A obesidade, considerada na atualidade uma epidemia em vários países, é um dos maiores problemas de saúde da sociedade contemporânea, estando relacionada à elevada prevalência e incidência de doenças cardiovasculares1. A doença cardiovascular, por sua vez, é a principal causa de morte e de invalidez em todo o mundo. Apesar da queda na proporção de mortes ocorridas por doença cardiovascular em países desenvolvidos, nas últimas décadas, os índices têm crescido enormemente em países de baixa e média renda2.

As complicações associadas ao sobrepeso e obesidade estão relacionadas, principalmente, com a deposição de tecido adiposo, o que leva ao excesso de adiposidade ou gordura corporal. No entanto, a forma pela qual a gordura está distribuída pelo corpo pode ser mais importante que a gordura corpórea total na determinação do risco cardiovascular. Assim, recentes evidências sugerem que, embora o excesso de gordura esteja associado a risco cardiovascular, o acúmulo de tecido adiposo intra-abdominal, especificamente, é caracterizado por risco cardiovascular mais grave3 ^- 7.

Para o diagnóstico da obesidade, existem vários métodos indiretos que permitem estimar com precisão a quantidade total de gordura corpórea, assim como sua distribuição. A comparação das medidas antropométricas com exames de diagnóstico por imagens, como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, mostra que a circunferência abdominal (CA) foi a variável antropométrica que apresentou melhor correlação com o tecido adiposo visceral8.

No entanto, em revisão recente da literatura9, especialistas detectaram oito diferentes métodos de medição da CA documentados: no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca (1), no ponto da circunferência mínima (2); imediatamente acima da crista ilíaca (3), na cicatriz umbilical (4), uma polegada acima do umbigo (5), um centímetro acima do umbigo (6), na menor costela (7) e no ponto de maior circunferência em torno da cintura (8).Esta variabilidade de mensuração da CA pode dificultar a utilização dessa medida como marcador de risco cardiovascular.

Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar os oito locais de medição da CA em pacientes hospitalizados com diagnóstico de síndrome coronariana aguda e determinar quais métodos são preditores de complicações cardiovasculares durante o período de internação.

Trata-se de estudo prospectivo, observacional, realizado na Unidade Coronária de nossa Instituição. Foram incluídos pacientes com síndrome coronariana aguda, caracterizada por infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST, infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, ou angina instável10 ^, 11, entre agosto de 2012 a abril de 2013. O diagnóstico de IAM com supra foi feito pela presença de supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos duas derivações que representem a mesma região, maiores que 2 mm em homens ou 1,5 mm em mulheres, nas derivações V1-V3; ou maiores que 1 mm nas outras derivações10. O diagnóstico de infarto sem supradesnivelamento do segmento ST foi realizado com base na elevação de marcador de injúria miocárdica (troponina). Angina instável foi diagnosticada pela presença de: angina recente de intensidade de pelo menos II da CCS; angina em repouso e prolongada; angina após o IAM; ou angina acelerada, segundo definições prévias11. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de nossa instituição e os pacientes foram incluídos após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.

Em relação ao perfil clínico, os dados foram obtidos a partir da anamnese e de exame físico, na admissão. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, raça, frequência cardíaca, pressão arterial sistêmica e o tempo de dor precordial, do início dos sintomas até o momento da primeira avaliação na sala de emergência. Quanto aos dados laboratoriais, foram considerados os picos de creatinofosfoquinase total (CPK), isoenzima MB (CKMB) e troponina. Os fatores de risco foram investigados na história pessoal e familiar do paciente, observando a presença do tabagismo e a ocorrência de hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemia, história familiar de aterosclerose precoce e obesidade. Os tratamentos analisados foram antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, nitratos, inotrópicos positivos, diuréticos e terapia de reperfusão.

A presença de complicações foi avaliada durante o período intra-hospitalar e foram consideradas as seguintes variáveis: angina, caracterizada pela precordialgia com características anginosas e/ou alterações agudas e dinâmicas isquêmicas no ECG (inversão da onda T ou supra/infradesnivelamento do segmento ST); arritmias (fibrilação ventricular, taquicardia ventricular, bradicardia sinusal, bloqueios A-V de pelo menos segundo grau, taquiarritmias atriais); choque cardiogênico definido pela hipotensão sistêmica (pressão arterial sistólica ≤ 80 mmHg), presença de sinais de hipoperfusão, como extremidades frias e oligúria e dispneia por congestão pulmonar; insuficiência cardíaca, caracterizada por congestão pulmonar clínica ou radiológica que necessite de diurético endovenoso; hipotensão arterial, quando a pressão arterial sistólica ≤ 80 mmHg; pericardite (confirmada pelo ecocardiograma) e óbito. Essas e demais definições foram similares às de estudos prévios11 ^- 15.

As medições da CA foram realizadas pelos oitos métodos descritos anteriormente. Em relação à análise estatística, as variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade; quando as variáveis passaram por este teste, foram calculados os valores médios e os desvios-padrão dos grupos estudados. No caso de distribuição normal, foi utilizado o teste t de Student para comparação das variáveis. Para as variáveis não paramétricas, foram calculados os valores da mediana e os intervalos interquartis, e utilizado o teste de Mann-Whitney para comparar os grupos. As associações existentes entre as variáveis independentes e as complicações foram analisadas por meio dos testes de regressão logística uni e multivariada. Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SigmaPlot v 12.0. O nível de significância adotado foi de 5% para todos os testes.

Durante o período de observação, foram avaliados 55 pacientes, com idade média de 62 ± 12 anos, sendo 42 (76%) do sexo masculino. Durante o período de internação, que correspondeu, em média, a sete dias, 37 (67%) pacientes apresentaram pelo menos uma das complicações observadas, exceto o óbito, que não foi verificado em nenhum dos casos, como pode ser observado na Tabela 1.

Das variáveis analisadas, incluindo o perfil clínico, os fatores de risco e medicamentos utilizados pelos pacientes, apenas a pressão arterial diastólica apresentou associação positiva com a ocorrência de angina (Tabelas 2 e 3).

Considerando as complicações, a angina foi a única variável que, ajustada para gênero, idade e tamanho do infarto, apresentou associação positiva (p < 0,05) com a obesidade abdominal, independente do método de medição da circunferência abdominal, conforme Tabela 4. Adicionalmente, podemos observar que a cada centímetro de elevação da circunferência abdominal, o risco de apresentar angina aumenta de 7,5 a 9,9%, conforme o local de medição, como pode ser observado na Tabela 5.

O objetivo do presente estudo foi verificar o impacto dos oito locais de medição da circunferência abdominal na predição de complicações após síndromes coronarianas agudas durante o período de internação do paciente. Os resultados encontrados sugerem que todos os locais de medição da circunferência abdominal se associam com a incidência de angina após eventos cardíacos agudos, sem diferenças significantes entre si.

O primeiro aspecto a ser considerado refere-se ao fato de que alguns estudos sugerem que a distribuição da gordura corporal, como a avaliada pela CA e a relação cintura-quadril (RCQ), pode ser mais relevante que o IMC como fator de risco cardiovascular16. Esse tema é controverso, já que o estudo que avaliou a CA como preditor de evolução durante 30 dias em pacientes com síndrome coronariana aguda, em hospital de referência no tratamento de doenças cardiovasculares, não encontrou associação entre CA e eventos cardiovasculares maiores17. Por outro lado, em outros estudos, a CA foi a medida que mais se correlacionou com os fatores de risco e morte por doença cardiovascular18 ^- 20. Some-se a isso, em análise de 6.560 pacientes com síndrome coronariana aguda, a desproporção entre o índice de massa corporal e a CA (indicativo de obesidade central) aumentou a probabilidade de morte cardiovascular, infarto do miocárdio e isquemia recorrente21. Do mesmo modo, a CA, mas não o IMC, foi preditor do processo de remodelação após o infarto agudo do miocárdio de parede anterior7. Portanto, a identificação do melhor método de medição da CA pode ter importante implicação clínica.

O principal achado de nosso trabalho foi que não encontramos diferenças entre o método de avaliação da CA e as complicações no período hospitalar em pacientes hospitalizados com Síndromes Coronarianas Agudas. Nesse sentido, a CA, independentemente do método, foi fator de predição de angina recorrente durante a hospitalização. Para cada centímetro de elevação da CA, os pacientes do nosso estudo tinham, em média, nove vezes mais chances de apresentarem angina. Do mesmo modo, nenhum dos métodos de aferição da CA esteve associado com as outras complicações avaliadas. Portanto, podemos deduzir que qualquer dos oito métodos disponíveis para avaliação da CA poderia ser incorporado à prática clínica.

Outro aspecto relevante está associado aos mecanismos envolvidos no risco cardiovascular associado à obesidade abdominal. Apesar dos mecanismos serem complexos e não estarem completamente esclarecidos, algumas hipóteses têm sido formuladas. Por exemplo, o tecido adiposo visceral apresenta maior capacidade de secretar os componentes do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Do mesmo modo, a obesidade abdominal modularia de forma mais prejudicial a liberação/inibição de substâncias secretadas pelo tecido adiposo (adipocinas), que podem regular a pressão arterial, a sensibilidade insulínica, a homeostase energética, a resposta imunológica, o estresse oxidativo e a resposta inflamatória5 ^- 7. Portanto, tais mecanismos, isolados ou em associação, poderiam explicar a associação encontrada em nosso estudo entre a circunferência abdominal e a isquemia recorrente.

Algumas facetas devem ser consideradas na interpretação de nossos resultados. Em primeiro lugar, os dados clínicos, demográficos e laboratoriais, assim como a terapia medicamentosa empregada durante o tratamento dos pacientes no período intra-hospitalar, não apresentaram associação com a presença de angina na população estudada. Desse modo, na ausência de melhores marcadores, nosso resultado ressalta ainda mais a importância da utilização dos diferentes locais de medição da CA na predição do risco de angina em indivíduos com risco de complicações cardiovasculares.

Uma segunda característica que amplia a importância da avaliação da obesidade abdominal é que a medida da CA é considerada um indicador antropométrico confiável, de fácil aplicação e de baixo custo. Adicionalmente, a CA pode ter outras importantes aplicações, considerando que ela é utilizada para predizer risco do surgimento precoce de determinadas doenças como diabetes melito e outras doenças cardiovasculares, bem como fornece informações úteis para identificar populações em risco, mesmo antes de a obesidade ser identificada com o índice de massa corporal22 ^, 23.

Finalmente, algumas limitações devem ser levadas em consideração na interpretação dos resultados encontrados. Nosso estudo analisou baixo número de pacientes e incluiu pacientes de um único centro. Apesar dessas limitações, acreditamos que nossa pesquisa levanta duas importantes hipóteses a serem confirmadas em grandes ensaios clínicos: Primeiramente, este trabalho sugere não haver diferenças significantes entre os diferentes métodos de avaliação da CA; e, em segundo lugar, nossos dados sugerem que a medição da CA pode ser relevante marcador clínico na predição do risco de angina após as síndromes coronarianas agudas, podendo, nesse cenário, ser incorporada como marcadora de risco cardiovascular pelos profissionais de saúde.

Pelo exposto, podemos concluir que os oito métodos de medição da circunferência abdominal se associam com a presença de angina após eventos coronarianos agudos, sem diferenças significantes entre si.