A importância da rigidez arterial no desenvolvimento de doenças cardiovasculares tem sido salientada nos últimos anos. Alterações das propriedades funcionais e estruturais de grandes artérias são correlacionadas a maior risco cardiovascular em diferentes populações1^-4 e, embora consideradas intrínsecas ao processo de envelhecimento vascular3^,5^,6, sofrem influência de outras doenças e fatores de risco7^,8, como sexo, dislipidemia, diabetes, aumento da frequência cardíaca (FC), fumo9, hipertensão arterial, doença renal crônica e obesidade10^-12.

Novos e acessíveis métodos tornaram possível a avaliação não invasiva das propriedades funcionais e estruturais de grandes artérias. As diretrizes europeias de hipertensão arterial13 e as VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão14 incluem medidas de rigidez aórtica e da espessura íntima-média (EIM) da artéria carótida como métodos para avaliação de possível doença cardiovascular subclínica do paciente hipertenso.

A rigidez aórtica e a EIM da artéria carótida são importantes parâmetros para avaliação de risco cardiovascular, sendo atualmente utilizadas para detecção de doença subclínica, minimizando prognósticos mais graves. Para avaliação da rigidez, a medida da velocidade de onda de pulso (VOP) aparece como padrão-ouro, por conta da reprodutibilidade e da confiabilidade do método, além de ter-se demonstrado sua associação com risco cardiovascular em diferentes populações, independentemente de fatores de risco relacionados15^,16.

Para que as medidas da rigidez arterial e das demais propriedades arteriais possam expressar a presença da doença cardiovascular subclínica, é necessário estabelecer um padrão de referência dos métodos de avaliação da estrutura e da função arteriais. Além disso, os principais determinantes clínicos e demográficos dos parâmetros obtidos com esses métodos e suas correlações precisam ser estabelecidos.

Em nosso meio, um padrão de referência para esses métodos e para a avaliação dos principais determinantes da função e da estrutura das grandes artérias ainda não foi estudado, sendo esta a finalidade do presente estudo.

Os objetivos deste estudo foram avaliar em adultos saudáveis o seguinte: (1) a distribuição dos valores de VOP aórtica, do diâmetro, da EIM e da distensão relativa da artéria carótida, para definir valores de referência para os métodos aplicados; (2) os principais determinantes demográficos e clínicos dos parâmetros obtidos com esses métodos; e (3) as correlações entre os parâmetros arteriais obtidos pelos diferentes métodos.

Foram incluídos 210 adultos com idades entre 18 e 80 anos, de ambos os sexos, sem uso de medicação, assintomáticos e sem evidência de doença cardiovascular atual, após avaliação clínica e laboratorial. Tais indivíduos haviam participado como grupos controle de projetos de pesquisa já realizados e devidamente autorizados pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Tabela 1).

Para cálculo da amostra, considerou-se um número mínimo de 30 pacientes por faixa etária, com base no poder de detectar alterações na medida de VOP, conforme reprodutibilidade e sensibilidade do exame observadas em nosso serviço. O método tem coeficientes de reprodutibilidade intraobservador e interobservador de 0,935 e 0,890, respectivamente. Esse número mínimo de participantes foi calculado pelo programa estatístico JMP. Assim, subdividindo-se a população em sete faixas de idade, a partir dos 18 até os 80 anos, atingimos 210 indivíduos. No entanto, pela dificuldade de se obterem indivíduos acima de 70 anos sem comorbidades, mantivemos o mesmo número de indivíduos calculado incialmente, distribuídos conforme curva populacional, com predomínio entre 41 e 50 anos.

Os termos de consentimento informado foram assinados nos respectivos projetos. Fizeram parte do projeto Chest-BR, que avaliou indivíduos sem doença cardiovascular clínica, 143 pacientes. Todos foram submetidos a avaliação clínica completa, exames laboratoriais, teste ergoespirométrico e ecocardiograma, não sendo evidenciada nenhuma alteração em qualquer dessas avaliações.

A avaliação clínica incluiu cuidadosa anamnese para obtenção de dados, como idade, sexo, etnia, e presença ou não dos critérios de exclusão. A etnia foi registrada conforme referida pelos próprios indivíduos, que foram classificados em brancos, negros, pardos e amarelos. Para melhor apresentação dos resultados, a população estudada foi dividida entre brancos e não brancos. O peso e a altura foram determinados com roupas leves e sem sapatos, utilizando aparelho Filizola, modelo Personal. O índice de massa corporal (IMC) foi determinado utilizando-se a fórmula: peso corporal (kg)/estatura (m)². A determinação da pressão arterial sistólica e diastólica braquial (PAS e PAD, respectivamente), bem como da FC, foi realizada por meio de aparelho automático Omron, modelo HEM 705-CP, devidamente validado, conforme protocolo internacional da Sociedade Britânica de Hipertensão (BHS)17 e da Associação para o Avanço da Instrumentação Médica (AAMI)18. O aparelho foi utilizado no braço direito, com o indivíduo sentado, após 5 minutos de repouso, seguindo as orientações da VI Diretriz Brasileira de Hipertensão14. A pressão de pulso (PP) foi determinada pela fórmula: PAS - PAD.

A avaliação laboratorial foi realizada no laboratório da instituição, após 12 horas em jejum.

Indivíduos que apresentassem qualquer uma das seguintes condições clínicas não participaram do estudo: insuficiência renal crônica (creatinina > 1,4 mg/dL); insuficiência hepática; hipertensão arterial sistêmica [pressão arterial (PA) > 140/90 mmHg ou em uso de medicação]; doenças inflamatórias; neoplasias; distúrbios endócrinos; doenças hematológicas; doenças vasculares periféricas; hipercolesterolemia (colesterol total > 240 mg/dL ou em uso de medicação); miocardiopatias; valvopatias; doenças congênitas; e obesidade (IMC > 30).

As principais características clínicas, laboratoriais e demográficas dos indivíduos encontram-se na Tabela 2.

Nosso estudo mostrou a distribuição dos valores dos parâmetros arteriais obtidos por métodos não invasivos em indivíduos saudáveis. Em relação à metodologia para as propriedades da carótida, este é o primeiro estudo realizado no Brasil em uma população saudável, visto que somos a única instituição brasileira a utilizar essa metodologia já validada em outros países. Além disso, foi possível determinar as principais variáveis clínicas, antropométricas e laboratoriais correlacionadas aos parâmetros obtidos por esses métodos, e também as relações entre os parâmetros arteriais. É importante ressaltar que os indivíduos não apresentavam nenhuma evidência clínica de doença cardiovascular e nem faziam uso de medicamentos, sendo possível estabelecer valores de referência, sobretudo para a avaliação da artéria carótida por radiofrequência. Quanto aos parâmetros carotídeos, nossos dados compõem uma base de dados para registro internacional de valores de EIM16.

Com relação à medida da VOP carótida-femoral, o valor médio nessa população de 210 indivíduos sem doença clínica manifesta, cuja média de idade é de 44 anos, foi de 8,7 m/s, um valor inferior ao obtido em população normal em outros países para média de idade semelhante15. Provavelmente, diferenças étnicas podem explicar os valores discrepantes, visto que a população brasileira tem um elevado grau de miscigenação. No Brasil, estudo realizado com a população de Vitória (ES), como parte do estudo MONICA27, mostrou valores de VOP associados a etnia, sendo maior em afrodescendentes. Em nossa população, não encontramos diferenças entre brancos e não brancos, talvez pela não presença de indivíduos com patologias associadas, como observado na população do estudo MONICA27. Como os indivíduos afrodescendentes têm mais hipertensão arterial e, em nosso estudo, não avaliamos pacientes com essa condição clínica, isso poderia justificar a não diferença étnica encontrada em nossos dados. A média da VOP na população do estudo de Vitória foi de 9,2 m/s, enquanto que, na nossa, foi de 8,7 m/s.

Os valores normais obtidos por nosso estudo podem servir como referência para a implementação da VOP como uma importante ferramenta para detectar lesões subclínicas ou pré-sintomáticas de órgãos alvo na avaliação de rotina do paciente em nosso meio. Apenas recentemente, um estudo envolvendo 13 centros europeus e que incluiu dados de 1.455 indivíduos normais mostrou os valores de normalidade de VOP para uma população europeia15. A maioria dos estudos que demonstrou ser a VOP um importante marcador de risco cardiovascular em diferentes populações, assim como o estudo europeu de valores de normalidade, utilizou a metodologia que aplicamos em nosso estudo.

Os parâmetros de função e estrutura das grandes artérias para valores de referência normais podem ser representados de diferentes formas. Do ponto de vista prático, a forma de apresentar deve levar em conta os achados fisiopatológicos que afetam esses parâmetros. A rigidez arterial aumenta com a idade e a PA, que são, portanto, os principais determinantes da VOP e da EIM da carótida, como demonstrado em vários estudos e também em nossa população. Os valores de normalidade em nosso estudo foram apresentados por décadas de idade e também conforme a categoria de PA, não incluindo hipertensão arterial. Com base nos resultados em cada faixa etária e categoria de PA, é possível identificar os indivíduos com maior risco e representar em qual faixa de normalidade cada um está inserido.

Apesar de reconhecida em diversas populações, a associação do envelhecimento com as propriedades vasculares que demonstramos em nosso estudo é importante para definir o impacto que o envelhecimento tem sobre tais propriedades na população brasileira. Por exemplo, os valores de VOP aumentaram da terceira para a sexta década de vida cerca de 1,3 vez em nossa população; no estudo europeu15, os valores aumentaram 1,75 vez.

Outro fator que participa do mecanismo fisiopatológico das alterações das propriedades vasculares, sendo um determinante importante das mesmas, é a PA. Em nosso estudo, não avaliamos pacientes hipertensos, mas foi possível categorizar os indivíduos pelos valores de PA em níveis ótimo, normal e limítrofe, conforme recomendado pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão14. De forma muito interessante, pudemos observar que os valores de VOP carótida-femoral foram significativamente maiores nos indivíduos com PA limítrofe (entre 130/85 mmHg e 140/90 mmHg) do que naqueles com nível ótimo (< 120/80 mmHg). Na mesma direção, a distensão da carótida foi menor nos pacientes com pressão limítrofe do que naqueles com pressão ótima. No estudo de referência europeu, os autores avaliaram também pacientes com hipertensão arterial não tratada e observaram aumento progressivo da VOP de acordo com a classificação da PA, sendo significativamente maior nos pacientes com hipertensão estágios II e III do que nos demais estratos. Como o número de indivíduos analisados foi grande, foi possível subdividir, de forma combinada, as categorias de faixa etária e as categorias de PA. Assim, verificou-se um aumento de cerca de 1,5 vez da VOP entre os indivíduos mais jovens com pressão ótima e os mais idosos com hipertensão. Em nosso estudo, devido ao menor número de indivíduos, não fizemos a mesma análise, mas é possível que haja o mesmo tipo de correlação. Embora essa relação entre PA e VOP seja bem reconhecida há quase um século, tanto nossos resultados quanto os do estudo europeu sugerem que o aumento da VOP com a PA não seja simplesmente atribuível ao aumento da PA com a idade, mas que o efeito da idade é incrementado pela PA mais elevada.

O perfil lipídico, sobretudo os níveis de triglicérides, foi relacionado a ambos os parâmetros funcionais e estruturais das grandes artérias. O papel dos lípides nas propriedades das grandes artérias tem sido motivo de discussão, com alguns resultados mais controversos. Em nossa experiência prévia com pacientes portadores de hipercolesterolemia familiar, os níveis de triglicérides foram um determinante importante tanto da VOP quanto da distensão da carótida17^,28.

Outro achado de destaque do nosso estudo e inédito em nosso meio se refere às associações dos parâmetros obtidos com as duas metodologias de avaliação arterial. Constatamos que a medida da VOP foi diretamente relacionada à EIM da carótida, mostrando íntima correlação entre uma alteração funcional sistêmica e alteração estrutural mais localizada. Também observamos correlação inversa e significativa entre a medida da VOP carótida-femoral e a distensão relativa da artéria carótida. Essa associação da VOP com a EIM já havia sido demonstrada em estudo com 564 indivíduos29, metade dos quais hipertensa, mas, após correção para outros fatores de risco, a associação desapareceu, persistindo apenas a associação da VOP com a presença de placas ateroscleróticas. Em nosso estudo, a associação persistiu significativa mesmo após correção para os principais fatores de risco cardiovascular, e não avaliamos a presença de placas. Em outro estudo, que incluiu 2.000 finlandeses30, utilizando metodologias diferentes tanto para a VOP quanto para a EIM, a primeira não foi correlacionada significativamente à segunda na população geral - apenas em indivíduos mais idosos. No entanto, assim como em nosso estudo, a VOP foi inversamente relacionada à medida da distensibilidade da carótida, reforçando a importância da relação entre a rigidez aórtica e a capacidade funcional da carótida. Esse dado é importante para mostrar que dois métodos que avaliam propriedades funcionais similares, mas de formas diferentes, mostram resultados equivalentes em uma população de indivíduos saudáveis.

Em indivíduos sem doença cardiovascular clinicamente manifesta, a rigidez da aorta medida pela VOP aumenta com o envelhecimento, enquanto que os parâmetros funcionais locais da artéria carótida são relacionados independentemente com a idade e com a PAD. Nesta mesma população, os parâmetros funcionais e estruturais vasculares também estão associados, de tal forma que a estrutura da artéria carótida mensurada pela EIM é diretamente relacionada à rigidez da aorta, enquanto essa última tem uma relação inversa à capacidade funcional da artéria carótida.

Esses achados ajudam a entender os fatores relacionados às medidas de função e estrutura de grandes vasos e como elas se relacionam na ausência de doença cardiovascular manifesta. Estabelecer essas relações é muito importante para a aplicação clínica da metodologia na avaliação dos parâmetros vasculares na presença de doenças clínicas, e assim trazer subsídios para a aplicação do método em nossa população.