Arq. Bras. Cardiol.Arquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras.
Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiabtwhQwZ4XbK85KsZDtBYZszS0066-782X201400210001000010S0066-782X201400504008010.5935/abc.20140080Original ArticlesComparison of Postprandial Lipemia between Women who
are on Oral Contraceptive Methods and Those who are notPettoJefferson12VasquesLeila Monique Reis2PinheiroRenata Leão2GiestaBeatriz de Almeida2SantosAlan Carlos Nery dos2GomesMansuetoNeto2LadeiaAna Marice Teixeira1Escola Bahiana de Medicina e Saúde
PúblicaSalvadorBABrazilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,
Salvador, BA - BrazilFaculdade Social da BahiaGrupo de Pesquisa em CardiologiaSalvadorBABrazilFaculdade Social da Bahia, Grupo de Pesquisa em
Cardiologia, Salvador, BA - BrazilMailing Address: Jefferson Petto, Av. Dom João VI, 275 - Brotas.
Postal Code: 44657-086 - Salvador, BA - Brazil. E-mail:
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Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
1306201409201410303245250020220140307201417032014This is an Open Access article distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits
unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any
medium, provided the original work is properly cited. Background:
Postprandial Lipemia (PPL) is a physiological process that reflects the
ability of the body to metabolize lipids. Even though the influence of oral
contraceptives (OC) on PPL is not known, it is a known fact that their use
increases fasting lipid values.
Objective:
To compare the PPL between women who are on OC and those who are not.
Methods:
A prospective analytical study which assessed eutrophic women, aged between
18 and 28 years old, who were irregularly active and with fasting
triglycerides ≤150 mg/dL. They were divided into two groups: oral
contraceptive group (COG) and non-oral contraceptive group (NCOG).
Volunteers were submitted to the PPL test, in which blood samples were
collected in time 0 (12-hour fasting) and after the intake of lipids in
times 180 and 240 minutes. In order to compare the triglyceride deltas,
which reflect PPL, the two-tailed Mann-Whitney test was used for independent
samples between fasting collections and 180 minutes (Δ1) and between fasting
and 240 minutes (Δ2).
Results:
Forty women were assessed and equally divided between groups. In the fasting
lipid profile, it was observed that HDL did not present significant
differences and that triglycerides in COG were twice as high in comparison
to NCOG. Medians of Δ1 and Δ2 presented significant differences in both
comparisons (p ≤0.05).
Conclusion:
The results point out that women who are irregularly active and use OC
present more PPL in relation to those who do not use OC, which suggests that
in this population, its chronic use increases the risk of heart
conditions.
Postprandial lipemia (PPL) is a physiological process defined as the increased plasma
triglyceride and esterified lipoprotein concentration after the intake of fats1. It reflects the ability of the body to
metabolize lipids, being also known as postprandial clearance. In healthy adults,
its peak is reached in the third or fourth hour after the intake of fats, and its
cycle is completed between the sixth and the eighth hour2,3.
It began to be studied in the 1950s, however, it was first described in 1979, by
Zilversmit, who reported the existence of a strong connection between PPL and the
atherosclerotic process4. Currently, this
relationship is well established, and the atherosclerotic disease is defined as a
postprandial event5,6.
The magnitude and the amplitude of PPL are multifactorial, usually being prolonged
for men7, showing increasing tendency with
age8, in carbohydrate-rich diets9, among smokers10 and obese people11. It is less
common in physically active individuals12 and
more present among diabetic13,14 and dyslipidemic patients15.
Even though up until now the influence of oral contraceptives (OC) on PPL is not
known, some studies16-21show that its use causes triglycerides to
increase, as well as total cholesterol and low density lipoprotein, even at
low-doses17. Therefore, this study aimed
at comparing PPL of women who use OC and those who do not use it.
Methods
A prospective analytical study which assessed eutrophic women aged from 18 to 28
years old, classified as being irregularly active by the long version of the
International Physical Activity Questionnaire22, with fasting triglycerides ≤ 150 mg/dL.
Diabetic women, those who are dyslipidemic on drug treatment, with renal disease,
with diagnosed hypo/hyperthyroidism, history of drunkenness or smoking, in a
hypo/hypercaloric diet and on corticosteroids, diuretics or beta blockers were
excluded. Sample calculation was conducted by considering alpha = 0.05
(bidirectional) and beta = 0.80, adopting a significant difference of 20% for PPL
between groups. Considering that the coefficient of variation of the triglyceride
dose in the laboratory is 5%, and that a difference four times higher than the
expected one invalidates this analytical coefficient of variation, 36 volunteers
were necessary, that is, 18 volunteers in each group. Sample calculation was
performed with GraphPad StatMate 2.0 for Windows.
The sample was composed in accordance with the pre-established criteria, being
divided into two groups: oral contraceptive group (COG), formed by volunteers who
had been on low-dose estradiol OC (15-30 mcg) for at least one year, and the
non-oral contraceptive group (NCOG), composed by women who had not been on any type
of hormone-based contraceptives for at least six months.
Data collection
The selected volunteers answered a standard questionnaire and were submitted to
physical examinations, both aiming at collecting general information about the
sample characteristics. The physical examination was comprised of measurements
of heart rate and blood pressure at rest, as well as total body mass, height and
waist circumference.
A pulse heart meter from Polar was used to measure heart rate. Blood pressure
measurement was in accordance with the guidelines of the Brazilian Society of
Hypertension23, and the instrument
used was a tensiometer for mid-sized adult, calibrated by the National Institute
of Metrology, Standardization and Industrial Quality (Inmetro), and a duo-sonic
stethoscope, both from BD.
Height was measured by a Sanny professional stadiometer, 0.1 cm accuracy.
Participants were barefoot, with gluteus and shoulders leaning on a vertical
support. Total body mass was measured by a digital Filizola scale, with maximum
capacity of 150 kg, verified by Inmetro, certified to establish the margin of
error of ±100 g.
Waist circumference was obtained by a metallic and non-elastic measuring tape
from Starrett, with measurement definition of 0.1 cm. The smallest curvature
located between the last rib and the iliac crest was measured, without
compressing the tissues24.
Body mass index (BMI) was calculated with measurements of mass and height,
according to Quetelet's equation: BMI = mass (kg)/height2 (m). The
adopted cutoff points were the ones recommended by the IV Brazilian Guideline
for Dyslipidemia and Atherosclerosis prevention, by the Department of
Atherosclerosis of Brazilian Society of Cardiology25, that is, low weight (BMI <18.5), eutrophic (18.5
< BMI < 24.9), overweight (25 < BMI < 29.9) and obesity (BMI
≥30).
Postprandial lipemia test
All volunteers were submitted to a PPL test. After the cannulation of the
antecubital vein, blood samples were collected to measure triglycerides in time
0 (12-hour fasting) and after the intake of a substance containing 25 g of fat
and of a diet cereal bar, in times 180 and 240 minutes. Lipoprotein, glutamic
pyruvic transaminase, glycemia and total cholesterol were measured only in the
fasting period. All collections were performed by a trained professional in a
laboratory adapted for this type of procedure.
The lipid compound was provided by Tecnovida and, from the 25 g of lipids, 15 g
were monounsaturated, 8 g were poly-unsaturated and 2 g were saturated, which
corresponds to 45% of the daily recommended intake of fats for a 2,000 kcal
diet. The cereal bar had 0 g of carbohydrates, 1.2 g of proteins and 0.8 g of
lipids. The bar was administered so that the intake of the lipid compound would
be more palatable and so it would not cause gastric discomfort.
In the PPL test, volunteers were advised not to change their diet in the week of
the test and not to practice any unusual physical effort, and also not to
consume alcohol in the 24 hours prior to the test. The test was conducted
between the fifth and the tenth day of the menstrual cycle, considering the
lower hormone flows, and/or on the 28th day without medication
(inactive phase), as recommended by Casazza et al26.
The values of triglycerides, total cholesterol and high-density lipoprotein were
obtained by the enzymatic method. Values of low-density and very-low density
lipoproteins were calculated by the Friedewald equation. Glutamic pyruvic
transaminase was measured by the colorimetric method (Reitman-Frankel).
Ethical criteria
During the study, the guidelines concerning the research on human beings in the
Declaration of Helsinki and in Resolution 196/96 of the National Health Council
were observed. This study was submitted to and approved by the Research Ethics
Committee of the Science and Technology School of Salvador (protocol 3390).
All of the participants received detailed information about the objectives of the
study, as well as about the risks and benefits involved in the procedures. They
signed the informed consent form.
Statistical analysis
In order to verify data distribution, the symmetry and the kurtosis tests were
conducted, as well as Shapiro-Wilk. Deltas (Δ) that reflect PPL, that is, the
variation of triglycerides between collection in the fasting period and at 180
min (Δ1) and 240 min (Δ2), did not present normal distribution, and were
described as median and quartile interval. Therefore, in order to compare Δ1 and
Δ2, the two-tailed Mann-Whitney test was used for independent samples.
The other variables and the peak points of PPL in 180 and 240 minutes presented
normal distribution, being described as mean and standard-deviation. The
two-tailed unpaired Student's t-test was applied to compare these variables.
All of the analyses were conducted with the statistical package BioEstat 5.0,
with a 5% significance level.
Results
Forty-six women were assessed, out of whom six were excluded for presenting fasting
triglycerides higher than 150 mg/dL; two of them were in NCOG and four were in COG,
so there were forty women who were equally divided in both groups.
Table 1 presents the general data of the
sample. It is possible to observe that groups were homogeneous, so there were no
differences concerning age, BMI, waist circumference and glycemia. Out of the OC
used by the volunteers, 100% had ethinyl estradiol; 50% had gestoden; 33.3%,
levonorgestrel; 5.6%, chlormadinone acetate; 5.6%, drospirenone; and 5.6%,
desogestrel.
Table 2 presents the comparison of the
fasting lipid profile between groups. It is possible to observe that only HDL had no
significant differences. Fasting triglycerides in COG were approximately twice as
high as those in the NCOG.
Comparison of fasting lipid profile (mg/dL) of the studied groups
The values of mean and standard-deviation of triglycerides in times 180 and 240
minutes, respectively for NCOG and COG, were 85 ± 24.4 × 156 ± 41.1 and 82 ± 21.0 ×
147 ± 36.5, which can be observed in Graphic
1, with significant difference between points (p = 0.0001). As with fasting,
the difference between mean values of triglycerides in collection points was
approximately 100% higher in COG. It is also possible to observe, in Graphic 1, that the amplitude of PPL was similar
in both groups. The peak occurred in the third hour, and the plateau remained until
the fourth hour.
Postprandial lipemia in the contraceptive group and in the
non-contraceptive group.
The median and the quartile interval of deltas 1 and 2 are described in Table 3, in which is possible to observe a
significant difference (p ≤ 0.05) for both comparisons.
Comparison of postprandial lipemia between NCOG and COG
Variable*
NCOG
COG
p value**
Delta 1 of TG
35 (21 - 45)
47 (40 - 55)
0.0152
Delta 2 of TG
28 (20 - 38)
45 (20 - 70)
0.0417
Delta 1: difference of serum triglycerides between time 0 and 180 min;
delta 2: difference of serum triglycerides between time 0 and 240 min;
COG: oral contraceptive group; NCOG: non-oral contraceptive group; TG:
triglycerides.
Described in median and quartile interval.
Two-tailed Mann-Whitney test for independent samples.
Discussion
Even though it is not possible to establish an independent causality relation between
the use of OC and PPL, based on the results of this study, it was verified that PPL
is more present among women who are on OC in comparison to those who are not. This
information is reinforced by the homogeneity of the sample, whose factors that
interfere directly on PPL were minimized at the time of group formation. The
limitation of homogeneity focuses on the lack of control concerning dietary habits
and the social status of the studied women. The influence of regionalism is also
discussed. Since all of the volunteers were from the same region, it was not
possible to establish the influence of local culture on the found results, which
would have been possible if women from other regions had been evaluated.
It is important to mention that millions of women in the world use OC27, and new formulas have been developed in
order to reduce its adverse effects, especially those related to lipid
metabolism28. In Brazil, the most
prevalent contraceptive method until the age of 30 is the hormone pill29. Even at low doses, the use of OC increases
the values of total cholesterol, low-density lipoproteins and fasting triglycerides
among healthy women at reproductive age16.
The longer the time of use, the stronger its effect on lipid profile17,30. Some studies report that three months are
sufficient to cause changes in lipid metabolism21,28.
The mean time of OC use among the volunteers in this study was higher in comparison
to other investigations17,19-21. This possibly had reflections on the
fasting lipid profile, which was higher in comparison to previous studies19-21. The higher value of triglycerides can be
one of the explanations for PPL to be more frequent in COG than in NCOG, once it is
directly related to serum values of fasting triglycerides3,31.
The conventional modifiable risk factors for the atherosclerostic disease include
smoking, dyslipidemia, diabetes, systemic arterial hypertension, obesity and
sedentary lifestyle25. Even though PPL is not
considered to be a conventional risk factor, studies show that less than half of the
cardiovascular events are associated with conventional factors32. Since the 1990s, PPL has stood out as the best predictor of
cardiovascular risk33-36, once it is correlated to several factors
that triggering factors for cardiovascular diseases, even in normotriglyceridemic
individuals3,25.
The decreasing lipid clearance leads to the increasing exposure of endothelial cells
to esterified lipoproteins, and such an exposure causes changes in vascular
reactivity associated with the progression of atherosclerosis and cardiovascular
events. In the postprandial state, the increasing elevation of triglycerides can
cause not only endothelial dysfunction, but also the lower availability of nitric
oxide and the increasing oxidative stress, and such changes are strongly involved in
the genesis of atherosclerosis13.
In this study, even though the amplitude of PLL in both groups is similar (Graph 1), the highest value of PPL in COG (Table 3) suggests that, chronically, these
women have a potentially more atherogenic postprandial lipid curve, and,
consequently, they present with higher risks of developing cardiovascular diseases.
To strengthen this idea, it is observed that even though both groups present
triglyceride values within normality levels, COG presented higher values of fasting
lipid profile (Table 2) and peak PPL (Graph 1) in comparison to NCOG.
In this context, the meta-analysis conducted by Hokanson and Austin in 1996 showed
that the magnitude of PPL in women is associated with an increase of 76% in the risk
of developing a coronary disease, while among men this risk was of 32%37. Some studies point out that approximately
40% of individuals with premature coronary artery disease present with normal
fasting lipid profile, but with delayed clearance during PPL35,38.
Also based on the results of this study, it is plausible to infer that women in COG
are more prone to forming arterial and venous thrombi. OC and the increased PPL,
independently, increase the activation of the blood-coagulation factor VII and
inhibit the action of plasminogen, and these factors are proven to favor the
formation of venous and arterial thrombi28,39.
Facing the exposed, it is recommended to assess the risks and benefits related to the
prescription of this contraceptive method, as well as to conduct a strict clinical
follow-up, especially concerning cardiovascular risks in this population. In order
for the results in this study to be elucidated, some prospective cohort studies that
measure the clinical outcomes and other variables of inflammatory response should be
conducted.
Conclusion
Results indicate that, among young, healthy and physically inactive women, PPL is
more present for those who are on oral contraceptives than for those who are not,
which suggests that, in this population, the chronic use of oral contraceptives,
even at low dosages, increases the risk of developing cardiovascular diseases.
Author contributions
Conception and design of the research: Petto J, Ladeia AMT; Acquisition of data,
Analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript: Petto J,
Vasques LMR, Pinheiro RL, Giesta BA, Santos ACN, Gomes Neto M, Ladeia AMT;
Statistical analysis and Critical revision of the manuscript for intellectual
content: Petto J, Gomes Neto M, Ladeia AMT.
Sources of Funding
This study was funded by FAPESB by awarding a PhD scholarship to Jefferson
Petto.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctorate submitted by Jefferson Petto from
Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Acknowledgements
To the Laboratory of Clinical Pathology of Salvador (BA), where all blood samples
were collected for this study.
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2000;7(5):317-24.RocheHMGibneyMJThe impact of postprandial lipemia in accelerating
atherothombosisJ Cardiovasc Risk200075317324Comparação da Lipemia Pós-Prandial de Mulheres que
Utilizam e Não Utilizam Contraceptivo OralPettoJefferson12VasquesLeila Monique Reis2PinheiroRenata Leão2GiestaBeatriz de Almeida2SantosAlan Carlos Nery dos2GomesMansuetoNeto2LadeiaAna Marice Teixeira1Escola Bahiana de Medicina e Saúde
PúblicaSalvadorBABrasilEscola Bahiana de Medicina e Saúde Pública,
Salvador, BA - BrasilFaculdade Social da BahiaGrupo de Pesquisa em CardiologiaSalvadorBABrasilFaculdade Social da Bahia, Grupo de Pesquisa em
Cardiologia, Salvador, BA - BrasilCorrespondência: Jefferson Petto, Av. Dom João VI, 275 - Brotas.
CEP: 44657-086 - Salvador, BA - Brasil. E-mail:
gfpecba@bol.com.br
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
Lipemia pós-prandial (LPP) é um processo fisiológico que reflete a capacidade
do organismo de metabolizar lipídeos. Embora não seja conhecida a influência
dos contraceptivos orais (CO) na LPP, sabe-se que o seu uso eleva os valores
lipídicos de jejum.
Objetivo:
Comparar LPP entre mulheres que utilizam e não utilizam CO.
Métodos:
Estudo analítico prospectivo, no qual foram avaliadas mulheres eutróficas,
com idade entre 18 e 28 anos, irregularmente ativas e com triglicerídeos de
jejum ≤150 mg/dL divididas em dois grupos: grupo contraceptivo (GCO) e grupo
sem contraceptivo (GSCO). As voluntárias foram submetidas ao teste de LPP,
no qual amostras sanguíneas foram coletadas no tempo 0 (jejum de 12 h) e
após ingestão de lipídios nos tempos 180 e 240 minutos. Para comparação dos
deltas dos triglicerídeos, que refletem a LPP, entre as coletas de jejum e
180 min (Δ1) e jejum e 240 min (Δ2), foi utilizado o teste de Mann-Whitney
bidirecional para amostras independentes.
Resultados:
Foram avaliadas 40 mulheres divididas igualmente entre os grupos. No perfil
lipídico de jejum, observou-se que a HDL não apresentou diferença
significativa e que os triglicerídeos do GCO foram o dobro do GSCO. As
medianas de Δ1 e Δ2 apresentaram diferença significativa nas duas
comparações (p ≤0,05).
Conclusão:
Os resultados apontam que mulheres irregularmente ativas que utilizam CO
apresentam LPP maior que aquelas que não utilizam CO, sugerindo que nessa
população seu uso crônico aumenta o risco de doenças cardiovasculares.
A lipemia pós-prandial (LPP) é um processo fisiológico definido como o aumento da
concentração plasmática de triglicerídeos e lipoproteínas esterificadas, após a
ingestão de gorduras1. Reflete a
capacidade do organismo de metabolizar os lipídeos, sendo também chamada de
clearance pós-prandial. Em adultos saudáveis atinge seu
pico na terceira ou quarta hora após a ingestão de gorduras e completa seu ciclo
entre a sexta e a oitava hora2,3.
Começou a ser estudada na década de 1950, porém foi descrita pela primeira vez em
1979 por Zilversmit, que relatou existir forte ligação da mesma com o processo
aterosclerótico4. Atualmente essa
relação é bem estabelecida, sendo a doença aterosclerótica definida como um
evento pós-prandial5,6.
A magnitude e a amplitude da LPP são multifatoriais, geralmente mais prolongadas
nos homens7, tendendo a aumentar com a
idade8, em dietas ricas em
carboidratos9, em tabagistas10 e em obesos11. É menor nos indivíduos fisicamente ativos12 e mais elevada em diabéticos13,14 e dislipidêmicos15.
Embora até o momento não seja conhecida a influência dos contraceptivos orais
(CO) na LPP, alguns estudos16-21 mostram que o seu uso causa elevação
dos triglicerídeos, do colesterol total e da lipoproteína de baixa densidade,
mesmo quando em baixas dosagens17. Logo,
este estudo teve como objetivo comparar a LPP de mulheres que utilizam e não
utilizam CO.
Métodos
Estudo analítico prospectivo no qual foram avaliadas mulheres eutróficas, com
idade entre 18 e 28 anos, classificadas como irregularmente ativas pelo
Questionário Internacional de Atividade Física, versão longa22, e com triglicerídeos de jejum ≤ 150
mg/dL.
Foram excluídas mulheres diabéticas, dislipidêmicas em tratamento medicamentoso,
com doença renal, com hipo/hipertireoidismo diagnosticado, histórico de etilismo
ou tabagismo, em dieta hipo/hipercalórica e em uso de corticoides, diuréticos ou
betabloqueadores.
O cálculo amostral foi realizado considerando alfa = 0,05 (bidirecional) e beta =
0,80, adotando como significativa uma diferença de 20% para a LPP entre os
grupos. Tendo em vista que o coeficiente de variação laboratorial da dosagem dos
triglicerídeos é de 5% e que uma diferença quatro vezes maior que a esperada
anula o viés desse coeficiente de variação analítica, foram necessárias 36
voluntárias, ou seja, 18 voluntárias em cada grupo. O cálculo amostral foi
realizado no GraphPad StatMate 2.0 for Windows.
A amostra foi composta de acordo com os critérios preestabelecidos e dividida em
dois grupos: grupo contraceptivo (GCO), formado por voluntárias que utilizavam
CO de baixa dosagem de estradiol (15-30 mcg) há pelo menos um ano, e grupo sem
contraceptivo (GSCO), composto por mulheres que não utilizavam nenhum tipo de
contraceptivo à base de hormônios há pelo menos seis meses.
Coleta dos dados
As voluntárias selecionadas responderam a um questionário-padrão e foram
submetidas a exame físico, ambos com a função de coletar informações gerais
sobre as características da amostra. O exame físico foi composto por medidas
de frequência cardíaca e pressão arterial em repouso, massa corporal total,
estatura e circunferência abdominal.
Para mensuração da frequência cardíaca utilizou-se cardiofrequencímetro de
pulso da marca Polar. Na aferição da pressão arterial, foram seguidas as
recomendações da Sociedade Brasileira de Hipertensão23, sendo utilizado um tensiômetro para adulto médio
devidamente calibrado pelo Instituto Nacional de Metrologia (Inmetro) e
estetoscópio duo-sonic, ambos da marca BD.
A estatura foi medida com auxílio de estadiômetro profissional Sanny com
precisão de 0,1 cm, executada com os sujeitos descalços, com os glúteos e
ombros apoiados em encosto vertical. A massa corporal total foi mensurada
com balança digital Filizola de capacidade máxima de 150 kg, aferida pelo
Inmetro, com certificado próprio especificando margem de erro de ± 100
g.
A circunferência abdominal foi obtida com fita métrica metálica e inelástica,
marca Starrett, com definição de medida de 0,1 cm. Foi mensurada na menor
curvatura localizada entre a última costela e a crista ilíaca sem comprimir
os tecidos24.
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado com as medidas de massa e
altura, de acordo com a equação de Quetelet: IMC = massa
(kg)/altura2 (m). Os pontos de corte adotados foram os
preconizados pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de
Cardiologia25, ou seja, baixo
peso (IMC < 18,5), eutrofia (18,5 < IMC < 24,9), sobrepeso (25 <
IMC < 29,9) e obesidade (IMC ≥ 30).
Teste da lipemia pós-prandial
Todas as voluntárias foram submetidas a um teste de LPP. Após canulada a veia
antecubital, amostras sanguíneas foram coletadas para dosagem dos
triglicerídeos no tempo 0 (jejum de 12 h) e após a ingestão de um composto
contendo 25 g de gordura e de uma barra de cereal diet, nos
tempos 180 e 240 minutos. As lipoproteínas, a transaminase glutâmica
pirúvica, a glicemia e o colesterol total foram dosados apenas no jejum.
Todas as coletas foram realizadas por profissional capacitado e em ambiente
laboratorial próprio para esse tipo de procedimento.
O composto lipídico utilizado foi fornecido pela Tecnovida, sendo que, dos 25
g de lipídios, 15 g eram monoinsaturados, 8 g eram poli-insaturados e 2 g
eram saturados, correspondendo a 45% da ingestão diária recomendada de
gorduras para uma dieta de 2.000 kcal. A barra de cereal continha 0 g de
carboidratos, 1,2 g de proteínas e 0,8 g de lipídios. A barra foi
administrada para que a ingetão do composto lipídico fosse mais palatável e
não provocasse desconforto gástrico.
No teste de LPP, as voluntárias foram orientadas a não alterar sua dieta na
semana do teste e a não praticar nenhum esforço físico diferente do
habitual, bem como a não ingerir bebidas alcoólicas nas 24 h antecedentes ao
teste. O teste foi realizado entre o quinto e o décimo dia do ciclo
menstrual, considerando as menores flutuações hormonais, e/ou no 28.º dia
sem medicação (fase inativa), conforme recomendado por Casazza e cols.26.
Os valores de triglicerídeos, colesterol total e lipoproteína de alta
densidade foram obtidos pelo método enzimático. Já os valores da
lipoproteína de baixa densidade e de muito baixa densidade foram calculados
pela equação de Friedewald. A transaminase glutâmica pirúvica foi dosada
pelo método colorimétrico (Reitman-Frankel).
Critérios éticos
Durante todo o estudo foram observadas as diretrizes sobre a pesquisa com
seres humanos da Declaração de Helsinque e da Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde. Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa
da Faculdade de Ciência e Tecnologia de Salvador e aprovado (protocolo
3390).
Todas as participantes receberam detalhadamente as informações sobre os
objetivos do estudo, riscos e benefícios envolvidos nos procedimentos, e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Análise estatística
Para verificar a distribuição dos dados foram aplicados testes de simetria e
curtose, e o teste de Shapiro-Wilk. Os deltas (∆) que refletem a LPP, ou
seja, a variação dos triglicerídeos entre a coleta de jejum e os pontos 180
min (∆1) e 240 min (∆2), não apresentaram distribuição normal, sendo
descritos em mediana e intervalo quartil. Portanto, para comparação de ∆1 e
∆2 foi utilizado o teste de Mann-Whitney bidirecional para amostras
independentes.
As demais variáveis e os pontos de pico da LPP em 180 e 240 minutos
apresentaram distribuição normal, sendo descritas em média e desvio-padrão.
Foi aplicado o teste t de Student não pareado bidirecional
para a comparação dessas variáveis.
Todas as análises foram realizadas no pacote estatístico BioEstat 5.0,
adotando-se nível de significância de 5%.
Resultados
Foram avaliadas 46 mulheres, das quais seis foram excluídas por apresentarem
triglicerídeos de jejum acima de 150 mg/dL, duas do GSCO e quatro do GCO,
restando 40 mulheres divididas igualmente entre os dois grupos.
Na Tabela 1 são apresentados os dados
gerais da amostra. Observa-se que os grupos foram homogêneos, não havendo
diferenças na idade, no IMC, na circunferência abdominal e na glicemia. Dos CO
utilizados pelas voluntárias, 100% apresentavam a substância etinilestradiol,
50% gestodeno, 33,3% levonorgestrel, 5,6% acetato de clormadinona, 5,6%
drospirenona e 5,6% desogrestrel.
Características gerais dos grupos estudados
Variável
GSCO (média ± DP)
GCO (média ± DP)
Valor de p*
Idade (anos)
23 ± 2,9
24 ± 2,9
0,5421
Índice de massa corpórea (kg/m2)
21 ± 0,8
22 ± 0,9
0,2575
Circunferência da cintura (cm)
71 ± 3,2
71 ± 2,7
0,9705
Pressão arterial sistólica (mmHg)
103 ± 10,2
107 ± 10,7
0,7364
Pressão arterial diastólica (mmHg)
67 ± 10,2
70 ± 8,0
0,2466
Glicemia (mg/dL)
82 ± 5,9
84 ± 4,2
0,4622
Transaminase glutâmica pirúvica (U/L)
14 ± 5,2
16 ± 4,4
0,1462
Tempo de contraceptivo oral (anos)
-
4,8 ± 2,2
-
DP: desvio-padrão; GCO: grupo contraceptivo oral; GSCO: grupo sem
contraceptivo oral.
Teste t de Student bidirecional não pareado.
A Tabela 2 apresenta a comparação do
perfil lipídico de jejum entre os grupos. Observa-se que somente o valor da HDL
não apresentou diferença significativa. Os triglicerídeos de jejum do GCO foram
aproximadamente duas vezes maiores que os do GSCO.
Comparação do perfil lipídico de jejum (mg/dL) dos grupos
estudados
Variável
GCO (média ± DP)
GSCO (média ± DP)
Valor de p*
Triglicerídeos
106 ± 22,7
53 ± 15,8
0,0001
Colesterol total
208 ± 43,6
157 ± 37,7
0,0001
HDL
55 ± 9,9
50 ± 11,9
0,1872
LDL
131 ± 10,7
106 ± 33,6
0,0153
VLDL
21 ± 9,7
11 ± 5,1
0,0001
GCO: grupo contraceptivo oral; GSCO: grupo sem contraceptivo oral;
DP: desvio-padrão; HDL: lipoprotema de alta densidade; LDL:
lipoprotema de baixa densidade; VLDL: lipoproteína de muito baixa
densidade.
Teste t de Student bidirecional não pareado.
Os valores das médias e do desvio-padrão dos triglicerídeos nos tempos 180 e 240
minutos, respectivamente para o GSCO e o GCO, foram de 85 ± 24,4 × 156 ± 41,1 e
82 ± 21,0 × 147 ± 36,5, observados no Gráfico
1, com diferença significativa entre os pontos (p = 0,0001). Da mesma
forma que no jejum, a diferença entre os valores das médias dos triglicerídeos
nos pontos de coleta foi aproximadamente 100% maior no GCO. Observa-se ainda, no
Gráfico 1, que a amplitude da LPP se
comportou de forma semelhante nos grupos. O pico ocorreu na terceira hora, e o
platô se manteve até a quarta hora.
Lipemia pós-prandial do grupo contraceptivo oral e do grupo sem
contraceptivo oral.
A mediana e o intervalo quartil dos deltas 1 e 2 estão descritos na Tabela 3, na qual se observa diferença
significativa (p ≤ 0,05) para as duas comparações.
Comparação da lipemia pós-prandial entre o GSCO e o GCO
Variável*
GSCO
GCO
Valor de p**
Delta 1 dos TG
35 (21 - 45)
47 (40 - 55)
0,0152
Delta 2 dos TG
28 (20 - 38)
45 (20 - 70)
0,0417
Delta 1: diferença dos triglicerídeos séricos entre o tempo 0 e 180
min; delta 2: diferença dos triglicerídeos séricos entre o tempo 0 e
240 min; GCO: grupo contraceptivo oral; GSCO: grupo sem
contraceptivo oral; TG: triglicerídeos.
Descrita em mediana e intervalo quartil.
Teste de Mann Whitney bidirecional para amostras independentes.
Discussão
Embora não seja possível estabelecer uma relação de causalidade independente
entre o uso de CO e a LPP, verificou-se com base nos resultados deste estudo que
a LPP das mulheres que utilizam CO é maior que a das mulheres que não o
utilizam. Esse dado é reforçado pela homogeneidade da amostra, cujos fatores que
interferem diretamente na LPP foram minimizados na formação dos grupos. A
limitação da homogeneidade foca a ausência do controle dos hábitos alimentares e
da classe social das mulheres estudadas. Aventa-se também a influência da
regionalidade. Como todas as voluntárias pertencem à mesma região, não foi
possível estabelecer a influência da cultura local nos resultados encontrados, o
que seria possível se mulheres de outras regiões fossem avaliadas.
É importante salientar que milhões de mulheres no mundo utilizam CO27, e novas fórmulas foram desenvolvidas na
tentativa de reduzir seus efeitos adversos, principalmente os relacionados ao
metabolismo lipídico28. No Brasil, o
método contraceptivo com maior prevalência até a faixa etária de 30 anos é a
pílula hormonal29. Mesmo em baixas
dosagens, a utilização do CO eleva os valores do colesterol total, das
lipoproteínas de baixa densidade e dos triglicerídeos de jejum em mulheres
saudáveis na idade reprodutiva16. Quanto
maior o tempo de uso, maior o seu efeito sobre o perfil lipídico17,30. Alguns trabalhos relatam que três
meses são suficientes para provocar mudanças no metabolismo dos lipídeos21,28.
O tempo médio de uso do CO das voluntárias desta pesquisa foi superior ao de
outras investigações17,19-21. Isso possivelmente refletiu no perfil
lipídico de jejum, que, comparado a estudos anteriores, foi maior19-21. O valor mais elevado dos
triglicerídeos pode ser uma das explicações da LPP no GCO ser maior que no GSCO,
uma vez que a mesma está diretamente relacionada aos valores séricos de jejum
dos triglicerídeos3,31.
Os fatores de risco convencionais modificáveis para a doença aterosclerótica
incluem tabagismo, dislipidemia, diabetes, hipertensão arterial sistêmica,
obesidade e sedentarismo25. Ainda que a
LPP não seja considerada fator de risco convencional, pesquisas evidenciam que
menos da metade dos eventos cardiovasculares associa-se aos fatores
convencionais32. Desde a década de
1990, a LPP tem se destacado como melhor preditor de risco cardiovascular33-36, uma vez que se correlaciona a vários
fatores desencadeantes de doenças cardiovasculares, mesmo em indivíduos
normotrigliceridêmicos3,25.
A diminuição do clearance dos lipídeos leva a exposição
aumentada das células endoteliais às lipoproteínas esterificadas, e essa
exposição causa alterações na reatividade vascular fortemente associada à
progressão da aterosclerose e a eventos cardiovasculares. No estado
pós-prandial, a maior elevação dos triglicerídeos pode causar, além da disfunção
endotelial, menor disponibilidade de óxido nítrico e aumento do estresse
oxidativo, alterações fortemente envolvidas na gênese da aterosclerose13.
No presente estudo, embora a amplitude da LPP dos dois grupos seja semelhante
(Gráfico 1), o maior valor da LPP no
GCO (Tabela 3) sugere que de forma
crônica tais mulheres apresentam curva lipídica pós-prandial potencialmente mais
aterogênica e, consequentemente, maior risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares. Fortalecendo essa ideia, observa-se que, embora os dois grupos
tenham valores de triglicerídeos dentro dos limites de normalidade, o GCO
apresentou tanto o perfil lipídico de jejum (Tabela 2) como o valor pico da LPP (Gráfico 1) maiores que o GSCO.
Nesse contexto, na metanálise realizada por Hokanson e Austin em 1996 foi
evidenciado que a magnitude da LPP em mulheres está associada a aumento de 76%
no risco de desenvolvimento de doença coronariana, enquanto nos homens esse
risco foi de 32%37. Alguns estudos
apontam que aproximadamente 40% dos indivíduos com doença arterial coronariana
prematura apresentam o perfil lipídico de jejum normal, mas com retardo no
clearance durante a LPP35,38.
Ainda com base nos resultados deste estudo, é plausível inferir que as mulheres
do GCO estejam mais suscetíveis à formação de trombos arteriais e venosos. O CO
e a elevação da LPP, de forma independente, aumentam a ativação do fator VII da
cascata de coagulação sanguínea e inibem a ação do plasminogênio, fatores que
comprovadamente favorecem a formação de trombos venosos e arteriais28,39.
Diante do exposto, é desejável avaliar os riscos e benefícios na prescrição desse
método contraceptivo, bem como a realização de acompanhamento clínico rigoroso,
especialmente do risco cardiovascular, nessa população. Para que sejam mais bem
elucidados os resultados deste estudo, também devem ser realizadas pesquisas
prospectivas de coorte que mensurem desfechos clínicos e outras variáveis de
resposta inflamatória.
Conclusão
Os resultados apontam que, entre mulheres jovens, saudáveis e fisicamente
inativas, a LPP é maior nas que fazem uso de contraceptivos orais do que nas que
não fazem uso desse fármaco, sugerindo que nessa população o uso crônico de
contraceptivos orais, mesmo de baixa dosagem, aumenta o risco de desenvolvimento
de doenças cardiovasculares.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Petto J, Ladeia AMT; Obtenção de dados,
Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Petto J, Vasques
LMR, Pinheiro RL, Giesta BA, Santos ACN, Gomes Neto M, Ladeia AMT; Análise
estatística e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Petto J, Gomes Neto M, Ladeia AMT.
Fontes de financiamento
O presente estudo foi financiado pela FAPESB através da concessão de bolsa de
doutorado a Jefferson Petto.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte da tese de doutorado de Jefferson Petto pela Escola
Bahiana de Medicina e Saúde Pública.
Agradecimentos
Ao Laboratório de Patologia Clínica de Salvador (BA), local de realização de
todas as coletas de sangue deste estudo.