No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Crisis is a point of progression of an illness at which either a tendency to improvement or to worsening is evident. Crises that happen later have a better prognosis.
Hippocrates (460-370 BC)
The physician, in good faith, assumes a civil and criminal liability when making ethical judgments for which he is sometimes ill equipped to make
Karen Williams Teel
Pediatrician who suggested boards to share responsibilities in the 70s
Bedside crisis (BSC) is a high-stress incident in Medicine. Predicting the outcomes is
difficult and short-term worsening probability is high
Whether connected or not to malpractice, it usually represents frustrated hopes. It involves the health professional, patient, family, institution and the health system, in varying combinations.
In Cardiology, the symbolism of the heart, the social assumption of heart disease, the
worrying levels of morbidity and mortality and the frequency of urgency and emergency
exercise an "etiopathogenic" influence. Beliefs of inattention to the person, of
technical limitation as denial of attention and malpractice in new unwanted beginnings
point out to scenarios made up by fragmented case management and miscommunication
Trust in the figure of the cardiologist of generations avoided expressions of
criticism. However, profound social, cultural, economic and technological changes
expose the current cardiologist to the lay judgment that he cannot control. The
assessment of his commitment to the outcomes - intended, but not ensured - suffers
the modeling effect of the cultures - not exclusively that culture in which we live -
on experience of the disease. The biocultural model makes those with heart diseases,
at a point in their lives and at a given level of diagnostic, therapeutic and
prognostic expectation, to be represented in a multiple dimension that goes beyond
the biomedical model underpinned by cellular processes
The observation of "logics" between the patient, the family, the payer, the institution and the health care system reinforces that integrity of character and the Hippocratic Oath are not enough for the cardiologist to be immune to "colonization of standoffs" at the bedside. That is why good communication, respect for preferences and values and interest in the well being of others are drivers of "human harmony" while the case is managed across updated charts of technical and scientific conduct.
It is a panorama where Bioethics presents itself as an instrument of safeguarding BSC "antigens". The intention is to help alerting to the (un)predictability of human nature and infrastructure, to help in the practical sense of prompt response and in the critical sense of conformity with legal ethics, morale and legality.
The stethoscope, the symbol of being a cardiologist, thus gains a partner for auscultation of any noise. The stethoscope at the traditional focuses of the chest and Bioethics at the focuses of grips and reversals of flows through the "circulation of warm blood" in the bedside environment.
In the USA, 81% of hospitals and 100% of those with at least 400 beds have Ethics
Consultancies
The cardiologists need to spread this use of Bioethics in Brazil. Brazilian hospitals with Cardiology services and particularly those with training programs for young cardiologists have a moral commitment to give resolving and educational importance to BSC management underpinned by Bioethics, either due to the mishaps of dissatisfaction itself or due to the risks of a poorly structured response.
The human resource should not be restricted to a single consultant, since it would be insufficient because of the plurality of Cardiology performance. A committee is bureaucratic; a behavior that is averse to the resourcefulness required from cardiologists in general.
A Team has many advantages
A Team works proactively or reactively, with more or less formality, even in a mere
pre-appointment, but always dissociated from the technical and scientific conduct
involved and sharing responsibilities
The identity of the Time lies in the combination of leadership, assistance to the situation, mutual support and communication. Strength is generated in standards of concepts and methods based on Bioethics. Strong identity associates independence, pro-activity, reactivity, solidarity, neutrality, rather than authoritarianism, immediacy and troubleshooting ability.
It is encouraging for a cardiologist to have a Bioethics Cardioteam (BCT) to help
identify-process-decide on conflicts and dilemmas when you feel turmoil in the
complexity of the health care system-attention to a particular patient. As an
example, a situation that combines heart failure, old age, and (no) free consent
gathers the three most popular themes appreciated by an Ethics Consulting Team,
namely: life terminality, (in)ability to make decisions and respect for autonomy
Members should see themselves and be seen as part of the attention to the conflict.
It is an assumption of the three-phase construction of reputation towards
excellence
Diverse professional backgrounds are welcome: physician, nurse, psychologist, social worker, ombudsperson, physiotherapist, pharmacist, lawyer, philosopher, among others. They share or complement themselves to deliver three skills:
1. Evaluative skills: includes crisis identification and analysis skills and search for references in articles, guidelines and standards.
2. Procedural skills: covers the management of organizational facilities involving respect to documentation and use of procedural routines, scheduling meetings, assuming new directions and commissioning ad hoc consultants.
3. Interpersonal skills: employs empathic communication, nonviolent communication, promotes flow of communication among the stakeholders, compares moral views and gives acceptability to ethical and legal values.
The domain of anti-BSC expertise has been under international discussion
Through interdisciplinary exchange, the members develop a format of objectives, roles and methods that is different from what each one is used to in routine professional practice.
The BCT needs to be available. In addition to being an important factor of compliance, the promptness of the "here!" avoids hasty actions and reactions, essentially emotional ones, which impair resolution, lead to worsening of the crisis, encourage extremism and, moreover, jeopardize professional and institutional names either transiently or permanently.
The opportunity of commissioning, besides the classical in-person nature, offers ease of contact through information technology and telecommunication.
The subsequent follow-up is driven by the timing of usefulness. Some situations require a more immediate resolution (Jehovah's Witness patient in a surgical emergency of aortic dissection) and some situations require a slower process of analysis and negotiation (where the crux of the issue is difficult differential diagnosis due to atypical conditions).
The power and influence of the members must remain self-regulated. Their values
must not be authoritative and their steps need to be clearly recognized as
guided by a combination of tolerance (understood as something that could be
prevented in the field of opinion), patience (meaning tranquility and
perseverance), compassion, humbleness and integrity
The institutional counterpart to the voluntary commitment of the BCT members is the commitment to supporting basic needs, including:
Independence of pressures derogatory of integrity;
Compensation of hours of work;
Fluid interaction with the Coordinator;
Easy access to literature;
Assistance to continuing education.
The interaction of the BCT with those involved in a BSC, either directly or indirectly, the record of events and the outcomes and the profiles of those involved include educational corollaries and motivation to research:
Recognition of the appropriate time for commissioning;
Prudence before consulting;
Assimilation of procedural rationale;
Getting used to the usual steps;
Mastery of avoidance techniques;
Mastery of anticipation techniques;
Studies on ethical consultations
The pre-mobilization stage means the BCT making sure that the issue falls under
the BSC concept
Not infrequently, the cases involve a difficult differential diagnosis of the critical level of the standoff and raise an enlightening preliminary discussion from different perspectives by which failures in diagnosis, treatment, prevention and communication are analyzable.
Good practices in Cardiology give proportionate responses to the severity of the clinical picture. Likewise, the BCT is mostly focused on conflicts where there is a clear threat to the patient's life.
The movement is like the one of a boomerang. The problem stems from the bedside and it returns as a solution, ideally. The efficiency of the round-trip route cannot dispense with an independent confirmation or acquisition of sequences of relevant information.
Short recommendations tend to be applied by the cardiology care staff upon urgency/emergency care to the patient with heart disease. However, when BCT members cannot fail to meet validated anti-BSC systematizations, not always resulting in immediacy, although they seek to speed up the solution as much as possible.
The BCT must believe that it is acting impartially by strictly abiding by the provisions of laws, codes and standards. It is a neutral stance that admits neither moralizing judgments nor conflicts of interest, or hesitation to reshape the course of orientation, much less that there will always be an appropriate response.
Cardiology in Brazil expanded into primary and secondary prevention. Greater knowledge of events allowed greater control of risks in our multi-ethnic and multi-cultural population. Adjustments of habits lead preventive recommendations. It is not different vis-à-vis the potential dissatisfactions and conflicts.
The BCT reinforces the importance of the habit of combining empathy, reflection,
professionalism and trust
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Conception and design of the research, Acquisition of data, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Grinberg M.
There were no external funding sources for this study.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Crise é o momento na progressão da doença em que fica evidente a tendência ou à melhora ou à piora. Crises que acontecem mais tardiamente têm melhor prognóstico.
Hipócrates (460-370 a.C.)
Karen Williams Teel, pediatra que sugeriu colegiados para dividir responsabilidades, na década de 1970
Crise à beira do leito (CBL) é incidente com alta tensão na medicina. A antevisão dos
rumos é difícil, e a probabilidade de agravamento no curto prazo é alta
Ligada ou não a erro profissional, representa habitualmente esperanças frustradas. Envolve profissional da saúde, paciente, familiar, instituição e sistema de saúde, em variadas combinações.
Em cardiologia, o simbolismo do coração, o pressuposto social de cardiopatia, os
níveis preocupantes de morbimortalidade e a frequência da urgência e da emergência
exercem influência "etiopatogênica". Entendimentos de desatenção à pessoa, de
limitação técnica como negação de atendimento e de má prática em recomeços não
pretendidos iluminam cenários formados pela fragmentação da condução do caso e pela
dissintonia de comunicação
A confiança na pessoa do cardiologista das gerações evitava a manifestação de
críticas, todavia profundas mudanças sociais, culturais, econômicas e tecnológicas
expõem o cardiologista atual ao juízo leigo que lhe foge ao controle. A avaliação
do seu empenho pelos resultados pretendidos mas não assegurados sofre o efeito
modelador das culturas - não exclusivamente a que vivemos - sobre a experiência da
enfermidade. O modelo biocultural faz o portador de cardiopatia, em dado momento
da sua vida e em dado nível de expectativa diagnóstica, terapêutica e prognóstica,
representar-se em dimensão múltipla, que transpassa o modelo biomédico calcado em
processos celulares
A observação de "lógicas" entre paciente, familiar, fonte pagadora, instituição e sistema de saúde reforça que não bastam a integridade de caráter e o juramento de Hipócrates para que o cardiologista esteja imune a "colonizações de impasses" à beira do leito. É por isso que a boa comunicação, o respeito a preferências e a valores e o interesse pelo bem-estar alheio são promotores de "harmonia humana" na passagem do caso por organogramas atualizados de conduta técnico-científica.
É panorama onde a bioética apresenta-se como instrumento de resguardo a "antígenos" CBL. A pretensão é auxiliar no senso de alerta às (im)previsibilidades da natureza humana e da infraestrutura, no senso prático da pronta resposta e no senso crítico da conformidade com a ética, a moral e a legalidade jurídica.
O estetoscópio, símbolo do ser cardiologista, ganha, assim, uma parceira para a ausculta de qualquer ruído. Ele, nos focos tradicionais do tórax; a bioética, nos focos de apertos e de inversões de fluxos pela "circulação de sangue quente" no meio ambiente da beira do leito.
Nos Estados Unidos, 81% dos hospitais e 100% daqueles com pelo menos 400 leitos
possuem consultorias éticas
Os cardiologistas precisam repercutir esse uso da bioética no Brasil. Hospitais brasileiros com serviços de cardiologia - particularmente aqueles com programas de treinamento para o jovem cardiologista - têm o compromisso moral de dar destaque resolutivo e educativo a uma gestão de CBL apoiada pela bioética, quer pelos percalços da insatisfação em si, quer pelos riscos da resposta mal estruturada.
O recurso humano não deve se restringir a um único consultor - seria insuficiente pela pluralidade da atuação em cardiologia. Um comitê é burocrático - comportamento avesso à formação de praticidade do cardiologista em geral.
Já uma equipe (time) é vantajosa
O time trabalha de modo proativo ou reativo, com mais ou menos formalidade, até em
uma pré-consulta apenas, mas sempre indissociado da conduta técnico-científica
envolvida e partilhando responsabilidades
A identidade do time está na conjunção de liderança, assistência à situação, auxílio mútuo e comunicação. A força é gerada em padrões de conceitos e de métodos apoiados na bioética. Assim, identidade forte associa independência, proatividade, reatividade, solidariedade, neutralidade, não autoritarismo, imediatidade e resolubilidade.
É estimulante para o cardiologista dispor de um cardiotime de bioética para o
assistir a identificar/processar/decidir sobre conflitos e dilemas quando se
sentir em turbulência na complexidade do sistema de atenção à saúde e atenção a
determinado paciente. Como exemplo, a situação que conjuga insuficiência cardíaca,
idade avançada e (não) consentimento livre e esclarecido reúne os três temas mais
apreciados por um time de consultoria ética, a saber: terminalidade da vida,
(in)capacidade para tomar decisões e respeito à autonomia
Os membros devem se ver e ser vistos como parte da atenção ao conflito. É premissa
da construção trifásica da reputação rumo à excelência
Diversas formações profissionais são bem-vindas: médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social, ouvidor, fisioterapeuta, farmacêutico, advogado, filósofo, entre outros. Eles compartilham ou complementam-se em três competências:
1. De avaliação: compreende habilidades de identificação e análise da crise e busca por referenciais em artigos, diretrizes e normas.
2. Processual: abrange o manejo das facilidades organizacionais envolvendo o
respeito à documentação e ao uso de rotinas de procedimentos, os agendamentos
de encontros, os redirecionamentos e os acionamentos de consultores
3. Interpessoal: emprega comunicação empática, comunicação não violenta, faz fluir a comunicação entre as partes, coteja as visões morais e dá aceitabilidade aos valores éticos e legais.
O domínio da
Pela troca interdisciplinar, os membros desenvolvem um formato de objetivos, papéis e métodos que é distinto do que cada um está acostumado na rotineira atuação profissional.
O CTB necessita estar disponível. Além de ser importante fator de aderência, a presteza do "presente!" evita ações e reações precipitadas, essencialmente emocionais, que prejudicam a resolubilidade, levam ao agravamento da crise, inclusive estimulam radicalizações e, ademais, comprometem nomes e imagens profissionais e institucionais - transitória ou permanentemente.
A oportunidade do acionamento, além da clássica natureza presencial, conta com as facilidades de contato pelas tecnologias da informação e da telecomunicação.
A sequência de acompanhamento é guiada pelo
O poder e a influência dos membros devem se manter autorregulados. Seus valores
não devem ser impositivos, e seus passos precisam ser claramente reconhecidos
como guiados por combinação de tolerância (entendida como algo que se poderia
impedir no campo da opinião), paciência (no sentido de tranquilidade e
perseverança), compaixão, humildade e integridade
A contrapartida institucional ao comprometimento voluntário dos membros do CTB é o compromisso com o suporte de necessidades básicas, incluindo:
Independência de pressões desabonadoras da integridade.
Compensação de horários de trabalho.
Interação fluida com o coordenador.
Facilidades de acesso à literatura.
Auxílio à educação continuada.
A interação do CTB com os envolvidos em uma CBL, direta ou indiretamente, o registro das ocorrências e dos resultados obtidos e os perfis dos envolvidos abrangem corolários educativos e estímulo a pesquisas:
Reconhecimento do momento conveniente para acionar.
Prudência antes da consultoria.
Apreensão do racional processual.
Habituar-se aos passos costumeiros.
Domínio de técnicas para evitação.
Domínio de técnicas para se antecipar.
Estudos sobre consultas de natureza ética
Etapa pré-mobilização é o CTB certificar-se de que a questão encaminhada se
enquadra no conceito de CBL
Não infrequentemente, os casos envolvem difícil diagnóstico diferencial do nível crítico do impasse e suscitam uma discussão preliminar esclarecedora sob distintos ângulos pelos quais são analisáveis falhas no diagnóstico, no tratamento, na prevenção e na comunicação.
As boas práticas em cardiologia dão respostas proporcionais à gravidade do quadro clínico. Da mesma forma, é prioridade do CTB o conflito em situação de evidente ameaça à vida do paciente.
O movimento é o de um bumerangue. O problema parte da beira do leito e a ela retorna como solução, idealmente. A eficiência do trajeto de ida e volta não pode deixar de contar com uma independente confirmação ou aquisição de sequências de informações relevantes.
Recomendações breves tendem a ser mais aplicadas pelo
O CTB tem de acreditar que está atuando de modo imparcial por estrita obediência a leis, códigos e normas. É neutralidade que não admite julgamentos moralizantes nem conflitos de interesse, nem hesitações em reformular o curso da orientação e, muito menos, que sempre haverá uma resposta adequada.
A cardiologia no Brasil ampliou-se na prevenção primária e secundária. Mais conhecimentos dos eventos permitiram mais controle dos riscos em nossa população pluriétnica e multicultural. Ajustes de hábitos lideram recomendações preventivas. Não é diferente perante o potencial de insatisfações e de conflitos.
O CTB reforça o valor do hábito de combinar empatia, reflexão, profissionalismo e
confiança
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Grinberg M.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.