A prevalência de pacientes em terapia de substituição renal vem aumentando progressivamente em todo o mundo, inclusive no Brasil1 ^- 3. O número de pacientes mantidos em programa crônico de diálise no nosso país mais que triplicou quando comparamos 1994 com 2009. Em 1994, tínhamos 24.000 pacientes em programa dialítico e em 2009, segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia de janeiro de 2009, o número estimado de pacientes com Insuficiência Renal Crônica Terminal em diálise foi de 77.5893. Destes, 89,6% estavam em hemodiálise3.

Em 1 de julho de 2010, o número de pacientes em diálise foi de 92.091. A taxa anual bruta de letalidade de pacientes em Insuficiência Renal Crônica Terminal no Brasil foi de 17,1% em 20093 e de 17,9% em 20104. Apesar dos grandes avanços tecnológicos das últimas décadas no tratamento da doença renal crônica, a doença cardiovascular continua sendo a principal causa de morbidade e letalidade nestes pacientes, sobretudo na população em diálise. A letalidade cardiovascular de pacientes hemodialisados é elevada (40% a 50% da população de renais crônicos), sendo bem superior à da população geral5 ^, 6. Assim, ao contrário do que vem acontecendo na população geral, na qual a mortalidade cardiovascular vem diminuindo a cada ano, nos pacientes hemodialisados, a letalidade por doença cardiovascular aumenta4 ^- 8.

Apenas os fatores de risco cardiovasculares tradicionais não são capazes de explicar a alta taxa de letalidade da população com doença renal crônica dialítica. Outros fatores precisam ser pesquisados. A nosso ver, a chave para uma maior sobrevida passa por um melhor conhecimento dos fatores de risco, tradicionais ou não, associados ao prognóstico dessa população.

Este estudo teve como objetivo primário avaliar, num intervalo de 11 anos, a sobrevida de pacientes com Insuficiência Renal Crônica Terminal submetidos à hemodiálise em quatro centros do Estado do Rio de Janeiro, comparando com a população geral, e analisar a correlação da letalidade global da população do estudo com os fatores de risco cardiovascular e com os polimorfismos D/I e M235T dos genes da enzima de conversão da angiotensina I e do angiotensinogênio, respectivamente. Como objetivo secundário, analisar as causas de morte desta população, por sexo e faixa etária.

Diagrama do Estudo:

A coorte inicial deste estudo foi de 473 pacientes hemodialisados crônicos provenientes de quatro Centros de hemodiálise, três do município de Niterói e um do município de Rio Bonito. Este universo representou todos os pacientes elegíveis naqueles centros de hemodiálise no período de 15 de julho de 1997 a 15 de julho de 1998.

Critérios de Inclusão: Foram estudados todos os pacientes adultos (com idade igual ou maior do que 18 anos quando do recrutamento para este estudo), independente da sua idade quando do início do tratamento hemodialítico, dos Centros mencionados, que estavam há pelo menos um mês em hemodiálise crônica no período entre 15 de julho de 1997 a 15 de julho de 1998.

Critérios de Exclusão: Foram considerados critérios para exclusão a Insuficiência Renal Aguda; recusa em participar deste estudo; e o fato de que os pacientes já tivessem sido submetidos a transplante renal antes do recrutamento.

Registros de Óbitos: Utilizamos o Sistema de Informação sobre Mortalidade. Foi realizado o relacionamento probabilístico entre as informações dos bancos de dados da população deste estudo e das Declarações de Óbito (1998 a 2008) do Estado do Rio de Janeiro, com o objetivo de identificar os indivíduos que faleceram e determinar as causas destes óbitos. Este procedimento foi executado com o uso do programa RecLink III. O relacionamento probabilístico consistiu nas seguintes etapas:

Duração do Estudo: Seguimento: 11 anos; recrutamento: 15 de Julho de 1997 a 15 de Julho de 1998; e término: 31 de Dezembro de 2008.

As variáveis estudadas e as suas respectivas definições foram:

Foram censurados nas suas respectivas datas os pacientes que sofreram transplante renal e os pacientes vivos em 31/12/2008 quando do término do estudo.

Os desfechos estudados foram: primário, tempo de sobrevida; e secundário, causa básica da morte.

O Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro aprovou este estudo.

1) Características clínicas e demográficas: Apenas um paciente, dos 474 casos que preencheram os critérios de seleção, recusou-se a participar do estudo. Dos 473 casos nos quais se obteve os dados, 237 (50,1%) eram do sexo masculino. A idade média quando do início da hemodiálise foi de 46 anos. O tempo médio de hemodiálise (HD) no recrutamento era de 52 meses (4,4 anos). O tempo médio de vida em hemodiálise foi de 144 meses. A média do índice de massa corpórea foi de 22,6 Kg/m² e apenas 6,5% dos pacientes tinham índice de massa corporal > 30 kg/m². Metade da população era Tabagista ou ex-tabagista. Em relação à renda familiar, quase metade dos casos (43,4%) tinham uma renda mensal inferior a dois salários mínimos. A média da pressão arterial sistólica foi de 150 mmHg, sendo a grande maioria dos casos (81,6%) classificados como hipertensos. Diabetes melito estava presente em 15% dos casos, em geral associado à hipertensão. O genótipo DI do gene da enzima conversora da angiotensina I (50,5%) e o genótipo MT do angiotensinogênio (39,3%) foram os mais prevalentes. Na história patológica pregressa da nossa população, a doença cardíaca isquêmica estava presente em 26% e o acidente vascular encefálico em 7% (Tabela 1). Em relação aos dados bioquímicos e hematológicos, não observamos, considerando as variáveis estudadas, grandes alterações na taxa de normalidade, com exceção da média do hematócrito baixa (29%) (Tabela 2) (Figura 2).

2) Sobrevida: A taxa bruta de óbito em 11 anos desta população de 473 pacientes foi de 52%. Sobrevida de 48% em 11 anos. A média da idade quando do óbito foi de 57 anos (± 15).

A curva de sobrevivência de Kaplan-Meier não mostrou diferença entre os polimorfismos genéticos do gene da enzima conversora (D/I) (Figura 3). Construímos também a curva de Kaplan-Meier para o polimorfismo do angiotensinogênio. Nesta, podemos observar, embora com uma população restante já menor, uma tendência de separação da curva para o genótipo TT em relação ao tempo de sobrevivência (Figura 4). Essa tendência é também confirmada quando separamos na curva de sobrevida de Kaplan-Meier o genótipo TT do angiotensinogênio dos demais e aplicamos o teste de Tarone-Ware obtendo um p valor de 0,0976.

3) Probabilidade de óbito e sua associação com as variáveis utilizadas nos modelos estatísticos: O modelo de regressão logística utilizando como variável dependente óbito por qualquer causa encontrou para a idade, TT do angiotensinogênio (em relação ao MM) e renda mensal superior a 5 salários mínimos (este como fator protetor) os valores respectivos de p: 0,000038, 0,08261 e 0,03089. E, para um intervalo de confiança de 95%, as seguintes Razões de Chances foram encontradas, respectivamente: 1,027; 1,534 e 0,600.

Utilizando o modelo logístico multinomial para todos os pacientes e usando todas as variáveis, mas agora utilizando como variável dependente óbito por doença aterotrombótica vascular (Doença isquêmica cardíaca mais Acidente vascular encefálico), que foi a principal causa de óbito desses pacientes, encontramos com significância estatística, além da idade com um p valor de 0,019802, o polimorfismo TT do angiotensinogênio com um p valor de 0,001394. Esta significância, em relação ao TT, ocorreu tanto para os homens (p valor de 0,039402) quanto para as mulheres (p valor de 0,01518).

Em virtude da população do estudo (473) no recrutamento estar com os mais diferentes tempos de hemodiálise, assim como encontrar-se em desequilíbrio de Hardy-Weinberg para o polimorfismo do angiotensinogênio (p valo < 0,0001), resolvemos estudar também aqueles pacientes que, no recrutamento, tivessem com tempo de hemodiálise de até um ano, a fim de que pudéssemos comparar os resultados deste subgrupo com o da população total (473). Esta coorte mais homogênea, em relação ao tempo de doença, era constituída por um subgrupo de 82 pacientes, ao qual descreveremos, analisaremos e compararemos com a população total em um próximo artigo.

Em nosso trabalho, o sexo masculino foi um pouco mais prevalente (50,1%) que o feminino, o que concorda com o censo de 2008, da Sociedade Brasileira de Nefrologia, que identificou este sexo como o mais prevalente (57%) na população com doença renal crônica terminal1. Um estudo na Bahia encontrou 56,6% de prevalência para o sexo masculino9. Um estudo transversal realizado em seis clínicas de hemodiálise do Estado do Rio de Janeiro encontrou também prevalência para o sexo masculino (56%)10.

A média de idade da população deste estudo foi de 46 anos, que é inferior à encontrada no estudo do Estado do Rio de Janeiro10 (54 anos) e também inferior a outro estudo transversal de um único centro de diálise do Estado do Rio de Janeiro, onde a média foi de 52 anos11. Porém, ficou próxima ao levantamento realizado na Bahia9, que foi de 49 anos. No censo de 2010 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, 30,7% apresentavam idade maior ou igual a 65 anos4.

A prevalência de hipertensão arterial no nosso estudo (82%) foi superior ao estudo realizado na Bahia (71%)9, e ao estudo das seis clínicas de hemodiálise (61%) do Estado do Rio de Janeiro10 e também superior ao encontrado no estudo unicêntrico do Estado do Rio de Janeiro (55%)11.

A prevalência de diabetes melito (15%) foi bem inferior à prevalência obtida no censo de 2010 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, que foi de 28%4, ao estudo da Bahia (21%)9 e também ao estudo unicêntrico do Estado do Rio de Janeiro (20%)11, mas próximo ao estudo das seis clínicas de hemodiálise do Estado do Rio de Janeiro (17%)10.

A taxa de sobrevida global encontrada neste trabalho foi de 48% em 11 anos. Essa taxa é maior do que a encontrada em estudos com grandes séries de pacientes, como os encontrados nos países da Associação Europeia de Diálise e Transplante onde mostram uma taxa de sobrevida de 50% em cinco anos12. E também superior à encontrada nos Estados Unidos das Américas, onde a taxa de sobrevivência em cinco anos é de apenas 36%13. Nossos resultados de sobrevida foram também superiores aos encontrados em hemodialisados diabéticos no Japão14, que foi de 28%, em 10 anos. Essas diferenças de sobrevida podem ser explicadas pela população mais jovem e a menor prevalência de diabetes da população de nosso estudo.

Em relação aos dados demográficos dos pacientes deste estudo, vale comentar que a média de 46 anos de idade representa um dado social significativo, pois ela atinge uma população em plena idade economicamente ativa.

A expectativa de vida da população brasileira geral alcançou 73,48 anos (73 anos, 5 meses e 24 dias) em 2010, sendo 77,32 anos para o sexo feminino e 69,73 anos para o sexo masculino, segundo a pesquisa Tábuas Completas de Mortalidade, divulgada em 01/12/2011 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística15. A esperança de vida da população brasileira em 2009, segundo o mesmo instituto15, aos 60 anos de idade, para ambos os sexos: + 21,27 anos, sendo para homens + 19,55 anos e para mulheres + 22,83 anos. Logo, apesar de termos tido uma boa taxa de sobrevida na nossa coorte, podemos inferir que a sobrevida dela continua menor do que da população geral brasileira da mesma idade.

Excelente taxa de sobrevida que tem sido publicado pelo grupo de Tassin, na França, com hemodiálise lenta prolongada que encontrou 73% de sobrevida em cinco anos16.

Outro estudo brasileiro, com uma coorte de 3.082 pacientes incidentes em hemodiálise, distribuída por sete estados brasileiros, encontrou uma sobrevida em cinco anos de 58,2%17. Um estudo nacional de sobrevida em hemodiálise crônica de uma coorte de 1.009 pacientes, em 25 anos, provenientes de três unidades de diálise de Santa Maria no Rio Grande do Sul, obteve uma taxa global de sobrevida em cinco anos de 64% e de 41% em 10 anos18.

Quanto ao sexo, a nossa pesquisa mostrou uma semelhança na letalidade dos pacientes masculinos em relação aos femininos, resultado diferente ao encontrado no estudo da coorte dos sete estados brasileiros17, que encontrou uma maior letalidade no sexo masculino.

Neste estudo, os pacientes diabéticos tiveram uma letalidade superior aos não diabéticos, com significância estatística (p = 0,0432). A menor sobrevida nos diabéticos em hemodiálise também tem sido encontrada em outros estudos18 ^, 19.

O índice de massa corporal não foi associado à letalidade no nosso estudo. Resultado semelhante foi obtido por De Matos e cols.17. Porém, esse achado difere do publicado por Kalantar-Zadch e cols.20.

Nossos achados mostraram que a maioria das mortes foi devida a doenças do aparelho circulatório, com 34%, seguidas pelas doenças infecciosas, com o percentual de 15%. Das doenças do aparelho circulatório, as principais causas foram decorrentes das doenças aterotrombótica vascular (Doença Isquêmica Cardíaca mais Acidente Vascular Encefálico), com 48%. As causas infecciosas podem estar relacionadas com o acesso vascular e com o estado de imunossupressão associada à uremia. É interessante destacar que, enquanto é observado declínio por mortes cardiovasculares na população geral, o mesmo fato não ocorre em pacientes em diálise21. Essa diferença é, em parte, devida às condições demográficas destes indivíduos ao iniciarem o tratamento dialítico. Em nosso estudo, 15% eram diabéticos, 82% eram hipertensos, 26% já possuíam doença isquêmica cardíaca e 7% tinham acidente vascular encefálico como comorbidades prévias. O estudo9 realizado na cidade de Salvador sobre letalidade global e cardiovascular e fatores de risco de pacientes em hemodiálise também mostrou uma letalidade cardiovascular (41,7%) elevada.

Nós analisamos também os polimorfismos genéticos da enzima conversora da angiotensina I e do angiotensinogênio com a letalidade em hemodiálise.

Os resultados do estudo de Inácio e cols.22, em pacientes teoricamente "sadios" e colhidos praticamente no mesmo período da coleta dos nossos pacientes hemodialisados de Niterói e Rio Bonito, diferem dos nossos em relação aos polimorfismos homozigóticos do D/I do gene da enzima conversora da angiotensina I estudados por aqueles autores.

Em relação à letalidade em hemodiálise e sua associação com os polimorfismos do gene da enzima conversora da angiotensina I e/ou do angiotensinogênio, existe pouca coisa publicada. A maioria, dentre os poucos, dos estudos existentes sobre a associação dos polimorfismos genéticos da enzima conversora da angiotensina I e do angiotensinogênio e a letalidade em hemodiálise crônica, ocorreu em populações de causas selecionadas, sendo a diabetes a maior prevalência etiológica.

Nosso estudo tentou mostrar a possível associação prognóstica de alguns polimorfismos do sistema renina angiotensina em hemodialisados crônicos de duas cidades importantes do Estado do Rio de Janeiro. Encontramos uma menor sobrevida apenas para o polimorfismo TT do angiotensinogênio, não havendo diferença na sobrevida em relação ao polimorfismo D/I da enzima conversora da angiotensina I. Tais resultados de pior prognóstico para o genótipo TT se assemelham aos resultados encontrados nos estudos de Buraczynska e cols.23, de Lovati e cols.24, e diferem dos estudos publicados por Bzoma e cols.25, Yoshida e cols.26 e por Padró-Miguel e cols.27. As diferenças encontradas destes dois últimos podem ser decorrentes de terem sido realizados em uma população selecionada de diabéticos. O estudo de Bzoma e cols.25 foi desenhado para avaliar complicações da hipertensão arterial. Em relação aos polimorfismos D/I da enzima conversora da angiotensina I, não encontramos associação deles com um pior prognóstico, ao contrário do encontrado nos estudos de Sakka e cols.28, Losito e cols.29, van der Sman- de Beer e cols.30, Yoshida e cols.26, Pérez-Oller e cols.31; Lovati e cols.24. Estes estudos encontraram uma diminuição na sobrevida para o genótipo DD da enzima conversora da angiotensina I e muitos foram de curto segmento em população selecionada de diabéticos. Outros estudos32 ^- 34 não encontraram nenhuma associação nem para os polimorfismos da enzima conversora da angiotensina I nem para os do angiotensinogênio. Nestes, a crítica também é a mesma, ou seja, foram estudos de curto segmento e realizados em população específica de nefropatia diabética.

O estudo de apenas dois polimorfismos genéticos de um sistema altamente complexo e múltiplo como é o sistema renina angiotensina pode ser um fator limitante. A ausência de outras variáveis importantes para análise de sobrevida em hemodialisados, como a hemoglobina, o cálcio, a vitamina D, o paratormônio, a eritropoietina, o fósforo, a proteína C-reativa e a albumina sérica também pode ser um limitador, além da ausência de informações quanto às associações e as dosagens dos medicamentos usados por esses pacientes.

A sobrevida da nossa população foi considerada baixa quando comparada à população geral da mesma idade. Porém, a sobrevida desta coorte foi alta quando comparada a outros estudos de hemodialisados crônicos brasileiros, norte-americanos e na maioria dos estudos europeus. A principal causa de morte foram as doenças do aparelho circulatório, em ambos os sexos, e principalmente na faixa etária mais elevada, seguida das doenças infecciosas e do Diabetes Melito. No presente estudo não foi possível demonstrar associação entre os polimorfismos do gene que codifica a enzima conversora da angiotensina I (D/I) com a letalidade em hemodialisados. O polimorfismo TT do angiotensinogênio M235T, a idade e a renda familiar mensal foram as variáveis que sinalizaram para esta associação.