Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaNnNJ3BgPqZVs7RHVRymY6nDS0066-782X20140024000080000810.5935/abc.20140150Original ArticlesComparison of Cardiovascular Risk Factors in Different Areas of Health Care Over a 20-Year PeriodJardimThiago Veiga1SousaAna Luiza Lima1PovoaThais Rolim2BarrosoWeimar Sebba1ChinemBrunela1JardimPaulo Cesar Veiga1Universidade Federal de GoiásLiga de Hipertensão ArterialGoiâniaGOBrazilLiga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - BrazilUniversidade Estadual de GoiásFaculdade de Educação FísicaGoiâniaGOBrazilFaculdade de Educação Física - Universidade Estadual de Goiás, Goiânia, GO - BrazilMailing Address: Thiago de Souza Veiga Jardim. Rua B20 Qd 13b Lt 7, Jardins Paris, Postal Code 74885-614, Goiânia, GO - Brazil. E-mail: thiagoveiga@cardiol.br; thiagoloirin@hotmail.com
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1010201412201410306493501060420142107201424072014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:
Cardiovascular diseases (CVDs) are the leading cause of death worldwide. Knowledge about cardiovascular risk factors (CVRFs) in young adults and their modification over time are measures that change the risks and prevent CVDs.
Objectives:
To determine the presence of CVRFs and their changes in different health care professionals over a period of 20 years.
Methods:
All students of medicine, nursing, nutrition, odontology, and pharmacy departments of Federal University of Goiás who agreed to participate in this study were evaluated when they started their degree courses and 20 years afterward. Questionnaires on CVRFs [systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus, dyslipidemia, and family history of early CVD, smoking, alcohol consumption, and sedentarism] were administered. Cholesterol levels, blood sugar levels, blood pressure, weight, height, and body mass index were determined. The Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate distribution, the chi-square test was used to compare different courses and sexes, and the McNemar test was used for comparing CVRFs. The significance level was set at a p value of < 0.05.
Results:
The first stage of the study included 281 individuals (91% of all the students), of which 62.9% were women; the mean age was 19.7 years. In the second stage, 215 subjects were reassessed (76% of the initial sample), of which 59.07% were women; the mean age was 39.8 years. The sample mostly consisted of medical students (with a predominance of men), followed by nursing, nutrition, and pharmacy students, with a predominance of women (p < 0.05). Excessive weight gain, SAH, and dyslipidemia were observed among physicians and dentists (p < 0.05). Excessive weight gain and SAH and a reduction in sedentarism (p < 0.05) were observed among pharmacists. Among nurses there was an increase in excessive weight and alcohol consumption (p < 0.05). Finally, nutritionists showed an increase in dyslipidemia (p < 0.05).
Conclusion:
In general, there was an unfavorable progression of CVRFs in the population under study, despite it having adequate specialized knowledge about these risk factors.
It is estimated that approximately 23.3 million people will die of CVD in 2030, mainly heart disease (HD) and stroke, with them being the leading cause of death worldwide1. The World Health Organization (WHO) estimates that 75% cardiovascular mortality can be decreased with appropriate lifestyle changes; this is the biggest challenge presented by the various guidelines on cardiovascular disease (CVD) prevention2.
The most important behavioral factors associated with HD and stroke, referred to as cardiovascular risk factors (CVRFs), are unhealthy diet, sedentarism, smoking, and excessive alcohol consumption. These risk factors account for approximately 80% cases of coronary artery and cerebrovascular diseases2.
Unhealthy diet and sedentarism have negative effects, such as high blood pressure, elevated glucose and lipid levels, excessive weight gain, and obesity on individuals. CVRFs can be evaluated in basic health care centers and indicate an increased risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and other complications3.
Health education is an indispensable tool in the prevention and control of nontransmissible chronic diseases4-6. Theoretically, the study of the progress of some CVRFs in a group of individuals with health-related university education can determine the real impact of health education as a measure of health promotion. This assumption is based on the fact that this is a population with formal training in health and therefore with in-depth knowledge of the risks and harms associated with CVRFs and the associated risk behaviors.
For this purpose, we compared the presence and changes in some CVRFs in a population of individuals with professional training in health care over a period of 20 years.
Methods
The research project was submitted to and approved by the Research Ethics Committee of the Hospital das Clínicas, Federal University of Goiás.
This was a longitudinal study that included two assessment stages separated by a period of 20 years. The population under study consisted of all the students of the Faculties of Medicine, Nursing, Nutrition, Dentistry, and Pharmacy of the federal university located in a large city of the Center-West region of Brazil, who began their courses in 1993 and who agreed to participate in the study. The same individuals were reassessed 20 years afterward, as health professionals in various specialty areas. The study was thus developed in the two stages.
The individuals who did not agree to participate in either stage of the study and those with congenital heart disease and type-1 diabetes mellitus were excluded.
In the first stage, the subjects were selected with the help of the boards of the faculties on prescheduled dates. In the second stage, they were located via the State's Regional Councils of Medicine, Nursing, Nutrition, Dentistry, and Pharmacy and contacted by telephone. Interviews were then schedule for data collection. Moreover, the subjects were located individually using the Internet as search tool. Data regarding the individuals who did not reside in Greater Goiânia or Brasília was collected by telephone. In these specific cases, data were included in the final analysis because these were health professionals. All the participants were informed about the study's procedures and signed the informed consent document, both in in 1993 and in 2013.
The questionnaire used in 1993 was again administered 20 years afterward. In both stages, the study's variables were the following: age; sex; diagnosis and previous treatment for systemic arterial pressure, dyslipidemia, or diabetes mellitus. In addition, the individuals were asked about the occurrence of major cardiovascular events [acute myocardial infarction (AMI), stroke, or the need for myocardial revascularization (MRV)]. With regard to lifestyle, history of smoking (smoker or nonsmoker), alcohol consumption (yes or no), physical activity (sedentarism, without any physical activity; irregular physical activity, 30 min 3×/week; and regular, ≥30 minutes 3×/week). The presence of early cardiovascular disease in the first-degree family (<65 years for women and <55 years for men) was also taken into consideration.
Objective measures
Evaluated parameters:
Weight: the individuals were weighed when they were wearing light clothes and barefoot, using Plenna Lithium electronic scales (maximum capacity of 150 kg and precision of 100 g).
Height: the individuals were measured barefoot, using a SECCA laser stadiometer, model 206, with a precision of 0.1 cm.
Body mass index (BMI): determined using the formula established by Quetelet [BMI = Weight in kg/(height in m)2]7.
Blood Pressure (BP): measured using a mercury sphygmomanometer in the first stage and a calibrated OMRON HEM705 CP semiautomatic device in the second stage. The measurements were performed twice on the right arm of the individuals in the seated position and with the arm supported, after 5 min of rest, and at an interval of 2 min. The values obtained in the second blood pressure measurement were used.
Data collected by telephone
Sixteen individuals were interviewed over the telephone for data collection. In these cases, weight and height measurements provided by the subjects were used and the subjects were asked to measure blood pressure using a calibrated device used in the routine clinical practice according to the recommendations of the study. Because these subjects were health professionals there were no difficulties in performing these procedures and data were considered reliable.
Laboratory data
In the first stage of the study, the measurement of blood glucose and cholesterol levels was performed after a 12-h fasting period in a blood sample collected via finger-stick procedure, and the reading was performed with strips using the HEMOGLUCOTEST and the REFLOTRON devices, respectively.
In the second stage, fasting blood glucose and lipid profile tests performed up to 12 months before the filling of the questionnaire were used; the sample was collected after a 12-h fasting period and the subjects were instructed to avoid alcohol consumption 48 h before sample collection. Only five individuals did not have the required test results, and new sample collections were performed for them. The colorimetric-enzymatic method was used to measure total cholesterol (TC), high-density lipoprotein cholesterol (HDL), serum triglycerides (TG), and plasma glucose. Low-density lipoprotein cholesterol (LDL) values were estimated using the Friedewald formula, where LDL = TC - (HDL + TG/5)8.
Although the method used to determine cholesterol and glucose levels was not the same in the two stages of the study, the literature is full of reports on the good correlation between the values obtained by these methods. Therefore, data analysis was not affected by this fact9-12. In addition, there was no modification in the reference values between the two evaluations. Moreover, level modification over time was the aim of the study, rather than the absolute values.
Database and Statistical Analysis
The data were stored in a specific database, compiled in Excel (Microsoft) software, and a comparative analysis was performed. The statistical analysis was performed using the SPSS software (Statistical Package of Social Science, version 20.0, Chicago, IL, USA). The Kolmogorov-Smirnov test was used to assess the normal distribution of the continuous variables. The association between the categorical variables, such as degree and sex, was analyzed using the chi-square test. The comparative analysis of CVRFs between 1993 and 2013 was performed using the McNemar test for categorical variables and by analyzing each risk factor on both stages; the Wilcoxon signed test was used to compare CVRFs with continuous data, such as cholesterol levels, between both stages, considering that these were nonparametric data and that the comparison was performed using the same population at two distinct stages. A p value of < 0.05 was considered statistically significant.
Results
The database of the first stage included 281 individuals (representing > 91% of all the students enrolled in the first year), of which 220 (78.3% of the initial sample) were examined 20 years afterward for the second stage. Five individuals were excluded: 4 because they did not agree to participate and 1 because he/she was diagnosed with type-1 diabetes mellitus during this period. Therefore, we used the data of 215 health professionals to analyze data.
Of the 281 individuals under study in 1993, 62.99% were women and the mean age was 19.7 years (minimum 17 years and maximum 22 years). In the 2013 group, the mean age was 39.8 years (minimum 37 years and maximum 42 years) and 59.07% individuals were women. There was no statistically significant difference in age between the different health professions.
The distribution of participants was analyzed according to the university degree and sex, at both stages of the study. In 1993, there was predominance of medical students and, among whom there was a predominance of men. In contrast, there was a higher proportion of women among nursing, nutrition, and pharmacy students. In addition, there was a predominance of women among dentists; however, the difference was not statistically significant (Table 1).
Distribution of participants according to the training degree and sex in 1993. Goiânia-GO
Male
Female
Total
Degrees
n
%
n
%
p *
n
%
Total
104
37.0
177
63.00
≤ 0.001
281
100.0
Medicine
59
61.5
37
38.5
0.025
96
34.2
Nutrition
1
3.8
25
96.2
≤ 0.001
26
9.3
Dentistry
23
38.3
37
61.7
0.071
60
21.4
Nursing
4
9.5
38
90.5
≤ 0.001
42
14.9
Pharmacy
17
29.8
40
70.2
0.002
57
20.3
chi-square test, *significance at a p value < 0.05.
In 2013, the distribution according to the university degree was similar; however, with regard to sex there was a change in the pharmacists group, where although there was a predominance of women; however, the difference was not statistically significant (Table 2).
Distribution of participants according to the training degree and sex in 2013. Goiânia-GO
Male
Female
Total
Degrees
n
%
n
%
p *
n
%
Total
87
40.5
128
59.5
≤0.001
215
100.0
Medicine
48
64.0
27
36.0
0.015
75
34.9
Nutrition
1
4.2
23
95.8
≤0.001
24
11.2
Dentistry
20
43.5
26
56.5
0.376
46
21.4
Nursing
4
11.8
30
88.2
≤0.001
34
15.8
Pharmacy
14
38.9
22
61.1
0.182
36
16.7
chi-square test, *significance level at a p value < 0.05.
All the assessed groups showed excessive weight gain, with statistically significant differences among physicians, dentists, nurses, and pharmacists (Figure 1).
Prevalence of excessive weight in 1993 and 2013, according to the course. Goiânia – GO. McNemar test
A statistically significant increase in the prevalence of systemic arterial hypertension (Among nurses,) with time was observed among physicians, dentists, and pharmacists. Although the same trend was observed among nurses and nutritionists, the difference was not statistically significant (Figure 2).
Prevalence of hypertension in 1993 and 2013, the second course. Goiânia - GO
Dyslipidemia followed the same increasing trend; however, this increase was only statistically significant among physicians, dentists, and nutritionists (Figure 3).
Prevalence of dyslipidemia in 1993 and 2013, the second course. Goiânia – GO
A statistically significant decrease in sedentarism was observed in the whole sample, and showed a decreasing tendency in each separate group of professionals; however, the difference was only statistically significant among pharmacists (Figure 4).
Prevalence of sedentary in 1993 and 2013, the second course. Goiânia - GO
Excessive alcohol consumption behavior was variable, with a tendency to increase in the whole sample; however, there was a statistically significant increase in its prevalence in the group of nursing professionals (Table 3).
Distribution of the number and proportion of alcohol-consuming participants in 1993 and 2013, according to the degree. Goiânia-GO
1993
2013
n
%
n
%
p *
Total
92
32.7
75
34.9
0.037
Medicine
34
35.4
27
36.0
0.549
Nutrition
7
26.9
8
34.8
0.508
Dentistry
23
38.3
18
38.3
1.000
Nursing
6
14.3
9
26.5
0.039
Pharmacy
22
38.6
13
36.1
0.687
McNemar test
significance level at a p value <0.05
Smoking prevalence, which was low in 1993, was maintained at the same levels in all the specialty areas over the 20-year period (Table 4).
Distribution of the number and proportion of participants who were smokers in 1993 and 2013, according to the degree. Goiânia-GO
1993
2013
n
%
n
%
p*
Total
13
4.6
8
3.7
0.289
Medicine
5
5.2
2
2.7
0.453
Nutrition
-
-
-
-
1.000
Dentistry
4
6.7
3
6.4
1.000
Nursing
1
2.4
1
2.9
1.000
Pharmacy
3
5.3
2
5.6
1.000
McNemar test
significance level at a p value < 0.05.
Discussion
The knowledge of CVRFs, the monitoring of their presence in young populations and their progression over time, as well as the evaluation of risk behaviors have an important role in the implementation of measures that modify the natural history of these risk factors and prevent the occurrence of cardiovascular diseases13-15.
This study showed statistically significant differences in the progression of the prevalence of some CVRFs in different groups of health professionals over a period of 20 years.
There was a statistically significant increase in excessive weight gain among physicians, dentists, pharmacists, and nurses. In addition, there was a clear increase in excessive weight gain among nutritionists; however, the difference was not statistically significant, probably because of the sample size of this subgroup. Because of the high percentage of increase, it is also possible but less probable that the nutritionists' training, which is more focused on food-related aspects of human health, contributes to their weight gain. This increase in the prevalence of excessive weight gain over time has been demonstrated in studies that follow specific populations, especially when the follow-up is initiated at a younger age16-17.
The prevalence of SAH also increased among the groups. This increase was statistically significant among physicians, dentists, and pharmacists. Although an increase was also observed in nutritionists and nurses, it was not statistically significant.
Dyslipidemia also increased and the difference was statistically significant among physicians, dentists, and nutritionists.
We highlight that we observed an increase in the prevalence of all the variables among physicians and dentists. These two groups, in this study, showed the worst progression of the assessed CVRFs and deserve special attention. An explanation may be related to the professional activity itself. On one hand these are highly sedentary activities and on the other hand these professionals experience a high degree of stress.
Another relevant aspect of the assessment of excessive weight gain, SAH, and dyslipidemia is the fact that these three variables increased even when the increase in the prevalences of sedentarism, excessive alcohol consumption, and smoking were not as significant. A simplistic yet plausible explanation is the natural aging of the population under study. SAH and dyslipidemia are degenerative diseases and their prevalence tends to increase with aging18,19, as was observed in the study group. This explanation does not apply to the increase in excessive weight because the individuals were adults in the first assessment. In this case, it was demonstrated that university training in health care did not modify the increase the prevalence of excessive weight gain over the years, as occurs in the general population.
A statistically significant reduction in sedentarism occurred among pharmacists. Although a trend for reduction was observed in the other health professional groups, the differences were not statistically significant, probably because of the different sample sizes. These data demonstrate the inverse relationship between sedentarism and level of schooling, which had already been shown in population surveys and studies with specific populations16,20.
Excessive alcohol consumption was one of the analyzed variables that progressed in a particular manner among the health professionals. There was an increase in alcohol consumption among nutritionists and nurses; however, the difference was only statistically significant in the latter group. Among physicians, dentists and pharmacists, who already consumed more alcohol, no difference was observed between the two stages. In general, the results of publications on this topic show an increase in alcohol consumption with educational attainment and socioeconomic class20,21. In the first report on this population, in which only physicians were analyzed, a reduction in alcohol consumption was observed 15 years after the initial data collection; however, the difference was not statistically significant16.
The change in the prevalence of smoking was small among the groups. It was low in the initial data collection and remained low after 20 years, with no statistically significant variation with time among the groups. The antismoking campaigns and the various laws to prevent and restrict smoking that have been adopted in Brazil in recent years have achieved a statistically significant reduction in the number of smokers in the general population20,22 and we conclude that these comprehensive actions also achieved positive results in the population assessed in this study.
In general, the progression of some CVRFs varied among different groups of health professionals; however, all tended to increase. Among physicians and dentists, there was an increase in excessive weight gain, SAH, and dyslipidemia. Among pharmacists, there was an increase in excessive weight gain and SAH and reduction in sedentarism. Nurses showed an increase in excessive weight gain and alcohol consumption. Nutritionists only showed an increase in dyslipidemia. The analysis of these compiled data, considering only the number of CVRFs that had a positive or negative variation over the 20 years, suggests more CVRF progression among physicians and dentists and less CVRF progression among nutritionists.
The evaluation of CVRF modification over a specific period of time in different groups of health professionals had not been performed in studies using an appropriate scientific methodology. Some findings of studies with specific groups of health professionals, such as the Nurses Health Study II23 with nurses and the Physicians Health Study I24 with physicians, showed that the prevalence of CVRFs is statistically significantly lower among these professionals than in the general population25-27. However, there are no studies comparing the different groups of health professionals, which is the novelty of this research.
Some limitations of this study deserve to be discussed. One is the fact that in 2013 we were not able to locate all the individuals assessed in 1993. The explanation is the long interval between the two data collections, lack of updated records in the institutions that regulate the activities of health professionals in Brazil, and the high mobility of the analyzed population, with professionals often working in places distant from where they studied. This is particularly important because Brazil is a country with the size of a continent with many asymmetries in regional development. Nevertheless, a group of > 75% individuals of the initial group was a representative sample and allowed us to draw meaningful conclusions.
Another limitation was the use of different methods to determine cholesterol and glucose levels at the two stages in the study. However, the literature is full of reports on the good correlation between the values obtained by these methods. Therefore, this did not harm the analysis of data9-12. Hence, the use of different devices to measure blood pressure was not considered to a confounder because the semiautomatic method has been validated and has a good correlation with the measurements performed using the mercury sphygmomanometer28 and the standardized measurement technique in two stages29.
It is worth noting that further data on the progression of CVRFs in individuals with university training in health care areas, such as those presented in this study, would allow for the validation of our findings.
There was a statistically significant increase in the CVRFs in some groups and for some of the analyzed variables, whereas the increase was not statistically significant for others. Smoking was the exception: a small percentage of students already had this habit in 1993, which tended to decrease even further. It is worth noting that, in general, there was an increase in the prevalence of most CVRFs in the 20-year period, despite the individuals' training in health-related subjects.
The study of a population with formal education in health, with appropriate knowledge on CVRFs and their implications, should highlight some fundamental aspects. First, the increase in the prevalence of the majority of CVRFs in the follow-up suggests a marked gap between knowing the risks and adopting protection measures. This fact was demonstrated by Jardim et al16 and Dioguardi et al13 in their studies with physicians, in which there was also a high prevalence of most CVRFs under study. Furthermore, in this analysis we found a CVRF prevalence profile that was similar, in many aspects, to that of the general population. Despite some differences that were favorable to the health professionals (as shown in other studies16,23,24), university training in health-related subjects did not correspond to an effective reduction in the CVRFs. If, for example, we compare the smoking behavior of this population with that of the general population, we conclude that the sum of the actions aimed at society as a whole (laws, public policies, propaganda) are more effective than university training in a health-related subject.
Conclusions
In general, there was an increase in the prevalence of CVRFs assessed in the population studied, despite the individuals' technical knowledge of these risk factors. There was an increase in excessive weight gain, SAH, and dyslipidemia among physicians and dentists. Excessive weight gain, increased prevalence of SAH, and decreased sedentarism were observed among pharmacists. Excessive weight gain and alcohol consumption was observed among nurses. Nutritionists showed an increased prevalence of dyslipidemia.
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Guidelines for the management of arterial hypertensionJ Hypertension2013311019251938
Author contributions
Conception and design of the research: Jardim, TV; Sousa, ALL; Barroso, WS; Chinem, B; Jardim, PCV. Acquisition of data: Jardim, TV. Analysis and interpretation of the data: Jardim, TV; Sousa, ALL; Povoa, TR; Jardim, PCV. Statistical analysis: Jardim, TV; Sousa, ALL; Povoa, TR. Obtaining Funding: Jardim, TV. Writing of the manuscript: Jardim, TV; Jardim, PCV. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Jardim, TV; Sousa, ALL; Barroso, WS; Chinem, B; Jardim, PCV.
Sources of Funding
This study was partially funded by Bolsa de Apoio para Pesquisas em Cardiologia da SBC; FAPEG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás).
Study Association
This article is part of the doctoral thesis of Thiago Veiga Jardim de Souza by Universidade Federal de Goiás.
Comparação entre Fatores de Risco Cardiovascular em Diferentes Áreas da Saúde num Intervalo de Vinte AnosJardimThiago Veiga1SousaAna Luiza Lima1PovoaThais Rolim2BarrosoWeimar Sebba1ChinemBrunela1JardimPaulo Cesar Veiga1Universidade Federal de GoiásLiga de Hipertensão ArterialGoiâniaGOBrasilLiga de Hipertensão Arterial - Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO - BrasilUniversidade Estadual de GoiásFaculdade de Educação FísicaGoiâniaGOBrasilFaculdade de Educação Física - Universidade Estadual de Goiás, Goiânia, GO - BrasilCorrespondência: Thiago de Souza Veiga Jardim. Rua B20 Qd 13b Lt 7, Jardins Paris, CEP 74885-614, Goiânia, GO - Brasil. E-mail: thiagoveiga@cardiol.br; thiagoloirin@hotmail.com
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
As doenças cardiovasculares (DCVs) são as principais causas de morte no mundo. O conhecimento sobre os fatores de risco cardiovasculares (FRCV) em jovens e suas alterações ao longo do tempo, podem contribuir para ações que modifiquem estes riscos e previnam o aparecimento das DCVs.
Objetivos:
Verificar, em diferentes profissionais da área da saúde, a presença e alterações nos fatores de risco cardiovasculares (FRCV) num intervalo de vinte anos.
Métodos:
Avaliados comparativamente ao ingressar na faculdade e vinte anos após, todos os alunos de medicina, enfermagem, nutrição, odontologia e farmácia de uma Universidade Federal que aceitaram participar. Utilizados questionários sobre FRCV (HAS, DM, dislipidemia e história familiar de DCV precoce, tabagismo, etilismo e sedentarismo). Determinados colesterol, glicemia, PA, peso, altura e IMC. Utilizados teste de Kolmogorov-Smirnov para avaliar distribuição, Qui-Quadrado para comparação entre cursos e sexos e McNemar para FRCV. Significante p < 0,05.
Resultados:
Inicialmente estudados 281 indivíduos (91% do total de alunos), sendo 62,9% mulheres, idade média 19,7 anos e reavaliados 215 (76% da amostra inicial), 59,07% mulheres, idade média 39,8 anos. Maior representatividade por estudantes de medicina, predomínio do sexo masculino entre eles, e predomínio do sexo feminino nos estudantes de enfermagem, nutrição e farmácia (p < 0,05). Entre os médicos e odontólogos houve aumento de excesso de peso, HAS e dislipidemia (p < 0,05). Entre os farmacêuticos, aumento de excesso de peso e HAS e redução do sedentarismo (p < 0,05). Entre os enfermeiros, elevou-se excesso de peso e etilismo (p < 0,05). Na nutrição, houve elevação da dislipidemia (p < 0,05).
Conclusão:
Encontrada em geral, evolução desfavorável dos FRCV na população estudada, mesmo sendo ela portadora de conhecimento técnico adequado em relação a estes fatores.
Doenças CardiovascularesFatores de RiscoPessoal de SaúdeEducação em Saúde/tendênciasEstudos de CoortesIntrodução
O número de pessoas que morrerão por DCV, principalmente doença cardíaca (DC) e acidente vascular cerebral (AVC) é estimado em cerca de 23,3 milhões em 2030, permanecendo como a principal causa de morte no mundo1. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que três quartos da mortalidade cardiovascular pode ser diminuída com adequadas mudanças no estilo de vida, e esse é o grande desafio das diversas diretrizes existentes em prevenção Cardiovascular (CV)2.
Os fatores comportamentais mais importantes associados à DC e ao AVC são dieta inadequada, sedentarismo, tabagismo e consumo excessivo de bebida alcoólica. Estes fatores comportamentais são responsáveis por cerca de 80% dos casos de doença arterial coronariana e cerebrovascular2.
Os efeitos de uma dieta não saudável e do sedentarismo podem ser identificados nos indivíduos através da elevação da pressão arterial, da glicose, e dos níveis lipídicos, além do sobrepeso e obesidade. Estes fatores de risco podem ser medidos em serviços de atendimento básico e indicam um risco aumentado de desenvolver infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e outras complicações3.
A educação em saúde é vista como uma ferramenta indispensável na prevenção e controle das doenças crônicas não transmissíveis4-6. Ao estudarmos a evolução de alguns fatores de risco para as doenças cardiovasculares, em um grupo de indivíduos com uma formação universitária em cursos da área da saúde, é possível, em tese, determinar o real o impacto da educação em saúde como medida de promoção desta. Este pressuposto é aventado por tratar-se de uma população com uma educação formal em saúde, sendo assim profunda conhecedora dos riscos e malefícios de fatores de risco para as doenças cardiovasculares e dos comportamentos de risco associados às mesmas.
Com este objetivo, comparamos a presença e alterações de alguns fatores de risco cardiovasculares em uma população de indivíduos com formação profissional na área da saúde num intervalo de vinte anos.
Métodos
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.
Trata-se de um estudo longitudinal com avaliação em dois momentos, com um intervalo de 20 anos. A população estudada foi composta por todos os acadêmicos das Faculdades de Medicina, Enfermagem, Nutrição, Odontologia e Farmácia de uma Universidade Federal, localizada numa cidade de grande porte da região centro-oeste do Brasil, que iniciaram o curso no ano de 1993 e que aceitaram participar do estudo. Os mesmos indivíduos foram reavaliados após 20 anos, já como profissionais dentro das diversas profissões da área da saúde. O estudo foi, dessa forma, desenvolvido em duas etapas.
Foram excluídos aqueles que não concordaram em participar em qualquer etapa do estudo, os portadores de cardiopatia congênita e de diabetes mellitus tipo 1.
Na primeira fase, os sujeitos da pesquisa foram selecionados em datas pré-agendadas com a direção das respectivas faculdades, e na segunda fase foram localizados através dos Conselhos Regionais de Medicina, Enfermagem, Nutrição, Odontologia e Farmácia do Estado, seguido por contato telefônico e posterior agendamento de entrevista para coleta de dados. Além disso, a localização dos indivíduos foi realizada nominalmente utilizando a internet como ferramenta de busca. Para indivíduos que não residiam na grande Goiânia ou Brasília, essa coleta foi realizada por telefone. Por se tratarem de profissionais de saúde, os dados referidos, nesses casos específicos, foram considerados para análise final. Todos os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo em 1993 e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, sendo o mesmo procedimento repetido na etapa posterior.
O mesmo questionário utilizado em 1993 foi novamente aplicado após vinte anos. As variáveis pesquisadas nos dois momentos foram: idade, sexo, diagnóstico e tratamento prévio de hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia ou diabetes. Os indivíduos foram questionados ainda sobre a ocorrência de evento cardiovascular maior (infarto agudo do miocárdio - IAM, acidente vascular cerebral - AVC, ou necessidade revascularização do miocárdio - RVM). Quanto aos hábitos de vida, foi analisado o histórico de tabagismo (fumante ou não fumante), etilismo (ingestão de bebida alcoólica ou não) e prática de atividade física (sedentário - sem qualquer atividade física, atividade física irregular - quando menos de 30 minutos três vezes/semana e regular - quando maior ou igual a 30 minutos 3x/semana). A presença de doença cardiovascular precoce em familiar de primeiro grau (< 65 anos para mulheres e < 55 anos para homens) também foi considerada.
Medidas Objetivas
Foram avaliados:
Peso - indivíduos vestidos com roupas leves e sem calçados, com utilização de balança eletrônica da marca Plenna Lithium com capacidade máxima de 150kg e precisão de 100gr.
Altura - indivíduos descalços utilizando estadiômetro SECCA a laser, modelo 206 com precisão de 0,1 cm.
Índice de massa corpórea (IMC) - através da fórmula estabelecida por QUETELET (IMC = Peso em kg/Altura2em metro)7.
Pressão Arterial (PA) - utilizados na primeira etapa aparelhos de coluna de mercúrio e na segunda etapa aparelhos semi-automáticos da marca OMRON HEM705 CP devidamente calibrados. As medidas foram realizadas após cinco minutos de repouso, sendo efetuadas duas medidas, com intervalo de dois minutos, no membro superior direito, com o indivíduo na posição sentada e com o braço apoiado. Foi considerada para fins de análise dos dados, a segunda medida da pressão arterial.
Dados colhidos por telefone
A coleta de dados por telefone foi realizada com dezesseis indivíduos. Nestes casos, foram utilizados o peso e a altura referidos, e aos mesmos foi solicitada a aferição da pressão arterial com aparelho calibrado utilizado na prática diária seguindo as recomendações previstas no estudo. Por se tratarem de profissionais da saúde não houve dificuldades para a execução destes procedimentos e os dados foram considerados confiáveis.
Dados Laboratoriais
Na primeira etapa a dosagem da glicemia e colesterol foi realizada após 12 horas de jejum em amostra de sangue colhida através de punção digital com lanceta, e a leitura realizada através de método de fita utilizando os aparelhos de HEMOGLUCOTEST e o REFLOTRON respectivamente.
Para a segunda etapa, foram utilizados os exames de glicemia de jejum e perfil lipídico, realizados até 12 meses antes do preenchimento do questionário, desde que colhidos após 12 horas de jejum e seguindo a recomendação da não ingestão de bebida alcoólica 48h antecedendo a coleta. Apenas cinco indivíduos não possuíam os resultados dos exames necessários que se enquadrassem nestes requisitos, sendo que destes foi realizada nova coleta. O método utilizado para dosagem do colesterol total (CT), HDL colesterol (HDL), triglicérides séricos (TG) e da glicemia plasmática foi o colorimétrico-enzimático. O valor do LDL colesterol foi estimado pela Fórmula de Friedewald onde LDL = CT - (HDL+ TG/5)8.
Apesar de a metodologia empregada para dosagem de colesterol e glicemia não ser a mesma nas duas etapas do estudo, já existe na literatura uma ampla documentação em relação à boa correlação entre os valores obtidos por estes métodos, não havendo com isso prejuízo na análise dos dados9-12. Outro aspecto importante é o fato de que não houve modificação nos valores de referência no intervalo entre as duas avaliações, além do que o objetivo do estudo não eram os valores absolutos, mas sua possível modificação no intervalo de tempo.
Banco de Dados e Análise Estatística
Os dados foram armazenados em banco de dados próprio, estruturado no programa Excel (Microsoft) e analisados comparativamente. A análise estatística foi realizada através do Software SPSS (StatisticalPackage of Social Science, versão 20.0, Chicago, IL, USA).O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para analisar se as variáveis contínuas apresentavam distribuição normal. Para a análise de associação entre variáveis categóricas, tais como o curso de formação e o sexo, foi utilizado o teste Qui-Quadrado. A análise comparativa dos FRCV entre 1993 e 2013 foi realizada utilizando o teste de McNemar para variáveis categóricas e analisado cada fator nos dois momentos; para comparação nos dois momentos de FRCV, que tinham dados contínuos, como o colesterol, foi utilizado o teste dos sinais de Wilcoxon, considerando que eram dados não paramétricos e que a comparação foi realizada com a mesma população em dois momentos distintos. Foram considerados significantes valores de p < 0,05.
Resultados
O banco de dados da primeira etapa foi composto por 281 indivíduos (representando mais de 91% do total de alunos matriculados no primeiro ano), dos quais foram localizados 220 (78,3% da amostra inicial) após 20 anos, para a segunda fase. Foram excluídos cinco indivíduos, quatro por não concordarem em participar e um por ter sido diagnosticado como diabético tipo 1 neste intervalo, sendo utilizados os dados de 215 profissionais da saúde para a análise dos dados.
Dos 281 indivíduos estudados em 1993, 62,99% eram do sexo feminino, com idade média de 19,7 anos (mínimo de 17 e máximo de 22 anos). No grupo estudado em 2013 a idade média foi de 39,8 anos (mínimo 37 e máximo 42), sendo 59,07% do sexo feminino. Não houve diferença significativa da idade na comparação entre as diferentes profissões de saúde.
Foi analisada a distribuição dos participantes do estudo conforme o curso universitário de formação e o sexo nas duas etapas da coleta de dados. Em 1993, nesta análise foi encontrada uma maior representatividade do grupo por estudantes de medicina e um predomínio do sexo masculino entre eles. Ao contrário houve predomínio do sexo feminino entre os estudantes de enfermagem, nutrição e farmácia. Entre os de odontologia houve também tendência a predomínio do sexo feminino, sem, entretanto, alcançar significância estatística (Tabela 1).
Distribuição dos participantes segundo o curso de formação e sexo em 1993. Goiânia - GO
Masculino
Feminino
Total
Cursos
n
%
n
%
p *
n
%
Total
104
37,0
177
63,00
≤0,001
281
100,0
Medicina
59
61,5
37
38,5
0,025
96
34,2
Nutrição
1
3,8
25
96,2
≤0,001
26
9,3
Odontologia
23
38,3
37
61,7
0,071
60
21,4
Enfermagem
4
9,5
38
90,5
≤0,001
42
14,9
Farmácia
17
29,8
40
70,2
0,002
57
20,3
Teste Qui-Quadrado, *significativo - p < 0,05.
Em 2013, a distribuição segundo o curso de formação foi a mesma, entretanto em relação ao sexo, houve uma diferença entre os farmacêuticos, que apesar de manterem predomínio do sexo feminino, a diferença não alcançou significância estatística (Tabela 2).
Distribuição dos participantes segundo o curso de formação e sexo em 2013. Goiânia - GO
Masculino
Feminino
Total
Cursos
n
%
n
%
p *
n
%
Total
87
40,5
128
59,5
≤0,001
215
100,0
Medicina
48
64,0
27
36,0
0,015
75
34,9
Nutrição
1
4,2
23
95,8
≤0,001
24
11,2
Odontologia
20
43,5
26
56,5
0,376
46
21,4
Enfermagem
4
11,8
30
88,2
≤0,001
34
15,8
Farmácia
14
38,9
22
61,1
0,182
36
16,7
Teste Qui-Quadrado, *significativo - p < 0,05.
Na avaliação da evolução do excesso de peso foi detectada elevação em sua prevalência entre todos os grupos avaliados, sendo estes valores significativos entre os médicos, odontólogos, enfermeiros e farmacêuticos (Figura 1).
Prevalência de Excesso de Peso em 1993 e 2013, segundo o curso. Goiânia - GO.
Em relação à hipertensão houve ao longo do tempo um aumento significativo de sua prevalência entre os médicos, odontólogos e farmacêuticos e apesar de também haver aumento entre os enfermeiros e nutricionistas, este valor são alcançou significância estatística (Figura 2).
Prevalência de Hipertensão Arterial em 1993 e 2013, segundo o curso. Goiânia - GO.
Para a dislipidemia da mesma forma houve aumento global de valores, mas esta elevação foi significativa apenas entre os médicos, odontólogos e nutricionistas (Figura 3).
Prevalência de Dislipidemia em 1993 e 2013, segundo o curso. Goiânia - GO.
A prevalência de sedentarismo que foi reduzida de maneira significativa na amostra avaliada como um todo e mostrou tendência à redução em cada uma das áreas isoladamente, mas alcançou significância estatística apenas entre os farmacêuticos (Figura 4).
Prevalência de Sedentarismo em 1993 e 2013, segundo o curso. Goiânia - GO.
Em relação ao etilismo o comportamento foi variável, mas houve uma elevação significante em sua prevalência apenas entre os profissionais da enfermagem, além da elevação no grupo analisado em conjunto (Tabela 3).
Distribuição do número e proporção dos participantes etilistas nos dois momentos, segundo o curso. Goiânia - GO
1993
2013
n
%
n
%
p *
Total
92
32,7
75
34,9
0,037
Medicina
34
35,4
27
36,0
0,549
Nutrição
7
26,9
8
34,8
0,508
Odontologia
23
38,3
18
38,3
1,000
Enfermagem
6
14,3
9
26,5
0,039
Farmácia
22
38,6
13
36,1
0,687
Teste de McNemar,
significativo - p < 0,05.
O hábito do tabagismo, que tinha baixa prevalência, não sofreu modificação em nenhum dos cursos estudados ao longo dos vinte anos (Tabela 4).
Distribuição do número e proporção dos participantes tabagistas nos dois momentos, segundo o curso. Goiânia - GO
1993
2013
n
%
n
%
p *
Total
13
4,6
8
3,7
0,289
Medicina
5
5,2
2
2,7
0,453
Nutrição
-
-
-
-
1,000
Odontologia
4
6,7
3
6,4
1,000
Enfermagem
1
2,4
1
2,9
1,000
Farmácia
3
5,3
2
5,6
1,000
Teste de McNemar,
nível de significância para valor de p < 0,05.
Discussão
O conhecimento sobre os FRCV, a atenção com a presença destes fatores em populações de baixa idade, sua evolução ao longo do tempo, assim como a avaliação de comportamentos de risco podem contribuir de maneira importante para ações que modifiquem a história natural destes riscos permitindo a prevenção do aparecimento das doenças cardiovasculares13-15.
Este estudo detectou marcantes diferenças na evolução da prevalência de alguns fatores de risco cardiovasculares em diferentes profissionais de saúde em um intervalo de vinte anos.
Encontrou-se um aumento significativo de excesso de peso entre os médicos, odontólogos, farmacêuticos e enfermeiros. Entre os nutricionistas houve também clara tendência à elevação no excesso de peso, mas este não alcançou significância provavelmente pelo tamanho da amostra deste sub-grupo. Outra possibilidade, menos provável pela grande mudança percentual que ocorreu, é a formação dos nutricionistas mais focada em aspectos alimentares da saúde humana, com uma maior repercussão sobre o aumento do peso ao longo da vida destes profissionais. Esta elevação da prevalência de excesso de peso com o passar dos anos já foi demonstrada em publicações referentes a seguimento de populações específicas, especialmente se este seguimento se inicia em mais idades mais jovens16-17.
A prevalência de hipertensão arterial sistêmica também aumentou entre os grupos estudados. Este aumento foi significativo entre os médicos, odontólogos e farmacêuticos e apesar de crescer entre os nutricionistas e enfermeiros a elevação não ocorreu, a ponto de atingir significância estatística.
Em relação à dislipidemia, a tendência evolutiva também foi de crescimento, com um aumento significativo entre os médicos, odontólogos e nutricionistas.
Chama a atenção nestas análises, que houve uma elevação das prevalências de todas estas variáveis entre os médicos e odontólogos. Estes dois grupos neste estudo apresentaram a pior evolução nos fatores de risco avaliados e merecem uma atenção especial. Uma provável explicação poderia estar relacionada à própria atividade profissional dos mesmos. Uma possibilidade poderia ser imputada ao trabalho eminentemente sedentário destes dois grupos e outra pelo alto grau de estresse a que são submetidos estes profissionais.
Outro aspecto relevante na avaliação do excesso de peso, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, é o fato de que estas três variáveis se elevaram mesmo com as prevalências de sedentarismo, etilismo e tabagismo não tendo sofrido elevações tão significativas. Uma explicação simplista, mas plausível para este fato é justamente o envelhecimento da população estudada. Hipertensão arterial e dislipidemia são doenças degenerativas e tendem a elevar suas prevalências na população com o envelhecimento da mesma18,19, assim como ocorreu no grupo acompanhado por este estudo. Em relação ao aumento do excesso de peso esta mesma explicação não se aplica, pois já se tratavam de indivíduos adultos na primeira avaliação. Neste caso sim, fica demonstrado que a formação universitária em um curso da área da saúde não foi capaz de modificar a história natural do aumento da prevalência do excesso de peso com o passar dos anos, assim como ocorre na população geral.
Nos grupos investigados, o sedentarismo reduziu significativamente entre os farmacêuticos, e mostrou uma tendência de redução nos demais grupos de profissionais de saúde estudados, não atingindo significância estatística provavelmente em virtude de diferenças nos tamanhos das amostras. Estes dados demonstram a relação inversa entre o sedentarismo e grau de escolaridade, já demonstrado em levantamentos populacionais e estudos de populações específicas16,20.
O consumo de álcool foi uma das variáveis analisadas que evoluiu de forma particular entre os profissionais de saúde estudados. Houve um aumento percentual do consumo entre nutricionistas e enfermeiros, mas apenas neste último grupo estatisticamente significante. Entre os médicos, odontólogos e farmacêuticos, que já tinham hábito de maior consumo de bebidas alcoólicas, não houve diferença na prevalência ao longo dos vinte anos. Em linhas gerais há uma tendência em publicações sobre este assunto de se detectar elevações do consumo de bebidas alcoólicas com o aumento da escolaridade e da classe socioeconômica20,21. Na primeira publicação referente a esta população, em que foram estudados apenas os médicos, após quinze anos da análise inicial, houve uma redução percentual do consumo de bebidas alcoólicas, entretanto sem atingir significância estatística16.
A prevalência do tabagismo pouco se alterou na análise dos grupos. Já apresentava uma baixa prevalência na coleta de dados inicial e assim permaneceu após vinte anos, não havendo variação significativa ao longo do tempo entre os grupos. Considerando as campanhas anti-tabaco e as diversas leis de combate e restrição ao tabagismo que foram adotadas no Brasil ao longo dos últimos anos, que acabaram por promover uma redução significativa do tabagismo na população geral20,22, podemos concluir que estas ações de abrangência populacional obtiveram também resultados positivos na população avaliada por este estudo.
Em linhas gerais, foi detectada uma evolução variável de alguns fatores de risco cardiovasculares em diferentes profissionais da saúde, mas sempre com tendência a elevação dos mesmos. Entre os médicos e odontólogos houve aumento de excesso de peso, hipertensão arterial e dislipidemia. Entre os farmacêuticos, aumento de excesso de peso, de hipertensão e redução do sedentarismo. Entre os enfermeiros, elevou-se o excesso de peso e o etilismo. Na nutrição, houve elevação apenas da dislipidemia. A análise da compilação destes dados, levando-se em consideração apenas o número de fatores de risco que sofreu variação positiva ou negativa ao longo do tempo de seguimento, nos sugere uma pior evolução entre os médicos e odontólogos e uma melhor evolução entre os nutricionistas.
A avaliação das alterações de fatores de risco para doenças cardiovasculares ao longo de um determinado período de tempo em diferentes profissionais da saúde não foi realizada anteriormente em estudos com metodologia científica adequada. Alguns achados de estudos em populações de determinadas áreas da saúde como o Nurses Health Study II23 com enfermeiras, e o Physicians Health Study I24, com médicos mostram uma prevalência de fatores de risco cardiovasculares substancialmente menor entre estes profissionais, quando comparados à população geral25-27. Entretanto não há estudos que façam a comparação entre os próprios profissionais de saúde, o que é um ponto de destaque nesta investigação.
Algumas limitações deste trabalho merecem ser discutidas. Uma destas reside no fato da não localização em 2013 de todos os indivíduos avaliados em 1993. Isto se justifica pelo longo intervalo de tempo entre as duas coletas de dados, falta de registros atualizados e integrados nos órgãos que regulam as atividades dos profissionais da saúde no Brasil, além de uma grande mobilidade da população estudada, com profissionais atuando em locais distantes de sua região de formação. Este fato é especialmente importante por tratar-se de um país de dimensões continentais com imensas diferenças no desenvolvimento das suas diversas regiões. Apesar disto, a reavaliação de mais de 75% dos indivíduos do grupo inicial torna a amostra representativa e permite as conclusões apresentadas.
Outra limitação a ser observada foi a utilização de metodologias diferentes para análise do colesterol e glicemia nas duas etapas da investigação. Apesar da metodologia empregada não ter sido a mesma, já existe na literatura uma ampla documentação que confirma a boa correlação entre os valores obtidos por estes métodos, não havendo com isso prejuízo na análise dos dados9-12. Da mesma forma, a utilização de diferentes aparelhos para a aferição da pressão arterial não foi considerada relevante, por tratar-se de um aparelho semi-automático também validado e que apresenta boa correlação com as medidas efetuadas com aparelho de coluna de mercúrio 28 e pela técnica de medida padronizada nos dois momentos29.
Vale mencionar ainda, que a escassez de dados na literatura sobre a evolução de fatores de risco cardiovasculares em indivíduos com formação universitária em áreas da saúde, como é o caso do presente estudo, torna a discussão sobre o tema feita de maneira comparativa menos factível.
Em alguns grupos e para algumas variáveis analisadas houve aumento dos fatores de risco de maneira significativa, enquanto que para outros, apesar de haver tendência a maior prevalência dos fatores investigados, este incremento não foi significativo. Fez exceção o tabagismo que já ocorria em pequena proporção dos estudantes daquela época e que se manteve com tendência a diminuição ainda maior. Merece ser destacado o fato de que, de uma maneira geral, apesar da área de atuação dos investigados, houve um aumento da maioria dos fatores de risco ao longo dos 20 anos.
Ao estudar-se uma população com uma educação formal em cursos da área da saúde, com um conhecimento adequado sobre os fatores de risco para as doenças cardiovasculares e suas implicações, alguns aspectos fundamentais devem ser destacados. Em primeiro lugar, o aumento da prevalência no intervalo de seguimento de grande parte dos fatores de risco, sugere existir uma marcante diferença entre conhecer riscos e adotar medidas de proteção. Este fato já foi bem demonstrado por Jardim e cols.16 e Dioguardi e cols.13, ao estudarem médicos, quando também houve uma prevalência alta de grande parte dos fatores de risco estudados. Outro aspecto, diz respeito à comparação com a população geral. Nesta análise encontramos um perfil de prevalência de fatores de risco na população acompanhada neste estudo em muitos aspectos semelhante ao perfil da população geral. Existem algumas diferenças, favoráveis aos profissionais de saúde, como já demonstrado em outros estudos16,23,24, mas de fato, a formação universitária na área da saúde não representa redução efetiva do risco de desenvolver doença cardiovascular. Se considerarmos o comportamento desta população e da população geral em relação ao tabagismo, por exemplo, acabamos concluindo que no final, o conjunto de ações direcionadas à sociedade como um todo (leis, políticas públicas, propaganda) podem ser mais efetivos que uma formação universitária em um curso da área de saúde.
Conclusões
Houve de uma maneira geral uma elevação da prevalência dos fatores de risco cardiovasculares avaliados na população estudada, mesmo sendo ela portadora de conhecimento técnico adequado em relação a estes fatores. Entre os médicos e odontólogos houve aumento de excesso de peso, hipertensão arterial e dsilipidemia. Entre os farmacêuticos, aumento de excesso de peso e hipertensão e redução do sedentarismo. Entre os enfermeiros, elevou-se o excesso de peso e o etilismo. Na nutrição, houve elevação apenas da dislipidemia.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Jardim, TV; Sousa, ALL; Barroso, WS; Chinem, B; Jardim, PCV. Obtenção de dados: Jardim, TV. Análise e interpretação dos dados: Jardim, TV; Sousa, ALL; Povoa, TR; Jardim, PCV. Análise estatística: Jardim, TV; Sousa, ALL; Povoa, TR. Obtenção de Financiamento: Jardim, TV. Redação do manuscrito: Jardim, TV; Jardim, PCV. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jardim, TV; Sousa, ALL; Barroso, WS; Chinem, B; Jardim, PCV.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi financiado parcialmente por Bolsa de Apoio para Pesquisas em Cardiologia da SBC; FAPEG (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás).
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de tese de doutorado de Thiago de Souza Veiga Jardim pela Universidade Federal de Goiás.