A esclerose valvar aórtica (EVA) é caraterizada por aumento da espessura, endurecimento e calcificação dos folhetos aórticos sem fusão das comissuras. Sua avaliação pode ser realizada através do eco-Doppler cardíaco, e sua presença pode ocasionar estenose da valva aórtica, refletida em um aumento das velocidades sistólicas na aorta1^-4.

Por outro lado, o infarto agudo do miocárdio (IAM) é uma das principais causas de morte em todo o mundo. Esta patologia é caracterizada pelo acúmulo de camadas lipídicas nas paredes das artérias coronárias através do processo de aterosclerose levando a uma limitação do fluxo sanguíneo ao tecido cardíaco, podendo provocar hipoxemia deste tecido e, em situações mais críticas, levar à morte do músculo cardíaco4^,5.

A relação entre estas duas patologias explica-se pelo fato da EVA levar, de forma progressiva, à liberação de lipoproteínas de baixa densidade oxidadas que se acumulam nas valvas e progridem através dos óstios coronários para as artérias onde se depositam, levando à doença coronariana. Esta hipótese é consistente com achados de estudos histológicos e imuno-histoquímicos e, apesar do mecanismo ainda não ser totalmente conhecido, a EVA pode ser utilizada como um possível marcador de significância para doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva. Considera-se ainda que esta relação possa ser explicada pelo envolvimento de fatores de risco comuns às duas patologias como idade, sexo, hipertensão arterial (HA), tabagismo, hiperlipidemia e diabetes mellitus (DM)6.

Apesar dos mecanismos etiológicos da doença valvular aórtica e da doença coronariana serem documentados há vários anos, a relação entre estas duas entidades patológicas começou a ser investigada de forma mais incisiva apenas no início da década de 90 após observações, realizadas principalmente por imagens radiológicas, de calcificação da anatomia vascular coronariana e da valva aórtica7^,8.

Este estudo tem como objetivo principal verificar se existe relação entre a presença de EVA e DAC.

Este é um um estudo transversal retrospectivo e descritivo, baseado em uma amostra de conveniência obtida a partir de uma base de dados do laboratório de ultrassonografia do Hospital do Espírito Santo de Évora. O estudo incluiu 2.493 indivíduos com média de idade de 67,5 ± 15,9 anos, sendo 50,7% do gênero feminino, que foram submetidos à realização de eco-Doppler cardíaco transtorácico entre agosto de 2011 e dezembro de 2012.

Os critérios de inclusão para a seleção da amostra foram todos os pacientes submetidos a eco-Doppler cardíaco transtorácico durante o período referido acima, quando foi realizada a avaliação do sistema valvular aórtico. Como critérios de exclusão foram definidos todos os indivíduos submetidos à realização de eco-Doppler cardíaco transtorácico fora do período acima descrito, indivíduos submetidos à realização de ecocardiograma transesofágico e indivíduos sem informação acerca desta variável.

Os diagnósticos relativos às patologias das indicações clínicas como a insuficiência cardíaca, doença pulmonar, IAM e acidente vascular cerebral (AVC) foram conduzidos por médicos com base na história clínica, exame físico e exames complementares de diagnóstico.

As avaliações ecocardiográficas bidimensional e de Doppler foram realizadas através de dois equipamentos de ultrassonografia da marca Philips^®, modelos IE33 e HD11 XE. A EVA foi definida como aumento da ecogenicidade e espessamento dos folhetos aórticos sem restrição na motilidade. Para a função sistólica ventricular esquerda, definiu-se como alterada quando o valor encontrado pelo método de Simpson foi inferior a 55% da fração de ejeção. Finalmente, foi definida como dilatação das cavidades esquerdas quando se verificou um valor do diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo superior a 32 mm/m²e um aumento do diâmetro do átrio esquerdo superior a 40 mm9.

Em relação aos fatores de risco, foi definida como HA o encontro da pressão sistólica superior a 140 mmHg, pressão diastólica superior a 90 mmHg, ou uso de medicação para tratamento de HA. A presença de DM foi definida como nível de glicose superior a 125 mg/dl ou tratamento para diabetes, sem se fazer distinção entre diabetes tipo I e tipo II. Definiu-se como tabagista os indivíduos com consumo atual de tabaco e indivíduos ex-tabagistas, aqueles que não consumiam tabaco há mais de um ano. Foi definida como dislipidemia a presença de um nível de colesterol total superior a 200 mg/dl ou uso de medicamento neste sentido6.

A análise estatística de todos os dados coletados foi informatizada e tratada com o programa SPSS^® (Statistical Package for the Social Science) para Windows^®, versão 20.0. Inicialmente, realizou-se descrição e caracterização das variáveis em estudo, de modo a estabelecer um perfil geral da amostra. Posteriormente, procedeu-se à análise dos resultados, efetuando uma estatística descritiva e correlacional.

As variáveis contínuas foram definidas como média±desvio padrão (X±DP) e as categóricas como número (n) e percentagem (%).

A fim de se relacionar as variáveis categóricas, realizou-se o teste estatístico de qui-quadrado de independência e para se avaliar a existência de diferenças significativas entre as prevalências observadas no nosso estudo com as de outros estudos, foi usado o teste de qui-quadrado de aderência.

O nível de significância estatística utilizado para a interpretação dos testes foi de p ≤ 0,05 para um intervalo de confiança de 95%.

A realização do estudo foi aprovada pelos Conselhos de Ética da Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias e do Hospital Espirito Santo de Évora.

A equipe de investigação declara que não existiram fontes externas de financiamento para a realização do estudo, tendo sido todas as despesas assumidas pelos autores.

A amostra deste estudo foi constituída por um total de 2.493 indivíduos com uma média de idade de 67,5 ± 15,9 anos (X±DP), sendo que 50,7% eram do gênero feminino (Tabela 1).

Na Tabela 2 é possível observar as frequências das principais variáveis em estudo nos pacientes diagnosticados com EVA (constam apenas as principais indicações clínicas).

Como é possível visualizar na Tabela 2, a indicação clínica mais frequente foi o AVC com 28,8%. Dos fatores de risco, o mais frequente foi a HA com 60,8%, seguido da hipercolesterolemia com 27%. Em relação aos resultados patológicos do eco-Doppler cardíaco, a esclerose valvar mitral (EVM) foi o mais frequente com 37,1%, seguido da EVA com 36,7%.

Após divisão da amostra em dois grupos de pacientes com e sem EVA, realizou-se o teste estatístico do qui-quadrado, como já referido anteriormente. O grupo com EVA foi composto por 915 indivíduos e o grupo sem EVA por 1.578 indivíduos. Foram então comparadas as variáveis relativas às indicações clínicas, fatores de risco e resultados do eco-Doppler entre os dois grupos.

Após a análise estatística e como demonstra a Tabela 3, destaca-se importante relação significativa com a variável HA (p < 0,001), com o IAM (p = 0,007), com a função sistólica esquerda alterada (p < 0,001) e com a mobilidade segmentar alterada (p < 0,001). Por outro lado, não se verificou relação significativa com a hipercolesterolemia, AVC e tabagismo. Também não se registrou uma relação significativa com gênero, sendo que o gênero masculino apresentou uma prevalência de EVA de 17,3% e o gênero feminino de 19,4%.

Verifica-se assim uma relação significativa entre a presença de IAM, HA, DM e função sistólica ventricular esquerda alterada nos pacientes com EVA em comparação aos pacientes sem EVA .

A EVA pode ser utilizada como marcador de risco para a doença coronariana, como demostrado já em diversos estudos. Apesar do seu mecanismo bioquímico ainda não ser totalmente claro, esta relação já é amplamente conhecida. Considera-se que os processos inflamatório e degenerativo envolvidos na EVA afetem os vasos coronários adjacentes a este sistema valvular e ataquem a parede das artérias, agravando processos ateroscleróticos pré-existentes1^-3^,6.

Na amostra estudada, pudemos observar que existe um equilíbrio entre a prevalência de EVA entre os gêneros masculino e feminino (17,3% / 19,4%) o que vai de encontro a outros estudos realizados. Observa-se ainda uma média de idade avançada (67,5 anos), verificando-se que a EVA, como patologia degenerativa, afeta principalmente as classes etárias superiores10.

Em relação aos valores das prevalências obtidas neste estudo e comparando-os com outros artigos científicos de referência no estudo de EVA, destaca-se uma prevalência de AVC relevante em quase um terço da amostra (28,8%) apresentando um resultado bem mais elevado em comparação ao estudo de Otto e cols.(1999) no qual a prevalência de AVC entre indivíduos com EVA foi de 8%. Apesar da discrepância de valores, não foi encontrada significância neste estudo (p = 0,101) ao contrário do estudo de Otto e cols11. (p = 0,003). Ainda no mesmo estudo, foi encontrada uma prevalência de IAM de 8,6%, valor praticamente idêntico ao nosso estudo no qual a prevalência de IAM foi de 8,2%, registrando-se em ambos os estudos significância estatística em relação ao grupo controle. Como já referido, o processo esclerótico que ocorre na valva aórtica é similar ao processo aterosclerótico pelo qual o agravamento na degeneração aórtica pode acelerar o desenvolvimento das placas ateromatosas das artérias coronárias que se encontram na periferia do sistema valvular, levando assim ao aparecimento de sintomatologia associada à DAC6^,11.

Nas prevalências relativas aos fatores de risco, a HA apresentou um valor de 60,8%, ligeiramente inferior a 69%, encontrado por Hsu e cols.7, mas superior ao de 51,7% encontrado por Otto e cols.11. Em relação às significâncias estatísticas entre o grupo com e sem EVA, Hsu e cols.7 não registraram relação significativa nesta variável, ao contrário do verificado neste estudo (p < 0,001) e no estudo de Otto e cols.11. A influência da HA no desenvolvimento de EVA explica-se pelo fato da valva aórtica em pacientes com HA estar sujeita a um stress maior devido à pressão elevada exercida sobre os folhetos aórticos, provocando dano no endotélio dos folhetos, à semelhança do que ocorre nas lesões ateroscleróticas3^,12.

A prevalência registrada de hipercolesterolemia foi de 27%, bastante inferior aos 45% observados no estudo de Hsu e cols.7. Em ambos os estudos, não foi registrada significância estatística nesta variável. Comparando ao estudo realizado por Otto e cols.11, a prevalência de DM foi de 13,1%, sem diferença estatística em relação ao grupo controle (p = 0,9), enquanto o valor apurado neste estudo foi de 20,1% obtendo-se uma forte significância estatística em relação ao grupo controle (p = 0,006). A falta de significância da hipercolesterolemia foi uma surpresa, uma vez que a presença de colesterol é um fator importante no processo degenerativo valvular. Isto pode ter ocorrido devido ao fato de não existir tecido muscular nas valvas aórticas e da deposição de colesterol se dar de forma diferente em relação às artérias coronárias. A ausência desta significância pode ainda ser explicada pelo baixo número de diagnósticos realizados na população da amostra13^,14.

Nos resultados patológicos encontrados por eco-Doppler cardíaco, a função sistólica ventricular esquerda alterada apresentou uma prevalência de 9,5%, inferior ao estudo de Rosa e cols.10 que registraram uma prevalência de 17,2% com uma forte significância estatística nos dois estudos (p < 0,001).

Apesar de não existirem estudos que relacionem a EVA com a EVM, esta última teve uma prevalência de 37,1% com uma forte significância estatística. Uma vez que os tecidos orgânicos que formam a valva aórtica são similares aos da valva mitral, é de se esperar que os processos que levem ao desenvolvimento de esclerose possam ocorrer em ambas as valvas, apesar das suas repercussões na doença coronária poderem ser diferentes devido à sua situação anatômica15 ^-17.

Finalmente, obteve-se uma prevalência de EVA de 36,7%, valor superior ao de 25% verificado por Rosa e cols.10

Com base nos dados acima apresentados de comparação entre vários estudos de referência, nota-se que à exceção da hipercolesterolemia, HA e função sistólica ventricular esquerda alterada, os valores de prevalência encontrados neste artigo são superiores, reforçando a ligação que existe entre a EVA com DM, IAM e AVC.

Estes resultados sugerem que os pacientes com EVA têm uma maior tendência a desenvolver estes estados clínicos. A atuação médica deve incidir especialmente nestes pacientes no sentido de reforçar as terapêuticas e melhorar as medidas para prevenir os fatores de risco.

Conclui-se assim, que existe uma associação entre a presença de EVA e a ocorrência prévia de IAM, DM e função sistólica ventricular esquerda alterada. Confirma-se assim a hipótese principal deste estudo em relação à associação entre a presença prévia de DAC e EVA, à semelhança dos principais estudos neste tema. Esta associação pode levar a uma valorização da presença da EVA nos exames de ultrassonografia, que pode ser considerada como um marcador de risco para a suspeita de DAC6^,18.

Uma limitação do estudo é o fato da amostra ter sido selecionada em um laboratório que presta assistência sobretudo à unidade de AVC e internamento de medicina interna, o que pode ter influenciado a prevalência de AVC. Outra limitação do estudo refere-se à ausência de análise estatística multivariada que não apresentou resultados significativos.

Como sugestão para estudos futuros, propõem-se investigar se à semelhança da EVA, também a EVM poderia influenciar a ocorrência de IAM e se poderia ou não existir influência na ocorrência de AVC. A equipe de investigação sugere ainda que poderia ser vantajosa a realização de um estudo longitudinal sobre este tema.