Introduction

Arq Bras Cardiol

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Arq. Bras. Cardiol.

0066-782X 1678-4170

Sociedade Brasileira de Cardiologia

PkrrrWyFrqhBwgHg5hRQzrJ

S0066-782X2014002300011

S0066-782X2014005040149

00011

10.5935/abc.20140149

Review Article

Effects of Yoga in Patients with Chronic Heart Failure: A Meta-Analysis

Gomes-Neto

Mansueto

1 Rodrigues-Jr

Erenaldo Sousa

1 Silva-Jr

Walderi Monteiro

2 Carvalho

Vitor Oliveira

1 Universidade Federal da Bahia

Salvado

Brazil Universidade Federal da Bahia, Salvado, BA - Brazil 2 Universidade Federal de Sergipe

Aracaju

Brazil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brazil

Mailing Address: Mansueto Gomes Neto. Av Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela. Postal Code 40.110-100, Salvador, BA - Brazil. Email: netofisio@gmail.com; mansueto.neto@ufba.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

10 10 2014

11 2014

103 5 433 439 20 02 2014 30 06 2014 28 07 2014

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

The use of yoga as an effective cardiac rehabilitation in patients with chronic heart failure (CHF) remains controversial.

We performed a meta-analysis to examine the effects of yoga on exercise capacity and health-related quality of life (HRQOL) in patients with CHF. Methods: We searched MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Excerpta Medica database, LILACS, Physiotherapy Evidence Database, The Scientific Electronic Library Online, and Cumulative Index to Nursing and Allied Health (from the earliest date available to December 2013) for randomized controlled trials (RCTs) examining the effects of yoga versus exercise and/or of yoga versus control on exercise capacity (peakVO2) and quality-of-life (HRQOL) in CHF. Two reviewers selected studies independently. Weighted mean differences (WMDs) and 95% confidence intervals (CIs) were calculated, and heterogeneity was assessed using the I² test.

Two studies met the selection criteria (total: 30 yoga and 29 control patients). The results suggested that yoga compared with control had a positive impact on peak VO₂ and HRQOL. Peak VO₂, WMD (3.87 95% CI: 1.95 to 5.80), and global HRQOL standardized mean differences (-12.46 95% CI: -22.49 to -2.43) improved in the yoga group compared to the control group.

Yoga enhances peak VO₂ and HRQOL in patients with CHF and could be considered for inclusion in cardiac rehabilitation programs. Larger RCTs are required to further investigate the effects of yoga in patients with CHF.

Yoga Heart Failure Complementary Therapies/utilization Exercise Therapy Meta-Analysis

Introduction

Chronic heart failure (CHF) can be considered the end stage of heart disease. This syndrome is clinically characterized by poor exercise capacity and quality of life. In context, exercise training is widely recognized as non-pharmacological intervention to improve patient's exercise tolerance and quality of life1.

Despite the well-known benefits of exercise training in patients with CHF, such as improvements in peak oxygen consumption (peak VO₂) and health-related quality of life (HRQOL) and reduced heart failure-related hospitalizations2, there is no consensus regarding which method of exercise is the most efficient. On the other hand, cardiac rehabilitation teams employ non-conventional methods of exercise training according to patient preference and availability, such as hydrotherapy3, dance4, and yoga5.

Yoga is a relaxation and meditation technique based on postures, exercises, and breathing techniques that have various medical benefits in the treatment of anxiety6, depression7, breast cancer8, chronic low back pain9, and hypertension10. A systematic review on yoga in patients with heart diseases was recently published11. It clarified many clinical aspects of yoga; however, the main outcome measures were mortality, non-fatal cardiac events, exercise capacity, HRQOL, and modifiable cardiac risk factors.

Meta-analyses have never been performed to investigate the outcomes of yoga in patients with CHF. It is known that meta-analysis technique minimizes subjectivity by standardizing treatment implications of relevant studies into effect sizes, pooling the data, and then analyzing it to draw conclusions. The aim of this systematic review was to meta-analyze published randomized controlled trials (RCTs) that investigated the effects of yoga in peakVO2 and HRQOL in patients with CHF.

Methods Eligibility Criteria Types of studies

This meta-analysis included RCTs that examined the impact of any type of yoga in patients with CHF. Studies were considered for inclusion regardless of their publication status, language, or size.

Types of participants

Trials enrolling patients with systolic or diastolic CHF were included in this meta-analysis. To be eligible, a trial required patients with CHF randomized to at least one group of any type of yoga. The studies that enrolled patients with any kind of respiratory diseases were excluded from this systematic review.

Types of outcome measures

The main outcomes of interest were peak oxygen consumption (mL/kg/min) measured by gas analysis and HRQOL (measured by any questionnaire).

Search methods for identification of studies Electronic searches

We searched for references on MEDLINE via PubMed, LILACS, Excerpta Medica database (EMBASE), The Scientific Electronic Library Online, Cumulative Index to Nursing and Allied Health, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), and Cochrane Central Register of Controlled Trials up to December 2013, without language restrictions. A standard protocol for this search was developed and whenever possible, controlled vocabulary (medical subject heading term for MEDLINE and Cochrane, and Emtree (a life science thesaurus) for EMBASE) were used. Keywords and their synonyms were used to sensitize the search. Table 1 presents the search strategy for MEDLINE via PubMed.

Table 1 Search strategy for MEDLINE via PubMed for yoga and heart failure trials

1.	Randomized controlled trials/
2.	Random allocation/
3.	Controlled clinical Trials/
4.	Control groups/
5.	Clinical trials OR clinical trials, phase I OR clinical trials, phase II OR clinical trials, phase III OR clinical trials, phase IV/
6.	Clinical trials data monitoring committees/
7.	Double-blind method/
8.	Single-blind method/
9.	Placebos/
10.	Placebo effect/
11.	Cross-over studies/
12.	Multicenter Studies/
13.	1 OR 2 OR 3 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12
14.	Heart failure/
15.	Cardiomyopathy, dilated/
16.	Heart failure, diastolic/
17.	Heart failure, systolic
18.	Cardiac output, low/
19.	14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18
20.	Yoga
21.	Yogic/
22.	Asana/
23.	Pranayama/
24.	20 OR 21 OR 22 OR 23
25.	13 AND 19 AND 24

For the identification of RCTs in PubMed/MEDLINE, the optimal sensitive strategy developed by the Cochrane Collaboration was used10. To identify the RCTs in EMBASE, a search strategy using similar terms was adopted. In the search strategy, there were four groups of keywords: study design, participants, interventions, and outcome measures. All eligible articles for this meta-analysis had their references analyzed in order to detect other potentially eligible studies. For ongoing studies or when the confirmation of any data or additional information was needed, the authors were contacted by e-mail.

Data collection and analysis Assessment of study eligibility

The previously described search strategy was used to obtain titles and abstracts of studies that might be relevant for this review. Each abstract identified in the research was independently evaluated by two authors. If at least one of the authors considered one reference eligible, the full text was obtained for complete assessment.

In a similar fashion, two authors independently evaluated full-text articles for eligibility and filled inclusion and exclusion criteria in a standard form. A standardized data extraction form was used for the inclusion and exclusion criteria. In case of any disagreement, the authors discussed the reasons for their decisions and a final decision was made by consensus.

Data extraction

Two authors independently extracted data from the published reports using standard data extraction forms adapted from the Cochrane Collaboration's12 model for data extraction, considering 1) aspects of the study population, such as the average age and sex; 2) aspects of the intervention performed (sample size, type of yoga performed, presence of supervision, frequency, and duration of each session); 3) follow-up; 4) loss to follow-up; 5) outcome measures; and 6) presented results. Disagreements were resolved by one of the authors. Any further information required from the original author was requested by e-mail.

Risk of bias of included studies

The risk of bias of included studies was assessed independently by two authors using the Cochrane Collaboration's Risk of Bias tool12. The following criteria were assessed: random sequence generation, allocation concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcome assessment, incomplete outcome data, selective reporting, intention-to-treat analysis, and completeness of follow-up.

Quality of meta-analysis evidence

The quality of evidence generated by this meta-analysis was classified using the PEDro scale. There are several scales for assessing the quality of RCTs. The PEDro scale assesses the methodological quality of a study based on important criteria, such as concealed allocation, intention-to-treat analysis, and the adequacy of follow-up. These characteristics make the PEDro scale a useful tool for assessing the quality of physical therapy and rehabilitation trials13.

Methodological quality was independently assessed by two researchers. Studies were scored on the PEDro scale based on the Delphi list , which consisted of 11 items. One item on the PEDro scale (eligibility criteria) is related to external validity and is generally not used to calculate the method score, leaving a score range of 0 to 10. Any disagreements were resolved by a third rater14^,15.

Statistical assessment

Pooled effect estimates were obtained by comparing the least square mean percentage change from baseline to study end for each group, and were expressed as the weighted mean difference (WMD) between groups. Calculations were performed using a fixed effects model. One comparison was made: yoga versus control group. An α value of 0.05 was considered statistically significant. Statistical heterogeneity of the treatment effect among studies was assessed using Cochran's Q test and the inconsistency I² test, in which values above 25% and 50% were considered indicative of moderate and high heterogeneity, respectively16. All analyses were conducted using Review Manager version 5.0 (Cochrane Collaboration)17.

Results Description of selected studies

The initial search led to the identification of 10 abstracts, from which 4 studies were considered as potentially relevant and were retrieved for detailed analysis. After a complete reading of four articles, two were excluded because although yoga was used as a treatment, the sample had patients with other cardiac diseases. Only two papers18^,19met the eligibility criteria. Figure 1 shows the PRISMA20 flow diagram of studies in this review.

Figure 1 Search and selection of studies for systematic review according PRISMA.

The remaining two articles were fully analyzed and approved by both reviewers and data were extracted from each RCT. Table 2 individually displays the results of the assessment of the PEDro scale. The studies failed to provide sufficient detail for us to assess the potential risk of bias. Information regarding the generation and concealment of the random allocation sequence was not reported. The two studies presented objective evidence of balance in baseline characteristics and stated that they took measures to blind those involved in assessments.

Table 2 Study quality on the PEDro scale

Study		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	Total
1	Pullen et al 18	✓	✓		✓			✓	✓		✓	✓	6
2	Pullen et al 19	✓	✓		✓			✓	✓		✓	✓	6

1: eligibility criteria and source of participants; 2: random allocation; 3: concealed allocation; 4: baseline comparability; 5: blinded participants; 6: blinded therapists; 7: blind assessors; 8: adequate follow-up; 9: intention-to-treat analysis; 10: between-group comparisons; and 11: point estimates and variability.

*Item 1 does not contribute to the total score.

Study characteristics

The final sample size ranged from 1918 to 4019, and the mean age of participants ranged from 51 to 54 years. The two studies included patients of both genders, but there was a predominance of males. All studies analyzed in this review included out-patients with documented heart failure New York Heart Association class I-III. One study included patients with systolic and diastolic CHF17, and the other just systolic CHF18. Furthermore, one study reported the race of the patients (95% were African American)19.

Outcomes of included studies Peak VO2

In both studies, peak VO₂ was assessed by a cardiopulmonary exercise test and a treadmill was used for the graded exercise test18^,19.

HRQOL

The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire was used in both studies18^,19. Table 3 presents summary data from the two RCTs eligible for this systematic review.

Table 3 Characteristics of the outcomes, measures, and results of yoga therapy in the trials included in the review

	Study	Participants	Outcomes	Measures		Results
				Aerobic capacity	HRQOL	Aerobic capacity	HRQOL
1	Pullen et al 18	130 CHF NYHA I, II, and III	Aerobic capacity HRQOL	Graded exercise testing	Minnesota LHFQ	↑ VO2 peak	↑ HRQOL
2	Pullen et al 19	51 CHF NYHA I, II, and III	Aerobic capacity HRQOL	Graded exercise stress test	Minnesota LHFQ	↑ VO2 peak	↑HRQOL

CHF: Chronic Heart Failure; NYHA: New York Heart Association; MHFLQ: Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire; HRQQL: Health-related quality of life.

Characteristics of intervention programs

The characteristics of the intervention (yoga) were reported in the studies. The duration of the yoga program ranged from 819 to 1018 weeks. Regarding the time of the session, there was a variation from 6018 to 7019 min. In the study by Pullen et al18, during each session, subjects completed the following: a 10-min warm-up phase, a 40-min period of standing or seated yoga postures (asana), and finally a 20-min relaxation phase including breathing exercises (pranayama), and meditation. A 5-min warm-up phase including breathing exercises (pranayama), a 40-min period of standing and/or seated yoga postures (asana), and finally, a 15-min relaxation phase were used in the other study19. Both studies used hatha yoga intervention.

The frequency of sessions was two times a week in both studies18^,19. Yoga sessions were conducted by a registered yoga teacher (Yoga Alliance) certified by the American College of Sports Medicine.

The analyzed studies reported that both treatment groups (yoga and control) received an educational program and a brochure with instructions for following a home walk program (standard medical treatment). Both groups were followed by blinded researchers from the beginning to the end of the study.

Peak VO2

Both studies assessed peak VO₂ as an outcome18^,19. The meta-analyses showed (Figure 2) a significant improvement in peak VO₂ of 3.87 mL·kg^-1·min^-1 (95% confidence interval (CI): 1.95, 5.80, N = 59) for participants in the yoga group compared with controls.

Figure 2 Yoga versus controls: VO2 Peak. Review Manager (version 5.2; the Cochrane Collaboration, 2013). SD: standard deviation; CI = Confidence intervals Quality of life

Both studies assessed HRQOL18^,19. Significant enhancements were found among patients in the yoga group compared to the control group. Due to the difference between the instruments used in the measurement of quality of life, we performed a meta-analysis with a standardized mean difference. The meta-analyses showed (Figure 3) significant improvement in HRQOL of -12.46 (95% CI: -22.49, -2.43, n = 59) for participants in the yoga group in comparison to controls.

Figure 3 Yoga versus controls: Quality of Life. Review Manager (version 5.2; the Cochrane Collaboration, 2013). SD: standard deviation; CI: Confidence intervals. Discussion

In the present systematic review, a meta-analysis of two studies demonstrated augmentations in peak VO₂ and HRQOL in patients with CHF after yoga sessions when compared to controls.

Yoga is an emerging therapy for the rehabilitation of chronic diseases. However, to date, no meta-analysis examined the impact of yoga in patients with CHF. This review is important because it analyzes yoga as a potential modality in cardiovascular rehabilitation.

Our meta-analysis showed 22.0% improvement in peak VO₂ in the yoga group. The mean peak VO₂ in the two studies analyzed was 15.85 mL·kg^-1·min^-1 at baseline and 19.05 mL·kg^-1 ·min^-1 at the end of the intervention. Specifically, the WMD in peak VO₂ peak was 3.97 mL·kg^-1 ·min^-1 from baseline to post-intervention. The magnitude of change is similar to a previous meta-analysis that evaluated the effect of different modalities of exercise in patients with CHF21^,22.

Another important factor to be described is the extent of the improvement and the peak VO₂ of 19.05 mL·kg^-1 ·min^-1 achieved after the intervention. A minimum peak VO₂ of 15 mL·kg^-1 ·min^-1 in women and 18 mL·kg^-1 ·min^-1 in men aged 85 years has been demonstrated to be necessary for full and independent living (e.g., garden activities, walking up stairs, etc.)23. Thus, yoga patients with CHF improve their medical condition, so they can productively carry out everyday activities.

In this study, yoga is shown to be effective in the rehabilitation of patients with CHF. Considering peak VO₂, it is well known that improvements above 10% after a cardiovascular rehabilitation program are satisfactory and represents a good prognosis in patients with CHF24.

The assessment of the HRQOL is an essential outcome in the rehabilitation process. It is recognized that HRQOL is also associated with mental and physical status. Yoga is reported to improve important mental endpoints, such as anxiety and depression. In addition, yoga has been found to be critical for the enhancement of patients' exercise capacity.

In regards to HRQOL, our meta-analysis showed a 24.1% increase in the yoga group. The mean of MLFHQ of both studies analyzed was 37.5 at baseline and 28.45 at the end of the intervention, demonstrating an improvement of nine points on the scale. The study by Arnold et al25 showed that the minimal clinically important difference for the MLFHQ is five points. The WMD in the MLFHQ was -12.46 from baseline to post-intervention. The magnitude of change is similar to that reported in a previous meta-analysis study that included six RCTs about exercise in CHF25.

Our results are similar to the ones found in previous studies concerning exercise training21^,22^,26. The adherence of patients with CHF to exercise training is low; therefore, the investigation of new strategies is important in the context of rehabilitation. Despite the best method to improve exercise capacity and/or HRQOL, the first point that should be considered is patient preference. Taking this into account, the number of subjects that drop out of cardiovascular rehabilitation programs could possibly be decreased.

This review is limited because we did not consider the strict description of the criteria used by the authors to diagnose CHF, which can compromise the reliability of the results. It is not possible to consistently recommend yoga in patients with CHF. Our search strategy only found two RCTs with small samples and low duration of intervention. Furthermore, different variables may influence the effects of yoga as a therapy, such as personal approach and culture. Despite this, yoga appears to be an interesting means of cardiac rehabilitation and deserves further investigation with better-controlled RCTs.

Conclusion

Considering the available data, our meta-analysis showed that yoga improved peak VO₂ and HRQOL in patients with CHF. Yoga should be considered as an alternative method of exercise training in patients with CHF.

References 1

Piepoli MF, Conraads V, Corrà U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, et al. Exercise training in heart failure: from theory to practice: a consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2001;13(4):347-57.

Piepoli

Conraads

Corrà

Dickstein

Francis

Jaarsma

et al

Exercise training in heart failure: from theory to practice: a consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation

Eur J Heart Fail 2001 13 4 347 357

Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJ, Ebrahim S, et al. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2010;12(7):706-15.

Davies

Moxham

Rees

Singh

Coats

Ebrahim

et al

Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis

Eur J Heart Fail 2010 12 7 706 715

Cider A, Schaufelberger M, Sunnerhagen KS, Andersson B. Hydrotherapy--a new approach to improve function in the older patient with chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2003;5(4):527-35.

Cider

Schaufelberger

Sunnerhagen

Andersson

Hydrotherapy--a new approach to improve function in the older patient with chronic heart failure

Eur J Heart Fail 2003 5 4 527 535

Belardinelli R, Lacalaprice F, Ventrella C, Volpe L, Faccenda E. Waltz dancing in patients with chronic heart failure: new form of exercise training. Circ Heart Fail. 2008;1(2):107-14.

Belardinelli

Lacalaprice

Ventrella

Volpe

Faccenda

Waltz dancing in patients with chronic heart failure: new form of exercise training

Circ Heart Fail 2008 1 2 107 114

Howie-Esquivel J, Lee J, Collier G, Mehling W, Fleischmann K.Yoga in heart failure patients: a pilot study. J Cardiac Fail. 2010;16(9):742-9.

Howie-Esquivel

Lee

Collier

Mehling

Fleischmann

Yoga in heart failure patients: a pilot study

J Cardiac Fail 2010 16 9 742 749

Kirkwood G, Rampes H, Tuffrey V, Richardson J, Pilkington K. Yoga for anxiety: a systematic review of the research evidence. Br J Sports Med. 2005;39(12):884-91.

Kirkwood

Rampes

Tuffrey

Richardson

Pilkington

Yoga for anxiety: a systematic review of the research evidence

Br J Sports Med 2005 39 12 884 891

Cramer H, Lauche R, Langhorst J, Dobos G. Yoga for depression: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2013;30(11):1068-83.

Cramer

Lauche

Langhorst

Dobos

Yoga for depression: a systematic review and meta-analysis

Depress Anxiety 2013 30 11 1068 1083

Zhang J, Yang KH, Tian JH, Wang CM. Effects of yoga on psychologic function and quality of life in women with breast cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Altern Complement Med. 2012;18(11):994-1002.

Zhang

Yang

Tian

Wang

Effects of yoga on psychologic function and quality of life in women with breast cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials

J Altern Complement Med 2012 18 11 994 1002

Holtzman S, Beggs RT. Yoga for chronic low back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Res Manag. 2013;18(5):267-72.

Holtzman

Beggs

Yoga for chronic low back pain: a meta-analysis of randomized controlled trials

Pain Res Manag 2013 18 5 267 272

Hagins M, States R, Selfe T, Innes K. Effectiveness of yoga for hypertension: systematic review and meta-analysis. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:649836.

Hagins

States

Selfe

Innes

Effectiveness of yoga for hypertension: systematic review and meta-analysis

Evid Based Complement Alternat Med 2013 2013 649836 649836

Cramer H, Lauche R, Haller H, Gustav Dobos G, Michalsen A. A systematic review of yoga for heart disease . Eur J Prev Cardiol. 2014;3:1-12 .

Cramer

Lauche

Haller

Gustav Dobos

Michalsen

A systematic review of yoga for heart disease

Eur J Prev Cardiol 2014 3 1 12

Higgins JPT, Green S (eds.) The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6 [updated Sept.2006] . In: The Cochrane Library, Issue 4, 2006. Chichester (UK): John Wiley & Sons, Ltd.; 2006.

Higgins

JPT

Green

The Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 4.2.6

[updated Sept.2006]

The Cochrane Library

Issue 4 2006

Chichester (UK)

John Wiley & Sons, Ltd.

2006

Olivo SA, Macedo LG, Gadotti IN, Fuentes J, Stanton T, Magee DJ. Scales to assess the quality of randomized controlled trials: a systematic review. PhysTher. 2008;88(2):156-75.

Olivo

Macedo

Gadotti

Fuentes

Stanton

Magee

Scales to assess the quality of randomized controlled trials: a systematic review

PhysTher 2008 88 2 156 175

Verhagen AP, de Vet HCW, de Bie RA, Kessels AGH, Boers M, Bouter LM, et al. The Delphi List: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi Consensus. J Clin Epidemiol. 1998;51(12):1235-41.

Verhagen

de Vet

HCW

de Bie

Kessels

AGH

Boers

Bouter

et al

The Delphi List: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi Consensus

J Clin Epidemiol 1998 51 12 1235 1241

Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating of quality randomized controlled trials. Phys Ther. 2003;83(8):713-21.

Maher

Sherrington

Herbert

Moseley

Elkins

Reliability of the PEDro scale for rating of quality randomized controlled trials

Phys Ther 2003 83 8 713 721

Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ. 2003; 327(7414):557-60.

Higgins

Thompson

Deeks

Altman

Measuring inconsistency in meta-analyses

BMJ 2003 327 7414 557 560

The Cochrane Collaboration. [Internet]. [Cited in 2013 Feb 12]. Available from: http://www.cochrane.org/handbook

The Cochrane Collaboration

[Internet]

Cited in 2013 Feb 12

Available from: http://www.cochrane.org/handbook

Pullen PR, Nagamia SH, Mehta PK, Thompson WR, Benardon D, Hammoud R, et al. Effects of yoga on inflammation and exercise capacity in patients with chronic heart failure. J Cardiac Fail. 2008;14(5):407-13.

Pullen

Nagamia

Mehta

Thompson

Benardon

Hammoud

et al

Effects of yoga on inflammation and exercise capacity in patients with chronic heart failure

J Cardiac Fail 2008 14 5 407 413

Pullen PP, Thompson WR, Benardon D, Brandon J, Mehta PK, Rifai L, et al. Benefits of yoga for African American Heart Failure Patients. Med Sci Sports Exerc. 2010; 42(4):651-7.

Pullen

Thompson

Benardon

Brandon

Mehta

Rifai

et al

Benefits of yoga for African American Heart Failure Patients

Med Sci Sports Exerc 2010 42 4 651 657

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA GROUP. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ. 2009;339: b2535.

Moher

Liberati

Tetzlaff

Altman

PRISMA GROUP

Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement

BMJ 2009 339

b2535

Haykowsky MJ, Liang Y, Pechter D, Jones LW, McAlister FA, Clark AM. A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. J Am Coll Cardiol. 2007;49(24):2329-36.

Haykowsky

Liang

Pechter

Jones

McAlister

Clark

A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed

J Am Coll Cardiol 2007 49 24 2329 2336

Haykowsky MJ, Timmons MP, Kruger C, McNeely M, Taylor DA, Clark AM. Meta-analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart failure and reduced ejection fractions. Am J Cardiol. 2013;111(10):1466-9.

Haykowsky

Timmons

Kruger

McNeely

Taylor

Clark

Meta-analysis of aerobic interval training on exercise capacity and systolic function in patients with heart failure and reduced ejection fractions

Am J Cardiol 2013 111 10 1466 1469

Paterson DH, Cunningham DA, Koval JJ, St Croix CM. Aerobic fitness in a population of independently living men and women aged 55-86 years. Med Sci Sports Exerc.1999;31(12):1813-20.

Paterson

Cunningham

Koval

St Croix

Aerobic fitness in a population of independently living men and women aged 55-86 years

Med Sci Sports Exerc 1999 31 12 1813 1820

Frankenstein L, Nelles M, Hallerbach M, Dukic D, Fluegel A, Schellberg D, et al. Prognostic impact of peakVO2-changes in stable CHF on chronic beta-blocker treatment. Int J Cardiol. 2007;122(2):125-30.

Frankenstein

Nelles

Hallerbach

Dukic

Fluegel

Schellberg

et al

Prognostic impact of peakVO2-changes in stable CHF on chronic beta-blocker treatment

Int J Cardiol 2007 122 2 125 130

Arnold M, Rajda M, Ignaszewski A, Howlett J, Leblanc M-H. Changes in the Minnesota living with heart failure questionnaire score and clinical outcomes in a large contemporary population of ambulatory heart failure patients in the Canadian Heart Failure Network. J Card Fail. 2012;18(8 Supplement):S79.

Arnold

Rajda

Ignaszewski

Howlett

Leblanc

M-H

Changes in the Minnesota living with heart failure questionnaire score and clinical outcomes in a large contemporary population of ambulatory heart failure patients in the Canadian Heart Failure Network

J Card Fail 2012 18 8 Supplement S79 S79

Davies EJ, Moxham T, Rees K, Singh S, Coats AJS, Ebrahim S. Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2010;12 (7):706-15.

Davies

Moxham

Rees

Singh

Coats

AJS

Ebrahim

Exercise training for systolic heart failure: Cochrane systematic review and meta-analysis

Eur J Heart Fail 2010 12 7 706 715

Author contributions

Conception and design of the research and Writing of the manuscript: Gomes-Neto M, Rodrigeus-Jr ES, Carvalho VO; Acquisition of data: Rodrigeus-Jr ES, Carvalho VO; Analysis and interpretation of the data and Statistical analysis: Gomes-Neto M, Silva-Jr WM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gomes-Neto M, Silva-Jr WM, Carvalho VO.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Prática de Yoga em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica: Uma Meta-análise

Gomes-Neto

Mansueto

¹ Rodrigues-Jr

Erenaldo Sousa

¹ Silva-Jr

Walderi Monteiro

² Carvalho

Vitor Oliveira

1 Universidade Federal da Bahia

Salvado

Brasil Universidade Federal da Bahia, Salvado, BA - Brasil 2 Universidade Federal de Sergipe

Aracaju

Brasil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brasil

Correspondência: Mansueto Gomes-Neto. Av. Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela. CEP 40110-100, Salvador, BA - Brasil Email: netofisio@gmail.com; mansueto.neto@ufba.br

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

A eficácia da prática de yoga na reabilitação cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC) permanece controversa.

Uma meta-análise foi realizada para verificar os efeitos do Yoga sobre a capacidade de exercício e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes com ICC. Material e métodos: As bases MEDLINE, Cochrane Controlled Trials Register, EMBASE, SPORT Scielo, CINAHL (da data mais antiga disponível a dezembro de 2013) foram pesquisadas para a identificação de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que investigaram os efeitos do Yoga (em relação ao grupo praticante de exercícios físicos e/ou grupo controle) sobre a capacidade de exercício (VO₂ pico) e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) em pacientes com ICC. Dois avaliadores selecionaram os ensaios clínicos de forma independente. Diferenças médias ponderadas (DMPs) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%) foram calculados, e a heterogeneidade foi avaliada através do teste I².

Dois ensaios clínicos atenderam os critérios de elegibilidade, perfazendo um grupo amostral com 30 pacientes praticantes de Yoga e 29 pacientes controle. Os resultados sugerem que o Yoga teve um impacto positivo sobre o VO₂ pico e QVRS em comparação com o grupo controle. O grupo praticante de Yoga apresentou um aumento no VO₂ pico e na diferença média ponderada (IC 95% 3,87: 1,95-5,80) e aumento na diferença média padronizada na QVRS (IC 95% -12,46: -22,49 a -2,43) em comparação ao grupo controle.

A prática de Yoga aumenta o VO₂ pico e QVRS em pacientes com ICC e poderá ser incluída em programas de reabilitação cardíaca. ECRs mais abrangentes são necessários para elucidar os efeitos do Yoga em pacientes com ICC.

Ioga Insuficiência Cardíaca Terapias Complementares/utilização Terapia por Execício Metanálise

Introdução

A insuficiência cardíaca crônica (ICC) pode ser considerada o estágio terminal das doenças cardíacas. Esta síndrome pode levar a limitação da capacidade de exercício e redução da qualidade de vida dos pacientes. Neste contexto, o treinamento físico é amplamente reconhecido como uma intervenção não-farmacológica que objetiva melhorar a tolerância ao exercício e a qualidade de vida do paciente1.

Apesar dos benefícios conhecidos do treinamento físico em pacientes com ICC, tais como a melhora no consumo pico de oxigênio (VO₂ pico), qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS), e diminuição das internações relacionadas a insuficiência cardíaca, não há consenso sobre qual método de exercício é o mais eficiente2. Por outro lado, as equipes de reabilitação cardíaca adotam métodos não convencionais de treinamento físico que podem ser utilizados de acordo com a preferência e disponibilidade do paciente, tais como hidroterapia3, dança4, e yoga5.

Yoga é um método de relaxamento e meditação baseado em posturas, exercícios, e técnicas de respiração. Este método parece ser benéfico em várias condições, tais como ansiedade6, depressão7, câncer de mama8, dores lombares crônicas9 e hipertensão10. Uma revisão sistemática recente sobre yoga em pacientes com doenças cardíacas foi recentemente publicada11. Apesar do esclarecimento sobre o tema, os principais resultados clínicos analisados na revisão sistemática anterior incluíram mortalidade, eventos cardíacos não-fatais, capacidade de exercício, QVRS, e fatores de risco cardíaco modificáveis.

Nenhuma meta-análise foi realizada para investigar os efeitos do yoga em pacientes com ICC. Sabe-se que a técnica de meta-análise minimiza a subjetividade através da padronização dos efeitos do tratamento utilizando medidas de tamanho de efeito (TE), seguidas do agrupamento e a análise dos dados. O objetivo desta revisão sistemática, utilizando meta-análise, foi avaliar os ensaios clínicos randomizados (ECRs) que investigaram os efeitos da yoga no VO₂ pico e QVRS em pacientes com ICC.

Métodos Critérios de elegibilidade Tipos de estudos

Esta meta-análise incluiu ECRs que avaliaram os efeitos do yoga em pacientes com ICC. Tais estudos foram selecionados independentemente do status de publicação, idioma, ou tamanho.

Tipos de participantes

Os ensaios clínicos envolvendo pacientes com ICC sistólica ou diastólica foram incluídos na meta-análise. Para ser elegível, o ensaio clínico deveria ter escolhido ao acaso pelo menos um grupo de pacientes com ICC praticante de qualquer tipo de yoga. Os ensaios clínicos que utilizaram pacientes com qualquer tipo de doença respiratória foram excluídos desta revisão sistemática.

Avaliação de resultados clínicos

Os resultados clínicos avaliados foram o consumo pico de oxigênio (VO₂ pico, medido em mL/kg/min), medido pela análise de gases, e QVRS, medido através de questionários.

Estratégia de pesquisa bibliográfica de ensaios clínicos Pesquisas em bibliotecas eletrônicas

Foram feitas buscas nas bases MEDLINE via PubMed, LILACS, EMBASE, SciELO, cumulative index to nursing and allied health (CINAHL), PEDro, e a Biblioteca Cochrane-se até Dezembro de 2013, sem restrições relacionadas ao idioma. Um protocolo padrão foi desenvolvido especificamente para esta pesquisa bibliográfica e vocabulários padronizados foram utilizados sempre que possível (termos Mesh nas bases MEDLINE e Cochrane, e EMTREE na base EMBASE). Palavras-chave e seus sinônimos foram usadas para refinar a pesquisa. A estratégia de pesquisa na base MEDLINE via PubMed é apresentada na Tabela 1.

Tabela 1 Estratégia de pesquisa bibliográfica na base MEDLINE via PUBMED para os termos "yoga" e "insuficiência cardíaca"

1.	Ensaios clínicos randomizados/
2.	Distribuição aleatória/
3.	Ensaios Clínicos Controlados/
4.	Grupos controle/
5.	Ensaios clínicos/ ou ensaios clínicos, fase I/ ou ensaios clínicos, fase II/ ou ensaios clínicos, fase III/ ou ensaios clínicos, fase IV/
6.	Comitês de Monitoramento de Resultados de Ensaios Clínicos/
7.	Método duplo-cego/
8.	Método simples-cego/
9.	Placebos/
10.	Efeito placebo/
11.	Estudos transversais/
12.	Estudos Multicêntricos/
13.	1 OU 2 OU 3 OU 4 OU 5 OU 6 OU 7 OU 8 OU 9 OU 10 OU 11 OU 12
14.	Insuficiência Cardíaca/
15.	Cardiomiopatia, Dilatada/
16.	Insuficiência Cardíaca, Diastólica/
17.	Insuficiência Cardíaca, Sistólica
18.	Débito Cardíaco, Baixo/
19.	14 OU 15 OU 16 OU 17 OU 18
20.	Yoga
21.	Iogue/
22.	Asana/
23.	Pranayama/
24.	20 OU 21 OU 22 OU 23
25.	13 E 19 E 24

Para a pesquisa de ECRs no PUBMED/MEDLINE, foi utilizada uma estratégia otimizada desenvolvida para a Colaboração Cochrane,10 e uma estratégia usando termos semelhantes para a base EMBASE. Na estratégia de pesquisa, foram utilizados quatro grupos de palavras-chave relacionados ao desenho do estudo, participantes, intervenções, e determinação dos resultados clínicos. As bibliografias de todos os artigos científicos elegíveis para inclusão nesta meta-análise foram analisadas a fim de identificar outros estudos potencialmente elegíveis. Para a identificação de artigos científicos não indexados, ou quando a confirmação de dados ou informações adicionais foi necessária, os autores dos artigos foram contatados por e-mail.

Coleta e análise dos dados Verificação da elegibilidade dos estudos

Esta estratégia de pesquisa bibliográfica foi utilizada para identificar títulos e resumos de artigos científicos que poderiam ser relevantes para esta revisão sistemática. Cada resumo encontrado foi avaliado de forma independente por dois avaliadores. Se pelo menos um dos avaliadores considerasse uma referência elegível, o texto completo era obtido para análise completa.

Além disso, os dois autores analisaram independentemente artigos completos para a avaliação da elegibilidade e padronizaram critérios de inclusão e exclusão. Um formulário de extração de dados padronizado foi utilizado para padronizar os critérios de inclusão e exclusão. Em caso de desacordo, os autores discutiram as razões para suas decisões e uma decisão final foi tomada por consenso.

Extração dos dados

Os dois autores extraíram independentemente os dados dos artigos científicos selecionados utilizando formulários-padrão de extração de dados adaptados do modelo da Colaboração de Cochrane12 para extração de dados, considerando 1) aspectos da população avaliada, como a média de idade e sexo; 2) aspectos da intervenção realizada (tamanho da amostra, tipo de yoga realizado, presença de supervisão, frequência e duração de cada sessão); 3) acompanhamento dos pacientes; 4) interrupção do acompanhamento; 5) medição de resultados clínicos; e 6) resultados apresentados. As discordâncias foram resolvidas por um dos avaliadores. Quaisquer outras informações foram solicitadas aos autores dos artigos por e-mail.

Risco de viés dos estudos selecionados

O risco de viés dos artigos incluídos na presente revisão sistemática foi avaliado de forma independente por dois avaliadores que usaram o risco de viés da Colaboração Cochrane12. Os seguintes critérios foram avaliados: geração de sequência aleatória, distribuição oculta, restrição de acesso dos participantes e dos avaliadores aos resultados clínicos, integralidade dos resultados clínicos, adequação da descrição dos resultados, análise de intenção de tratamento, e adequação do acompanhamento.

Qualidade da meta-análise

A qualidade da presente meta-análise foi classificada usando a escala PEDro. Dentre as várias escalas utilizadas para avaliar a qualidade de ECRs, a escala PEDro avalia a qualidade metodológica de um estudo com base em vários critérios importantes, tais como distribuição oculta, análise de intenção de tratar, e adequação do acompanhamento. Estas características tornam a escala PEDro uma ferramenta útil para avaliar a qualidade de programas de fisioterapia e tratamentos de reabilitação13.

A qualidade metodológica foi avaliada de forma independente por dois avaliadores. Os estudos foram pontuados utilizando a escala PEDro e baseando-se na lista Delphi composta de 11 itens. Um item na escala PEDro (critérios de elegibilidade) está relacionado à validade externa e geralmente não é usado no cálculo da pontuação do método, o que permitiu uma faixa de pontuação entre 0 a 10. Todas as divergências foram resolvidas por um terceiro avaliador14^,15.

Avaliação estatística

As estimativas do efeito combinado foram obtidas comparando-se os mínimos quadrados da variação percentual média entre as medidas obtidas no início e término do estudo para cada grupo, e foram expressas como diferenças de médias ponderadas (DMP) entre os grupos. Os cálculos foram feitos usando um modelo com efeitos fixos. Foi feita uma comparação do grupo yoga versus grupo controle. Um valor α de 0,05 foi considerado significativo. A heterogeneidade estatística do efeito do tratamento foi avaliada usando o teste Q de Cochrane e teste de inconsistência I2, de modo que valores acima de 25% e 50% foram considerados indicativos de heterogeneidade moderada e alta, respectivamente16. Todas as análises foram realizadas utilizando o software Review Manager versão 5.0 (Colaboração Cochrane)17.

Resultados Descrição dos artigos selecionados

A pesquisa bibliográfica inicial levou à identificação de 10 resumos, a partir dos quais 4 artigos foram considerados potencialmente relevantes e selecionados para uma análise detalhada. Depois de uma leitura completa dos 4 artigos, 2 foram excluídos porque, apesar de yoga ter sido usada como tratamento, a amostra incluiu pacientes com outras doenças cardíacas. Sendo assim, apenas 2 artigos18^,19 preencheram os critérios de elegibilidade. A Figura 1 mostra o fluxograma dos estudos incluídos nesta revisão utilizando a metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA)20.

Figura 1 Pesquisa bibliográfica e seleção de estudos para inclusão na revisão sistemática de acordo com a metodologia PRISMA.

Os dois artigos foram analisados e aprovados por ambos os revisores e os dados dos ECRs foram incorporados nesta revisão. Os resultados da avaliação da escala PEDro são apresentados no Tabela 2. Contudo, os estudos não forneceram detalhes suficientes para que pudéssemos avaliar o risco de viés. Os detalhes da geração e ocultação da sequência de distribuição aleatória não foram registrados. Os dois estudos apresentaram concordância em suas características basais. Os autores dos dois estudos reportaram que tomaram as devidas precauções para restringir o acesso dos avaliadores aos resultados do estudo.

Tabela 2 A qualidade dos estudos na escala PEDro

Estudo		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	Total
1	Pullen e cols. 18	✓	✓		✓			✓	✓		✓	✓	6
2	Pullen e cols. 19	✓	✓		✓			✓	✓		✓	✓	6

1: critérios de elegibilidade e origem dos participantes; 2: distribuição aleatória; 3: distribuição oculta; 4: comparação dos resultados antes da intervenção; 5: restrição do acesso dos participante aos resultados do estudo; 6: restrição do acesso dos terapeutas aos resultados do estudo; 7: restrição do acesso dos avaliadores aos resultados do estudo; 8: acompanhamento adequado; 9: análise da intenção de tratar; 10: comparações entre-grupos; 11: estimativas pontuais e variabilidade.

*Item 1 não contribuiu para a pontuação total.

Características dos Estudos

A amostra final variou entre 1918 e 4019, e a média de idade dos participantes variou entre 51 e 54 anos. Os dois estudos incluíram pacientes de ambos os sexos, mas houve predominância de participantes do sexo masculino. Todos os estudos analisados nesta revisão excluíram pacientes com insuficiência cardíaca de classes I a III, conforme normas estabelecidas pelo New York Heart Association (NYHA). Um estudo incluiu pacientes com ICC sistólica e diastólica17 e o outro estudo incluiu apenas pacientes com ICC sistólica18. Apenas um estudo relatou a etnia dos pacientes (95% de afro-americanos)19.

Resultados clínicos dos estudos selecionados VO2 pico

Ambos os estudos avaliaram VO₂ pico utilizando um teste ergoespirométrico e uma esteira para a realização do teste de esforço progressivo18^,19.

Qualidade de Vida Relacionada à Saúde

O questionário Minnessota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ) foi utilizado em ambos os estudos18^,19. A Tabela 3 apresenta um resumo dos dois ensaios clínicos randomizados incluídos nesta revisão sistemática.

Tabela 3 Características dos resultados clínicos e resultados do yoga nos ensaios clínicos incluídos na revisão

	Estudo	Participantes	Resultados clínicos	Medidas		Resultados
				Capacidade aeróbica	QVRS	Capacidade aeróbica	QVRS
1	Pullen e cols. 18	130 pacientes com ICC NYHA I, II e III	Capacidade aeróbica QVRS	Teste de esforço progressivo	MHFLQ	↑ VO₂ pico	↑ QVRS
2	Pullen e cols. 19	51 pacientes com ICC NYHA I, II e III	Capacidade aeróbica QVRS	Teste de esforço progressivo	MHFLQ	↑ VO₂ pico	↑ QVRS

ICC: Insuficiência cardíaca crônica; NYHA: New York Heart Association; MHFLQ: Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire; QVRS: Qualidade de vida relacionada à saúde.

Características dos programas de intervenção

As características do programa de yoga foram descritas nestes dois estudos. A duração do programa de Yoga variou entre 819 e 1018 semanas e o tempo de cada sessão variou entre 6018 e 7019 minutos. No estudo de Pullen e cols.18, durante cada sessão, os participantes completaram as seguintes atividades: um período de aquecimento de 10 minutos, um período de 40 minutos com a realização de posturas de yoga (asanas) em pé ou sentado, e uma fase de relaxamento de 20 minutos, com exercícios de respiração (pranayama) e meditação. No outro estudo, a prática contemplou uma fase de aquecimento de 5 minutos, com exercícios de respiração (pranayama), um período de 40 minutos com posturas de Yoga (asanas) em pé e/ou sentado, e um período de relaxamento de 15 minutos19. Ambos os estudos utilizaram a pratica de Hatha yoga.

Em ambos os estudos, as sessões foram praticadas duas vezes por semana18^,19, e conduzidas por um professor de yoga credenciado na associação Yoga Alliance e certificado pelo American College of Sports Medicine.

Em ambos os estudos, os grupos yoga e controle receberam um treinamento e uma brochura com instruções para seguir uma programa de atividade física em casa (tratamento médico padrão). Ambos os grupos foram acompanhados por avaliadores que não tiveram acesso aos resultados do estudo.

VO2 pico

Ambos os estudos avaliaram VO2 pico como resultado clínico18^,19. A meta-análise indicou um aumento significativo no VO₂ pico de 3,87 mL·kg^-1·min^-1 (IC 95%: 1,95, 5,80, N = 59) nos grupos de yoga em comparação com os grupos controle (Figura 2).

Figura 2 Grupos praticantes de yoga versus grupos controle: VO2 pico. Review Manager, versão 5.2 (Colaboração Cochrane, 2013). Qualidade de vida

Ambos os estudos avaliaram a QVRS18^,19. Uma melhora significativa na QVRS foi observada entre os grupos praticantes de yoga quando comparados aos grupos controle. Devido à diferença entre os instrumentos utilizados na mensuração da qualidade de vida, esta meta-análise adotou diferenças médias padronizadas. A meta-análise (Figura 3) mostrou um aumento significativo na QVRS de -12,46 (IC 95%: -22,49, -2,43, N=59) para os praticantes de yoga em comparação com os grupos controle.

Figura 3 Grupos praticantes de yoga versus grupos controle: Medida de Qualidade de Vida. Review Manager, versão 5.2 (Colaboração Cochrane, 2013). Discussão

Na presente revisão sistemática, a meta-análise de dois estudos indicou um aumento significativo no VO₂ pico e QVRS em pacientes com ICC após a prática de yoga, quando comparado aos grupos controle.

Yoga é uma intervenção recente que pode ser utilizada na reabilitação de pacientes com doenças crônicas. No entanto, nenhuma meta-análise havia sido realizada utilizando pacientes com ICC submetidos à pratica de yoga. Esta avaliação é importante porque analisa o yoga como uma intervenção potencial na reabilitação cardiovascular.

Esta meta-análise indicou um aumento de 22,0% no VO₂ pico no grupos praticantes de yoga. A média do VO₂ pico nos dois estudos analisados foi de 15,85 mL·kg^-1·min^-1 antes da intervenção e de 19,05 mL·kg^-1·min^-1 ao término da intervenção. A DMP do VO₂ pico foi de 3,97 mL·kg^-1·min^-1 entre o início e o término da intervenção. A magnitude da mudança é semelhante aos resultados de uma meta-análise anterior, que avaliou o efeito de diferentes modalidades de exercício em pacientes com ICC21^,22.

Outro fator importante é a magnitude do aumento e o VO₂ pico de 19,05 mL·kg^-1·min^-1 obtido após a intervenção. Foi demonstrado que um VO₂ pico mínimo de 15 mL·kg^-1·min^-1 em mulheres e 18 mL·kg^-1·min^-1 em homens com idade de 85 anos é necessário para uma vida completa e independente (e.g., para a realização de atividades de jardinagem e subir e descer escadas)23. Assim, o yoga pode ajudar pacientes com ICC a ter melhores condições físicas para a realização de atividades diárias.

O yoga mostrou-se eficiente na reabilitação de pacientes com ICC, pois sabe-se que um aumento no VO₂ pico acima de 10% após um programa de reabilitação cardiovascular é satisfatório e representa um bom prognóstico em pacientes com ICC24.

A QVRS é um resultado clínico que deve ser considerado durante o processo de reabilitação. Sabe-se que QVRS também está relacionada ao estado físico e mental do paciente. Além disso, já foi mostrado que yoga esta envolvido na melhora de distúrbios mentais importantes, tais como ansiedade e depressão, e melhora a capacidade de exercício dos pacientes.

A presente meta-análise indicou um aumento de 24,1% no QVRS nos grupos praticantes de yoga. Em ambos os estudos analisados, a média da QVRS utilizando o questionário Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLFHQ) foi de 37,5 antes da intervenção e de 28,45 ao término da intervenção, o que demonstra um aumento de 9 pontos na escala. Arnold e cols.25 observaram que a diferença mínima clinicamente importante utilizando o MLFHQ é de 5 pontos. A DMP utilizando o MLFHQ foi de -12,46 entre o início e o término da intervenção. A magnitude da variação foi semelhante ao resultado de uma meta-análise anterior, que incluiu seis ensaios clínicos randomizados envolvendo pacientes com ICC submetidos à atividades fisicas25.

Nossos resultados foram semelhantes aos encontrados em estudos anteriores em pacientes submetidos a treinamentos físicos21^,22^,26. Considerando a baixa adesão dos pacientes com ICC a treinamentos físicos, a investigação de novas estratégias é importante no contexto de reabilitação. Apesar desta prática ser o melhor método para aumentar a capacidade de exercício e/ou QVRS, o primeiro ponto que deve ser considerado é a preferência do paciente. Diante desse cenário, reduzir as chances de abandono de programas de reabilitação cardiovascular é importante.

Esta revisão apresentou limitações pois não considerou a descrição rigorosa dos critérios adotados pelos autores destes dois estudos para diagnosticar ICC, o que pode comprometer a confiabilidade dos resultados. Além disso, não foi possível fazer uma recomendação consistente sobre yoga em pacientes com ICC. Nossa estratégia de pesquisa bibliográfica só encontrou dois ECRs, e tais ensaios utilizaram um pequeno tamanho amostral e intervenções de curta duração. Por outro lado, diversas outras variáveis devem influenciar os efeitos do Yoga, incluindo características individuais e culturais. Apesar disso, o Yoga parece ser uma importante intervenção para a reabilitação cardíaca e tal prática merece uma investigação mais aprofundada utilizando ECRs mais detalhados.

Conclusão

Considerando os dados disponíveis, a presente meta-análise indicou que o yoga aumenta o VO₂ pico e QVRS em pacientes com ICC, e deve ser considerado como um método alternativo de treinamento físico em pacientes com ICC.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e Redação do manuscrito: Gomes-Neto M, Rodrigeus-Jr ES, Carvalho VO; Obtenção de dados: Rodrigeus-Jr ES, Carvalho VO; Análise e interpretação dos dados e Análise estatística: Gomes-Neto M, Silva-Jr WM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gomes-Neto M, Silva-Jr WM, Carvalho VO.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.