Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia w6gZ4j99wxCYbSLZ5FQHQCR S0066-782X2014002200010 00010 10.5935/abc.20140139 Original Articles Relevance to Home Blood Pressure Monitoring Protocol of Blood Pressure Measurements Taken Before First- Morning Micturition and in the Afternoon Almeida Antonio Eduardo Monteiro de 1 2 Stein Ricardo 3 4 Gus Miguel 3 Nascimento João Agnaldo 5 Belli Karlyse Claudino 3 Arévalo Jorge Rene Garcia 6 Fuchs Flávio Dani 3 4 Ribeiro Jorge Pinto 3 4 Universidade Federal da Paraíba Hospital Universitário Lauro Wanderley Universidade Federal da Paraíba Brazil Cardiology Division - Hospital Universitário Lauro Wanderley - Universidade Federal da Paraíba - Brazil Universidade Federal da Paraíba Physical Education Department Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brazil Physical Education Department - Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB- Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Cardiology Division Porto Alegre RS Brazil Cardiology Division - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS- Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Internal Medicine Department - Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Universidade Federal da Paraíba Statistic Departament Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brazil Statistic Departament - Universidade Federal da Paraíba - UFPB, João Pessoa, PB- Brazil Faculdade de Medicina Nova Esperança Cardiology Departament João Pessoa PB Brazil Cardiology Departament - Faculdade de Medicina Nova Esperança, João Pessoa, PB - Brazil Mailing Address: Ricardo Stein, João Caetano, 20/402, Petrópolis. Postal Code 90470-260, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: rstein@cardiol.br; ristein@pq.cnpq.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

in memoriam

 23 09 2014 10 2014 103 4 338 347 20 12 2013 24 05 2014 29 05 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

The importance of measuring blood pressure before morning micturition and in the afternoon, while working, is yet to be established in relation to the accuracy of home blood pressure monitoring (HBPM). Objective: To compare two HBPM protocols, considering 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (wakefulness ABPM) as gold-standard and measurements taken before morning micturition (BM) and in the afternoon (AM), for the best diagnosis of systemic arterial hypertension (SAH), and their association with prognostic markers.

Methods:

After undergoing 24-hour wakefulness ABPM, 158 participants (84 women) were randomized for 3- or 5-day HBPM. Two variations of the 3-day protocol were considered: with measurements taken before morning micturition and in the afternoon (BM+AM); and with post-morning-micturition and evening measurements (PM+EM). All patients underwent echocardiography (for left ventricular hypertrophy - LVH) and urinary albumin measurement (for microalbuminuria - MAU).

Result:

Kappa statistic for the diagnosis of SAH between wakefulness-ABPM and standard 3-day HBPM, 3-day HBPM (BM+AM) and (PM+EM), and 5-day HBPM were 0.660, 0.638, 0.348 and 0.387, respectively. The values of sensitivity of (BM+AM) versus (PM+EM) were 82.6% × 71%, respectively, and of specificity, 84.8% × 74%, respectively. The positive and negative predictive values were 69.1% × 40% and 92.2% × 91.2%, respectively. The comparisons of intraclass correlations for the diagnosis of LVH and MAU between (BM+AM) and (PM+EM) were 0.782 × 0.474 and 0.511 × 0.276, respectively.

 Conclusions:

The 3 day-HBPM protocol including measurements taken before morning micturition and during work in the afternoon showed the best agreement with SAH diagnosis and the best association with prognostic markers.

 Arterial Pressure Mass Screening Predictive Value of Tests Ambulatory Blood Pressure Monitoring Cardiovascular Diseases/urine Hypertension Introduction

Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) has been recognized as the reference method to predict the cardiovascular risk associated with increased blood pressure (BP). Longitudinal studies with population samples1-3 and hypertensive individuals4,5 have reported the better ability of ABPM to stratify risk as compared with measurements taken at the office. More recently, home blood pressure monitoring (HBPM) has been accepted in different guidelines as an effective method to measure usual BP and as a useful tool to stratify cardiovascular risk6-11. This low-cost method has potential clinical use in different scenarios, such as in establishing the diagnosis and prognosis of systemic arterial hypertension (SAH), in 'white coat hypertension' and 'masked hypertension', in assessing BP levels of the elderly and hypertensive individuals with diabetes, in resistant hypertension, and in assessing adherence to anti-hypertensive treatment, as a guide for pharmacological interventions6-9,12-14.

Home blood pressure monitoring is defined as the systematized out-of-office BP measurement by the patient or any skilled person, during wakefulness, following a specific and standardized protocol, which is different from self-blood pressure measurement (SBPM), which is the non-systematized reading performed according to doctor's guidance or patient's decision7. European and North-American guidelines lack accuracy regarding protocol systematization and control, which can be mistaken for SBPM8,9,15,16. However, inconsistencies in protocol recommendations regarding hours, number of days and measurements taken during HBPM are still observed17-20. The HBPM protocols of the Brazilian Society of Cardiology (SBC)7 and of the Japanese Society of Hypertension6 recommend BP measuring in the morning after micturition, avoiding urinary bladder distension and consequent BP elevation. The influence of BP measurements taken in the afternoon during work on the estimation of usual BP is still arguable21. The European Society of Hypertension15,16 recommends BP measurement for seven days, two taken in the morning and two in the evening, the means of the first day being discarded for the purpose of diagnosis and therapeutic decisions. It is worth noting the lack of major recommendations on the influence of micturition or other conditions on the accuracy of HBPM.

The objective of the present study was to assess the influence on the SAH diagnosis of BP measurements taken immediately after waking up (before micturition) and in the afternoon, considering ABPM during wakefulness as gold-standard. In addition, the secondary objective was to assess the association of prognostic markers, such as microalbuminuaria (MAU) and left ventricular hypertrophy (LVH), with HBPM protocols that differ about the inclusion or exclusion of measurements taken before and after morning micturition or in the afternoon.

Methods Population

Individuals referred for assessment of ABPM at a private clinic specialized in cardiology in the city of João Pessoa, Paraíba state, were eligible for this study. They were consecutively assessed at medical office, and, after anamnesis and physical examination, the individuals meeting the inclusion criteria were invited to participate in the study and to sign the written informed consent previously approved by the ethics committee of the institution. Patients with the following characteristics were excluded from the study: cardiac arrhythmia; cognitive deficit; and visual deficit hindering the measurements. In addition, exams that did not reach the required number of measurements were excluded from the analysis: < 16 validated measurements during wakefulness and/or < 8 measurements during sleep on ABPM or < 14 validated measurements on HBPM7.

 Study design

This is a diagnostic cross-sectional study to compare different HBPM protocols, considering 24-hour ABPM as gold-standard, for the diagnosis of SAH. All diagnostic tests were performed between February 2009 and April 2010.

 Study protocol

The analyses of this investigation complement previously published data. The recruiting flowchart (Figure 1) and the assessment protocols have been previously described (Figure 2)22. Briefly, after personal data collection, patients underwent 24-hour ABPM, after which, all were randomized to one of the HBPM protocols (three or five days) and later crossover with a five-day interval between protocols. All patients completing the study underwent both HBPM protocols. For BP measurements, both protocols followed the SBC recommendations, as previously described15,22.

Flowchart of population recruitment. IM: insufficient measurements; CI: cognitive impairment; WIC: written informed consent; HBPM: home blood pressure monitoring; ABPM: ambulatory blood pressure monitoring Diagram of the protocols of 3-day and 5-day home blood pressure monitoring (HBPM)

ABPM protocol: the recommendations for ABPM were in accordance with those of the SBC V guidelines for ABPM7, with SBP and DBP measurements taken every 15 minutes during wakefulness and every 20 minutes during sleep.

HBPM protocol: for both protocols, in the morning of the first day, patients underwent the first three BP measurements with a trained nurse, and received all instructions about the protocols to be followed at home. The numbers and times of measurements are shown in Figure 2. On the three-day HBPM protocol, up to 33 BP measurements could be obtained, and, on the five-day HBPM protocol, up to 27 measurements. In both protocols, participants were instructed to take three measurements in the presence of any sign or symptom, at any time of the day, and record them on the diary.

To assess the impact of micturition and afternoon measurements on the accuracy of the three-day protocol as compared with that of the five-day protocol, the following sets of measurements were considered:

three-day HBPM with all measurements (standard three-day HBPM);

three-day HBPM with measurements taken before morning micturition and in the afternoon (HBPM-BM+AM);

three-day HBPM with post-morning-micturition and evening measurements (HBPM-PM+EM).

 Devices

ABPM: the Spacelabs 90207 monitor (Spacelabs, Washington, DC, United States) validated by the British Hypertension Society was used23.

HBPM: the validated Microlife BP A 100 Plus device (Microlife, Heerbrugg, Switzerland) was used24.

 Definitions and measurements of major variables

Systemic arterial hypertension assessed with ABPM was defined as systolic blood pressure (SBP) > 130 mmHg and diastolic blood pressure (DBP) > 80 mmHg in 24 hours. For ABPM during wakefulness, those values were SBP > 135 mmHg and DBP > 85 mmHg. For HBPM, the criterion adopted for the diagnosis of SAH was SBP at home > 135 mmHg and DBP at home > 85 mmHg7. For ABPM, wakefulness was defined as the time interval between waking up and going to bed, according to records documented in the diary.

 Urinary albumin

On the initial exam, urinary albumin concentration, MAU, was measured in a urine sample by using immunoturbidimetric assay (AlbuminLatex, BioSystems S.A., Barcelona, Spain). At our laboratory, the mean intra-assay and interassay coefficients of variation were 2.4% and 5.7%, respectively, the lower limit of detection was 0.9 mg/L, and the cutoff point for the diagnosis of MAU was > 15 mg/L. The MAU determined from a single urine specimen is highly correlated with 24-hour urinary albumin excretion25-27.

Echocardiography

To assess left ventricular mass (LVM), two-dimensional echocardiography with a Sonosite M-turbo machine (M-turbo Sonosite Inc., Bothell, WA, USA) was used. The measurements were taken according to the American Society of Echocardiography recommendations28. The LVM (g) was calculated by using the Devereux equation29, and the LVM index (LVMI) in this study was defined as LVM (g)/body surface (m2). The diagnosis criteria for LVH were LVMI values of ≥ 115 g/m2 and ≥ 95 g/m2 for men and women, respectively28,29.

 Statistical analysis

All parameters were typed by a single trained examiner and independently of collection into a single database for further analysis. Data were assessed with the IBM SPSS Statistics 19 (IBM Company, USA). The continuous variables were described as mean ± standard deviation. The means of the BPs between the tests were compared by using ANOVA for repeated measures. To assess the impact of drug use in the population, the hierarchical log-linear model with multinomial distribution was used. The area under the Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was calculated, and the accuracy of HBPM protocols was described based on sensitivity, specificity, positive and negative predictive values (PPV and NPV, respectively), and positive and negative likelihood ratios (PLR and NLR, respectively) with their respective 95% confidence intervals. Agreement between the diagnosis of SAH established by using ABPM during wakefulness, MAU, LVH and the two three-day HBPM protocols was assessed by use of kappa coefficient, ROC curve and intraclass correlation coefficient. The associations between ABPM and three-day HBPM were presented with the intraclass correlation coefficient, and dispersion and Bland-Altman plots. An alpha error probability < 5% was considered significant.

 Results

Of the 204 patients invited to participate in this study, 169 accepted and 158 concluded it (Figure 1)22. Those who refused to participate and were excluded from the study had the same characteristics of the population assessed regarding age, sex and body mass index (BMI).

On initial assessment, four patients were excluded, one due to arrhythmia (atrial fibrillation) and three due to cognitive impairment. On ABPM, two patients were excluded due to insufficient number of measurements, because of equipment battery failure. On the three-day HBPM protocol, two patients left the study due to a trip, and, on the five-day HBPM protocol, one patient was excluded because of insufficient measurements (forgot to take BP measurements on the last two days), and two patients were excluded due to a trip. Regarding the patients who concluded all protocols, no change was observed in their lifestyle, medications and usual hours during the study. In the three-day protocol, 24 BP measurements were taken, and, in the five-day protocol, 19 measurements.

Table 1 shows the major characteristics of the population comprised of overweight middle-aged patients with slight predominance of the female sex. Half of them were on anti-hypertensive drugs, ABPM being mainly indicated for SAH diagnosis and treatment. The final diagnoses of 'white coat hypertension' and 'masked hypertension' were established in 18.3% and 3.1% of the patients, respectively. Assessment by using hierarchical log-linear model with multinomial distribution showed no difference regarding the use of drugs (p = 0.221). No significant difference in MAU between men and women was found (16 ± 11 mg/L; 14 ± 10 mg/L; p = 0.121). The mean LVMI values were 112 ± 15 g/m2 and 88 ± 9 g/m2 for men and women, respectively (p = 0.001).

Characteristics of the population (n = 158)
Parameters assessed Total sample n = 158
Age (years) 50.6 ± 13.5
Male sex 74 (46.8)
BMI (kg/m2) 28.3 ± 4.9
Use of anti-hypertensive drugs 80 (50.6)
Office measurement SBP (mmHg) 130 ± 14.0
Office measurement DBP (mmHg) 80.7 ± 10.1
Indication for BP monitoring
Hypertension 117 (74.1)
White-coat hypertension 32 (20.3)
Masked hypertension 9 (5.7)

Results shown as mean ± SD or n (%).

BMI: body mass index; BP: blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure.

Table 2 shows the means of ABPM during wakefulness, standard three-day HBPM, three-day HBPM-BM+AM, three-day HBPM-PM+EM, and five-day HBPM, with significant differences between them for SBP and DBP. Figure 3 shows the dispersion and Bland-Altman plots for SBP and DBP, with smaller dispersion and better agreement of the BM+AM protocol as compared with the PM+EM protocol of the three-day HBPM obtained by associating with ABPM during wakefulness.

Mean ± SD of systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and of the different HBPM protocols
SBP ANOVA p DBP ANOVA p
Wakefulness ABPM 128.5 ± 14.1 0.001 79.7 ± 10.4 0.001
Standard 3-day HBPM 126.1 ± 13.8 78.2 ± 9.8
3-day HBPM-BM+AM 127.4 ± 14.1 79.5 ± 10.2
3-day HBPM-PM+EM 124.8 ± 13.6 76.8 ± 9.7
5-day HBPM 126.1 ± 13.3 78.3 ± 10.4

HBPM: home blood pressure monitoring; BM+AM: measurements taken before morning micturition and in the afternoon; PM+EM: measurements taken post morning micturition and in the evening.

 Dispersion and Bland-Altman plots of blood pressure measurements comparing 3-day home blood pressure monitoring (HBPM) with ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). BM+AM: measurements taken before morning micturition and in the afternoon; PM+EM: measurements taken post morning micturition and in the evening; DBP: diastolic blood pressure; SBP: systolic blood pressure

Table 3 shows a difference in kappa values between the three-day HBPM protocols when the micturition subject is considered in the analysis. Table 4 shows better diagnosis accuracy for the standard three-day HBPM and three-day HBPM-BM+AM protocols, considering ABPM during wakefulness as gold-standard. Table 5 shows that, using the cutoff points previously defined for the diagnosis of SAH and considering all forms of ambulatory measurements, the standard three-day HBPM protocol, the three-day HBPM-BM+AM protocol and the ABPM during wakefulness protocol had the best agreement and correlated better with the diagnosis of MAU and LVH.

Kappa statistic for the diagnosis of hypertension considering ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) during wakefulness as gold-standard
HBPM Hypertension 3-day BM+AM 3-day PM+EM Standard 3-day 5-day HBPM
No Yes No Yes No Yes No Yes
Wakefulness ABPM No 95 8 94 9 93 10 84 19
Yes 17 38 33 22 14 41 24 31
Kappa 0.638 0.348 0.660 0.387

HBPM: home blood pressure monitoring; BM+AM: measurements taken before morning micturition and in the afternoon; PM+EM: measurements taken post morning micturition and in the evening. p < 0.001 for comparison between each protocol and the gold-standard protocol.

 Accuracy of home blood pressure monitoring (HBPM) protocols considering ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) during wakefulness as gold-standard
Sensitivity (%) (95% CI) Specificity (%) (95% CI) Positive predictive value (%) (95% CI) Negative predictive value (%) (95% CI) Positive likelihood ratio (95% CI) Negative likelihood ratio (95% CI) Area under the ROC curve (95% CI)
3-day HBPM BM+AM 82.6 84.8 69.1 92.2 5.44 0.20 0.87
76.5-88.6 79.1-90.5 61.7-76.4 87.9-96.5 2.79-10.6 0.13-0.32 0.72-0.88
3-day HBPM PM+EM 71.0 74.0 40.0 91.2 2.73 0.39 0.72
63.7-78.1 67.0-81.0 32.2-47.7 86.7-95.7 1.47-5.28 0.28-0.53 0.62-0.83
Standard 3-day HBPM 80.4 86.9 74.5 90.3 6.14 0.23 0.82
74.1-86.7 81.6-92.3 67.6-81.5 85.6-95.0 3.35-9.75 0.14-0.36 0.75-0.90
5-day HBPM 62.0 77.8 56.4 81.6 2.79 0.52 0.69
54.3-69.7 71.2-84.4 48.5-64.2 75.4-87.7 1.75-2.80 0.38-0.71 0.60-0.78

BM+AM: measurements taken before morning micturition and in the afternoon; PM+EM: measurements taken post morning micturition and in the evening; CI: confidence interval.

 Agreement and correlation between the diagnosis of hypertension and the diagnosis of microalbuminuria and left ventricular hypertrophy
Diagnosis Measurements Standard 3-day HBPM 3-day HBPM BM+AM 3-day HBPM PM+EM 5-day HBPM Wakefulness ABPM
MAU Kappa 0.352 0.342 0.159 0.207 0.372
ROC curve (95% CI) 0.694 0.594-0.794 0.681 0.579-0.784 0.574 0.466-0.682 0.613 0.508-0.718 0.711 0.614-0.809
Intraclass correlation (95% CI) 0.526 0.352-0.654 0.511 0.331-0.643 0.276 0.009-0.471 0.346 0.105-0.523 0.552 0.386-0.673
LVH Kappa 0.636 0.641 0.299 0.298 0.587
ROC curve (95% CI) 0.820 0.742-0.898 0.814 0.733-0.894 0.634 0.536-0.733 0.649 0.533-0.744 0.801 0.722-0.881
Intraclass correlation (95% CI) 0.778 0.696-0.838 0.782 0.702-0.841 0.474 0.281-0.616 0.459 0.259-0.605 0.741 0.645-0.811

HBPM: home blood pressure monitoring; ABPM: ambulatory blood pressure monitoring; BM+AM: measurements taken before morning micturition and in the afternoon; PM+EM: measurements taken post morning micturition and in the evening MAU: microalbuminuria; LVH: left ventricular hypertrophy; CI: confidence interval.

 Discussion

The major finding in this study was that, considering ABPM during wakefulness as gold-standard for the diagnosis of SAH, the HBPM protocol including BP measurements taken before the first morning micturition and in the afternoon had the best accuracy to diagnose SAH as compared with the other protocols assessed. In addition, that three-day HBPM protocol performed better than the longer five-day protocol, thus being useful and having a practical potential to the routine assessment of hypertensive individuals. Furthermore, that strategy correlates better with prognostic markers, such as MAU and LVH. Because of the clinical relevance of that finding, three-day HBPM protocols should include measurements taken before morning micturition and in the afternoon.

Studies considering the importance of micturition for HBPM accuracy lack in the literature. The SBC guidelines7,15 on that investigation method recommend BP measurement in the morning after micturition. However, such recommendation is not supported by any scientific reference, being thus empirical. The Japanese Society of Hypertension guideline6 makes the same recommendation, based on one single Japanese study published as an abstract and showing BP elevation associated with morning urinary bladder distension. In defining the HBPM protocol, the European15,30 and North-American9 guidelines make no reference to that subject.

In addition, the circadian variation of BP depends on three major factors: physical activity, autonomic function and sodium sensitivity31. Fagius and Karhuvaara32 have shown an association between BP elevation and urinary bladder distension in 16 healthy individuals after fluid ingestion. That finding has been justified by the vesicovascular stimulus related to an increase in sympathetic flow, which is mediated by vasoconstrictor neurons, thus increasing BP. Scott et al33 have shown that, in healthy individuals, the BP elevation that follows water ingestion is associated with increases in serum norepinephrine levels, in sympathetic activity and in peripheral vascular resistance. Callegaro et al34, studying normotensive and hypertensive individuals, have reported that the BP increase after acute water ingestion could be explained by an increased vasoconstrictor sympathetic activity. Studies assessing cold exposure35 and mental stress exposure36 have also reported BP elevation due to sympathetic activity. All those factors can be considered as part of the BP circadian cycle complex, and there is convincing evidence that it plays an important role in BP variability regulation37. Thus, those questions should be assessed at the time the accuracy of BP measuring tests is assessed for a prolonged time or of proposed HBPM protocols. Thus, by discriminating BP in a more reliable way, the diagnosis and treatment of SAH can be better established, and target-organ lesions prevented in the long run. In that scenario, adding measurements to the standard HBPM, considering first-morning micturition and stress at workplace, can influence the accuracy of the method for SAH diagnosis.

The number of measurements of HBPM should be considered, although the optimal number to be used remains controversial in the different guidelines6-9,11,15,16. Garcia-Vera and Sanz21 have assessed HBPM in 43 treated hypertensive patients. In their study, two BP measurements were taken in the morning, in the afternoon during work, and in the evening. That procedure was repeated after one and six months. The results have shown that two measurements would suffice, one at the workplace and the other at home, on three consecutive days, to obtain reliable BP estimates. Another finding from that study is that BP measurements at the workplace were consistently higher than those obtained at home. Kario et al38 have assessed the influence of work-and home-related stress on sympathetic activation and BP in 134 women. Those authors have shown that work-related stress increased BP levels throughout the day, and the home-related stress induced an additional sympathetic activation. Those data corroborate our protocol, which includes one measurement in the afternoon during work, which better correlated with the diagnosis of SAH.

Den Hond et al39, studying 247 patients, have compared HBPM with ABPM during wakefulness (SAH ≥ 135/85 mmHg) by using a protocol with three measurements taken in the morning and evening for seven days. They have found sensitivity, specificity, PPV, NPV and kappa statistic of 68.4%, 88.6%, 33.3%, 97.1% and 0.380, respectively. Comparing their findings with ours originating from the three-day HBPM-BM+AM protocol, theirs have a greater number of measurements taken during the day. However, the results indicate that our protocol performed better, evidencing that not only the number of measurements can influence the accuracy of different protocols, but the time such measurements are taken should be considered.

Limitations

First, ABPM during wakefulness was considered gold-standard for the diagnosis of SAH. It is worth noting that the standard reference to define the best HBPM protocol should be the occurrence of clinical outcomes assessed on longitudinal studies. However, some studies, such as the PAMELA40 and FINN-Home41 studies, have also used ABPM as gold-standard. Second, our three-day HBPM protocol had a higher number of measurements per day as compared with the five-day HBPM protocol. Thus, our results may be a mere consequence of approximation bias. Nevertheless, data clearly showed that the three-day HBPM protocol was better than the five-day HBPM protocol, and that measurements taken at different times had a significant importance to the result, suggesting it should be preferred in clinical practice. The feasibility and efficacy of a HBPM protocol with a greater number of measurements require better assessment in longitudinal studies.

 Conclusion

The three-day HBPM protocol comprising measurements taken before first-morning micturition and in the afternoon has better agreement with the diagnosis of SAH, considering 24-hour ABPM as gold-standard, and associates better with prognostic markers as compared with the five-day HBPM protocol.

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Author contributions

Conception and design of the research: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Fuchs FD, Ribeiro JP; Acquisition of data: Almeida AEM, Arévalo JRG; Analysis and interpretation of the data: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Nascimento JA, Belli KC, Arévalo JRG, Ribeiro JP; Statistical analysis: Almeida AEM, Stein R, Nascimento JA, Ribeiro JP; Obtaining financing: Stein R, Gus M, Fuchs FD; Writing of the manuscript: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Nascimento JA, Belli KC, Fuchs FD, Ribeiro JP; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Belli KC, Arévalo JRG, Fuchs FD, Ribeiro JP.

Sources of Funding

This study was partially funded by CNPq.

Ricardo Stein and Miguel Gus are Level 2 CNPq investigators. Flávio Dani Fuchs is Level 1A CNPq investigator.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Antonio Eduardo Monteiro de Almeida, from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

 Articles Relevância das Medidas da Pressão Arterial Pré-Micção Matinal e à Tarde em Protocolo de Monitorização Residencial da Pressão Arterial Almeida Antonio Eduardo Monteiro de 1 2 Stein Ricardo 3 4 Gus Miguel 3 Nascimento João Agnaldo 5 Belli Karlyse Claudino 3 Arévalo Jorge Rene Garcia 6 Fuchs Flávio Dani 3 4 Ribeiro Jorge Pinto 3 4 Universidade Federal da Paraíba Hospital Universitário Lauro Wanderley Divisão de Cardiologia Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brazil Divisão de Cardiologia - Hospital Universitário Lauro Wanderley - Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB - Brasil Universidade Federal da Paraíba Departamento de Educação Física Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brazil Departamento de Educação Física - Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB - Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre Serviço de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Serviço de Cardiologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Departamento de Medicina Interna Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Departamento de Medicina Interna - Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil Universidade Federal da Paraíba Departamento de Estatística Universidade Federal da Paraíba João Pessoa PB Brazil Departamento de Estatística da Universidade Federal da Paraíba - UFPB, João Pessoa, PB - Brasil Departamento de Cardiologia - Faculdade de Medicina Nova Esperança, João Pessoa, PB - Brasil Departamento de Cardiologia Faculdade de Medicina Nova Esperança João Pessoa PB Brazil Fundamentos:

A importância das medidas da pressão arterial antes do ato miccional matinal e no período da tarde, durante atividades laborativas, na acurácia da monitoração residencial da pressão arterial (MRPA) não foi estabelecida.

Objetivo:

Comparar dois protocolos de MRPA, tendo como padrão-ouro a monitoração ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA-vigília) e avaliando-se as medidas antes do ato miccional e à tarde, para o melhor diagnóstico de hipertensão arterial (HAS), e sua associação com marcadores prognósticos.

Métodos:

Após realizarem MAPA de 24 horas, os 158 participantes (84 mulheres) foram randomizados para realizar MRPA de três ou cinco dias com posterior crossover. Analisou-se o protocolo de três dias nas seguintes situações: aferições antes do ato miccional matinal e à tarde (AM+MT); e aferições após o ato miccional matinal e à noite (PM+MN). Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia (hipertrofia ventricular esquerda - HVE) e a dosagem de albumina urinária (microalbuminúria - MAU).

Resultados:

A estatística kappa para diagnóstico de HAS entre MAPA-vigília e MRPA de três dias padrão, MRPA de três dias (AM + MT) e (PM + MN), e MRPA de cinco dias foi de 0,660, 0,638, 0,348 e 0,387, respectivamente. Os valores de sensibilidade de AM+MT versus PM+MN foram 82,6% × 71%, respectivamente, e os de especificidade foram 84,8% × 74%, respectivamente. Os valores preditivos positivos e negativos foram 69,1% × 40% e 92,2% × 91,2%, respectivamente. As comparações das correlações intraclasse para diagnósticos de HVE e MAU, entre AM+MT e PM+MN, foram 0,782 × 0,474 e 0,511 × 0,276, respectivamente.

Conclusões:

O protocolo de MRPA de três dias que inclui medidas antes do ato miccional matinal e à tarde apresentou melhor concordância com o diagnóstico de HAS e melhor associação com marcadores prognósticos.

 Pressão Arterial Programas de Rastreamento Valor Preditivo dos Testes Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial Doenças Cardiovasculares/urina Hipertensão Introdução

A monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) tem sido reconhecida como método referencial para a predição do risco cardiovascular associado a aumento da pressão arterial (PA). Estudos longitudinais tanto de amostras populacionais1-3 quanto de hipertensos4,5 demonstraram a capacidade superior da MAPA na estratificação de risco quando comparada às medidas de consultório. Mais recentemente, a monitoração residencial da pressão arterial (MRPA) passou a ser aceita em diferentes diretrizes como método eficaz para determinação da pressão usual e como ferramenta útil na estratificação do risco cardiovascular6-11. Esse método propedêutico de baixo custo apresenta um potencial uso clínico em diferentes cenários, como no estabelecimento do diagnóstico e prognóstico da hipertensão arterial sistêmica (HAS), na hipertensão do 'avental branco' e 'hipertensão mascarada', na avaliação dos níveis tensionais do idoso e do hipertenso diabético, na hipertensão resistente, e na avaliação da adesão ao tratamento anti-hipertensivo, como guia para intervenções farmacológicas6-9,12-14.

Define-se MRPA como a aferição sistematizada da PA fora do consultório, pelo próprio paciente ou pessoa capacitada, durante o período de vigília, seguindo um protocolo específico e normatizado, o que difere da automedida da pressão arterial (AMPA), que é o registro não sistematizado e realizado por solicitação do médico ou por decisão do paciente7. Nas diretrizes europeia e norte-americana há uma lacuna relacionada ao rigor da sistematização e controle do protocolo que pode ser confundida com AMPA8,9,15,16. No entanto, ainda são observadas inconsistências nas recomendações protocolares referentes aos horários, número de dias e medidas a serem realizadas durante a MRPA17-20. Os protocolos de MRPA da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)7 e Sociedade Japonesa de Hipertensão6 recomendam a utilização da medida matinal após o ato miccional, evitando a distensão da bexiga com consequente elevação da PA. Pode-se, ainda, questionar a influência das aferições no período da tarde durante as atividades laborativas na estimativa da pressão usual21. A Sociedade Europeia de Hipertensão15,16 recomenda sete dias de aferição, com duas medidas pela manhã e duas medidas à noite, sendo as médias do primeiro dia descartadas para fins diagnósticos e de decisões terapêuticas. Cabe salientar não haver maiores recomendações sobre a influência do ato miccional ou de outras condições sobre a acurácia da MRPA.

O presente estudo tem como objetivo avaliar a influência das medidas realizadas imediatamente após acordar (antes da micção) e no período da tarde para o diagnóstico de HAS, considerando-se a MAPA de vigília como padrão-ouro. Dentre os objetivos secundários, avaliou-se a associação dos diferentes protocolos de MRPA diferenciados pela inclusão ou não de aferições antes e após o ato miccional ou durante a tarde com marcadores prognósticos, como microalbuminúaria (MAU) e hipertrofia ventricular esquerda (HVE).

 Métodos População

Foram considerados elegíveis para o estudo os sujeitos encaminhados para avaliação da MAPA em uma clínica privada e especializada em cardiologia na cidade de João Pessoa. Os sujeitos eram avaliados de forma consecutiva na consulta médica e, após a anamnese e o exame físico, aqueles que preenchiam os critérios de seleção eram convidados a participar e assinar um termo de consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelo comitê de ética da instituição. Foram excluídos portadores de arritmia cardíaca, com déficit cognitivo ou aqueles com déficit visual que dificultasse a realização das avaliações. Também foram excluídos das análises os exames em que não se conseguiu o número de medidas: < 16 medidas validadas na vigília e/ou < 8 medidas durante o sono na MAPA ou < 14 medidas válidas na MRPA7.

 Delineamento

Estudo transversal diagnóstico, para comparação de diferentes protocolos de MRPA, sendo considerada a MAPA de 24 horas como padrão-ouro para o diagnóstico de HAS. Todos os testes diagnósticos foram realizados entre fevereiro de 2009 e abril de 2010.

 Protocolo do estudo

As análises da presente investigação complementam dados previamente publicados. O diagrama de fluxo do recrutamento (Figura 1) e os protocolos de avaliação foram previamente descritos (Figura 2)22. De forma resumida, após coleta dos dados pessoais, os sujeitos realizavam a MAPA de 24 h e, na retirada da MAPA, todos eram randomizados para um dos protocolos de MRPA (três ou cinco dias) e posterior crossover com intervalo de cinco dias entre os protocolos. Todos os indivíduos que completaram o estudo realizaram ambos os protocolos de MRPA. Para mensurações da PA, em ambos os protocolos seguiram-se as recomendações da SBC, conforme descrito previamente15,22.

Diagrama de fluxo do recrutamento da população. MI: medidas insuficientes; TC: transtorno cognitivo; TLCE: termo de livre consentimento e esclarecido; MRPA: monitoração residencial da pressão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial. Diagrama dos protocolos de monitoração residencial da pressão arterial (MRPA) de três e cinco dias

Protocolo da MAPA: foram seguidas as recomendações para uso de MAPA da V diretriz da SBC7, sendo medidas as PAS e PAD de 15 em 15 minutos durante o período de vigília e em intervalos de 20 minutos para o período do sono.

Protocolo da MRPA: para ambos os protocolos, na manhã do primeiro dia, uma enfermeira treinada realizava as três primeiras medidas de PA, sendo os pacientes orientados sobre os protocolos a serem realizados em casa. O número e os momentos das medidas que poderiam ser obtidas nos protocolos de MRPA foram: no de três dias, até 33 medidas, enquanto no de cinco dias, até 27 medidas. Em ambos os protocolos, os participantes foram orientados a realizar três medidas na presença de algum sinal ou sintoma, em qualquer momento do dia, relatando no diário.

Para avaliar o impacto do ato miccional e das medidas da tarde na acurácia do protocolo de três dias, em comparação com o de cinco dias, foram considerados os seguintes conjuntos de aferições:

MRPA de três dias com todas as medidas (MRPA de três dias padrão).

MRPA de três dias com medidas antes do ato miccional e medidas da tarde (MRPA-AM+MT).

MRPA de três dias com medidas após o ato miccional e medidas da noite (MRPA-PM+MN).

 Instrumentos

MAPA: os exames foram realizados com monitor da Spacelabs, modelo 90207 (Spacelabs, Washington, DC, EUA), validado pela Sociedade Britânica de Hipertensão23.

MRPA: os exames foram realizados com monitor Microlife, modelo BPA 100 Plus (Microlife, Heerbrugg, Suíça), validado24.

 Definições e medidas das principais variáveis

Definiu-se como HAS aferida pela MAPA a medida de pressão arterial sistólica (PAS) > 130 mmHg e de pressão arterial diastólica (PAD) > 80 mmHg nas 24 horas. Para MAPA vigília consideraram-se PAS >135 mmHg e PAD > 85 mmHg. Para a MRPA, o critério adotado para diagnóstico de HAS foi PAS na residência > 135 mmHg e PAD na residência > 85 mmHg7. O período de vigília na MAPA foi definido como o intervalo de tempo compreendido entre o paciente efetivamente acordar e ir dormir, conforme as anotações obrigatórias do diário.

 Albumina urinária

Foi utilizada uma amostra de urina no exame inicial para medir a concentração de albumina na urina, MAU. A MAU foi determinada pelo método de imunoturbidometria (AlbuminLatex, BioSystems S.A., Barcelona, Espanha). No nosso laboratório, o coeficiente de variação da média intraensaio e interensaio é de 2,4% e 5,7%, respectivamente, o limite inferior de detecção é de 0,9 mg/l e o ponto de corte para diagnóstico de MAU é > 15 mg/L. A MAU medida em uma única amostra simples de urina tem alta correlação com a excreção de albumina urinária de 24 horas25-27.

 Ecocardiografia

Para avaliar a massa ventricular esquerda (MVE), realizaram-se exames ecocardiográficos bidimensionais guiados por módulo M (M-turbo Sonosite Inc. Bothell, WA, Estados Unidos). As medidas foram tomadas de acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia28. A MVE (g) foi calculada pela equação de Devereux29, e o índice de MVE (IMVE) neste estudo foi definido como MVE (g)/superfície corpórea (m2). Os valores de IMVE para diagnóstico de HVE foram ≥ 115 g/m2 e ≥ 95 g/m2 para homem e mulher, respectivamente28,29.

 Análise estatística

Todos os parâmetros foram digitados por um único investigador treinado, e independente das coletas, em uma base de dados para posterior análise. A avaliação dos dados se efetuou com o programa estatístico IBM SPSS Statistics 19 (IBM Company, EUA). As variáveis contínuas foram descritas com média ± desvio padrão. As médias das pressões entre os testes foram comparadas pela ANOVA para medidas repetidas. Para avaliação do impacto do uso de fármacos na população utilizou-se o modelo Log linear hierárquico com distribuição multinomial. A área sob a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) foi calculada, e a acurácia dos protocolos da MRPA foi descrita pela sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN), razão de verossimilhança positiva (RVP) e negativa (RVN) com seus respectivos intervalos de confiança de 95%. A concordância entre o diagnóstico de hipertensão arterial pela MAPA vigília, MAU, HVE e os dois protocolos derivados da MRPA de três dias foi avaliada pelo coeficiente kappa, curva ROC e coeficiente de correlação intraclasse. As associações entre MAPA e MRPA de três dias foram apresentadas com coeficiente de correlação intraclasse, gráficos de dispersão e Bland-Altman. Considerou-se significativa uma probabilidade de erro α < 5%.

 Resultados

Duzentos e quatro pacientes foram convidados a participar, dos quais 169 consentiram e 158 concluíram o estudo (Figura 1)22. Aqueles que não aceitaram participar e foram excluídos apresentavam as mesmas características da população analisada em termos de idade, sexo e índice de massa corporal (IMC).

Na avaliação inicial, quatro pacientes foram excluídos, sendo um por arritmia (fibrilação atrial) e três por distúrbio cognitivo da compreensão. Na MAPA, dois pacientes foram excluídos devido a número insuficiente de medidas, por falha da bateria do equipamento. Na realização do protocolo de MRPA de três dias, houve duas desistências por motivo de viagem, e, no protocolo de MRPA de cinco dias, houve uma exclusão por número insuficiente de medidas decorrente de esquecimento de realizar as mensurações dos dois últimos dias, e duas exclusões devidas a viagem. Nos pacientes que concluíram todos os protocolos, não houve modificações no estilo de vida, medicações e horários habituais durante todo o período da pesquisa. O número de medidas por paciente foi 24 no protocolo de três dias e 19 no protocolo de cinco dias.

A Tabela 1 mostra as principais características da população, composta de pacientes de meia-idade com sobrepeso e discreta predominância do gênero feminino. Metade estava usando medicação anti-hipertensiva, e a indicação para MAPA foi majoritariamente para diagnóstico e tratamento de HAS. Um diagnóstico final de 'hipertensão do avental branco' e de 'hipertensão mascarada' foi encontrado em 18,3% e 3,1% dos pacientes, respectivamente. Avaliação realizada através de modelo Log linear hierárquico com distribuição multinomial não mostrou diferença relacionada ao uso de fármacos (p = 0,221). Não houve diferenças significativas na MAU entre homens e mulheres (16 ± 11 mg/l; 14 ± 10 mg/l; p = 0,121). A média do IMVE foi 112 ± 15 g/m2 e 88 ± 9 g/m2 para homens e mulheres, respectivamente (p = 0,001).

Características da população (n = 158)
Parâmetros avaliados Amostra total n = 158
Idade (anos) 50,6 ± 13,5
Sexo masculino 74 (46,8)
IMC (kg/m2) 28,3 ± 4,9
Uso de anti-hipertensivos 80 (50,6)
PA consultório PAS (mmHg) 130 ± 14,0
PA consultório PAD (mmHg) 80,7 ± 10,1
Indicação para monitoração da PA
Hipertensão 117 (74,1)
Hipertensão do avental branco 32 (20,3)
Hipertensão mascarada 9 (5,7)

Os resultados foram apresentados como média ± DP ou n (%).

IMC: índice de massa corporal; PA: pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica.

A Tabela 2 mostra as médias de PA da MAPA vigília, MRPA de três dias padrão, MRPA de três dias AM+MT, MRPA de três dias PM+MN e MRPA de cinco dias com diferenças significativas entre elas para PAS e PAD. A Figura 3 mostra os gráficos de dispersão e Bland-Altman para PAS e PAD, com menor dispersão e melhor concordância do protocolo AM+MT comparado ao PM+MN da MRPA de três dias obtida pela associação com a MAPA vigília.

Média ± DP da pressão arterial sistólica (PAS) e da pressão arterial diastólica (PAD) da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e dos diferentes protocolos
PAS ANOVA p PAD ANOVA p
MAPA vigília 128,5 ± 14,1 0,001 79,7 ± 10,4 0,001
MRPA 3 dias padrão 126,1 ± 13,8 78,2 ± 9,8
MRPA 3 dias AM+MT 127,4 ± 14,1 79,5 ± 10,2
MRPA3 dias PM+MN 124,8 ± 13,6 76,8 ± 9,7
MRPA 5 dias 126,1 ± 13,3 78,3 ± 10,4

AM+MT: medidas antes da micção + medidas da tarde; PM+MN: medidas pós-micção + medidas da noite.

 Gráficos de dispersão e Bland-Altman das medidas de pressão arterial, comparando monitoração residencial da pressão arterial (MRPA) de três dias com a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). AM+MT: medidas antes da micção + medidas da tarde; PM+MN: medidas pós-micção + medidas da noite; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica

A Tabela 3 mostra uma diferença nos valores de kappa entre os protocolos da MRPA de três dias quando se considera a questão miccional na análise. A Tabela 4 evidencia melhor desempenho na acurácia diagnóstica, em todos os quesitos, para os protocolos da MRPA de três dias padrão e MRPA AM+MT, considerando-se como padrão-ouro a MAPA vigília. Por fim, a Tabela 5 mostra que, usando os pontos de corte previamente definidos para diagnóstico de HAS e considerando-se todas as formas de aferição ambulatorial, o protocolo de MRPA de três dias padrão, o de MRPA de três dias com as medidas AM+MT e a MAPA vigília são os que têm melhor concordância e correlação com o diagnóstico de MAU e HVE.

Estatística kappa para o diagnóstico de hipertensão considerando-se a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de vigília como padrão-ouro
MRPA Hipertensão 3 dias AM+MT 3 dias PM+MN 3 dias padrão MRPA 5 dias
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
MAPA vigília Não 95 8 94 9 93 10 84 19
Sim 17 38 33 22 14 41 24 31
Kappa 0,638 0,348 0,660 0,387

MRPA: monitoração residencial da pressão arterial; p < 0,001 para comparação entre cada protocolo e o padrão-ouro.

 Acurácia dos protocolos de monitoração residencial da pressão arterial (MRPA) usando a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) durante vigília como padrão-ouro
Sensibilidade (%) (95% IC) Especificidade (%) (95% IC) Valor preditivo positivo (%) (95% IC) Valor preditivo negativo (%) (95% IC) Razão verossimilhança positiva (95% IC) Razão verossimilhança negativa (95% IC) Área sob a curva ROC (95% IC)
MRPA 3 dias AM+MT 82,6 84,8 69,1 92,2 5,44 0,20 0,87
76,5-88,6 79,1-90,5 61,7-76,4 87,9-96,5 2,79-10,6 0,13-0,32 0,72-0,88
MRPA 3 dias PM+MN 71,0 74,0 40,0 91,2 2,73 0,39 0,72
63,7-78,1 67,0-81,0 32,2-47,7 86,7-95,7 1,47-5,28 0,28-0,53 0,62-0,83
MRPA 3 dias padrão 80,4 86,9 74,5 90,3 6,14 0,23 0,82
74,1-86,7 81,6-92,3 67,6-81,5 85,6-95,0 3,35-9,75 0,14-0,36 0,75-0,90
MRPA 5 dias 62,0 77,8 56,4 81,6 2,79 0,52 0,69
54,3-69,7 71,2-84,4 48,5-64,2 75,4-87,7 1,75-2,80 0,38-0,71 0,60-0,78

AM+MT: medidas antes da micção + medidas da tarde; PM+MN: medidas pós-micção + medidas da noite; IC: intervalo de confiança.

 Concordância e correlação entre o diagnóstico de hipertensão e diagnóstico de microalbuminúria e hipertrofia ventricular esquerda
Diagnóstico Medidas MRPA 3 dias padrão MRPA 3 dias AM+MT MRPA 3 dias PM+MN MRPA 5 dias MAPA vigília
MAU Kappa 0,352 0,342 0,159 0,207 0,372
Curva ROC 0,694 0,681 0,574 0,613 0,711
(95% IC) 0,594-0,794 0,579-0,784 0,466-0,682 0,508-0,718 0,614-0,809
Correlação intraclasse 0,526 0,511 0,276 0,346 0,552
(95% IC) 0,352-0,654 0,331-0,643 0,009-0,471 0,105-0,523 0,386-0,673
HVE Kappa 0,636 0,641 0,299 0,298 0,587
Curva ROC 0,820 0,814 0,634 0,649 0,801
(95% IC) 0,742-0,898 0,733-0,894 0,536-0,733 0,533-0,744 0,722-0,881
Correlação intraclasse 0,778 0,782 0,474 0,459 0,741
(95% IC) 0,696-0,838 0,702-0,841 0,281-0,616 0,259-0,605 0,645-0,811

MRPA: monitoração residencial da pressão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; AM+MT: medidas antes da micção + medidas da tarde; PM+MN: medidas pós-micção + medidas da noite; MAU: microalbuminúria; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; IC: intervalo de confiança.

 Discussão

O principal achado deste estudo é que, ao se considerar a MAPA vigília como padrão-ouro para o diagnóstico de HAS, um protocolo de MRPA que inclui a associação de medidas de PA ao acordar (antes da micção) e medidas no período da tarde apresenta melhor acurácia para o diagnóstico de HAS em comparação aos outros protocolos analisados. Além disso, esse protocolo teve desempenho superior ao protocolo mais prolongado de cinco dias, sendo esse um achado útil e com potencial prático de utilização da MRPA na rotina da avaliação do hipertenso. Também foi demonstrado que tal estratégia de mensuração está mais bem correlacionada com a presença de marcadores prognósticos, como MAU e HVE. Devido à relevância clínica desses achados, os protocolos de três dias da MRPA deverão especificar a inclusão da aferição das medidas antes da micção matinal e durante o período da tarde.

Não encontramos na literatura estudos que considerassem a importância do ato da micção na acurácia da MRPA. As diretrizes da SBC7,15 sobre esse método propedêutico recomendam que a medida, ao acordar, seja realizada após a micção. No entanto, tal recomendação não segue qualquer referência científica, sendo realizada de forma empírica. A diretriz da Sociedade Japonesa de Hipertensão6 faz a mesma recomendação, embasando-se em um único estudo japonês, publicado no formato de resumo, que mostra a elevação da PA associada a distensão vesical matutina. As diretrizes europeia15 ,30 e norte-americana9 não fazem qualquer referência a essa questão para definição do protocolo de MRPA.

Por sua vez, a variação da PA com o ritmo circadiano depende de três principais fatores: atividade física, função autonômica e sensibilidade ao sódio31. Fagius e Karhuvaara32 demonstraram associação entre elevação da PA e distensão vesical, em 16 sujeitos saudáveis, após ingestão de líquido. Esse achado foi justificado pelo estímulo vesicovascular relacionado ao aumento do fluxo simpático, que é mediado por neurônios vasoconstritores e que, por consequência, promove aumento na PA. Scott e cols. 33 mostraram que, em indivíduos saudáveis, a elevação nos níveis pressóricos que ocorre após ingestão aguda de água está associada ao aumento da norepinefrina plasmática, à atividade simpática acentuada e a um incremento na resistência vascular periférica. Callegaro e cols. 34 estudaram indivíduos normotensos e hipertensos, evidenciando que o aumento da PA após ingestão aguda de água era explicado pelo aumento da atividade vasoconstritora simpática. Estudos avaliando a exposição ao frio35 e ao estresse mental36 também demonstraram elevação da PA por aumento da atividade simpática. Pode-se considerar que todos esses fatores podem fazer parte do complexo que envolve o ciclo circadiano pressórico e há evidências convincentes de que o mesmo desempenha papel importante na regulação da variabilidade da PA37. Portanto, torna-se interessante avaliar tais questões no momento em que analisamos a acurácia dos exames propedêuticos que envolvem a aferição pressórica durante um período prolongado ou de protocolos propostos para o uso da MRPA. Dessa forma, ao discriminar a PA de modo mais fidedigno, o diagnóstico e o tratamento da HAS podem ser mais bem estabelecidos e, a longo prazo, prevenidas lesões de órgãos-alvo. É nesse cenário que a inclusão de aferições na média geral da MRPA, considerando o ato miccional e o estresse do trabalho, pode influir na acurácia do método para o diagnóstico de HAS.

O número de aferições da MRPA é outro aspecto a ser considerado quando de sua utilização, não sendo claro o número ótimo a ser utilizado nas diferentes diretrizes6-9,11,15,16. Garcia-Vera e Sanz21 avaliaram a MRPA em 43 pacientes hipertensos tratados. Nesse estudo foram realizadas duas medidas da PA pela manhã, à tarde durante o trabalho, assim como à noite. Esse procedimento foi repetido após um e seis meses. Os resultados demonstraram que seria suficiente realizar duas medidas, uma no trabalho e outra na residência, em três dias consecutivos, para a obtenção de estimativas confiáveis da PA. Outro achado proveniente desse estudo é que as medidas da PA no trabalho foram consistentemente mais elevadas do que as obtidas na residência. Kario e cols.38 avaliaram o efeito do estresse durante o trabalho e em casa sobre a ativação simpática e a PA em 134 mulheres. Os autores demonstraram que o estresse no trabalho aumentou os níveis de PA ao longo do dia, e o estresse em casa induziu uma ativação simpática adicional. Esses dados corroboram o nosso protocolo, que inclui uma medida no período da tarde durante o trabalho, que mostrou melhor correlação com o diagnóstico de HAS.

Den Hond e cols. 39, em estudo envolvendo 247 pacientes, compararam a MRPA com a MAPA vigília (HAS ≥ 135/85 mmHg). Foi utilizado um protocolo com três medidas pela manhã e à noite durante sete dias. Os resultados demonstraram sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e estatística kappa de 68,4%, 88,6%, 33,3%, 97,1% e 0,380, respectivamente. Comparando-se os achados supracitados com os dados provenientes do nosso protocolo MRPA de três dias AM+MT, percebe-se que o primeiro apresenta maior número de medidas realizadas durante o dia. No entanto, os resultados indicam melhor desempenho do nosso protocolo. Tal fato evidencia que não somente o número de medidas pode influenciar na acurácia dos diferentes protocolos. Deve-se considerar igualmente o momento em que as aferições são realizadas.

Limitações

Primeiro, utilizamos a MAPA vigília como padrão-ouro para o diagnóstico de HAS. É importante frisar que a referência-padrão para definir o melhor protocolo de MRPA deve ser a ocorrência de desfechos clínicos avaliados por estudos longitudinais. Entretanto, estudos como o PAMELA40 e o FINN-Home41 igualmente utilizaram a MAPA como padrão-ouro. Em segundo lugar, o nosso protocolo de três dias teve maior número de medições por dia quando comparado ao protocolo de cinco dias. Portanto, nossos resultados podem ser simples consequência de um viés de aproximação. Não obstante, os dados demonstram claramente que o protocolo de três dias supera o de cinco dias e que as medidas realizadas em momentos diferenciados tiveram importância significativa no resultado, o que sugere que o primeiro deva ser preferido na prática clínica. A viabilidade e a eficácia de um protocolo de MRPA com maior número de medidas devem ser mais bem avaliadas em estudos longitudinais.

 Conclusão

O protocolo de MRPA de três dias, que inclui medidas antes do ato miccional matinal e medidas tomadas à tarde, tem melhor concordância com o diagnóstico de HAS (considerando-se a MAPA 24 horas como padrão-ouro) e melhor associação com marcadores prognósticos quando comparado a um protocolo de MRPA de cinco dias.

 Correspondência: Ricardo Stein, João Caetano, 20/402, Petrópolis. CEP 90470-260, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: rstein@cardiol.br; ristein@pq.cnpq.br

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

in memoriam

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Fuchs FD, Ribeiro JP; Obtenção de dados: Almeida AEM, Arévalo JRG; Análise e interpretação dos dados: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Nascimento JA, Belli KC, Arévalo JRG, Ribeiro JP; Análise estatística: Almeida AEM, Stein R, Nascimento JA, Ribeiro JP; Obtenção de financiamento: Stein R, Gus M, Fuchs FD; Redação do manuscrito: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Nascimento JA, Belli KC, Fuchs FD, Ribeiro JP; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Almeida AEM, Stein R, Gus M, Belli KC, Arévalo JRG, Fuchs FD, Ribeiro JP.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq.

Ricardo Stein e Miguel Gus são investigadores nível 2 do CNPq e Flávio Dani Fuchs é investigador 1A do CNPq.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Antonio Eduardo Monteiro de Almeida pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.