Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia wLgGW8BvLD8s77KJFCKMbwD S0066-782X2014002400009 00009 10.5935/abc.20140151 Original Articles Improving Post-Discharge Medication Adherence in Patients with CVD: A Pilot Randomized Trial Oliveira-Filho Alfredo D. 1 2 Morisky Donald E. 4 Costa Francisco A. 3 Pacheco Sara T. 1 Neves Sabrina F. 1 Lyra-Jr Divaldo P. 2 Universidade Federal de Alagoas Maceió AL Brazil Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL - Brazil Universidade Federal de Sergipe Aracaju SE Brazil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brazil Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas Maceió AL Brazil Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió, AL - Brazil University of California Los Angeles Los Angeles EUA University of California Los Angeles, Los Angeles, EUA Mailing Address: Alfredo Dias de Oliveira Filho, Av. Lourival Melo Mota, s/n, Tabuleiro dos Martins. Postal Code 57072-900, Maceió, AL - Brazil. Email: alfredo.dias@pq.cnpq.br; adias1@hotmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 14 10 2014 12 2014 103 06 503 512 29 01 2014 19 05 2014 29 05 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Effective interventions to improve medication adherence are usually complex and expensive.

 Objective:

To assess the impact of a low-cost intervention designed to improve medication adherence and clinical outcomes in post-discharge patients with CVD.

 Method:

A pilot RCT was conducted at a teaching hospital. Intervention was based on the four-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4). The primary outcome measure was medication adherence assessed using the eight-item MMAS at baseline, at 1 month post hospital discharge and re-assessed 1 year after hospital discharge. Other outcomes included readmission and mortality rates.

 Results:

61 patients were randomized to intervention (n = 30) and control (n = 31) groups. The mean age of the patients was 61 years (SD 12.73), 52.5% were males, and 57.4% were married or living with a partner. Mean number of prescribed medications per patient was 4.5 (SD 3.3). Medication adherence was correlated to intervention (p = 0.04) and after 1 month, 48.4% of patients in the control group and 83.3% in the intervention group were considered adherent. However, this difference decreased after 1 year, when adherence was 34.8% and 60.9%, respectively. Readmission and mortality rates were related to low adherence in both groups.

 Conclusion:

The intervention based on a validated patient self-report instrument for assessing adherence is a potentially effective method to improve adherent behavior and can be successfully used as a tool to guide adherence counseling in the clinical visit. However, a larger study is required to assess the real impact of intervention on these outcomes.

 Cardiovascular Diseases Medication Adherence Patient Discharge Patient Discharge Summaries Randomized Controlled Trial Research Foundation for the State of Alagoas EFP00000889

Trial registration: Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos RBR-26ydc3.

Introduction

Medication adherence can be defined as the extent to which patients follow the instructions they are given for prescribed treatments1. Adherence is a determinant of high-quality outcomes, yet studies indicate that 20% to 50% of patients - across gender, age, and ethnic cohorts and with various medical disorders - do not take their medications as prescribed2,3. This is a growing concern to clinicians and healthcare systems because of mounting evidence that non-adherence is prevalent and associated with adverse outcomes and higher costs of care4,5. In the setting of chronic medical conditions, such as hypertension and diabetes, medication non-adherence leads to worse medical treatment outcomes, higher hospitalization rates and increased health care costs6-8. Even after hospitalization, adherence problems may persist due to inadequate knowledge about the treatment, lack of understanding or excessive complexity9,10.

A variety of interventions have been tested with the goal of improving patient adherence. However, despite several types of interventions demonstrating effectiveness in improving medication adherence in chronic medical conditions, few significantly affected clinical outcomes11. A Cochrane Database review concluded that almost all of the interventions that were effective for long-term care were complex, including combinations of more convenient care, information, reminders, self-monitoring, reinforcement, counseling, family therapy, psychological therapy, crisis intervention, manual telephone follow-up and supportive care. Even the most effective interventions did not lead to large improvements in adherence and treatment outcomes1.

We have developed our intervention based on patient responses to the questions of a self-reporting instrument for assessing adherence to medications12,13. Based on a previous study14, we hypothesized that this low-cost intervention would improve measured adherence and reduce exacerbations requiring emergency department visits or hospitalization. The present study assessed an intervention in post-discharge patients with CVD taking prescribed drugs with the aim of improving medication adherence and clinical outcomes.

 Methods Design

We performed a randomized controlled, single-center trial with patients allocated to intervention versus usual care between October 2010 and April 2011. A computer program randomized patients using minimization with a random element to ensure that the 2 trial arms are not significantly different on 5 key variables: age, gender, number of drugs per patient, surgical procedure during hospitalization and diagnosis. Figure 1 shows the flow of patients throughout the study.

Flow diagram. Setting

A 300-bed cardiovascular clinic of a private urban teaching hospital, in the city of Maceió, state of Alagoas, Northeast Brazil. The state of Alagoas has one of the worst human development indices (HDI) in Brazil.

 Recruitment

We recruited and obtained consent from consecutive patients who were discharged from cardiovascular clinics and who were prescribed antihypertensive medication.

Patients were randomly allocated to brief intervention or usual care and we used an intent-to-treat approach and thus ignored subsequent changes to regimens, treatment interruptions, and treatment termination.

 Data Collection

We had to strike a careful balance between early intervention and enough time for participants to demonstrate variance in medication adherence, thus our decision was to assess adherence at baseline and 1 month post-hospital discharge. Later, we re-assessed adherence 1 year after hospital discharge, as well as readmission and mortality rates; both clinical outcome measures were included to correlate adherence and effectiveness of intervention. Therefore, consenting participants were contacted by phone call by a trained lay interviewer at 2 moments: a) 1 month after their event, when they were asked to answer the Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)15; b) 1 year after their event, when they were once again asked to complete MMAS-8 and to report the number of hospitalizations related to CVD during the study year. Patients that were randomized to the intervention group were contacted again by phone on the same day (+ 5 days) of the first application of MMAS-8, during this telephone contact. Questions about the medications were discussed with these patients by the research pharmacists. Deaths were confirmed via death certificate. The study was closed 12 months after the last patient had been discharged. Patients who had been readmitted to the study site hospital during the 12-month follow-up period did not receive the intervention again.

 Inclusion criteria

Aiming maximum inclusiveness, we recruited all patients who had a discharge diagnosis of CVD and who were on antihypertensive medication.

 Exclusion criteria

Patients were excluded if they reported they were already using any tool to improve adherence.

 Ethical Approval

The Federal University of Alagoas institutional review board approved the study protocol and consent form.

 Measuring Adherence

Medication adherence - the primary outcome measure in the evaluation of this trial was assessed by phone call through the MMAS-8, an 8-item self-report scale for measuring medication-taking behavior developed from a previously validated 4-item scale15 and supplemented with additional items to better assess barriers to adherence behavior (Chart 1 and 2). Each of the 8 items measures a specific medication-taking behavior and not a determinant of adherence behavior. The new scale has been determined to have higher reliability compared with the 4-item scale (a = .83 vs a = .61)15. The MMAS scores can range from 0 to 8 and have been previously trichotomized into the following 3 levels of adherence to facilitate use in clinical practice: high adherence (score = 8), medium adherence (score, 6 to < 8), and low adherence (score, < 6)15. Prior research revealed that the new scale is significantly associated with blood pressure control in patients with hypertension15,16. In our study, we used a validated version in Portuguese of the MMAS-817. Patients were considered adherent if they had a score equal to 8 (high adherence)16.

The 4-Item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-4)
1. Do you ever forget to take your (name of health condition) medicine? Yes / No
2. Do you ever have problems remembering to take your (name of health condition) medicine? Yes / No
3. When you feel better, do you sometimes stop taking your (name of health condition) medicine? Yes / No
4. Sometimes if you feel worse when you take your (name of health condition) medicine, do you stop taking it? Yes / No
The 8-Item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)
1. Do you sometimes forget to take your high blood pressure pills? Yes / No
2. Over the past two weeks, were there any days when you did not take your high blood pressure medicine? Yes / No
3. Have you ever cut back or stopped taking your medication without telling your doctor because you felt worse when you took it? Yes / No
4. When you travel or leave home, do you sometimes forget to bring along your medications? Yes / No
5. Did you take your high blood pressure medicine yesterday? No / Yes
6. When you feel that your blood pressure is under control, do you sometimes stop taking your medicine? Yes / No
7. Do you ever feel hassled about sticking to your blood pressure treatment plan? Yes / No
8. How often do you have difficulty remembering to take all your blood pressure medication? Never-Rarely/Once in a while/ Sometimes/Usually/All the time
Intervention

As the MMAS-4 measures non-adherence using 4 items and identifies the 2 main types of non-adherence - unintentional non-adherence (which occurs when patients wish to adhere to medications, but are prevented from taking medications due to some reason; it is based on forgetfulness and clarification regarding the medical regimen) and intentional non-adherence (which occurs when patients deliberately do not take their medications; it is based on withdrawing medications when feeling better or worse)18,19, we have developed our intervention based on MMAS-4 questions, which has been shown to be predictive of adherence to cardiovascular medications and blood pressure control, aiming to prevent both intentional and unintentional non-adherence behavior, INAB and UNAB, respectively.

This protocol consisted of 2 distinct parts: patient-centered verbal instructions (to prevent INAB and UNAB) and written material about prescribed medications (to prevent UNAB). Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions may be grouped by type10,20,21, as follows: (I) informational interventions describe cognitive strategies designed primarily to educate and motivate patients by instructional means, based on the concept that patients who understand their condition and its treatment will be more informed, empowered, and likely to comply (e.g.: face-to-face oral, telephone, written, or audiovisual education; didactic group class; and mailed instructional material - not including reminders or prompts to comply); (II) behavioral interventions are strategies designed to influence behavior through shaping, reminding (cues), or rewarding desired behavior (reinforcement), examples include skill building by a health care professional, pillboxes, calendars, a change in packaging, or other steps intended to remind the patient; changes in dosage schedule to simplify the regimen or tailor the regimen to the patient's daily routine (i.e., reduce its behavioral demands); and rewards and reinforcement (e.g., assessment of adherence with feedback to the patient); (III) family and social interventions involve social support strategies, whether provided by family or another group (e.g. support groups and family counseling)10. Our combined intervention included features of I and II of the preceding categories.

The main elements of the discharge counseling were as follows: a) information about disease process/prognosis; b) information about discharge medications (e.g., therapeutic goals; how to monitor drug treatment, especially the consequences of abrupt cessation of antihypertensive treatments and adverse drug reactions that may be causes of withdrawal; and how to handle inaccurate dosing systems or unusual dosage forms). Subjects considered critical to success of treatment were discussed with the patient (Chart 3 - please see additional File 2). Additional information (e.g., dosage schedule) was written on a drug treatment card adapted as a refrigerator magnet.

Points to discuss with patients and suggested recommendations
MMAS-4 question Do you ever forget to take your medicine? Do you ever have problems remembering to take your medicine? When you feel better do you sometimes stop taking your medicine? When you sometimes feel worse when you take the medicine, do you stop taking it?
Specific goal To improve memory for medication taking To adapt the regimen to the patient's daily schedule to address carelessness To avoid stopping the treatment when feeling better To avoid stopping the treatment when feeling worse
  Procedure 1 Procedure 2 Procedure 3
  Provide an easy reminder and identify a daily activity or cue that the patient does regularly at about the time he or she should take medications and explain to the patient to take medications at this time Explain fundamentals of hypertension and its management to patient in terms he or she can understand. Explain how the medication works in a simple way and what are the specific consequences or effects if the patient stops taking it. Teach patient how to monitor the most common side effects of his or her treatment (withdrawal rates due to side effects must be investigated). Support and encourage patient to report the problem to the physician.
  Therapeutic class information
Agents acting on the renin- angiotensin system, Beta blocking agents and Calcium channel blockers This medicines act by dilating the blood vessels (and, in some cases*, reducing heart muscles contractility). Therefore amlodipine and losartan may take a few weeksto show noticeable effects.
  Linking medication taking to patient's daily schedule31 Withdrawal symptoms Potential causes of withdrawal
Amlodipine Optimal dosing time: in the morning, around breakfast time (there is little evidence of what is the optimal time to take once-daily amlodipine, however the optimal dosing time may be morning). Abrupt withdrawal of this agent can precipitate coronary vasospasm, which may result in myocardial infarction. Peripheral edema, fatigue, palpitation, headache, dyspepsia, nausea.
May be taken with food.
Atenolol Optimal dosing time: uncertain. Tachycardia, palpitation, excessive sweating, chest pain, heart attack, death. Hypotension, bradycardia, bronchospasm, cold extremities.
May be taken with food (although the presence of food may reduce the bioavailability of atenolol by 20%).
Captopril Optimal dosing time: uncertain (although there is fair evidence that bedtime dosing may constitute an effective option to reduce cardiovascular risk) Abrupt withdrawal of these agents can precipitate hypertensive rebound in diabetic patients with chronic renal failure Dry cough, hyperkalemia (especially if used with spironolactone; main symptoms: palpitations and muscle weakness), postural hypotension.
May be taken without food.
Carvedilol Optimal dosing time: evening. Tachycardia, palpitation, excessive sweating, chest pain, heart attack, death. Fatigue, hypotension, diarrhea, asthenia, bradycardia, dizziness, edema.
May be taken with food.
Enalapril Optimal dosing time: evening. Abrupt withdrawal of these agents can precipitate hypertensive rebound in diabetic patients with chronic renal failure Hypotension, dry cough.
May be taken with food.
Losartan Optimal dosing time: administration time-dependent effects of losartan have not been documented. There is little evidence of rebound effect after abrupt withdrawal of losartan therapy Dizziness, diarrhea, tiredness.
May be taken with food (concurrent use of losartan and grapefruit juice may result in increased half-life and decreased area under the concentration time curve of losartan's active metabolite).
  Therapeutic class information
Diuretics These medications increase water loss by inhibiting sodium and chloride resorption in the kidneys. When taking these antihypertensives, one will urinate a lot because of the increased water loss.
  Linking medication taking to patient's daily schedule Withdrawal symptoms Potential causes of withdrawal
Hydrochlorothiazide Optimal dosing time: before 6 pm and preferably in the morning If diuretics are withdrawn suddenly in patients with a normal sodium intake, there will be rebound retention of sodium and water (with consequent edema), because compensatory mechanisms that maintain sodium balance in the face of diuretics continue to act for several days after diuresis has worn off. Hypokalemia (symptoms include muscular weakness, myalgia, and muscle cramps), weakness.
May be taken with food.
Furosemide Optimal dosing time: no significant difference related to dosing time was observed between morning and evening trials. Hypokalemia (symptoms include muscular weakness, myalgia, and muscle cramps), hyperglycemia, hyponatremia (symptoms include nausea and vomiting, headache, fatigue, appetite loss).
May be taken with food.
Spironolactone Optimal dosing time: administration time-dependent effects of spironolactone have not been documented. There is no apparent rebound effect after abrupt withdrawal of spironolactone therapy Hyperkalemia (main symptoms: palpitations and muscle weakness).
May be taken with food.
  Therapeutic class information
Platelet aggregation inhibitors Treatment with blood thinners prevents blood clots from forming in blood vessels. It may be used to prevent or treat heart attacks and stroke.
  Linking medication taking to patient's daily schedule Withdrawal symptoms Potential causes of withdrawal
Acetylsalicylic acid Optimal dosing time: in the morning and/or in the evening with food (bedtime administration of aspirin decreases morning surge of platelet aggregation while kept same antiplatelet efficacy during other time of the day compared to taking these drugs at day-time). The withdrawal of acetylsalicylic acid may be associated with traditional cardiovascular risk factors and thrombosis. Gastrointestinal side effects (pain, heartburn, indigestion), bleeding.
Clopidogrel Optimal dosing time: in the morning and/or in the evening with food (bedtime administration of clopidogrel decreases morning surge of platelet aggregation while kept same antiplatelet efficacy during other time of the day compared to taking these drugs at day-time). Clopidogrel withdrawal is associated with a rebound prothrombotic and/ or proinflammatory response. Premature cessation of clopidogrel in patients receiving drug-eluting stents is a clear risk factor for stent thrombosis. Bleeding, Gastrointestinal side effects (pain, heartburn, indigestion, diarrhea), rash.
  Therapeutic class information
Lipid modifying agent These agents are used along with a proper diet to help lower 'bad' cholesterol and fats and raise 'good' cholesterol in the blood
  Linking medication taking to patient's daily schedule Withdrawal symptoms Potential causes of withdrawal
Rosuvastatin Optimal dosing time: in the morning or in the evening (there are sufficient data to support evening administration of simvastatin to achieve optimal effect, however the elimination half-life of rosuvastatin is significantly longer and this is probably significant in the ability to take it in the morning with non-significant changes in lipid lowering compared to evening administration). Statin withdrawal abrogates this beneficial effect in patients initially responsive to this therapy and may cause rebound inflammatory effect. Muscle pain, fatigue and weakness, myalgia, cognitive loss.
May be taken without food.

The research pharmacists were previously trained in discharge counseling approach for 6 months at the study setting. The enhanced medication review provided by pharmacists to patients in the intervention group on the day of discharge consisted of 9 steps with mean total duration of 32 minutes:

The doctor confirms the patient's hospital discharge and sends the outpatient prescription for analysis by the pharmacist.

The pharmacist transcribes data from medical records and prescription to a form specifically designed for this study.

The pharmacist reviews the following data for each drug: indication, dosage and schedule, treatment duration, method of use, adverse reactions, main drug-drug and drug-food interactions. Current drug-drug interactions or other drug-related problems are communicated to the prescriber before discharge. The communicated problems did lead to an adaptation/correction of the prescription.

The pharmacist reviews the following data for each patient: diagnosis, age, sex and drugs used before hospitalization.

After reviewing patient data, the pharmacist highlights critical points to the success of treatment after hospital discharge. (Chart 3)

Main advice and schedules are written on a drug treatment card adapted as a refrigerator magnet.

Subjects considered critical to successful treatment and schedules are discussed with the patient. In this step, the health-disease process is also discussed, as well as measures to be taken in case of a forgotten dose. (Chart 3)

The instructions about drug treatment are checked with the patient.

The drug treatment card is given to the patient as well as a phone number for contact.

The research pharmacists were also encouraged to minimize regimen complexity for their patients by identifying potential simplifications during discharge prescription reviews and discussing these changes with hospital doctors and patients.

The intervention pertained to all discharge medications. However, medication adherence was ascertained just for the anti-hypertensive medications.

 Control condition

Participants in the control group received hospital's usual care and answered the same questions (from the MMAS-8 and about readmission events) by phone at the same moments as the intervention group. Moreover, they were visited before discharge by a research-team member in order to disguise the lack of testing intervention.

 Sample Size

We estimated that a sample size of at least 19 patients in each group would provide 80% power to detect a 40% difference, based on baseline adherence and results from a previously performed pilot investigation in medication adherence by using a t-test with a 2-sided α level of 0.0522. Unlike this, difference in adherence between groups is generally small in randomized clinical trials1,10,21. However, we did not find any study that included concurrent post-discharge patients with CVD and MMAS as the adherence measure, or even studies with an intervention based on its own assessment tool. We believe that this shared mechanism leads to higher adherence scores in intervention group and consequently increases effect size.

 Statistical Analysis

Bivariate comparisons between groups were performed using chi-square test for equal proportions (or Fisher's exact tests where numbers are small) and reported as numbers and percentages. Continuous normally distributed variables (determined by Kolmogorov-Smirnov test) were compared using ANOVA and reported as means (standard error). Backward stepwise logistic regression analysis was conducted to determine independent correlates of medication adherence. These statistical analyses were performed using the statistical program package SPSS version 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). The researcher (S.F.N.) responsible for analyzing readmission and adherence data was blinded regarding the group to which the patients had been randomized.

The magnitude of the intervention effect (Cohen's d) was calculated by subtracting the MMAS-8 mean score of the control group from the MMAS-8 mean score of the intervention group and dividing the result by the pooled standard deviation23. A Cohen's d of 0.5 thus indicates that the mean of the intervention group is half a standard deviation larger than the mean of the control group. Values of d from 0.56 to 1.2 can be assumed to be large, 0.33 to 0.55 are moderate, and 0 to 0.32 are small23. This measure is independent from the method of adherence measurement used, thus permitting comparison of different interventions across studies. In this way, it provides more information than a simple test of significance comparing outcomes in intervention and control groups10.

 Results

Of 73 patients invited to participate in the study, 11 declined. Of 62 randomized patients (31 intervention and 31 control), 1 patient was not found after 1 month and was excluded from further analyses. This left 61 eligible patients. Figure 1 shows the flow of patients throughout the study. The groups were well balanced with respect to baseline characteristics (Table 1). The mean age of the patients was 61 years (SD 12.73), 52.5% were males, and 57.4% were married or living with a partner. Mean number of prescribed medications per patient was 4.5 (SD 3.3). Most prescribed drugs were: aspirin (63.9%), atenolol (57.4), losartan (55.7), rosuvastatin (39.3), clopidogrel (32.8), amlodipine (21.3), carvedilol (19.7), spironolactone (18.0), furosemide (14.8), hydrochlorothiazide (11.5), enalapril (8.2), captopril (6.6), digoxin (5.2), atorvastatin (3.3), and others (29.5). Among the most commonly prescribed drugs (used by more than 10% of patients), only carvedilol and hydrochlorothiazide were not statistically significantly associated with adherence (p = 0.489 and p = 0.179 respectively).

Baseline Characteristics of Patients by Group
Characteristic Intervention Group (n = 30) Control Group (n = 31) p values
Sex, N°. (%)      
Male 16 (53.3) 16 (51.6) 0.90a
Female 14 (46.7) 15 (48.4)
Age, mean (SD) 60.93 (12.69) 61.07 (12.99) 0.96b
Married or living with partner, N°. (%) 18 (60.0) 17 (54.8) 0.36a
N°. of prescribed medications at discharge, mean (SD) 4.46 (1.72) 4.5 (1.93) 0.94b
Underwent surgery during hospitalization, N° (%) 10 (33.3) 9(29.0) 0.93a
Main diagnosis, N°. (%)      
Hypertension 16 (53.3) 15 (48.4) 0.70a
Heart failure 6(20.0) 8(25.8)
Coronary artery disease 5 (16.7) 7(22.6)
Diabetes mellitus 7(23.3) 5 (16.1)
Other 2(6.7) 0

Chi-square test

ANOVA

 Medication Adherence at baseline

Medication adherence was 41.9% and 58.1% in the usual care and intervention groups at baseline (p = 0.710).

 Medication Adherence after 1 Month

Medication adherence improved between the baseline and follow-up surveys in both groups, 48.4% and 83.3% in the usual care and intervention groups, respectively, but was significantly greater (p = 0.004) in the intervention group (Cohen's d = 0.741). Potential factors that may affect medication adherence (e.g. gender, age, marital status, number of prescribed medications, undergoing surgery during hospitalization and main diagnosis) were not related to medication adherence after 1 month. In the logistic regression, having received the intervention was the only significant risk factor for medication adherence.

 Medication Adherence after 1 Year

The effects of the intervention decreased (p = 0.203) during the 12-month post intervention follow-up period, in which medication adherence was 34.8% and 60.9% for the control group and intervention group, respectively (Cohen's d = 0.643).

 Readmission and Mortality rate

The numbers of hospitalizations and deaths during the study are summarized in Table 2. Of 61 patients analyzed after 1 month, 7 were lost to follow-up after 1 year (4 intervention and 3 control). Of the 54 patients, 9 ([3 intervention and 6 control]; p = 0.27, Fisher exact test) died before the end of the 12-month follow-up period; 8 patients died of their underlying disease and 1 of septicemia (intervention group). 20/54 patients (7/26 intervention and 13/28 control]; p = 0.20, Fisher exact test) were re-hospitalized during the course of the study. Main cause of re-hospitalization was CVD (25 events), followed by respiratory problems (2) and cancer (1). As for the intervention group, there was a 19.5% reduction in re-hospitalization, although this was not significant at the .05 level. Adherent patients in both groups had significantly lower rates of readmission and mortality (p = 0.03 and p = 0.02 respectively). The mortality rate was also influenced by diagnosis and presence of comorbidities.

Summary of Outcomes at 12-Months Follow Up
Value (%)
Variable Intervention Group (n = 30) Control Group (n = 31) p Values
Readmissions 6 (20%) 15 (48%) 0.20
Deaths 3 (10%) 6 (19%) 0.43
Discussion

In 2001, Cooper et al. showed in a review of 12 meta-analyses that educational interventions were generally poorly described, and failed to adhere to theoretical models24. Subsequent reviews have found few consistent associations between the characteristics and effectiveness of interventions to improve adherence1,10,20,21,25. Kripalani et al11 observed that behavioral interventions that reduced dosing demands of individual therapies consistently improved adherence10; other successful interventions usually contained multiple elements delivered over time. However, none of these reviews focused on medication adherence after hospital discharge. In a Cochrane Database review1, no evidence of difference in adherence to medication was observed after two pharmacy discharge plans.

In contrast to these findings, our intervention based on MMAS-4 improved medication adherence score after 1 month. In addition, control of potential confounding factors (e.g. age, gender, marital status, number of prescribed medications, undergoing surgery during hospitalization and main diagnosis) did not influence the results. This effect may be due to several causes. First, we used a measure of medication-taking behavior based on the same pattern of intervention; although the eight-item scale has shown better psychometric properties than the original 4-item scale15, some questions are identical.

Second, although 12 different classes of drugs were used by the patients' physicians, a narrow variety of drugs inside theses classes were prescribed (mostly aspirin, enalapril, losartan, clopidogrel and rosuvastatin). Such rigid adherence to medical guidelines, although leading to excessive costs, permitted us to focus our efforts on a restricted number of therapies.

Third, our intervention was centered on subjects considered critical to treatment success and it may be related to a MMAS-8 question commonly answered incorrectly among non-adherent patients: "Have you ever cut back or stopped taking your medication without telling your doctor because you felt worse when you took it?" Burnier26 states that it appears that an effective, convenient drug regimen that is relatively free of side effects, combined with a positive and supportive approach to treatment, will therefore yield the best results in terms of facilitating adherence and persistence with antihypertensive therapy26. In our study, physicians reported that some patients came back or contacted them by phone after an adverse drug event for which they were warned during a counseling session, instead of stop taking their medication.

Fourth, the presence of a Hawthorne effect was considered and must not be ignored; however, patients in the control group were visited by a research-team member in order to disguise the lack of testing intervention. A systematic review performed by Schlenk et al21 observed that, because of the nature of the interventions, the investigators were not able to blind the participants and interventionists to group assignment, which could produce Hawthorne, novelty, and experimenter effects in the intervention group subjects. For all practical purposes, our patients were blinded about the treatment that was used.

Fifth, in the pilot study we observed that longer counseling sessions (e.g. 20 to 40 minutes) led to a few patients' refusal of continuation of intervention. Thus, we believe that a shorter intervention tends to be more comprehensive and effective. It is also noted that acceptability of intervention among patients was high.

However, the positive effect of the intervention decreased significantly (p = 0.203) after 1 year, which may be due to the fact that this study did not have sufficient power to detect a 26% reduction in adherence (Cohen's d = 0.643) as a meaningful difference. Kripalani et al11 state that many similar studies were relatively small and not sufficiently powered to detect differences in clinical outcomes. On the other side, a high effect size - as foreseen in this pilot study - does not require a large sample and both probability of detecting a difference and the power are both high as well. A sample size of at least 30 patients in each group would provide 80% power to detect a 33.5% increase in medication adherence; and we observed a 35% difference after 1 month. However, as a pilot study, our study was in fact underpowered for more nuanced differences in long-term adherence and other outcomes.

Our study had other limitations. For example, the intervention was delivered by 2 pharmacists, which limits the generalizability of our findings. Because of multiple components of intervention (e.g. verbal counseling based on INAB and UNAB and written materials) we could not attribute intervention effects to any single component. Although patients, prescribers and the researcher responsible for analyzing study data were blinded to the group, the pharmacists who performed data collection were not. We also had limited information about other medications used during the follow-up year. Intervention itself was limited by lack of ongoing contact. Carter et al27 suggest that continued interventions may be necessary to maintain high rates of BP control, especially in those patients who lose BP control. And this may be why the intervention did not led to better clinical outcomes after 1 year. At this time point, adherent patients in both groups had significantly lower rates of readmission and mortality, and once the effect of intervention on adherence dissipated, we believe that the same intervention involving ongoing contact may positively influence these clinical outcomes. Murray et al28, for instance, provided a 9-month multilevel intervention to support medication management in outpatients with heart failure who had low health literacy and limited resources, with a 3-month post-study phase, improving adherence to cardiovascular medications and decreasing health care use and costs28. Finally, 8 (11%) patients declined to participate. While one patient refused to participate because of the possibility of being assigned to the placebo condition, five patients claimed not having time to participate and two declared themselves anxious to go home. Although this occurred at pre-randomization and does not affect internal validity, it may affect the generalizability of our study.

While non-adherence to medications is common for patients with CVD, who might be less likely to take their medication as prescribed because hypertension is asymptomatic, many studies have described the association between medication adherence and clinical outcomes7. A meta-analysis revealed that the odds of good blood pressure control among patients adherent to anti-hypertensive medications, compared to those who were non-adherent was 3.44 [95% confidence interval 1.6-7.37]25 . Although we did not measure blood pressure as part of the study and cannot determine the association between self-reported medication adherence and blood pressure control, previous studies demonstrated a significant association between the MMAS-8 score and blood pressure control15-17.

Nair et al29 state that medication adherence appears to be a patterned behavior established through the creation of a routine and a reminder system for taking the medication. In addition, control of hypertension - as one of the most important interventions to prevent coronary heart disease, stroke, heart failure and end stage renal disease - may be achieved by continued efforts on development of simple and feasible interventions to improve medication adherence. Gehi et al30 findings suggest that self-reported adherence may be a simple and straightforward method to identify patients at risk for adverse cardiovascular outcomes in patients with Coronary Heart Disease. Similarly, it seems plausible that interventions designed to improve self-reported adherence can positively affect clinical outcomes. Our findings suggest that self-report methods of measuring medication-taking behavior, such as MMAS-4, may be integrated into the clinical visit in which the health care provider interacts with the patients in assessing adherence behavior and provides immediate feedback and counseling as to how barriers - such as forgetting, misunderstandings - can be addressed, as well as provide reinforcement for good adherence behavior31.

Despite the encouraging results, we need to examine other behavioral determinants that may influence medication adherence and clinical outcomes. These results need to be replicated using a multicenter, randomized strategy, and such a study is already being carried out in patients with chronic CVD.

 Conclusion

Based on these findings, we conclude that a brief intervention based on a patient self-report instrument for assessing medication adherence is a potentially effective method to improve adherent behavior - which was correlated, in our investigation, to readmissions and mortality rate - in post-discharge patients with CVD taking prescribed drugs. However, a larger study is required to assess the real impact of intervention on these outcomes. Although updated by MMAS-8 as a research method for assessing adherence to medications, MMAS-4 can still be used as a guide for an educational intervention in the clinical setting, whereby the health care provider asks the intentional and unintentional adherence questions to the patient and provides guidance and counseling to the patient based on the response.

Author contributions

Conception and design of the research: Oliveira-Filho AD, Morisky DE, Lyra-Jr DP; Acquisition of data: Pacheco ST; Analysis and interpretation of the data: Oliveira-Filho AD, Costa FA, Neves SF; Statistical analysis: Neves SF; Obtaining financing: Oliveira-Filho AD; Writing of the manuscript: Oliveira-Filho AD, Morisky DE, Pacheco ST, Neves SF; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Oliveira-Filho AD, Morisky DE, Costa FA, Lyra-Jr DP.

Sources of Funding

This study was funded by FAPEAL.

Role of the Sponsor The funders had no role in the design and conduction of the study; collection, management, analysis, and interpretation of the data; or the preparation, review, or approval of the manuscript.

Study Association This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Alfredo D. Oliveira-Filho, from Universidade Federal de Sergipe.

 Acknowledgments

We acknowledge the assistance provided by Hospital do Açúcar staff in the implementation of this intervention study.

This research was fully sponsored by the Research Foundation for the State of Alagoas (FAPEAP), with grant number EFP00000889.

The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of FAPEAL or Hospital do Açúcar.

We also thank all patients who participated in this study.

 References Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD000011. Haynes RB Ackloo E Sahota N McDonald HP Yao X Interventions for enhancing medication adherence Cochrane Database Syst Rev 16 Apr 2008 2 CD000011 DiMatteo MR. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research. Med Care. 2004;42(3):200-9. DiMatteo MR Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research Med Care 2004 42 3 200 209 Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487-97. Osterberg L Blaschke T Adherence to medication N Engl J Med 2005 353 5 487 497 Cole JA, Norman H, Weatherby LB, Walker AM. Drug copayment and adherence in chronic heart failure: effect on cost and outcomes. Pharmacotherapy. 2006;26(8):1157-64. Cole JA Norman H Weatherby LB Walker AM Drug copayment and adherence in chronic heart failure: effect on cost and outcomes Pharmacotherapy 2006 26 8 1157 1164 Murray MD, Tu W, Wu J, Morrow D, Smith F, Brater DC. Factors associated with exacerbation of heart failure include treatment adherence and health literacy skills. Clin Pharmacol Ther. 2009;85(6):651-8. Murray MD Tu W Wu J Morrow D Smith F Brater DC Factors associated with exacerbation of heart failure include treatment adherence and health literacy skills Clin Pharmacol Ther 2009 85 6 651 658 Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Epstein RS. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care. 2005;43(6):521-30. Sokol MC McGuigan KA Verbrugge RR Epstein RS Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost Med Care 2005 43 6 521 530 Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Fahimi S, Moore C, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J. 2013;34(38):2940-8. Chowdhury R Khan H Heydon E Shroufi A Fahimi S Moore C et al Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences Eur Heart J 2013 34 38 2940 2948 Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation. 2009;119(23):3028-35. Ho PM Bryson CL Rumsfeld JS Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes Circulation 2009 119 23 3028 3035 Garcia-Caballos M, Ramos-Diaz F, Jimenez-Moleon JJ, Bueno-Cavanillas A. Drug-related problems in older people after hospital discharge and interventions to reduce them. Age Ageing. 2010;39(4):430-8. Garcia-Caballos M Ramos-Diaz F Jimenez-Moleon JJ Bueno-Cavanillas A Drug-related problems in older people after hospital discharge and interventions to reduce them Age Ageing 2010 39 4 430 438 Harris CM, Sridharan A, Landis R, Howell E, Wright S. What happens to the medication regimens of older adults during and after an acute hospitalization? J Patient Saf. 2013;9(3):150-3. Harris CM Sridharan A Landis R Howell E Wright S What happens to the medication regimens of older adults during and after an acute hospitalization? J Patient Saf 2013 9 3 150 153 Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review. Arch Intern Med. 2007;167(6):540-50. Kripalani S Yao X Haynes RB Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions: a systematic review Arch Intern Med 2007 167 6 540 550 Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24(1):67-74. Morisky DE Green LW Levine DM Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence Med Care 1986 24 1 67 74 Morisky DE, Malotte CK, Choi P, Davidson P, Rigler S, Sugland B, et al. A patient education program to improve adherence rates with antituberculosis drug regimens. Health Educ Q. 1990;17(3):253-67. Morisky DE Malotte CK Choi P Davidson P Rigler S Sugland B et al A patient education program to improve adherence rates with antituberculosis drug regimens Health Educ Q 1990 17 3 253 267 Andrade TN, Jabbur-Lopes MO, Oliveira-Filho AD, Chen TF, Lyra-Jr DP. Evaluation of pharmaceutical counseling after hospital discharge of post-surgery patients. Lat Am J Pharm. 2011;20(1):107-11. Andrade TN Jabbur-Lopes MO Oliveira-Filho AD Chen TF Lyra-Jr DP Evaluation of pharmaceutical counseling after hospital discharge of post-surgery patients Lat Am J Pharm 2011 20 1 107 111 Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(5):348-54. Morisky DE Ang A Krousel-Wood M Ward HJ Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting J Clin Hypertens (Greenwich) 2008 10 5 348 354 Oliveira-Filho AD, Barreto-Filho JA, Neves SJ, Lyra Junior DP. Association between the 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) and blood pressure control. Arq Bras Cardiol. 2012;99(1):649-58. Oliveira-Filho AD Barreto-Filho JA Neves SJ Lyra DP Junior Association between the 8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) and blood pressure control Arq Bras Cardiol 2012 99 1 649 658 de Oliveira-Filho AD, Morisky DE, Neves SJ, Costa FA, de Lyra DP Junior. The 8-item Morisky Medication Adherence Scale: validation of a Brazilian-Portuguese version in hypertensive adults. Res Social Adm Pharm. 2014;10(3):554-61. de Oliveira-Filho AD Morisky DE Neves SJ Costa FA de DP Lyra Junior The 8-item Morisky Medication Adherence Scale: validation of a Brazilian-Portuguese version in hypertensive adults Res Social Adm Pharm 2014 10 3 554 561 Lowry KP, Dudley TK, Oddone EZ, Bosworth HB. Intentional and unintentional nonadherence to antihypertensive medication. Ann Pharmacother. 2005;39(7-8):1198-203. Lowry KP Dudley TK Oddone EZ Bosworth HB Intentional and unintentional nonadherence to antihypertensive medication Ann Pharmacother 2005 39 7-8 1198 1203 Unni EJ, Farris KB. Unintentional non-adherence and belief in medicines in older adults. Patient Educ Couns. 2011;83(2):265-8. Unni EJ Farris KB Unintentional non-adherence and belief in medicines in older adults Patient Educ Couns 2011 83 2 265 268 Laba TL, Bleasel J, Brien JA, Cass A, Howard K, Peiris D, et al. Strategies to improve adherence to medications for cardiovascular diseases in socioeconomically disadvantaged populations: a systematic review. Int J Cardiol. 2013;167(6):2430-40. Laba TL Bleasel J Brien JA Cass A Howard K Peiris D et al Strategies to improve adherence to medications for cardiovascular diseases in socioeconomically disadvantaged populations: a systematic review Int J Cardiol 2013 167 6 2430 2440 Schlenk EA, Bernardo LM, Organist LA, Klem ML, Engberg S. Optimizing medication adherence in older patients: a systematic review. J Clin Outcomes Manag. 2008;15(12):595-606. Schlenk EA Bernardo LM Organist LA Klem ML Engberg S Optimizing medication adherence in older patients: a systematic review J Clin Outcomes Manag 2008 15 12 595 606 Oliveira-Filho AD, Pacheco ST, Neves SJ, Gama DP, Costa Lyra Jr DP . Otimização da adesão terapêutica pós-alta hospitalar de pacientes com doenças cardiovasculares crônicas: resultados preliminares de um ensaio clínico randomizado. In: Ministério da Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos; Departamento de Ciência e Tecnologia. (Org.). Avaliação de tecnologias em saúde: seleção de estudos apoiados pelo Decit. Brasília: MS; 2011. p. 82-92. Oliveira-Filho AD Pacheco ST Neves SJ Gama DP Costa DP Lyra Jr Otimização da adesão terapêutica pós-alta hospitalar de pacientes com doenças cardiovasculares crônicas: resultados preliminares de um ensaio clínico randomizado Ministério da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Avaliação de tecnologias em saúde: seleção de estudos apoiados pelo Decit Brasília MS 82 92 2011 Lipsey MW, Wilson DB. The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: confirmation from meta-analysis. Am Psychol. 1993;48(12):1181-209. Lipsey MW Wilson DB The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment: confirmation from meta-analysis Am Psychol 1993 48 12 1181 1209 Cooper H, Booth K, Fear S, Gill G. Chronic disease patient education: lessons from meta-analyses. Patient Educ Couns. 2001;44(2):107-17. Cooper H Booth K Fear S Gill G Chronic disease patient education: lessons from meta-analyses Patient Educ Couns 2001 44 2 107 117 DiMatteo MR, Giordani PJ, Lepper HS, Croghan TW. Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis. Med Care. 2002;40(9):794-811. DiMatteo MR Giordani PJ Lepper HS Croghan TW Patient adherence and medical treatment outcomes: a meta-analysis Med Care 2002 40 9 794 811 Burnier M. Medication adherence and persistence as the cornerstone of effective antihypertensive therapy. Am J Hypertens. 2006;19(11):1190-6. Burnier M Medication adherence and persistence as the cornerstone of effective antihypertensive therapy Am J Hypertens 2006 19 11 1190 1196 Carter BL, Doucette WR, Franciscus CL, Ardery G, Kluesner KM, Chrischilles EA. Deterioration of blood pressure control after discontinuation of a physician-pharmacist collaborative intervention. Pharmacotherapy. 2010;30(3):228-35. Carter BL Doucette WR Franciscus CL Ardery G Kluesner KM Chrischilles EA Deterioration of blood pressure control after discontinuation of a physician-pharmacist collaborative intervention Pharmacotherapy 2010 30 3 228 235 Murray MD, Young J, Hoke S, Tu W, Weiner M, Morrow D, et al. Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(10):714-25. Murray MD Young J Hoke S Tu W Weiner M Morrow D et al Pharmacist intervention to improve medication adherence in heart failure: a randomized trial Ann Intern Med 2007 146 10 714 725 Nair KV, Belletti DA, Doyle JJ, Allen RR, McQueen RB, Saseen JJ, et al. Understanding barriers to medication adherence in the hypertensive population by evaluating responses to a telephone survey. Patient Prefer Adherence. 2011;5:195-206. Nair KV Belletti DA Doyle JJ Allen RR McQueen RB Saseen JJ et al Understanding barriers to medication adherence in the hypertensive population by evaluating responses to a telephone survey Patient Prefer Adherence 2011 5 195 206 Gehi AK, Ali S, Na B, Whooley MA. Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Intern Med. 2007;167(16):1798-803. Gehi AK Ali S Na B Whooley MA Self-reported medication adherence and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study Arch Intern Med 2007 167 16 1798 1803 Zhu LL, Zhou Q, Yan XF, Zeng S. Optimal time to take once-daily oral medications in clinical practice. Int J Clin Pract. 2008;62(10):1560-71. Zhu LL Zhou Q Yan XF Zeng S Optimal time to take once-daily oral medications in clinical practice Int J Clin Pract 2008 62 10 1560 1571 Otimização da Adesão Terapêutica Pós-alta Hospitalar de Pacientes com DCV: Ensaio Clínico Randomizado - Estudo Piloto Oliveira-Filho Alfredo D. 1 2 Morisky Donald E. 4 Costa Francisco A. 3 Pacheco Sara T. 1 Neves Sabrina F. 1 Lyra-Jr Divaldo P. 2 Universidade Federal de Alagoas Maceió AL Brasil Universidade Federal de Alagoas, Maceió, AL - Brasil Universidade Federal de Sergipe Aracaju SE Brasil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brasil Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas Maceió AL Brasil Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas, Maceió, AL - Brasil University of California Los Angeles Los Angeles EUA University of California Los Angeles, Los Angeles, EUA Correspondência: Alfredo Dias de Oliveira Filho, Av. Lourival Melo Mota, s/n, Tabuleiro dos Martins. CEP 57072-900, Maceió, AL - Brasil. Email: alfredo.dias@pq.cnpq.br; adias1@hotmail.com

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Intervenções eficazes para melhorar a adesão à terapia medicamentosa são geralmente complexas e caras.

 Objetivo:

Avaliar o impacto de uma intervenção de baixo custo delineada para melhorar a adesão à medicação e desfechos clínicos em pacientes no pós-alta com DCV.

 Método:

Um ECR - estudo piloto foi realizado em um hospital-escola. A intervenção foi baseada na escala de adesão terapêutica de Morisky de quatro itens - MMAS-4. O desfecho primário medido foi a avaliação da adesão à medicação utilizando a MMAS de oito itens no momento da alta, 1 mês após a alta hospitalar, e a reavaliação 1 ano depois da alta. Outros resultados incluíram reinternação e as taxas de mortalidade.

 Resultados:

Foram randomizados 61 pacientes para grupos de intervenção (n = 30) e controle (n = 31). A idade média dos pacientes foi de 61 anos (DP 12,73), 52,5% eram do sexo masculino e 57,4% eram casados ou moravam com parceiro (a). O número médio de medicamentos prescritos por paciente foi de 4,5 (DP 3,3). A adesão à medicação foi correlacionada à intervenção (p = 0,04) e após 1 mês, 48,4% dos pacientes do grupo controle e 83,3% no grupo de intervenção foram considerados aderentes. No entanto, essa diferença diminuiu depois de 1 ano, quando a adesão foi de 34,8% e 60,9%, respectivamente. As taxas de readmissão e de mortalidade foram relacionadas à baixa adesão nos dois grupos.

 Conclusão:

A intervenção com base em um instrumento validado de auto-relato do paciente para avaliar a adesão é um método potencialmente eficaz para melhorar o comportamento aderente e pode ser usado com sucesso como uma ferramenta para orientar o aconselhamento da adesão na visita clínica. No entanto, um estudo maior é necessário para avaliar o real impacto da intervenção sobre esses desfechos.

 Doenças Cardiovasculares Adesão à Medicação Alta do Paciente Sumários de Alta do Paciente Hospitalar Ensaio Clínico Controlado Aleatório Fundação de Pesquisa do Estado de Alagoas EFP00000889

Registro de Ensaio: Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos RBR-26ydc3

Introdução

A adesão à medicação pode ser definida como a medida do quanto os pacientes seguem as instruções para os tratamentos prescritos1. A adesão é um fator determinante de desfechos de alta qualidade, embora estudos indiquem que 20% a 50% dos pacientes - de todas as idades, sexo e coortes étnicas e com vários problemas de saúde - não tomam os seus medicamentos conforme prescritos2,3. Essa é uma preocupação crescente para os médicos e os sistemas de saúde por causa de evidências de que a não-adesão é prevalente e associada a resultados adversos e custos mais elevados de cuidados da saúde4,5. Em condições médicas crônicas, como hipertensão e diabetes, a não-adesão à medicação leva a piores desfechos do tratamento médico, maiores taxas de hospitalização e aumento de custos6-8. Mesmo após a internação, problemas de adesão podem persistir devido ao conhecimento insuficiente sobre o tratamento, a falta de compreensão ou complexidade excessiva9,10.

Diversas intervenções foram testadas com o objetivo de melhorar a adesão do paciente. No entanto, apesar de vários tipos de intervenções demonstrarem eficácia na melhoria da adesão à medicação em condições médicas crônicas, poucas afetaram significativamente os resultados clínicos11. Uma revisão da Base de Dados Cochrane conclui que quase todas as intervenções eficazes para cuidados de longa duração eram complexas, incluindo combinações de cuidados mais convenientes, informações, lembretes, automonitorização, reforço, aconselhamento, terapia familiar, terapia psicológica, intervenção para crise, acompanhamento por telefone manual e cuidados de suporte. Até mesmo as intervenções mais eficazes não levaram a grandes melhorias na adesão e desfechos do tratamento1.

Desenvolvemos nossa intervenção com base nas respostas dos pacientes às perguntas de um instrumento de auto-relato para avaliar a adesão aos medicamentos12,13. Baseado em um estudo anterior14, levantamos a hipótese de que essa intervenção de baixo custo melhoraria a adesão medida e reduziria as exacerbações que requerem atendimentos de emergência ou hospitalização. O presente estudo avaliou uma intervenção em pacientes pós-alta com DCV tomando medicamentos prescritos com o objetivo de melhorar a adesão à medicação e os resultados clínicos.

 Métodos Projeto

Foi realizado um estudo clínico controlado randomizado de um único centro, com pacientes alocados para intervenção ou para cuidados habituais entre outubro de 2010 e abril de 2011. A randomização dos pacientes levou em consideração a necessidade de garantir que os dois grupos do estudo não fossem significativamente diferentes nas 5 variáveis chave: idade, sexo, número de medicamentos por paciente, procedimento cirúrgico durante a internação e diagnóstico. A Figura 1 mostra o fluxo de pacientes durante o estudo.

Diagrama de fluxo. Cenário

Uma clínica cardiovascular de 300 leitos de um hospital escola privado urbano, na cidade de Maceió, Alagoas, Nordeste do Brasil.

 Recrutamento

Recrutamos e obtivemos o consentimento de pacientes que tiveram alta de uma clínica de doenças cardiovasculares e para os quais foram prescritos medicamentos anti-hipertensivos.

Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente para intervenção breve ou cuidados habituais, e usamos uma abordagem de intenção de tratamento e, portanto, ignoramos alterações subsequentes nos regimes de tratamentos, interrupções de tratamento e término do tratamento.

 Coleta de Dados

Foi necessário estabelecer um ponto de equilíbrio entre a intervenção precoce e o tempo suficiente para que os participantes demonstrassem variação na adesão à medicação, assim, a nossa decisão foi avaliar a adesão basal e 1 mês após a alta hospitalar. Mais tarde, reavaliamos a adesão 1 ano após a alta hospitalar, bem como a readmissão e a taxa de mortalidade; ambas as medidas foram incluídas para correlacionar adesão e efetividade da intervenção. Portanto, os participantes que consentiram foram contatados por telefone por um entrevistador não médico e treinado em dois momentos: a) um mês após os eventos, quando foram convidados a responder à Escala de Adesão Terapêutica de oito itens de Morisky (MMAS-8)15; b) 1 ano após os eventos, quando foram convidados a preencher novamente a MMAS-8 e informar o número de internações relacionadas à DCV no ano de estudo. Os pacientes que foram randomizados para o grupo de intervenção foram contatados novamente por telefone no mesmo dia (+ 5 dias) da primeira aplicação da MMAS-8, durante o contato telefônico. As perguntas sobre os medicamentos foram discutidas com esses pacientes pelos farmacêuticos pesquisadores. As mortes foram confirmadas através de certidão de óbito. O estudo foi fechado 12 meses após o último paciente receber alta. Os pacientes que foram readmitidos no hospital do estudo durante o período de acompanhamento de 12 meses não receberam a intervenção novamente.

 Critérios de inclusão

Com o objetivo obter o máximo de inclusão, recrutamos todos os pacientes que tiveram um diagnóstico de alta de DCV e que faziam uso de medicamento anti-hipertensiva.

 Critérios de exclusão

Os pacientes foram excluídos caso tivessem relatado o uso de qualquer método ou dispositivo para melhorar a adesão.

 Aprovação Ética

O conselho de ética institucional da Universidade Federal de Alagoas aprovou o protocolo do estudo e o formulário de consentimento.

 Medindo a Adesão

A adesão à medicação - o desfecho primário na avaliação desse estudo - foi avaliada por telefone através da MMAS-8, uma escala de auto-relato de 8 itens para medir o comportamento de tomada de medicamentos, desenvolvida a partir de uma escala15 de 4 itens previamente validada e complementada com itens adicionais, para melhor determinação dos obstáculos ao comportamento de adesão (Apêndices 1 e 2). Cada um dos 8 itens mede um comportamento específico de tomada de medicamentos, e não um determinante do comportamento de adesão. A nova escala foi determinada para obter-se uma maior confiabilidade em comparação com a escala de 4 itens (a = 0,83 vs. a = 0,61)15. As pontuações da MMAS podem variar de 0 a 8, e foram tricotomizadas anteriormente para os seguintes três níveis de adesão para facilitar o uso na prática clínica: alta adesão (pontuação, 8), adesão média (pontuação de 6 a < 8), e baixa adesão (pontuação < 6)15. Pesquisas anteriores revelaram que a nova escala está associada de forma significativa com o controle de pressão arterial em pacientes com hipertensão15,16. Em nosso estudo, foi utilizada uma versão validada em Português da MMAS-817. Os pacientes foram considerados aderentes se tivessem uma pontuação igual a 8 (alta adesão)16.

Escala de Adesão Terapêutica de oito itens de Morisky (MMAS-4)
1. Você às vezes se esquece de tomar seus remédios para (nome da condição de saúde)? Sim/Não
2. Você tem problemas para se lembrar de tomar seus remédios para (nome da condição de saúde)? Sim/Não
3. Quando você se sente melhor, você às vezes para de tomar os seus remédios para (nome da condição de saúde)? Sim/Não
4. Quando se sente mal com os remédios para (nome da condição de saúde), você às vezes para de tomá-los? Sim/Não
Escala de Adesão Terapêutica de oito itens de Morisky (MMAS-8)
1. Você às vezes esquece de tomar os seus remédios para pressão? Sim/Não
2. Nas duas últimas semanas, houve algum dia em que você não tomou seus remédios para pressão alta? Sim/Não
3. Você já parou de tomar seus remédios ou diminuiu a dose sem avisar seu médicoporque se sentia pior quando os tomava? Sim/Não
4. Quando você viaja ou sai de casa, às vezes esquece de levar seus medicamentos? Sim/Não
5. Você tomou seus medicamentos para pressão alta ontem? No / Yes
6. Quando sente que sua pressão está controlada, você às vezes para de tomarseus medicamentos? Sim/Não
7. Você já se sentiu incomodado por seguir corretamente o seu tratamento para pressão alta? Sim/Não
8. Com que frequência você tem dificuldades para se lembrar de tomar todos os seus remédios para pressão? Nunca-Raramente/Uma vez ou outra/Algumas vezes/Frequentemente/Sempre
Intervenção

Como a MMAS-4 mede a não-adesão usando 4 itens e identifica os dois tipos principais de não-adesão - não-adesão não intencional (que ocorre quando os pacientes desejam aderir aos medicamentos, mas são impedidos de tomá-los por alguma razão; é baseada no esquecimento e esclarecimento sobre o regime de tratamento médico e a não-adesão intencional) e não-adesão intencional (que ocorre quando os pacientes deliberadamente não tomam seus medicamentos; é baseada na interrupção da tomada de medicamento quando o paciente se sente melhor ou pior)18,19, desenvolvemos a nossa intervenção com base na MMAS de 4 questões, que tem demonstrado ser preditiva da adesão aos medicamentos cardiovasculares e controle da pressão arterial, com o objetivo de prevenir o comportamento de não-adesão tanto intencional quanto não intencional, NAI e NANI, respectivamente.

Este protocolo consistiu de 2 partes distintas: instruções verbais centradas no paciente (para evitar NAI e NANI) e material escrito sobre os medicamentos prescritos (para evitar NANI). As intervenções para melhorar a adesão à medicação em doenças crônicas podem ser agrupadas por tipo10,20,21, como indicado a seguir: (i) as intervenções informativas descrevem estratégias cognitivas projetadas principalmente para educar e motivar os pacientes por meio de instrução, com base no conceito de que os pacientes que compreendem a sua condição e seus tratamentos serão mais informados, emponderados, e propensos a segui-los (por exemplo: oral face-a-face, por telefone, por escrito, ou educação audiovisual face-a-face; aulas didáticas em grupo; e envio de material instrucional pelo correio - não incluindo lembretes ou pedidos de cumprimento); (II) intervenções comportamentais são estratégias para influenciar o comportamento através de modelagem, lembranças (sinais), ou gratificação do comportamento desejado (reforço); exemplos incluem o desenvolvimento de habilidades por um profissional de saúde, caixas de pílulas, calendários, mudança na embalagem, ou outras medidas com o objetivo de lembrar o paciente; mudanças no esquema de dosagem para simplificar o regime de tratamento ou adaptar o regime de tratamento à rotina diária do paciente (ou seja, reduzir suas exigências comportamentais); e recompensas e reforço (por exemplo, avaliação da adesão com feedback para o paciente); (III) Intervenções familiares e sociais envolvem estratégias de apoio social, seja pela família ou outro grupo (por exemplo, grupos de apoio e orientação familiar)10. Nossa intervenção combinada incluiu características das categorias I e II citadas previamente.

Os principais elementos do aconselhamento na alta hospitalar foram os seguintes: a) informações sobre o processo da doença/prognóstico; b) informações sobre medicamentos da alta (por exemplo, os objetivos terapêuticos; como monitorar o tratamento medicamentoso, especialmente as consequências da interrupção abrupta de tratamentos anti-hipertensivos e reações adversas a medicamentos que podem ser causas da interrupção, e como lidar com sistemas de dosagem imprecisos ou formas de dosagem não-usuais). Assuntos considerados críticos para o sucesso do tratamento foram discutidos com o paciente (Apêndice 3 - por favor consulte Arquivo adicional 2). Informações adicionais (por exemplo, posologia) foram escritas em um cartão de tratamento adaptado como um ímã de geladeira.

Pontos para discussão com os pacientes e recomendações
Questão da MMAS-4 Você esquece de tomar os seus remédios? Você tem problemas para se lembrar de tomar seus remédios? Quando você se sente melhor, você às vezes para de tomar seus remédios? Algumas vezes, quando você se sente mal ao tomar seus remédios, você para de tomá-los?
Meta específica Otimizar a memorização para tomada dos medicamentos Adaptar a posologia aos hábitos diários do paciente e abordar descuidos Evitar a interrupção do tratamento quando se sentir melhor Evitar a interrupção do tratamento quando se sentir melhor
  Procedure 1 Procedure 2 Procedure 3
  Fornecer um lembrete de fácil manuseio e identificar atividades diárias ou que o paciente faz regularmente por volta do(s) horário(s) em que deve tomar o(s) medicamentos(s) e explicar ao paciente que deve tomar os medicamentos nesse momento Explicar os princípios básicos da hipertensão e seu tratamento para o paciente em termos que ele ou ela possa entender. Explicar como o medicamento funciona de uma forma simples e quais são as consequências ou efeitos de cada medicamento se o paciente parar de tomá-lo Ensinar ao paciente como monitorar os efeitos colaterais mais comuns do seu tratamento (taxas de abandono devido a efeitos colaterais devem ser investigadas). Apoiar e incentivar o paciente a relatar o problema ao médico
  Informações sobre a classe terapêutica
Agentes que atuam no sistema reninaangiotensina, agentes betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio Esses medicamentos atuam dilatando os vasos sanguíneos (e, em alguns casos*, reduzindo a contratilidade dos músculos cardíacos). Portanto pode demorar algumas semanas para que os efeitos da amlodipina e da losartana comecem a ser Percebidos
  Vinculando o medicamento à programação diária do paciente31 Conseqüências da retirada do medicamento Causas potenciais da retirada
Anlodipino* Horário ideal de tomada: na parte da manhã, na hora do café da manhã (há pouca evidência de que haja um momento ideal para tomar anlodipino uma vez ao dia; no entanto, o horário ideal parece ser de manhã). Pode ser tomado próximo ou durante a alimentação A retirada abrupta deste medicamento pode precipitar vasoespasmo coronariano, o que pode resultar em infarto do miocárdio Edema periférico, fadiga, palpitação, dor de cabeça, dispepsia, náuseas
Atenolol* Horário ideal de tomada: incerto. Pode ser tomado com alimentos (embora a presença de alimentos possa reduzir a biodisponibilidade do atenolol em 20%) Taquicardia, palpitações, sudorese excessiva, dor no peito, infarto, morte Hipotensão, bradicardia, broncoespasmo, extremidades frias
Captopril Horário ideal de tomada: incerto (embora haja algumas evidências de que a administração ao deitar seja uma opção efetiva para reduzir o risco cardiovascular). Deve ser tomado sem alimentos A retirada abrupta desse medicamento pode precipitar o rebote hipertensivo em pacientes diabéticos com insuficiência renal crônica Tosse seca, hipercalemia (especialmente se usado com espironolactona; os principais sintomas: palpitações e fraqueza muscular), hipotensão postural
Carvedilol* Horário ideal de tomada: noite. Pode ser tomado próximo ou durante a alimentação Taquicardia, palpitações, sudorese excessiva, dor no peito, infarto, morte Fadiga, hipotensão, diarreia, astenia, bradicardia, tonturas, edema
Enalapril Horário ideal de tomada: noite. Pode ser tomado próximo ou durante a alimentação A retirada abrupta desses medicamentos pode precipitar rebote hipertensivo em pacientes diabéticos com insuficiência renal crônica Hipotensão, tosse seca
Losartana Horário ideal de tomada: investigações ainda não conclusivas. Pode ser tomado com alimentos (uso concomitante da losartana e do suco de toranja pode resultar em aumento da meia-vida e diminuição da concentração do metabólito ativo) Há poucas evidências de efeito rebote ou de semelhante natureza após a interrupção abrupta da losartana Tontura, diarréia, cansaço
  Informações sobre a classe terapêutica
Diuréticos Medicamentos dessa classe aumentam a perda de água através da inibição da reabsorção de íons sódio e cloreto nos rins. Ao tomar esses anti-hipertensivos, haverá um aumento da frequência urinária em grande parte devido ao aumento da perda de água.
  Vinculando o medicamento à programação diária do paciente31 Conseqüências da retirada do medicamento Causas potenciais da retirada
Hidroclorotiazida Horário ideal de tomada: antes das 18:00 horas, de preferência na parte da manhã. Pode ser tomado próximo ou durante a alimentação Se o uso de diuréticos for interrompido de repente em pacientes com ingestão normal de sódio, haverá retenção rebote de sódio e água (com consequente edema), porque os mecanismos compensatórios que mantêm o equilíbrio de sódio na presença de diuréticos continuam a agir por vários dias após a diurese ter sido interrompida Hipocalemia (os sintomas incluem fraqueza muscular, mialgia e cãibras musculares), Fraqueza
Furosemida Horário ideal de tomada: não há diferença significativa em relação aos horários de tomada pela manhã e à noite. Pode ser tomado próximo ou durante a alimentação Hipocalemia (os sintomas incluem fraqueza muscular, mialgia e cãibras musculares), hiperglicemia, hiponatremia (os sintomas incluem náuseas e vômitos, dor de cabeça, fadiga, perda de apetite)
Espironolactona Horário ideal de tomada: não documentado. Pode ser tomado próximo ou durante a alimentação Não há efeito rebote aparente após a suspensão abrupta do tratamento com espironolactona Hipercalemia (principais sintomas: palpitações e fraqueza muscular)
  Informações sobre a classe terapêutica
Antiagregantes plaquetários O tratamento com anticoagulantes impede a formação de coágulos nos vasos sanguíneos. Ele pode ser usado para prevenir ou tratar infartos e acidentes vasculares cerebrais
  Vinculando o medicamento à programação diária do paciente31 Conseqüências da retirada do medicamento Causas potenciais da retirada
Ácido acetilsalicílico Horário ideal de tomada: na parte da manhã e/ou à noite, com alimentos (administração de aspirina à hora de dormir diminui a elevação matinal da agregação plaquetária, enquanto mantém a mesma eficácia antiplaquetária durante as outras horas do dia, em comparação com a administração desse medicamento durante o dia) A interrupção do tratamento com ácido acetilsalicílico pode estar associada com fatores de risco cardiovasculares tradicionais e trombose Efeitos colaterais gastrointestinais (dor, dispepsia, indigestão), sangramento
Clopidogrel Horário ideal de tomada: na parte da manhã e/ou à noite, com alimentos (administração de clopidogrel à hora de dormir diminui a elevação matinal da agregação plaquetária, enquanto mantém a mesma eficácia antiplaquetária durante as outras horas do dia, em comparação com a administração dessesmedicamento durante o dia) A interrupção do clopidogrel está associada com rebote pró-trombótico e/ou resposta pró-inflamatória. Interrupção prematura do clopidogrel em pacientes que receberam stents farmacológicos é um claro fator de risco para trombose de stent. Sangramento, efeitos colaterais gastrointestinais (dor, azia, indigestão, diarreia), erupção cutânea
  Informações sobre a classe terapêutica
Hipolipemiantes Esses medicamentos são usados juntamente com uma dieta adequada para ajudar a reduzir o colesterol "ruim" e gorduras e aumentar o colesterol "bom" no sangue
  Vinculando o medicamento à programação diária do paciente31 Conseqüências da retirada do medicamento Causas potenciais da retirada
Rosuvastatin Tempo ideal de tomada: na parte da manhã ou à noite (há dados suficientes para apoiar a administração de sinvastatina à noite para se obter o efeito ideal; no entanto, a meia-vida de eliminação da rosuvastatina é significativamente mais longa e essa é provavelmente significativa na capacidade de tomá-la também na parte da manhã com alterações não significativas na redução de lipídios em comparação com a administração à noite). Pode ser tomado próximo ou durante a alimentação A interrupção da estatina anula seu efeito benéfico em pacientes inicialmente responsivos à essa terapia e pode causar efeito rebote inflamatório Dor muscular, fadiga e fraqueza, mialgia, perda cognitiva

Os farmacêuticos pesquisadores foram previamente treinados na abordagem de aconselhamento de alta hospitalar durante 6 meses no cenário do estudo. A revisão melhorada dos medicamentos fornecida pelos farmacêuticos para os pacientes do grupo de intervenção no dia da alta consistiu em 9 passos, com duração total média de 32 minutos:

O médico confirma a alta hospitalar do paciente e envia a prescrição ambulatorial para análise do farmacêutico.

O farmacêutico transcreve os dados de registros médicos e prescrição para um formulário projetado especificamente para esse estudo.

O farmacêutico analisa os seguintes dados para cada medicamento: indicação, posologia e horário, duração do tratamento, método de uso, reações adversas, principais interações medicamentosas e de alimentos com medicamentos. Interações com medicamentos atuais ou outros problemas relacionados aos medicamentos são comunicados ao médico antes da alta. Os problemas comunicados levaram à adaptação/correção da prescrição.

O farmacêutico analisa os seguintes dados para cada paciente: diagnóstico, idade, sexo e medicamentos usados antes da internação.

Depois de analisar os dados do paciente, o farmacêutico destaca pontos críticos para o sucesso do tratamento após a alta hospitalar. (Apêndice 3)

As recomendações principais e regimes de tratamento são escritos em um cartão de tratamento adaptado como um ímã de geladeira.

Os assuntos considerados críticos para o sucesso do tratamento e os horários são discutidos com o paciente. Nessa etapa, o processo de saúde-doença também é discutido, bem como as medidas a serem tomadas em caso de esquecimento de uma dose. (Apêndice 3).

As instruções sobre o tratamento medicamentoso são verificadas com o paciente.

O cartão de tratamento é dado ao paciente, assim como um número de telefone para contato.

Os farmacêuticos pesquisadores também foram incentivados a minimizar a complexidade do regime de tratamento para os seus pacientes, identificando potenciais simplificações durante as avaliações das prescrições de alta hospitalar e discutindo essas mudanças com os médicos do hospital e pacientes.

A intervenção foi estabelecida para todos os medicamentos usados na alta hospitalar. No entanto, a adesão à medicação foi verificada apenas para os medicamentos anti-hipertensivos.

 Condição de controle

Os participantes do grupo controle receberam cuidados habituais do hospital e responderam as mesmas perguntas (do MMAS-8 e sobre eventos de readmissão) por telefone nos mesmos momentos que o grupo de intervenção. Além disso, eles foram visitados antes da alta por um membro da equipe de pesquisa-, para disfarçar a falta de intervenção a ser testada.

 Tamanho da Amostra

Estimou-se que uma amostra de, pelo menos, 19 pacientes em cada grupo forneceria 80% de poder para detectar uma diferença de 40%, com base na adesão basal e nos resultados de um estudo piloto realizado anteriormente sobre adesão à medicação, utilizando um teste t bilateral com nível α de 0.0522. Diferentemente, a diferença da adesão entre os grupos é geralmente pequena em estudos clínicos randomizados1,10,21. Contudo, não encontramos nenhum estudo que tenha incluído pacientes concorrentes pós-alta com DCV e MMAS como a medida de adesão, ou até mesmo estudos com uma intervenção baseada em sua própria ferramenta de avaliação. Acreditamos que esse mecanismo compartilhado leva a maiores pontuações de adesão no grupo de intervenção e consequentemente aumenta o tamanho do efeito.

 Análise Estatística

Comparações bivariadas entre os grupos foram realizadas por meio do teste do qui-quadrado para proporções iguais (ou teste exato de Fisher) e relatadas como números e porcentagens. Variáveis contínuas normalmente distribuídas (determinadas pelo teste de Kolmogorov-Smirnov) foram comparadas usando ANOVA e apresentadas como médias (desvio padrão). A análise de regressão logística stepwise-backward foi conduzida para determinar correlatos independentes da adesão à medicação. Essas análises estatísticas foram realizadas utilizando o pacote estatístico SPSS versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois). O pesquisador (SFN), responsável pela análise de dados de readmissão e de adesão foi cegado em relação ao grupo ao qual os pacientes foram randomizados.

A magnitude do efeito da intervenção (d de Cohen) foi calculada subtraindo-se a média da pontuação da MMAS-8 do grupo de controle da média da pontuação da MMAS-8 do grupo de intervenção e dividindo o resultado pelo desvio padrão agrupado23. Um d de Cohen de 0,5 indica, portanto, que a média do grupo de intervenção é maior que a metade de um desvio padrão da média do grupo de controle. Valores de d de 0,56 a 1,2 podem ser considerados como altos, 0,33 a 0,55 moderados, e 0 a 0,32 pequenos23. Essa medida é independente do método de medição de adesão utilizado, permitindo assim a comparação de diferentes intervenções em todos os estudos. Dessa forma, ela fornece mais informações do que um simples teste de significância comparando os resultados nos grupos de intervenção e de controle10.

 Resultados

Dos 73 pacientes convidados a participar do estudo, 11 declinaram. Dos 62 pacientes randomizados (31 no grupo de intervenção e 31 no grupo controle), um paciente não foi encontrado após 1 mês e foi excluído das análises posteriores. Isso deixou 61 pacientes para avaliação. A Figura 1 mostra o fluxo de pacientes durante o estudo. Os grupos foram bem equilibrados com relação às características basais (Tabela 1). A idade média dos pacientes foi de 61 anos (DP 12,73), 52,5% eram do sexo masculino e 57,4% eram casados ou viviam com parceiro. O número médio de medicamentos prescritos por paciente foi de 4,5 (DP 3,3). Os medicamentos mais prescritos foram: aspirina (63,9%), atenolol (57,4), losartan (55,7), rosuvastatina (39,3), clopidogrel (32,8), amlodipina (21,3), carvedilol (19,7), espironolactona (18,0), furosemida (14,8), hidroclorotiazida (11,5), enalapril (8.2), captopril (6,6), digoxina (5.2), atorvastatina (3,3) e outros (29,5). Entre os medicamentos mais comumente prescritos (usado por mais de 10% dos pacientes) só o carvedilol e a hidroclorotiazida não foram estatisticamente, de maneira significativa, associados com a adesão (p = 0,489 e p = 0,179, respectivamente).

Características Basais dos Pacientes por Grupo
Característica Grupo Intervenção (n = 30) Grupo Controle (n = 31) Valor de p
Sexo, N°, (%)      
Masculino 16 (53,3) 16 (51,6) 0,90a
Feminino 14 (46,7) 15 (48,4)
Idade, média (DP) 60,93 (12,69) 61,07 (12,99) 0,96b
Casado ou vivendo com parceiro (a), No (%) 18 (60,0) 17 (54,8) 0,36a
Nº de medicamentos prescritos na alta, média (DP) 4,46 (1,72) 4,5 (1,93) 0,94b
Submetido à cirurgia durante a hospitalização, No (%) 10 (33,3) 9(29,0) 0,93a
Diagnóstico principal, N°, (%)      
Hipertensão 16 (53,3) 15 (48,4) 0,70a
Insuficiência cardíaca 6(20,0) 8(25,8)
Doença arterial coronariana 5 (16,7) 7(22,6)
Diabetes mellitus 7(23,3) 5 (16,1)
Outros 2(6,7) 0

Teste a Qui-quadrado

ANOVA

 Adesão Basal à Medicação

A adesão basal à medicação foi de 41,9% e 58,1% nos grupos de assistência habitual e de intervenção (p = 0,710).

 Adesão à Medicação após 1 Mês

A adesão à medicação melhorou entre a medida basal e os estudos de acompanhamento em ambos os grupos, 48,4% e 83,3% nos grupos de cuidados habituais e de intervenção, respectivamente, mas foi significativamente maior (p = 0,004) no grupo de intervenção (d de Cohen = 0,741). Fatores potenciais que podem afetar a adesão à medicação (por exemplo, sexo, idade, estado civil, número de medicamentos prescritos, se submeter à cirurgia durante a internação e diagnóstico principal) não foram relacionados com adesão à medicação após 1 mês. Na regressão logística, ter recebido a intervenção foi o único fator de risco significativo para a adesão à medicação.

 Adesão à Medicação após 1 Ano

Os efeitos da intervenção diminuíram (p = 0,203) durante o período de 12 meses pós-intervenção de acompanhamento, em que a adesão à medicação foi de 34,8% e 60,9% para o grupo de controle e o grupo de intervenção, respectivamente (d de Cohen = 0,643).

 Readmissão e taxa de Mortalidade

O número de hospitalizações e mortes durante o estudo está resumido na Tabela 2. Dos 61 pacientes analisados após 1 mês, 7 foram perdidos durante o acompanhamento após 1 ano (4 intervenção e três controle). Dos 54 pacientes, 9 ([3 intervenção e 6 de controle], p = 0,27, teste exato de Fisher) morreram antes do final do período de acompanhamento de 12 meses; 8 pacientes morreram de sua doença de base e 1 de septicemia (grupo de intervenção). 20/54 pacientes (7/26 intervenção e 13/28 controle], p = 0,20, teste exato de Fisher) foram re-hospitalizados durante o curso do estudo. A principal causa de re-hospitalização foi a DCV (25 eventos), seguida por problemas respiratórios (2) e câncer (1). Para o grupo de intervenção, houve uma redução de 19,5% na re-hospitalização, embora isso não tenha sido significativo ao nível de 0,05. Pacientes aderentes de ambos os grupos tiveram taxas significativamente mais baixas de re-hospitalização e de mortalidade (p = 0,03 e p = 0,02, respectivamente). A taxa de mortalidade também foi influenciada pelo diagnóstico e pela presença de comorbidades.

Resumo dos Desfechos após 12 Meses de Acompanhamento
Valor (%)
Variável Grupo Intervenção (n = 30) Grupo Controle (n = 31) Valor de p
Reinternações 6 (20%) 15 (48%) 0,20
Mortes 3 (10%) 6 (19%) 0,43
Discussão

Em 2001, Cooper et al. mostraram em uma revisão de 12 meta-análises que as intervenções educativas eram geralmente mal descritas, e não seguiam os modelos teóricos24. Revisões subsequentes encontraram poucas associações consistentes entre as características e a eficácia de intervenções para melhorar a adesão1,10,20,21,25. Kripalani e cols.11 observaram que as intervenções comportamentais que reduziram as exigências de dosagem de terapias individuais consistentemente melhoraram a adesão; outras intervenções bem-sucedidas geralmente apresentavam múltiplos elementos fornecidos no decorrer do tempo. No entanto, nenhum destes estudos concentrou-se na adesão à medicação após a alta hospitalar. Em uma revisão da Base de Dados Cochrane1, nenhuma evidência de diferença na adesão à medicação foi observada após dois planos de alta farmacêutica.

Em contraste com esses resultados, a nossa intervenção com base na MMAS-4 melhorou o escore de adesão à medicação após 1 mês. Além disso, o controle de potenciais fatores de confusão (por exemplo, idade, sexo, estado civil, número de medicamentos prescritos, se submeter à cirurgia durante a internação e diagnóstico principal) não influenciou os resultados. Esse efeito pode ocorrer por várias causas. Em primeiro lugar, utilizou-se uma medida do comportamento de tomada de medicamentos baseada no mesmo padrão de intervenção; embora a escala de oito itens tenha mostrado melhores propriedades psicométricas que a escala original de 4 itens15, algumas questões são idênticas.

Em segundo lugar, apesar de 12 classes diferentes de medicamentos terem sido usadas pelos médicos dos pacientes, uma variedade limitada de medicamentos dentro dessas classes foi prescrita (principalmente aspirina, enalapril, losartan, clopidogrel e rosuvastatina). Tal adesão rigorosa às orientações médicas, embora levando a custos excessivos, nos permitiu concentrar os esforços em um número restrito de terapias.

Em terceiro lugar, a nossa intervenção foi centrada em temas considerados fundamentais para o sucesso do tratamento, e pode estar relacionada à uma pergunta da MMAS-8 comumente respondida incorretamente entre os pacientes não aderentes: "Alguma vez você já interrompeu ou parou de tomar seu(s) medicamento(s) sem informar o seu médico por que você se sentiu pior com a medicação?". Burnier26 diz que parece que um regime de tratamento eficaz e conveniente, relativamente livre de efeitos colaterais, combinado com uma abordagem positiva e de apoio ao tratamento, produzirá, portanto, os melhores resultados em termos de facilitar a adesão e persistência com a terapia anti-hipertensiva26. Em nossa estudo, os médicos informaram que alguns pacientes voltaram ou entraram em contato com eles por telefone depois de um evento adverso do tratamento, para o qual eles foram avisados durante uma sessão de aconselhamento, ao invés de pararem de tomar a medicação.

Em quarto lugar, a presença um efeito de Hawthorne foi considerada e não deve ser ignorada; no entanto, os pacientes do grupo controle foram visitados por um membro da equipe de pesquisa a fim de disfarçar a falta de intervenção. Uma revisão sistemática realizada por Schlenk e cols.21 observaram que, devido à natureza das intervenções, os investigadores não foram capazes de cegar os participantes e os intervencionistas para o grupo de teste, o que poderia produzir o efeito Hawthorne, de novidade, e efeitos do experimentador nos indivíduos do grupo de intervenção. Para fins práticos, os nossos pacientes foram cegados a respeito do tratamento utilizado.

Em quinto lugar, no estudo piloto observou-se que as sessões de aconselhamento mais longas (por exemplo, de 20 a 40 minutos) levavam alguns pacientes a recusar a continuação da intervenção. Assim, acreditamos que uma intervenção mais curta tende a ser mais abrangente e eficaz. Note-se também que a aceitabilidade da intervenção entre os pacientes foi elevada.

No entanto, o efeito positivo da intervenção diminuiu significativamente (p = 0,203) após 1 ano, o que pode ter ocorrido devido ao fato de que esse estudo não teve poder suficiente para detectar uma redução de 26% na adesão (d de Cohen = 0,643) como uma diferença significativa. Kripalani e cols.11afirmaram que muitos estudos similares foram relativamente pequenos e não tinham poder suficiente para detectar diferenças nos desfechos clínicos. Por outro lado, um grande tamanho de efeito - como previsto nesse estudo-piloto - não requer uma grande amostra e tanto a probabilidade de detectar a diferença quanto o poder são elevados. O tamanho da amostra de pelo menos 30 pacientes em cada grupo forneceria 80% de poder para detectar um aumento de 33,5% na adesão à medicação; e observou-se uma diferença de 35% após 1 mês. No entanto, como um estudo piloto, nosso estudo foi, de fato, de baixo poder para detectar as diferenças mais sutis na adesão em longo prazo e em outros desfechos.

Nosso estudo teve outras limitações. Por exemplo, a intervenção foi realizada por 2 farmacêuticos, o que limita a generalização dos nossos achados. Devido aos múltiplos componentes da intervenção (por exemplo, aconselhamento verbal baseado em NAI e NANI e materiais escritos) não poderíamos atribuir os efeitos da intervenção à um componente único. Embora os pacientes, prescritores e pesquisadores responsáveis pela análise dos dados do estudo fossem cegados em relação ao grupo, os farmacêuticos que realizaram a coleta de dados não o foram. Também tivemos informações limitadas sobre outros medicamentos utilizados durante o ano de acompanhamento. A própria intervenção foi limitada pela falta de contato permanente. Carter e cols.27 sugerem que intervenções continuadas podem ser necessárias para manter altas as taxas de controle da pressão arterial, especialmente nos pacientes que perdem esse controle. E isso pode ser a causa do fato da intervenção não ter apresentado melhores resultados clínicos após 1 ano. Nesse ponto do tempo, pacientes aderentes de ambos os grupos tiveram taxas significativamente mais baixas de readmissão e mortalidade, e uma vez dissipado o efeito da intervenção sobre a adesão, acreditamos que a mesma intervenção, envolvendo contato permanente, pode influenciar positivamente esses resultados clínicos. Murray e cols.28, por exemplo, elaboraram uma intervenção de 9 meses de múltiplos níveis para apoiar o manejo farmacoterapêutico em pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca e baixo nível de instrução em saúde e recursos limitados, com uma fase pós-estudo de 3 meses, melhorando a adesão aos tratamentos cardiovasculares cardiovasculares e diminuindo a utilização e custos dos cuidados de saúde28. Finalmente, 8 (11%) pacientes se recusaram a participar. Enquanto um paciente recusou-se a participar por causa da possibilidade de ser alocado ao grupo placebo, cinco pacientes afirmaram não ter tempo para participar e dois declararam-se ansiosos para voltar para casa. Embora isso tenha acontecido na fase de pré-randomização e não afete a validade interna, pode afetar a generalização de nosso estudo.

Embora a não-adesão aos medicamentos seja comum em pacientes com DCV, que podem estar menos propensos a tomar a medicação prescrita porque a hipertensão é assintomática, muitos estudos têm descrito a associação entre a adesão à medicação e os resultados clínicos7. Uma meta-análise revelou que as chances de um bom controle da pressão arterial entre os pacientes aderentes aos medicamentos anti-hipertensivos, em comparação com aqueles não aderentes, foi de 3,44 [intervalo de confiança de 95% 1,6-7,37]25. Apesar de não termos medido a pressão arterial, como parte do estudo, e não poder determinar a associação entre a adesão à medicação auto-relatada e o controle da pressão arterial, estudos anteriores demonstraram uma associação significativa entre o escore da MMAS-8 e controle da pressão arterial15-17.

Nair e cols.29 relatam que a adesão à medicação parece ser um comportamento padronizado estabelecido por meio da criação de uma rotina e um sistema de lembrete para tomar o medicamento. Além disso, o controle da hipertensão arterial - como uma das intervenções mais importantes para prevenir a doença cardíaca coronária, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e doença renal em estágio final - pode ser obtido através esforços contínuos no desenvolvimento de intervenções simples e viáveis para melhorar a adesão à medicação. Os achados de Gehi e cols.30 sugerem que a adesão auto-relatada pode ser um método simples e fácil de identificar pacientes com risco de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com doença cardíaca coronariana. Da mesma forma, parece plausível que as intervenções destinadas a melhorar a adesão auto-relatada possam afetar positivamente os desfechos clínicos. Nossos resultados sugerem que os métodos de auto-relato para medir o comportamento de tomada de medicamentos, tais como a MMAS-4, podem ser integrados à visita clínica na qual o profissional da saúde interage com os pacientes na avaliação do comportamento de adesão e fornece um feedback imediato e aconselhamento de como os obstáculos - tais como esquecimentos, mal-entendidos - podem ser abordados, bem como proporcionar um reforço para o comportamento de boa adesão31.

Apesar dos resultados animadores, precisamos examinar outros determinantes comportamentais que podem influenciar a adesão à medicação e os desfechos clínicos. Esses resultados precisam ser replicados usando uma estratégia multicêntrica, randomizada, e esse estudo já está sendo realizado em pacientes com doenças cardiovasculares crônicas.

 Conclusão

Com base nesses resultados, concluímos que uma breve intervenção baseada em uma ferramenta de auto-relato do paciente para avaliar a adesão à medicação é um método potencialmente eficaz para melhorar o comportamento aderente - que foi correlacionado, em nossa investigação, às readmissões e à taxa de mortalidade - na pós-alta de pacientes com DCV tomando os medicamentos prescritos. No entanto, um estudo maior é necessário para avaliar o real impacto da intervenção sobre esses resultados. Embora atualizada pela MMAS-8 como um método de pesquisa para avaliar a adesão à medicação, a MMAS-4 ainda pode ser usada como um guia para uma intervenção educativa no contexto clínico em que o profissional da saúde faz as perguntas intencionais e não intencionais de adesão para o paciente, e fornece orientação e aconselhamento ao paciente com base na sua resposta.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Oliveira-Filho AD, Morisky DE, Lyra-Jr DP; Obtenção de dados: Pacheco ST; Análise e interpretação dos dados: Oliveira-Filho AD, Costa FA, Neves SF; Análise estatística: Neves SF; Obtenção de financiamento: Oliveira-Filho AD; Redação do manuscrito: Oliveira-Filho AD, Morisky DE, Pacheco ST, Neves SF; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira-Filho AD, Morisky DE, Costa FA, Lyra-Jr DP.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPEAL.

Papel do Patrocinador

Os financiadores não tiveram nenhum papel na concepção e realização do estudo; na coleta, gestão, análise e interpretação dos dados; ou na elaboração, revisão ou aprovação do manuscrito.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Alfredo D. Oliveira-Filho pela Universidade Federal de Sergipe.

 Agradecimentos

Agradecemos a assistência prestada ao Hospital do Açúcar Hospital do Açúcar na implementação desse estudo de intervenção.

Essa pesquisa foi totalmente patrocinada pela Fundação de Pesquisa do Estado de Alagoas (FAPEAP), sob número EFP00000889.

O conteúdo é de responsabilidade exclusiva de seus autores e não representam necessariamente as opiniões oficiais da FAPEAL ou do Hospital do Açúcar.

Agradecemos também a todos os pacientes que participaram desse estudo.