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10.5935/abc.20140122

Original Articles

Left Atrial Volume Index and Prediction of Events in Acute Coronary Syndrome: Solar Registry

Secundo

Jose Alves

Junior ¹ Santos

Marcos Antonio Almeida

¹ ² Faro

Gustavo Baptista de Almeida

¹ Soares

Camile Bittencourt

¹ Silva

Allyson Matos Porto

¹ Secundo

Paulo Fernando Carvalho

¹ Teixeira

Clarissa Karine Cardoso

¹ Oliveira

Joselina Luzia Menezes

¹ ² Barreto

Jose Augusto Soares

Filho ¹ ² Sousa

Antônio Carlos Sobral

¹ ²

1 Universidade Federal de Sergipe

Aracaju

Brazil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brazil 2 Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia Hospital e Fundação São Lucas

Aracaju

Brazil Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia ECOLAB do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brazil

Mailing Address: José Alves Secundo Júnior, Rua Terencio Sampaio, 215. Ap. 1102, Grageru. Postal Code 49025-700, Aracaju, SE - Brazil. E-mail: jrsecundo@yahoo.com.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

13 08 2014

10 2014

103 4 282 291 12 02 2014 23 04 2014 30 04 2014

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Background:

According to some international studies, patients with acute coronary syndrome (ACS) and increased left atrial volume index (LAVI) have worse long-term prognosis. However, national Brazilian studies confirming this prediction are still lacking.

Objective:

To evaluate LAVI as a predictor of major cardiovascular events (MCE) in patients with ACS during a 365-day follow-up.

Methods:

Prospective cohort of 171 patients diagnosed with ACS whose LAVI was calculated within 48 hours after hospital admission. According to LAVI, two groups were categorized: normal LAVI (≤ 32 mL/m²) and increased LAVI (> 32 mL/m²). Both groups were compared regarding clinical and echocardiographic characteristics, in- and out-of-hospital outcomes, and occurrence of ECM in up to 365 days.

Results:

Increased LAVI was observed in 78 patients (45%), and was associated with older age, higher body mass index, hypertension, history of myocardial infarction and previous angioplasty, and lower creatinine clearance and ejection fraction. During hospitalization, acute pulmonary edema was more frequent in patients with increased LAVI (14.1% vs. 4.3%, p = 0.024). After discharge, the occurrence of combined outcome for MCE was higher (p = 0.001) in the group with increased LAVI (26%) as compared to the normal LAVI group (7%) [RR (95% CI) = 3.46 (1.54-7.73) vs. 0.80 (0.69-0.92)]. After Cox regression, increased LAVI increased the probability of MCE (HR = 3.08, 95% CI = 1.28-7.40, p = 0.012).

Conclusion:

Increased LAVI is an important predictor of MCE in a one-year follow-up.

Acute Coronary Syndrome Cardiac Volume Heart Atria

Introduction

Acute coronary syndrome (ACS) is one of the major causes of cardiovascular mortality in the modern world, left ventricular function being an important prognostic marker for patients with that syndrome1. Patients with ACS and clinical signs of congestive heart failure have worse prognosis, and, in general, should be referred to an interventional cardiology service to undergo reperfusion. Asymptomatic individuals with evidence of subclinical dysfunction also have worse prognosis2 ^, 3. In addition, it is speculated that proper treatment might benefit that subgroup of patients. Thus, the development and identification of early markers of left ventricular dysfunction are required to select ideal candidates for invasive therapy2 ^, 3.

Left ventricular diastolic function assessed by use of Doppler echocardiography, complementary to systolic function, provides important prognostic information, after acute myocardial infarction (AMI). Left atrial volume index (LAVI) is less sensitive to acute variations, reflecting subacute or chronic changes in diastolic function4 ^- 8. Individuals with increased LAVI, i.e., with significant diastolic dysfunction, are at high risk for complications and could benefit from choosing the most appropriate treatment9 ^- 11.

Several clinical studies have reported the usefulness of left atrial volume (LAV) in the prognosis of several diseases12 ^- 18. Regarding ACS, almost all studies have assessed the prognostic influence of LAVI only on AMI, without approaching its importance in unstable angina (UA)19 ^- 21. However, despite those international studies, we have not succeeded in identifying studies on that specific topic in Brazil. It is worth noting that study findings are not always reproducible for different sociodemographic and anthropometric contexts or even for different health care conditions. Nevertheless, a study should be reproducible so that its results could be more widely validated.

Therefore, the major objective of this study is to assess the role of LAVI as a predictor of late cardiovascular events in patients with ACS followed up for one year at a referral hospital for cardiology in Brazil.

Methods Study population

This is a prospective cohort of the "Solar Registry" (Acute Coronary Syndrome Registry of the Hospital São Lucas), carried out at Hospital São Lucas, a referral center for cardiology in the state of Sergipe, Brazil, which meets accreditation standards (level 3) (IQG - Instituto Qualisa de Gestão).

From May 2008 to April 2012, individuals of both sexes admitted to the chest pain unit with ACS findings were selected for investigation and treatment at that hospital. All patients originated from the center for supplementary health services.

It was a non-random convenience sample consecutively obtained.

Inclusion and exclusion criteria

In the period studied, 519 patients had UA or AMI, the latter subdivided into ST-segment elevation AMI and non-ST-segment elevation AMI. Those three categories were defined according to clinical history (symptoms consistent with acute ischemia) or gradual increase in heart necrosis markers (in the case of AMI), in addition to at least one of the following tests: electrocardiography; transthoracic Doppler echocardiography; and coronary angiography22. Of the initial population, only 171 patients had their LAVI measured by use of echocardiography, being included in the study. The other patients were excluded due to either lack of that measurement, or presence of a malignancy or severe valvar heart disease.

Within the first 48 hours from hospital admission, all patients included in this study underwent transthoracic Doppler echocardiography at rest. The patients were distribut (≤ 32 mL/ed into two groups according to LAVI values, determined by Simpson's method, as follows: 1) normal LAVIm²); and 2) increased LAVI (> 32 mL/m²) 23.

Materials

To determine the clinical and laboratory profile and the in-hospital outcome of patients with ACS, a standardized assessment was performed by the examiner and confirmed with data from the medical records. The groups were compared based on the following parameters: a) baseline clinical characteristics; b) creatinine clearance on admission; c) comorbidities, such as systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus, dyslipidemia, previous cardiovascular disease; d) diagnosis; e) echocardiographic data; f) treatment in the acute phase (only clinical treatment, angioplasty or myocardial revascularization); and g) in-hospital outcome regarding cardiovascular events (acute pulmonary edema, atrial fibrillation, shock, re-infarction, cardiorespiratory arrest, or death).

Patients were classified as smokers, when reporting current smoking habit, or ex-smokers, when reporting quitting smoking for at least one year. Diabetic patients were those with a previous diagnosis of diabetes mellitus and/or who were on oral anti-diabetic agents or whose fasting glycemia was > 126 mg/dL during hospitalization. Systemic arterial hypertension was considered in those who had been diagnosed prior to hospitalization and/or were on antihypertensive agents or who had systolic blood pressure ≥ 140 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg. Dyslipidemia was determined by the presence of high serum levels of LDL-C (> 130 mg/dL) and/or low serum levels of HDL-C (< 40 mg/dL) and/or increased serum levels of triglycerides (> 150 mg/dL). Patients with body mass index (BMI) > 25 kg/m² were considered overweight24. Renal function was estimated based on glomerular filtration rate by using the Cockcroft & Gault formula: (140 - age in years) x body weight (kg) / 72 x creatinine (mg/dL), corrected for the 0.85 factor for women25 ^- 27.

Acute pulmonary edema was defined as the presence of clinical signs of left ventricular failure, dyspnea, and signs of hypoxia and of fluid in the lungs (rales on pulmonary auscultation, and bilateral pulmonary infiltrates on chest radiography consistent with congestion)28. Stroke was defined as the fast development of clinical signs of focal or global cerebral function disorder for more than 24 hours, with no other apparent cause than vascular origin29. Reinfarction was defined as the presence of ischemic symptoms, new electrocardiographic changes and/or subsequent elevation in heart necrosis markers after a decrease30. Cardiogenic shock was defined as the presence of arterial hypotension (systolic blood pressure < 90 mmHg or 30 mmHg below the baseline value) and evidence of tissue hypoperfusion, such as oliguria, cyanosis, cold extremities, changes in the levels of consciousness, pulmonary capillary pressure > 18 mmHg, cardiac index < 1.8 L/min/m², systemic vascular resistance index > 2000 dyn.s/cm5/m², and increased arteriovenous oxygen difference > 5.5 mL/dL31 ^- 32.

Follow-up

The patients with ACS assessed in this study were followed up for up to 365 days after hospital admission, by use of medical record investigation or telephone contact with them or a close relative. After hospital discharge, they were assessed regarding the appearance of any major cardiovascular event, such as stroke, AMI or death due to any cause. For the statistical analysis purpose, only the first event occurring after hospital discharge was considered.

Data analysis

The quantitative variables were described as mean and standard deviation. The Kolmogorov-Smirnov test was used to assess the assumption of sample normality. Then, Student t test or Mann-Whitney test was used for independent groups, according to the sample normality pattern. Regarding the categorical variables, absolute frequency and percentage were used. To compare the characteristics of the categorical variables between the two groups, the chi-square test or Fisher exact test, when more appropriate, was used.

Survival was assessed by use of the Kaplan-Meier curve and the differences between the two groups were quantified with the log-rank test. To assess the influence of in-hospital events, a landmark analysis was performed excluding that period. In addition, the relative risk (RR) was calculated for the combined out-of-hospital outcome with a maximum follow-up of one year.

Cox proportional hazards regression was performed according to the Breslow method with adjustments to the following variables: age; sex; type of ACS; diabetes mellitus; dyslipidemia; SAH; ejection fraction; and LAVI. Hazard ratio (HR) values and respective 95% confidence intervals (95% CI) were provided. The assumptions of hazards proportionality were tested by calculating the Schoenfeld residuals and by analyzing the coefficients.

The Stata software, version 13.0, was used for statistical analysis, and the significance level adopted for all tests was two-tailed p < 0.05.

Ethical aspects

A questionnaire was applied to the patients after they were informed about the study's objective and after they provided written informed consent. This study is part of the "Solar Registry", which had already been approved by the local ethics committee.

Results Baseline characteristics of the study population

During the period assessed, 171 patients (mean age, 66 ± 13 years; 73 women) were included in this study. The LAVI was > 32 mL/m² in 78 patients (45%). Comparing with individuals with LAVI ≤ 32 mL/m², those patients were older, had higher BMI and higher prevalence of SAH, history of AMI and previous angioplasty. In addition, they had a lower estimated creatinine clearance. No significant difference was observed regarding the following characteristics: sex; and history of smoking, diabetes mellitus, dyslipidemia, previous stroke, previous myocardial revascularization, and type of ACS on hospital admission (Table 1).

Table 1 Clinical characteristics of patients with acute coronary syndrome according to left atrial volume index

	LAVI ≤ 32 mL/m² (n = 93)	LAVI > 32 mL/m² (n = 78)	p
Age, years (mean ± SD)	63 ± 13	70 ± 13	0.001 *
Sex, female	35 (37.6)	38 (48.7)	0.14
BMI (kg/m²)	26.8 ± 4.2	28.5 ± 5.4	< 0.001 †
Creatinine clearance ‡	81 ± 29	68 ± 34	0.004 *
Comorbidities
Smoking §	44 (47.8)	33 (42.3)	0.31
Diabetes mellitus	34 (36.5)	38 (48.8)	0.15
Dyslipidemia	60 (64.5)	59 (75.6)	0.11
SAH	63 (67.7)	68 (87.2)	0.003
Previous AMI	18 (19.4)	29 (37.2)	0.009
Previous stroke	8 (8.6)	9 (11.8)	0.48
Previous angioplasty	20 (21.5)	34 (43.6)	0.002
Previous MR	12 (12.9)	15 (19.2)	0.25
ACS type
UA	24 (25.8)	26 (33.3)	0.26
NSTEMI	46 (49.5)	40 (51.3)
STEMI	23 (24.7)	12 (15.4)

Data shown as numbers (%) or mean and standard deviation (SD). ACS: acute coronary syndrome; BMI: body mass index; SAH: systemic arterial hypertension; LAVI: left atrial volume index; AMI: acute myocardial infarction; MR: myocardial revascularization; UA: unstable angina; NSTEMI: non-ST elevation acute myocardial infarction; STEMI: ST elevation acute myocardial infarction;

(*)

Mann-Whitney test;

(†)

Student t test;

(‡)

value estimated with the Cockroft & Gault formula and corrected for body mass index (mL/min/1.73m²);

(§)

Smoker or ex-smoker.

Echocardiographic characteristics

LAVI > 32 mL/m² is significantly associated with lower left ventricular ejection fraction (0.56 vs. 0.61; p = 0.021) and with the restrictive pattern, which is the most severe manifestation of diastolic dysfunction, obtained by use of the mitral flow (p = 0.004). However, higher frequency of mild diastolic dysfunction was observed in the group with normal LAVI. The presence of artificial pacemaker accounted for the occurrence of indeterminate pattern in the sample (Table 2).

Table 2 Echocardiography characteristics of patients with acute coronary syndrome according to left atrial volume index

	LAVI < 32 mL/m² (n = 93)	LAVI > 32 mL/m² (n = 78)	p
LA size	3.6 ± 0.3	4.2 ± 0.5	< 0.001*
EF †	0.61 ± 0.1	0.56 ± 0.1	0.021‡
Mitral flow
Normal	2 (2.2)	5 (6.4)
Relaxation deficit	63 (67.7)	37 (47.4)
Pseudonormal	24 (25.8)	19 (24.4)	0.004
Restrictive	2 (2.2)	11 (14.1)
Indeterminate	2 (2.2)§	6 (7.6) //

Data shown as numbers (%) or mean and standard deviation. LA: left atrial; EF: ejection fraction; LAVI: left atrial volume index.

(*)

Student t test;

(‡)

Mann-Whitney test;

(†)

data lost in the group with LAVI >32 mL/m²;

(§)

one due to impaired analysis and one due to atrial fibrillation; (//) four due to pacemaker and two due to impaired analysis.

Treatment and hospital outcome

The groups did not differ statistically regarding the treatment used (only clinical treatment, percutaneous intervention or surgical myocardial revascularization). Regarding the in-hospital complications, acute pulmonary edema was more frequent in patients with LAVI > 32 mL/m² [11/78 (14.1%) vs. 4/93 (4.3%); p = 0.024]. No difference was observed regarding the occurrence of atrial fibrillation, shock, reinfarction, cardiorespiratory arrest and death (Table 3).

Table 3 In-hospital treatment and outcome of patients with acute coronary syndrome according to left atrial volume index

	LAVI ≤ 32 mL/m² (n = 93)	LAVI > 32 mL/m² (n = 78)	p
In-hospital treatment
Only clinical treatment	42 (45.2)	40 (51.3)	0.42
Angioplasty	47 (50.5)	36 (46.2)	0.56
MR	4 (4.3)	2 (2.6)	0.68 *
Complications
APE	4 (4.3)	11 (14.1)	0.024
Atrial fibrillation	2 (2.2)	6 (7.7)	0.14 *
Cardiogenic shock	1 (1.1)	4 (5.1)	0.17 *
Re-infarction	7 (7.5)	11 (14.1)	0.16
CRA	3 (3.2)	1 (1.3)	0.62 *
Death	1 (1.1)	2 (2.6)	0.59 *

Data shown as numbers (%) or mean and standard deviation. MR: myocardial revascularization; APE: acute pulmonary edema; CRA: cardiorespiratory arrest; LAVI: left atrial volume index.

(*)

Fisher exact test.

Population follow-up

During the out-of-hospital follow-up (up to 365 days from hospital admission), the occurrence of the first major cardiovascular event was higher in individuals with LAVI > 32 mL/m². In that group, stroke, AMI and death were observed in 10, 8 and 2 patients, respectively. Conversely, in the group with normal LAVI, those events were observed in only 1, 5 and 1 patients, respectively. Thus, the comparison between groups regarding combined out-of-hospital outcomes, by using the log-rank test, shows a significantly higher frequency in those with increased LAVI [20/76 (26%) vs. 7/92 (7%), p = 0.001], as shown in Figure 1.

Figure 1 Frequency of events for out-of-hospital combined outcome in 365 days. Combined outcome: stroke, acute myocardial infarction or death. LAVI: left atrial volume index.

Still considering the combined outcome, the Kaplan-Meier curve clearly showed (p < 0.001, log-rank test) that the group with increased LAVI underwent unfavorable change 200 days after hospital admission. The higher occurrence of stroke accounted for that finding (Figure 2).

Figure 2 Kaplan-Meier curve for out-of-hospital combined outcome in 365 days between the group with LAVI ≤ 32 mL/m2, considered normal, and the group with LAVI > 32 mL/m2, considered high. Log-rank test: p = 0.001. LAVI: left atrial volume index. Events: stroke, acute myocardial infarction or death

Figure 3 shows the increase in the RR for combined outcome in 365 days in patients with increased LAVI (RR = 3.459; 95% CI = 1.54-7.73) as compared with the group of patients with normal LAVI (RR = 0.798; 95% CI = 0.69-0.92).

Figure 3 Forest plot of relative risk (RR) and 95% confidence intervals (CI) for out-of-hospital combined outcome in 365 days, according to left atrial volume index (LAVI). The estimates found for the groups with high LAVI and normal LAVI were, respectively, RR = 3.5 (CI: 1.54-7.73) and RR = 0.79 (CI: 0.68-0.92)”.

Several Cox proportional hazards regression models were used, always with significant "p" values for the variable LAVI. In the complete model comprising eight variables (Table 4), LAVI increased by more than 200% the probability of outcomes (HR = 3.08; 95% CI = 1.28- 7.40; p = 0.012).

Table 4 >Cox regression adjusted by use of the Breslow method for left atrial volume index in acute coronary syndrome with combined outcome<xref ref-type="table-fn" rid="tfn02t04">*</xref> in 365 days

	HR	95% CI	p
Age	1.01	0.97 - 1.04	0.52
Sex	0.87	0.38 - 1.99	0.74
ACS type †	1.39	0.79 - 2.47	0.26
DM	1.10	0.73 - 1.66	0.63
Dyslipidemia	0.78	0.32 - 1.89	0.59
SAH	3.07	0.69 - 13.65	0.14
EF	0.74	0.04 - 15.37	0.85
LAVI	3.08	1.28 - 7.40	0.012

HR: hazard ratio; 95% CI: 95% confidence interval; DM: diabetes mellitus; SAH: systemic arterial hypertension; EF: ejection fraction; ACS: acute coronary syndrome; LAVI: left atrial volume index.

(*)

combined outcome: stroke, acute myocardial infarction or death;

(†)

subdivided into unstable angina, ST elevation acute myocardial infarction and non-ST elevation acute myocardial infarction.

In addition, similar results were obtained in the landmark analysis performed in association with Cox regression, adjusted for the same predictors, and excluding in-hospital outcomes. The assessment of the assumptions of hazards proportionality for covariables was considered satisfactory, with p values > 0.05 for all items (p value for the global test = 0.70). Similarly, when plotting Schoenfeld residuals, the horizontal curve showed the high properness of the model.

Figure 4 shows superposition of the Kaplan-Meier curves and the adjusted Cox regression curves, confirming the predictive capacity of the LAVI for outcomes.

Figure 4 Adjusted Cox regression curves compared with Kaplan-Meier curves for out-of-hospital combined outcomes in 365 days between the group with LAVI ≤ 32 mL/m2, considered normal, and the group with LAVI > 32 mL/m2, considered high. KM - Kaplan-Meier; LAVI: left atrial volume index. Events: stroke, acute myocardial infarction or death Discussion

This prospective study confirmed that increased LAVI, obtained in the first 48 hours from admission of patients with ACS, is an important predictor of major cardiovascular events. Patients with LAVI > 32 mL/m² had worse prognosis regarding in-hospital outcome. In addition, they had a higher number of major cardiovascular events in the 365-day follow-up, in which the occurrence of stroke was important.

Similarly to this study, Beinart et al15 have prospectively assessed, in a five-year follow-up, 395 patients, correlating increased LAVI with mortality. By comparing clinical characteristics and previous history, those authors have reported that patients with increased LAVI showed the following significant differences: more advanced age and a higher frequency of history of smoking, SAH and stroke. The present study showed a significant difference regarding higher BMI and history of previous AMI and angioplasty, in addition to confirming the more advanced age and higher prevalence of SAH in patients with increased LAVI. However, none of those studies could differentiate between the groups with normal and increased LAVI regarding the presentation form of ACS.

Similarly to this study, Beinart et al15 have found no significant difference for the hospital treatment between those two groups; however, regarding complications during hospitalization, those authors have shown a higher frequency of congestive heart failure in patients with increased LAVI. Nevertheless, this study did not assess that outcome because of difficulty in standardizing the diagnostic method. It is worth noting that the group with increased LAVI had a significantly higher frequency of acute pulmonary edema, probably reflecting similar pathophysiological processes.

Barnes et al33 have shown the importance of LAV as an independent predictor of first ischemic stroke and of death in individuals with no prior atrial fibrillation. Regarding out-of-hospital outcome, the present study found that patients with increased LAVI had a higher frequency of stroke, apparently not related to the presence of atrial fibrillation, whose occurrence was equal in both groups. The increase in LAVI, reflecting the lack of a pattern of atrial architecture, certainly contributes to thrombus formation, independently of the presence of atrial fibrillation.

Regarding echocardiographic characteristics, patients with increased LAVI had lower ejection fraction and more severe diastolic dysfunction as compared with those with normal LAVI. Confirming those data, the study by Moller et al14 has found similar results.

Tsang et al18 have reported that a 30% increase in LAV was accompanied by a 43% increase in the risk of atrial fibrillation in an elderly population at the beginning of the investigation, with sinus rhythm and no significant heart disease. It is worth noting that, in the present study, although patients with LAVI > 32 mL/m² had higher frequency of atrial fibrillation during hospitalization, no significant difference was observed [6/78 (7%) vs. 2/93 (2%), p = 0.14].

Moller et al14 have shown for the first time the importance of LAV as a predictor of survival after AMI. In that study, during a 15-month follow-up, LAVI > 32 mL/m² was a powerful independent predictor of all-cause mortality. Similarly, although without significance, mortality was higher among patients with increased LAVI. Maybe because of the relatively younger population sample (mean age, 66 vs. 70 years) and the shorter follow-up, the present study showed no significant difference. Recently, in a cohort of 1886 African Americans, left atrial size was a predictor of all-cause mortality after adjusting for traditional cardiovascular risk factors, left ventricular hypertrophy and low ejection fraction34.

Regarding out-of-hospital outcome, major adverse cardiovascular events (stroke, AMI or death) were significantly more frequent in patients with LAVI > 32 mL/m². In a recent publication, Gunasekaran et al13 have also reported that an increased LAVI (cut-off point of 28 mL/m²) is an independent risk factor for major cardiovascular event (except for mortality) six months after ACS.

In this study, the Kaplan-Meier survival curves for combined outcome in 365 days evidenced significant discrepancy between the groups. By using RR, it is evident that belonging to the group with LAVI > 32 mL/m² represents a three-fold increase in the risk of having a cardiovascular event. On the contrary, belonging to the group with normal LAVI is a mild protective factor against those events (Figure 3). Beinart et al15, assessing LAVI > 32 mL/m² as an independent predictor of mortality in five years in patients with AMI, have found a RR of 2.05 (95% CI: 1.02-4.11; p=0.044).

On univariate analysis to predict mortality, Moller et al14 have found a 500% increased risk when comparing increased LAVI and normal LAVI (HR = 6.1; 95% CI: 2.8-13.0; p < 0.001). Later, Beinart et al15 have found a risk increased by almost 190% on univariate analysis for mortality in five years in patients with increased LAVI (HR = 2.78; 95% CI: 1.63-4.72; p < 0.001). Similarly, in our study, Cox regression with eight variables (Table 4) showed that increased LAVI increased by more than 200% the probability of outcomes (HR = 3.67; 95% CI: 1.45-9.26; p = 0,006).

Several resources of analysis of sensitivity were used to assess the properness of the parameters. Similarly, our model proved to have no violations and to be compatible with the assumptions necessary to validate the survival analyses.

Limitations

Our study has some limitations. The patients were selected at a single center. This was a non-probability sample selection from a registry, from where only individuals whose LAVI values were measured were extracted.

In addition, it is worth noting that the number of variables assessed as compared with the sample size might have reduced the power to identify other factors. The loss to follow-up rate, 7 patients (7%) with normal LAVI and 8 patients (10%) with increased LAVI, can also be associated with bias.

Conclusion

In our study, increased LAVI was an important predictor of major cardiovascular events in the one-year follow-up. Because it is easily obtained on echocardiography, and because it provides important information for clinical practice, LAVI measurement should be incorporated as routine to the assessment of patients suspected of having or diagnosed with ACS.

References 1

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Mendis

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The predictive value of left atrial size for incident ischemic stroke and all-cause mortality in African Americans: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study

Stroke 2008 39 10 2701 2706

Author contributions

Conception and design of the research: Secundo Junior JA, Santos MAA, Oliveira JLM, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Acquisition of data: Secundo Junior JA, Faro GBA, Soares CB, Silva AMP, Secundo PFC, Teixeira CKC; Analysis and interpretation of the data: Secundo Junior JA, Santos MAA, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Statistical analysis: Santos MAA; Writing of the manuscript: Secundo Junior JA, Santos MAA, Faro GBA, Soares CB, Silva AMP, Secundo PFC, Teixeira CKC, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Secundo Junior JA, Santos MAA, Faro GBA, Soares CB, Silva AMP, Secundo PFC, Teixeira CKC, Oliveira JLM, Barreto Filho JAS, Sousa ACS.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Erratum

In the Original Article “Left Atrial Volume Index and Prediction of Events in Acute Coronary Syndrome: Solar Registry”, pages 282-291, by authors Jose Alves Secundo Junior, Marcos Antonio Almeida Santos, Gustavo Baptista de Almeida Faro, Camile Bittencourt Soares, Allyson Matos Porto Silva, Paulo Fernando Carvalho Secundo, Clarissa Karine Cardoso Teixeira, Joselina Luzia Menezes Oliveira, Jose Augusto Soares Barreto Filho, Antônio Carlos Sobral Sousa, please be aware that the correct spelling for Allysson Matos 11Porto Silva is Allyson Matos Porto Silva.

Índice de Volume Atrial Esquerdo e Predição de Eventos em Síndrome Coronária Aguda: Registro Solar

Secundo

Jose Alves

Junior ¹ Santos

Marcos Antonio Almeida

¹ ² Faro

Gustavo Baptista de Almeida

¹ Soares

Camile Bittencourt

¹ Silva

Allyson Matos Porto

¹ Secundo

Paulo Fernando Carvalho

¹ Teixeira

Clarissa Karine Cardoso

¹ Oliveira

Joselina Luzia Menezes

¹ ² Barreto

Jose Augusto Soares

Filho ¹ ² Sousa

Antônio Carlos Sobral

¹ ²

1 Universidade Federal de Sergipe

Aracaju

Brasil Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE - Brasil 2 Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia ECOLAB Hospital e Fundação São Lucas

Aracaju

Brasil Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia ECOLAB do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brasil

Correspondência: José Alves Secundo Júnior, Rua Terencio Sampaio, 215. Ap. 1102, Grageru. CEP 49025-700, Aracaju, SE - Brasil. E-mail: jrsecundo@yahoo.com.br

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fundamento:

Portadores de síndrome coronária aguda (SCA) com aumento do índice de volume atrial esquerdo (IVAE) apresentam pior prognóstico em longo prazo segundo alguns estudos internacionais. Todavia, há carência de estudos nacionais ratificando esta predição.

Objetivo:

Avaliar o IVAE como preditor de evento cardiovascular maior (ECM) em seguimento tardio de pacientes com SCA.

Métodos:

Coorte prospectiva de 171 pacientes com diagnóstico de SCA e com IVAE calculado dentro de 48 horas após evento índice. Portadores de IVAE normal (≤ 32 ml/m²⁾ e de IVAE aumentado (> 32 ml/m²⁾ foram comparados quanto às características clínicas e ecocardiográficas, evolução intra e extra-hospitalar e ocorrência, em até 365 dias, de ECM.

Resultados:

Um total de 78 pacientes (45%) apresentaram IVAE > 32 ml/m2. Ocorreu associação entre IVAE aumentado e maior idade, índice de massa corpórea, hipertensão arterial, história de infarto agudo do miocárdio e angioplastia prévia, assim como menor clearance de creatinina e fração de ejeção. Na evolução hospitalar, o edema agudo de pulmão foi mais frequente em pacientes com IVAE aumentado (14,1% vs. 4,3%, p = 0,024). Após a alta hospitalar, a ocorrência do desfecho composto para ECM foi significativamente superior (p = 0,001) no grupo com IVAE aumentado (26%) quando comparado ao grupo de IVAE normal (7%) [RR (IC 95%) = 3,46 (1,54-7,73) vs. 0,80 (0,69-0,92)]. Na regressão de Cox, IVAE aumentado elevou a probabilidade de ECM (HR = 3,08; IC 95% = 1,28-7,40; p = 0,012).

Conclusão:

O aumento do IVAE é importante preditor de ECM em um ano de seguimento.

Síndrome Coronária Aguda Volume Cardíaco Átrios do Coração

Introdução

A síndrome coronária aguda (SCA) constitui uma das principais causas de mortalidade cardiovascular do mundo moderno e a função ventricular esquerda é importante marcador de prognóstico nesses pacientes1. Pacientes portadores de SCA e sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) têm pior prognóstico. De maneira geral, recomenda-se que esses pacientes sejam encaminhados ao serviço de cardiologia intervencionista para se submeterem a técnicas de reperfusão. Assintomáticos, porém com evidências de disfunção subclínica, também têm pior prognóstico2 ^, 3. Adicionalmente, especula-se que o tratamento adequado possa beneficiar esse subgrupo. Em consequência, há necessidade de desenvolvimento e identificação de marcadores precoces de disfunção de ventrículo esquerdo (VE) para selecionar candidatos ideais à terapia invasiva2 ^, 3.

A função diastólica do VE, avaliada por meio da ecodopplercardiografia, fornece importantes informações prognósticas, adicionais à função sistólica, após infarto agudo do miocárdio (IAM). O índice de volume atrial esquerdo (IVAE) é menos sensível a variações agudas, refletindo alterações subagudas ou crônicas da função diastólica4 ^- 8. Portadores de IVAE alterado, i.e., com importante disfunção diastólica, apresentam alto risco para complicações e poderiam se beneficiar da escolha de tratamento adequado9 ^- 11.

Vários estudos clínicos têm atestado a utilidade do volume atrial esquerdo no prognóstico de diversas enfermidades12 ^- 18. No âmbito da SCA, quase todos os trabalhos avaliaram a influência prognóstica do IVAE apenas no IAM, não abordando, portanto, a sua importância na angina instável (AI)19 ^- 21. Entretanto, a despeito desses estudos internacionais, nacionalmente não logramos identificar trabalhos publicados acerca dessa questão específica. Com efeito, nem sempre os achados são replicáveis se mudarmos o contexto sociodemográfico, antropométrico ou mesmo o cenário local das condições de assistência à saúde. Um estudo precisa ser reprodutível para que seus achados sejam mais amplamente validados.

Portanto, o objetivo principal deste estudo é avaliar o eventual papel do IVAE como preditor de eventos tardios em pacientes com SCA, acompanhados durante o período de um ano em hospital de referência cardiológica no Brasil.

Métodos População do Estudo

Trata-se de uma coorte prospectiva do "Registro SOLAR" (Registro de Síndrome Coronariana Aguda do Hospital São Lucas), realizada no Hospital São Lucas, considerado referência cardiológica em Sergipe, Brasil, e possuidor de acreditação nível três (IQG - Instituto Qualisa de Gestão).

Durante o período de maio de 2008 a abril de 2012, foram selecionados sujeitos de ambos os gêneros, que deram entrada na unidade de dor torácica com quadro de SCA e foram internados para investigação e tratamento no referido hospital. Todos os pacientes eram oriundos da saúde suplementar.

Obteve-se amostra de forma não aleatória, por conveniência e consecutiva.

Critérios de Inclusão e Exclusão

No período analisado, 519 pacientes apresentaram quadro de AI ou IAM, este último subdividido em IAM com supradesnivelamento de ST e IAM sem supradesnivelamento de ST. A categorização em três grupos foi definida mediante história clínica (sintomas consistentes de isquemia aguda) ou aumento seriado nos marcadores de necrose cardíaca (em caso de IAM), acrescidos de pelo menos um dos seguintes exames: eletrocardiograma, ecodoplercardiograma transtorácico e cinecoronariografia22. Da população inicial, apenas 171 tiveram o IVAE medido por ecocardiograma e foram incluídos no estudo. Os demais pacientes foram excluídos por não apresentar tal medida, ou por apresentar malignidade ou valvopatia grave.

Dentro das primeiras 48 horas da admissão hospitalar, todos os pacientes incluídos no estudo foram submetidos à ecodoplercardiografia transtorácica de repouso. O método de Simpson foi utilizado para obtenção do IVAE e os pacientes foram distribuídos em dois grupos de acordo com o valor do IVAE: 1) grupo com IVAE ≤ 32 mL/m², considerado normal; e 2) grupo com IVAE > 32 mL/m², considerado aumentado23.

Materiais

Para determinar o perfil clínico e laboratorial e a evolução intra-hospitalar dos pacientes com SCA, foi realizada uma avaliação padronizada, administrada pelo pesquisador, corroborada com os dados do prontuário médico. Os grupos foram comparados quanto aos seguintes parâmetros: a) características clínicas basais; b) clearance de creatinina na admissão; c) comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito, dislipidemia, doença cardiovascular prévia; d) diagnóstico; e) dados ecocardiográficos; f) tratamento na fase aguda (se clínico isolado, angioplastia ou revascularização miocárdica); e g) evolução intra-hospitalar quanto ao surgimento de evento cardiovascular (edema agudo de pulmão, fibrilação atrial (FA), choque, reinfarto, parada cardiorrespiratória ou óbito).

Foram definidos como tabagistas os pacientes que informaram ter o hábito de fumar, e como ex-tabagistas os que haviam suspendido o cigarro há, pelo menos, um ano no momento da análise. Foram classificados como diabéticos os que tinham o diagnóstico prévio da doença e/ou estavam em uso de hipoglicemiantes ou aqueles que, em exames durante a internação, apresentassem níveis de glicemia de jejum > 126 mg/dL. A HAS foi considerada naqueles que tinham este diagnóstico previamente à internação e/ou faziam uso de drogas anti-hipertensivas ou que apresentassem pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg. Dislipidemia foi determinada pela presença de níveis séricos elevados de LDL-C (> 130 mg/dL) e/ou níveis séricos baixos de HDL-C (< 40 mg/dL) e/ou aumento sérico de triglicerídeos (> 150 mg/dL). Excesso de peso foi considerado nos pacientes com índice de massa corporal (IMC) > 25 kg/m² 24. Função renal foi estimada através da taxa de filtração glomerular pela fórmula de Cockcroft & Gault: (140 - idade em anos) x peso corporal (kg) / 72 x creatinina (mg/dL), corrigida por um fator de 0,85 para mulheres25 ^- 27.

Edema agudo de pulmão foi definido como a presença de sinais clínicos de insuficiência ventricular esquerda, manifestação de dispneia, sinais de hipóxia e fluido nos pulmões, isto é, ausculta pulmonar revelando estertores e radiografia de tórax com infiltrados pulmonares bilaterais consistentes com congestão28. O acidente vascular encefálico (AVE) foi definido como o desenvolvimento rápido de sinais clínicos de distúrbio focal (ou global) da função cerebral que duram mais de 24 horas sem outra causa aparente que não origem vascular29. O diagnóstico de reinfarto baseou-se em sintomas isquêmicos, novas alterações eletrocardiográficas e/ou subsequente elevação do marcador de necrose cardíaca após diminuição30. Choque cardiogênico foi definido na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou 30 mmHg abaixo do valor basal), evidências de hipoperfusão tissular, tais como oligúria, cianose, extremidades frias e alteração nos níveis da consciência, pressão capilar pulmonar > 18 mmHg, índice cardíaco < 1,8 L/min/m², índice de resistência vascular sistêmica > 2000 dina.s/cm5/m² e aumento da diferença arteriovenosa de oxigênio > 5,5 mL/dL31 ^- 32.

Seguimento

Os pacientes com SCA admitidos no estudo foram seguidos até 365 dias da admissão hospitalar, por meio de investigação de prontuário ou contato telefônico com paciente ou familiar próximo. Os indivíduos foram investigados após a alta hospitalar para verificar o aparecimento de evento cardiovascular maior, como AVE, IAM ou óbito por qualquer causa. Para a realização da análise estatística, foram considerados apenas eventos ocorridos após alta hospitalar, valorizando aquele que ocorreu primeiro.

Análise de Dados

As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio-padrão. Foi aplicado o teste Kolmogorov-Smirnov para avaliar o pressuposto de normalidade amostral. Em seguida, utilizou-se o teste t de Student ou o teste de Mann-Whitney para grupos independentes, de acordo com padrão de normalidade da amostra. Quanto às variáveis categóricas, utilizou-se frequência absoluta e percentagem. Para comparar características das variáveis categóricas entre os dois grupos, utilizou-se o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quando mais adequado.

A análise da sobrevida foi realizada por intermédio da curva de Kaplan-Meier e as diferenças entre os dois grupos foram quantificadas pelo teste de log-rank. Para avaliar eventual influência de eventos intra-hospitalares, realizou-se uma landmark analysis excluindo esse período. Calculou-se, também, o risco relativo (RR) para o desfecho composto extra-hospitalar com tempo máximo de seguimento igual a um ano.

Efetuou-se uma regressão de Cox pelo método de Breslow com ajustes para as variáveis: idade, sexo, tipo de SCA, diabetes melito, dislipidemia, HAS, fração de ejeção e IVAE. Foram apresentados os valores de hazard ratio (HR), acompanhados do intervalo de confiança de (IC 95%). Os pressupostos de proporcionalidade dos hazards foram testados mediante o cálculo dos resíduos de Schoenfeld e análise dos coeficientes.

Para realizar os cálculos estatísticos, recorreu-se ao programa Stata, versão 13.0, sendo considerado como significância estatística para todos os testes um p < 0,05, bicaudal.

Aspectos éticos

A aplicação de questionário aos pacientes foi realizada mediante esclarecimento quanto ao objetivo do estudo e assinatura do termo de consentimento. Este estudo é parte integrante do "Registro SOLAR", que já obteve validação do comitê de ética local.

Resultados Características basais da população do estudo

Durante o período analisado, 171 pacientes, com idade média 66 ± 13 anos, sendo 73 mulheres, foram incluídos no estudo. O IVAE foi > 32 ml/m² em 78 pacientes (45%). Comparando-se com indivíduos com IVAE ≤ 32 ml/m², eles eram mais idosos, tiveram maior IMC e maior prevalência de HAS, história de IAM e angioplastia prévia. Além disso, apresentaram menor clearance de creatinina estimado. Não houve diferença significativa para gênero, história de tabagismo, diabetes melito, dislipidemia, AVE prévio, revascularização miocárdica prévia e tipo de SCA na admissão hospitalar (Tabela 1).

Tabela 1 Características clínicas dos pacientes com síndrome coronária aguda de acordo com o índice de volume atrial esquerdo

	IVAE ≤ 32 ml/m² (n = 93)	IVAE > 32 ml/m² (n = 78)	p
Idade, anos (média ± DP)	63 ± 13	70 ± 13	0,001 *
Sexo, feminino	35 (37,6)	38 (48,7)	0,14
IMC (kg/m²)	26,8 ± 4,2	28,5 ± 5,4	< 0,001 †
Clearance de Creatinina ‡	81 ± 29	68 ± 34	0,004 *
Comorbidades
Tabagismo §	44 (47,8)	33 (42,3)	0,31
Diabetes melito	34 (36,5)	38 (48,8)	0,15
Dislipidemia	60 (64,5)	59 (75,6)	0,11
HAS	63 (67,7)	68 (87,2)	0,003
IAM prévio	18 (19,4)	29 (37,2)	0,009
AVE prévio	8 (8,6)	9 (11,8)	0,48
Angioplastia prévia	20 (21,5)	34 (43,6)	0,002
RM prévia	12 (12,9)	15 (19,2)	0,25
Tipo de SCA
AI	24 (25,8)	26 (33,3)	0,26
IAMSST	46 (49,5)	40 (51,3)
IAMCST	23 (24,7)	12 (15,4)

Dados são mostrados em números (%) ou média e desvio-padrão (DP). IVAE: índice de volume atrial esquerdo; IMC: índice de massa corpórea²; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do miocárdio; AVE: acidente vascular encefálico; RM: revascularização miocárdica; SCA: síndrome coronária aguda; AI: angina instável; IAMSST: infarto agudo do miocárdio sem supra ST; IAMCST: infarto agudo do miocárdio com supra ST;

(*)

Teste Mann-Whitney;

(†)

Teste t de Student;

(‡)

valor estimado com fórmula de Cockroft & Gault e corrigido para índice de massa corpórea, em mL/min/1,73m²;

(§)

Tabagista ou ex-tabagista

Características ecocardiográficas

O IVAE > 32 ml/m² se associa, de forma significativa, com a fração de ejeção do VE mais baixa (0,56 vs. 0,61; p = 0,021) e também ao padrão restritivo (p = 0,004) que constitui a manifestação mais grave da disfunção diastólica, obtido pelo fluxo mitral. Todavia, verificou-se maior frequência de disfunção diastólica leve no grupo com IVAE normal. A presença de marca-passo artificial foi o principal responsável pela ocorrência de padrão indeterminado na amostra (Tabela 2).

Tabela 2 Características ecocardiográficas dos pacientes com síndrome coronária aguda de acordo com o índice de volume do átrio esquerdo

	IVAE ≤ 32 ml/m² (n = 93)	IVAE > 32 ml/m² (n = 78)	p
Tamanho AE	3,6 ± 0,3	4,2 ± 0,5	< 0,001*
FE †	0,61 ± 0,1	0,56 ± 0,1	0,021‡
Fluxo Mitral
Normal	2 (2,2)	5 (6,4)	0,004
Déficit Relaxamento	63 (67,7)	37 (47,4)
Pseudonormal	24 (25,8)	19 (24,4)
Restritiva	2 (2,2)	11 (14,1)
Indeterminada	2 (2,2) §	6 (7,6) //

Dados são apresentados em números (%) ou média e desvio-padrão. IVAE: índice de volume do átrio esquerdo; AE: átrio esquerdo; FE: fração de ejeção;

(*)

Teste t de Student;

(†)

houve perda de um dado no grupo IVAE >32 ml/m²;

(‡)

Teste Mann-Whitney;

(§)

sendo um por "análise prejudicada" e um por fibrilação atrial;

(//)

sendo quatro por marca-passo e dois por "análise prejudicada".

Tratamento e evolução hospitalar

Os grupos não se diferenciaram estatisticamente quanto à forma de tratamento (clínico isolado, intervenção percutânea ou revascularização cirúrgica do miocárdio) utilizada. Quanto às complicações intra-hospitalares, o edema agudo de pulmão foi mais frequente em pacientes com IVAE > 32 ml/m² (11/78 [14,1%] vs. 4/93 [4,3%], p = 0,024). Não foi constatada diferença quanto à ocorrência de FA, choque, reinfarto, parada cardiorrespiratória e óbito (Tabela 3).

Tabela 3 Tratamento e evolução hospitalar dos pacientes com síndrome coronária aguda de acordo com o índice de volume do átrio esquerdo

	IVAE ≤ 32 ml/m² (n = 93)	IVAE > 32 ml/m² (n = 78)	p
Tratamento Hospitalar
Clínico isolado	42 (45,2)	40 (51,3)	0,42
Angioplastia	47 (50,5)	36 (46,2)	0,56
RM	4 (4,3)	2 (2,6)	0,68 *
Complicações
EAP	4 (4,3)	11 (14,1)	0,024
Fibrilação atrial	2 (2,2)	6 (7,7)	0,14 *
Choque cardiogênico	1 (1,1)	4 (5,1)	0,17 *
Reinfarto	7 (7,5)	11 (14,1)	0,16
PCR	3 (3,2)	1 (1,3)	0,62 *
Óbito	1 (1,1)	2 (2,6)	0,59 *

Dados são mostrados em números (%) ou média e desvio-padrão. IVAE: índice de volume atrial esquerdo; RM: revascularização miocárdica; EAP: Edema Agudo de Pulmão; PCR: parada cardiorrespiratória;

(*)

Teste Exato de Fisher.

Seguimento populacional

Durante o período de seguimento extra-hospitalar até 365 dias do evento-índice, a ocorrência do primeiro evento cardiovascular maior foi superior em portadores de IVAE > 32 ml/m². Foram contabilizados nesse grupo, respectivamente, AVE, IAM e óbito em 10, 8 e 2 pacientes. Já no grupo com IVAE normal, observou-se, apenas, AVE, IAM e óbito em 1, 5 e 1 pacientes, respectivamente. Portanto, a comparação entre os grupos quanto aos desfechos compostos extra-hospitalares, mediante o teste de log-rank, evidencia frequência significativamente maior naquele com IVAE aumentado (20/76 [26%] vs. 7/92 [7%], p = 0,001), conforme apresentando na Figura 1.

Figura 1 Frequência de eventos para desfecho composto extra-hospitalar em 365 dias. Desfecho composto: acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio ou óbito. IVAE: índice de volume atrial esquerdo

Ainda com relação ao desfecho composto, a análise da curva de Kaplan-Meier demonstrou, com clareza (p < 0,001 pelo teste de log-rank), que o grupo IVAE aumentado sofre modificação desfavorável, decorridos 200 dias do evento-índice. A maior ocorrência de AVE foi a principal responsável por esse achado (Figura 2).

Figura 2 Curva de Kaplan-Meier para desfecho composto extra-hospitalar em 365 dias entre os grupos IVAE ≤ 32 ml/m2, considerado normal, e IVAE > 32 ml/m2, considerado alto. Teste de log rank: p = 0,001. IVAE: índice de volume do átrio esquerdo. Eventos: acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio ou óbito.

Na Figura 3, fica demonstrado o aumento do RR para desfecho composto em 365 dias nos portadores de IVAE aumentado (RR = 3,459; IC 95% = 1,54-7,73), comparativamente ao grupo de pacientes com IVAE normal (RR = 0,798; IC 95% = 0,69-0,92).

Figura 3 Representação em forest plot do risco relativo (RR) e intervalos de confiança 95% (IC) para o desfecho composto extra-hospitalar em 365 dias, de acordo com o volume atrial indexado (IVAE). As estimadas encontradas para os grupos IVAE elevado versus IVAE normal foram, respectivamente: RR = 3,5 ( IC = 1,54 – 7,73) e RR = 0,79 (IC 0,68-0,92).

Foram empregados diversos modelos de regressão de Cox, sempre com valores significativos de "p" para a variável IVAE. No modelo completo, incluindo oito variáveis (Tabela 4), o IVAE aumentou em mais de 200% a probabilidade de desfechos (HR = 3,08; IC 95% = 1,28 - 7,40; p = 0,012).

Tabela 4 Regressão ajustada de Cox pelo método de Breslow para o índice de volume atrial esquerdo em síndrome coronária aguda, com desfecho composto<xref ref-type="table-fn" rid="tfn02t08">*</xref> em 365 dias

	HR	IC 95%	p
Idade	1,01	0,97 - 1,04	0,52
Sexo	0,87	0,38 - 1,99	0,74
Tipo de SCA †	1,39	0,79 - 2,47	0,26
DM	1,10	0,73 - 1,66	0,63
Dislipidemia	0,78	0,32 - 1,89	0,59
HAS	3,07	0,69 - 13,65	0,14
FE	0,74	0,04 - 15,37	0,85
IVAE	3,08	1,28 - 7,40	0,012

HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confiança de 95%; SCA: síndrome coronária aguda; IVAE: índice de volume atrial esquerdo; DM: diabetes melito; HAS: hipertensão arterial sistêmica; FE: fração de ejeção;

(*)

desfecho composto: acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio ou óbito;

(†)

subdivido em angina instável, infarto agudo do miocárdio com supra ST e infarto agudo do miocárdio sem supra ST.

Também foi realizada uma landmark analysis associada à regressão de Cox ajustada para os mesmos preditores, desta vez com exclusão de desfechos intra-hospitalares, onde se obtiveram resultados semelhantes. O teste de avaliação do pressuposto de proporcionalidade dos hazards para as covariáveis foi considerado satisfatório, com valores de p > 0,05 para todos os itens (valor de p para o teste global = 0,70). Igualmente, a plotagem dos resíduos de Schoenfeld, com curva horizontalizada, indicou elevado grau de adequação do modelo.

O gráfico da Figura 4 mostra que as curvas de Kaplan-Meier em comparação às curvas ajustadas pela regressão de Cox são superponíveis, corroborando a capacidade preditora de desfechos do IVAE.

Figura 4 Curvas ajustadas de regressão de Cox comparadas com curvas de Kaplan-Meier para desfecho composto extra-hospitalar em 365 dias entre os grupos IVAE ≤ 32 ml/m2, considerado normal e IVAE > 32 ml/m2, considerado alto. KM: Kaplan-Meier; IVAE: índice de volume do átrio esquerdo. Eventos: acidente vascular encefálico, infarto agudo do miocárdio ou óbito no seguimento. Discussão

Este estudo prospectivo confirmou que o IVAE aumentado, obtido nas primeiras 48 horas da admissão de pacientes com SCA, é um importante preditor de evento cardiovascular maior. Pacientes com IVAE > 32 ml/m² tiveram pior prognóstico na evolução intra-hospitalar. Além disso, tiveram maior número de eventos cardiovasculares maiores no seguimento até 365 dias, sendo importante a ocorrência de AVE.

Semelhante a esse estudo, Beinart e cols.15 analisaram, em seguimento de até cinco anos, também de forma prospectiva, 395 pacientes e correlacionaram IVAE aumentado e mortalidade. Comparando características clínicas e história pregressa, pacientes com IVAE alterado apresentaram, significativamente, idade mais avançada, maior história de tabagismo, HAS e AVE. Já o presente estudo demonstrou, significativamente, maiores IMC, história de IAM e angioplastia prévios, além de ratificar a presença de idade mais avançada e maior prevalência de HAS em pacientes com IVAE alterado. Todavia, em nenhum dos dois estudos foi possível diferenciar os grupos de IVAE normal e alterado quanto à forma de apresentação de SCA.

Corroborando com esta pesquisa, Beinart e cols.15 também não encontraram diferença significativa para o tratamento hospitalar dos dois grupos. Com respeito a complicações durante internamento, o primeiro estudo evidencia maior frequência de ICC nos portadores de IVAE aumentado. Na presente investigação, não foi utilizado este desfecho em decorrência da dificuldade da padronização do método diagnóstico. Vale ressaltar que o grupo de portadores de IVAE alterado apresentou, significativamente, maior frequência de edema agudo de pulmão, refletindo, provavelmente, processos fisiopatológicos semelhantes.

Barnes e cols.33 demonstraram a importância do VAE como preditor independente para primeiro AVE isquêmico e para morte, em indivíduos sem FA prévia. No presente estudo, na evolução extra-hospitalar, pacientes com IVAE aumentado tiveram maior frequência de AVE, aparentemente não relacionada à presença de FA, já que essa ocorre igualmente nos dois grupos. O aumento do IVAE, traduzindo a falta de padronização da arquitetura atrial, seguramente contribui para a formação do trombo, independente da arritmia supracitada.

Sobre as características ecocardiográficas, pacientes com IVAE aumentado tiveram fração de ejeção mais baixa e disfunção diastólica mais grave em comparação àqueles com IVAE normal. Ratificando tais dados, o estudo de Moller e cols.14 encontrou resultados semelhantes.

Tsang e cols.18 observaram que um aumento de 30% do VAE era acompanhado de incremento de 43% no risco de apresentar FA, numa população de idosos em início de investigação, com ritmo sinusal e sem doenças cardíacas significativas. No presente estudo, vale destacar que, apesar de pacientes com IVAE > 32 mL/m² apresentarem maior frequência de FA na evolução hospitalar, não houve diferença significativa (6/78 [7%] vs. 2/93 [2%], p = 0,14).

Moller e cols.14 mostraram pela primeira vez a importância do VAE como um preditor de sobrevivência após IAM. Nesse estudo, durante um seguimento médio de 15 meses, o IVAE > 32 mL/m² foi um poderoso preditor independente de mortalidade por todas as causas. De forma semelhante, embora sem significância, a mortalidade foi maior em pacientes com IVAE aumentado. Talvez por ser relativamente mais jovem (média de idade 66 vs. 70) e pelo curto seguimento, o presente estudo não mostrou diferença significativa. Recentemente, em uma coorte de 1886 pacientes americanos de origem africana, o tamanho do átrio esquerdo foi preditor de morte por todas as causas, após ajuste para fatores de risco cardiovascular tradicionaisl, hipertrofia do VE e baixa fração de ejeção34.

Quanto à evolução extra-hospitalar, a ocorrência de desfechos cardiovasculares maiores (AVE, IAM ou óbito) foi significativamente mais frequente nos portadores de IVAE > 32 mL/m². Em publicação recente, Gunasekaran e cols.13 também demonstraram que o IVAE aumentado (ponto de corte de 28 mL/m²) constitui fator de risco independente para evento cardiovascular maior (com exclusão de mortalidade), decorridos seis meses de SCA.

As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para desfecho composto em 365 dias evidenciam discrepância significativa entre os grupos. Pelo cálculo do RR, percebe-se que pertencer ao grupo IVAE > 32 mL/m² representa risco três vezes maior de um evento cardiovascular. Ao contrário, pertencer ao grupo IVAE normal constitui, discretamente, fator de proteção para tais eventos (Figura 3). Beinart e cols.15, analisando IVAE > 32 ml/m² como preditor independente de mortalidade em cinco anos em pacientes com IAM, encontraram RR de 2,05 (IC 95%, 1,02-4,11; p=0,044).

Na análise univariada para predição de mortalidade, Moller e cols14 obtiveram risco aumentado em 500% na comparação entre IVAE aumentado e IVAE normal (HR = 6,1; IC 95% = 2,8 - 13,0; p < 0,001). Posteriormente, Beinart e cols15. encontraram risco aumentado em quase 190% pela análise univariada para mortalidade em cinco anos em pacientes com IVAE aumentado (HR = 2,78; IC 95% 1,63 - 4,72; p < 0,001). De forma semelhante, em nosso estudo, a regressão de Cox incluindo oito variáveis (Tabela 4) demonstrou que o IVAE alterado aumentou em mais de 200% a probabilidade de desfechos (HR = 3,67; IC 95% = 1,45 - 9,26; p = 0,006).

Diversos recursos de análise de sensibilidade foram realizados para avaliar a adequação dos parâmetros. Da mesma forma, nosso modelo se revelou isento de violações e compatível com os pressupostos necessários a validação de análises de sobrevida.

Limitações

Nosso estudo apresenta algumas limitações. Os pacientes foram selecionados em um único centro. Trata-se de uma amostragem não probabilística sob a forma de registro, de onde, por sua vez, extraiu-se apenas a parcela de indivíduos cujos valores de IVAE foram mensurados.

Há que se ponderar, também, que a quantidade de variáveis analisadas em relação ao tamanho da amostra pode ter reduzido o poder para a identificação de outros fatores. O índice de perda de seguimento, 7 pacientes (7%) com IVAE normal e 8 pacientes (10%) com IVAE alterado, também pode associar-se a potencial viés.

Conclusão

O IVAE elevado foi importante preditor de eventos cardiovasculares maiores no seguimento de um ano em nosso estudo. Por se tratar de um parâmetro facilmente obtido no ecocardiograma e acrescentar informações importantes para prática clínica, a medida do IVAE deveria ser incorporada como rotina na avaliação de pacientes com suspeita ou diagnóstico de SCA.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Secundo Junior JA, Santos MAA, Oliveira JLM, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Obtenção de dados: Secundo Junior JA, Faro GBA, Soares CB, Silva AMP, Secundo PFC, Teixeira CKC; Análise e interpretação dos dados: Secundo Junior JA, Santos MAA, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Análise estatística: Santos MAA; Redação do manuscrito: Secundo Junior JA, Santos MAA, Faro GBA, Soares CB, Silva AMP, Secundo PFC, Teixeira CKC, Barreto Filho JAS, Sousa ACS; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Secundo Junior JA, Santos MAA, Faro GBA, Soares CB, Silva AMP, Secundo PFC, Teixeira CKC, Oliveira JLM, Barreto Filho JAS, Sousa ACS.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Errata

No Artigo Original “Índice de Volume Atrial Esquerdo e Predição de Eventos em Síndrome Coronária Aguda: Registro Solar”, páginas 282-291, dos autores Jose Alves Secundo Junior, Marcos Antonio Almeida Santos, Gustavo Baptista de Almeida Faro, Camile Bittencourt Soares, Allyson Matos Porto Silva, Paulo Fernando Carvalho Secundo, Clarissa Karine Cardoso Teixeira, Joselina Luzia Menezes Oliveira, Jose Augusto Soares Barreto Filho, Antônio Carlos Sobral Sousa, considerar correta a grafia Allysson Matos Porto Silva para o nome do autor Allyson Matos Porto Silva.