Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia FKX7Vjp6PvthySQKkCsPmCM S0066-782X2014002000002 00002 10.5935/abc.20140116 Original Articles Prevalence of Rheumatic Heart Disease in a Public School of Belo Horizonte Miranda Lavinia Pimentel Camargos Paulo Augusto Moreira Torres Rosália Morais Meira Zilda Maria Alves Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brazil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brazil Mailing Address: Lavinia Pimentel Miranda, Rua Bolívia 357/901, São Pedro. Postal Code 30330-360, Belo Horizonte, MG - Brazil. E-mail: lavinia.pimentel@globo.com

Potential Conflict of Interest

TNo potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 08 2014 103 2 89 97 01 06 2013 03 11 2013 10 12 2013 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Background:

Previous studies indicate that compared with physical examination, Doppler echocardiography identifies a larger number of cases of rheumatic heart disease in apparently healthy individuals.

Objectives:

To determine the prevalence of rheumatic heart disease among students in a public school of Belo Horizonte by clinical evaluation and Doppler echocardiography.

Methods:

This was a cross-sectional study conducted with 267 randomly selected school students aged between 6 and 16 years. students underwent anamnesis and physical examination with the purpose of establishing criteria for the diagnosis of rheumatic fever. They were all subjected to Doppler echocardiography using a portable machine. Those who exhibited nonphysiological mitral regurgitation (MR) and/or aortic regurgitation (AR) were referred to the Doppler echocardiography laboratory of the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal of Minas Gerais (HC-UFMG) to undergo a second Doppler echocardiography examination. According to the findings, the cases of rheumatic heart disease were classified as definitive, probable, or possible.

Results:

Of the 267 students, 1 (0.37%) had a clinical history compatible with the diagnosis of acute rheumatic fever (ARF) and portable Doppler echocardiography indicated nonphysiological MR and/or AR in 25 (9.4%). Of these, 16 (6%) underwent Doppler echocardiography at HC-UFMG. The results showed definitive rheumatic heart disease in 1 student, probable rheumatic heart disease in 3 students, and possible rheumatic heart disease in 1 student.

Conclusion:

In the population under study, the prevalence of cases compatible with rheumatic involvement was 5 times higher on Doppler echocardiography (18.7/1000; 95% CI 6.9/1000-41.0/1000) than on clinical evaluation (3.7/1000-95% CI).

 Rheumatic Fever / epidemiology Prevalence Rheumatic Heart Disease Heart Valves Echocardiography, Doppler Introduction

Acute rheumatic fever (ARF) has an extremely variable clinical presentation, ranging from mild cases with few clinical symptoms to severe and fulminant cases. Rheumatic carditis is the most important and severe manifestation of this disease because it can cause irreversible and often disabling valvular damage, which can progress to chronic rheumatic heart disease (CRHD)1. According to the World Health Organization (WHO), CRHD affects 15.6-19.6 million people worldwide and causes 233,000 to 492,000 deaths per year1 , 2.

ARF can be prevented by early detection and adequate treatment of streptococcal pharyngotonsillitis3. Similarly, the progression of rheumatic valvular lesions can be minimized through secondary prophylaxis predominantly with the regular administration of penicillin G benzathine4 , 5.

The use of color-flow Doppler echocardiography has been deemed adequate for the evaluation of rheumatic valvular lesions1 , 6 - 8. Similarly, screening studies using a portable machine in students of several countries have also shown a higher frequency of subclinical heart disease indicative of rheumatic valvular lesions9 - 12.

The present study aimed to assess the prevalence of rheumatic heart disease according to physical examination and Doppler echocardiography in students of a public school of Belo Horizonte, MG.

 Methods

This was a cross-sectional study conducted in a municipal school of the city of Belo Horizonte, MG, between May 2010 and November 2011. The Research Ethics Committee of UFMG and the Municipal Secretariat of Education approved this study.

The population studied comprised 267 students aged between 6 and 16 years. They were randomly selected and all students and/or their parents/legal guardians provided informed consent. The parents/legal guardians were contacted by post, and the letter contained information on the study and a questionnaire on signs and symptoms indicative of rheumatic fever, such as those associated with carditis, chorea, polyarthritis, arthralgia, and fever. The presence of parents at school was not possible. The students were interviewed, subjected to anamnesis and the physical examination performed by 1 of the researchers to establish the existence of previous criteria for the diagnosis of ARF with or without changes on chest auscultation, according to the Jones criteria6.

Subsequently, on the same day, the students underwent Doppler echocardiography using an Acuson(r) (CV-Cypress) portable machine with a 3U2c probe. This procedure was performed in the school by a second researcher who was blinded to the findings of the previous anamnesis and the physical examination. This procedure was aimed to provide a diagnostic screening and assess the presence and the degree of AoR and MR, in at least 2 distinct planes. Changes indicative of rheumatic heart disease were analyzed according to the criteria defined by WHO/2004 to identify lesions, even if mild, and distinguish them from physiological findings6 , 13. After this assessment, the students who exhibited changes indicative of rheumatic valvular involvement were referred to the echocardiography laboratory of the Hospital das Clínicas of the Universidade Federal of Minas Gerais (HC-UFMG) for a more detailed evaluation. A Philips IE 3 device and commercially available hardware and software were used as well as multichannel electronic high-frequency resolution transducers (3.0-8.0 MHz). The same researcher who performed the screening test also performed this test. The tests were recorded in DVD and later analyzed by 2 additional experienced examiners, who were blinded to the clinical history and previously observed Doppler echocardiographic changes. The examiners issued their opinions regarding the findings and classified the changes as either physiological or pathological.

The presence of MR and/or AoR observed in at least 2 distinct planes and associated with the following changes was considered as valvular lesions indicative of rheumatic valvular involvement14:

Length of regurgitation jet > 2.0 cm for MR and > 1.0 cm for AoR

Pansystolic and pandiastolic regurgitation jet

Regurgitation jet velocity > 3 m/s

Associated or not with morphological changes:

Thickening of the mitral valve leaflets > 4 mm

Thickening of the mitral subvalvular apparatus

Narrowing of the mitral and/or aortic valve opening.

The regurgitations were defined as physiological when the Doppler echocardiography findings of mitral and/or aortic valvular dysfunction did not meet the criteria described above.

The diagnosis of subclinical rheumatic valvular involvement was made when there were no changes on cardiac auscultation suggesting valvular regurgitation but the Doppler echocardiography showed MR and/or AoR with nonphysiological characteristics, with or without the thickening and restriction of valvular mobility. The test to define these characteristics was performed by 1 of the researchers and assessed by 2 other experienced examiners. Only those cases in which there was agreement between the 3 examiners were considered.

After the assessment of the characteristics of valvular involvement, the students were distributed into 3 groups according to the classification shown in Table 1 14.

Classification of the clinical and Doppler echocardiography findings according to criteria cases of used to identify definitive, probable, and possible rheumatic heart disease<xref ref-type="bibr" rid="B14">14</xref>
Definitive Rheumatic Heart Disease Probable Rheumatic Heart Disease Possible Rheumatic Heart Disease
Previous history of acute rheumatic fever with clinical manifestation of carditis Absence of previous history compatible with acute rheumatic fever Absence of previous history compatible with acute rheumatic fever
MR and AoR murmurs Normal cardiovascular examination Normal cardiovascular examination
Change on Doppler echocardiography Change on Doppler echocardiography: Change on Doppler echocardiography:
Nonphysiological MR and/or AoR Nonphysiological MR and/or AoR Nonphysiological MR and/or AoR without morphological changes, or
Valvular thickening with or without mobility restriction, with or without change in the subvalvular apparatus. Valvular thickening with or without mobility restriction, with or without change in the subvalvular apparatus Morphological change in the mitral and/or aortic mitral valve, with physiological MR and/or AoR.

MR: Mitral regurgitation; AoR: Aortic regurgitation.

Figure 1 shows the sequence of evaluations performed on the selected school population.

Sequence of evaluations performed on the school population selected for the study.

Students with valvular changes consistent with rheumatic involvement were referred to the Rheumatic Fever Outpatient Clinic of HC-UFMG for monitoring and/or prescription of secondary prophylaxis.

Statistical Analysis

Data were stored in a database that was created for the study using the Excel software. Data validation was performed through descriptive analysis and the results were presented in the form of graphs and tables; the absolute values and percentages were determined for the qualitative variables and the mean (standard deviation) and median were calculated for the quantitative variables. The analysis was performed using SPSS version 13.0 software.

 Results

Of the 267 students assessed, 140 (52.4%) were girls. Age ranged between 6 and 16 years (median: 13 years) and the majority were aged between 13 and 14 years (55.1%). Eight (3%) individuals had a history of heart disease; however, only 1 had RF, having presented 1 major and 2 minor manifestations of Jones criteria during the acute phase (carditis, arthralgia, and fever).

During the physical examination, 28 students (10.5%) exhibited murmur on cardiac auscultation. Of these, 26 were characterized as innocent. One student exhibited regurgitation murmur compatible with the diagnosis of interventricular communication and another exhibited mitral and aortic regurgitation murmurs.

Doppler echocardiography performed at the school with a portable machine showed that 23 (8.6%) of students had mild MR and 2 (0.8%) had combined MR and AoR. Of the latter, 1 had mild MR and AoR, with characteristics defined as nonphysiological, and the other had moderate MR and AoR. No lesions indicative of physiological AoR and/or aortic stenosis were observed.

Of the 23 students in whom Doppler echocardiography showing valvular regurgitation, 16 went to the HC-UFMG to undergo a new test to confirm the findings of the screening test. Of these, only 1 (6.2%) exhibited moderate MR and AoR, with thickening of both valves, in addition to the decreased mobility of the posterior leaflet and dome opening of the anterior leaflet of the mitral valve. Among the remaining students, 1 (6.2%) had mild degree combined MR and AoR, with normal valvular morphology and 3 (18.7%) exhibited isolated MR with thickening of the mitral valve. No student showed valvular stenosis.

Figure 2 shows the flow chart used to identify cases of rheumatic heart disease in a public school of Belo Horizonte.

Identification of cases of rheumatic heart disease in a public school of Belo Horizonte

Table 2 shows the frequency distribution of diagnoses of mitral and aortic valvular disease indicative of rheumatic involvement according to clinical findings and Doppler echocardiography performed in HC-UFMG.

Frequency distribution of diagnoses of mitral and aortic valvular disease indicative of rheumatic involvement according to clinical evaluations and Doppler echocardiography performed at the Hospital das Clinicas of UFMG (absolute frequency/267*1000)
Diagnoses of valvular disease Clinical Echocardiography at HC-UFMG CI (95%) - Echocardiography
Mitral Regurgitation 1 (3.7) 5 (18.7) (6.9/1000) - (41.0/1000)
Aortic Regurgitation 1 (3.7) 2(7.5) (1.2/1000) - (24.5/1000)

The frequency of valvular changes consistent with rheumatic involvement was higher on Doppler echocardiography than on physical examination (5 times higher for MR and 2 times higher for AoR).

Graph 1 shows the frequency of diagnosis of cases with nonphysiological MR and AoR according to physical examination and Doppler echocardiography.

Frequency of diagnosis of cases with nonphysiological MR and AoR according to clinical evaluation and Doppler echocardiography performed at HC-UFMG, considering the 267 students assessed (absolute frequency/267*1000).

According to the clinical exanimation, the prevalence of clinically observed heart disease (MR and AoR murmurs) was 1 case (prevalence of 3.7/1000). However, Doppler echocardiography assessment showed nonphysiological AoR in 2 students (prevalence of 7.5/1000 CI 95%, 1.2/1000-24.5/1000) and nonphysiological MR in 5 students (prevalence of 18.7/1000, CI 95% 6.9/1000-41.0/1000).

The images of Doppler echocardiography performed on the students at HC-UFMG are shown below. (Figures 3, 4, and 5)

Image of the Doppler echocardiography of a patient diagnosed with definitive rheumatic heart disease. Image of the Doppler echocardiography of a patient diagnosed with probable rheumatic heat disease Image of the Doppler echocardiography of a patient diagnosed with possible rheumatic heart disease. Discussion

Diagnosis of carditis in ARF traditionally depends on changes observed on cardiac auscultation, such as the occurrence or exacerbation of a MR and/or AoR murmurs, with possible signs and symptoms of heart failure and/or findings suggestive of pericarditis, in addition to chest X-ray and electrocardiographic findings5 , 6 , 15 - 17. However, regurgitation murmurs are not always present or accurately detected, especially those of the mitral valve. A study conducted by Vijayalakshmi et al18 involved 108 patients with Doppler echocardiography findings consistent with valvitis who did not have related cardiac auscultatory findings, and only 56 of the 108 patients were diagnosed with ARF, according to the Jones criteria17 , 18. It is estimated that more than 70% patients diagnosed with chronic rheumatic carditis (CRC) do not receive secondary prophylaxis because they do not show clinical manifestations of ARF16. Clinical evaluation by even experienced clinicians may not diagnose carditis, especially subclinical valvitis because there is no definitive laboratory test that establishes this diagnosis16.

Several studies have proposed the implementation of Doppler echocardiography for the diagnosis of CRC in suspected cases without history of the acute phase, in which only valvular sequelae are observed7 , 9 , 12 , 14 , 18 - 22. However, the exclusive use of this method for the diagnosis of CRC in individuals without a clinical history of ARF and without apparent cardiac involvement is still controversial. This is mainly because there is a risk of abusive use of Doppler echocardiography testing for this purpose and because its use by less experienced examiners can lead to excessive diagnoses and unnecessary exposure to secondary prophylaxis7 , 18. Many authors have presented studies using portable Doppler echocardiography to perform screening tests, mainly in students, to screen subclinical cases of rheumatic valvular involvement without clinical expression7 , 9 , 10 , 20 , 23 - 27.

In the present study, of the 267 students evaluated in the school, only 1 (0.4%) was diagnosed with CRC through anamnesis (history of carditis, arthralgia, and fever) and the physical examination (presence of mitral and aortic regurgitation murmurs). On the other hand, with the use of the portable Doppler echocardiography machine, mild MR was detected in 23 cases (8.6%) and mild aortic regurgitation was detected in 1 case (0.4%), with characteristics defined as nonphysiological. Only the student who had a previous history of FRA exhibited moderate MR and AoR. It was thus possible to conclude that the Doppler echocardiographic study was more effective than physical examination in the identification of valvular dysfunction, as had already been demonstrated in several studies of valvular disease screening in students9 , 10 , 14 , 23 - 27.

Studies conducted during the last decade used Doppler echocardiography for the validation of the clinical diagnosis of CRC and demonstrated a prevalence of 0.6-0.8/100025 , 26, similar to that obtained with clinical diagnosis reported in the study by Saxena et al8. More recent studies have shown that the prevalence of valvular disease indicative of rheumatic involvement identified using Doppler echocardiography is 5-10 times higher than that identified on physical examination9 , 12 , 14.

A similar observation was made in the present study. Among the 16 students referred for more detailed Doppler echocardiography at HC-UFMG, only 1 (6.25%), with cardiac auscultatory findings showing significant MR and AoR murmurs had moderate MR and AoR in addition to valvular morphology changes. Of the 15 students with normal cardiac auscultation, 1 (6.25%) had nonphysiological combined mild MR and AoR and 3 (18.75%) had nonphysiological isolated mild MR in addition to valvular morphology changes. Therefore, the frequency of valvular changes consistent with rheumatic disease was 5 times higher on Doppler echocardiography evaluation (18.7/1000, 95% CI 6.9/1000-41.0/1000) than on clinical evaluation (3.7/1000); moreover, it was higher with for MR (18.7/1000, 95% CI 6.9/1000-41.0/1000) than for AoR (7.5/1000, 95% CI 1.2/1000-24.5/1000). In previous screening studies with students this distinction between the frequency of involvement of mitral and aortic valves had not been made2 , 10 , 18 , 23 - 27.

On the basis of screening test performed in students, Marijon et al28, added morphological criteria for valvular structure to the already existing Doppler criteria used to diagnose subclinical CRC in populations with high ARF prevalence. They concluded that with this addition there was a better characterization of valvular lesions consistent with rheumatic disease, allowing a more careful diagnosis and with a lower risk of loss of subclinical cases28. In the present study, among the 22 patients with normal cardiac auscultatory findings and MR and/or AoR detected with the portable Doppler echocardiograph, 3 (13.6%) exhibited alterations of the mitral valvular morphology. No individual showed changes in the morphology of the aortic valve, as was described by Marijon et al (2009)28.

Marijon et al9 suggested that the use of Doppler echocardiography screening allows CRC epidemiology to be redefined with regard to its identification. They stated that the early diagnosis of CRC and initiation of penicillin prophylaxis can decrease the clinical impact of the disease9. However, they propose that long-term monitoring of individuals with a diagnosis indicative of rheumatic heart disease is necessary, considering the estimates made in previous studies that indicate a favorable evolution in patients with subclinical valvitis11 , 29 - 33.

In a study conducted in New Zealand involving 1142 children, Webb et al14 observed that the use of Doppler echocardiography screening, as a method complementary to physical examination, is very important for a more accurate diagnosis. Valvular lesions, excluding congenital or physiological causes, can indicate rheumatic involvement and favor the use of secondary prophylaxis. The authors concluded that Doppler echocardiography is more sensitive and specific than cardiac auscultation in the detection of nonphysiological MR, without correspondence with clinical examination. In our study we observed a similar finding: higher prevalence of mitral and aortic valvular disease indicative of rheumatic involvement with the use of Doppler echocardiographic criteria than with the exclusive use of clinical criteria.

According to WHO6, in regions where ARF is endemic, Doppler echocardiography should be performed routinely in cases with suspected cardiac changes indicative of rheumatic involvement, even without associated clinical evidence. Moreover, it recommends that those patients should be followed until a different diagnosis is made6. In the presence of valvular changes that are consistent with rheumatic disease but do not meet the criteria that confirm this etiology, patients should be monitored. In the reviewed literature, there is no consensus regarding practices to address these cases of subclinical valvular disease12 , 14 , 17 , 34 , 35.

Limitations of the Study

Because this is a study of prevalence, the ideal would be to collect data in various schools and of a larger number of students. However, the sample size was calculated considering the prevalence of RF obtained in a clinical study also conducted in a school in Belo Horizonte36 and the higher detection of valvular disease using Doppler echocardiography evaluation, according to the results of several screening studies conducted in schools1 , 9 , 10 , 23 - 27 , 37 - 40. The study sample was selected centrally in a single school.

Another limitation of the study was the number of students lost to follow up. Of the 23 students whose screening echocardiography showed nonphysiological MR and/or AoR, only 16 attended HC-UFMG for the confirmation of the findings. Therefore, the observed prevalence may have been underestimated.

 Conclusion

The present study highlights the importance of Doppler echocardiography, over the physical examination, in the identification of cases of valvular lesions consistent with rheumatic involvement in students. In agreement with the assumption, a higher prevalence of nonphysiological MR and AoR was observed with the use of Doppler echocardiography criteria. In accordance with similar studies, this study identified 5 times more cases of rheumatic valvular disease, which enabled a careful follow-up of this cases and implementation of secondary prophylaxis. These measures decrease the risk of sequelae and the morbidity and mortality rates, which are still high in certain areas of our country.

The present study identified 1 case of definitive CRC and 4 cases of subclinical heart disease along with 3 cases of probable CRC and 1 case of possible CRC. Secondary prophylaxis was recommended for the cases of probable CRC, monitoring with primary prophylaxis was recommended for the case of possible CRC, and monitoring reinforcement and secondary prophylaxis was recommended for the case of definitive CRC.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Lavinia Pimentel Miranda, from Universidade Federal de Minas Gerais.

Author contributions

Conception and design of the research: Miranda LP, Camargos PAM, Torres RM, Meira ZMA; Acquisition of data: Miranda LP, Torres RM, Meira ZMA; Analysis and interpretation of the data: Miranda LP, Meira ZMA; Statistical analysis: Miranda LP, Camargos PAM; Writing of the manuscript: Miranda LP; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Miranda LP, Camargos PAM, Meira ZMA.

 References Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis. 2005;5(11):685-94. Carapetis JR Steer AC Mulholland EK Weber M The global burden of group A streptococcal diseases Lancet Infect Dis 2005 5 11 685 694 Steer AC, Carapetis JR, Nolan TM, Shann F. Systematic review of rheumatic heart disease prevalence in children in developing countries: the role of environmentals factors. J Paediatr Child Health. 2002;38(3):229-34. Steer AC Carapetis JR Nolan TM Shann F Systematic review of rheumatic heart disease prevalence in children in developing countries: the role of environmentals factors J Paediatr Child Health 2002 38 3 229 234 Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD000023. Del Mar CB Glasziou PP Spinks AB Antibiotics for sore throat Cochrane Database Syst Rev 2000 4 CD000023 Feinstein AR, Stern EK, Spagnuolo M. The prognosis of acute rheumatic fever. Am Heart J. 1964;68:817-34. Feinstein AR Stern EK Spagnuolo M The prognosis of acute rheumatic fever Am Heart J 1964 68 817 834 Carapetis JR, Currie BJ. Clinical epidemiology of rheumatic fever and heart disease in tropical Australia. Adv Exp Med Biol. 1997;418:233-6. Carapetis JR Currie BJ Clinical epidemiology of rheumatic fever and heart disease in tropical Australia Adv Exp Med Biol 1997 418 233 236 World Health Organization (WHO). Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert consultation on rheumatic fever and rheumatic heart disease. Geneva; 2001. World Health Organization Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO expert consultation on rheumatic fever and rheumatic heart disease Geneva 2001 Folger GM Jr, Hajar R, Robida A, Hajar HA. Occurrence of valvular heart disease in acute rheumatic fever without evident carditis: color-flow Doppler identification. Br Heart J. 1992;67(6):434-8. Folger GM Jr Hajar R Robida A Hajar HA Occurrence of valvular heart disease in acute rheumatic fever without evident carditis: color-flow Doppler identification Br Heart J 1992 67 6 434 438 Saxena A, Ramakrishna S, Roy A, Seth S, Krishnan A, Puneet M, et al. Prevalence and outcome of subclinical rheumatic heart disease in India: the RHEUMATIC (Rheumatic Heart Echo Utilisation and Monitoring Actuarial Trends in Indian Children) study. Heart. 2011;97(24):2018-22. Saxena A Ramakrishna S Roy A Seth S Krishnan A Puneet M et al Prevalence and outcome of subclinical rheumatic heart disease in India: the RHEUMATIC (Rheumatic Heart Echo Utilisation and Monitoring Actuarial Trends in Indian Children) study Heart 2011 97 24 2018 2022 Marijon E, Ou P, Celermajer DS, Ferreira B, Mocumbi AO, Jani D, et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med. 2007;357(5):470-6. Marijon E Ou P Celermajer DS Ferreira B Mocumbi AO Jani D et al Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening N Engl J Med 2007 357 5 470 476 Carapetis JR, Hardy M, Fakakovikaetau T, Taib R, Wilkinson L, Penny DJ, et al. Evaluation of a screening protocol using auscultation and portable echocardiography to detect asymptomatic rheumatic heart disease in Togan schoolchildren. Nat Clin Prac Cardiovasc Med. 2008;5(7):411-7. Carapetis JR Hardy M Fakakovikaetau T Taib R Wilkinson L Penny DJ et al Evaluation of a screening protocol using auscultation and portable echocardiography to detect asymptomatic rheumatic heart disease in Togan schoolchildren Nat Clin Prac Cardiovasc Med 2008 5 7 411 417 Meira ZM, Goulart EM, Mota Cde C. [Comparative study of clinical and Doppler echocardiographic evaluations of the progression of valve diseases in children and adolescents with rheumatic fever]. Arq Bras Cardiol. 2006;86(1):32-8. Meira ZM Goulart EM Mota Cde C Comparative study of clinical and Doppler echocardiographic evaluations of the progression of valve diseases in children and adolescents with rheumatic fever Arq Bras Cardiol 2006 86 1 32 38 Paar JA, Berrios NM, Rose JD, Cáceres M, Peña R, Pérez W, et al. Prevalence of rheumatic heart disease in children and young adults in Nicaragua. Am J Cardiol. 2010;105(12):1809-14. Paar JA Berrios NM Rose JD Cáceres M Peña R Pérez W et al Prevalence of rheumatic heart disease in children and young adults in Nicaragua Am J Cardiol 2010 105 12 1809 1814 Minich LL, Tani LY, Pagotto LT, Shaddy RE, Veasy LG. Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic "silent" mitral regurgitation in patients with rheumatic fever. Clin Cardiol. 1997;20(11):924-6. Minich LL Tani LY Pagotto LT Shaddy RE Veasy LG Doppler echocardiography distinguishes between physiologic and pathologic "silent" mitral regurgitation in patients with rheumatic fever Clin Cardiol 1997 20 11 924 926 Webb RH, Wilson NJ, Lennon DR, Wilson EM, Nicholson RW, et al. Optimising echocardiographic screening for rheumatic heart disease in New Zealand: not all valve disease is rheumatic. Cardiol Young. 2011;21(4):436-43. Webb RH Wilson NJ Lennon DR Wilson EM Nicholson RW et al Optimising echocardiographic screening for rheumatic heart disease in New Zealand: not all valve disease is rheumatic Cardiol Young 2011 21 4 436 443 Barbosa PJ, Müller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AI, Weksler C, et al.; Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Pediatria / Sociedade Brasileira de Reumatologia. Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática. Arq Bras Cardiol. 2009;93(3 supl.4):1-18. Barbosa PJ Müller RE Latado AL Achutti AC Ramos AI Weksler C et al Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de Reumatologia Diretrizes brasileiras para o diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática Arq Bras Cardiol 2009 93 3 supl.4 1 18 Taranta A, Kleinberg E, Feinstein AR, Wood HF, Tursky E, Simpson R. Rheumatic fever in children and adolescents: a long-term epidemiologic study of subsequent prophylaxis, streptococcal infections, and clinical sequelae, V: relation of the rheumatic fever recurrence rate per streptococcal infection to preexisting clinical features of the patients. Ann Intern Med. 1964;60(Part 5):58-67. Taranta A Kleinberg E Feinstein AR Wood HF Tursky E Simpson R Rheumatic fever in children and adolescents: a long-term epidemiologic study of subsequent prophylaxis, streptococcal infections, and clinical sequelae, V: relation of the rheumatic fever recurrence rate per streptococcal infection to preexisting clinical features of the patients Ann Intern Med 1964 60 Part 5 58 67 Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA. 1944;126(8):481-4. Jones TD The diagnosis of rheumatic fever JAMA 1944 126 8 481 484 Vijayalakshmi IB, Vishnuprabhu RO, Chitra N, Rajasri R, Anuradha TV. The efficacy of echocardiographic criterions for the diagnosis of carditis in cute rheumatic fever. Cardiol Young. 2008;18(6):586-92. Vijayalakshmi IB Vishnuprabhu RO Chitra N Rajasri R Anuradha TV The efficacy of echocardiographic criterions for the diagnosis of carditis in cute rheumatic fever Cardiol Young 2008 18 6 586 592 Vasan RS, Selvaraj N. Natural history of acute rheumatic fever. In: Narula J, Virmani R, Reddy KS, Tandon R. Rheumatic fever. Washington: American Registry of Pathology; 1999. p. 347-58. Vasan RS Selvaraj N Natural history of acute rheumatic fever Narula J Virmani R Reddy KS Tandon R Rheumatic fever Washington American Registry of Pathology 347 358 1999 Marijon E, Ou P, Celermajer DS, Ferreira B, Mocumbi AO, Sidi D, et al. Echocardiographic screening for rheumatic heart disease. Bull World Health Organ. 2008;86(2):84. Marijon E Ou P Celermajer DS Ferreira B Mocumbi AO Sidi D et al Echocardiographic screening for rheumatic heart disease Bull World Health Organ 2008 86 2 84 84 Pastore S, De Cunto A, Benettoni A, Berton E, Taddio A, Lepore L. The resurgence of rheumatic fever in a developed country area: the role of echocardiography. Rheumatogy (Oxford). 2011;50(2):396-400. Pastore S De Cunto A Benettoni A Berton E Taddio A Lepore L The resurgence of rheumatic fever in a developed country area: the role of echocardiography Rheumatogy (Oxford) 2011 50 2 396 400 Vasan RS, Shrivastava S, Vijayakumar M, Narang R, Lister BC, Narula J. Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis. Circulation. 1996;94(1):73-82. Vasan RS Shrivastava S Vijayakumar M Narang R Lister BC Narula J Echocardiographic evaluation of patients with acute rheumatic fever and rheumatic carditis Circulation 1996 94 1 73 82 BA-Saddik IA, Munibari AA, Al-Nageeb MS, Parry CM, Hart CA, Cuevas LE, et al. Prevalence of rheumatic heart disease among school children in Aden, Yemen. Ann Trop Paediatr. 2011;31(1):37-46. BA-Saddik IA Munibari AA Al-Nageeb MS Parry CM Hart CA Cuevas LE et al Prevalence of rheumatic heart disease among school children in Aden, Yemen Ann Trop Paediatr 2011 31 1 37 46 Bolormaa T, Tsogtochir C. Diagnosis of rheumatic carditis in Mongolian children. Crit Ultrasound J. 2011;3:63-6. Bolormaa T Tsogtochir C Diagnosis of rheumatic carditis in Mongolian children Crit Ultrasound J 2011 3 63 66 Reeves BM, Kado J, Brook M. High prevalence of rheumatic heart disease in Fiji detected by echocardiography screening. J Pediatr Child Health. 2011;47(7):473-8. Reeves BM Kado J Brook M High prevalence of rheumatic heart disease in Fiji detected by echocardiography screening J Pediatr Child Health 2011 47 7 473 478 Misra M, Mitral M, Singh R, Verma A, Rai R, Chandra G, et al. Prevalence of rheumatic heart disease in school goint children of Eastern Uttar Pradesh. Indian Heart J. 2007;59(1):42-3. Misra M Mitral M Singh R Verma A Rai R Chandra G et al Prevalence of rheumatic heart disease in school goint children of Eastern Uttar Pradesh Indian Heart J 2007 59 1 42 43 Jose VJ, Gomathi M. Declining prevalence of rheumatic heart disease in rural schoolchildren in India: 2001-2002. Indian Heart J. 2003;55(2):158-62. Jose VJ Gomathi M Declining prevalence of rheumatic heart disease in rural schoolchildren in India: 2001-2002 Indian Heart J 2003 55 2 158 162 Marijon E, Celermajer DS, Tafflet M, EL-Haout S, Jani DN, Ferreira B, et al. Rheumatic heart disease screening echocardiography: the inadequacy of World Heart Organization criteria for optimizing the diagnosis of subclinical disease. Circulation. 2009;120(8):663-8. Marijon E Celermajer DS Tafflet M EL-Haout S Jani DN Ferreira B et al Rheumatic heart disease screening echocardiography: the inadequacy of World Heart Organization criteria for optimizing the diagnosis of subclinical disease Circulation 2009 120 8 663 668 Bland EF, Duckett Jones T. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: a twenty year report of 1000 patients followed since childhood. Circulation. 1951;4:836-843. Bland EF Duckett Jones T Rheumatic fever and rheumatic heart disease: a twenty year report of 1000 patients followed since childhood Circulation 1951 4 836 843 Yavuz T, Nisli K, Oner N, Dindar A, Aydogan U, Omeroglu RE, et al. Long term follow-up results of 139 Turkish children and adolescents with rheumatic heart disease. EUR J Pediatr. 2008;167(11):1321-6. Yavuz T Nisli K Oner N Dindar A Aydogan U Omeroglu RE et al Long term follow-up results of 139 Turkish children and adolescents with rheumatic heart disease EUR J Pediatr 2008 167 11 1321 1326 Araújo FD. Uso da ecocardiografia Doppler na análise evolutiva da cardiopatia reumática e no suporte à decisão de suspender a profilaxia secundária de pacientes com febre reumática. [Dissertação]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da UFMG; 2012. Araújo FD Uso da ecocardiografia Doppler na análise evolutiva da cardiopatia reumática e no suporte à decisão de suspender a profilaxia secundária de pacientes com febre reumática [Dissertação] Belo Horizonte Faculdade de Medicina da UFMG 2012 Vijayalakshmi IB, Mithravinda J, Deva AN. The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of acute rheumatic fever. Cardiol Young. 2005;15(6):583-8. Vijayalakshmi IB Mithravinda J Deva AN The role of echocardiography in diagnosing carditis in the setting of acute rheumatic fever Cardiol Young 2005 15 6 583 588 Meira ZM, Goulart EM, Araújo FD, Capuruço CA, Mota CC. Influência dos surtos de recidiva da febre reumática no desenvolvimento de valvopatia crônica em crianças e adolescentes. Revista Médica de Minas Gerais. 2008;18(4):236-42. Meira ZM Goulart EM Araújo FD Capuruço CA Mota CC Influência dos surtos de recidiva da febre reumática no desenvolvimento de valvopatia crônica em crianças e adolescentes Revista Médica de Minas Gerais 2008 18 4 236 242 Steer AC, Kado J, Wilson N, Tuiketei T, Batzloff M, Waqatakirewa L, et al. High prevalence of rheumatic heart disease by clinical and echocardiographic screening among children in Fiji. J Heart Valve Dis. 2009;18(3):327-35. Steer AC Kado J Wilson N Tuiketei T Batzloff M Waqatakirewa L et al High prevalence of rheumatic heart disease by clinical and echocardiographic screening among children in Fiji J Heart Valve Dis 2009 18 3 327 335 Meira ZM, Goulart EM Colosimo EA, Mota CC. Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvar disease in Brazilian children and adolescents. Heart. 2005;91(8):1019-22. Meira ZM Goulart EM Colosimo EA Mota CC Long term follow up of rheumatic fever and predictors of severe rheumatic valvar disease in Brazilian children and adolescents Heart 2005 91 8 1019 1022 Alves Meira ZM, de Castilho SR, Lins Barros MV, Maria Vitarelli A, Diniz Capanema F, Moreira NS, et al. Prevalência da febre reumática em crianças de uma escola pública de Belo Horizonte. Arq Bras Cardiol. 1995;65(4):331-4. Alves Meira ZM de Castilho SR Lins Barros MV Maria Vitarelli A Diniz Capanema F Moreira NS et al Prevalência da febre reumática em crianças de uma escola pública de Belo Horizonte Arq Bras Cardiol 1995 65 4 331 334 Bhaya M, Panwar S, Beniwal R, Panwar RB. High prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiography in schoool children. Echocardiography. 2010;27(4):448-53. Bhaya M Panwar S Beniwal R Panwar RB High prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiography in schoool children Echocardiography 2010 27 4 448 453 Ramakrishnan S. Echocardiography in acute rheumatic fever. Ann Pediatr Cardiol. 2009;2(1):61-4. Ramakrishnan S Echocardiography in acute rheumatic fever Ann Pediatr Cardiol 2009 2 1 61 64 Shrestha NK, Padmavati S. Prevalence of rheumatic heart disease in Delhi school children. Indian J Med Res. 1979;69:821-33. Shrestha NK Padmavati S Prevalence of rheumatic heart disease in Delhi school children Indian J Med Res 1979 69 821 833 Bhaya M, Panwar S, Beniwal R, Panwar RB. High prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiography in schoool children. Echocardiography. 2010;27(4):448-53. Bhaya M Panwar S Beniwal R Panwar RB High prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiography in schoool children Echocardiography 2010 27 4 448 453 Artigos Originais Prevalência de Valvopatia Reumática Subclínica em Alunos de Escola Pública de Belo Horizonte Miranda Lavinia Pimentel Camargos Paulo Augusto Moreira Torres Rosália Morais Meira Zilda Maria Alves Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG - Brasil Correspondência: Lavinia Pimentel Miranda, Rua Bolívia 357/901, São Pedro. CEP 30330-360, Belo Horizonte, MG - Brasil. E-mail: lavinia.pimentel@globo.com

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Estudos indicam que o Doppler ecocardiograma possibilita a identificação de um maior número de casos de valvopatia reumática, quando comparado ao exame clínico, em indivíduos aparentemente saudáveis.

Objetivos:

Determinar a prevalência de valvopatia sugestiva de envolvimento reumático segundo as avaliações clínicas e Doppler ecardiográficas em alunos de escola pública de Belo Horizonte.

Métodos:

Estudo transversal realizado com 267 escolares entre 6 e 16 anos, selecionados de forma aleatória. Os alunos foram submetidos à anamnese e exame físico com o objetivo de estabelecer critérios prévios para o diagnóstico de febre reumática. Todos realizaram o estudo Doppler ecocardiográfico com o emprego de um aparelho portátil. Aqueles que apresentaram regurgitação valvar mitral (RM) e ou aórtica (RAo) sugestiva de não fisiológica foram encaminhados ao laboratório de Doppler ecocardiografia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) para a realização de novo estudo. Conforme os achados, os casos de valvopatia reumática foram classificados em definitiva, provável e possível.

Resultados:

Dos 267 escolares, um (0,37%) apresentou história compatível com o diagnóstico de febre reumática aguda (FRA), 25 (9,4%) apresentaram RM e/ou RAo consideradas não fisiológicas ao Doppler ecocardiograma portátil. Destes, 16 (6%) realizaram Doppler ecocardiograma no HC-UFMG, sendo evidenciadas: valvopatia reumática definitiva em um escolar; valvopatia reumática provável em três; valvopatia reumática possível em um escolar.

Conclusão:

Na população estudada a prevalência de casos compatíveis com envolvimento reumático foi cinco vezes maior ao Doppler ecocardiograma (18,7/1000 - IC 95%, 6,9/1000 - 41,0/1000) em relação à avaliação clínica (3,7/1000 - IC 95%).

 Febre Reumática / epidemiologia Prevalência Cardiomiopatia Reumática Valvas Cardíacas Ecocardiograma Doppler Introdução

O quadro clínico da febre reumática aguda (FRA) é extremamente variável, podendo ocorrer desde casos leves e com pouca expressão clínica até casos graves e de evolução fulminante. A cardite reumática é a manifestação mais importante e grave da doença, pois pode ocasionar dano valvar irreversível, muitas vezes incapacitante, evoluindo para a cardiopatia reumática crônica (CRC)1. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a CRC acomete 15.6-19.6 milhões de pessoas em todo o mundo, ocasionando 233.000 a 492.000 mortes por ano1 , 2.

A FRA pode ser prevenida através da detecção precoce e do tratamento adequado da faringoamigdalite estreptocócica3. Da mesma maneira, a progressão da lesão valvar reumática pode ser minimizada através da profilaxia secundária realizada, prioritariamente, com a administração regular da penicilina G benzatina4 , 5.

A utilização do Doppler ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores tem sido considerada adequada para avaliar lesões valvares sugestivas de etiologia reumática1 , 6 - 8. Da mesma maneira, estudos de triagem com a utilização de aparelho portátil realizados em escolares de vários países têm também demonstrado maior frequência de valvopatia subclínica sugestiva de envolvimento reumático9 - 12.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a prevalência de valvopatia compatível com envolvimento reumático segundo as avaliações clínicas e ao Doppler ecocardiograma, em alunos de uma escola pública de Belo Horizonte, MG.

 Métodos

Trata-se de um estudo transversal realizado em uma escola municipal, na cidade de Belo Horizonte, MG, no período de maio de 2010 a novembro de 2011, após autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e da Secretaria Municipal de Educação.

A população estudada foi constituída por 267 crianças e adolescentes entre 6 e 16 anos. Os alunos foram selecionados de forma aleatória e todos os participantes e seus responsáveis receberam o termo de consentimento livre e esclarecido para ciência e consentimento dos mesmos. Os pais foram contactados através de carta com informações sobre a pesquisa e um questionário para preenchimento abordando sinais e sintomas sugestivos de febre reumática, como os relacionados à cardite, coréia, poliartrite, artralgia e febre. Na escola, não foi possível a presença dos pais. Os escolares foram entrevistados, submetidos à anamnese e exame físico, realizados por um dos pesquisadores, com a intenção de estabelecer a existência de critérios prévios para o diagnóstico de FRA com ou sem alteração na ausculta clínica, segundo os critérios de Jones6.

A seguir, no mesmo dia, os escolares foram submetidos ao Doppler ecocardiograma com a utilização de um aparelho portátil da marca Acuson® (CV-Cypress) com sonda 3U2c, realizado no próprio ambiente escolar por outro pesquisador que desconhecia os achados da anamnese e exame clínico realizados anteriormente. Este exame tinha como objetivo a realização de uma triagem diagnóstica avaliando a presença e o grau de regurgitação das valvas aórtica e mitral, em pelo menos dois planos diferentes. Alterações sugestivas de valvopatia reumática foram analisadas segundo os critérios definidos pela OMS /2004, no intuito de identificar lesão, mesmo que leve, e diferenciá-la de achados fisiológicos6 , 13. Após essa avaliação, os escolares que apresentaram alterações sugestivas de envolvimento valvar reumático foram encaminhados ao laboratório de ecocardiografia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) para uma segunda avaliação mais criteriosa realizada em local mais apropriado. Foi utilizada uma aparelhagem da marca comercial Philips IE 3 usados os hardware e software disponíveis comercialmente e transdutores de alta resolução de frequência multieletrônicos (de 3,0-8,0 MHz). Esse exame foi feito pelo mesmo pesquisador que havia realizado o de triagem. Os exames foram gravados em DVD e vistos posteriormente por mais dois examinadores experientes, que desconheciam a história clinica e as alterações ao Doppler ecocardiograma previamente observadas. Cada examinador emitiu seu parecer quanto aos achados observados e classificou as alterações em fisiológicas ou patológicas.

Considerou-se como lesão valvar sugestiva de envolvimento reumático, a presença de regurgitação das valvas mitral e/ou aórtica, observadas em pelo menos dois planos diferentes, associado às seguintes alterações14:

Comprimento do jato regurgitante > 2,0 cm para a RM e > 1,0 cm para a RAo

Jato regurgitante ocupando toda a sístole ou toda a diástole

Velocidade do jato regurgitante >3 m/s

Podendo ou não estar associados às alterações morfológicas:

Espessamento dos folhetos valvar mitral > 4 mm

Espessamento do aparelho subvalvar mitral

Restrição da abertura valvar mitral e/ou aórtica.

Quando os achados ao Doppler ecocardiograma da disfunção valvar mitral e/ou aórtica não preenchiam os critérios acima, as regurgitações dessas valvas foram definidas como fisiológicas.

O diagnóstico de envolvimento reumático valvar subclínico foi realizado quando não havia alterações na ausculta cardíaca sugestivas de regurgitação valvar, entretanto ao Doppler ecocardiograma observava-se regurgitação valvar mitral e/ou aórtica de características não fisiológicas, com ou sem espessamento e restrição da mobilidade valvar. O exame realizado com o objetivo de definir estas características foi feito por um dos pesquisadores e avaliado por outros dois examinadores experientes. Foram considerados apenas os casos nos quais houve concordância entre os achados dos três examinadores.

Após avaliação das características do envolvimento valvar, os escolares foram distribuídos em três grupos de acordo com a classificação apresentada na Tabela 1 14.

Classificação dos achados clínicos e ao Doppler ecocardiograma segundo critérios utilizados para identificar casos de valvopatia reumática definitiva, provável e possível<xref ref-type="bibr" rid="B14">14</xref>
Valvopatia Reumática Definitiva Valvopatia Reumática Provável Valvopatia Reumática Possível
História anterior de febre reumática aguda com manifestação clínica de cardite Ausência de história anterior compatível com de febre reumática aguda Ausência de história anterior compatível com febre reumática aguda
Sopros de RM e RAo Exame cardiovascular normal Exame cardiovascular normal
Alteração Doppler ecocardiográfica Alteração Doppler ecocardiográfica: Alteração Doppler ecocardiográfica:
Regurgitação não fisiológica das valvas mitral e/ou aórtica Regurgitação não fisiológica das valvas mitral e/ou aórtica Regurgitação não fisiológica das valvas mitral e/ou aórtica sem alteração morfológica, ou
Espessamento valvar associado ou não à restrição da mobilidade, com ou sem alteração do aparelho subvalvar. Espessamento valvar associado ou não à restrição da mobilidade, com ou sem alteração do aparelho subvalvar Alteração morfológica das valvas mitral e/ou aórtica, com regurgitação fisiológica das valvas mitral e/ou aórtica.

RM: Regurgitação mitral; RAo: Regurgitação aórtica.

A Figura 1, a seguir, mostra a sequência de avaliações realizadas na população escolar selecionada.

Sequência das avaliações realizadas na população escolar selecionada para o estudo.

As crianças e adolescentes com alterações valvares sugestivas de envolvimento reumático foram encaminhadas ao Ambulatório de Febre Reumática do HC-UFMG para acompanhamento e/ou prescrição de profilaxia secundária.

Análise Estatística

Os dados foram armazenados em banco de dados próprio, digitados no programa Excel. A validação dos mesmos foi feita através de análise descritiva e os resultados, foram apresentados em forma de gráficos e tabelas, realizadas em frequências absolutas e porcentagem para as variáveis qualitativas e cálculo de media (desvio padrão) e mediana para as variáveis quantitativas. A análise foi realizada no SPSS versão 13.0.

 Resultados

Dos 267 escolares avaliados, 140 (52,4%) eram do gênero feminino. A idade variou entre 6 e 16 anos, com mediana de 13 anos, sendo que a grande maioria apresentava idade entre 13 e 14 anos (55,1%). Oito (3%) dos indivíduos apresentavam história de cardiopatia, mas apenas um informou tratar-se de FR, tendo apresentado na fase aguda uma manifestação maior e duas menores (cardite, artralgia e febre) dos critérios de Jones.

Em relação aos achados no exame físico, 28 (10,5%) apresentaram sopro à ausculta cardíaca. Destes, 26 foram caracterizados como inocente. Um escolar apresentou sopro regurgitativo compatível com o diagnóstico de comunicação interventricular e em outro foram auscultados sopros regurgitativos mitral e aórtico.

O Doppler ecocardiograma, realizado na escola com o aparelho portátil, mostrou que 23(8,6%) escolares apresentavam RM leve e outros dois (0,8%) RM e RAo associados. Nestes últimos, em um a regurgitação de ambas as valvas foi de grau leve, com características definidas como não fisiológicas, e em outro, ambas as valvas mostravam regurgitação de grau moderado. Em nenhum caso foi observado lesões sugestivas de regurgitação aórtica fisiológica e/ou estenose valvar.

Dos 23 alunos com Doppler ecocardiograma mostrando regurgitação valvar, 16 compareceram ao Hospital das Clínicas para realização de novo exame com o objetivo de confirmar os achados do exame de triagem. Destes, apenas um (6,2%) apresentou RM e RAo em grau moderado, com ambas as valvas espessadas, além de mobilidade reduzida do folheto posterior e abertura em "dome" do folheto anterior da valva mitral. Entre os demais escolares em um (6,2%) aluno observou-se RM e RAo associadas de grau leve, com morfologia valvar normal e em três(18,7%) observou-se RM isolada com espessamento da valva mitral. Em nenhum escolar foi evidenciada estenose valvar.

A Figura 2 mostra o fluxograma empregado para identificação de casos de valvopatia reumática em uma escola pública de Belo Horizonte.

Identificação de casos de valvopatia reumática em uma escola pública de Belo Horizonte

A Tabela 2 apresenta a distribuição de frequência dos diagnósticos de valvopatias mitral e aórtica sugestivas de envolvimento reumático segundo os achados clínicos e ao Doppler ecocardiograma, realizadas no HC-UFMG.

Distribuição de frequência dos diagnósticos de valvopatia mitral e aórtica sugestivas de envolvimento reumático segundo as avaliações clínicas e ao Doppler ecocardiograma realizadas no Hospital das Clinicas da UFMG (frequência absoluta/267*1000)
Diagnósticos de valvopatia Clínico Eco HC IC (95%) - Eco HC
Regurgitação Mitral 1 (3,7) 5 (18,7) (6,9/1000) - (41,0/1000)
Regurgitação Aórtica 1 (3,7) 2(7,5) (1,2/1000) - (24,5/1000)

A frequência de identificação de alteração valvar sugestiva de envolvimento reumático foi cinco vezes maior considerando a RM e duas vezes maior em relação à RAo, quando se utilizou o Doppler ecocardiograma em relação à avaliação clínica.

O Gráfico 1 demonstra a frequência de diagnósticos de casos com RM e RAo não fisiológicas segundo as avaliações clínicas e ao Doppler ecocardiograma.

Frequência de diagnóstico de casos com RM e RAo não fisiológicas segundo as avaliações clínica e ao Doppler ecocardiograma realizadas no HC-UFMG, considerando os 267 escolares avaliados (frequência absoluta/267*1000).

A prevalência de valvopatia clinicamente observada (sopro regurgitativo mitral e aórtico) segundo a avaliação clínica foi de apenas um caso (prevalência de 3,7/1000). Entretanto, a avaliação ao Doppler ecocardiograma evidenciou RAo não fisiológica em dois escolares (prevalência de 7,5/1000 CI 95%, 1,2/1000- 24,5/1000) e RM não fisiológica em cinco escolares (prevalência de 18,7/1000, IC 95%,6,9/1000 - 41,0/1000).

A seguir, são apresentadas imagens do Doppler ecocardiograma dos escolares realizados no HC-UFMG. (Figuras 3, 4 e 5)

Imagem ao Doppler ecocardiograma de paciente com diagnóstico de valvopatia reumática definitiva. Imagem ao Doppler ecocardiograma de paciente com diagnóstico de valvopatia reumática provável Imagem ao Doppler ecocardiograma de paciente com diagnóstico de valvopatia reumática possível Discussão

O diagnóstico de cardite na FRA tradicionalmente depende de alterações evidenciadas na ausculta cardíaca como o aparecimento ou a exacerbação de um sopro regurgitativo mitral e/ou aórtico, podendo haver sinais e sintomas de insuficiência cardíaca e/ou achados de pericardite, além de alterações na radiografia de tórax e no eletrocardiograma5 , 6 , 15 - 17. Entretanto, a presença de sopros regurgitativos, mais frequentemente da valva mitral, nem sempre esta presente ou não é detectado com precisão. Estudo realizado por Vijayalakshmi e cols.18 envolvendo 108 pacientes com Doppler ecocardiograma sugestivo de valvite não apresentavam ausculta cardíaca correlacionada, sendo que desses apenas 56 tiveram o diagnóstico de FRA realizado segundo os critérios de Jones17 , 18. Estima-se que mais de 70% dos pacientes com diagnóstico de CRC não recebem profilaxia secundária por não terem apresentado evidência de manifestações clínicas de FRA16. A cardite, especialmente a valvite subclínica, pode não ser diagnosticada por clínicos experientes, não existindo um exame laboratorial definitivo que estabeleça esse diagnóstico16.

Vários estudos defendem a implementação do Doppler ecocardiograma para diagnóstico da CRC em casos suspeitos sem história de fase aguda, nos quais se observa apenas as sequelas valvares7 , 9 , 12 , 14 , 18 - 22. Entretanto, ainda é controversa a utilização exclusiva deste método para diagnóstico de CRC em indivíduos sem história clínica de FRA e sem aparente acometimento cardíaco. Isso porque há risco do uso abusivo do Doppler ecocardiograma para esse fim e sua utilização por examinadores pouco experientes pode acarretar diagnósticos excessivos e exposição desnecessária à profilaxia secundária7 , 18. Muitos autores têm apresentado trabalhos com o Doppler ecocardiograma portátil para realização de exames de triagem, principalmente em escolares, com o intuito de rastrear casos subclínicos de envolvimento valvar reumático sem expressão clínica7 , 9 , 10 , 20 , 23 - 27.

No presente estudo, dos 267 alunos avaliados na escola, em apenas um (0,4%) pôde-se diagnosticar CRC através da anamnese (história de cardite, artralgia e febre) e do exame clínico pela presença de sopros regurgitativos mitral e aórtico. Por outro lado, utilizando o aparelho de Doppler ecocardiograma portátil, em 23(8,6%) foi evidenciada regurgitação da valva mitral leve e em um (0,4%) regurgitação aórtica de grau leve, com características definidas como não fisiológica. Apenas o escolar que apresentava história anterior de FRA apresentou regurgitação moderada das valvas mitral e aórtica. Ficou então constatado a superioridade do estudo Doppler ecocardiográfico sobre o exame clínico em identificar disfunção valvar, como já demonstrado em diversos estudos de triagem de valvopatia em escolares9 , 10 , 14 , 23 - 27.

Estudos realizados na década passada utilizavam o Doppler ecocardiograma para validação do diagnóstico clínico da CRC, demonstrando uma prevalência de 0.6-0.8/100025 , 26, similar à prevalência do diagnóstico clínico relatada no estudo de Saxena e cols.8. Atualmente, estudos têm demonstrado que a prevalência de valvopatia sugestiva de envolvimento reumático identificada através do Doppler ecocardiograma apresenta frequência em torno de 5 a 10 vezes maior em relação à avaliação clinica9 , 12 , 14.

Fato semelhante foi observado no presente estudo: dos 16 escolares encaminhados para realização de Doppler ecocardiograma mais detalhado, realizado no HC-UFMG, apenas um (6,25%), com ausculta evidenciando sopros significativos de RM e RAo, mostrou regurgitação moderada das valvas mitral e aórtica, além de alteração da morfologia valvar. Dos 15 escolares com ausculta cardíaca normal, um (6,25%) apresentou RM e RAo associada de grau leve não fisiológica, e em três (18,75%) foram observados RM isoladas de grau leve não fisiológicas associadas à alterações morfológicas das valvas. Assim, a frequência de alteração valvar sugestiva de envolvimento reumático foi cinco vezes maior quando se utilizou o Doppler ecocardiograma (18,7/1000, IC 95%, 6,9/1000-41,0/1000) em comparação à avaliação clínica (3,7/1000), sendo maior em relação à RM (18,7/1000, IC 95%, 6,9/1000-41,0/1000) do que em relação à RAo (7,5/1000,CI 95%,1,2/1000-24,5/1000). Nos estudos de triagem em escolares já realizados não se fez essa diferenciação em relação à frequência de envolvimento das valvas mitral e aórtica em separado2 , 10 , 18 , 23 - 27.

Marijon e cols.28 adicionaram, em estudos de triagem em escolares, critérios morfológicos da estrutura valvar aos critérios Doppler já existentes para diagnóstico de CRC subclínica em população de alta prevalência de FR. Concluíram que com a associação dos critérios morfológicos aos critérios Doppler, houve uma melhor caracterização das lesões valvares sugestivas de envolvimento reumático, possibilitando um diagnóstico mais criterioso e com menor risco de "perdas" dos casos subclínicos28. No presente estudo dos 22 pacientes com ausculta cardíaca normal e regurgitação valvar mitral e/ou aórtica realizado com o Doppler ecocardiograma portátil, em três (13,6%) foram observadas alterações da morfologia valvar mitral. Em nenhum escolar observou-se alteração da morfologia valvar aórtica, como descrito por Marijon e cols. (2009)28

Marijon e cols.9 sugeriram que com a utilização do Doppler ecocardiograma de triagem uma redefinição da epidemiologia da CRC deverá ser realizada quanto à sua identificação. Eles afirmaram que o reconhecimento precoce da CRC e a instituição da profilaxia com a penicilina podem reduzir o impacto clínico da doença9. Entretanto, sugerem que é necessário um acompanhamento por um longo período dos indivíduos que tiveram diagnóstico sugestivo de envolvimento valvar reumático, considerando previsões de estudos anteriores que indicam evolução favorável para os pacientes com valvite subclínica11 , 29 - 33.

Webb e cols.14 no estudo desenvolvido na Nova Zelândia com 1142 crianças verificaram que o uso do Doppler ecocardiograma de triagem é muito importante como método complementar ao exame clínico, para um diagnóstico mais preciso. As lesões valvares identificadas, excluídas as causas congênitas ou fisiológicas, podem sugerir comprometimento reumático, favorecendo o uso de profilaxia secundária. Os autores concluíram que o Doppler ecocardiograma é um exame mais sensível e específico do que a ausculta cardíaca para detecção de regurgitações da valva mitral não fisiológicas, sem correspondência com a ausculta clínica. Em nosso estudo observamos fato semelhante: constatou-se maior prevalência de valvopatias mitral e aórtica, sugestivas de envolvimento reumático, através da utilização de critérios Doppler ecocardiográficos do que através de critérios exclusivamente clínicos.

Segundo a Organização Mundial de Saúde6 nas regiões onde a FRA é considerada endêmica, o Doppler ecocardiograma deve ser realizado de forma rotineira naqueles casos com suspeita de alterações cardíacas sugestivas de envolvimento reumático, mesmo sem evidência clínica associada. Faz ainda recomendação no sentido de que esses pacientes sejam acompanhados até que outro diagnóstico possa ser realizado6. Tendo em vista as alterações valvares sugestivas de envolvimento reumático, mas ainda sem critérios para que se possa confirmar essa etiologia, os pacientes deverão ser acompanhados. Não há ainda na literatura consultada um consenso a respeito de conduta frente a esses casos de valvopatia subclínica12 , 14 , 17 , 34 , 35.

Limitações do Estudo

Por se tratar de um estudo de prevalência, o ideal seria fazer uma coleta de dados em escolas variadas e com maior número de alunos. Entretanto, o tamanho amostral foi calculado considerando a prevalência de FR obtida em estudo clínico realizado também em uma escola de Belo Horizonte36 e à maior detecção de valvopatia com o estudo Doppler ecocardiográfico, segundo resultado de vários estudos de triagem realizados em escolas1 , 9 , 10 , 23 - 27 , 37 - 40. A amostra do presente estudo foi selecionada de forma centralizada em uma única escola.

Outra limitação do estudo foi atribuída ao número de "perdas" de escolares durante o transcorrer do trabalho, que não concluíram o estudo. Dos 23 escolares com exame ecocardiográfico de triagem evidenciando regurgitação não fisiológica das valvas mitral e/ou aórtica, apenas 16 compareceram ao HC-UFMG para confirmação dos achados. Com isso, a prevalência encontrada pode ter sido subestimada.

 Conclusão

O presente estudo enfatiza a importância do Doppler ecocardiograma em comparação ao exame clínico para identificar casos de lesões valvares sugestivas de envolvimento reumático em escolares. Concordando com o pressuposto, observou-se maior prevalência de regurgitação não fisiológica das valvas mitral e aórtica com a utilização de critérios Doppler ecocardiográficos. Em acordo com resultados de pesquisas similares, esse estudo permitiu identificar cinco vezes mais casos de valvopatia reumática de forma a conduzir adequadamente um acompanhamento criterioso e instituição de profilaxia secundária em alguns deles, podendo diminuir risco de sequelas e minimizar os índices de morbimortalidade, que ainda são frequentes em determinadas áreas geográficas de nosso país.

No presente estudo foram identificados um caso de CRC definitiva e quatro casos de cardiopatia subclínica: três de CRC provável e um de CRC possível. Foi recomendada profilaxia secundária para os casos de CRC provável e acompanhamento com profilaxia primária para o caso de CRC possível, além do reforço da necessidade de acompanhamento e profilaxia secundária para o paciente com CRC definitiva.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Miranda LP, Camargos PAM, Torres RM, Meira ZMA; Obtenção de dados: Miranda LP, Torres RM, Meira ZMA; Análise e interpretação dos dados:Miranda LP, Meira ZMA; Análise estatística: Miranda LP, Camargos PAM; Redação do manuscrito: Miranda LP; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Miranda LP, Camargos PAM, Meira ZMA.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Lavinia Pimentel Miranda pela Universidade Federal de Minas Gerais.