Arq. Bras. Cardiol.Arquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaspdZSGyykfdypZspdpRFfCkS0066-782X20140019000130001310.5935/abc.20140098Case ReportBioresorbable Vascular Scaffold Use in a Case of In-stent
RestenosisCadrin-TourignyJulia1DongLiang2MaeharaAkiko2SchampaertErick1GenereuxPhilippe12Hôpital du Sacré-Coeur de MontréalQuébecCanadaHôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Québec,
CanadaColumbia University Medical CenterCardiovascular Research FoundationNew YorkNew YorkUSAColumbia University Medical Center and the
Cardiovascular Research Foundation, New York, New York - USAMailing Address: Philippe Genereux, 111 E, 59th street 12th floor.
Postal Code 10023, New York, NY - USA. E-mail: pgenereux@crf.org
Potential Conflict of Interest
The author Erick Schampaert has conflict with Abbott Vascular Consultant and
Philippe Genereux has conflict with Abbott Vascular Speaker Fee.
0720141031e11e14181020131211201313112013This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited.Stents; Coronary Artery DiseaseCardiac CatheterizationBioresorbable Vascular Scaffold
Abbreviation list
BMS - Bare metal stent
BVS - Bioresorbable vascular scaffold
DES - Drug-eluting stent
ISR - In-stent restenosis
LAD - Left anterior descending
OCT - Optical coherence tomography
PCI - Percutaneous coronary intervention
Introduction
Bioresorbable vascular scaffolds (BVS) demonstrate favourable outcomes in patients with
stable coronary disease with simple de novo coronary lesions1,2 and are
considered the "fourth revolution" in percutaneous coronary intervention (PCI)
technology. BVS represent a promising alternative to drug-eluting stents (DES) while
offering the same advantages. We present the first case of in-stent restenosis (ISR)
successfully treated with an everolimus-eluting BVS (ABSORB; Abbott Vascular, Santa
Clara, CA) and discuss its potential advantages in such lesion.
Case Report
A 72-year-old male presented with a 3-week history of relapsing Canadian Cardiovascular
Society class 3/4 angina. He had undergone PCI of the proximal left anterior descending
(LAD) 4 years prior using a 2.75 x 18 mm sirolimus-eluting stent (Cypher Cordis, Miami,
FL). His medical regimen included aspirin and a statin. Resting ECG and cardiac
biomarkers were normal. Given the severity of his symptoms and his past medical history,
it was decided to proceed directly to coronary angiography.
The coronary angiogram showed a severe 95% ISR lesion of the proximal LAD with thrombus
and multiple areas of contrast staining outside the stent contour, compatible with
coronary micro-aneurysms (Figure 1A).
Thromboaspiration revealed white thrombus. Optical coherence tomography (OCT) was
compatible with a localized hypersensitivity reaction to first-generation DES (Figure 1B). After consensus with the referring
physician, an ABSORB everolimus-eluting BVS 3.0 x 18 mm was deployed (Figure 2A). Repeated OCT showed good scaffold
apposition and coverage of the micro-aneurysms (Figure
2B). The patient was discharged the following day on dual antiplatelet therapy
with aspirin and ticagrelor. The patient was asymptomatic at 6 months clinical
follow-up.
Baseline Angiogram and Optical Coherence Tomography
(A) Baseline angiogram showing a severe restenotic lesion of the proximal left
anterior descending artery with 2 micro-aneurysms (asterisk), with contrast
staining outside the previously implanted drug-eluting stent suggesting
late-acquired malapposition secondary to hypersensitivity vasculitis. (B) Optical
coherence tomography performed after initial thrombectomy and balloon dilatation
angioplasty showing typical late acquired malapposition features with “sunflower”
appearance (top right panel) and 2 small pockets representing micro-aneurysms
(asterisk; lower panel).
Post PCI Angiogram and Optical Coherence Tomography
(A) Final coronary angiography showing exclusion of the 2 micro-aneurysms present
at baseline. (B) Final optical coherence tomography showing good BVS apposition
with covering of the 2 micro-aneurysms and thrombus entrapment.
Discussion
To the best of our knowledge, this is the first report describing the use of a BVS in a
case of ISR and late acquired malapposition secondary to first-generation DES. The
ABSORB BVS consists of resorbable polymers containing the antiproliferative drug
everolimus. Prospective studies of BVS showed favourable outcomes in simple, de novo
coronary lesions1,2, with long-term positive vessel remodelling, late
lumen enlargement, complete resorption of the vascular scaffold, and progressive filling
of the previously occupied space with proteoglycans at follow-up3. However, these studies specifically excluded ISR lesions.
In the current report, a local delayed hypersensitivity vasculitis caused by a
sirolimus-eluting stent was suspected to be the causal mechanism leading to late
acquired stent malapposition, restenosis, with superimposed very late thrombosis4. Typical angiographic findings present in our
patient, including positive remodelling and micro-aneurysms of the mid-segment of the
stent. This hypersensitivity reaction has been attributed to the polymer coating of
sirolimus-eluting stents, which, importantly, differs from the one used in the ABSORB
BVS4.
In this particular case, the use of BVS had several advantages: avoidance of
accumulation of multiple layers of metallic stent, avoidance of re-exposure to the same
"allergic antigen" and most importantly, hypothetically, the healing process of BVS
characterized by late lumen enlargement and replacement of the platform by
proteoglycans, resulting in filling of the micro-aneurysms and exclusion of the nidus
involved in the genesis of neo-thrombi. Angiographic follow-up with OCT imaging at 2
years or beyond will potentially validate the latest hypothesis.
Conclusion
BVS are a promising addition to the PCI arsenal in managing complex coronary lesions.
This case report demonstrates novel use of this technology to treat an ISR lesion of DES
characterized by late acquired malapposition.
Author contributions
Cadrin-Tourigny J and Dong L, conception and design of the research, acquision of
data, analysis and interpretation of the data, statistical analysis, writing of the
manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content; Maehara
A, conception and design of the research, acquision of data, analysis and
interpretation of the data, obtaining financing, writing of the manuscript, critical
revision of the manuscript for intellectual content; Schampaert E and Genereux P,
conception and design of the research, acquision of data, analysis and interpretation
of the data, writing of the manuscript, critical revision of the manuscript for
intellectual content.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
References1. Ormiston JA, Serruys PW, Regar E, Dudek D, Thuesen L, Webster MW, et
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open-label trialLancet200837196168999072. Serruys PW, Onuma Y, Ormiston JA, de Bruyne B, Regar E, Dudek D, et
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stenosis: six-month clinical and imaging outcomesCirculation201012222230123123. Serruys PW, Ormiston JA, Onuma Y, Regar E, Gonzalo N, Garcia-Garcia
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Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a
sirolimus-eluting stent: should we be cautious? Circulation.
2004;109(6):701-5.VirmaniRGuagliumiGFarbAMusumeciGGriecoNMottaTet alLocalized hypersensitivity and late coronary thrombosis
secondary to a sirolimus-eluting stent: should we be cautious?Circulation20041096701705Relato De CasoUso de Dispositivo Reabsorvível Vascular em um Caso de
Reestenose Intra-stentCadrin-TourignyJulia1DongLiang2MaeharaAkiko2SchampaertErick1GenereuxPhilippe12Hôpital du Sacré-Coeur de MontréalQuébecCanadaHôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Québec,
CanadaColumbia University Medical CenterCardiovascular Research FoundationNew YorkNew YorkUSAColumbia University Medical Center and the
Cardiovascular Research Foundation, New York, New York - USACorrespondência: Philippe Genereux, 111 E, 59th street 12th floor.
Postal Code 10023, New York, NY - USA. E-mail: pgenereux@crf.org
Potencial Conflito de Interesses
O autor Erick Schampaert possui conflito com a Abbott Vascular Consultant e
Philippe Genereux possui conflito com a Abbott Vascular Speaker Fee.
StentsDoença da Artéria CoronarianaCateterismo CardíacoDispositivos Vasculares Biorreabsorvíveis
Lista de abreviaturas
SMC - Stent metálico convencional
DVR - Dispositivo vascular reabsorvível
SLF - Stent liberador de fármaco
RIS - Restenose intra-stent
DAE - Descendente anterior esquerda
TCO - Tomografia de coerência óptica
ICP - Intervenção coronária percutânea
Introdução
Os dispositivos vasculares biorreabsorvíveis (DVR) demonstram resultados favoráveis
em pacientes com doença coronariana estável com lesões de novo coronarianas simples
(1, 2) e são considerados a "quarta revolução" na tecnologia de intervenção coronária
percutânea (ICP). Os DVR representam uma alternativa promissora aos
stents farmacológicos (SLF), oferecendo as mesmas vantagens.
Apresentamos o primeiro caso de reestenose intra-stent (RIS) tratado com sucesso com
um DVR liberador de everolimus (ABSORB; Abbott Vascular, Santa Clara, CA) e
discutimos as suas vantagens potenciais nessa lesão.
Relato de Caso
Um homem de 72 anos apresentou-se com uma história de 3 semanas de recaída de angina
classe 3/4 da Canadian Cardiovascular Society. Tinha sido submetido à ICP da
descendente anterior esquerda proximal (DAE) 4 anos antes usando um
stent liberador de sirolimus de 2,75 x 18 mm (Cypher Cordis,
Miami, FL). Seu regime médico incluía aspirina e estatina. O ECG de repouso e os
biomarcadores cardíacos eram normais. Dada a gravidade dos seus sintomas e sua
história médica passada, decidiu-se proceder diretamente à angiografia coronariana. A
coronariografia mostrou uma severa RIS de 95% da DAE proximal com trombo e múltiplas
áreas de coloração de contraste fora do contorno do stent,
compatível com micro-aneurismas coronários (Figura
1A). A tromboaspiração revelou trombo branco. A tomografia de coerência
óptica (TCO) era compatível com uma reação de hipersensibilidade localizada a SLF de
primeira geração (Figura 1B). Depois de
consenso com seu médico de referência, foi implantado um DVR ABSORB de 3,0 x 18 mm
liberador de everolimus (Figura 2A). TCOs
repetidas mostraram boa aposição do dispositivo e cobertura dos micro-aneurismas
(Figura 2B). O paciente recebeu alta no dia
seguinte com terapia antiplaquetária dupla com aspirina e ticagrelor. O paciente
encontrava-se assintomático após 6 meses de acompanhamento clínico.
Angiografia Basal e Tomografia de Coerência Óptica
Angiografia basal mostrando lesão de reestenose grave da artéria descendente
anterior esquerda proximal, com dois micro-aneurismas (asterisco), com
coloração de contraste fora do stent farmacológico previamente implantado
sugerindo má aposição tardia adquirida secundária a vasculite de
hipersensibilidade. (B) Tomografia de coerência óptica realizada após
trombectomia inicial e angioplastia e dilatação com balão de angioplastia,
mostrando características típicas de má aposição tardia adquirida com aparência
de "girassol" (painel superior direito) e 2 bolsos pequenos que representam
micro-aneurismas (asterisco; painel inferior).
Angiografia Pós-ICP e Tomografia de Coerência Óptica
(A) Angiografia coronária final mostrando a exclusão dos dois micro-aneurismas
presentes no início do estudo. (B) Tomografia de coerência óptica final
mostrando boa aposição do DVR com cobertura dos dois micro-aneurismas e a
captura de trombos.
Discussão
Até onde sabemos, este é o primeiro relatório que descreve o uso de um DVR em um caso
de RIS e má aposição tardia adquirida secundária a SLF de primeira geração. O DVR
ABSORB está composto por polímeros reabsorvíveis que contém a droga antiproliferativa
everolimus. Estudos prospectivos de DVR mostraram resultados favoráveis em lesões de
novo coronarianas simples1,2, com remodelação positiva de longo prazo do
vaso, alargamento tardio do lúmen, reabsorção completa do dispositivo vascular, e
enchimento progressivo do espaço previamente ocupado com proteoglicanos no
seguimento3. No entanto, esses estudos
excluíram especificamente lesões de RIS.
No presente relatório, se suspeitou que uma vasculite local de hipersensibilidade
retardada causada por um stent liberador de sirolimus era o
mecanismo causal que conduziu a má aposição tardia do stent e
reestenose, com trombose tardia sobreposta4.
Achados angiográficos típicos estes, presentes em nosso paciente, incluindo a
remodelação positiva e micro-aneurismas do segmento médio do stent.
Esta reação de hipersensibilidade tem sido atribuída ao revestimento de polímero de
stents liberadores de sirolimus, que, significativamente, é
diferente do utilizado no DVR ABSORB4.
Neste caso em particular, o uso do DVR teve várias vantagens: evitar a acumulação de
múltiplas camadas de stent metálico, evitar a re-exposição ao mesmo
"antígeno alergênico" e, mais importante, hipoteticamente, o processo de cicatrização
do DVR caracterizado por alargamento tardio do lúmen e substituição da plataforma de
proteoglicanos, resultando em enchimento dos micro-aneurismas e exclusão do foco
envolvido na gênese dos neo-trombos. O seguimento angiográfico com TCO de imagem em 2
anos ou mais, potencialmente validará esta última hipótese.
Conclusão
O DVR é uma incorporação promissora para o arsenal de ICP na gestão de lesões
coronárias complexas. Este caso demonstra um uso inovador desta tecnologia para o
tratamento de uma lesão de RIS de SLF que se caracteriza pela má aposição tardia
adquirida.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Contribuição dos autores
Cadrin-Tourigny J e Dong L, concepção e desenho da pesquisa, obtenção de dados,
análise e interpretação dos dados, análise estatística, redação do manuscrito e
revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante; Maehara
A, concepção e desenho da pesquisa, obtenção de dados, análise e interpretação dos
dados, obtenção de financiamento, redação do manuscrito e revisão crítica do
manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante; Schampaert E e Genereux P,
concepção e desenho da pesquisa, obtenção de dados, análise e interpretação dos
dados, redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo
intelectual importante.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.