A tomografia computadorizada angiográfica ou angiografia rotacional tridimensional (AR-3D) foi introduzida no campo neurovascular para uma melhor avaliação de aneurismas intracranianos e para guiar procedimentos neurovasculares intervencionistas. A AR-3D tornou-se rapidamente o exame de excelência para um diagnóstico preciso de aneurismas intracranianos1, sendo também utilizada em procedimentos eletrofisiológicos e vasculares periféricos2 ^, 3, além de ter sido testada para avaliação das coronárias4.

Apesar de todo o recente avanço em novas modalidades diagnósticas para cardiopatias congênitas, a cateterização cardíaca continua tendo grande valor neste campo, devido à sua precisão diagnóstica e vantagens terapêuticas. O uso da AR-3D na avaliação de pacientes portadores de cardiopatias congênitas parece promissor, apesar de haver pouca literatura disponível5 ^- 7. Não obstante os benefícios potenciais das imagens da AR-3D em comparação com os da angiografia padrão bidimensional, a dose de radiação deve ser analisada com cautela para assegurar que os efeitos deletérios em longo prazo da radiação, tanto para os pacientes como para a equipe médica, não aumentem.

Os objetivos do presente estudo foram relatar nossa experiência inicial com AR-3D em pacientes portadores de cardiopatias congênitas, comparar a dose de radiação com a de procedimentos de angiografia padrão bidimensional no mesmo paciente, e relatar nossas impressões iniciais sobre os defeitos mais bem avaliados por essa ferramenta.

Crianças e adultos portadores de cardiopatias congênitas estão cada vez mais sendo submetidos a sucessivos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que utilizam radiação. Os efeitos nocivos cumulativos de longo prazo da exposição aos raios-X são bem conhecidos e extensivamente descritos na literatura. O DAP foi anteriormente correlacionado à dose de pico na pele e pode ser usado como parâmetro confiável e online para guiar a exposição à radiação durante a cateterização cardíaca8 ^- 10.

Os novos avanços em tecnologia visam aperfeiçoar a precisão diagnóstica sem aumentar os riscos para o paciente11 ^, 12.

O uso da AR-3D foi inicialmente descrito para a avaliação de aneurismas intracranianos, tendo sido também relatado em procedimentos eletrofisiológicos e vasculares periféricos e para a avaliação das artérias coronárias1 ^, 4 ^, 13 ^- 18.

A justificativa para se incorporar esta tecnologia no campo das cardiopatias congênitas foi obter informações adicionais não fornecidas pela AP-2D. Apesar da pouca literatura disponível5 ^, 19 ^, 20, o uso da AR-3D nesse contexto reduz o número de aquisições necessárias, além da possibilidade de aumentar a precisão em pacientes com anatomia complexa, mas para cujos defeitos os benefícios da AR-3D ainda não estão bem estabelecidos.

Em 2010, Kapins e cols.20 descreveram pela primeira vez uma série de 53 casos de cateterização diagnóstica usando AP-2D e AR-3D em pacientes portadores de cardiopatia congênita e com peso médio de 28,5 kg. Pelo menos metade dos pacientes se beneficiou dessa nova tecnologia para o planejamento de procedimentos percutâneos ou cirúrgicos posteriores. Não houve diferenças no DAP entre as angiografias bidimensionais e as AR-3D (356 x 374 µGy.m²) 20.

Glatz e cols. descreveram o uso de AR-3D em 41 casos de cardiopatias congênitas5. Apesar de ter fornecido imagens diagnósticas de qualidade em mais de 70% dos casos, essa técnica ofereceu informações adicionais em menos de 30% dos casos estudados. Depois de usar um teste de fantoma para medir o DAP para diferentes ajustes, a dose de radiação foi de aproximadamente 122 µGy.m² para uma criança de 10 anos de idade e de 471 µGy.m² para um adulto do sexo masculino.

Em 2011, Glockler e cols.19 avaliaram e relataram sua experiência em 62 pacientes com peso mediano de 14,4 kg submetidos a angiografia rotacional para avaliação das artérias pulmonares, aorta e conexões cavopulmonares. Nesse estudo, as imagens foram consideradas superiores às da angiografia convencional em 90,3% dos casos e muito úteis para guiar procedimentos intervencionistas através do uso de imagens tridimensionais sobrepostas. O DAP mediano de cada ciclo foi de 111 µGy.m².

Mais recentemente, Berman e cols.21 descreveram a utilidade da AR-3D em pacientes anteriormente submetidos a conexões cavopulmonares, com uma compreensão clara do mecanismo de estenose pulmonar21. O DAP mediano foi de 306 µGy.m² nesta população com peso mediano de 15,7 kg. Os autores relataram dados não publicados com doses ainda menores nos procedimentos tridimensionais após trabalharem com a empresa e com os físicos.

Essa menor dose de exposição à radiação em comparação com a de nosso estudo pode ser explicada pela menor mediana de peso dos pacientes em todos esses estudos relatados. Essa variação linear da dose entre pacientes de diferentes pesos já havia sido descrita na literatura8 ^- 10.

No presente estudo, o DAP mediano de um ciclo de AR-3D foi maior que o de uma imagem bidimensional isoladamente. Entretanto, se considerarmos que às vezes são necessárias múltiplas projeções bidimensionais, essa diferença se reduz consideravelmente e os benefícios da AR-3D podem suplantar o leve aumento na dose de radiação.

No subgrupo de pacientes com menos de 45 kg, a diferença detectada entre ambos os grupos foi muito maior. Mesmo comparando 3 angiografias bidimensionais, a diferença na exposição à radiação foi favorável à técnica padrão, o que pode não justificar os benefícios obtidos com essa técnica nessa população em particular.

Entretanto, se considerarmos só os pacientes que pesavam mais de 45 kg, a diferença entre cada AR-3D em relação a uma AP-2D isoladamente não foi proibitiva. Considerando-se a necessidade de múltiplas imagens bidimensionais, essa diferença foi semelhante, ou mesmo favorável à AR-3D e pode ser usada para recomendar os uso da AR-3D para avaliar pacientes portadores de coarctação da aorta ou anastomose de Fontan, bem como para avaliar o ventrículo direito e as artérias pulmonares.

A diferença observada na população pediátrica e a maior exposição à radiação, em comparação com as da literatura, estimularam nossos físicos a trabalhar arduamente junto aos técnicos do fabricante para reduzir a exposição à radiação da AR-3D em nossa instituição, o que acabou resultando numa importante redução da dose de radiação e reforçou a importância dessa avaliação no início da experiência de cada centro que pretende realizar angiografias tridimensionais. Como já havia sido descrito por Berman e cols.21, isso confirma que a cooperação entre a equipe local e as empresas é um processo que deve estar sob contínua avaliação, tendo como objetivo a menor dose de radiação possível sem que haja perda da qualidade de imagem. Se não adequadamente monitorada, a dose pode ser proibitiva e não justificar os benefícios obtidos com a técnica em certas populações de pacientes. É altamente recomendável que essa avaliação seja feita em todas as instituições que realizam AR-3D. São necessários mais estudos prospectivos medindo a dose de radiação ao nível da pele do paciente e no operador para esclarecer algumas dúvidas em relação à exposição à radiação em AR-3D, primariamente em crianças portadoras de cardiopatias congênitas, e determinar se a angiografia rotacional pode substituir as aquisições da AP-2D de maneira segura. Aktar descreveu a presença de uma curva de aprendizado para angiografia rotacional, sendo os benefícios obtidos na segunda metade dos procedimentos rotacionais15. No campo das cardiopatias congênitas, a curva de aprendizado é essencial para elucidar que casos se beneficiarão dos estudos de AR-3D sem que haja necessidade de aquisições bidimensionais adicionais.

A angiografia rotacional tridimensional foi muito útil em pacientes com diagnóstico de coarctação da aorta. Uma única aquisição pode mostrar o tamanho da aorta ascendente, aspectos do arco aórtico dificilmente visualizados em estudos bidimensionais e a presença de aneurisma em pacientes anteriormente submetidos a procedimentos percutâneos ou cirúrgicos (Figura 1). Em um paciente, houve informações adicionais sobre a tortuosidade do arco aórtico devido à resolução especial proporcionada pela reconstrução tridimensional. A possibilidade de avaliar a aorta ascendente com a mesma injeção de contraste é útil em pacientes com risco aumentado de dilatação progressiva. A injeção complementar para AP-2D nesses pacientes não parece ser útil para se obter mais informações além da fornecidas pela reconstrução tridimensional.

Na avaliação das artérias pulmonares, a possibilidade de reconstrução pode permitir a visualização da relação especial não visualizada nos procedimentos bidimensionais, sendo útil para guiar ou planejar intervenções percutâneas ou cirúrgicas. Considerando-se oito pacientes anteriormente operados por circulação pulmonar (7 pacientes com tetralogia de Fallot e 1 paciente com tronco arterioso) e um paciente com estenose da artéria pulmonar nativa, a avaliação tridimensional foi elucidativa com imagens claras e úteis dos ramos pulmonares, da região subvalvar e de stents implantados anteriormente (Figura 2). As imagens foram consideradas superiores às aquisições em AP-2D em pacientes com via de saída do ventrículo direito aneurismática e naqueles com ramos pulmonares tortuosos, fornecendo uma avaliação ideal dessas lesões. Por fim, fraturas de stent e hiperplasia da neoíntima foram mais bem avaliadas por angiografias bidimensionais, com poucas informações adicionais a serem obtidas com a AR-3D.

Em pacientes com anastomose de Fontan, o fluxo lento do átrio direito ou anastomose em conduto às vezes dificulta a visualização das artérias pulmonares, requerendo muitas projeções bidimensionais diferentes. Isto não representa um problema na AR-3D, e uma única aquisição pode delinear com nitidez a anastomose e os ramos pulmonares. Nos dois pacientes anteriormente submetidos à anastomose de Fontan, a AR-3D forneceu imagens melhores do que quatro ou cinco angiografias bidimensionais em diferentes projeções. O posicionamento cuidadoso do cateter angiográfico assegurou uma boa visualização do conduto, das artérias pulmonares, e da anastomose de Glenn.

O único caso em que a AR-3D não forneceu uma boa visualização foi em um paciente portador de canal arterial. O defeito não pôde ser adequadamente reconstruído, e suspeitamos que por um problema técnico ligado ao período de curva de aprendizado.

O fato de que a estenose intravascular e a hiperplasia neoíntima com ou sem fraturas de stent foram mais bem visualizadas em projeções bidimensionais pode estar relacionado à falha de preenchimento de contraste nesta parte do vaso durante o período de aquisição. Glatz já descreveu do fenômeno de "dropout" em áreas de estenose estreita ou regiões com stent, e alertou para os riscos de que erros diagnósticos que não raro acontecem com a tomografia computadorizada ou ressonância magnética cardíaca possam estar presentes durante a AR-3D5.

O uso da AR-3D parece ser de grande valor no campo das cardiopatias congênitas. A dose de radiação da AR-3D em nossa instituição foi maior do que a da AP-2D, sendo essa diferença mais evidente em crianças. A dose de radiação foi ainda maior do que a anteriormente relatada na literatura para AR-3D. As informações obtidas desta experiência inicial e a comparação com a literatura disponível foram de importância fundamental para que se trabalhasse na redução da dose de radiação.