O procedimento de intervenção coronariana percutânea (ICP) é utilizado para pacientes com doença arterial coronariana (DAC), com lesão obstrutiva crítica, para melhora dos sintomas e aumento da sobrevida1 ^, 2. Há dois tipos de stent para o implante - o de metal e o farmacológico. Este último apresenta menor taxa de estenose, apesar de ser mais dispendioso3; foi utilizado em 75% dos procedimentos de ICP em 2010, nos Estados Unidos4.

Durante a isquemia miocárdica, há ativação simpática, porém a isquemia miocárdica e a reperfusão coronária provocam também excitação das terminações nervosas cardíacas vagais e ativação do reflexo de Bezold-Jarisch, resultando em bradicardia e hipotensão5. Foram realizados estudos para verificar a hipótese de que a angioplastia coronariana com cateter-balão e a isquemia miocárdica transitória associada produzem mudanças no controle circulatório neural. Em estudo com 23 pacientes com angina, a oclusão coronariana com balão causou ativação simpática, a qual foi atenuada pela denervação cardíaca simpática6. Outros estudos demonstraram que, em 70 pacientes expostos a um tempo médio de 110 segundos de oclusão coronariana, não houve alteração da frequência cardíaca em 41% deles, enquanto em 24% foi observada diminuição do tônus vagal7 ^- 9. Houve associação entre a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) e a incidência de taquicardia ventricular durante angioplastia coronariana10, e o aumento do tônus simpático e do balanço simpático vagal em metade dos pacientes, após 80 segundos da insuflação do balão na coronária11. Indicadores de ativação simpática e depressão vagal identificaram reestenose após ICP, demonstrando diferenças na regulação cardiovascular autonômica após o procedimento12. Em pacientes submetidos a implante de stent farmacológico, foi relatada disfunção vasomotora, duas semanas após o infarto agudo do miocárdio13, atribuída a possível reação inflamatória, apesar de já estar bem estabelecida sua menor taxa de reestenose3. Em pacientes estáveis, com doença arterial coronariana, a redução da VFC foi associada a aumento da inflamação sistêmica14. Não há estudos sobre a análise do sistema nervoso autônomo (SNA) de pacientes submetidos a implante de stent coronariano e a comparação entre os tipos de stent, constituindo estes os objetivos do presente estudo.

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivo. Foram incluídos 61 pacientes, provenientes do Serviço de Hemodinâmica do Hospital São João de Deus, em Divinópolis, para os quais foi indicado o implante de stent coronariano, com diagnóstico de DAC, de ambos os sexos e com idade superior a 18 anos. Foram excluídos gestantes, pacientes que apresentaram condições coexistentes que poderiam afetar a análise da VFC, como fibrilação atrial, ritmo de marca-passo, uso de antiarrítmicos (exceto betabloqueador) e insuficiência cardíaca, e os submetidos a transplante cardíaco. A indicação de implante de stent coronariano e de tratamento clínico foi determinada por seus médicos assistentes, segundo as diretrizes já estabelecidas na literatura1 ^, 2.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelos comitês de ética e pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais e do Hospital São João de Deus. Os pacientes foram convidados a participar da pesquisa quando do seu atendimento médico, sendo a sua inclusão feita de maneira consecutiva, no período de fevereiro de 2009 a junho de 2011. Após o aceite e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, os pacientes foram submetidos a avaliação clínica, realização de eletrocardiograma e procedimento de ICP, feito pelo mesmo operador, com implante de stent sob monitoramento pelo sistema Holter digital. Para esse monitoramento, foi utilizado o aparelho da marca DMS 300-7, modelo com três canais (V1 e V5 modificados e D3), versão 1.0, para a análise da VFC. Essa análise espectral foi feita pelo modelo matemático da transformação de Fourier, após edição manual rigorosa dos registros, com eliminação dos artefatos e correção das arritmias, com as medidas dos componentes de baixa frequência (LF), que representa principalmente o simpático, de alta frequência (HF), que representa o parassimpático, e da relação LF/HF15. A análise foi obtida com o paciente na posição supina em 5-10 min antes da ICP (basal) e durante o implante do stent, considerando-se o tempo desde o momento de oclusão da artéria coronária, durante o implante da endoprótese, acrescido do tempo de até cinco minutos a partir dessa oclusão, visto ser a análise determinada com esse tempo mínimo de registro pelo programa. Foi obtida também a análise espectral após cinco minutos do término do procedimento. Os resultados dessa análise foram expressos em unidades absolutas (ms²)15.

Quanto à técnica de ICP, o acesso arterial foi preferencialmente o femoral e, menos frequentemente, o acesso radial, este na impossibilidade da utilização do primeiro. Os pacientes foram sedados com benzodiazepínico, uma hora antes do procedimento. Foram adquiridas imagens radiográficas dos vasos epicárdicos maiores a serem abordados, em múltiplas projeções. O fio-guia de 0,014 polegada foi avançado e posicionado distalmente à lesão-alvo. A seleção do tamanho e diâmetro do balão e do stent baseou-se na estimação visual, pela análise subjetiva do médico operador, usando o diâmetro do cateter-guia como referência ou a angiografia quantitativa. O cateter-balão, na técnica de pré-dilatação - ou diretamente o stent, na técnica do implante direto da endoprótese -, foi posicionado no nível da lesão-alvo, sob fluoroscopia. A duração da oclusão coronariana foi, em média, de 60 segundos, sendo respeitada a técnica de implante a altas pressões (acima de 12 atmosferas de pressão). Insuflações adicionais, ditas de pós-dilatações, foram realizadas em alguns casos, visando à otimização dos resultados iniciais. Os procedimentos foram realizados sob monitoramento invasivo de pressão arterial, registro eletrocardiográfico e monitoramento de saturação de oxigênio. Foi feita a avaliação da dor precordial de acordo com a graduação de sua gravidade, segundo a escala numérica de Smokler's, como leve, moderada, moderadamente grave e maximamente grave16.

Para a análise estatística dos dados foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 14.0. Os resultados foram expressos em números e proporção, em se tratando de variáveis categóricas, e em medidas de tendência central (média e mediana) e de dispersão, para as variáveis contínuas. Os testes de Mann-Whitney e do qui-quadrado ou de Fisher, quando apropriado, foram utilizados para comparar as diferenças entre as variáveis quantitativas contínuas e as variáveis qualitativas ou categóricas (tipo nominal ou ordinal), respectivamente. O teste de Wilcoxon foi utilizado para comparar os períodos (antes, durante e após a oclusão coronariana) dos componentes da análise espectral. Para comparar mais de dois grupos, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. Para verificar a correlação entre as variáveis contínuas, foi utilizado o coeficiente de Pearson. Ficou estabelecido em 0,05 o nível de rejeição da hipótese de nulidade.

Estudos recentes sobre a análise do SNA em pacientes após o quadro de infarto agudo do miocárdio ou com dor torácica aguda isquêmica, utilizando VFC, além da alternância da onda T e da turbulência da frequência cardíaca, identificaram os pacientes de alto risco para eventos arrítmicos fatais e outras complicações, constituindo importante preditor de eventos adversos a disfunção autonômica ou a recuperação inadequada da VFC após quadros de isquemia aguda17 ^- 19. A importância da análise da VFC durante o implante de stent em artérias coronárias ainda não foi investigada, demonstrando o presente estudo que, durante o implante daquela endoprótese, houve ativação simpática e parassimpática em diferentes magnitudes. Associado a esse resultado e evitando vieses, não houve influência de variáveis já estudadas na literatura e que podem alterar a VFC, como idade, gênero, ciclo respiratório, níveis pressóricos, uso de medicamentos e condições que resultem em disfunção autonômica20 ^- 22. Esses achados se explicam pelo fato de a diminuição da VFC, notadamente o parassimpático, ocorrer após os 50 anos de idade e sem diferença entre os gêneros após os 60 anos. Na casuística do presente estudo, a idade média foi de 64 anos e com distribuição quase igual entre os gêneros. As características gerais dessa casuística estão em consonância com a literatura4 ^, 23, como a idade média, a proporção de pacientes do sexo masculino e dos fatores de risco de DAC, porém com proporção maior de hipertensão arterial sistêmica.

Para evitar outros vieses de interpretação, foram excluídos pacientes em uso de antiarrítmico no presente estudo. Todavia, devido à necessidade de uso de BB1 ^, 2 e à prevalência de DM nessa população de cardiopatas isquêmicos, essas condições não foram excluídas, e o tratamento estatístico foi realizado, demonstrando-se que não houve influência dessas variáveis no comportamento do SNA. Além do fato de a maioria dos pacientes estar em uso de BB e 21,3% deles com DM, houve proporção semelhante de pacientes com essas condições entre os grupos submetidos a implante de stent convencional e farmacológico.

Na literatura, os estudos sobre a análise espectral e a oclusão coronariana aguda não avaliaram a relação entre o SNA e a localização da doença aterosclerótica nas artérias coronárias7 ^- 12. Hayano e cols.24 observaram associação entre a redução da função cardíaca vagal e a gravidade da lesão coronariana angiográfica, sem relação com a presença de infarto do miocárdio prévio, localização da doença aterosclerótica e função ventricular. Por outro lado, Moore e cols.25 demonstraram que a redução da potência do LF medida em ms²/Hz esteve independentemente associada com estenose superior a 75% em porção proximal da artéria coronária direita, explicando esse achado pelo fato de ser aquela coronária responsável pelo suprimento do nó sinusal, o que influenciaria a VFC. O presente estudo não demonstrou associação entre o vaso acometido ou seu segmento e a análise espectral, apresentando proporção semelhante de acometimento das coronárias, como no estudo anterior25, e sem quadro de insuficiência cardíaca entre os pacientes.

Em relação à análise espectral da VFC durante a isquemia miocárdica, foi demonstrado, por Manfrini e cols.26, que houve ativação simpática durante episódios de isquemia miocárdica espontânea, com aumento da relação LF/HF, e o oposto durante a oclusão induzida por balão, com diminuição daquela relação, em 14 pacientes com indicação de angioplastia coronariana. A gravidade da dor no peito, a magnitude da mudança do segmento ST-T e a localização coronariana foram comparáveis entre as duas formas de isquemia, espontânea ou induzida por balão. Atribuiu-se a resposta oposta, durante a oclusão por balão, à ação do barorreflexo. Assim, a isquemia espontânea foi acompanhada por mecanismos que ignoram a reação vagal ou secundária a eles, o que não ocorreu durante a oclusão com balão.

A oclusão coronariana pode desencadear diversas respostas neurais. Algumas são secundárias aos mecanorreceptores coronarianos, e outras são devidas à estimulação de mecanorreceptores e quimiorreceptores ventriculares. A estimulação de mecanorreceptores pode ser produzida tanto por aumento da pressão de perfusão coronariana quanto pelo mecanismo de estiramento da parede do vaso e pode induzir um decréscimo no impulso do reflexo simpático. Em contraste, a redução do fluxo sanguíneo miocárdico e a isquemia resultante da oclusão coronariana podem estimular aqueles receptores e os quimiorreceptores, e aumentar a atividade nos axônios eferentes simpáticos que excitam o coração. As fibras vagais parecem não exercer nenhuma ou pequena ação. Portanto, no quadro da oclusão coronariana com balão ocorre predominância vagal, o que pode representar um mecanismo de adaptação benéfico para aumento do fluxo coronariano durante a isquemia miocárdica. Por outro lado, ocorrendo prejuízo da perfusão coronariana, há aumento da atividade simpática27 ^- 29. No presente estudo, houve aumento dos componentes LF e HF, sem mudança significante da relação LF/HF, durante o implante do stent, comparando com os valores dessas variáveis antes e após o procedimento. Assim, infere-se que a oclusão coronariana com implante de stent provocou predomínio de ação parassimpática por meio de estímulos de barorreceptores coronarianos em resposta ao estímulo de estiramento que se segue à dilatação com balão e ao implante das endopróteses. A diminuição da perfusão miocárdica relacionada à oclusão induzida pelo procedimento induziu a ativação simpática.

Na literatura, não há trabalhos sobre a análise espectral da VFC em pacientes submetidos a implante de stent coronariano e tampouco existe comparação segundo o tipo de stent. Há estudos que avaliaram as alterações autonômicas relacionadas ao implante dessas endopróteses para o tratamento da doença aterosclerótica da carótida30 ^- 31, detectando-se aumento do componente HF e decréscimo do componente LF da variabilidade da pressão arterial sistólica.

Por isso, não há como comparar nossos resultados com estudos sobre a variabilidade da frequência cardíaca em pacientes submetidos ao implante de stent coronariano, somente com aqueles nos quais os pacientes foram submetidos a angioplastia coronariana7 ^- 11 ^, 26. Nesses estudos, o padrão dinâmico da VFC também foi demonstrado. Entretanto, os resultados não são homogêneos, demonstrando-se aumento do componente LF durante a insuflação do balão em metade dos pacientes11, aumento do componente HF em 34% dos pacientes9 e diminuição da relação LF/HF26. Além de a casuística ser distinta, com pacientes com angina espontânea e/ou submetidos a angioplastia coronariana, e número de 14, 70 e 14 pacientes, respectivamente, a metodologia também é diversa, não sendo sempre mensurados todos os componentes da VFC. Quanto à maior ativação simpática durante o implante de stent convencional, isso não pode ser atribuído às características anatômicas do mesmo ou do balão, ou às variáveis hemodinâmicas, pois não houve diferença estatística. A resposta vasomotora dependente do endotélio, presente horas após implante de stent32, relacionada principalmente aos de primeira geração, não foi avaliada para explicar aquela resposta simpática. O implante de stent resulta em várias respostas biológicas, como a própria lesão induzida pela prótese, a formação de trombos, a inflamação e a proliferação de células musculares lisas, resultando em disfunção vasomotora13 ^, 33. Entretanto, essas respostas são observadas em 15-28 dias, ainda permanecendo desconhecidos os exatos mecanismos da disfunção endotelial. Os achados podem apresentar implicações para o desenvolvimento de próteses mais adequadas, minimizando a proliferação de células musculares lisas34. No presente estudo, a análise da VFC foi feita concomitante ao implante de stent, momento no qual ainda não tinham sido deflagradas aquelas respostas biológicas. Estudos experimentais e clínicos são necessários para o entendimento das alterações vasculares, as quais não podem ser atribuídas somente à lesão aguda induzida pelo stent.

As limitações do estudo estão relacionadas ao número de pacientes em cada grupo, segundo o tipo de stent e o vaso abordado, e ao fato de que não foi avaliada a influência da função ventricular e os biomarcadores da inflamação.

A oclusão coronariana com implante de stent resultou em ativação simpática e concomitante ativação vagal. Não houve influência de sexo, idade, quadro de diabetes melito, níveis pressóricos, frequência respiratória, uso de betabloqueadores, vaso abordado ou seu segmento sobre a análise espectral. Houve maior aumento do componente LF durante o implante de stent convencional.