Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia mBrMsSCrntwMv5cy8Rk4HMd S0066-782X2014002400007 00007 10.5935/abc.20140152 Original Articles Impact of Atrial Fibrillation Ablation on Left Ventricular Filling Pressure and Left Atrial Remodeling Santos Simone Nascimento dos 1 2 Henz Benhur Davi 1 Zanatta André Rodrigues 1 Barreto José Roberto 1 Loureiro Kelly Bianca 1 Novakoski Clarissa 1 Santos Marcus Vinícius Nascimento dos 1 Giuseppin Fabio F. 1 Oliveira Edna Maria 1 Leite Luiz Roberto 1 Universidade de Brasília Instituto Brasília de Arritmia DF Brazil Instituto Brasília de Arritmia- Universidade de Brasília, DF - Brazil UnB Faculdade de Medicina Brasília DF Brazil Faculdade de Medicina (UnB), Brasília, DF - Brazil Mailing Address: Simone Nascimento dos Santos, SMDB conjunto 16 lote 5 casa A, Lago Sul. Postal Code 71680-160. Brasília, DF - Brazil. Email: simonens@cardiol.br; sns2003@uol.com.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 14 10 2014 12 2014 103 06 485 492 02 02 2014 19 06 2014 31 07 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Left ventricular (LV) diastolic dysfunction is associated with new-onset atrial fibrillation (AF), and the estimation of elevated LV filling pressures by E/e' ratio is related to worse outcomes in patients with AF. However, it is unknown if restoring sinus rhythm reverses this process.

 Objective:

To evaluate the impact of AF ablation on estimated LV filling pressure.

 Methods:

A total of 141 patients underwent radiofrequency (RF) ablation to treat drug-refractory AF. Transthoracic echocardiography was performed 30 days before and 12 months after ablation. LV functional parameters, left atrial volume index (LAVind), and transmitral pulsed and mitral annulus tissue Doppler (e' and E/e') were assessed. Paroxysmal AF was present in 18 patients, persistent AF was present in 102 patients, and long-standing persistent AF in 21 patients. Follow-up included electrocardiographic examination and 24-h Holter monitoring at 3, 6, and 12 months after ablation.

 Results:

One hundred seventeen patients (82.9%) were free of AF during the follow-up (average, 18 ± 5 months). LAVind reduced in the successful group (30.2 mL/m2 ± 10.6 mL/m2 to 22.6 mL/m2 ± 1.1 mL/m2, p < 0.001) compared to the non-successful group (37.7 mL/m2 ± 14.3 mL/m2 to 37.5 mL/m2 ± 14.5 mL/m2, p = ns). Improvement of LV filling pressure assessed by a reduction in the E/e' ratio was observed only after successful ablation (11.5 ± 4.5 vs. 7.1 ± 3.7, p < 0.001) but not in patients with recurrent AF (12.7 ± 4.4 vs. 12 ± 3.3, p = ns). The success rate was lower in the long-standing persistent AF patient group (57% vs. 87%, p = 0.001).

 Conclusion:

Successful AF ablation is associated with LA reverse remodeling and an improvement in LV filling pressure.

 Atrial Fibrillation Atrial Remodeling Catheter Ablation Echocardiography Stroke Volume Ventricular Function Introduction

Grade I diastolic dysfunction is often considered a normal finding in the elderly, but it was found to be an independent predictor of atrial fibrillation (AF)1. Diastolic dysfunction contributes to the occurrence of AF because left ventricular (LV) relaxation abnormalities lead to a reduction in passive left atrial (LA) emptying, an increase in LA volume and pressure, and pulmonary vein (PV) distension, resulting in electrical remodeling2-4. It is not known if the occurrence of AF would worsen or even lead to increased LV filling pressure. The ratio of early diastolic mitral inflow velocity (E) and early diastolic mitral annular velocity (e'), E/e', is useful in the estimation of LV filling pressure5-9.

Catheter ablation has emerged as the most promising strategy for treating AF10-13. Because restoring sinus rhythm is associated with both LA reverse remodeling and the improvement in LA function14-16, we hypothesize that successful AF ablation would improve LV filling pressure. This study sought to evaluate the impact of AF ablation on LV filling pressure, estimated by E/e' ratio.

 Methods Patient population

In this study, we prospectively included consecutive patients with symptomatic, drug-refractory AF referred for ablation to the Instituto Brasília de Arritmia, between January 2007 and July 2010. Patients with paroxysmal, persistent, or long-standing persistent AF were classified according to AHA/ACC/ESC/HRS guidelines17. Exclusion criteria were as follows: significant cardiac valvular disease, first episode of AF, LA thrombus or tumors, hyperthyroidism, angina, or myocardial infarction occurring less than six months prior to ablation, or contraindications to warfarin use. Patients with previous percutaneous or surgical ablation procedures for AF were also excluded. Anticoagulation therapy with warfarin was used for at least one month pre-ablation and at least four months post-ablation in all patients, including those patients with paroxysmal AF. Seventy-three percent of patients were taking an angiotensin-I converting enzyme (ACE) inhibitor or angiotensin receptor blocker (ARB) during baseline and follow-up echocardiography. There was no important change in medication profile during the study period, except for the withdrawal of anticoagulation therapy for successful ablation patients with low risk (CHADS 2 ≤ 1) for embolic events.

Transesophageal echocardiography (TEE) was performed within 24 h of ablation to exclude LA thrombus. Approval for this study was obtained from the local ethics committee, and written informed consent was obtained from all patients.

 EP study and ablation technique

A multi-polar catheter was inserted into the coronary sinus from the jugular vein for recording and stimulation. Before the first transseptal puncture, 3,000 IU intravenous heparin was given, and additional heparin was administered to keep the activated coagulation time > 350 sec18. After transseptal access, a circular mapping catheter was used to guide the isolation of all four pulmonary veins (PVs). Ablation was performed using either 8-mm non-irrigated tip (35 W, 50 ºC) or 3.5-mm irrigated tip catheter (25 - 30 W, 42 ºC) to achieve PV antrum isolation. The ablation end-point was the elimination of all PV potentials. Additional linear lesions were performed in long-standing persistent AF as previously reported18. Ablation was performed in the antral region of all pulmonary veins (PV) guided by the presence of PV potentials on the circular mapping catheter with the aim of achieving pulmonary vein isolation. Additional LA substrate modification was performed at the discretion of the operator, mostly for patients with long-standing persistent AF, which included roof line, mitral isthmus line, coronary sinus ablation, and CFAE at the discretion of the operator. Briefly, CFAE was defined as continuous or multicomponent electrograms recorded during atrial fibrillation. Reinduction of AF was not tried after ablation.

If any left atrial tachycardia was induced, the entrainment mapping technique was used to identify critical areas for the reentrant circuit. In patients with documented typical atrial flutter, additional cavotricuspid isthmus ablation was performed.

Intracardiac echocardiography (ICE) was used to guide transseptal puncture and ablation using Sequoia(tm) or Cypress(tm) ultrasound systems (Siemens Medical Solutions USA Inc., Ultrasound Division, Mountain View, CA) and a deflectable, 5.5 - 10 MHz, phased-array AcuNav(tm) catheter (Siemens Medical Solutions USA, Inc.) with pulsed-wave Doppler. ICE images were also used to avoid ablation inside PVs or the LA appendage. Beginning in January 2007, ICEs were also used to guide visualization of the esophagus.

 Transthoracic echocardiography (TTE)

TTE was performed at 30 days before and 12 months after AF ablation using a Sequoia(tm) ultrasound system (Siemens Medical Solutions USA, Inc.). The following data were measured: LV diameter and volume, LVEF (left ventricular ejection fraction) and LV mass, LA diameter and volume, transmitral pulsed Doppler E and A waves, mean of septal and lateral mitral valve annulus spectral tissue Doppler (TDI) e' and a' wave, and mitral regurgitation quantification. LA volume was measured using Simpson's method as recommended by the American Society of Echocardiography, and then LA volume was indexed (LAind) by dividing by body surface area (reference value < 29 mL/m2)19. Because the mitral annulus TDI is less load-dependent and is more feasible to perform in AF patients, it was used to estimate LV filling pressure. Importantly, the LAVind and E/e' ratio could be consistently recorded during sinus rhythm or AF. Ninety-three patients (66%) were in AF during baseline echocardiographic measurements. In these patients, five measurements were averaged to calculate all data.

 Follow-up

After the ablation procedure, anticoagulation therapy was maintained for at least four months, and antiarrhythmic drugs (AAD) were used for three months in all patients. During the first year of follow-up, ECG was recorded monthly, exercise testing in the sixth month, TTE was done in the twelfth month, and Holter monitoring was done in the third, sixth, and twelfth months after ablation. Recurrence was defined as symptomatic or asymptomatic AF recorded by ECG, exercise testing, or Holter monitoring, after a blanking period of three months. All patients were followed for at least one year.

 Statistic analysis

Continuous variables are reported as mean ± standard deviation (SD), and compared with Student's t-test or ANOVA. Categorical variables are reported as percentages and compared with chi-square test or Fisher's exact test, as appropriate. A probability value < 0.05 was considered significant. Interobserver and intraobserver variability were calculated and expressed as percent average value. All statistical analysis was performed with SPSS® 16 for Mac.

 Results

Three patients were excluded for having moderate mitral regurgitation. The study population comprised 141 patients [mean age, 67 ± 11 years, 71 (50.3%) male]. Eighteen (12.8%) patients had paroxysmal AF, 102 (72.3%) patients had persistent AF, and 21 (14.9%) patients had long-standing persistent AF. The mean failed AAD trials per patient were 2.1 ± 0.7. One hundred and twenty-six patients (89.3%) underwent one procedure, nine patients (6.4%) underwent two procedures, and six patients (4.3%) underwent three procedures.

All patients were followed for at least one year. Over a mean follow-up period of 18 ± 5 months, 117 (82.9%) patients were in sinus rhythm, 70.1% were not, and 12.8% were on previously failed AAD therapy. Twenty-four (17.1%) patients failed AF ablation and were defined as the non-successful group.

Baseline Characteristics

Baseline characteristics are presented in Table 1. There were more NYHA class II patients (56.4% vs. 75%, p < 0.0001) and long-standing persistent AF patients (10.2 vs. 37.5%, p = 0.001) in the non-successful group. At baseline, patients with successful ablation showed lower LAVind (30.2 ± 10.6 mL/m2 vs. 37.7 ± 14.3 mL/m2, p = 0.023), E/e' ratio (11.5 ± 4.5 vs. 12.7 ± 4, p = 0.01), and E/A ratio (0.9 ± 0.3 vs. 1.15 ± 0.5, p < 0.0001) and higher LVEF (68.6 ± 4.9% vs. 63.5 ± 8.6%, p = 0.01) and e' velocity (8.1 ± 4.3 cm/s vs. 6.4 ± 1.8 cm/s, p = 0.009) than non-successful patients. There was no remarkable variation in patient's body surface area during the study period.

Baseline characteristics in patients with successful and non-successful atrial fibrillation ablation
Variable Successful Group (n=117) Non-successful (n=24) p
Gender, male, n (%) 61 (52.1%) 10 (41.7%) ns
Age (years) 68 ± 12 63 ± 9 ns
NYHA FC I 51 (43.5%) I 3 (12.5%) < 0.0001
II 66 (56.4 %) II 18 (75%)
  III 3 (12.5%)
AF type paroxysmal 18 (15.4%) paroxysmal 0 0.001
persistent 87 (74.4%) persistent 15 (62.4%)
Longstanding-Persistent 12 (10.2%) Longstanding-Persistent 9 (37.5%)
CAD 0 3 (2.6%) ns
Alcohol abuse 18 (15.4%) 3 (12.5%) ns
Chagas disease 9 (7.7%) 6 (25%) ns
Smoking 3 (2.6%) 3 (12.5%) ns
HBP 69 (59%) 18 (75%) ns
DM 6 (5.1%) 3 (12.5%) ns
CPOD 3 (2.6%) 0 ns
DD 61 (52.1%) 17 (52%) <0.01
LAV ind (mL/m2) 30.2 ± 10.6 37.7 ± 14.3 0.023
LVD (mm) 48.7 4.4 47.0 ± 1 ns
LVS (mm) 29.8 3.4 28.0 ± 2.5 ns
LV mass (g) 209.4 ± 49.8 186.2 ± 25.2 ns
LVEF (%) 68.6 4.9 63.5 ± 8.6 0.01
E/A ratioz 0.9 0.3 1.15 ± 0.05 < 0.0001
e' (cm/s) 8.1 4.3 6.4 ± 1.8 0.009
a' (cm/s) 10.1 0.4 9.0 ± 1.3 ns
E/e' ratio 11.5 4.5 12.7 ± 4.4 0.01

FC: functional class; NYHA: New York Heart Association; AF: atrial fibrillation; CAD: coronary artery disease; HBP: high blood pressure; DM: diabetes mellitus; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; DD: diastolic dysfunction; LAV ind: left atrial volume index; LVD: left ventricular diastole; LVS: left ventricular systole: LV: left ventricle; LVEF: left ventricular ejection fraction.

 Outcome

During follow-up, ablation was successful in a greater percentage of patients with paroxysmal and persistent AF than patients with long-standing persistent AF (87% vs. 57%, respectively, p = 0.001). Acute PV isolation was achieved in all patients in this cohort. Additional LA substrate modification was frequently performed in patients with non-paroxysmal AF (roof line: paroxysmal = 3 patients vs. non-paroxysmal = 35 patients, p = 0.001; mitral isthmus line: paroxysmal = 0 patients vs. non-paroxysmal = 54 patients, p < 0.001; coronary sinus ablation: paroxysmal = 0 patients vs. non-paroxysmal = 27 patients, p < 0.001; CFAE: paroxysmal = 1 patient, non-paroxysmal = 15 patients, p < 0.01). The average procedure time for the entire cohort was 265 ± 55 min (204 ± 51 min for paroxysmal AF, 277 ± 79 min for non-paroxysmal AF, p = 0.009).

In patients with successful ablation, there was a significant improvement in NYHA functional class compared to recurrent AF patients (p < 0.001) (Table 2). Furthermore, there was a significant reduction in parameters of LA reverse remodeling in successful patients (LAVind: 30.2 mL/m2 ± 10.6 mL/m2 vs. 22.6 mL/m2 ± 1.1 mL/m2, p < 0.001) (Figure 1). Also, in successful patients, LV filling pressure improved, as E/e' ratio was reduced significantly after ablation (11.5 ± 4.5 vs. 7.1 ± 3.7, p < 0.001, respectively). These observations were not seen in patients with recurrent AF. Analyzing only patients with paroxysmal AF, we also observed a reduction in LAVind (21.8 mL/m2 ± 11.9 mL/m2 to 14.1 mL/m2 ± 5.5 mL/m2, p < 0.001) and in the E/e' ratio (10.3 ± 3 vs. 5.0 ± 0.5, p < 0.001).

Follow-up characteristics in patients with successful and non-successful atrial fibrillation ablation
Variable Successful Group (n = 117) p Non-Successful (n = 24) p
  Pre-ablation Post-ablation   Pre-ablation Post-ablation  
NYHAFC 1.57 ± 0.5 1.1 ± 0.3 < 0.001 2.0 ± 0.5 2.0 ± 0.4 ns
LAV ind (ml/m2) 30.2 ± 10.6 22.6 ± 1.1 < 0.001 37.7 ± 14.3 37.5 ± 14.5 ns
LVD (mm) 49.0 ± 4.7 49.0 ± 5.1 ns 46.0 ± 0.1 49.0 ± 1.0 0.001
LVS (mm) 29.9 ± 3.6 29.4 ± 3.4 ns 27.0 ± 3.2 27.0 ± 2.1 ns
LV mass (g) 195.3 ± 44.5 192.4 ± 51.8 ns 173.5 ± 27.9 178.5 ± 21.3 ns
LVEF(%) 68.6 ± 4.9 70.0 ± 4.7 ns 63.5 ± 8.6 66.0 ± 3.2 ns
E/A ratio 0.9 ± 0.3 1.0 ± 0.3 ns 1.1 ± 0.05 1.5 ± 0.02 ns
e' (cm/s) 8.1 ± 4.3 9.5 ± 2.5 ns 6.4 ± 1.8 7.9 ± 0.5 ns
a' (cm/s) 10.1 ± 0.4 10.0 ± 0.2 ns 9.0 ± 1.3 8.7 ± 0.9 ns
E/e' ratio 11.5 ± 4.5 7.1 ± 3.7 < 0.001 12.7 ± 4 12.0 ± 3.3 ns
LAV ind (ml/m2) -7.9 ± 5.5   -1.0 ± 0.9 < 0.0001
Δ E/e' ratio -3.9 ± 3.4   -1.1 ± 0.9 < 0.0001

FC: functional class; NYHA: New York Heart Association; LAV ind: left atrial volume index; LVD: left ventricular diastole; LVS: left ventricular systole; LV: left ventricle; LVEF: left ventricular ejection fraction.

 Example of left atrium (LA) reverse remodeling after successful atrial fibrillation ablation. 1a) LA volume index before ablation; 1b) LA volume index 12 months after ablation. Reproducibility

Intraobserver variability for E wave velocity, e' wave velocity, and LA volume were 2.0%, 3.3%, and 2.3%, respectively. Interobserver variability for E wave velocity, e' wave velocity, and LA volume were 3.7%, 3.5% and 4.3%, respectively.

 Discussion

The main findings of this study were related to LV filling pressure and LA reverse remodeling. Using Doppler echocardiography, we showed that successful AF ablation reduces LA volume and improves LV filling pressure estimated by E/e' ratio.

Reverse remodeling of LA post-AF ablation

Volume and pressure overload are recognized as the main factors leading to the adaptive responses that occur in LA remodeling. This overload promotes distension of the LA and PVs, which generates rapid and disorganized electrical activity favoring AF occurrence3,4. The adaptive responses leading to this phenomenon are myocyte growth, hypertrophy, necrosis, alterations of fibrocollagenous connective tissue, and changes in the expression of cellular ion channels and atrial hormones, including atrial natriuretic peptide20,21. Furthermore, in the setting of LA volume overload and/or LA pressure overload, LA myocytes are more likely to depolarize, increasing vulnerability to AF22. After AF occurrence, the arrhythmia may be maintained by a remodeled substrate, but AF itself also promotes atrial remodeling ("AF begets AF")23. Thus, as previously hypothesized, the restoration of sinus rhythm leads to LA reverse remodeling after successful AF ablation, electrical cardioversion or cardiac surgery24-26. Beukema et al16 found that LA diameter decreased from the baseline significantly in patients with persistent sinus rhythm after ablation, and they also found that recurrent AF was associated with larger diameters. Verma et al27 reported similar results in LA diameter reduction in a series of patients who underwent extensive PV antrum ablation27. Recently, Machino-Ohtsuka et al28 reported a significant LA volume reverse remodeling after 12 months of successful AF ablation. Similar findings were demonstrated using cardiac magnetic resonance29. Our results are in agreement with these studies because a significant improvement in LA reverse remodeling was found in our successful ablation population, in which LAVind decreased from 30.2 ± 10.6 mL/m2 to 22.6 ± 1.1 mL/m2 (p < 0.001). We measured LA volume, which is more accurate than LA diameter, to evaluate reverse LA remodeling after AF treatment. LA diameter is measured in M-mode, using a single LA dimension and may, thus, underestimate LA size. On the other hand, the LA index volume is measured using biplane Simpson's rule (4- and 2-chamber views), which is more reliable. This method has been validated with computed tomography30 and magnetic resonance measurement31.

It is important to emphasize that LA reverse remodeling was also observed in patients with paroxysmal AF (21.8 ± 11.9 mL/m2 to 14.1 ± 5.5 mL/m2, p < 0.001). Although our series had only 18 patients with paroxysmal AF, this finding was consistent. Similarly, 49% of patients from the study by Beukema et al16 had paroxysmal AF, and these patients showed a reduction in LA diameter from 40.5 ± 4.4 to 37.5 ± 3.5 mm (p < 0.01). In the study by Tops et al32, 61% of patients had paroxysmal AF, but they did not compare this subgroup with persistent and long-standing persistent AF patients. These findings were also observed in the study by Reant et al33, which showed a reduction in longitudinal diameter from 59.7 ± 7.3 mm to 53.19 ± 7.7 mm six months after ablation in the subgroup of patients with paroxysmal AF.

Remodeling of the LA substrate appears to play an important role in the success rate of AF ablation, but the mechanism responsible for LA reverse remodeling after successful ablation is not clear yet. Our results support the findings reported by Reant et al33, who suggested that diastolic dysfunction may cause isolated AF by the combination of LA and PV stretch and enlargement, which results from LV end-diastolic pressure. One could argue that extensive ablation shrinks the left atrium, and that reverse remodeling would not be related to sinus rhythm restoration. However, in our series, reverse remodeling was not observed in patients with recurrent AF.

 Improvement of left ventricle diastolic function

Diastolic dysfunction is a common cause of volume and/or pressure overload, which leads to LA remodeling and may further result in structural and electrophysiological heterogeneity, promoting a substrate for AF occurrence. Thus, it is not surprising that the restoration of sinus rhythm could also improve diastolic function. Sinus rhythm restoration after ablation results in LA reverse remodeling, but these studies have not noted a clear benefit in LV diastolic function. The lack of a clear benefit may be explained by the fact that although the LA volume index is a reliable method to evaluate abnormalities in LV diastolic loading34,35, this index is a measure of LA function. However, Hurrell et al36 showed that there is a very good correlation between the LA volume index and invasive LV diastolic loading36. The LA volume index has been used in different settings as a measure of diastolic function4,35,37-39. By incorporating other methods to estimate LV filling pressure, we were able to show its improvement after restoration and maintenance of sinus rhythm following AF ablation.

Although pulsed-wave Doppler analysis of the mitral valve inflow and PV flow are commonly used, these measurements may be influenced by preload and afterload9. This limitation is even more pronounced in patients with AF due to changes in LA filling and loss of LA contraction. In this situation, TDI imaging is the most accurate method to estimate LV filling pressure. In our study population, patients with non-successful AF ablation had a lower e' and higher E/e' ratio than patients with successful AF ablation, suggesting a relationship between elevated LV filling pressure and poor AF ablation outcome. Furthermore, there was a significant reduction in the E/e' ratio during follow-up in successful patients, suggesting that sinus rhythm restoration has a positive impact on LV filling pressure. The same findings were observed in patients with paroxysmal AF. Only a few studies have tried to assess the relationship between AF and ventricular diastolic filling patterns. Melek40 et al. reported the cardioversion effect on TDI parameters in persistent AF patients. They were not able to find any significant improvement on diastolic function after restoration of sinus rhythm with the exception of atrial function, but the follow-up period was very short. In contrast, some studies found that impaired diastolic filling was an independent predictor of late recurrence following cardioversion41 and ablation42.

Patients with pronounced ventricular filling impairment are at greater risk for AF. What is not clear is if AF can worsen LV diastolic function. During acute rapid AF, there are some mechanisms explaining the worsening of LV diastolic function, for example, loss on LA contraction, irregular LV filling, and rate and worse AV synchrony; long-standing AF data are still scarce. Some mechanistic insights came from the studies of Goette et al43,44, who showed in animal and human models that AF lead to down-regulation of the endothelial nitric oxide synthase and elevated asymmetric dimethylarginine, which are associated with vascular dysfunction and heart failure. They also showed a reduction in aldosterone levels after restoration of sinus rhythm.

There is lack of data showing improvement of diastolic function after successful AF ablation. Reant et al33 found that diastolic function improved significantly 12 months since the procedure, with an increase in lateral early diastolic peak velocity of 29% (p < 0.001) in paroxysmal AF and 46% (p < 0.05) in chronic AF patients. Cha et al45 reported a diastolic function improvement following successful AF ablation. Diastolic function was graded from 1 to 4 according to ASE guidelines46, however all patients included were in sinus rhythm at the time of their transthoracic echocardiograms. Our study included a large number of patients with persistent and permanent AF, so that 66% were not in sinus rhythm during echocardiographic measurements. Nevertheless, we suggest an association between successful AF ablation and estimated LV filling improvement.

 Study limitations

Although we have shown an association between LA volume index reduction and improvements in LV filling pressure in patients with successful AF ablation, we acknowledge that this association may not be related just to ablation. LA reverse remodeling after successful AF ablation may result not only from sinus rhythm restoration but may also be a consequence of better left atrial-ventricular synchronism. Further prospective studies are necessary to confirm this hypothesis.

We did not perform seven-day ambulatory monitoring, and asymptomatic AF recurrences may have been missed. However, we investigated patients for asymptomatic AF recurrences during the first year of follow-up: ECG was recorded monthly, and Holter monitoring was done in the third, sixth, and twelfth month after ablation.

Finally, this was a non-randomized, single-arm study, and some echocardiography measurements that are thought to be a consequence of the ablation procedure may have been influenced by other factors. For example, after invasive procedures, some patients become more compliant with pharmacological treatment and exercise, and this may have altered the echocardiography measurements regardless of the ablation procedure.

Because this is the initial experience of a single private practice service, most patients referred for ablation were classified into persistent or long standing persistent AF, according to HRS 2007 consensus, making this study difficult to compare with other AF ablation studies, which have mostly paroxysmal AF patients.

 Conclusion

AF ablation showed better results in patients with paroxysmal and persistent AF than long-standing persistent AF. When sinus rhythm was maintained consistently, there was an improvement in estimated LV filling pressure and LA reverse remodeling.

Author contributions

Conception and design of the research: Santos, SN; Henz, BD; Zanatta, AR; Barreto, JR; Leite, LR. Acquisition of data: Santos, SN; Henz, BD; Zanatta, AR; Barreto, JR; Loureiro, KB; Novakoski, C; Santos, MVN; Giuseppin, FF; Oliveira, EM; Leite, LR. Statistical analysis: Santos, SN; Leite, LR. Analysis and interpretation of the data: Santos, SN; Leite, LR. Writing of the manuscript: Santos, SN; Leite, LR. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santos, SN; Henz, BD; Leite, LR.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References Tsang TS, Gersh BJ, Appleton CP, Tajik AJ, Barnes ME, Bailey KR, et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol. 2002;40(9):1636-44. Tsang TS Gersh BJ Appleton CP Tajik AJ Barnes ME Bailey KR et al Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women J Am Coll Cardiol 2002 40 9 1636 1644 Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, Douglas PS, Oh JK, Tajik AJ, et al. Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications. J Am Coll Cardiol. 2006;47(12):2357-63. Abhayaratna WP Seward JB Appleton CP Douglas PS Oh JK Tajik AJ et al Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications J Am Coll Cardiol 2006 47 12 2357 2363 Wyse DG, Gersh BJ. Atrial fibrillation: a perspective: thinking inside and outside the box. Circulation. 2004;109(25):3089-95. Wyse DG Gersh BJ Atrial fibrillation: a perspective: thinking inside and outside the box Circulation 2004 109 25 3089 3095 Tsang TS, Barnes ME, Gersh BJ, Bailey KR, Seward JB. Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden. Am J Cardiol. 2002;90(12):1284-9. Tsang TS Barnes ME Gersh BJ Bailey KR Seward JB Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden Am J Cardiol 2002 90 12 1284 1289 Rivas-Gotz C, Manolios M, Thohan V, Nagueh SF. Impact of left ventricular ejection fraction on estimation of left ventricular filling pressures using tissue Doppler and flow propagation velocity. Am J Cardiol. 2003;91(6):780-4. Rivas-Gotz C Manolios M Thohan V Nagueh SF Impact of left ventricular ejection fraction on estimation of left ventricular filling pressures using tissue Doppler and flow propagation velocity Am J Cardiol 2003 91 6 780 784 Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol. 1997;30(6):1527-33. Nagueh SF Middleton KJ Kopelen HA Zoghbi WA Quinones MA Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures J Am Coll Cardiol 1997 30 6 1527 1533 Ommen SR, Nishimura RA, Appleton CP, Miller FA, Oh JK, Redfield MM, et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation. 2000;102(15):1788-94. Ommen SR Nishimura RA Appleton CP Miller FA Oh JK Redfield MM et al Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular filling pressures: a comparative simultaneous Doppler-catheterization study Circulation 2000 102 15 1788 1794 Nagueh SF, Mikati I, Kopelen HA, Middleton KJ, Quinones MA, Zoghbi WA. Doppler estimation of left ventricular filling pressure in sinus tachycardia. A new application of tissue doppler imaging. Circulation. 1998;98(16):1644-50. Nagueh SF Mikati I Kopelen HA Middleton KJ Quinones MA Zoghbi WA Doppler estimation of left ventricular filling pressure in sinus tachycardia. A new application of tissue doppler imaging Circulation 1998 98 16 1644 1650 Sohn DW, Song JM, Zo JH, Chai IH, Kim HS, Chun HG, et al. Mitral annulus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr. 1999;12(11):927-31. Sohn DW Song JM Zo JH Chai IH Kim HS Chun HG et al Mitral annulus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation J Am Soc Echocardiogr 1999 12 11 927 931 Marrouche NF, Dresing T, Cole C, Bash D, Saad E, Balaban K, et al. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter technologies. J Am Coll Cardiol. 2002;40(3):464-74. Marrouche NF Dresing T Cole C Bash D Saad E Balaban K et al Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter technologies J Am Coll Cardiol 2002 40 3 464 474 Shah DC, Haissaguerre M, Jais P. Catheter ablation of pulmonary vein foci for atrial fibrillation: PV foci ablation for atrial fibrillation. Thorac Cardiovasc Surg. 1999;47 (Suppl 3):352-6. Shah DC Haissaguerre M Jais P Catheter ablation of pulmonary vein foci for atrial fibrillation: PV foci ablation for atrial fibrillation Thorac Cardiovasc Surg 1999 47 Suppl 3 352 356 Pappone C, Oreto G, Lamberti F, Vicedomini G, Loricchio ML, Shpun S, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation. 1999; 100(11):1203-8. Pappone C Oreto G Lamberti F Vicedomini G Loricchio ML Shpun S et al Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system Circulation 1999 100 11 1203 1208 Packer DL, Asirvatham S, Munger TM. Progress in nonpharmacologic therapy of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2003;14(12 Suppl):S296-309. Packer DL Asirvatham S Munger TM Progress in nonpharmacologic therapy of atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2003 14 12 Suppl S296 S309 Hagens VE, Van Veldhuisen DJ, Kamp O, Rienstra M, Bosker HA, Veeger NJ, et al. Effect of rate and rhythm control on left ventricular function and cardiac dimensions in patients with persistent atrial fibrillation: results from the RAte Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE) study. Heart Rhythm. 2005;2(1):19-24. Hagens VE Van Veldhuisen DJ Kamp O Rienstra M Bosker HA Veeger NJ et al Effect of rate and rhythm control on left ventricular function and cardiac dimensions in patients with persistent atrial fibrillation: results from the RAte Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation (RACE) study Heart Rhythm 2005 2 1 19 24 Fleck T, Wolf F, Bader T, Lehner R, Aigner C, Stix G, et al. Atrial function after ablation procedure in patients with chronic atrial fibrillation using steady-state free precession magnetic resonance imaging. Ann Thorac Surg. 2007;84(5):1600-4. Fleck T Wolf F Bader T Lehner R Aigner C Stix G et al Atrial function after ablation procedure in patients with chronic atrial fibrillation using steady-state free precession magnetic resonance imaging Ann Thorac Surg 2007 84 5 1600 1604 Beukema WP, Elvan A, Sie HT, Misier AR, Wellens HJ. Successful radiofrequency ablation in patients with previous atrial fibrillation results in a significant decrease in left atrial size. Circulation. 2005;112(14):2089-95. Beukema WP Elvan A Sie HT Misier AR Wellens HJ Successful radiofrequency ablation in patients with previous atrial fibrillation results in a significant decrease in left atrial size Circulation 2005 112 14 2089 2095 Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2006;48(4):854-906. Fuster V Ryden LE Cannom DS Crijns HJ Curtis AB Ellenbogen KA et al ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) J Am Coll Cardiol 2006 48 4 854 906 Leite LR, Santos SN, Maia H, Henz BD, Giuseppin F, Oliverira A, et al. Luminal Esophageal Temperature Monitoring with a Deflectable Esophageal Temperature Probe and Intracardiac Echocardiography May Reduce Esophageal Injury During Atrial Fibrillation Ablation Procedures - Results of a Pilot Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4(2):149-56. Leite LR Santos SN Maia H Henz BD Giuseppin F Oliverira A et al Luminal Esophageal Temperature Monitoring with a Deflectable Esophageal Temperature Probe and Intracardiac Echocardiography May Reduce Esophageal Injury During Atrial Fibrillation Ablation Procedures - Results of a Pilot Study Circ Arrhythm Electrophysiol 2011 4 2 149 156 Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1440-63. Lang RM Bierig M Devereux RB Flachskampf FA Foster E Pellikka PA et al Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology J Am Soc Echocardiogr 2005 18 12 1440 1463 Nattel S. Electrophysiologic remodeling: are ion channels static players or dynamic movers? J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;10(11):1553-6. Nattel S Electrophysiologic remodeling: are ion channels static players or dynamic movers? J Cardiovasc Electrophysiol 1999 10 11 1553 1556 Goette A, Honeycutt C, Langberg JJ. Electrical remodeling in atrial fibrillation. Time course and mechanisms. Circulation. 1996; 94(11):2968-74. Goette A Honeycutt C Langberg JJ Electrical remodeling in atrial fibrillation. Time course and mechanisms Circulation 1996 94 11 2968 2974 Mary-Rabine L, Albert A, Pham TD, Hordof A, Fenoglio JJ Jr, Malm JR, et al. The relationship of human atrial cellular electrophysiology to clinical function and ultrastructure. Circ Res. 1983;52(2):188-99. Mary-Rabine L Albert A Pham TD Hordof A Fenoglio JJ Jr Malm JR et al The relationship of human atrial cellular electrophysiology to clinical function and ultrastructure Circ Res 1983 52 2 188 199 Wijffels MC, Kirchhof CJ, Dorland R, Allessie MA. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation. 1995;92(7):1954-68. Wijffels MC Kirchhof CJ Dorland R Allessie MA Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats Circulation 1995 92 7 1954 1968 Perea RJ, Tamborero D, Mont L, De Caralt TM, Ortiz JT, Berruezo A, et al. Left atrial contractility is preserved after successful circumferential pulmonary vein ablation in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(4):374-9. Perea RJ Tamborero D Mont L De Caralt TM Ortiz JT Berruezo A et al Left atrial contractility is preserved after successful circumferential pulmonary vein ablation in patients with atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2008 19 4 374 379 Oral H, Pappone C, Chugh A, Good E, Bogun F, Pelosi F, Jr., et al. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 2006;354(9):934-41. Oral H Pappone C Chugh A Good E Bogun F Pelosi F Jr et al Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation N Engl J Med 2006 354 9 934 941 Mattioli AV, Sansoni S, Lucchi GR, Mattioli G. Serial evaluation of left atrial dimension after cardioversion for atrial fibrillation and relation to atrial function. Am J Cardiol. 2000;85(7):832-6. Mattioli AV Sansoni S Lucchi GR Mattioli G Serial evaluation of left atrial dimension after cardioversion for atrial fibrillation and relation to atrial function Am J Cardiol 2000 85 7 832 836 Verma A, Kilicaslan F, Adams JR, Hao S, Beheiry S, Minor S, et al. Extensive ablation during pulmonary vein antrum isolation has no adverse impact on left atrial function: an echocardiography and cine computed tomography analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17(7):741-6. Verma A Kilicaslan F Adams JR Hao S Beheiry S Minor S et al Extensive ablation during pulmonary vein antrum isolation has no adverse impact on left atrial function: an echocardiography and cine computed tomography analysis J Cardiovasc Electrophysiol 2006 17 7 741 746 Machino-Ohtsuka T, Seo Y, Ishizu T, Yanaka S, Nakajima H, Atsumi A, et al. Significant improvement of left atrial and left atrial appendage function after catheter ablation for persistent atrial fibrillation. Circ J. 2013;77(7):1695-704. Machino-Ohtsuka T Seo Y Ishizu T Yanaka S Nakajima H Atsumi A et al Significant improvement of left atrial and left atrial appendage function after catheter ablation for persistent atrial fibrillation Circ J 2013 77 7 1695 1704 Muellerleile K, Groth M, Steven D, Hoffmann BA, Saring D, Radunski UK, et al. Cardiovascular magnetic resonance demonstrates reversible atrial dysfunction after catheter ablation of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(7):762-7. Muellerleile K Groth M Steven D Hoffmann BA Saring D Radunski UK et al Cardiovascular magnetic resonance demonstrates reversible atrial dysfunction after catheter ablation of persistent atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2013 24 7 762 767 Kircher B, Abbott JA, Pau S, Gould RG, Himelman RB, Higgins CB, et al. Left atrial volume determination by biplane two-dimensional echocardiography: validation by cine computed tomography. Am Heart J. 1991;121(3 Pt 1):864-71. Kircher B Abbott JA Pau S Gould RG Himelman RB Higgins CB et al Left atrial volume determination by biplane two-dimensional echocardiography: validation by cine computed tomography Am Heart J 1991 121 3 Pt 1 864 871 Sievers B, Kirchberg S, Addo M, Bakan A, Brandts B, Trappe HJ. Assessment of left atrial volumes in sinus rhythm and atrial fibrillation using the biplane area-length method and cardiovascular magnetic resonance imaging with TrueFISP. J Cardiovasc Magn Reson. 2004;6(4):855-63. Sievers B Kirchberg S Addo M Bakan A Brandts B Trappe HJ Assessment of left atrial volumes in sinus rhythm and atrial fibrillation using the biplane area-length method and cardiovascular magnetic resonance imaging with TrueFISP J Cardiovasc Magn Reson 2004 6 4 855 863 Tops LF, Bax JJ, Zeppenfeld K, Jongbloed MR, van der Wall EE, Schalij MJ. Effect of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation on left atrial cavity size. Am J Cardiol. 2006;97(8):1220-2. Tops LF Bax JJ Zeppenfeld K Jongbloed MR van der Wall EE Schalij MJ Effect of radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation on left atrial cavity size Am J Cardiol 2006 97 8 1220 1222 Reant P, Lafitte S, Jais P, Serri K, Weerasooriya R, Hocini M, et al. Reverse remodeling of the left cardiac chambers after catheter ablation after 1 year in a series of patients with isolated atrial fibrillation. Circulation. 2005;112(19):2896-903. Reant P Lafitte S Jais P Serri K Weerasooriya R Hocini M et al Reverse remodeling of the left cardiac chambers after catheter ablation after 1 year in a series of patients with isolated atrial fibrillation Circulation 2005 112 19 2896 2903 Gottdiener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP, Arnold AM, Manolio TA. Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of persons > or =65 years of age (the cardiovascular health study). Am J Cardiol. 2006;97(1):83-9. Gottdiener JS Kitzman DW Aurigemma GP Arnold AM Manolio TA Left atrial volume, geometry, and function in systolic and diastolic heart failure of persons > or =65 years of age (the cardiovascular health study) Am J Cardiol 2006 97 1 83 89 Lim TK, Ashrafian H, Dwivedi G, Collinson PO, Senior R. Increased left atrial volume index is an independent predictor of raised serum natriuretic peptide in patients with suspected heart failure but normal left ventricular ejection fraction: Implication for diagnosis of diastolic heart failure. Eur J Heart Fail. 2006;8(1):38-45. Lim TK Ashrafian H Dwivedi G Collinson PO Senior R Increased left atrial volume index is an independent predictor of raised serum natriuretic peptide in patients with suspected heart failure but normal left ventricular ejection fraction: Implication for diagnosis of diastolic heart failure Eur J Heart Fail 2006 8 1 38 45 Hurrell DG, Nishimura RA, Ilstrup DM, Appleton CP. Utility of preload alteration in assessment of left ventricular filling pressure by Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and Doppler echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 1997;30(2):459-67. Hurrell DG Nishimura RA Ilstrup DM Appleton CP Utility of preload alteration in assessment of left ventricular filling pressure by Doppler echocardiography: a simultaneous catheterization and Doppler echocardiographic study J Am Coll Cardiol 1997 30 2 459 467 Tsang TS, Barnes ME, Abhayaratna WP, Cha SS, Gersh BJ, Langins AP, et al. Effects of quinapril on left atrial structural remodeling and arterial stiffness. Am J Cardiol. 2006;97(6):916-20. Tsang TS Barnes ME Abhayaratna WP Cha SS Gersh BJ Langins AP et al Effects of quinapril on left atrial structural remodeling and arterial stiffness Am J Cardiol 2006 97 6 916 920 Moller JE, Hillis GS, Oh JK, Seward JB, Reeder GS, Wright RS, et al. Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction. Circulation. 2003;107(17):2207-12. Moller JE Hillis GS Oh JK Seward JB Reeder GS Wright RS et al Left atrial volume: a powerful predictor of survival after acute myocardial infarction Circulation 2003 107 17 2207 2212 Hung MJ, Cherng WJ. Analysis of left atrial volume change rate for evaluation of left ventricular diastolic function. Echocardiography. 2004;21(7):593-601. Hung MJ Cherng WJ Analysis of left atrial volume change rate for evaluation of left ventricular diastolic function Echocardiography 2004 21 7 593 601 Melek M, Birdane A, Goktekin O, Ata N, Celik A, Kilit C, et al. The effect of successful electrical cardioversion on left ventricular diastolic function in patients with persistent atrial fibrillation: a tissue Doppler study. Echocardiography. 2007;24(1):34-9. Melek M Birdane A Goktekin O Ata N Celik A Kilit C et al The effect of successful electrical cardioversion on left ventricular diastolic function in patients with persistent atrial fibrillation: a tissue Doppler study Echocardiography 2007 24 1 34 39 Caputo M, Urselli R, Capati E, Navarri R, Sinesi L, Furiozzi F, et al. Usefulness of left ventricular diastolic dysfunction assessed by pulsed tissue Doppler imaging as a predictor of atrial fibrillation recurrence after successful electrical cardioversion. Am J Cardiol. 2011;108(5):698-704. Caputo M Urselli R Capati E Navarri R Sinesi L Furiozzi F et al Usefulness of left ventricular diastolic dysfunction assessed by pulsed tissue Doppler imaging as a predictor of atrial fibrillation recurrence after successful electrical cardioversion Am J Cardiol 2011 108 5 698 704 Ejima K, Shoda M, Arai K, Suzuki A, Yagishita D, Yagishita Y, et al. Impact of diastolic dysfunction on the outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2013;164(1):88-93. Ejima K Shoda M Arai K Suzuki A Yagishita D Yagishita Y et al Impact of diastolic dysfunction on the outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation Int J Cardiol 2013 164 1 88 93 Goette A, Hammwohner M, Bukowska A, Scalera F, Martens-Lobenhoffer J, Dobrev D, et al. The impact of rapid atrial pacing on ADMA and endothelial NOS. Int J Cardiol. 2012;154(2):141-6. Goette A Hammwohner M Bukowska A Scalera F Martens-Lobenhoffer J Dobrev D et al The impact of rapid atrial pacing on ADMA and endothelial NOS Int J Cardiol 2012 154 2 141 146 Goette A, Hoffmanns P, Enayati W, Meltendorf U, Geller JC, Klein HU. Effect of successful electrical cardioversion on serum aldosterone in patients with persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2001;88(8):906-9, A8. Goette A Hoffmanns P Enayati W Meltendorf U Geller JC Klein HU Effect of successful electrical cardioversion on serum aldosterone in patients with persistent atrial fibrillation Am J Cardiol 2001 88 8 906 909 A8 Cha YM, Wokhlu A, Asirvatham SJ, Shen WK, Friedman PA, Munger TM, et al. Success of ablation for atrial fibrillation in isolated left ventricular diastolic dysfunction: a comparison to systolic dysfunction and normal ventricular function. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4(5):724-32. Cha YM Wokhlu A Asirvatham SJ Shen WK Friedman PA Munger TM et al Success of ablation for atrial fibrillation in isolated left ventricular diastolic dysfunction: a comparison to systolic dysfunction and normal ventricular function Circ Arrhythm Electrophysiol 2011 4 5 724 732 Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA, et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009;10(2):165-93. Nagueh SF Appleton CP Gillebert TC Marino PN Oh JK Smiseth OA et al Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography Eur J Echocardiogr 2009 10 2 165 193 Impacto da Ablação da Fibrilação Atrial na Pressão de Enchimento Ventricular Esquerdo e Remodelamento Atrial Esquerdo Santos Simone Nascimento dos 1 2 Henz Benhur Davi 1 Zanatta André Rodrigues 1 Barreto José Roberto 1 Loureiro Kelly Bianca 1 Novakoski Clarissa 1 Santos Marcus Vinícius Nascimento dos 1 Giuseppin Fabio F. 1 Oliveira Edna Maria 1 Leite Luiz Roberto 1 Universidade de Brasília Instituto Brasília de Arritmia DF Brasil Instituto Brasília de Arritmia - Universidade de Brasília, DF - Brasil UnB Faculdade de Medicina Brasília DF Brasil Faculdade de Medicina (UnB), Brasília, DF - Brasil Correspondência: Simone Nascimento dos Santos, SMDB conjunto 16 lote 5 casa A, Lago Sul. CEP 71680-160. Brasília, DF - Brasil. Email: simonens@cardiol.br; sns2003@uol.com.br

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (VE) está associada a novos episódios de fibrilação atrial (FA), e a estimativa das pressões de enchimento do VE através da razão E/e' está relacionada a um pior prognóstico em pacientes com FA. Entretanto, não se sabe se a restauração do ritmo sinusal pode reverter este processo.

 Objetivo:

Avaliar o impacto da ablação da FA na estimativa da pressão de enchimento do VE.

 Métodos:

Um total de 141 pacientes foi submetido à ablação por radiofrequência (RF) para o tratamento da FA refratária a drogas. Foi realizado ecocardiograma transtorácico 30 dias antes e 12 meses após a ablação. Foram avaliados os parâmetros funcionais do VE, volume do átrio esquerdo indexado (VAEi) e Doppler transmitral pulsado e Doppler tecidual do anel mitral (e' e E/e'). Dezoito pacientes apresentavam FA paroxística, 102 persistente e 21 pacientes FA persistente de longa duração. O acompanhamento incluiu ECG e monitoramento pelo sistema Holter 24h, 3, 6 e 12 meses após a ablação.

 Resultados:

Cento e dezessete pacientes (82,9%) não apresentaram FA durante o acompanhamento (média de 18 meses ± 5 meses). O VAEi apresentou redução significativa no grupo com sucesso (30,2 mL/m2 ± 10,6 mL/m2 para 22,6 mL/m2 ± 1,1 mL/m2, p < 0,001) em comparação ao grupo sem sucesso (37,7 mL/m2 ± 14,3 mL/m2 para 37,5 mL/m2 ± 14,5 mL/m2, p = ns). A melhora da estimativa da pressão de enchimento do VE, avaliada através da redução na razão E/e', foi observada apenas após ablação com sucesso (11,5 ± 4,5 vs. 7,1 ± 3,7, p < 0,001), não sendo observada em pacientes com FA recorrente (12,7 ± 4,4 vs. 12 ± 3,3, p = ns). A taxa de sucesso foi menor no grupo com FA persistente de longa duração (57% vs. 87%, p = 0,001).

 Conclusão:

A ablação da FA com sucesso está associada ao remodelamento reverso do átrio esquerdo (AE) e a uma melhora da estimativa na pressão de enchimento do VE.

 Fibrilação Atrial Remodelamento Atrial Ablação por Cateter Ecocardiografia Débito Cardíaco Função Ventricular Introdução

A disfunção diastólica de grau 1 é frequentemente considerada normal na população idosa, mas descobriu-se que ela é um fator preditivo independente para fibrilação atrial (FA)1. A disfunção diastólica aumenta a probabilidade de FA porque anormalidades no relaxamento do ventrículo esquerdo (VE) levam à redução do esvaziamento passivo do átrio esquerdo (AE), aumento do volume e pressão do AE e distensão das veias pulmonares (VPs), ocasionando remodelamento elétrico2-4. Não se sabe se a ocorrência de FA pioraria ou ainda levaria ao aumento da pressão de enchimento do VE. Há evidências de que a razão da velocidade do fluxo diastólico mitral inicial (E) e velocidade diastólica inicial no anel mitral (e') (E/e') pode ser útil para estimar a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo5-9.

A ablação por cateter surgiu como a estratégia mais promissora para o tratamento da FA10-13. Uma vez que a restauração do ritmo sinusal está associada com a remodelamento reverso e melhora da função do AE14-16, nós supomos que a ablação da FA com sucesso melhoraria a pressão de enchimento do VE. Este estudo tem como objetivo avaliar o impacto da ablação da FA na pressão de enchimento do VE, estimada através da razão E/e'.

 Métodos População de Pacientes

Neste estudo, incluímos prospectivamente pacientes consecutivos que apresentavam FA sintomática e refratária a drogas, que haviam sido encaminhados ao Instituto de Brasília de Arritmia para ablação entre Janeiro de 2007 e Julho de 2010. Pacientes com FA paroxística, persistente ou persistente de longa duração foram classificados de acordo com as diretrizes AHA/ACC/ESC/HRS17. Os seguintes critérios de exclusão foram utilizados: doença cardíaca valvular significante, primeiro episódio de FA, trombos ou tumores no AE, hipertireoidismo, angina ou infarto do miocárdio que tivessem ocorrido há menos de 6 meses da ablação, ou contraindicação relacionadas ao uso de varfarina. Pacientes submetidos a procedimentos prévios de ablação percutânea ou cirúrgica para FA também foram excluídos. Terapia anticoagulante com varfarina foi administrada por ao menos um mês antes da ablação e ao menos 4 meses após a ablação em todos os pacientes, incluindo aqueles com FA paroxística. Setenta e três por cento dos pacientes estavam tomando inibidor da enzima conversora de angiotensina-I (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), durante o ecocardiograma basal e de acompanhamento. Não houve alteração significativa da medicação administrada durante o estudo, com exceção da interrupção da terapia anticoagulante nos casos de ablação bem sucedida em pacientes com baixo risco (CHADS 2 ≤ 1) para ocorrência de embolia.

O ecocardiograma transesofágico (ETE) foi realizado dentro de 24 horas antes a ablação para eliminar suspeita de trombos em AE. A aprovação para este estudo foi obtida junto ao comitê de ética local, e o termo de consentimento foi obtido junto a todos os pacientes.

 Estudo eletrofisiológico e técnica de ablação

Um cateter multipolar foi inserido no seio coronário através da veia jugular para registro e estimulação. Antes da primeira punção transeptal foram administrados 3.000 UI de heparina via intravenosa, e doses adicionais de heparina foram administradas para manter o tempo de coagulação ativada > 350 segundos.18 Após o acesso transeptal, um cateter circular para mapeamento foi utilizado para guiar o isolamento das quatro veias pulmonares (VPs). A ablação foi realizada utilizando-se um cateter de 8 mm com ponta não-irrigada (35 W, 50ºC) ou cateter de 3.5 mm com ponta irrigada (25-30W, 42ºC) para conseguir o isolamento do antro das PVs. O objetivo final da ablação foi a eliminação completa dos potenciais de veia pulmonar. Lesões lineares adicionais foram realizadas em FA persistente de longa duração, como relatado previamente18. A ablação foi realizada na região antral de todas as VPs guiada pela presença de potenciais de VPs no cateter de mapeamento circular, com o objetivo de obter o isolamento das VPs. Modificações adicionais do substrato do AE foram realizadas a critério do cirurgião, em sua maioria em pacientes com FA persistente de longa duração, e incluíram teto, linha istmo mitral, ablação do sinus coronário e eletrogramas atriais complexos fracionados a critério do cirurgião. Em linhas gerais, eletrogramas atriais complexos fracionados foram definidos como eletrogramas contínuos ou multicomponentes registrados durante a fibrilação atrial. Não foram feitas tentativas de reinduzir a FA após a ablação.

Quando taquicardia do átrio esquerdo foi induzida, a técnica de mapeamento entrainment foi utilizada para identificar áreas críticas para o circuito de reentrada. Em pacientes com histórico de flutter atrial, foi realizada ablação adicional do istmo cavo-tricúspide.

O ecocardiograma intracardíaco (EIC) foi utilizado para guiar a punção transeptal e ablação com a utilização dos sistemas de ultrassom Sequoia(tm) ou Cypress(tm) (Siemens Medical Solutions USA Inc., Divisão de Ultrassom, Mountain View, CA) e um cateter ACUNAV® defletível, de 5,5-10 MHz e transdutor phased-array (Siemens Medical Solutions USA, Inc.) com Doppler de onda pulsada. Imagens da EIC também foram utilizadas para evitar ablação dentro das VPs ou do apêndice do AE. A partir de Janeiro de 2007, os EICs também passaram a ser usados para guiar a visualização do esôfago.

 Ecocardiograma transtorácico (ETT)

ETT foi realizado 30 dias antes e 12 meses após a ablação da FA, utilizando o Sequoia(tm) (Siemens Medical Solutions USA Inc.). As seguintes variáveis foram mensuradas: Diâmetro e volume do VE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e massa do VE, diâmetro e volume do AE, ondas E e A do Doppler pulsado transmitral, ondas e' e a' do Doppler tecidual do anel mitral septal e anel mitral lateral, e quantificação da regurgitação mitral. O volume do AE foi medido utilizando-se o método de Simpson, de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia, posteriormente o volume do AE foi indexado (VAEi) dividindo-se o valor pela área da superfície corporal (valor de referência < 29 mL/m2) 19. O Doppler tecidual do anel mitral foi utilizado para estimar a pressão de enchimento do VE por ser menos carga-dependente e sua execução ser mais viável em pacientes com FA. O VAEi e razão E/e' puderam ser consistentemente registrados durante o ritmo sinusal ou FA. Noventa e três pacientes (66%) apresentavam FA durante as medidas do ecocardiograma basal. Nestes pacientes, foi feita a média de cinco medidas para o cálculo de todos os dados.

 Acompanhamento

Após a realização da ablação, a terapia anticoagulante foi mantida por ao menos 4 meses, e drogas antiarrítmicas foram usadas por 3 meses em todos os pacientes. Durante o primeiro ano de acompanhamento, ECG foi realizado mensalmente, teste ergométrico realizado no sexto mês, ETT realizado no décimo-segundo mês, e o monitoramento por Holter foi realizado no terceiro, sexto, e décimo segundo mês após a ablação. A recorrência foi definida como FA sintomática ou assintomática através dos registros do ECG, teste ergométrico ou monitoramento por Holter, após um período cego de 3 meses. Todos os pacientes foram seguidos por pelo menos um ano.

 Análise estatística

As variáveis contínuas foram relatadas como média ± DP e comparadas com o teste t-Student ou ANOVA. As variáveis categóricas foram relatadas em porcentagem e comparadas com o teste chi-quadrado ou teste exato de Fisher, conforme apropriado. O valor de probabilidade < 0,05 foi considerado significante. A variação interobservador e intraobservador foi calculada e expressa como percentual. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o SPSS® 16 para Mac.

 Resultados

Três pacientes foram excluídos por apresentar regurgitação mitral moderada. A população do estudo compreendeu 141 pacientes [média de idede de 67 anos ± 11 anos, 71 (50,3%) do sexo masculino]. Dezoito (12,8%) pacientes apresentavam FA paroxística, 102 (72,3%) pacientes apresentavam FA persistente e 21 (14,9%) pacientes apresentavam FA persistente de longa duração. O número médio de drogas antiarrítmicas que falharam foi de 2,1 ± 0,7 por paciente. Cento e vinte seis pacientes (89,3%) foram submetidos a um procedimento, nove pacientes (6,4%) foram submetidos a dois procedimentos e seis pacientes (4,3%) foram submetidos a três procedimentos.

Todos os pacientes foram acompanhados por ao menos um ano. Após um período de acompanhamento médio de 18±5 meses, 117 (82,9%) pacientes estavam em ritmo sinusal, dos quais 70,1% não estavam em terapia com drogas antiarrítmicas e 12,8% em terapia com drogas antiarrítmicas que tinham falhado previamente a ablação. Vinte e quatro pacientes (17,1%) apresentaram ritmo de fibrilação atrial no seguimento, sendo definido como grupo de insucesso.

Características Basais

As características basais estão apresentadas na Tabela 1. No grupo de insucesso um número maior de pacientes encontrava-se em classe funcional NYHA II (56,4% vs. 75%, p < 0,0001) e em FA persistente de longa duração (10,2 % vs. 37,5%, p=0,0001) apresentaram, menores valores de VAEi (30,2 mL/m2± 10,6 mL/m2 vs. 37,7 mL/m2± 14,3 mL/m2, p = 0,023), razão E/e' (11,5 ± 4.5 vs. 12,7 ± 4, p = 0,01) e razão E/A (0,9 ± 0,3 vs. 1,15 ± 0,5, p <0,0001) e maior FEVE (68,6% ± 4,9% vs. 63,5% ± 8,6%, p = 0,01) e velocidade e' (8,1 cm/s ± 4,3 cm/s vs. 6,4 cm/s ± 1,8 cm/s, p = 0,009) do que pacientes com insucesso. Não houve variação relevante na área da superfície corporal durante o período do estudo.

Características basais em pacientes com ablação da fibrilação atrial com sucesso e com insucesso
Variável Grupo com sucesso (n=117) Grupo com insucesso (n=24) p
Gênero, masculino, n (%) 61 (52,1%) 10 (41,7%) ns
Idade (anos) 68 ± 12 63 ± 9 ns
CF NYHA I 51 (43,5%) I 3 (12,5%) < 0,0001
II 66 (56,4 %) II 18 (75%)
  III 3 (12,5%)
Tipo de FA paroxística18 (15,4%) paroxística 0 0,001
persistente 87 (74,4%) persistente 15 (6,4%)
persistente de longa duração 12 (10,2%) persistente de longa duração 9 (37,5%)
DAC 0 3 (2,6%) ns
Alcoolismo 18 (15,4%) 3 (12,5%) ns
Doença de Chagas 9 (7,7%) 6 (25%) ns
Tabagismo 3 (2,6%) 3 (12,5%) ns
Hipertensão 69 (59%) 18 (75%) ns
DM 6 (5,1%) 3 (12,5%) ns
DPOC 3 (2,6%) 0 ns
DD 61 (52,1%) 17 (52%) <0,01
VAE indexado (mL/m2) 30,2 ± 10,6 37,7 ± 14,3 0,023
DDVE (mm) 48,7 4,4 47,0 ± 1 ns
DSVE (mm) 29,8 3,4 28,0 ± 2,5 ns
Massa do VE (g) 209,4 ± 49,8 186,2 ± 25,2 ns
FEVE (%) 68,6 4,9 63,5 ± 8,6 0,01
Razão E/A 0,9 0,3 1,15 ± 0,05 < 0,0001
e' (cm/s) 8,1 4,3 6,4 ± 1,8 0,009
a' (cm/s) 10,1 0,4 9,0 ± 1,3 ns
Razão E/e' 11,5 4,5 12,7 ± 4,4 0,01

CF: classe funcional; NYHA: New York Heart Association; FA: fibrilação atrial; DAC: doença arterial coronária; DM: diabetes mellitus; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DD: disfunção diastólica; VAE indexado: volume do átrio esquerdo indexado; DDVE: diametro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; e’: onda diastólica precoce ao Doppler tecidual do anel mitral; a’: onda diastólica tardia ao Doppler tecidua do anel mitral.

 Desfecho

Durante o acompanhamento, a ablação foi bem sucedida em uma porcentagem maior de pacientes com FA paroxística e persistente do que em pacientes com FA persistente de longa duração (87% vs. 57%, respectivamente, p = 0,001). O isolamento das VPs foi alcançado em todos os pacientes desta coorte. Foram realizadas modificações adicionais do substrato do AE frequentemente em pacientes com FA não-paroxística (teto: paroxística = 3 pacientes vs. não-paroxística = 35 pacientes, p = 0,001; linha istmo mitral: paroxística=0 pacientes vs. não-paroxística = 54 pacientes, p < 0,001; CFAE: paroxística = 1 paciente, não-paroxística = 15 pacientes, p < 0,01). O tempo médio de execução do procedimento para toda a coorte foi de 265 ± 55 min (204 ± 51min para FA paroxística, 277 ± 79 min para FA não-paroxística, p = 0,009).

Entre os pacientes com ablação com sucesso, houve melhora significativa na classe funcional NYHA em comparação com pacientes com FA recorrente (p < 0,001) (Tabela 2). Além disso, houve uma redução significativa nos parâmetros de remodelamento reverso do AE em pacientes com sucesso (VAEi: 30,2 mL/m2 ± 10,6 mL/m2 e 22,6 mL/m2 ± 1,1 mL/m2, p < 0,001) (Figura 1). Além disso, no grupo de pacientes com sucesso houve melhora da estimativa da pressão de enchimento do VE, uma vez que a razão E/e' foi significativamente menor após a ablação (11,5 ± 4,5 vs. 7,1 ± 3.7, p < 0,001, respectivamente). O mesmo não foi observado nos pacientes com FA recorrente. Da mesma forma, avaliando apenas o grupo de pacientes com FA paroxística, observamos redução no VAEi (21,8 mL/m2 ± 11,9 mL/m2 to 14,1 mL/m2 ± 5,5 mL/m2, p < 0,001) e na razão E/e' (10,3 ± 3 vs. 5,0 ± 0,5, p < 0,001).

Características de acompanhamento em pacientes com ablação da fibrilação atrial com sucesso e com insucesso
Variável Grupo com sucesso (n = 117) p Grupo com insucesso (n = 24) p
  Pré-ablação Pós-ablação   Pré-ablação Pós-ablação  
CF NYHA 1,57 ± 0,5 1,1 ± 0,3 < 0,001 2,0 ± 0,5 2,0 ± 0,4 ns
VAE indexado (ml/m2) 30,2 ± 10,6 22,6 ± 1,1 < 0,001 37,7 ± 14,3 37,5 ± 14,5 ns
DDVE (mm) 49,0 ± 4,7 49,0 ± 5,1 ns 46,0 ± 0,1 49,0 ± 1,0 0,001
DSVE (mm) 29,9 ± 3,6 29,4 ± 3,4 ns 27,0 ± 3,2 27,0 ± 2,1 ns
Massa do VE (g) 195,3 ± 44,5 192,4 ± 51,8 ns 173,5 ± 27,9 178,5 ± 21,3 ns
FEVE (%) 68,6 ± 4,9 70,0 ± 4,7 ns 63,5 ± 8,6 66,0 ± 3,2 ns
Razão E/A 0,9 ± 0,3 1,0 ± 0,3 ns 1,1 ± 0,05 1,5 ± 0,02 ns
e' (cm/s) 8,1 ± 4,3 9,5 ± 2,5 ns 6,4 ± 1,8 7,9 ± 0,5 ns
a' (cm/s) 10,1 ± 0,4 10,0 ± 0,2 ns 9,0 ± 1,3 8,7 ± 0,9 ns
Razão E/e' 11,5 ± 4,5 7,1 ± 3,7 < 0,001 12,7 ± 4 12,0 ± 3,3 ns
Δ VAE indexado (ml/m2) -7,9 ± 5,5   -1,0 ± 0,9 < 0,0001
Δ razão E/e' -3,9 ± 3,4   -1,1 ± 0,9 < 0,0001

CF: classe funcional; NYHA: New York Heart Association; VAE indexado: volume do átrio esquerdo indexado; DDVE: diametro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo); VE: ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; e’: onda diastólica precoce ao Doppler tecidual do anel mitral; a’: onda diastólica tardia ao Doppler tecidua do anel mitral.

 Exemplo de remodelamento reverso do átrio esquerdo após ablação com sucesso da fibrilação atrial. 1a) Volume indexado do AE antes da ablação; 1b) Volume indexado do AE 12 meses após a ablação. Reprodutibilidade

Avariabilidade intraobservador na velocidade da onda E, velocidade da onda e' e volume do AE foi de, 2,0 %, 3.3% e 2.3%, respectivamente. A variabilidade interobservador na velocidade da onde E, velocidade da onda e' e volume do AE foi de, 3,7%, 3,5% e 4,3%, respectivamente.

 Discussão

Os principais achados deste estudo foram relacionadas à estimativa da pressão de enchimento do VE e remodelamento reverso do AE. Com a utilização de Ecocardiograma Doppler, demonstramos que a ablação da FA com sucesso reduz o volume do AE e melhora a pressão de enchimento do VE estimada através da razão E/e'.

Remodelamento reverso do AE após ablação da FA

As sobrecarga de volume e pressão são reconhecidamente os principais fatores que levam às respostas ad aptativas que ocorrem no remodelamento do AE. Essas sobrecargas ocasionam distensão do AE e VPs, o que gera atividade elétrica rápida e desorganizada, favorecendo a ocorrência de FA3,4. As respostas adaptativas que levam a este fenômeno são crescimento dos miócitos, hipertrofia, necrose, alterações do tecido conjuntivo fibrocolagenoso e mudanças na expressão de canais iônicos celulares e hormônios atriais, incluindo o peptídeo atrial natriurético20,21. Além disso, na ocorrência de sobrecarga de volume do AE e/ou sobrecarga de pressão do AE, é provável que os miócitos do AE sofram despolarização, aumentando a vulnerabilidade à FA22. Após a ocorrência de FA, a arritmia pode ser mantida por um substrato remodelado, mas a própria FA também promove remodelamento atrial ("FA gera FA")23. Portanto, conforme sugerido anteriormente, a restauração do ritmo sinusal leva à remodelação reversa do AE após ablação bem sucedida, cardioversão elétrica ou cirurgia cardíaca24-26. Bekeuma e cols.16demonstraram que o diâmetro do AE reduziu significantemente em pacientes que mantiveram o ritmo sinusal após a ablação; e que a recorrência da FA estava associada com diâmetros maiores. Verma e cols.27 relataram resultados similares de redução do diâmetro do AE em uma série de pacientes submetidos à ablação extensiva do antro das VPs27. Recentemente, Machino-Ohtsuka e cols.28 relataram significativa remodelação reversa do AE 12 meses após ablação com sucesso. Achados similares foram evidenciados através de ressonância magnética cardíaca29. Nossos resultados estão em concordância com estes estudos porque uma melhora significante no remodelamento reverso do AE foi observada em nossa população com ablação com sucesso, na qual o VAEi reduziu de 30,2 mL/m2± 10,6 mL/m2 para 22,6 mL/m2 ±1,1 mL/m2 (p < 0,001). Utilizamos a medida do volume do AE, o que pode ser considerado mais acurado do que o diâmetro do AE, para avaliar o remodelamento reverso do AE após a ablação da FA. O diâmetro do AE é medido em M-mode utilizando uma única dimensão do AE e pode, portanto, subestimar o tamanho do AE. Por outro lado, o volume do AE indexado é medido utilizando-se a regra biplanar de Simpson (plano apical 4 e 2 câmaras), sendo mais fidedigno. Este método foi validado com tomografia computadorizada30 ressonância magnética31.

É importante ressaltar que o remodelamento reverso do AE também foi observado em pacientes com FA paroxística (21,8 mL/m2 ± 11,9 mL/m2 para 14,1 mL/m2 ± 5,5 mL/m2, p < 0,001). Embora nosso grupo tivesse apenas 18 pacientes com FA paroxística, este achado foi consistente. De maneira similar, 49% dos pacientes no estudo de Beukema e cols.16 tinham FA paroxística e estes pacientes apresentaram uma redução do diâmetro do AE de 40,5 ± 4.4 para 37,5 ± 3.5 mm (p < 0,01). No estudo de Tops e cols.32 61% dos pacientes tinham FA paroxística, mas este subgrupo não foi comparado com os pacientes que apresentavam FA persistente e FA persistente de longa duração. Estes resultados também foram observados no estudo de Reant e cols.33, que mostrou uma redução no diâmetro longitudinal de 59,7 mm ± 7,3 para 53,19 mm ± 7,7 mm seis meses após ablação no subgrupo de pacientes com FA paroxística.

O remodelamento do substrato do AE parece desempenhar um papel importante na taxa de sucesso da ablação da FA, mas o mecanismo responsável pelo remodelamento reverso do AE após uma ablação com sucesso ainda não foi elucidado. Nossos resultados sustentam os dados reportados por Reant e cols.33, que sugeriram que a disfunção diastólica pode causar FA isolada através da combinação do estiramento e aumento do AE e VPs, que são resultantes da pressão diastólica final do VE. Pode-se argumentar que a ablação extensiva provoca o encolhimento do átrio esquerdo e que o remodelamento reverso não estaria relacionado à restauração do ritmo sinusal. Entretanto, em nossos grupos, o remodelamento reverso não foi observado em pacientes com FA recorrente.

 Melhora da função diastólica do ventrículo esquerdo

A disfunção diastólica é uma causa comum de sobrecarga de volume e/ou pressão, o que leva ao remodelamento do AE, podendo ainda resultar em heterogeneidade estrutural e eletrofisiológica, gerando substrato para a ocorrência de FA. Portanto, não surpreende que a restauração do ritmo sinusal também pudesse melhorar a função diastólica. A restauração do ritmo sinusal após a ablação resulta em remodelamento reverso do AE, mas estes estudos não observaram um benefício claro na função diastólica do VE. A ausência de um benefício claro pode ser explicada pelo fato de que embora o volume indexado do AE seja um método confiável para avaliar anormalidades na enchimento diastólico do VE34,35, este índice é uma medida da função do AE. Entretanto, Hurrell e cols.36 mostraram que há uma correlação muito boa entre o volume indexado do AE e medida da pressão diastólica invasiva do VE36. O volume indexado do AE tem sido utilizado em diferentes situações como uma medida da função diastólica4,35,37-39. Através da incorporação de outros métodos para estimar a pressão de enchimento do VE, pudemos demonstrar sua melhora após a restauração e manutenção do ritmo sinusal após a realização da ablação da FA.

Embora a análise do Doppler de onda pulsada do fluxo da válvula mitral e fluxo da VP seja comumente utilizada, estas medições podem ser influenciadas pela pré-carga e pós-carga9. Esta limitação é ainda mais pronunciada em pacientes com FA decorrentes de mudanças no enchimento do AE e perda da contração do AE. Nesta situação, o Doppler Tecidual é o método mais acurado para estimar a pressão de enchimento do VE. Em nossa população de estudo, pacientes com ablação da FA sem sucesso, apresentaram menores valores de e' e maior razão E/e' do que pacientes com sucesso, o que sugere uma relação entre pressão de enchimento do VE elevada e o insucesso da ablação. Adicionalmente, houve redução significativa na razão E/e' durante o acompanhamento de pacientes com sucesso, sugerindo que a restauração do ritmo sinusal tem impacto positivo na pressão de enchimento do VE. Os mesmos achados foram observados em pacientes com FA paroxística.

Poucos estudos tentaram avaliar a relação entre FA e padrões de enchimento diastólico ventricular. Melek e cols.40. Reportaram o efeito da cardioversão nos parâmetros de Doppler Tecidual em pacientes com FA persistente. Eles não encontraram nenhuma melhora significativa na função diastólica após a restauração do ritmo sinusal com exceção da função atrial, mas o período de acompanhamento foi muito curto. Por outro lado, alguns estudos demonstraram que o comprometimento do enchimento diastólico era um preditor independente de recorrência tardia após cardioversão41 e ablação42.

Sabe-se que pacientes com pronunciado comprometimento do enchimento ventricular apresentam maior risco para FA. O que não está claro é se a FA pode piorar a função diastólica do VE. Durante FA aguda há alguns mecanismos que explicam a piora da função diastólica, por exemplo, perda de contração do AE, taxa e enchimento irregular do LV e pior sincronicidade AV. Os dados sobre FA de longa duração ainda são escassos. Algumas sugestões sobre os mecanismos foram obtidos nos estudos de Goette e cols.43,44, que mostrou em modelos animais e humanos que a FA leva à baixa regulação da óxido nítrico sintase endotelial e elevação da dimetilarginina assimétrica, que são associados à disfunção vascular e falência cardíaca. Eles também mostraram uma redução nos níveis de aldosterona após a restauração do ritmo sinusal.

Não há muitos dados que comprovem a melhora da função diastólica após ablação da FA com sucesso. Reant e cols.33 descobriram que a função diastólica melhorou significativamente 12 meses após o procedimento, com um aumento no pico de velocidade diastólica lateral inicial de 29% (p < 0,001) na FA paroxística e 46% (p < 0,05) em pacientes com FA crônica. Cha e cols.45. relataram melhora da função diastólica após ablação da FA bem sucedida. A função diastólica foi classificada de 1 a 4 de acordo com as diretrizes ASE46, entretanto todos os pacientes incluídos estavam em ritmo sinusal no momento em que foram realizados seus ecocardiogramas transtorácicos. Nosso estudo incluiu um grande número de pacientes com FA persistente e persistente de longa duração, de forma que 66% deles não estavam em ritmo sinusal durante as medidas ecocardiográficas. Ainda assim, sugerimos uma associação entre a ablação da FA com sucesso e a melhora do enchimento do VE estimado.

 Limitações do Estudo

Embora tenhamos demonstrado uma associação entre a redução do volume indexado do AE e melhora na pressão de enchimento do VE em pacientes com ablação da FA com sucesso, reconhecemos que essa associação pode não ser relacionada apenas à ablação. O remodelamento reverso do AE após ablação da FA com sucesso pode ser resultante não apenas da restauração do ritmo sinusal, como também pode ser consequência do melhor sincronismo atrioventricular. Estudos prospectivos adicionais são necessários para confirmar essa hipótese.

Não realizamos acompanhamento ambulatorial pelo período de sete dias, e recorrências assintomáticas da FA podem não ter sido identificadas. Entretanto, os pacientes foram investigados para recorrências assintomáticas da FA durante o primeiro ano de acompanhamento: ECG foi realizado mensalmente, e monitoramento através de Holter foi efetuado nos terceiro, sexto e décimo segundo meses após a ablação.

Por fim, este foi um estudo não randomizado de braço único, e algumas medidas ecocardiográficas que foram consideradas consequências da ablação podem ter sido influenciadas por outros fatores. Por exemplo, após procedimentos invasivos, alguns pacientes tornam-se mais aderentes ao tratamento farmacológico e exercícios, e isso pode ter levado a alterações nas medidas ecocardiográficas independentemente do procedimento de ablação.

Como esta é a experiência inicial de um único serviço particular, a maioria dos pacientes encaminhados para ablação foi classificada em FA persistente ou FA persistente de longa duração, de acordo com o consenso HR de 2007, fazendo com que seja difícil comparar este estudo com outros estudos de ablação da FA que têm em sua maioria pacientes com FA paroxística.

 Conclusão

A ablação da FA apresentou resultados melhores em pacientes com FA paroxística e persistente do que naqueles com FA persistente de longa duração. Quando o ritmo sinusal foi mantido consistentemente, houve melhora da estimativa da pressão de enchimento ventricular esquerdo e remodelamento reverso do AE.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Santos, SN; Henz, BD; Zanatta, AR; Barreto, JR; Leite, LR. Obtenção de dados: Santos, SN; Henz, BD; Zanatta, AR; Barreto, JR; Loureiro, KB; Novakoski, C; Santos, MVN; Giuseppin, FF; Oliveira, EM; Leite, LR. Análise estatística: Santos, SN; Leite, LR. Análise e interpretação dos dados: Santos, SN; Leite, LR. Redação do manuscrito: Santos, SN; Leite, LR. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos, SN; Henz, BD; Leite, LR.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo com dissertações e teses de pós-graduação.