Arq. Bras. Cardiol. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia BVjsW4brVfN7jX8h66Gk6qz S0066-782X2014001900012 00012 10.5935/abc.20140102 Anatomopathological Session Case 3/2014 - 81-Year-Old Patient Hospitalized for Decompensated Heart Failure Madaloso Bruna Affonso Gutierrez Paulo Sampaio Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das Clínicas Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Vera Demarchi Aiello, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. Postal Code 05403-000, São Paulo, SP - Brazil. E-mail: demarchi@cardiol.br, vera.aiello@incor.usp.br 07 2014 103 1 e1 e10 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Amyloidosis / diagnosis Heart Failure / complications Multiple Myeloma Pulmonary Embolism

JJSA is an 81-year-old male patient hospitalized for decompensated heart failure. At 71 years of age, he experienced progressive dyspnea that lasted for 1 month and an episode of palpitation that lasted for 1 day and arrived at at the emergency department. He gave history of undergoing cardioversion in the past. He was then referred to the outpatient clinic of the InCor in October 1995. He also reported that he had long-term pulmonary arterial hypertension and had undergone surgery for the removal of an intracranial hematoma in the past.

Physical examination, during the first consultation (October 30, 1995), revealed the following: heart rate of 76 beats per minute (bpm), systemic blood pressure of 120/80 mmHg, normal findings on chest auscultation. However, cardiac auscultation revealed normal heart sounds, regular rhythm, and a systolic murmur (1+/4+) in the aortic area. Abdominal examination did not reveal any abnormalities and the patient did not have pedal edema.

ECG (October 30, 1995) showed sinus rhythm with atrial extrasystoles, heart rate of 100 bpm, and signs of right atrial overload (small QRS complex in lead V1 and normal in lead V2) as shown in Figure 1.

Electrocardiogram showing sinus rhythm and right atrial overload.

Four days later, he sought emergency medical assistance because the dyspnea had worsened. Physical examination (November 3, 1995) showed the patient was in a stable condition, had tachypnea (respiratory rate of 24 breaths per minute), heart rate of 80 bpm, and systemic arterial pressure of 90/70 mmHg. Chest auscultation revealed decreased breath sounds at the base of the right lung and crepitations at the base of the left lung. Cardiac auscultation revealed a regular rhythm with the heart sounds were muffled in both systolic and diastolic phases. There were no murmurs or pericardial rub. The liver was palpated 3 cm below the right costal margin and there was swelling of the right calf. Chest X-ray revealed right atrial opacification; ECG showed no changes.

The results of the laboratory tests were as follows: hemoglobin 16.9 g/dL, hematocrit 39%, leucocytes 5,500/mm3 (60% neutrophils, 33% lymphocytes, and 7% monocytes), platelets 244,000/mm3, sodium 145 mEq/L, potassium 4.3 mEq/L, urea 39 mg/dL, creatinine 1.7 mg/dL, and blood glucose 97 mg/dL. Room-air pulse oximetry showed pH 7.34, pO2 66 mmHg, pCO2 33 mmHg, oxygen saturation 94%, bicarbonate 22 mEq/L, base excess -8 mEq/L.

Pulmonary perfusion/ventilation scintigraphy (November 3, 1995) showed hypoperfusion in the right upper lobe, anterior basal and lateral basal segments of the right lower lobe, lateral basal segment of the left lower lobe, and anterior segment of the left upper lobe. Ventilation was normal except in the base of the right lung, where it was decreased. The examination indicated a parenchymatous pathology in the base of the right lung and thromboembolism in the other pulmonary regions (Figure 2).

Pulmonary perfusion/ventilation scintigraphy showing hypoperfusion in the right upper lobe, anterior basal and lateral basal segments of the right lower lobe, lateral basal segment of the left lower lobe, and anterior segment of the left upper lobe, and decreased ventilation in the base of the right lung.

The patient received oxygen supplementation via nasal catheter (1 L/min), intravenous heparin (1.000 U/h), 40 mg of oral furosemide, and 37.5 mg of oral captopril daily.

On the third day of hospitalization the patient showed tachycardia, and ECG revealed atrial flutter with atrioventricular block 2:1 (Figure 3). The patient underwent cardioversion and sinus rhythm was maintained (Figure 4) with amiodarone (600 mg daily).

Electrocardiogram showing atrial flutter with a 2:1 atrioventricular block. Electrocardiogram showing sinus rhythm and lateral inactive area.

The dyspnea ameliorated and the patient remained hemodynamically stable. He was discharged on the seventh day of hospitalization and was prescribed warfarin (5 mg), captopril (38.5 mg), furosemide (40 mg), and digoxin (0.25 mg) daily.

Echocardiographic evaluation (June 25, 1996) revealed the following measurements: aorta 33 mm, left atrium 52 mm, right ventricle 30 mm, left ventricle (diastole/systole) 64/55 mm, and ejection fraction 36%. There was thickening of the aortic valve without stenosis, moderate tricuspid insufficiency, diffuse hypokinesis of both ventricles, and the systolic pressure of the right ventricle was estimated as 77 mmHg, with signs of pulmonary arterial hypertension (pulmonary valve corrected with absent A wave). Serological tests for Chagas disease was negative.

Echocardiographic evaluation performed later (February 10, 1999) revealed the following measurements: aorta 34 mm, left atrium 47 mm, right ventricle 33 mm, left ventricle (diastole/systole) 64/51 mm, and ejection fraction 49%. There was thickening of the aortic valve with without stenosis, moderate tricuspid insufficiency, diffuse hypokinesis of both ventricles, and the systolic pressure of the right ventricle was estimated as 79 mmHg, with signs of pulmonary arterial hypertension (pulmonary valve corrected with absent A wave).

The patient always experienced dyspnea on moderate exertion and there were several episodes of atrial flutter with subsequent 2:1 atrioventricular conduction, and the control of coagulation was irregular.

Laboratory tests performed in 2004 showed the following results: TSH 9.54 µU/mL, total cholesterol 112 mg/dL, HDL-C 47 mg/dL, LDL-C 53 mg/dL, triglycerides 52 mg/dL, creatinine 1.1 mg/dL, and glucose 87 mg/dL.

From 1999 onwards, the patient's daily medication consisted of spironolactone (25 mg), enalapril (40 mg), furosemide (40 mg), carvedilol (12.5 mg), digoxin (0.25 mg), and warfarin (5 mg).

An X-ray obtained on May 10, 2005, revealed right pleural thickening with opacification of the right costophrenic angle and the lower third of the right hemithorax.

A laboratory evaluation performed in January 2005 showed that creatinine had increased to 1.9 mg/dL. An analysis performed later (February 2006) showed an even higher level of 2.3 mg/dL, with urea of 66 mg/dL.

In February 2006, the laboratory tests results were as follows: total cholesterol 84 mg/dL, triglycerides 44 mg/dL, potassium 4.8 mEq/L, sodium 144 mEq/L, creatinine 2.3 mg/dL, urea 66 mg/dL, glucose 78 mg/dL, and PT-INR 1.6. The urinalysis results were as follows: density 1.01, pH 5.0, protein 0.6 g/L, free hemoglobin +++, leucocytes 56,000/mL, and erythrocytes 30,000/mL.

The patient was in a stable condition until March 3rd, 2006, when he sought medical assistance because of worsening dyspnea worsening and pedal edema (present for 10 days). He reported having stopped his medication approximately 1 month before.

Physical examination (March 3, 2006) revealed anasarca, heart rate of 80 bpm, systemic arterial pressure of 90/70 mmHg, lungs with decreased breath sounds in the base of the left lung. Cardiac auscultation showed irregular rhythm, muffled heart sounds, and a systolic murmur (++/4+) in the tricuspid area. There was abdominal swelling without tenderness, and bowel movements were present. Scrotal and pedal edema were present (++++/4+).

ECG (March 3, 2006) revealed an irregular rhythm without a visible P wave, frequent ventricular extrasystoles, low-voltage QRS complexes in the frontal plane and in V4 to V6 leads, and left bundle branch block (Figure 5).

Electrocardiogram: ventricular extrasystoles, atrial fibrillation, left bundle branch block.

The laboratory tests performed on March 3, 2006 showed the following results: erythrocytes 4.4 million/mm3, hematocrit 43%, hemoglobin 14.4 g%, leukocytes 2,900/mm3 (neutrophils 56%, eosinophils 2%, lymphocytes 32%, monocytes 16%), platelets 70,000/mm3, PT-INR 1.8, magnesium, 1.9 mEq/L, calcium 4.76 mEq/L, creatinine 3.3 mg/dL, urea 124 mg/dL, potassium 4.8 mEq/L, sodium 140 mEq/L, and glucose 88 mg/dL.

The patient received 40 mg of furosemide intravenously and was prescribed 120 mg of furosemide, 37.5 mg of captopril, and 0.5 mg of digoxin daily.

The patient was diagnosed with congestive cardiac failure and malnutrition, thrombocytopenia, lymphopenia, and pneumonia. He was further prescribed 2 g of ceftriaxone as antibiotic prophylaxis.

The patient remained hypotensive and was administered intravenous dobutamine.

The laboratory test results on the second day of hospitalization (March 4, 2006) revealed the following: erythrocytes 3.7 million/mm3, hemoglobin 12.7 g/dL, hematocrit 36%, MCV 97 µm3, leukocytes 2,300/mm3 (neutrophils 60%, eosinophils 2%, lymphocytes 25%, and monocytes 13%), platelets 54,000/mm3, urea 127 mg/dL, creatinine 3.3 mg/dL, potassium 4.8 mEq/L, and sodium 145 mEq/L. In the afternoon that day, the patient suffered a cardiorespiratory arrest and died despite the attempts for cardiopulmonary resuscitation.

Clinical aspects

An 81-year-old man hospitalized for worsening dyspnea. The patient reported having systemic arterial hypertension for 10 years, with a history of electrical cardioversion for the treatment of cardiac arrhythmia and having been hospitalized in the past for decompensated heart failure.

During the penultimate hospitalization he had tachypnea and hypoxemia with the swelling of the right calf. Chest X-ray revealed opacification of the right lung base. On the basis of this data, the most probable diagnosis was pulmonary thromboembolism1.

The clinical diagnosis was confirmed by perfusion/ventilation scintigraphy, which showed hypoperfusion with preserved ventilation. The complementary test most currently used is angiotomography of the pulmonary arteries, which is an alternative less invasive than the gold standard technique of pulmonary angiography. Pulmonary perfusion/ventilation scintigraphy has an important role as it diagnoses 30%-50% cases, although it may have a high rate of inconclusive results1.

Ecocardiography revealed systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction of 36%), enlarged left atrium (47 mm), and increased pulmonary artery pressure, a complication of pulmonary thromboembolism that is observed in up to 26% of cases1.

Support therapy and anticoagulation treatment were initiated and maintained after hospital discharge.

With time, the patient improved but remained oligosymptomatic and showed progressive renal failure. He showed new cardiac decompensation after having interrupted the use of medications and was hospitalized for treatment. On admission, leukopenia, lymphopenia, and thrombocytopenia were observed. On admission, the chest X-ray showed pleural effusion and a pulmonary consolidation.

The most probable diagnosis for this elderly patient, who had acute cardiac decompensation, was hypotensive, and whose chest X-ray showed consolidation, would be pneumonia and antibiotic therapy should be initiated. However, a diagnosis of myeloproliferative disorder should be considered because the patient had leukopenia, lymphopenia, and thrombocytopenia. The pulmonary thromboembolism, due to tumor embolism, may present itself as a consolidation in the chest X-ray1.

Therefore, multiple myeloma is a possible diagnosis, because plasmocyte mutations are unique, with neoplastic proliferation of plasmocytes and production of monoclonal immunoglobulin that results in several alterations, such as cytopenia and renal failure.

Renal failure occurs in 20% patients with multiple myeloma. Renal damage is caused by the immunoglobulin light chains produced by the neoplasm. The early mortality rate is 30% among patients with myeloma who progress with renal failure and is mainly associated with sepsis2.

Circulating immunoglobulins in multiple myeloma increase serum viscosity and allow the formation of thrombi and the occurrence of embolism. Therefore, it is reasonable to think that the patient may have had deep vein thrombosis followed by pulmonary thromboembolism, which can be an early manifestation of multiple myeloma3.

Cardiac involvement can also occur, usually resulting in recurrent high-output decompensated cardiac failure4. Decompensated heart failure, in patients with multiple myeloma, can be divided into 2 subgroups: low-output failure, which is more common, and high-output failure5.

High-output decompensated cardiac failure usually occurs in patients with with preserved left ventricular contractility or underlying structural heart disease, which leads to contractile impairment because of structural deterioration5.

The cause of the high-output failure in multiple myeloma remains only partially understood and has been associated with several factors. These include increased splenic inflow in patients who have splenomegaly with a splenic inflow increase of 55% (in these cases, the spleen functions almost like a arteriovenous fistula), anemia, osteoclastic lesions caused by the disease, which produce substances that lead to high-heart output state6.

Amyloidosis should be considered as a differential diagnosis or associated with multiple myeloma, because it can coexist in 10% cases7. Most frequently, multiple myeloma occurs first and amyloidosis develops later. Some authors have reported cases in which amyloidosis was diagnosed first; however, these cases tend to be more serious and have lower survival of approximately 1-2 years7.

Amyloidosis is an uncommon disease and is therefore often not taken into consideration during diagnosis. It usually presents as restrictive cardiomyopathy, with systolic function preserved until its last stage. Biatrial dilation is also present, which leads to an increase in the incidence of thromboembolic events8,9.

Therefore, secondary causes should be investigated in elderly patients with dilated cardiomyopathy, progressive worsening of renal function, and thromboembolic phenomena. Clinical changes primarily treated as conditions separate from the underlying disease may have a common origin of monoclonal gammopathy, which may present as amyloidosis and multiple myeloma. (Dra. Bruna Affonso Madaloso)

Diagnostic hypotheses: pulmonary thromboembolism, cardiac failure attributed to cardiac amyloidosis, multiple myeloma. (Dra. Bruna Affonso Madaloso)

 Autopsy

At autopsy, the heart was heavy and enlarged; however, the chambers appeared normal. Microscopic examination showed that the primary disease was amyloidosis. This condition affected the myocardium (Figure 6) and the pericardium (Figure 7). In particular, obstructions were observed in the vascular tree of both coronary arteries, leading to the formation of areas of myocardial fibrosis. In addition, obstructions of the vessels supplying the pulmonary artery, and the aorta (vessels of the vasa vasorum) and of renal vessels were noted.

(A) Histological section of the myocardium stained with Congo red, showing amyloid deposits in small vessels and the interstitium. (B) Same area observed under fluorescence microscopy where the amyloid deposition is shown. Objective magnification: 10×. Histological section of the epicardium showing amyloid deposit indicated by arrows. Hematoxylin and eosin staining. Objective magnification: 40×.

To investigate amyloidosis, we performed immunohistochemical analysis of immunoglobulin light chains. Kappa light-chain staining was negative and lambda light-chain staining was positive (Figure 8), indicating that the patient probably had multiple myeloma. Supporting this was the fact that he had pancytopenia and systemic signs compatible with neoplasia. In the bone marrow sample obtained at autopsy (rib, Figure 9), there was no plasmacytic proliferation or amyloid deposition; however, we cannot completely rule out the possibility that the disease was present in other locations.

Histological section adjacent to that of <xref ref-type="fig" rid="f06">Figure 6</xref>, with immunoperoxidase labeling for lambda light chain, showing positivity in the same areas of the amyloid deposition. Objective magnification: 10×. Histological section of the bone marrow showing absence of plasmacytic proliferation. Hematoxilin and eosin staining; objective magnification: 20×.

The patient was hypertensive and had benign nephrosclerosis and myocardiocyte hypertrophy. In addition, he had chronic obstructive pulmonary disease. As a consequence, the patient had cardiac failure. Secondarily, he had thrombosis in the right atrium. Thus, pulmonary thromboembolism was the causative factor of death (Figure 10). (Dr. Paulo Sampaio Gutierrez)

Thromboembolism of the central pulmonary artery: gross examination (A) and microscopy (B). Hematoxylin and eosin staining. Objective magnification: 5×.

Primary diagnosis: cardiovascular amyloidosis (AL type) (deposition of lambda light chain).

Secondary diagnosis: systemic arterial hypertension.

Causa mortis: pulmonary thromboembolism. (Dr. Paulo Sampaio Gutierrez)

Comment

The course of progression of cardiac failure suggests that the primary reason may not be amyloidosis. Possibly, the initial oligosymptomatic phase was caused by systemic arterial hypertension with hypertensive myocardiopathy. Amyloidosis had a major role in the worsening of the patient's condition and in the final outcome. Amyloid deposition was very significant in vessel walls.

In most cases, cardiovascular amyloidosis is usually diagnosed at autopsy10. A few years ago, we reported that <50% cases were diagnosed before patients die11. In particular, cardiac failure occurred in elderly patients and in patients with other diseases, as was the case with the present patient11. Other difficulties include the absence of low-voltage QRS complexes and the existence of systolic dysfunction. Hence, amyloidosis is suspected in cases of unusual clinical and physiopathological patterns, which normally involve younger patients; however, it occurs mostly in elderly patients who have comorbid conditions.

More than 20 proteins with anomalous conformation are known to form amyloid deposits. In the heart, the most common proteins are transthyretin (especially in senile cardiovascular amyloidosis) and light-chain amyloidosis (AL amyloidosis)12. AL amyloidosis appears to be more frequent; however, the number of cases of senile cardiovascular amyloidosis is increasing as a result of the aging of the population13. The prognosis of AL amyloidosis is worse than that of senile cardiovascular amyloidosis14. In the present case, lambda light-chain staining showed that the disease was AL amyloidosis, despite the patient's advanced age.

Gammopathies leading to AL amyloidosis and multiple myeloma are plasmocyte dyscrasias, but the relationship between these conditions is not direct. Only 10%-15% patients with myeloma exhibit amyloid deposition. The reverse, i.e., the number of patients with amyloidosis who present myeloma, has been less analyzed. A study conducted with 46 patients with amyloidosis in several organs (83% with cardiac involvement) showed that 57% of them met the criteria for myeloma15. In the case of our patient, because amyloidosis was not clinically suspected, tests for multiple myeloma were not conducted. The bone marrow sample analyzed during autopsy did not exhibit plasmocyte proliferation; however, we cannot completely rule out the possibility that the disease was present in other locations.

Although amyloid deposition in the pericardium has been described16, it is uncommon.

Pulmonary thromboembolism is the most frequent cause of death without diagnosis. In a survey conducted in our hospital17, it accounted for 34% of the cases in which there were discrepancies between diagnoses and the autopsy findings.

Section editor: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br)

Associate editors: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br)

Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br)

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JJSA, gênero masculino, 81 anos de idade, internado por insuficiência cardíaca descompensada. Aos 71 anos de idade, houve aparecimento de dispneia progressiva por um mês e episódio de palpitações taquicárdicas por um dia, quando o paciente procurou o PS relatando que foi submetido a cardioversão e encaminhado para ambulatório do InCor (em outubro de 1995). Relatou, ainda, ser portador de hipertensão arterial de longa data e ter sido submetido a cirurgia de drenagem de hematoma intracraniano no passado.

Na primeira consulta, o exame físico (em 30 de outubro de 1995) revelou frequência cardíaca de 76 bpm, pressão arterial 120 × 80 mmHg, ausculta pulmonar normal, ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas e ritmo regular e sopro sistólico +1/4+ em área aórtica. Não existiam alterações no exame abdominal nem edema de membros inferiores.

O ECG (em 30 de outubro de 1995) revelou ritmo sinusal com extrassístoles atriais, frequência de 100 bpm, sinais indiretos de sobrecarga atrial direita (complexo QRS pequeno V1 e normal V2) - Figura 1.

Eletrocardiograma: ritmo sinusal, sobrecarga atrial direita.

Quatro dias após, procurou atendimento médico de emergência por piora da dispneia. O exame físico (em 3 de novembro de 1995) revelou paciente em regular estado geral, taquipneico (frequência respiratória de 24 ipm), frequência cardíaca de 80 bpm, pressão arterial 90 × 70 mmHg. A ausculta pulmonar revelou diminuição do murmúrio vesicular em base direita e estertores crepitantes em base esquerda. À ausculta cardíaca, o ritmo era regular, as bulhas eram hipofonéticas em dois tempos e não havia sopros ou atritos. O fígado foi palpado a 3 cm do rebordo costal e havia empastamento de panturrilha direita. A radiografia de tórax revelou velamento de base direita; o ECG estava inalterado.

Os exames laboratoriais revelaram hemoglobina 16,9 g/dL, hematócrito 39%, 5.500 leucócitos/mm3 (60% neutrófilos, 33% linfócitos e 7% monócitos), plaquetas 244.000, sódio 145 mEq/L, potássio 4,3 mEq/L, ureia 39 mg/dL, creatinina 1,7 mg/dL, glicemia 97 mg/dL. A gasometria em ar ambiente revelou pH de 7,34, pO2 66 mmHg, pCO2 33 mmHg, saturação de O2 94%, bicarbonato 22 mEq/L, excesso de bases (-) 8 mEq/L.

A cintilografia de perfusão/ventilação pulmonar (em 3 de novembro de 1995) revelou hipoperfusão em lobo superior direito, em segmentos anterior basal, lateral basal do lobo inferior direito e nos segmentos lateral basal do lobo inferior e anterior do lobo superior do pulmão esquerdo. A ventilação foi normal, exceto em base direita, onde estava diminuída. O exame foi sugestivo de processo parenquimatoso em base direita e de tromboembolismo nas outras regiões pulmonares (Figura 2).

Cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar: hipoperfusão em lobo superior direito, em segmentos anterior basal, lateral basal do lobo inferior direito e em segmentos lateral basal do lobo inferior e anterior do lobo superior do pulmão esquerdo, ventilação pulmonar diminuída em base direita.

O paciente recebeu suplementação de oxigênio por cateter nasal (1 L/min), heparina endovenosa (1.000 U/h) e, por via oral, 40 mg de furosemida e 37,5 mg de captopril diários.

No terceiro dia de internação apresentou taquicardia, e o ECG revelou flutter atrial com bloqueio atrioventricular 2:1 (Figura 3). O paciente foi cardiovertido e se manteve em ritmo sinusal (Figura 4) mantendo amiodarona (600 mg diários).

Eletrocardiograma: flutter atrial com bloqueio atrioventricular 2:1. Eletrocardiograma: ritmo sinusal, área inativa lateral.

O paciente apresentou melhora da dispneia e se manteve hemodinamicamente estável, tendo alta no sétimo dia da internação, com prescrição de varfarina 5 mg, captopril 38,5 mg, furosemida 40 mg e digoxina 0,25 mg diários.

Avaliação ecocardiográfica (em 25 de junho de 1996) revelou diâmetros de aorta de 33 mm, de átrio esquerdo de 52 mm, de ventrículo direito de 30 mm, de ventrículo esquerdo (diástole/sístole) de 64/55 mm, com fração de ejeção de 36%. Havia espessamento sem estenose valvar aórtica, insuficiência tricúspide moderada, hipocinesia difusa de ambos os ventrículos, e a pressão sistólica de ventrículo direito foi estimada em 77 mmHg, havendo sinais de hipertensão pulmonar (valva pulmonar retificada com onda A ausente). A sorologia para doença de Chagas foi negativa.

Nova avaliação ecocardiográfica (em 10 de fevereiro de 1999) revelou diâmetros de aorta de 34 mm, de átrio esquerdo de 47 mm, de ventrículo direito de 33 mm, de ventrículo esquerdo (diástole/sístole) de 64/51 mm, com fração de ejeção de 49%. Havia espessamento sem estenose valvar aórtica, insuficiência tricúspide moderada, hipocinesia difusa de ambos os ventrículos, e a pressão sistólica de ventrículo direito foi estimada em 79 mmHg com sinais de hipertensão pulmonar (valva pulmonar retificada com onda A ausente).

O paciente sempre se manteve com dispneia aos esforços moderados e houve vários episódios de flutter atrial com condução atrioventricular 2:1 no seguimento, e o controle da coagulação foi irregular.

Exames laboratoriais (em 2004) revelaram TSH de 9,54 µU/mL, colesterol total de 112 mg/dL, HDL-C de 47 mg/dL, LDL-C de 53 mg/dL, triglicérides de 52 mg/dL, creatinina de 1,1 mg/dL e glicemia de 87 mg/dL.

A sua medicação, a partir de 1999, era espironolactona 25 mg, enalapril 40 mg, furosemida 40 mg, carvedilol 12,5 mg, digoxina 0,25 mg e varfarina 5 mg.

Radiografia de 10 de maio de 2005 revelou espessamento pleural à direita com velamento de seio costofrênico do mesmo lado e opacificação do terço inferior do hemitórax direito.

Em avaliação laboratorial, em janeiro de 2005, a creatinina tinha se elevado para 1,9 mg/dL e, posteriormente, para 2,3 mg/dL, com ureia 66 mg/dL (em fevereiro de 2006).

Em fevereiro de 2006 apresentou: colesterol total 84 mg/dL; triglicérides 44 mg/dL, potássio 4,8 mEq/L, sódio 144 mEq/L; creatinina 2,3 mg/dL; ureia 66 mg/dL; glicose 78 mg/dL; INR 1,6. O exame de urina revelou densidade de 1,01, pH 5,0, proteínas 0,6 g/L; hemoglobina livre +++; leucócitos 56.000/mL e hemácias 30.000/mL.

O paciente evoluiu com estabilidade dos sintomas até que, em 3 de março de 2006, procurou atendimento médico por piora da dispneia e aparecimento de edema de membros inferiores há 10 dias. Relatou interrupção da medicação por cerca de um mês.

O exame físico (em 3 março de 2006) revelou paciente em anasarca, com frequência cardíaca de 80 bpm, pressão arterial 90 × 70 mmHg, pulmões com murmúrio vesicular diminuído em base esquerda. A ausculta cardíaca revelou bulhas hipofonéticas, arrítmicas e sopro sistólico ++/4+ em área tricúspide. Havia edema de parede abdominal, mas ausência de dor à palpação, e os movimentos peristálticos estavam presentes. Havia edema escrotal e de membros inferiores ++++/4+.

O ECG (em 3 de março de 2006) revelou ritmo irregular, sem onda P visível, frequentes extrassístoles ventriculares, complexos QRS de baixa voltagem no plano frontal e de V4 a V6, bloqueio de ramo esquerdo (Figura 5).

Eletrocardiograma: extrassístoles ventriculares, fibrilação atrial, bloqueio de ramo esquerdo.

Os exames laboratoriais (em 3 de março de 2006) revelaram: hemácias 4,4 milhões/mm3; hematócrito 43%; hemoglobina 14,4 g%; leucócitos 2.900/mm3 (neutrófilos 56%, eosinófilos 2%, linfócitos 32%, monócitos 16%); plaquetas 70.000/mm3; TP (INR) 1,8 mg; 1,9 mEq/L, cálcio 4,76 mEq/L, creatinina 3,3 mg/dL, ureia 124 mg/dL, potássio 4,8 mEq/L, sódio 140 mEq/L e glicemia 88 mg/dL.

O paciente recebeu furosemida 40 mg por via endovenosa e foram prescritos 120 mg diários, 37,5 mg de captopril e 0,5 mg de digoxina.

Foram feitos os diagnósticos de insuficiência cardíaca congestiva e desnutrição, plaquetopenia, linfopenia e pneumonia. Foram acrescentados 2 g de ceftriaxona à prescrição.

O paciente continuou hipotenso e recebeu dobutamina endovenosa.

Os exames laboratoriais do segundo dia de internação (4 de março de 2006) revelaram: hemácias 3,7 milhões/mm3; hemoglobina 12,7 g/dL; hematócrito 36%; VCM 97 µm3, leucócitos 2.300/mm3 (neutrófilos 60%, eosinófilos 2%, linfócitos 25% e monócitos 13%); plaquetas 54.000/mm3, ureia 127 mg/dL, creatinina 3,3 mg/dL, potássio 4,8 mEq/L e sódio 145 mEq/L. Na tarde desse dia, o paciente apresentou parada cardiorrespiratória e faleceu, apesar das manobras de ressuscitação.

Aspectos clínicos

Homem de 81 anos de idade internado por piora da dispneia. O paciente sabia ser portador de hipertensão arterial há 10 anos, havia sido submetido a cardioversão elétrica para tratamento de arritmia cardíaca e fora internado previamente por descompensação de insuficiência cardíaca.

Na penúltima internação, apresentou-se taquipneico, hipoxêmico, com empastamento em panturrilha direita. A radiografia do tórax revelou velamento de base pulmonar direita. Com base nesses dados, impõe-se o diagnóstico diferencial de tromboembolismo pulmonar1.

O diagnóstico clínico foi corroborado pela cintilografia de ventilação/perfusão, evidenciando hipoperfusão com ventilação preservada. O exame complementar mais utilizado atualmente - uma alternativa menos invasiva que o gold standard da angiografia pulmonar - é a angiotomografia de artérias pulmonares. A cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar tem importante papel, sendo diagnóstica em 30-50% dos casos, ainda que possa apresentar considerável índice de resultados inconclusivos1.

O ecocardiograma revelou disfunção sistólica (fração de ejeção de ventrículo esquerdo de 36%), aumento atrial esquerdo (47 mm) e aumento da pressão na artéria pulmonar, uma complicação do tromboembolismo pulmonar, observável em até 26% dos casos1.

A terapêutica de suporte e o tratamento anticoagulante foram instituídos e mantidos após a alta hospitalar.

Na evolução, o paciente apresentou melhora, mantendo-se oligossintomático e com piora da função renal progressiva. Apresentou nova descompensação cardíaca após ter interrompido o uso de medicamentos e foi internado para tratamento. Na internação foram identificadas leucopenia, linfopenia e plaquetopenia. A radiografia de tórax da entrada evidenciou derrame pleural e condensação pulmonar.

O diagnóstico mais provável a ser considerado nesse paciente idoso - com descompensação aguda da cardiopatia, mostrando-se hipotenso e com radiogradia de tórax evidenciando condensação - seria pneumonia, com terapêutica antibiótica devendo ser instituída, entretanto o diagnóstico de doença mieloproliferativa deve ser considerado, uma vez que se encontrava leucopênico, linfopênico e plaquetopênico. À radiografia de tórax, uma imagem de tromboembolismo pulmonar por embolia neoplásica pode se apresentar como uma condensação1.

Dessa forma, o mieloma múltiplo é um possível diagnóstico, uma vez que a mutação plasmática celular é única, com proliferação neoplásica e produção de imunoglobulina monoclonal levando a diversas alterações, entre as quais citopenias e insuficiência renal.

A insuficiência renal está presente em 20% dos pacientes com mieloma múltiplo, sendo que o dano renal é ocasionado pelas cadeias leves de imunoglobulinas produzidas pela neoplasia. Pacientes com essa progressão da doença têm mortalidade precoce de 30%, principalmente associada à sepse2.

O mieloma múltiplo, pela presença de imunoglobulinas circulantes, altera a viscosidade sérica, aumentando-a, dessa forma possibilitanto a formação de trombos e ocasionando embolias. Por esse motivo é pertinente considerar que o paciente tenha apresentado quadro de trombose venosa profunda seguido de tromboembolismo pulmonar prévio, podendo ser uma primeira manifestação do mieloma múltiplo3.

O comprometimento cardíaco também pode ocorrer, geralmente resultando em descompensações cardíacas recorrentes de alto débito cardíaco4. A insuficiência cardíaca descompensada nos portadores de mieloma múltiplo pode ser dividida em dois subgrupos: o primeiro, e mais comum, de baixo débito cardíaco; o segundo com débito aumentado5.

A insuficiência cardíaca descompensada de alto débito cardíaco geralmente origina-se em coração que possui função contrátil ventricular esquerda preservada ou doença cardíaca estrutural de base, a qual levará à descompensação contrátil pela deterioração estrutural5.

A causa desse alto débito ocasionado pelo mieloma múltiplo ainda é parcialmente entendida, tendo sido relacionada a fatores como aumento do influxo esplênico em pacientes já com esplenomegalia e aumento de influxo esplênico em 55%, o que de certa forma levaria o baço a funcionar como uma fístula arteriovenosa, ou, ainda, à anemia e às lesões osteoclásticas ocasionadas pela doença, as quais produziriam substâncias que ocasionariam o alto débito cardíaco6.

É importante considerar como diagnóstico diferencial ou associado ao mieloma múltiplo a presença de amiloidose, que pode coexistir em 10% dos casos7. Mais cmumente, o mieloma múltiplo aparece primeiro, com posterior aparecimento da amiloidose. Alguns autores referem que a amiloidose pode ser diagnosticada em primeiro lugar, entretanto esses casos tendem a ser mais graves e com sobrevida menor, em torno de 1-2 anos7.

A amiloidose é uma doença incomum e, portanto, muitas vezes não considerada. Usualmente apresenta-se como cardiomiopatia restritiva com função sistólica preservada até sua última fase. Há também dilatação biatrial, o que leva ao aumento da incidência de eventos tromboembólicos8,9.

Portanto, em pacientes idosos com cardiomiopatia dilatada, piora progressiva da função renal e fenômenos tromboembólicos devem ser pesquisadas causas secundárias. As alterações clínicas primariamente tratadas como quadros separados da doença de base do paciente podem ter tido uma origem comum, as gamopatias monoclonais, podendo apresentar amiloidose e mieloma múltiplo. (Dra. Bruna Affonso Madaloso)

Hipóteses diagnósticas: tromboembolismo pulmonar, insuficiência cardíaca por amiloidose cardíaca, mieloma múltiplo. (Dra. Bruna Affonso Madaloso)

 Necropsia

À necropsia, o coração estava aumentado de volume e peso, mas com cavidades normais. Ao exame microscópico, verificou-se que a doença principal era a amiloidose. Esta atingia o miocárdio (Figura 6), o pericárdio (Figura 7) e, em particular, a árvore vascular, tanto das artérias coronárias, nas quais chegou a causar obstrução que levou à formação de áreas de fibrose miocárdica, quanto na artéria pulmonar e seus ramos na microcirculação, na aorta (vasos da vasa vasorum) e nos rins.

A) Corte histológico de miocárdio corado pelo vermelho Congo, mostrando depósito amiloide em pequenos vasos e interstício. B) Mesma área, vista sob microscopia de fluorescência, que destaca o amiloide. Aumento da objetiva: 10×. Corte histológico do epicárdio, com depósito amiloide delimitado pelas setas. Coloração por hematoxilina e eosina; aumento da objetiva: 40×.

Como investigação da amiloidose, foi feita pesquisa por imuno-histoquímica de cadeias leves de imunoglobulinas. A reação para cadeia kappa resultou negativa, mas para a cadeia lâmbda foi positiva (Figura 8), indicando que o paciente era provavelmente portador de mieloma múltiplo. Em concordância, o paciente tinha pancitopenia, bem como sinais sistêmicos compatíveis com neoplasia. Na amostra de medula óssea obtida na necropsia (costela, Figura 9), não havia proliferação plasmocitária nem depósito amiloide, mas não se pode descartar por completo que houvesse mieloma situado em outro local.

Corte histológico adjacente ao da <xref ref-type="fig" rid="f16">Figura 6</xref>, com marcação por reação de imunoperoxidase para cadeia leve lâmbda, mostrando positividade nas mesmas áreas dos depósitos amiloides. Aumento da objetiva: 10×. Corte histológico de medula óssea, sem grande quantidade de plasmócitos. Coloração por hematoxilina e eosina; aumento da objetiva: 20×.

O paciente era hipertenso, com nefrosclerose benigna e hipertrofia de miocardiócitos. Tinha, ainda, doença pulmonar obstrutiva crônica. Como consequência dessas doenças, o paciente tinha insuficiência cardíaca. Secundariamente, tinha trombose da aurícula direita. O fator final desencadeante da morte foi tromboembolismo pulmonar (Figura 10). (Dr. Paulo Sampaio Gutierrez)

Tromboembolismo de artéria pulmonar central, mostrado na macroscopia (A) e na microscopia (B). Coloração por hematoxilina e eosina. aumento da objetiva: 5×.

Diagnóstico principal: amiloidose cardiovascular do tipo AL (deposição de cadeia leve lâmbda).

Diagnóstico secundário: hipertensão arterial sistêmica.

Causa mortis: tromboembolismo pulmonar. (Dr. Paulo Sampaio Gutierrez)

 Comentário

A julgar pelo tempo de evolução da insuficiência cardíaca, esta não foi sempre decorrente da amiloidose. Possivelmente houve uma primeira fase, oligossintomática, causada pela hipertensão arterial sistêmica, com miocardiopatia hipertensiva. Para a piora e a evolução fatal, o papel proeminente foi da amiloidose; o depósito era muito abundante.

O diagnóstico de amiloidose cardiovascular, em boa parte dos casos, é feito à necropsia10. Em nosso hospital, mostramos há poucos anos que menos da metade dos diagnósticos dessa doença foi feita em vida11. Em particular, a falha ocorria em pacientes idosos e em portadores de outras doenças, exatamente como no presente caso11. Outros fatores de dificuldade são a ausência de baixa voltagem e a existência de disfunção sistólica. Ou seja, a amiloidose é pensada em casos com padrões clínicos e fisiopatológicos não usuais, em geral em pacientes mais jovens, mas em boa parte dos casos ocorre em idosos que têm outra condição associada.

O depósito amiloide pode corresponder a mais de 20 proteínas com conformação anômala, mas no coração as mais comuns são a transtirretina - especialmente na amiloidose cardiovascular senil - e as cadeias leves de imunoglobulinas (amiloidose AL)12. A amiloidose AL parece ser mais comum, mas, como é de se esperar devido ao envelhecimento da população, o número de casos da senil está aumentando13. O prognóstico delas é diferente, pior para amiloidose AL14. No presente caso, a despeito da idade avançada do paciente, a reação para cadeia lâmbda mostrou que se tratava de amiloidose AL.

A gamopatia que leva à amiloidose AL e o mieloma múltiplo são discrasias plasmocitárias, cuja relação entre si não é direta. Apenas cerca de 10-15% dos portadores de mieloma têm deposição do amiloide. A avaliação inversa, de quantos entre aqueles com amiloidose têm mieloma, foi menos enfocada. Estudo realizado em 46 pacientes com amiloidose em diversos órgãos (83% com acometimento cardíaco) mostrou que 57% deles preenchiam critérios para mieloma15. No presente paciente, como não havia sequer suspeita clínica de amiloidose, não se investigou mieloma. A medula óssea amostrada na necropsia não apresentava aumento de plasmócitos, sugerindo que não houvesse mieloma, mas não se pode afastar por completo a possibilidade de que ele estivesse presente em outras estruturas ósseas.

A deposição de amiloide no pericárdio já foi descrita16, mas é incomum.

O tromboembolismo pulmonar é causa comum de óbito sem diagnóstico em vida. Em levantamento feito em nosso hospital17, correspondeu a 34% das discrepâncias entre diagnósticos feitos em vida e achados à necropsia.

Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br)

Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br)

Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br)