Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia krFdYrxYGCHsJJdrrZQVjMC S0066-782X2014002300003 S0066-782X2014005040140 00003 10.5935/abc.20140140 Original Articles Applicability of the Appropriate use Criteria for Myocardial Perfusion Scintigraphy Oliveira Anderson de 1 2 Rezende Maria Fernanda 1 3 Corrêa Renato 3 Mousinho Rodrigo 3 Azevedo Jader Cunha 1 3 Miranda Sandra Marina 1 Oliveira Aline Ribeiro 1 Gutterres Ricardo Fraga 2 Mesquita Evandro Tinoco 1 3 Mesquita Cláudio Tinoco 1 3 Universidade Federal Fluminense - UFF, Niterói, RJ- Brazil Universidade Federal Fluminense Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brazil Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN - Brazil Comissão Nacional de Energia Nuclear Brazil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ- Brazil Hospital Pró-Cardíaco Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brazil Mailing Address: Anderson Oliveira, Rua das Laranjeiras, 43, Apto. 1406, Laranjeiras - Postal Code: 22240-000, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail: anderson@cnen.gov.br; andoeira@gmail.com

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 23 09 2014 11 2014 103 5 375 381 18 12 2013 18 03 2014 26 05 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Appropriateness Criteria for nuclear imaging exams were created by American College of Cardiology (ACC) e American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) to allow the rational use of tests. Little is known whether these criteria have been followed in clinical practice.

 Objective:

To evaluate whether the medical applications of myocardial perfusion scintigraphy (MPS) in a private nuclear medicine service of a tertiary cardiology hospital were suitable to the criteria of indications proposed by the American medical societies in 2005 and 2009 and compare the level of indication of both.

 Methods:

We included records of 383 patients that underwent MPS, November 2008 up to February 2009. Demographic characteristics, patient's origin, coronary risk factors, time of medical graduation and appropriateness criteria of medical applications were studied. The criteria were evaluated by two independent physicians and, in doubtful cases, defined by a medical expert in MPS.

 Results:

Mean age was 65 ± 12 years. Of the 367 records reviewed, 236 (64.3%) studies were performed in men and 75 (20.4%) were internee. To ACC 2005, 255 (69.5%) were considered appropriate indication and 13 (3.5%) inappropriate. With ACC 2009, 249 (67.8%) were considered appropriate indications and 13 (5.2%) inappropriate.

 Conclusions:

We observed a high rate of adequacy of medical indications for MPS. Compared to the 2005 version, 2009 did not change the results.

 Myocardial/radionuclide imaging Diagnostic Imaging Myocardial Perfusion Imaging Quality of Health Care Introduction

The advances in medical knowledge and technological development have increased the diagnostic capacity of medical tests. These improvements have led to a marked increase in the use of imaging tests and, consequently, in the associated costs. In the United States, a study with patients treated by Medicare, during 1993-2001, showed a mean annual increase of 6.1% in the number of cardiac stress imaging tests, whereas the increase in cardiac catheterization was 2% and percutaneous coronary interventions was less than 1%, for the total number of individuals with acute myocardial infarction1. Four million myocardial perfusion scintigraphy (MPS) tests were performed in 1998; in 2008 this number was 8 million2. This increase in the volume of diagnostic image procedures, higher than any other medical procedure in the United States, led to the need to create instruments that suit the clinical practice with respect to the most recent scientific evidence3. For this purpose, the American College of Cardiology Foundation (ACC) and the American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) published in 2005 the Appropriateness Criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT) Myocardial Perfusion Imaging4. In June 2009, a revised and updated version was published among other scientific communities. This revised edition was titled Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging5.

Studies worldwide have tested the application of these appropriateness criteria with the aim of assessing the quality of assistance and guiding strategies for improvement6. Gibbons e cols.1 demonstrated that 14% of scintigraphy procedures and 18% of stress echocardiography tests performed in a university hospital were deemed inappropriate, according to this instrument, and emphasized the need to improve assistance to optimize resources and improve the efficiency of the North-American health system1 7. Until now, no studies, such as the present study, have been conducted in Brazil. The aim of this study was to assess whether the medical use of MPS in a private nuclear medicine department of a tertiary cardiology hospital was appropriate, according to the criteria of indications proposed by the American medical associations in 2005 and 2009, and compare the degree of indication between both publications.

 Methods

This was a retrospective review of 383 medical records of consecutive patients subjected to resting and stress (physical or pharmacological) MPS scans, according to clinical indication, performed between November 2008 and February 2009. The analyzed variables included the following: demographic characteristics, patients' origin (outpatient or inpatient), coronary risk factors, physician's years of training (more than 10 years of training or not), and appropriateness of the use of the test according to the 2005 ACC/ASNC appropriateness criteria. Using the same medical records, we performed a reassessment of the ordered tests, according to the 2009 ACC/ASNC appropriateness criteria, and compared the degree of indication between 2005 and 2009.

Sixteen medical records were excluded from the study because data were incomplete, e.g., the resting or stress test was not performed, the scintigraphy report was absent, or data pertaining to the physician who ordered the test was nonexistent. Myocardial ischemia was deemed present in scintigraphic images when some of the 17 myocardial segments had reversible perfusion defect.

The appropriateness criteria are composed of scenarios or clinical indications that include most cases observed in nuclear medicine cardiac tests. Each of these scenarios is scored on a scale of 1 to 9: I) 7 to 9, classified as appropriate (the test is generally acceptable and consists in a reasonable approach to the scenario); II) 4 to 6, uncertain or possibly appropriate, may be acceptable, i.e., it is a reasonable approach to the indication, and uncertainty also implies the need for further investigation or data on patients to definitely categorize the procedure as appropriate or not and to update the criterion; III) 1 to 3, inappropriate, not a reasonable approach to the indication8. The appropriateness criteria were created by the American College of Cardiology together with several medical associations, according to the modified Delphi method used by the RAND Institute of the University of California in Los Angeles (RAND/UCLA)4, which includes the following four steps: (a) listing of the clinical indications for which the test can be used, (b) review of the clinical indications by a panel of interdisciplinary experts and rating of the indications, (c) meeting of the panel of experts with extensive discussion on the clinical indications and new rating, and (d) tabulation of the indications with their respective scores9.

As recommended by the appropriateness criteria5, patients were classified as symptomatic if the physician indicated the test due to thoracic pain syndrome, anginal equivalent, or electrocardiogram (ECG) findings indicative of ischemia. The following are examples of symptoms related with thoracic pain: feeling of chest tightness, heartburn, pain in the shoulder, palpitations, pain in the jaw, and new anomalies on ECG indicative of ischemic heart disease. Symptoms such as dyspnea or reduced tolerance to exertion, which are coherent with coronary artery disease (CAD), were also considered as anginal equivalent.

With regard to the variables under study, patients were considered hospitalized if they were in the emergency room or in any hospital unit. Age, sex, arterial hypertension, diabetes mellitus, smoking, family history of cardiovascular disease, obesity (body mass index ≥ 30 Kg/m²), menopause, sedentarism, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, renal failure, and thoracic pain syndrome (TPS) were the variables analyzed according to the information contained in the admission records for the test in the nuclear medicine sector. Patients who smoked till the day of the test or up to 5 years before were considered smokers. The reports of the tests considered as normal or not, according to the presence of ischemia, were also analyzed.

The appropriateness of the use of MPS was assessed by two independent physicians and indications were allocated to one of the 67 scenarios provided in the updated document of indications5 and classified as follows: (A) appropriate, (U) uncertain, and (I) inappropriate. If consensus between the two examiners was not reached, the opinion of a third physician, nuclear medicine physician or certified cardiologist with more than 10 years of experience in the field was used. The indications with incomplete information or those that were not included in the scenarios were deemed as nonclassifiable (NC) 5.

The present study was approved by the Ethics Committee under number 324 in 11/25/2009.

The results of the variable age are presented as mean ± standard deviation and the remaining results are expressed in percentages. Comparisons were performed using the Mann-Whitney test for age and the chi-squared and Fisher's exact tests for the remaining variables. Probability values < 0.05 were considered statistically significant. The statistical analyses were performed using the SPSS software, version 22.

 Results

Of the 367 consecutive patients under study, 282 (79.6%) were outpatients and 75 (20.4%) were inpatients. The mean age was 64.6 ± 12.3 years. Male patients accounted for 64.3% (N = 236) of the tests. The most prevalent risk factor for coronary disease was arterial hypertension [223 (60.8%)], followed by dyslipidemia [184 cases (50.1%)], and thoracic pain [164 cases (44.7%)]. The demographic characteristics are described in Table 1.

Demographic characteristics of the sample (N = 367)
Variables N (%)
Age (mean ± sd) 65 ± 12
Sex
Male 236 (64.3)
Origin
Inpatient 75 (20.4)
Outpatient 282 (79.6)
Complaint of thoracic pain 164 (44.7)
Comorbidities
Arterial hypertension 223 (60.8)
Dyslipidemia 184 (50.1)
Diabetes 98 (26.7)
Family history of cardiovascular disease 129 (35.1)
Smoking 63 (17.2)
Sedentarism 123 (33.5)
Menopause 84 (22.9)
Obesity (BMI ≥ 30 Kg/m2) 74 (20.2)
Peripheral vascular disease 12 (3.3)
Cerebrovascular disease 7 (1.9)
Renal failure 3 (0.8)

SD: standard deviation; BMI: body mass index.

Of the 183 referring physicians, 168 (91.8%) had more than 10 years of clinical practice. Eighteen (4.9%) tests were requested by physicians with less than 10 years of clinical practice and 349 (95.1%) tests were indicated by physicians with more than 10 years of clinical practice. As shown in Table 2, according to the 2005 criteria, of the 367 analyzed requests, 255 (69.5%) were classified as appropriate, 49 (13.4%) as uncertain, and 13 (3.5%) as inappropriate, whereas according to the 2009 criteria, 249 (67.8%) were classified as appropriate, 19 (5.2%) as uncertain, and 19 (5.2%) as inappropriate. Moreover, 50 (13.6%) and 80 (21.8%) of the indications according to the 2005 and 2009 ACC, respectively, were categorized as nonclassifiable because it was not possible to allocate them to any of the used criteria.

2005 and 2009 ACC appropriateness criteria
  2005 2009
Criterion N (%) N (%)
Appropriate 255 (69.5) 249 (67.8)
Inappropriate 13 (3.5) 19 (5.2)
Uncertain 49 (13.6) 19 (5.2)
Nonclassifiable 50 (13.4) 80 (21.8)

Using the 2005 ACC, the four main indications classified as appropriate accounted for 56.4% of cases, whereas using the 2009 ACC this percentage was 55.9%. The main appropriate indications are described in Table 3. According to the 2005 ACC, the most frequent indication for MPS [67 cases (18.3%)] was thoracic pain with intermediate pretest probability, interpretable ECG, and ability to perform physical activity. According to the 2009 ACC, the most frequent classifiable indication was nonacute ischemic equivalent with intermediate pretest probability, interpretable ECG, and ability to perform physical activity [49 cases (19.7%)].

Most common appropriate indications for myocardial scintigraphy according to the 2005 and 2009 ACC appropriateness criteria
2005 2009
Indications N (%) Indications N (%)
Thoracic pain with intermediate pretest probability, interpretable ECG, and able to perform physical activity 67 (18.3) Nonclassifiable 86 (34.5)
Intermediate Duke e Framinghan scores 51 (13.9) Nonacute ischemic equivalent with intermediate pretest probability, interpretable ECG, and able to perform physical activity 49 (19.7)
With pain, after intervention or angioplasty 50 (13.6) Intermediate Duke score 34 (13.7)
Thoracic pain with intermediate pretest probability, noninterpretable ECG, and unable to perform physical activity 39 (10.6) Symptomatic postrevascularization 33 (13.3)
Thoracic pain with high pretest probability, interpretable ECG, and able to perform physical activity 16 (4.4) Nonacute ischemic equivalent with intermediate pretest probability, noninterpretable ECG, or unable to perform physical activity 23 (9.2)

ECG: Electrocardiogram.

Of the indications categorized as inappropriate, the most frequent was in asymptomatic patients up to 1 year after revascularization, with previous symptoms of revascularization [5 patients (38.5%)] for 2005 ACC and postrevascularization, asymptomatic, and less than 2 years after percutaneous coronary intervention [4 patients (21.1%)] for 2009 ACC. The inappropriate indications and their frequencies are shown in Table 4.

Inappropriate indications for myocardial scintigraphy, according to the ACC appropriateness criteria
2005 2009
Indications N (%) Indications N (%)
Asymptomatic until 1 year after revascularization, with previous symptoms 5 (38.5) Nonclassifiable 6 (31.6)
Thoracic pain with low pretest probability, interpretable ECG, and able to perform physical activity 4 (30.8) Postrevascularization, asymptomatic, and less than 2 years after percutaneous coronary intervention 4 (21.1)
Low risk preoperative 2 (15.4) Pain or ischemic equivalent, low pretest probability, interpretable ECG, and able to perform physical activity 3 (15.8)
Asymptomatic or with previous study and high-risk Framinghan and annual scintigraphy study 1 (7.7) Low risk preoperative 2 (10.5)
Low intermediate preoperative, with tolerance to exertion ≥ 4 MET 1 (7.7) Other* 1 (5,3)

MET metabolic equivalent;

Four indications had the same frequency.

The comparison between appropriate and inappropriate referrals, using the 2005 ACC, showed a significant difference only with regard to obesity (p = 0.022). The same comparison performed according to the 2009 ACC showed a significant difference only for the variable SDT (p = 0.026). Tables 5 and 6 show the comparison between appropriate and inappropriate indications for MPS, according to the 2005 and 2009 ACC appropriateness criteria.

Comparison between appropriate and inappropriate indications for myocardial scintigraphy, according to the 2005 ACC appropriateness criteria
Variables Appropriate N (%) Inappropriate N (%) p value
Sex      
Female 100 (97.1) 3 (2.9) 0.243
Male 155 (93.9) 10 (6.1)
Origin      
Inpatient 67 (95.7) 3 (4.3) 0.798
Outpatient 188 (94.9) 10 (5.1)
Dyslipidemia      
No 123 (93.9) 8 (6.1) 0.349
Yes 132 (96.4) 5 (3.6)
Obesity      
No 205 (96.7) 7 (3.3) 0.022
Yes 50 (89.3) 6 (10.7)
Comparison between appropriate and inappropriate indications for myocardial scintigraphy, according to the 2009 ACC appropriateness criteria
Variables Appropriate N (%) Inappropriate N (%) p value
Sex
Female 93 (94.9) 5 (5.1) 0.336
Male 156 (91.8) 14 (8.2)
Origin
Inpatient 61 (95.3) 3 (4.7) 0.391
Outpatient 188 (92.2) 16 (7.8)
Dyslipidemia
No 114 (91.2) 11 (8,8) 0.308
Yes 135 (94.4) 8 (5,6)
Thoracic pain syndrome
No 105 (89) 13 (11) 0.026
Yes 144 (96) 6 (4)
Discussion

The aim of this study was to assess a new instrument that promotes the improvement of clinical practices. The appropriateness criteria were developed by the ACC and ASNC with the purpose of assisting physicians and institutions, as well as reducing healthcare costs. In Brazil, until now, there have been no studies on indications for MPS based on these criteria.

In the present study, the clinical indications for MPS showed a high percentage of appropriateness (69.5% and 67.8% according to the 2005 and 2009 ACC, respectively) in a private cardiology hospital. The use of this instrument has expanded exponentially. A study on the appropriateness of transthoracic echocardiography requests according to the ACC appropriateness criteria for echocardiography10 was recently published. It compared the practices between a private cardiology hospital and a public university hospital. The results showed that approximately 25% of the tests were inappropriately requested11. The use of the appropriateness criteria has proved to be very useful for the evaluation of the quality of requests for complementary tests12. More recently, continuing education strategies, such as online dissemination of information regarding appropriate referral, have been proposed to improve clinical practices13. In the present study we assessed the requests for MPS, which is a test of difficult access and that involves radiation exposure.

Similarly to the study by Gibbons et al1, the present study was one of the first evaluations of the use of the appropriateness criteria for test requests in a nuclear medicine department in Latin America, according to the ACC/ASNC appropriateness criteria for SPECT perfusion imaging2. After excluding the cases categorized as nonclassifiable, the ACC/ASNC appropriateness criteria was applied to more than 87% and 78% of the clinical indications for MPS for the 2005 and 2009 ACC, respectively, in the department where the study was conducted. The inappropriate indications corresponded to 3.5% and 5.2% and the uncertain indications to 13.4% and 5.2%, for 2005 and 2009 ACC, respectively. These results highlight the need to improve the efficiency of our health system. In the outpatient context, the percentage of appropriate indications was lower (64.4% for 2005 and 2009 ACC) than that observed in the inpatient context (89.3% for 2005 and 81.3% for 2009 ACC). This analysis was not performed in the study by Gibbons et al.1 because the sample only included hospitalized patients. Better interaction between the referring physician and the team responsible for performing the tests and the fact that hospitalized patients often have more serious diseases, for which the use of scintigraphy is more well established, probably contributed to higher rate of appropriate requests in the group of inpatients.

Another aspect observed in our study, which was emphasized by Hendel et al.5, was the application of the appropriateness criteria to allow an institution, a group of physicians, and even a health manager to assess standards and practices and identify areas susceptible to improvement. In addition, the criteria are a useful instrument for training, awareness and development of standards of practice regarding the appropriate request of tests. The following are among the most frequent inappropriate indications for myocardial scintigraphy observed in the clinical practice: (1) scintigraphy in asymptomatic patients and (2) scintigraphy in asymptomatic patients with less than 2 years of revascularization and complaints of symptoms before angioplasty14. The findings that routine evaluation of patients in the first year after coronary angioplasty corresponded to 38.5 % of inappropriate indications for myocardial scintigraphy according to the 2005 ACC, and that 21.1% of inappropriate requests according to the 2009 ACC corresponded to the routine evaluation of patients in the first 2 years after coronary angioplasty suggest that these indications should be the focus of educational programs and other interventions aimed at the referring physicians. Gibbons et al15 implemented a program of quality improvement focusing on inappropriate requests for scintigraphy and, although they did not observe a significant improvement in the rate of appropriate referrals, they suggested that specific efforts should be made, based on the data obtained from appropriateness assessment. Saifi et al13 demonstrated that the online use of a continuing education instrument can promote the increase in the number of appropriate myocardial scintigraphy tests.

The appropriateness criteria are an instrument in progress and, with the publication of the new version, some authors observed a change in the rate of nonclassifiable tests and an increase in the rate of uncertain and inappropriate tests14,16,17. In the sample analyzed in this study, the rate of appropriate tests remained unchanged, the rate of uncertain tests decreased, and the rate of nonclassifiable tests increased. These differences may be associated with local experience and the most common type of indication in a given region. Moreover, of the 182 clinicians that requested tests, 95% had more than 10 years of clinical practice. This finding indicates that the analyzed population consists of experienced physicians, which is not necessarily representative of the situation in most institutions.

The update of criteria and the conduction of more studies in other regions of Brazil are necessary for the inclusion of more indications. Although the criteria of 2009 were not available to cardiologists when the tests included in this study were requested, we believe the analyses are valid because there was no significant change in clinical practices between the 2005 and 2009 publications of the appropriateness criteria; these publications were an attempt to improve the instrument5. Despite the limitations of a retrospective study, the present analysis is valid because it gives an overview of this practice.

The rational use of complementary tests in cardiology is one of the major challenges experienced by clinical practitioners today18-20. Although technology has allowed these methods to aggregate an increasing amount of valuable information, its indiscriminate use may not contribute in changing the outlined strategy, and may even add costs and risks inherent to the techniques, such as exposure to contrast media or radiation21,22. The search for quality directly involves the refinement of clinical referrals as a way of selecting patients who are most likely to benefit from these tests23,24. This study, which is the first in the Brazilian literature to focus on the use of the appropriateness criteria for myocardial scintigraphy, showed that this instrument is indeed useful for this purpose and that new studies should be conducted in different contexts so as to contribute to better clinical practices.

 Conclusions

In this study there was a high appropriateness of clinical indications for MPS in a cardiology hospital, according to the appropriateness criteria, in particular among hospitalized patients. Moreover, there was no significant difference between the percentages of appropriate and inappropriate tests when using the 2005 and 2009 criteria. Further prospective studies and studies involving more physicians with less than 10 years of clinical practice should be developed to confirm the results presented in this article.

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Author contributions

Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Oliveira A, Rezende MF, Corrêa R, Mousinho R, Azevedo JC, Miranda SM, Oliveira AR, Gutterres RF, Mesquita ET, Mesquita CT; Acquisition of data: Oliveira A, Rezende MF, Corrêa R, Mousinho R, Mesquita CT; Statistical analysis: Oliveira A, Mesquita CT; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Oliveira A, Rezende MF, Azevedo JC, Miranda SM, Oliveira AR, Gutterres RF, Mesquita ET, Mesquita CT.

Sources of Funding

This study was funded by FAPERJ.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Anderson de Oliveira, from Universidade Federal Fluminense.

 Articles Aplicabilidade dos Critérios de Adequação em Cintilografia Miocárdica Oliveira Anderson de 1 2 Rezende Maria Fernanda 1 3 Corrêa Renato 3 Mousinho Rodrigo 3 Azevedo Jader Cunha 1 3 Miranda Sandra Marina 1 Oliveira Aline Ribeiro 1 Gutterres Ricardo Fraga 2 Mesquita Evandro Tinoco 1 3 Mesquita Cláudio Tinoco 1 3 Universidade Federal Fluminense - UFF, Niterói, RJ - Brazil Universidade Federal Fluminense Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brazil Comissão Nacional de Energia Nuclear Brazil Comissão Nacional de Energia Nuclear - CNEN - Brazil Hospital Pró-Cardíaco, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Hospital Pró-Cardíaco Hospital Pró-Cardíaco Rio de Janeiro RJ Brazil Fundamento:

Os critérios de adequação para os exames de imagem nuclear foram criados pelo American College of Cardiology (ACC) e pela American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) com o objetivo de permitir o uso racional dos exames. Pouco se sabe se esses critérios têm sido seguidos nas indicações da prática clínica.

 Objetivo:

Avaliar se os pedidos médicos de cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), em serviço privado de medicina nuclear de um hospital cardiológico terciário, adequavam-se aos critérios de indicações propostos pelas sociedades médicas americanas em 2005 e 2009 e comparar o grau de indicação entre ambos.

 Métodos:

Foram incluídos 383 prontuários de pacientes submetidos à CPM de novembro de 2008 a fevereiro de 2009. As características demográficas, a origem do paciente, os fatores de risco coronariano, o tempo de formatura do médico e os critérios de adequação dos pedidos foram considerados. Os critérios foram avaliados por dois médicos independentes e, nos casos duvidosos, definidos por um especialista em CPM.

 Resultados:

A média de idade foi de 65 ± 12 anos. Dos 367 prontuários analisados, 236 (64,3%) exames foram realizados em homens e 75 (20,4%) foram em pacientes internados. Aplicando-se os critérios do ACC de 2005, 255 (69,5%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (3,5%) inadequadas. Aplicando-se os critérios do ACC de 2009, 249 (67,8%) das indicações foram consideradas adequadas e 13 (5,2%) inadequadas.

 Conclusões:

Foi observada uma elevada taxa de adequação das indicações médicas de CPM. Comparada com a edição de 2005, a versão de 2009 não alterou a taxa de exames adequados ou inadequados.

 Miocárdio/cintilografia Diagnóstico por Imagem Imagem de Perfusão do Miocárdio Qualidade da Assistência à Saúde Introdução

Os avanços no conhecimento médico e o desenvolvimento tecnológico têm aumentado a capacidade diagnóstica dos exames médicos. Essas melhorias acarretaram um crescimento acentuado no uso de exames de imagem e, consequentemente, nos custos associados. Nos Estados Unidos (EUA), um estudo com pacientes atendidos pelo Medicare, no período de 1993 a 2001, demonstrou um aumento anual médio de 6,1% no número de exames de imagem cardiovascular com estresse, em comparação ao aumento de 2% para cateterismos cardíacos e de menos de 1% para intervenções coronarianas percutâneas e para o total de pessoas com infarto agudo do miocárdio1. As cintilografias de perfusão miocárdica (CPMs) contabilizaram 4 milhões de procedimentos em 1998, em comparação a 8 milhões em 20082. Esse crescimento do volume de procedimentos de diagnóstico por métodos de imagem, superior ao de qualquer outro procedimento médico nos EUA, gerou a necessidade de criar ferramentas para adequar prática clínica às mais recentes evidências científicas3. No intuito de atender tal demanda, a fundação do American College of Cardiology (ACC) e a American Society of Nuclear Cardiology (ASNC) publicaram em 2005 os Critérios de Adequação para CPM (Appropriateness Criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging)4. Em junho de 2009, foi publicada uma versão revisada e atualizada junto a outras comunidades científicas. Essa edição revisada recebeu a denominação de Appropriate Use Criteria for Cardiac Radionuclide Imaging5.

Estudos ao redor do mundo têm testado a aplicação desses Critérios de Adequação com o objetivo de avaliar a qualidade da prática assistencial e direcionar estratégias de melhoria6. Gibbons e cols.1 demonstraram que 14% das cintilografias e 18% dos ecocardiogramas de estresse realizados em um hospital universitário foram considerados inadequados de acordo com tal ferramenta, enfatizando a necessidade de melhoria da assistência como um fator a ser abordado para a otimização dos recursos e o aumento da eficiência do sistema de saúde norte-americano1,7. Até o momento, não existem estudos como esse no Brasil. O objetivo deste artigo foi avaliar se os pedidos médicos de CPM em um serviço privado de medicina nuclear de um hospital cardiológico terciário se adequavam aos critérios de indicações propostos pelas sociedades médicas americanas em 2005 e 2009 e comparar o grau de indicação entre ambos.

 Métodos

Foram revisados retrospectivamente 383 prontuários de pacientes consecutivos submetidos a CPMs em repouso e em estresse (físico ou farmacológico), conforme indicação médica, realizadas no período de novembro de 2008 a fevereiro de 2009. As variáveis analisadas incluíram: características demográficas, origem do paciente (ambulatorial ou internado), fatores de risco coronariano, tempo de formação do médico (mais de 10 anos de formação ou não) e adequação dos pedidos médicos de acordo com os Critérios de Adequação de ACC/ASNC de 2005. Utilizando-se os mesmos prontuários dos pacientes, realizou-se uma reavaliação dos exames solicitados de acordo com os Critérios de Adequação de ACC/ASNC de 2009, comparando-se o grau de indicação entre ambos.

Dezesseis prontuários foram excluídos do estudo devido a informações incompletas: não realização do exame em repouso ou estresse, ausência do laudo de CPM ou ausência de dados do médico que solicitou o exame. Na interpretação das imagens cintilográficas, isquemia miocárdica foi considerada como presente quando houve defeito de perfusão reversível em algum dos 17 segmentos miocárdicos.

Os critérios de adequação são compostos por cenários ou indicações clínicas que englobam a maioria dos casos observados em testes cardiovasculares de medicina nuclear. Cada um desses cenários apresenta uma faixa de pontuação: I) de 7 a 9, classificado como adequado (o exame geralmente é aceitável e é uma abordagem razoável para o cenário); II) de 4 a 6, incerto ou possivelmente adequado, podendo ser aceito, ou seja, uma abordagem razoável para a indicação. A incerteza também implica na necessidade de mais investigação ou informações dos doentes para a classificação definitiva em adequado ou não e para atualizar os critérios; III) de 1 a 3, exame inadequado, sendo a abordagem considerada como não razoável para a indicação8. Os critérios de adequação foram criados pelo ACC em conjunto com várias sociedades médicas, seguindo o método Delphi modificado utilizado pela RAND/UCLA4 (Instituto RAND da Universidade da Califórnia em Los Angeles), em que são seguidos quatro passos: (a) listagem de situações clínicas em que o exame pode ser empregado; (b) revisão das indicações clínicas por um painel de especialidades interdisciplinares, com pontuação das indicações; (c) encontro do painel de especialistas com ampla discussão das indicações clínicas e nova pontuação; e (d) tabulação das indicações com seus respectivos escores9.

Como previsto pelos critérios de adequação5, foi classificado como sintomático todo paciente cujo médico indicou o exame devido a síndrome de dor torácica (SDT), equivalente anginoso ou alteração do eletrocardiograma (ECG) sugestiva de isquemia. São exemplos de achados como dor torácica: sensação de aperto no peito, ardor, dor no ombro, palpitações, dor no maxilar e novas anomalias do ECG sugestivas da doença isquêmica do coração. Sintomas como dispneia ou piora da tolerância ao esforço, que se fazem coerentes com doença arterial coronariana (DAC), também foram considerados como equivalentes anginosos.

Quanto às variáveis do estudo, foi dado como internado todo paciente oriundo da emergência ou de qualquer unidade do hospital. As variáveis analisadas de acordo com a informação contida no prontuário de admissão para o exame no setor de medicina nuclear foram: idade, sexo, hipertensão arterial, diabetes melito, tabagismo, história familiar de doença cardiovascular, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m²), menopausa, sedentarismo, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, insuficiência renal e SDT. Foi considerado tabagista todo paciente que estivesse fumando até a data do exame ou até cinco anos antes. Os laudos dos exames dados como normais ou não de acordo com a presença de isquemia foram também analisados.

Os critérios de adequação dos pedidos médicos de CPM foram avaliados por dois médicos independentes e alocados em um dos 67 cenários previstos no documento atualizado de indicações5, sendo classificados em: (A) adequado, (U) incerto e (I) inadequado. Caso não houvesse consenso entre os dois examinadores, foi utilizada a opinião de um terceiro médico, médico nuclear e cardiologista certificado, com mais de 10 anos de prática na área. As indicações com informações incompletas ou que não fossem contempladas pelos cenários foram dadas como não classificáveis (NC)5.

O presente estudo foi aprovado no Comitê de Ética sob o número 324 em 25/11/2009.

Os resultados são apresentados como média ± desvio-padrão para a variável idade e percentuais para as demais. As comparações foram realizadas utilizando-se o teste de Mann-Whitney para a idade e os testes do Qui-quadrado e Exato de Fisher para as demais variáveis. Valores de probabilidade menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Foi utilizado o programa SPSS versão 22 para a realização das análises estatísticas.

 Resultados

Dos 367 casos consecutivos estudados, 282 (79,6%) eram de pacientes ambulatoriais e 75 (20,4%) de internados. A média de idade foi de 64,6 ± 12,3 anos. O sexo masculino representou 64,3% (N = 236) dos exames. O fator de risco para doença coronariana mais prevalente foi hipertensão arterial, 223 casos (60,8%), seguida por dislipidemia, 184 casos (50,1%), e dor torácica, 164 casos (44,7%). As características demográficas estão descritas na Tabela 1.

Características demográficas da amostra (N = 367)
Variáveis N (%)
Idade (média ± DP) 65 ± 12
Sexo  
Masculino 236 (64,3)
Origem  
Internado 75 (20,4)
Ambulatórial 282 (79,6)
Queixa de dor torácica 164 (44,7)
Comorbidades  
Hipertensão arterial 223 (60,8)
Dislipidemia 184 (50,1)
Diabetes 98 (26,7)
História familiar de doença cardiovascular 129 (35,1)
Tabagismo 63 (17,2)
Sedentarismo 123 (33,5)
Menopausa 84 (22,9)
Obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) 74 (20,2)
Doença vascular periférica 12 (3,3)
Doença cerebrovascular 7 (1,9)
Insuficiência renal 3 (0,8)

DP: desvio padrão; IMC: índice de massa corporal.

Dos 183 médicos solicitantes, 168 (91,8%) possuíam mais de 10 anos de formação. Quanto às solicitações de exame, 18 (4,9%) foram realizadas por médicos com menos de 10 anos de formados, enquanto 349 (95,1%) foram realizadas por médicos com mais de 10 anos de formados. De acordo com a Tabela 2, para os critérios de 2005, das 367 solicitações analisadas, 255 (69,5%) foram classificadas como adequadas, 49 (13,4%) como incertas e 13 (3,5%) como inadequadas. Já em relação aos critérios de 2009, 249 (67,8%) solicitações foram classificadas como adequadas, 19 (5,2%) como incertas e 19 (5,2%) como inadequadas. Visto que não foi possível enquadrar em nenhum dos critérios utilizados, 50 (13,6%) e 80 (21,8%) das indicações foram consideradas como não classificáveis, respectivamente para 2005 e 2009.

Solicitações de exames segundo os Critérios de Adequação do ACC de 2005 e de 2009
  2005 2009
Critério N (%) N (%)
Adequadas 255 (69,5) 249 (67,8)
Inadequadas 13 (3,5) 19 (5,2)
Incertas 49 (13,6) 19 (5,2)
Não classificáveis 50 (13,4) 80 (21,8)

Utilizando-se os Critérios de Adequação do ACC de 2005, as quatro principais indicações consideradas adequadas contabilizaram 56,4% dos casos. Já segundo os Critérios de Adequação do ACC de 2009, esse percentual correspondeu a 55,9%. As principais indicações apropriadas estão descritas na Tabela 3. Aplicando-se os Critérios de Adequação do ACC de 2005, a indicação mais frequente para CPM foi dor torácica com probabilidade pré-teste intermediária, ECG interpretável e apto a fazer atividade física, 67 casos (18,3%). Quando a avaliação foi feita com os Critérios de Adequação do ACC de 2009, a indicação classificável mais frequente foi o equivalente isquêmico não agudo com probabilidade pré-teste intermediária, ECG interpretável e apto para atividades físicas, com 49 casos (19,7%).

Indicações de cintilografías miocárdicas adequadas mais comuns conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2005 e de 2009
2005 2009
Indicações N (%) Indicações N (%)
Dor torácica com probabilidade pré-teste intermediária, ECG interpretável e apto a fazer atividade física 67 (18,3) Não classificáveis 86 (34,5)
Escores de Duke e Framinghan intermediários 51 (13,9) Equivalente isquêmico não agudo com probabilidade pré-teste intermediária, ECG interpretável e apto para atividades físicas 49 (19,7)
Apresentando dor, tendo feito intervenção ou angioplastia 50 (13,6) Escore de Duke intermediário 34 (13,7)
Dor torácica com probabilidade pré-teste intermediária, ECG não interpretável e inapto a fazer atividade física 39 (10,6) Pós-revascularização sintomático 33 (13,3)
Dor torácica com probabilidade pré-teste alta, ECG interpretável e apto a fazer atividade física 16 (4,4) Equivalente isquêmico não agudo com probabilidade pré-teste intermediária, ECG não interpretável ou inapto para atividades físicas 23 (9,2)

ECG: Eletrocardiograma.

Das indicações consideradas inadequadas, a mais frequente foi em assintomático até um ano pós-revascularização, com sintomas prévios à revascularização, em 5 pacientes (38,5%) para os critérios de 2005, e pós-revascularização, assintomático e menos de 2 anos pós-intervenção coronariana percutânea em 4 pacientes (21,1%), para os critérios de 2009. As indicações inadequadas e suas frequências podem ser observadas na Tabela 4.

Indicações de cintilografías miocárdicas inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC
2005 2009
Indicações N (%) Indicações N (%)
Assintomático até um ano após revascularização, com sintomas prévios. 5 (38,5) Não classificáveis 6 (31,6)
Dor torácica com baixa probabilidade pré-teste, ECG interpretável e apto para atividades físicas 4 (30,8) Pós-revascularização, assintomático e menos de 2 anos pós-intervenção coronariana percutânea 4 (21,1)
Pré-operatório de cirurgia de baixo risco 2 (15,4) Dor ou equivalente isquêmico, baixa probabilidade pré-teste, ECG interpretável e apto para exercício 3 (15,8)
Assintomático ou com estudo prévio tendo o Framinghan de alto risco e estudo de cintilografia anual 1 (7,7) Pré-operatório de baixo risco 2 (10,5)
Pré-operatório de cirurgia de baixo a intermediário, com tolerância de exercício maior ou igual a 4 MET 1 (7,7) Outras* 1 (5,3)

METS: equivalentes metabólicos;

Houve quatro indicações com a mesma frequência.

Comparando-se as solicitações adequadas com as inadequadas e utilizando-se os Critérios de Adequação do ACC de 2005, observou-se diferença significativa apenas em relação à obesidade (p = 0,022). Já quando a avaliação foi feita pelos Critérios de Adequação do ACC de 2009, houve diferença significativa somente para a variável SDT (p = 0,026). A Tabela 5 e a Tabela 6 apresentam a comparação entre as indicações de CPM adequadas versus inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2005 e 2009.

Comparação entre as indicações de cintilografias miocárdicas adequadas x inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2005
Variáveis Adequada N (%) Inadequada N (%) Valor de p
Sexo      
Feminino 100 (97,1) 3 (2,9) 0,243
Masculino 155 (93,9) 10 (6,1)
Origem      
Internado 67 (95,7) 3 (4,3) 0,798
Ambulatorial 188 (94,9) 10 (5,1)
Dislipidemia      
Não 123 (93,9) 8 (6,1) 0,349
Sim 132 (96,4) 5 (3,6)
Obesidade      
Não 205 (96,7) 7 (3,3) 0,022
Sim 50 (89,3) 6 (10,7)
Comparação entre as indicações de cintilografia miocárdica adequadas x inadequadas, conforme os Critérios de Adequação do ACC de 2009
Variáveis Adequada N (%) Inadequada N (%) Valor de p
Sexo      
Feminino 93 (94,9) 5 (5,1) 0,336
Masculino 156 (91,8) 14 (8,2)
Origem      
Internado 61 (95,3) 3 (4,7) 0,391
Ambulatorial 188 (92,2) 16 (7,8)
Dislipidemia      
Não 114 (91,2) 11 (8,8) 0,308
Sim 135 (94,4) 8 (5,6)
Síndrome de dor torácica      
Não 105 (89) 13 (11) 0,026
Sim 144 (96) 6 (4)
Discussão

A avaliação de uma nova ferramenta que auxilia a melhora da prática clínica é a motivação para a realização deste estudo. Os critérios de adequação foram desenvolvidos pelo ACC e pela ASNC com o objetivo de auxiliar os médicos e as instituições, reduzindo os custos com a saúde. Não existem, até o momento, estudos publicados sobre as solicitações de CPM no Brasil, sob a ótica desses critérios.

No presente estudo, as indicações médicas para CPM em um hospital cardiológico privado, conforme recomendam os Critérios de Adequação do ACC, apresentaram um alto percentual de adequação (69,5% para os critérios de 2005 e 67,8% para os de 2009). Essa ferramenta tem sido empregada de modo exponencial. Recentemente, foi publicado um estudo sobre a adequação de solicitações de ecocardiograma transtorácico, de acordo com os Critérios de Adequação do ACC para ecocardiografia10, comparando a prática em um hospital cardiológico privado àquela de um hospital público universitário; tal estudo demonstrou que cerca de 25% dos exames foram solicitados inadequadamente11. O uso dos critérios de adequação tem se mostrado bastante útil para avaliar a qualidade das solicitações de exames complementares12. Mais recentemente, estratégias de educação continuada têm sido propostas para melhorar a prática clínica através da difusão de informações referentes às solicitações adequadas por ferramentas online13. A partir disso, propôs-se, no presente estudo, avaliar as solicitações de CPMs, exames de mais difícil acesso e com exposição à radiação.

Em paralelo com o trabalho de Gibbons e cols1, esta pesquisa representa uma das primeiras avaliações na América Latina do uso, em um serviço de medicina nuclear, dos critérios de adequação de pedidos médicos, segundo os critérios de adequação para CPM (SPECT) de ACC/ASNC2. Retirados os casos que entraram nos critérios não classificáveis, verificou-se que os critérios de adequação de ACC/ASNC de 2005 e de 2009 aplicam-se a mais de 87% e 78% das indicações médicas de CPM no serviço onde foi realizado o estudo. As indicações inadequadas corresponderam a 3,5% e 5,2% e as incertas a 13,4% e 5,2%, segundo os critérios de adequação de ACC/ASNC de 2005 e 2009, respectivamente, o que ressalta a necessidade de melhorar a eficiência do nosso sistema médico. Em nível ambulatorial, observou-se um percentual menor de indicações adequadas (64,4%, 2005 e 2009), quando comparadas às indicações adequadas em pacientes internados (89,3% para 2005 e 81,3% para 2009). Essa análise não pôde ser realizada no estudo de Gibbons e cols.1, pois, em sua amostra, foram incluídos apenas pacientes internados. Entre as justificativas para uma maior taxa de solicitações adequadas no grupo de pacientes internados, acreditamos que figurem a maior integração entre médico solicitante e equipe responsável pela realização de exames e o fato de o paciente internado frequentemente apresentar doenças de maior gravidade, em que o uso da CPM é mais estabelecido.

Outro aspecto observado com o nosso estudo, e enfatizado por Hendel e cols.5, foi a aplicação dos critérios de adequação permitindo a uma instituição, a um grupo de médicos e até mesmo a um gestor da área de saúde avaliar os padrões e práticas, identificando áreas para possíveis melhorias. Os critérios também podem ser uma ferramenta de formação, sensibilização e desenvolvimento de padrões de práticas de encomenda adequada dos testes. Entre as indicações mais frequentemente inadequadas de CPM presentes na prática clínica estão: (1) cintilografia em assintomáticos e (2) cintilografia em pacientes assintomáticos com menos de dois anos de revascularização, com queixa de sintomas antes da angioplastia14. A observação de que a avaliação de rotina de pacientes no primeiro ano após angioplastia coronariana corresponde a 38,5% das indicações inadequadas de CPM de acordo com os critérios de adequação de ACC de 2005 e de que 21,1% das solicitações inadequadas segundo esses critérios de 2009 corresponderam à avaliação de rotina de pacientes nos primeiros dois anos após angioplastia coronariana sugere que esses sejam focos de ação com a promoção de atividades educacionais e outras intervenções voltadas para os médicos solicitantes. Gibbons e cols.15 implementaram um programa de melhoria da qualidade focado nas solicitações inadequadas de cintilografia e, apesar de não observarem melhora significativa na taxa de solicitações adequadas, sugerem que devam ser empreendidos esforços específicos a partir dos dados da avaliação da adequação. Entretanto, Saifi e cols.13 demonstraram que o uso online de uma ferramenta de educação continuada é capaz de promover melhoria no número de exames adequados de CPM.

Os critérios de adequação são uma ferramenta em evolução e, com a publicação da nova versão, alguns autores observaram uma modificação na taxa de exames não classificáveis e aumento na taxa de exames incertos e inadequados14,16,17. Na amostra analisada nesta pesquisa, observou-se a manutenção da taxa de exames adequados, com redução de exames incertos, porém com aumento daqueles não classificáveis. Acredita-se que essas diferenças possam estar associadas à experiência local e ao tipo de indicação mais comum em uma dada região. Ressalte-se ainda que, embora 182 médicos tenham solicitado exames, 95% possuem mais de 10 anos de conclusão de curso. Esse achado sugere que a população analisada é proveniente de médicos com experiência de prática clínica, o que não necessariamente representa a prática na maioria das instituições.

Atualizações dos critérios são necessárias para que um maior número de indicações esteja contemplado bem como a realização de novos estudos em outras regiões do cenário nacional. Apesar de os critérios de 2009 não estarem disponíveis para os cardiologistas, quando da solicitação dos exames incluídos neste estudo, acredita-se que as análises são válidas, pois não houve nenhuma mudança significativa na prática clínica entre a publicação dos critérios de adequação de 2005 e a dos critérios de 2009, sendo os últimos frutos de uma tentativa de melhoria da ferramenta5. Entende-se que, apesar da limitação imposta pela análise devido ao seu caráter retrospectivo, ela é válida, pois permite um olhar sobre a prática de modo transversal.

O uso racional dos exames complementares em cardiologia é um dos maiores desafios vivenciados pela prática clínica atual18-20. Enquanto que a tecnologia vem permitindo que esses métodos agreguem um número de informações valiosas, muitas das vezes, o seu uso indiscriminado pode não contribuir para mudança da estratégia traçada, mas adicionar custos e riscos inerentes às técnicas, como exposição ao uso de contraste venoso ou à radiação21,22. A busca pela qualidade envolve diretamente o refinamento das solicitações médicas como forma de alcançar pacientes que tenham maior probabilidade de se beneficiar da execução desses exames23,24. Este estudo, que é o primeiro na literatura brasileira enfocando o uso dos critérios de adequação em CPM, demonstra que essa ferramenta é útil para esse fim e que novos estudos em outros cenários devem ser realizados para contribuir para as melhores práticas clínicas.

 Conclusões

Observamos uma elevada adequação das indicações médicas de CPM em um hospital cardiológico segundo os critérios de adequação do ACC, em especial entre pacientes internados. Verificou-se ainda que não houve grande diferença em relação ao percentual de exames adequados e inadequados, quando os critérios de 2005 e de 2009 foram comparados. Novos estudos envolvendo maiores percentuais de médicos com menos de 10 anos de formados e de caráter prospectivo devem ser desenvolvidos a fim de avaliar o alcance dos resultados apresentados nesta pesquisa.

 Correspondência: Anderson Oliveira, Rua das Laranjeiras, 43, Apto. 1406, Laranjeiras - CEP 22240-000, Rio de Janeiro, RJ - Brasil E-mail: anderson@cnen.gov.br; andoeira@gmail.com

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Oliveira A, Rezende MF, Corrêa R, Mousinho R, Azevedo JC, Miranda SM, Oliveira AR, Gutterres RF, Mesquita ET, Mesquita CT; Obtenção de dados: Oliveira A, Rezende MF, Corrêa R, Mousinho R, Mesquita CT; Análise estatística: Oliveira A, Mesquita CT; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira A, Rezende MF, Azevedo JC, Miranda SM, Oliveira AR, Gutterres RF, Mesquita ET, Mesquita CT.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPERJ.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Anderson de Oliveira pela Universidade Federal Fluminense.