Na última década, estudos clínicos importantes reexaminaram a questão da investigação da doença arterial coronariana (DAC) estável e seu tratamento1 ^, 2. Atualmente, a avaliação de pacientes com suspeita ou DAC estável obstrutiva estabelecida depende da estratificação de risco para a decisão adequada sobre a necessidade de cateterismo cardíaco (CATE) e benefício clínico de revascularização3 ^- 7.

Os procedimentos cardíacos intervencionistas apresentam alto custo, e ajustes tecnológicos são necessários para a operação desses serviços em altos níveis de resolutividade e eficiência. Assim, os testes de estresse não invasivos são recomendados como testes de triagem em pacientes de risco para DAC, atuando de forma importante na seleção de pacientes de maior risco que podem se beneficiar de tratamentos invasivos de maior custo. Esses exames também fornecem informação prognóstica relevante8, com implicações de tratamento ao definir a necessidade de revascularização em pacientes com isquemia significativa9.

Avaliar a sequência de investigação diagnóstica e o tratamento atualmente utilizados nos pacientes com DAC suspeita ou estabelecida em duas grandes regiões metropolitanas, São Paulo e Curitiba, além de uma instituição de referência de cardiologia, é um passo importante para compreender de que forma os recursos do Sistema Único de Saúde (SUS) vêm sendo utilizados e identificar se há oportunidades de melhorias.

Estudo retrospectivo, descritivo, observacional dos itinerários diagnósticos e terapêuticos dos pacientes com DAC suspeita ou conhecida do SUS dos municípios de Curitiba e São Paulo, entre os grupos submetidos ou não a testes não invasivos prévios ao cateterismo cardíaco invasivo. O respectivo impacto econômico das estratégias observadas sob a perspectiva do SUS também foi avaliado. Da mesma forma, foram avaliados os pacientes do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor-FMUSP), por apresentar a maior população de pacientes com DAC da América Latina e ter base de dados estruturada que permite esse tipo de levantamento, incluindo o laudo dos procedimentos em sistema informatizado.

Foi realizado um levantamento, no Datasus, do número de procedimentos para investigação de DAC realizados no SUS em Curitiba e em São Paulo, dados que foram cruzados e corrigidos com a revisão de guias de autorização de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade (APAC).

Foram levantados os boletins de produção ambulatorial (BPA), autorizações de procedimentos de alta complexidade (APACs) e autorização de internação hospitalar (AIH) nominais no período de 2008 a 2010, dos pacientes submetidos a teste de esforço, cintilografia, ecocardiografia de estresse, cateterismo cardíaco, angioplastia e cirurgia de revascularização do miocárdio no Sistema Único de Saúde nos municípios de Curitiba e São Paulo. A partir do nome dos pacientes, foi possível apurar a quais e quantos procedimentos cada um foi submetido longitudinalmente durante o período em estudo. Conforme orientação da Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba, esse levantamento foi acompanhado por auditores da própria secretaria, e os dados cruzados com o faturamento de exames.

O mesmo levantamento foi realizado no Incor-FMUSP apenas em pacientes do SUS. Na avaliação de guias APAC, AIH e BPA, foram analisados o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) para se certificar da não sobreposição de dados do Incor-FMUSP e demais centros no município de São Paulo. Foram comparados os dados empíricos observados nas realidades das secretarias de saúde de Curitiba e São Paulo, assim como no Incor-FMUSP. Dentro das condições vigentes atualmente no Incor-FMUSP, em cada ano do estudo foi possível observar o exame e o acompanhamento de cerca de quatro mil pacientes submetidos a cateterismo cardíaco.

A distribuição das frequências absoluta e relativa dos procedimentos em estudo permitiu estimar probabilidades de uso desses recursos diagnósticos e terapêuticos, segundo os estratos diagnósticos e comorbidade presentes, idade e sexo dos pacientes observados.

O desfecho final (óbito), em cada estrato de investigação identificado, foi avaliado no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) até a data de 31/12/2012, e a taxa de mortalidade anual foi calculada.

Recebidos os dados administrativos das secretarias municipais de saúde, técnicas de mineração de dados foram utilizadas, as quais, independentemente da atividade atendida, estão divididas em sete etapas10 ^, 11: limpeza, integração, seleção, transformação e mineração dos dados, avaliação de padrões e representação de conhecimento.

Em paralelo a essas atividades de elaboração, foram também avaliados os dados dos prontuários eletrônicos de pacientes do Incor-FMUSP. Sabidamente, o Incor recebe pacientes de diversas outras cidades e estados, sendo incluídos neste estudo todos os pacientes atendidos no SUS, independentemente da cidade de origem. Em ambas as bases de dados, a avaliação dos padrões diagnósticos e terapêuticos foi realizada a partir das quantidades e qualidades dos recursos de assistência utilizados nos dois grupos de pacientes: aqueles submetidos a exames não invasivos prévios e aqueles referenciados diretamente ao cateterismo cardíaco invasivo.

Foi utilizado um modelo de árvore de decisão para permitir observar e quantificar os exames e recursos de saúde exigidos por cada grupo de pacientes. Os custos de procedimentos foram calculados em cada grupo de pacientes segundo levantamentos do Datasus e a realidade empírica observada no Incor-FMUSP.

Análises estatísticas foram realizadas utilizando o Microsoft Excel 2007 (Microsoft, Estados Unidos) e STATA versão 11.0 (StataCorp, College Station, Estados Unidos), considerando o nível de significância < 0,05. A análise descritiva foi realizada pelo cálculo do percentual de pacientes que se submeteram a teste de esforço, CPM-SPECT ou CATE como teste de propedêutica diagnóstica inicial. Também foi calculada a frequência de testes a seguir, a incidência global de revascularização e a incidência de revascularização após CATE em cada grupo de estratégia. O teste qui-quadrado foi usado para testar diferenças entre os grupos.

A angioplastia coronariana e a cirurgia de revascularização do miocárdio são opções de tratamento para pacientes com DAC estável, com benefícios estabelecidos em populações de alto risco. Diretrizes para a intervenção coronária eletiva publicadas conjuntamente pelo Colégio Americano de Cardiologia, Associação Americana do Coração e Sociedade de Angiografia Cardiovascular e Intervenção indicam que, para pacientes com angina estável, a intervenção de revascularização coronária está indicada quando a estenose estiver "associada à isquemia de grau moderado ou acentuado em teste não invasivo" 12. Estudos anteriores demonstraram que os pacientes submetidos a angioplastia eletiva de acordo com essas orientações apresentam melhores resultados terapêuticos13.

De fato, nos pacientes do Incor-FMUSP com DAC suspeita ou diagnosticada, aqueles com maiores taxa de mortalidade são os submetidos a testes com maior complexidade, pacientes inicialmente avaliados por teste de esforço apresentam mortalidade anual de 0,5%, enquanto em pacientes inicialmente avaliados por cintilografia a mortalidade foi de 2,7% e nos pacientes inicialmente avaliados por cateterismo cardíaco foi de 3,8%. Isso é importante porque os laboratórios de cardiologia intervencionista apresentam alto custo para o seu funcionamento e devem ser operados nos mais altos níveis de eficiência e resolutividade. Assim, quando há alta probabilidade de necessidade de revascularização, é custo-efetivo iniciar diretamente a avaliação diagnóstica com cateterismo cardíaco e, se possível, intervenção de revascularização percutânea no mesmo ato. No entanto, em paciente de menor risco a avaliação com teste não invasivo previamente ao cateterismo cardíaco está associada a menores custos globais de diagnóstico, internamentos mais curtos e menores taxas de revascularização, sem aumento nos eventos adversos, como morte cardíaca ou infarto do miocárdio14 ^, 15.

Avaliar se exames invasivos, como o cateterismo, estão sendo realizados em pacientes adequadamente selecionados é fundamental para proporcionar assistência médica de alta qualidade. Nesse sentido, nossos resultados sugerem que as estratégias atuais de diagnóstico podem ser substancialmente melhoradas no SUS, uma vez que mesmo no Incor-FMUSP, uma instituição de ensino de alto nível, apenas 23,7% dos pacientes com DAC estável suspeita ou confirmada submetidos a cateterismo realizaram teste não invasivo antes do procedimento dentro do SUS, ao contrário do que seria de esperar em um país em desenvolvimento, onde as estratégias mais custo-efetivas devem ser estimuladas. Em comparação, nos Estados Unidos, Topol e cols.15 e Lin e cols.16 e descrevem melhores resultados com maiores taxas de testes funcionais de estresse previamente ao cateterismo cardíaco eletivo em pacientes do Medicare (44,5% e 29%, respectivamente).

Outra medida de eficiência é a taxa de revascularização por grupo de estratégia, assumindo que a abordagem perfeita seria selecionar apenas os pacientes que necessitam de revascularização percutânea ou cirúrgica para serem submetidos a procedimentos mais invasivos e dispendiosos. Uma estratégia ideal evitaria o maior número de cateterismos com resultados sem estenose significativa, ou seja, estudos "normais", quando possível. No InCor-FMUSP, a incidência de cateterismo cardíaco que não resultou em revascularização aconteceu em cerca de metade dos pacientes inicialmente avaliados com exames não invasivos, enquanto no grupo em que o cateterismo cardíaco foi realizado como teste de diagnóstico inicial resultou em revascularização em apenas 28,9% dos pacientes. Já nos demais pacientes do SUS em São Paulo, dos pacientes submetidos a cateterismo apenas 27% foram submetidos a revascularização. Além disso, nos pacientes do Incor-FMUSP, apenas 35,6% dos pacientes tiveram a carga isquêmica devidamente documentada dentro do SUS através de um teste de estresse não invasivo antes do procedimento de revascularização eletiva. Em Curitiba, apenas 13,5% dos pacientes revascularizados foram avaliados previamente com exames funcionais de imagem. Vários ensaios clínicos relevantes não mostram diminuição no risco de morte e infarto do miocárdio futuro para os pacientes com DAC estável tratados com revascularização associada a tratamento clínico otimizado quando comparados com pacientes tratados apenas com tratamento clínico otimizado, especialmente em grupos de pacientes sem isquemia ou com isquemia discreta17 ^- 21.

Os procedimentos e seus respectivos custos também variaram significativamente entre as duas regiões metropolitanas e o Incor-FMUSP. Apesar de os testes funcionais serem os procedimentos mais frequentemente utilizados na avaliação do paciente com DAC nos três cenários, os custos diretos referentes a esses procedimentos diferem significativamente, representando apenas 6,1% em Curitiba, 20% em São Paulo e 27% no Incor-FMUSP.

Definitivamente, há uma inversão de valores no nível de prevenção, no qual, por exemplo, em Curitiba, quase 90% do montante financeiro total aplicado no diagnóstico e tratamento invasivo dos pacientes com DAC é utilizado na revascularização desses pacientes, enquanto apenas 6,1% dos recursos são utilizados no diagnóstico não invasivo. Repensar a escala de valores e a necessidade de indicadores de resultados é imprescindível para a avaliação da forma como esses recursos vêm sendo empregados. As propostas de promoção da saúde em Leavell e Clark22 privilegiavam ações educativas normativas voltadas para indivíduos, famílias e grupos. Contudo, o desenvolvimento da medicina no Brasil manteve a predominância de prática individual, com enfoque curativo dos problemas de saúde.

Os resultados levantados demonstram as diferentes formas de abordar o paciente com DAC nas regiões metropolitanas de Curitiba e de São Paulo, e no InCor-FMUSP. Essas diferenças provavelmente refletem não só diferenças no perfil médico, mas também as limitações de acesso aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos inerentes ao próprio sistema. Os dados de Curitiba são um bom exemplo disso, sendo altamente improvável que dos quase 11 mil pacientes submetidos a revascularização apenas 6,5 mil tenham sido submetidos a cateterismo prévio. Esse dado provavelmente reflete a realização de cateterismo fora da rede do SUS, seja na rede privada seja em outras regiões do próprio SUS, enquanto o procedimento de maior custo e maior complexidade deve ter migrado para o SUS da região metropolitana de Curitiba. Independentemente do motivo, esse dado demonstra a incapacidade do SUS de atender de forma global o paciente com DAC e reforça a incerteza na aplicação de recursos de forma custo-efetiva.

Estamos cientes das diversas limitações deste estudo. A análise baseada nos dados administrativos dos pacientes do SUS dos municípios pode não representar os dados clínicos reais dos pacientes. Além disso, a análise retrospectiva observacional e seus resultados são limitados pelas incertezas na seleção dos pacientes e por inúmeros vieses de confusão, que podem afetar a probabilidade de um paciente ser submetido a testes de estresse. As dificuldades encontradas para a compilação de dados deste estudo com desenho bastante simples (estimava-se a conclusão do trabalho em 12 meses, porém foram necessários 36 meses) refletem as próprias dificuldades dentro do âmbito do SUS na construção de indicadores sólidos de resultados. Existem diversas oportunidades de melhorar o sistema de forma integral, desde o acesso dos pacientes aos exames requeridos, passando pela qualidade do serviço prestado, os mecanismos de avaliação da conduta médica empregada e sua conformidade com as diretrizes de sociedades de classe. Hoje, à luz dos dados possíveis de serem aferidos, em nenhum dos cenários há aparente conformidade com as diretrizes de investigação e tratamento de DAC. Uma medida simples, como a adoção de identificação do paciente em todos os exames realizados e não apenas naqueles de maior custo/complexidade, permitiria ter indicativos mais precisos de saúde. Sem indicadores precisos sobre quais pacientes são submetidos a quais procedimentos, se esses procedimentos estão bem indicados e a mortalidade relacionada aos diferentes estratos de pacientes não será possível avaliar se os quase 354 milhões de reais foram empregados da forma mais custo-efetiva possível. Entretanto, o início dessa análise da situação atual, balizado com as estratégias reconhecidas de validação cruzada, como as análises de sensibilidade descritas, representa uma primeira etapa essencial e possível. Na ausência de bases de dados mais confiáveis, julgamos que iniciar esse processo analítico foi mais importante do que não iniciá-lo em decorrência das inúmeras limitações atuais.

Existem claras diferenças no manejo do paciente com DAC suspeita ou conhecida nas regiões metropolitana de Curitiba e de São Paulo, e no Incor-FMUSP. Apesar de os testes funcionais não invasivos serem os exames mais frequentemente utilizados na avaliação de pacientes com DAC nos três cenários avaliados, a porcentagem de recursos empregados para realização dos testes funcionais é muito menor em Curitiba que nos demais cenários. A maior parte dos custos está relacionada a procedimentos/tratamentos invasivos.

No Incor-FMUSP, foram observadas diferenças significativas nas taxas de revascularização comparando as estratégias iniciais de investigação por métodos invasivos e não invasivos. Iniciando com as técnicas não invasivas (teste de esforço e cintilografia de perfusão), resultam em menores taxas de cateterismo que não levam à revascularização para essa população.