiopatia congênita complexa, obtendo-se
mudanças significativas na capacidade funcional, comportamento, autocuidado e o
estado emocional
Diminuir as barreiras de inclusão deste grupo de pacientes;
Considerar o componente educativo relacionado aos hábitos saudáveis;
Alcançar o maior nível de autocuidado e adaptação ao contexto familiar e social do paciente.
Orientar e motivar a atividade física recreativa de predileção do paciente e que cumpra com as recomendações específicas para cada patologia e estado clínico;
As recomendações de nutrição devem contemplar tanto a idade dos pacientes, a etapa de crescimento em que se encontram, assim como a patologia de base, pelo qual é muito importante incluir assessoria e acompanhamento de especialistas em nutrição.
Existe limitação de informações específicas nas mulheres, pois elas se encontram sub-representadas nos estudos clínicos de investigação.
A recomendação atual de RCV para as mulheres em prevenção secundária é classe
I, nível de evidência A (mulheres com evento coronário agudo recente,
intervenção coronária, doença cardiovascular)
Na maioria dos países da América Latina, a DCV ocupa os primeiros lugares de
morbidade, porém, é reconhecido que, em média, menos de 10% do total de
participantes em programas de RCV são mulheres
Com relação aos fatores de risco para doença coronária, existem algumas
características que podem ter diferença de gênero, como ocorre com a
inatividade física, estresse e DM. Sabe-se que as mulheres chegam com mais
idade aos programas de reabilitação cardíaca (com uma média de 10 anos a mais),
além de manifestarem maior ansiedade que os homens e de terem condicionamento
físico menor, assim como um maior número de comorbidades e pior qualidade de
vida. Em geral, os benefícios dos programas de RCV são similares aos dos
homens, embora alguns estudos sugiram que, nas mulheres, haja maior impacto da
classe funcional na qualidade de vida. Ainda assim, a permanência no programa é
menos provável que a dos homens
Aumentar a participação das mulheres com DCV nos programas de RCV;
Aumentar a permanência das mulheres no programa de RCV;
Manter os hábitos saudáveis posteriores à saída do programa de RCV.
A recomendação atual de atividade física para mulheres é 30 minutos diários de 5 a 7 dias por semana, aumentando para 60 a 90 minutos de atividade moderada durante a maioria dos dias da semana. O exercício deve incluir atividades de resistência, equilíbrio, coordenação, flexibilidade e alongamento (classe I, nível de evidência B).
Além disso, deve-se:
Ajustar a prescrição do exercício às comorbidades da paciente;
Colocar a paciente em um grupo compatível para realizar as sessões de exercício;
Levar em conta os sintomas atípicos que podem apresentar;
Determinar durante as sessões, o tipo de exercício aeróbico com o qual
mais se identifica a paciente e assim favorecer sua realização como parte
da sua rotina independente do programa (caminhada, dança, ciclismo,
natação ou outros)
Um adequado diagnóstico e um tratamento da DM estão associados à redução da
morbimortalidade. Parte do tratamento é o exercício físico, o qual se deve
realizar de forma adequada e com os cuidados que este tipo de pacientes requer.
Por isso, o grupo interdisciplinar participante de um programa de RCV deve
conhecer a adequada abordagem de um paciente com esta patologia
O pessoal vinculado à RCV deve:
Conhecer a história clínica do paciente diabético, levando em conta:
- Presença de doença cardiovascular;
- Presença de comorbidades, retinopatia, neuropatia, nefropatia;
- Resultados dos últimos exames (glicemia em jejum, teste de tolerância oral à glicose, HbA1c, exame oftalmológico, controle lipídico, etc.);
- Medicação atual do paciente, destacando especialmente aquela
medicação que gera hipoglicemia
| Neutra | Baixo | Moderado | Alto |
|---|---|---|---|
| • Biguanidas | |||
| • Tiazolidinedionas | |||
| • Acarbose | Metiglinidas | Sulfonilureias | Insulina |
| • Análogos de GLP-1 e Gliptinas |
GLP-1: peptídeo similar ao glucagón tipo 1 DDP4.
Conhecer história de hipoglicemia prévia: Frequência, circunstâncias
associadas que possam contribuir para a aparição da hipoglicemia,
sintomas, tratamento de hipoglicemias prévias (uso de carboidratos)
Conhecer o uso do automonitoramento glicêmico: Frequência e momento do
dia do automonitoramento glicêmico, interpretação e tratamento caso seja
necessário
Educar o paciente acerca do cuidado com os pés: Deve-se aconselhar o
paciente sobre a correta higiene nos pés e a importância de utilizar
calçado cômodo para evitar a aparição de atritos, feridas, queimaduras e
lesões que possam complicar o estado do paciente
Indicação do exercício:
O exercício deverá cumprir com as seguintes metas:
A curto prazo: mudar o hábito sedentário mediante caminhadas diárias no ritmo do paciente.
A médio prazo: a frequência mínima deverá ser três vezes por semana em dias alternados, com uma duração mínima de 30 minutos por vez.
A longo prazo: aumentar a frequência, se for possível diariamente, e com
intensidade moderada, de 45 a 60 minutos de duração, conservando as
etapas de aquecimento, manutenção e volta a calma. Recomenda-se o
exercício aeróbico (caminhar, trotar, nadar, ciclismo, etc.)
Avaliação do estado cardiovascular em pacientes com mais de 30 anos ou com DM com mais de dez anos de evolução (há risco maior em caso de existirem retinopatia proliferativa, neuropatia autonômica e outras).
Evitar exercício muito intenso se existir evidência de retinopatia proliferativa.
As pessoas insulino-dependentes devem consumir uma refeição ou merenda rica em carboidratos complexos antes de iniciar o esporte e ter à sua disposição uma bebida açucarada pelo risco de hipoglicemia. Eventualmente, o médico indicará um ajuste da dose de insulina para os dias da prática esportiva.
Não se recomendam os exercícios de alto risco, onde o paciente não possa receber auxílio de imediato (alpinismo, asa-delta, mergulho, entre outros).
Não existe consenso em relação à frequência nem à indicação do monitoramento da glicose prévia, durante ou posterior a uma sessão de RCV. Porém, é útil o controle glicêmico durante as primeiras sessões para se conhecer a resposta glicêmica ao exercício. Desta maneira, é possível se conseguir prevenir as hipoglicemias e ajustar adequadamente o exercício físico a cada paciente, definindo se é necessário o automonitoramento prévio ou posterior a cada sessão. Caso seja necessário o monitoramento da glicose posterior ao exercício, este deve ser tomado 15 minutos após o mesmo. Se o valor de glicemia obtido nas primeiras sessões for < 100 mg/dl ou > 300 mg/dl, deve-se informar ao médico de referência para que este indique o tratamento que considere adequado ao paciente. Aqueles pacientes que usam insulina ou hipoglicemiantes orais que possam gerar hipoglicemias devem manter uma glicemia prévia ao exercício maior que a 100 mg/dl.
Em caso de hipoglicemia:
Administrar ao paciente 15 g de carboidratos (p. ex: uma fruta ou um copo bebida com açúcar, suco adocicado ou uma xícara de leite). Avaliar o paciente 15 minutos depois da ingestão de carboidratos.
Em caso de hiperglicemias:
Paciente diabético tipo 1 com glicemia > 300 mg/dl e cetose, deve-se suspender o exercício físico, dado que este pode agravar a cetose. Não é necessário suspender o exercício, baseando-se simplesmente na hiperglicemia, se a cetose for negativa.
Paciente diabético tipo 2 com glicemia > 300 mg/dl pode realizar exercício, mas com precaução.
Recomendações e pontos chaves no manejo dos pacientes diabéticos na
| Objetivos | • Uma das recomendações chaves para o paciente com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 é o controle ótimo da glicemia; a qual tem demonstrado uma diminuição na incidência das complicações microvasculares relacionadas à diabetes97 |
| Reabilitação Cardiovascular | • O exercício regular ajuda a manter níveis apropriados de glicemia e é uma indicação classe I no manejo dos pacientes com diabetes melito73 |
| • O ambiente da reabilitação cardiovascular é uma excelente oportunidade para a equipe médica monitorar e manejar a diabetes melito, devido ao contato frequente e próximo que, tanto o pessoal médico como o paciente, necessitam desenvolver | |
| • Os exercícios aeróbicos e de força podem desencadear hipoglicemia em pessoas com diabetes, particularmente naqueles indivíduos com controles estritos de glicemia. Isto fornece uma retroalimentação positiva com respeito aos efeitos do exercício quanto ao controle da glicemia98 | |
| • Educação e orientação são dadas aos pacientes identificados com risco de hipoglicemia e hiperglicemia e se deve apropriadamente tratar a hipoglicemia, para, assim, evitar um consumo desnecessário de calorias e aumento de peso99 | |
| Complicações | • Diabetes é um fator de risco maior para doença cardiovascular. Pessoas com diabetes são 2 a 4 vezes mais propensas a ter doença cardiovascular que pessoas não diabéticas. Além disso, a doença cardiovascular ocorre em pessoas mais jovens com diabetes, que tendem a desenvolver lesões mais difusas. Pessoas com diabetes têm uma alta prevalência de hipertensão (cerca do 50%) e dislipidemia, que contribui para incrementar seu risco de doença cardiovascular |
| • Pessoas com diabetes, particularmente aqueles de longa data, são susceptíveis a neuropatias autonômicas e são menos prováveis de ter sintomas, por exemplo, angina, enquanto desenvolvem um infarto do miocárdio. Por isso, exercícios de treinamento adaptados para o reconhecimento de sintomas de infarto do miocárdio neste tipo de paciente não é fácil. Alguns pacientes podem ter extensas áreas de isquemia do miocárdio antes de desenvolver qualquer dor torácica ou o equivalente a uma angina | |
| • Algumas pessoas com diabetes podem desenvolver complicações a longo prazo, o que torna ainda mais desafiante a reabilitação cardiovascular. Eis alguns exemplos: cegueira, nefropatias, neuropatia periférica com diminuição da sensibilidade, doença vascular periférica com claudicação significativa ou amputações de dedo(s)/membro(s), incapacidade de reduzir o ritmo cardíaco em resposta ao exercício e hipotensão ortostática100-102 |
A insuficiência cardíaca tem-se constituído em um problema de saúde maior,
especialmente na população de idade avançada
Os resultados de estudos sistemáticos indicam que o exercício regular em pacientes com insuficiência cardíaca é seguro e se associa a um aumento de 16% do consumo de oxigênio pico. Em relação aos mecanismos hemodinâmicos centrais, os pacientes que ingressam na RCV apresentam incremento no débito cardíaco pico e frequência cardíaca máxima.
O treinamento físico induz a uma série de adaptações nos músculos esqueléticos, que inclui aumento da massa muscular, aumento do conteúdo de mitocôndrias, incremento da atividade das enzimas oxidativas, maior extração de oxigênio do sangue e mudança na distribuição do tipo de fibras.
As respostas inflamatórias e imunológicas desempenham um papel central no
desenvolvimento e na progressão da insuficiência cardíaca: níveis circulantes
aumentados de algumas citoquinas têm sido detectados nestes pacientes. O
exercício afeta beneficamente tais marcadores inflamatórios, melhorando a
tolerância à atividade física e atenuando o processo inflamatório. Assim,
produz-se uma liberação de fatores de relaxamento derivados do endotélio, cujo
principal representante é o óxido nítrico, que permite maior vasodilatação
Os pacientes com insuficiência cardíaca também apresentam múltiplas alterações
na função respiratória, que pode ocorrer como resultado da força muscular
diminuída, sendo esta secundária à inatividade, o que causa aumento no trabalho
ventilatório, tanto em repouso quanto durante o exercício. Daí a necessidade de
realizar treinamento dos músculos respiratórios, o qual melhora o
fortalecimento e a resistência destes músculos, contribuindo para aumentar a
tolerância ao exercício
Apesar dos benefícios conhecidos gerados pelo exercício físico, os pacientes com insuficiência cardíaca são poucos em programas de RCV. Tais pacientes têm baixa adesão a estes programas, dadas as limitações físicas que apresentam. Por isso, é importante aumentar a participação e permanência dentro do programa. Ademais, para uma mais acurada avaliação prognóstica, assim como para prescrição otimizada do exercício, é importante contar com um teste cardiopulmonar. Na ausência desta possibilidade, o teste ergométrico pode proporcionar informações úteis, ainda que menos robustas que as do TCP. A realização do teste de caminhada de 6 minutos com oximetria de pulso também pode contribuir para a avaliação e prescrição.
Neste tipo de pacientes, recomendam-se exercícios predominantemente aeróbicos,
podendo utilizá-los tanto de forma contínua como em intervalos, com incrementos
leves e gradativos da frequência e intensidade, regressando ao nível prévio
quando exista tolerância reduzida ao se aumentar a intensidade. Também se podem
realizar exercícios de resistência dinâmica, com um alto número de repetições e
baixa carga
A prevalência das doenças valvulares tem mudado em nosso meio nas últimas
décadas. Não obstante, a patologia valvular segue tendo uma importância
relevante em qualquer serviço de cardiologia, sendo mais frequente a etiologia
degenerativa ou não reumática, persistindo com menor incidência as valvopatias
congênitas
É um desafio aumentar a participação de pacientes com valvopatias nos programas de RCV. Para isso, é importante conscientizar os médicos encaminhadores sobre a segurança destes programas, já que o temor é a principal causa da baixa indicação de atividade física indicada a esses pacientes.
As orientações ou recomendações sobre o exercício neste grupo de pacientes se
dirigem fundamentalmente às lesões que têm um grau moderado ou severo, já que
as leves e assintomáticas, sem repercussão hemodinâmica, não têm restrição para
praticar atividade física não competitiva (
| Exercício aeróbico | Exercício isométrico | Exercício competitivo | Comentários | |
|---|---|---|---|---|
| Insuficiência aórtica | • Assintomático com boa função ventricular: exercício físico moderado | • Evitar | • Assintomático com boa função ventricular: aceito em muitos casos (prévia avaliação) | • Prévia avaliação com teste de esforço |
| Estenose aórtica | • As recomendações estão baseadas na determinação da severidade hemodinâmica da estenose | |||
| • Estenose aórtica leve assintomática: sem restrições | • Estenose aórtica leve assintomática: sem restrições | • Estenose aórtica leve assintomática: sem restrições | ||
| • Estenose aórtica moderada a severa: exercício moderado | • Estenose aórtica moderada a severa: só exercícios com muito baixa carga | • Estenose aórtica moderada a severa: evitar | ||
| • Deve-se realizar teste de esforço prévio | ||||
| Estenose mitral | • O exercício está muito limitado pelos sintomas. | |||
| Insuficiência mitral | • Assintomáticos, ritmo sinusal, boa função ventricular, dimensão auricular esquerda e pressão na artéria pulmonar normal, não têm restrições | • Assintomáticos, ritmo sinusal, boa função ventricular, dimensão auricular esquerda e pressão na artéria pulmonar normal, não têm restrições | • Assintomáticos, ritmo sinusal, boa função ventricular, dimensão auricular esquerda e pressão na artéria pulmonar normal, não têm restrições. | |
| • Pressão atrial esquerda > 60 mm, hipertensão pulmonar, disfunção ventricular: evitar |
As doenças valvulares podem ser acompanhadas de certo grau de severidade de hipertensão pulmonar e, embora os pacientes possam ser beneficiados pelos programas de RCV, não existe suficiente evidência científica para recomendar sua utilização.
A aterosclerose nos membros inferiores, chamada habitualmente doença arterial ou vascular periférica, possui uma incidência anual que se calcula em 20 por 1.000 indivíduos maiores de 65 anos. Esta patologia gera dor isquêmica (claudicação intermitente) que pode provocar limitações físicas nos indivíduos afetados, com risco de perda da extremidade.
A claudicação intermitente dos membros inferiores se define como uma dor de
suficiente intensidade que obriga a interromper a caminhada. Ela é causada pelo
exercício, é aliviada pelo repouso e é originada por doença arterial
oclusiva
A incidência do sintoma na população geral oscila entre 0,9% e 6,9% em homens e
de 1% em mulheres
Os Programas de RCV são parte do tratamento médico.
No momento do ingresso, os integrantes do serviço de RCV devem:
Realizar o interrogatório do paciente, conhecer os antecedentes pessoais dos pacientes: presença de fatores de risco cardiovasculares, coexistência de doença coronária, medicação habitual, etc;
Realizar e/ou solicitar um teste de esforço em esteira ergométrica com o objetivo de identificar:
O limiar de aparecimento da dor isquêmica nas extremidades;
A resposta hemodinâmica periférica ao exercício;
A coexistência de doença coronária.
É importante repetir tal teste para avaliar a melhoria do paciente. Concomitantemente, podem se realizar questionários de qualidade de vida e de percepção de dor no momento do ingresso na reabilitação e depois do término.
Em geral, 75% dos indivíduos melhoram a claudicação intermitente com exercício
mais vasodilatadores periféricos e antiagregantes plaquetários, enquanto os 25%
restante pioram. Deles, 5% requereram uma intervenção vascular e 2% sofrem uma
amputação
Um dos erros mais frequentes neste grupo de pacientes é forçá-lo a
caminhar em um ritmo próximo à dor máxima de claudicação. Isto abala o
paciente, deixa-o com desconfortos que não cedem depois do repouso e lhe
tira a vontade de aderir ao programa. Recomendações acertadas na
caminhada programada no claudicante seriam
Intensidade: moderada e progressiva. Descansar por períodos breves até que a dor desapareça e depois reiniciar a progressão;
Duração: pode-se começar com 5 minutos de caminhada intermitentes, depois progredir até chegar a 50 minutos;
Tipo de exercício: esteira rolante e caminhada abaixo da dor máxima;
Os exercícios de resistência podem somar-se aos aeróbicos, mas não substituí-los;
Componentes de cada sessão: períodos de aquecimento e esfriamento, com uma duração de 5 a 10 minutos cada um, com caminhada em campo ou esteira;
Frequência: 3 a 5 vezes por semana. O ideal seria diariamente.
Os programas de exercício com caminhada são um sucesso quando apresentam uma
duração não menor que meses
Apesar de receber um coração com função sistólica normal, o receptor
experimenta intolerância ao exercício depois da cirurgia. Esta intolerância é
devida à ausência de inervação simpática do miocárdio, anormalidades do músculo
esquelético, desenvolvidas previamente ao transplante por conta da
insuficiência cardíaca e da diminuição da força muscular esquelética
Os pacientes transplantados se caracterizam por ter:
Diferenças na resposta cardiopulmonar e neuroendócrina;
Elevada frequência cardíaca de repouso (acima de 90 batimentos por minuto);
Elevada PAS e PAS em repouso, devido ao incremento da norepinefrina plasmática e aos medicamentos imunossupressores, tais como a ciclosporina, fármaco que gera um incremento da PA em repouso e durante o exercício submáximo.
Conseguir a diminuição da frequência cardíaca basal com o treinamento;
Conseguir um incremento na frequência cardíaca durante o trabalho submáximo;
Evitar o sobrepeso ou diminuir o peso, obtendo deste modo um equilíbrio nos efeitos colaterais da terapia imunossupressora;
Conseguir manter a PA em cifras menores a 130/80 mmHg;
Oferecer ao paciente um suporte para seu manejo psicossocial.
O médico deve avaliar o paciente com ecocardiograma para descartar derrame pericárdico e avaliar a função ventricular, ademais de proporcionar informações ao paciente e à família sobre as mudanças nas suas funções vitais, derivadas do transplante.
Quanto à atividade física, o ideal é iniciar as suas caminhadas a passo lento, entre 1,5 a 2 km e ir aumentando a distância devagar, mantendo a percepção do esforço de acordo com a escala de Borg, entre 12-14. O exercício aeróbico deve ser realizado no início com uma intensidade menor que 50% do VO2 de pico ou 10% abaixo do limiar anaeróbico (guiado pela frequência cardíaca). O treinamento deve iniciar-se desde a hospitalização, seguindo na fase II entre a 2ª e 3ª semana pós-transplante.
Deve ser interrompido o exercício durante o período de administração de terapia
com pulsos esteroides
O exercício de resistência será adicionado já ao se entrar na 6ª e 8ª semana.
Em um primeiro momento, serão com banda elástica (2 a 3 circuitos com 10 a 12
repetições, com período de recuperação acima de um minuto entre cada circuito e
com intensidade de 40 a 70% da contração voluntária máxima
A meta é chegar a fazer 5 sets de 10 repetições com 70% da contração voluntária máxima e uma recuperação total.
A duração total do exercício será de 30 a 40 minutos diários, combinando exercícios de resistência e aeróbicos, progredindo lentamente do aquecimento até as atividades de resistência.
Também é importante desenhar uma dieta para manter o peso ideal, assim como
para controlar o colesterol, a DM e PA, dado que estes pacientes são muito
sensíveis ao sal. Também é necessário informar o paciente em relação à adoção
de medidas para reduzir o risco de infecção depois do transplante. Um adequado
apoio psicossocial é de muita ajuda para manejar a depressão aumentada pelo uso
de corticoides e o alto nível de ansiedade gerada pelo transplante
Reabilitação em pacientes portadores de marca-passo e cardiodesfribriladores
Já foi demonstrado o benefício destes dispositivos na diminuição de episódios
de morte súbita e na melhoria na qualidade de vida, porém, tem se descrito uma
importante incidência de depressão, síndrome de ansiedade e fobias. Por esta
razão, a maioria dos trabalhos de investigação coincide quanto à recomendação
de adequado e contínuo suporte e acompanhamento psicológico e educativo
Devido ao fato de que as mudanças fisiológicas do exercício possam aumentar a
probabilidade de disparo do desfibrilador (CDI), existe temor por parte do
grupo médico encarregado e mesmo do paciente para realizar exercícios. Por
isso, é um desafio vencer esse medo e aumentar o número de pacientes
encaminhados
Devemos conhecer antes de começar o exercício:
A patologia de base do paciente.
A informação básica do marca-passo, como o tipo de sensor que adapta a frequência cardíaca, dado que isto determinará, em alguns pacientes, a resposta da frequência cardíaca ao exercício, especialmente em pacientes sem resposta cronotrópica adequada. Este fator deverá ser levado em conta na hora de prescrever o exercício.
A programação do dispositivo, como a frequência máxima à que está programada o choque do CDI.
É importante determinar os limites de exercício (de 10 a 20 bpm abaixo da FC que está programado o choque do CDI). Mediante um teste de esforço, conheceremos a sua frequência cardíaca de treinamento, trabalhando com a mesma 75% no primeiro mês e a 85% no segundo mês.
O trabalho em grupo produz grandes benefícios psicológicos, facilita a troca de
experiências e sensações, ajudando a perder o medo. A formação dos grupos se
faz de forma paulatina, fazendo coincidir pacientes novos com outros. Estes
últimos servem de guia para os novos, demonstrando-lhes que é possível realizar
importantes esforços que melhoram o nível físico, sem riscos de
complicações
Dependerão do tipo de marca-passo implantado:
Tipo Uni-cameral (VVI) sem frequência adaptável ®, mas com boa resposta cronotrópica: age-se de forma similar como com os pacientes convencionais. Pode-se antecipar melhoria no consumo máximo de O2 e no limiar anaeróbico, com aumento na capacidade funcional.
Tipo Uni-cameral VVI sem frequência adaptável e sem resposta cronotrópica: é indicado para treinamento físico sem restrições. Porém, nestes enfermos, embora melhore a capacidade funcional, existe um menor incremento no consumo de O2 pico e do débito cardíaco.
Tipo Uni-cameral VVIR (com resposta adaptável) se adequará à frequência cardíaca do exercício. Porém, se o sensor do marca-passo é baseado em acelerômetro que detecta movimento axial, é possível que a adaptação da frequência cardíaca não seja adequada em exercícios com intensidade moderada ou alta que não induzam movimento axial, como bicicleta estacionária.
Recomenda-se não realizar exercícios com pesos ou se elevem excessivamente os
braços até pelo menos 6 semanas do implante. Deve-se manter sempre uma relação
direta com o arritmologista encarregado pelo manejo do paciente, com o fim de
definir ajustes de programação. Na maioria dos casos e principalmente nos
sobreviventes de morte súbita, os efeitos psicológicos são muito importantes.
Será necessário um tratamento específico e individualizado por parte dos
psicólogos e psiquiatras da unidade, com o fim de melhorar a qualidade de vida
e o prognóstico, já que existe evidência da relação entre afetação psicológica,
arritmias ventriculares e descargas do CDI
É adequado realizar um teste de funcionamento do marca-passo em cada paciente,
anterior ao ingresso no programa de RCV, de tal maneira que nos permita
monitorar com certeza os sinais vitais, sintomas em resposta ao exercício e
alterações do ritmo. Além de se considerar a programação do marca-passo,
dependendo da idade e o nível de atividade física do paciente
A percentagem de frequência cardíaca alcançada, os METS e a sensação subjetiva
de esforço por parte do paciente, calculada por meio da escala de Borg,
servirão para determinar o cálculo da intensidade do exercício. Uma adequada
planificação do treinamento trará como resultado que a melhoria na capacidade
funcional e na morbidade siga em relação direta com a etiologia e a gravidade
da DCV subjacente. Para os pacientes que são incluídos em programas de RCV, um
dos objetivos principais é dar-lhes confiança e segurança, ante a aparição de
possíveis arritmias ou descargas durante o exercício ou durante a sua vida
cotidiana e ajudá-los a superar seus medos e ansiedades, pela mudança na sua
qualidade de vida
O paciente com doença cardíaca associada à doença pulmonar e estável não deve ser excluído de um programa
de RCV, requerendo-se apenas que estejam estáveis e com medicação adequada. Estes pacientes desenvolvem limitações progressivas, muitas das vezes, sem acometimento do coração. A doença pulmonar obstrutiva crônica danifica progressivamente o tecido pulmonar e as vias aéreas com o transcurso dos anos, resultando finalmente em deterioração da reserva ventilatória de curso lento. Este quadro se complica com hipoxemia e elevação das pressões vasculares pulmonares levando à disfunção do ventrículo direito.
Todos estes fatores contribuem para a sensação de dispneia e piora da
capacidade ao exercício, o qual gera redução da atividade física diária. A
ausência de exercício leva a uma perda de condição física periférica e,
finalmente, à diminuição da resistência, aumento da fraqueza e atrofia
muscular, gerando uma maior diminuição da capacidade funcional. Porém,
pacientes com severa piora ventilatória e fraqueza dos músculos respiratórios
beneficiam-se significativamente da reabilitação pulmonar intensiva. Da mesma
forma, a hipoxemia ao exercício tem sido considerada por alguns como uma
contraindicação para um programa de exercícios e isto pode ser um caso
particular para o paciente com doença coronária agregada, mas pode ser feita
com um paciente compensado e monitorizado adequadamente. É desejável contar com
um oxímetro de pulso para medir a saturação de O2 durante o
exercício. Uma diminuição da saturação abaixo de 88% é indicação de pausa
transitória
Conseguir que o indivíduo tolere o programa de exercício prescrito;
Realizar uma avaliação conjunta com o pneumologista para conseguir uma medicação adequada que lhe permita realizar um programa de exercícios; Quantificar adequadamente o nível de incapacidade para, desta forma, prescrever a carga adequada de exercício;
Conseguir o controle dos fatores de risco cardiovascular;
Conseguir controlar a depressão e ansiedade produzidas pela sensação de dispneia;
Melhorar a resistência muscular e diminuir a atrofia muscular;
Melhorar a qualidade de vida do paciente mediante a melhora da capacidade funcional em função do exercício;
Conseguir reduzir o período de descanso entre cada período de exercício.
É importante a avaliação dos parâmetros respiratórios e cardiovasculares antes de começar com o programa. Aconselha-se realizar um exame físico, radiografia padrão de tórax, espirometria e ecocardiograma, além de teste cardiopulmonar ou a caminhada de 6 minutos. A realização de teste ergométrico convencional com suplementação de oxigênio pode ser útil em pacientes com hipoxemia significativa em repouso ou induzida no esforço.
O exercício deve estar balanceado em três tipos de exercícios:
flexibilidade, exercícios de resistência e aeróbicos. O alongamento é
parte de uma rotina de exercícios que desenvolvem flexibilidade,
melhorando a faixa de movimento e ajudando o aquecimento geral. Podem se
incluir exercícios com peso livre, de baixa intensidade e alta
frequência, assim como caminhadas, remo, natação, hidroginástica,
ciclismo, subir escadas e outros, capazes de produzir um nível de
estresse cardiopulmonar importante
A carga inicial prescrita a partir do ponto de vista pulmonar deve ser de intensidade suficientemente baixa para que o paciente não sinta desconforto.
A intensidade apropriada de trabalho desejado para estes pacientes deve
ser determinada com o treinamento, isto é, de 70 a 80% da frequência
cardíaca máxima, se for possível
Nas primeiras semanas, as sessões não devem prolongar-se além de 20
minutos. Portanto, as estratégias com intensidades para alcançar o mais
alto nível no exame de esforço inicial deve ser a última meta
O paciente com obstrução evidente deve ter indicação de uso de broncodilatador de ação rápida, 15 minutos antes de iniciar os exercícios.
Quando o paciente tolera cargas de exercícios, estas podem ser aumentadas em torno de 12,5 watts para a bicicleta ergométrica e 9 watts para o ergômetro de mão e aumentar a cada 6 sessões.
Manejo psicossocial: já que as alterações psicológicas são comuns nesses pacientes, é importante uma avaliação psicológica prévia ao ingresso no programa de RCV.
Depois de um evento coronário agudo, os pacientes começarão a realizar
atividade física segundo a sua tolerância (caminhadas, cicloergômetro, etc.) e
compatível com a gravidade do quadro. Geralmente, em uma semana, todos os
pacientes estarão desenvolvendo uma atividade que, no começo, será suave e
indicada pelo profissional a cargo do seu programa
O exercício baseado em RCV reduz os eventos fatais entre 25% a 40% a longo
prazo. Apesar do indiscutível benefício da RCV, só 15 a 30% dos pacientes que
têm sofrido um evento cardiovascular participam deste tipo de programas, além
da diminuição da adesão que têm os pacientes que decidem participar. Desse
modo, é importante fomentar a constância e permanência dos mesmos no
programa
Recomenda-se realizar um teste de esforço e uma avaliação neuromusculoesquelética, quando o paciente começar com o programa de RCV. Caso o paciente inicie no programa antes do teste de esforço, este deve ser realizado nas primeiras 4 a 7 semanas, cujos resultados serão utilizados para ajuste da prescrição do exercício.
Todos os pacientes pós síndrome isquêmica aguda ou procedimento de
revascularização devem submeter-se a um teste de exercício com análise do ECG
(quando seja tecnicamente factível) ou a um teste equivalente não invasivo para
avaliar a isquemia nas primeiras 4-7 semanas após a alta hospitalar (Nível de
Evidência, IIa-C)
Como regra geral, a atividade física (atividade durante o lazer, atividade profissional e atividade sexual) deve reiniciar-se a 50% da capacidade máxima de exercício, expressa em METS, e ser aumentada gradativamente.
Um paciente que tenha a função sistólica ventricular esquerda preservada
e não apresente isquemia induzível ou arritmias em um teste de esforço
pode retornar à sua atividade profissional. Se o trabalho for de
escritório, pode reiniciar uma atividade de oito horas diárias. Se o
trabalho for manual e envolver atividade física com esforços moderados ou
intensos, a carga de trabalho não deve exceder 50% da capacidade máxima
de exercício avaliada no teste de esforço. A jornada de trabalho não deve
exceder quatro horas no primeiro mês, com progressivos aumentos mensais
de dois horas
Um paciente que apresente disfunção sistólica ventricular esquerda moderada ou com isquemia leve num teste de esforço pode reiniciar o trabalho de escritório, mas a sua atividade deve limitar-se a trabalho manual estático.
Um paciente com disfunção sistólica ventricular esquerda severa ou
isquemia significativa em um teste de esforço pode realizar trabalho de
escritório sempre que a capacidade de exercício seja > 5 METS sem
sintomas. Se não for, o paciente deve abster-se de trabalhar
A síncope vagal ou neurocardiogênica é uma entidade comum com uma prevalência
estimada em torno de 35%
O uso de líquidos e o sal têm sido amplamente recomendados para o tratamento desta
patologia
O custo eficiência mede os anos e a qualidade de vida ganha e expressa-se preponderantemente em termos monetários sobre os anos ganhos. Ao falar de custo/ benefício ou custo-efetividade, medem-se também os custos de uma intervenção, acrescidos aos custos relacionados com a doença em questão, incluindo complicações ou eventos a longo prazo. Os resultados se expressam em termos de benefícios clínicos (anos de vida ganhos) divididos pelo valor monetário (custo), resultando no custo que tem cada ano de vida a mais, em comparação com o tratamento alternativo ou à ausência de tratamento.
Vários estudos têm demonstrado que a RCV é custo-efetivo e, inclusive, pode chegar
a ser custo-poupança, porque não só aumenta a sobrevida, como abaixa os custos.
Ades e cols.
Hoje sabemos que a RCV é segura e eficaz, diminui a mortalidade total e de origem cardíaca, além do número de eventos cardiovasculares, diminui também as internações hospitalares, melhora os sintomas e a qualidade de vida, além de ser custo-efetiva. Ela é recomendada em todos os guias de prática clínica, porém, sua implantação em nosso meio é subótima e frustrante.
Devem-se garantir os recursos humanos e materiais para desenvolver estes programas de forma padronizada, acessível e universal. A atitude e a colaboração dos médicos na fase de hospitalização é elemento chave para o encaminhamento e co sucesso dos programas. Uma atitude favorável para a reabilitação facilitará a alteração de rotina de um maior número de pacientes.
O "desenho" dos programas e a atitude dos profissionais podem influir no abandono do programa, exatamente por não se ajustarem às circunstancias dos pacientes. Devem-se considerar programas reduzidos e/ou domiciliares semissupervisionados para casos que assim o requeiram. As mulheres se incorporam menos e abandonam antes os programas, por serem mais idosas, por apresentar patologias associadas à depressão, menor suporte social e mais cargas familiares. Algo parecido sucede com pacientes deprimidos e de baixo nível social. A falta de exercício físico e os maus hábitos alimentares estão criando uma mudança do perfil cardiovascular da população, o que implica em uma aparição mais precoce das manifestações clínicas da DCV e aumento da prevalência dos fatores de risco, como sedentarismo e sobrepeso. Estas circunstâncias acarretam grave problema de saúde pública, o qual deve ser corrigido com medidas de educação dirigidas a toda a população, fomentando predominantemente os programas de prevenção primária. Consideramos, portanto, que os governos, por meio de suas políticas de saúde, devem envolver-se mais, promovendo e realizando ações de real impacto na sociedade.
Em declaração feita no ano 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propunha que a reabilitação cardíaca não poderia ser considerada como uma terapia isolada, mas sim ser integrada no tratamento global da cardiopatia e ser parte ativa da Prevenção Secundária.