The progressive decreasing glamour of being an expert restricted the application of cardiac stethoscope auscultation in valvulopathy with excellence (CSAVE).
Brazil preserves groups of "Stethophyllus sp" (STH), rare specimens of cardiologists who form colonies of the CSAVE practice, in environments surrounded by technology all over the place. I am part of this group.
Let's make it clear: STH is not old-fashioned, CSAVE is not Jurassic, and the
stethoscope is not a piece that is missing from the museum. Being a vassal of sovereign
clinics, the members of STH believe in the permanence of the stethoscope and in the
strong integrating power of the starting point of CSAVE, with the other findings from
the multisensorial physical examination, scientific concepts and information from
technology
The members of STH accept that the golden age of the cylinder of Laënnec died with
William Bart Osler, about 100 years ago
CSAVE is an important inheritance. A possible beginning for this patrimony was the
prophecy by Robert Hooke (1653-1703): "I could clearly hear the human heart beat [...],
who knows, by the moving sounds of internal organs we may be able to discover the tasks
performed in several offices and stores of the human body, and then we acknowledge that
the instrument or machine is broken
About one century later, the invention of the stethoscope made it easier to observe that
varieties of heart sounds were correlated with anatomic valve peculiarities found
Laënnec's cylinder became a symbol of the so called cognitive techniques
The lack of recent original communications about new heart sounds reveals the depletion
of knowledge generation and has "nothing to add" to the semiology utility
Certain behaviors of clinical reasoning privation throughout anamnesis and physical
examination were a result of known alterations in the act of being a doctor and, as a
consequence, of being a cardiologist
The hasty documentation, without the use of thought for further analysis, put to an end the concentration and selective focus on each heart sound, patient after patient. As a consequence, the learning curve and the maintenance of skills in propedeutics by hearing were highly immobilized. Besides, the "use manuals", detailed books about CSAVE, stopped being published decades ago due to the lack of demand, thus leading the knowledge to be restricted to professors and general cardiology books.
A pedagogic premise is cruel: it is impossible to teach what one has not learned. And
the domino effect stands out among us: the broken Hippocratic transmission from expert
professors, generation after generation of cardiologists. It is a universal phenomenon.
In the United States, for instance, the decreasing proficiency in cardiac auscultation
brought to light the highly potential damage in the expertise of bedside diagnosis
Explanations for the declining care with CSAVE involve some factors: time, not enough
financial compensation and vision of the "outsourced" diagnostic skill for imaging
tests, such as the Doppler echocardiography
On the other hand, the technological enhancement of the stethoscope, with the objective of bringing progress to the act of teaching by means of the amplification, recording, reproduction, graphic visual and simultaneity of auscultators, is not available for the continuity of the learning process.
It is impossible to deny it, but CSAVE is encouraged by the interest to practice it. The
"hearing training" supported in other data that are present in the heart physical
examination reproduces what the older doctors did; by being integrated with other
available methods, it is an advantage in relation to old school
In the early XXI century, Brazil experiences non-increasing rheumatic heart disease in
adolescents, and increasing aortic stenosis among the elderly in outpatient clinics of
valvulopathy. The CSAVE provides observational standards to the several age groups. It
is one of the reasons why CSAVE was careless and downgraded: a) explanation for data in
the anamnesis; b) referral after positive diagnoses; c) alert for valvulopathy, which
was unknown up until then. Besides, the lack of attention with heart sounds abbreviates
the cozy and pro-therapeutic doctor-patient connection
The STH may analyze diagnoses fast, completely, with high specificity, excellent cost-benefit relationship and personal satisfaction - for instance, the important insufficiency of the mitral valve caused by the rupture of the chordae tendineae. They do not need much propedeutic action to explain acute and severe heart failure, or to conjecture etiopathogenic therapy.
STH is not nostalgic. They see the benefit renewed in the propedeutic patrimony built by
remarkable masters of semiotics
STH emphasizes that CSAVE may have a relevant role in the application of innovations. In the 1980s, the appearance of a systolic murmur during a sequence of dilations in mitral valvuloplasty by a balloon cathether began to mark therapeutic conclusion, in order to avoid the development of acute mitral insufficiency with the desire to maximize the mitral valve area.
However, the STH recognizes that technological modernity dismisses certain stages of
classic CSAVE, and it also eliminates them from teaching programs. It is the case of
quantifying the period of time between the second sound and the mitral opening snap -
0.04-0.10 s -, as the level of left atrial hypertension and,
With this concept, and being aware of the limitations of capturing sounds and the silence of form morphologies, such as thrombi and vegetation, the STH works for the security of making a statement concerning rare dissociations of information. An example of this ethical commitment to "revise" technology is the reasoning about the chances of identifying if a discrete valvular regurgitation with Doppler, not auscultated by the doctor, is real or false positive.
It is worth to ask: STH, what is the current role of CSAVE in the diagnosis of valvular lesion in Brazil (by considering the use of a conventional stethoscope)?
The STH member who makes "valves", especially the one who associates teaching duties,
will answer with a categorical 'indispensable'. Of course, he knows their numbers are
not high in cardiology, but he will justify that, in order to give a solid nucleus to
the diagnosis, CSAVE is not a complementary test or a superfluous one to admit options
of application level. Technology is not an enemy of CSAVE, the only concern lies upon
its poor use
STH will take the time to be solidary and available for colleagues who might even be outside the island, however, who would respond similarly to them, talking about reasons for which they do not have the expertise or how they lost it due to lack of use. But they will be reductionist if the argument is the work overload, which sacrifices the effort of the cardiologist for CSAVE.
There are many devil's advocates outside the islands. They publicize that CSAVE defends
the "excuses" caused by imprecisions with individual variations and acoustic window
effects
Due to the opinions about downgrading the hierarchy of CSAVE, the STH reminds us that it is complex to attribute causes to a "non-auscultation" or a "weird auscultation", and that the unusual and the aphonic will not stop existing. It reinforces the motto of professionalism from STH: good auscultation, better diagnosis.
The subjectivism about veracity and falsehood of CSAVE may be criticizable; however, it has always accompanied the state of the art. The fact that CSAVE was originated by truly positive isolated cases is historical, and was developed based on the observance of the low chances of false negatives in small similar groups of patients; the references were necropsy, cardiac catheterism and phonomechanocardiography.
Obstacles to conjectures of randomized, double-blind and multicenter studies maintain the high observational focus on the islands - it is worth to remember that Austin Flint (1812-1886) became famous for observing two cases, and José Manuel Rivero Carvallo (1905-1993) reported 11 cases, being 10 positive ones.
A few studies, also because of etiopathogeny-variety biases and diverse patterns of
reference as to level of severity
On the other hand, CSAVE presents high sensitivity and high specificity for the
identification of asymptomatic patients with valvulopathy with the purposes of check-up,
release for surgical procedures, admission for work and planning sports activities
The routine that "pleases" STH rejuvenates CSAVE. Joviality, on the one hand, is a magnet for the iron will of youth towards good cardiology practices. The attraction has taken promising steps.
STH is hopeful. It has reasons to believe in the celebrations of the bi-centenary of the invention of the stethoscope, which will take place in 2016, besides registering a historical reverence to the period between two creative figures: the Breton doctor Réné Théophile Hyacinte Laënnec (1721-1826) and the cardiologist David Littmann (1906-1981), from Harvard Medical School. The STH predicts space to celebrate the fact that CSAVE has reconquered the young strength of being a doctor in Brazil.
We can retake something that has been taken from us, as taught by Lucius Anneus Seneca (4 BC-AD 65). In medicine, the Hippocratic atavism provides it. The STH feels the wind moving towards favorable directions, moving the perception that existing as a doctor requires studying, in order to extract alone the highest possible number of data from the patient. Young students in university or in postgraduate programs seize the opportunity of the optional internship and take part in the STH.
Between March, 2012, and December, 2013, for instance, the expressive number of 175
young people, among students and interns coming from 70% of the Brazilian states,
attended
It is known that motivation clears the senses, and that long lasting dedication elevates self-esteem. It became clear that such a combination had the ability to waken in the apprentices of STH, after each lesson learned by their own senses, the will to reach the maximum level of sound capture, to analyze the patient further, to go through focuses, to look for positions, to make maneuvers and to be eager to have a STH ear - master to discover what is inaudible or to clarify what has been auscultated.
Brazil has the advantages of prospecting and polishing the several semiotic jewels in valvulopathy "straight from the source", and not from cold mannequins with recorders. The real circumstances of each examination provoke facilitating points of reference, which reinforce retention and memory. Therefore, it is natural to accumulate sound quality to present the normality or the abnormality of cardiac rhythm, the opening (mitral opening snap, Austin Flint murmur) and the closure of valves (first and second sounds), ventricular filling (third and fourth sounds), atrioventricular flow, ejection and regurgitation (characteristic murmurs, snaps, Valsalva and Rivero-Carvallo maneuvers), atrial contraction (presystolic accentuation) and inflammation (pericardial friction, Carey Coombs murmur, continuous murmur in the fistula due to infectious endocarditis).
I wish each one of these young students - and many more - could become a multiplier.
That their stethoscopes could work as a real metaphor of the art of medicine and
science
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Grinberg M.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
A progressiva queda do
O Brasil preserva grupos de "Stethophyllus sp" (STH), espécimes raros de cardiologistas que formam colônias de prática de CEAEV, em ambientes cercados de tecnologia por todos os lados. Incluo-me.
Esclareça-se: o STH não é antiquário, a CEAEV não é jurássica e o estetoscópio não é
peça que falta no museu. Súdito da clínica soberana, o STH crê na vitaliciedade do
estetoscópio e no forte poder integrador do ponto de partida da CEAEV com os demais
achados do multissensorial exame físico, conceitos da ciência e informações pela
tecnologia
O STH aceita que a época áurea do cilindro de Laënnec morreu junto com William Bart
Osler, há cerca de 100 anos
A CEAEV é herança "tombada". Um início possível da formação do patrimônio é a
profecia de Robert Hooke (1653-1703): "Ouvi claramente o batimento do coração humano
[...] quem sabe, pelos sons dos movimentos dos órgãos internos possamos descobrir as
tarefas efetuadas em vários escritórios e lojas do corpo humano, e daí reconhecermos
que instrumento ou máquina está com defeito
Cerca de um século depois, a invenção do estetoscópio facilitou observar que
variedades de ruídos cardíacos correlacionavam-se com peculiaridades anatômicas
valvares encontradas
O cilindro de Laënnec tornou-se símbolo das chamadas técnicas cognitivas
A ausência de comunicações originais recentes sobre novos ruídos cardíacos revela
esgotamento da geração do conhecimento e um "nada a acrescentar" à utilidade
semiológica
Certos comportamentos de privação do raciocínio clínico, no decorrer .da anamnese e
do exame físico, resultaram de conhecidas mudanças do ser médico e, por conseguinte,
do ser cardiologista
A documentação apressada, sem o uso da razão para aprofundamentos, pôs ladeira abaixo a concentração e a atenção seletiva sobre cada ruído cardíaco, paciente a paciente. Em consequência, a curva do aprendizado e a linha de manutenção das habilidades em propedêutica por audição ficaram altamente imobilizadas. Além disso, os "manuais de uso", livros detalhados sobre a CEAEV, deixaram de ser reeditados há décadas por carência de demanda, levando à contingência do conhecimento ao saber do professor e aos livros gerais de cardiologia.
Uma premissa pedagógica é cruel: o que não se aprendeu não há como ensinar. E o
efeito dominó ficou notório entre nós: a derrubada, geração sobre geração de
cardiologistas, da hipocrática transmissão por professores referências. É fenômeno
universal. Nos Estados Unidos, por exemplo, a queda da proficiência na ausculta
cardíaca alertou para o alto potencial de prejuízos na
Explicações para a decaída do zelo com a CEAEV giram em torno do fator tempo, da não
compensação financeira e da visão de "terceirização" da destreza diagnóstica para
exames de imagem, como a ecodopplercardiografia
Por outro lado, a ampliação tecnológica do estetoscópio, com o objetivo de trazer ganho ao ensino por meio de amplificação, gravação, reprodução, visual gráfico e simultaneidade de auscultadores, não se tornou disponível para a continuidade assistencial do aprendizado.
Não há como negar, a CEAEV nutre-se do interesse em praticá-la. O "treino do ouvido"
apoiado em outros dados do exame físico cardiovascular reproduz como os antigos
faziam e, integrado com os demais métodos disponíveis, é vantagem sobre os
antigos
O Brasil do início do século XXI presencia a convivência da cardiopatia reumática do
jovem, não decrescente, e da estenose aórtica do idoso, crescente, nos ambulatórios
de valvopatia. A CEAEV dá padronização observacional às várias faixas etárias. É uma
das razões pelas quais a CEAEV desatenciosa deprecia: a) explicação para dados da
anamnese; b) encaminhamento da positividade diagnóstica; c) alerta de valvopatia até
então desconhecida. Ademais, desatenção com os ruídos cardíacos abrevia, por tabela,
o acolhedor e pró-terapêutico vínculo médico-paciente
O STH pode esgotar um diagnóstico com rapidez, completude, alta especificidade, excelente relação de custo-benefício e satisfação pessoal - por exemplo, a insuficiência importante da valva mitral causada pela rotura de corda tendínea. Ele não tem necessidade de muito mais ação propedêutica para explicar a insuficiência cardíaca aguda e grave, e para conjeturar a terapêutica etiopatogênica.
O STH não é saudosista. Ele enxerga benefício renovado no patrimônio propedêutico
construído por notáveis mestres da semiótica
O STH destaca que a CEAEV pode ter papel relevante na aplicação de inovações. Na década de 1980, foi o aparecimento de um sopro sistólico no decorrer da sequência de dilatações na valvoplastia mitral por cateter-balão que passou a marcar a finalização terapêutica, a fim de evitar o desenvolvimento da insuficiência mitral aguda no afã de maximizar a área valvar mitral.
O STH reconhece, todavia, que a modernidade tecnológica dispensa certas etapas da
CEAEV clássica e, inclusive, as elimina dos programas de capacitação. É o caso da
quantificação do período de tempo entre a segunda bulha e o estalido de abertura da
mitral - 0,04-0,10 s -, como índice do grau de hipertensão atrial esquerda e,
Com esse conceito, e ciente das limitações de captação dos ruídos e do silêncio de morfologias de vulto, como trombos e vegetações, o STH empenha-se pela segurança em se posicionar sobre não raras dissociações de informações. Exemplo desse compromisso ético "revisor" da tecnologia é o juízo sobre a chance de uma identificação de regurgitação valvar discreta ao Doppler, não por ele auscultada, ser achado verdadeiro ou falso positivo.
Vale formular: STH, qual é o papel atual da CEAEV no diagnóstico da lesão valvar no Brasil (subtendendo o uso do estetoscópio convencional)?
O STH que faz "válvula", especialmente o que associa deveres de ensino, responderá
com um categórico indispensável. Claro, ele sabe que é minoria na cardiologia, mas
justificará que, para dar um sólido núcleo ao diagnóstico, a CEAEV não é nem um exame
complementar nem um exame supérfluo para admitir opções de nível de aplicação. A
tecnologia não é um inimigo da CEAEV, a preocupação é com o mau uso da mesma
O STH aproveitará a ocasião e se manifestará solidário e à disposição de colegas que,
embora fora da ilha, responderiam de modo semelhante a ele, lamentando razões pelas
quais não adquiriram a
Advogados do diabo não faltam fora das ilhas. Eles apregoam que há apologia da CEAEV
nas "desculpas" pelas imprecisões com variações individuais e efeitos de janela
acústica
Diante das opiniões sobre rebaixamento da hierarquia da CEAEV, o STH lembra que é complexo atribuir causas a uma "não ausculta" ou a uma "ausculta esquisita", que o incomum e o áfono nunca deixarão de existir. E reforça o lema do profissionalismo do STH: boa ausculta, melhor diagnóstico.
O subjetivismo sobre veracidades e falsidades da CEAEV, embora criticável, sempre acompanhou o estado da arte. É histórico como a caracterização da CEAEV originou-se em casos isolados verdadeiramente positivos e se desenvolveu na constatação da baixa chance de falso negativo em pequenos grupos afins de pacientes, tendo como referências necropsia, cateterismo cardíaco e fonomecanocardiografia.
Empecilhos a conjeturas de estudos randomizados, duplo-cegos, multicêntricos mantêm o clima de alto enfoque observacional nas ilhas - recorde-se que Austin Flint (1812-1886) celebrizou-se pela observação de dois casos, e José Manuel Rivero Carvallo (1905-1993) relatou 11 casos, 10 positivos.
Alguns poucos estudos, até por vieses de variedade de etiopatogenia e de diversidade
de padrão de referência para grau de gravidade
Por outro lado, a CEAEV apresenta alta sensibilidade e alta especificidade para a
identificação de portadores assintomáticos de valvopatia com as finalidades de
A rotina "que satisfaz" o STH rejuvenesce a CEAEV. A jovialidade, por sua vez, é ímã da vontade de ferro da mocidade pelas boas práticas da cardiologia. A atração já deu passos promissores.
O STH está esperançoso. Ele tem motivos para crer nas comemorações do bicentenário da invenção do estetoscópio, a acontecer em 2016, além de uma protocolar reverência histórica ao período entre dois criativos: o clínico bretão Réné Théophile Hyacinte Laënnec (1721-1826) e o cardiologista David Littmann (1906-1981), da Harvard Medical School. O STH prevê espaço para celebrar a reconquista do gosto pela CEAEV na força jovem do ser médico brasileiro.
Um bem tomado pode ser retomado, nos ensinou Lúcio Aneu Sêneca (4 a.C.-65 d.C.). Em medicina, o atavismo hipocrático providencia. O STH sente o sopro de ventos favoráveis, dando movimento à percepção de que existir como médico requer a capacitação para extrair por si próprio o maior número possível de informações do paciente. Jovens ainda na graduação ou já na pós-graduação aproveitam a oportunidade de estágio opcional e vão ao encontro do STH.
Entre março de 2012 e dezembro de 2013, por exemplo, o expressivo número de 175
jovens, entre estudantes e residentes provenientes de 70% dos estados brasileiros,
frequentaram
Sabe-se como a motivação dá agudeza aos sentidos e a dedicação diuturna eleva a autoestima. Ficou nítido como essa combinação teve o mérito de despertar nos aprendizes de STH, a cada lição apreendida com os próprios órgãos dos sentidos, a vontade de chegar ao máximo da captação dos ruídos, debruçar-se mais e mais sobre o paciente, percorrer focos, procurar posições, fazer manobras e o anseio pelo ouvido do STH - mestre para descobrir o ainda inaudível ou esclarecer o já auscultado.
O Brasil mantém as vantagens da garimpagem e da lapidação das variadas preciosidades semióticas em valvopatia "diretamente da fonte" e não em frios manequins providos de gravadores. As circunstâncias reais de cada exame provocam pontos de referência facilitadores e reforçadores da retenção e recordação. Dessa forma, torna-se natural o acúmulo da riqueza sonora da representação da normalidade ou anormalidade do ritmo cardíaco, da abertura (estalido de abertura da mitral, sopro de Austin Flint) e do fechamento das valvas (primeira e segunda bulhas), do enchimento ventricular (terceira e quarta bulhas), do deflúvio atrioventricular, da ejeção e da regurgitação (sopros característicos, estalidos, manobras de Valsalva e Rivero-Carvallo), da contração atrial (acentuação pré-sistólica) e da inflamação (atrito pericárdico, sopro de Carey Coombs, sopro contínuo na fístula por endocardite infecciosa).
Oxalá cada um desses jovens - e muitos mais - se torne um multiplicador. Que seus
estetoscópios sejam real metáfora da medicina arte e ciência
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Grinberg M.
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.