| Nomes Integrantes da Diretriz | Participou de estudos clínicos e/ ou experimentais subvencionados pela indústria farmacêutica ou de equipamentos relacionados à diretriz em questão | Foi palestrante em eventos ou atividades patrocinadas pela indústria relacionados à diretriz em questão | Foi (é) membro do conselho consultivo ou diretivo da indústria farmacêutica ou de equipamentos | Participou de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria | Recebeu auxílio pessoal ou institucional da indústria | Elaborou textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria | Tem ações da indústria |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Alexandre de Matos Soeiro | Não | Não | Não | Não | GSK | Não | Não |
| Antonio de Pádua Mansur | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Beatriz D'Agord Schaan | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Bruno Caramelli | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Carlos Eduardo Rochitte | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Carlos Vicente Serrano Jr | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Cibele Larrosa Garzillo | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Daniela Calderaro | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Danielle Menosi Gualandro | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Eduardo Gomes Lima | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Fabiana G. Marcondes-Braga | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Felipe Gallego Lima | Astra Zeneca, Takeda, Roche, Sanofi-Aventis | Astra Zeneca | Não | Não | Não | Não | Não |
| Felipe Martins de Oliveira | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Fernanda Reis de Azevedo | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Hiteshi Chauan | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| João Eduardo Nunes Salles | SIM Aché, Boeringher-Ingelheim, Janssen- Cilag, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi | SIMAbbott Nutrition Astra Zeneca, Boeringher-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Novo Nordisk, Sanoff | SIM Abbott, Nutrition, Astra Zeneca, Boeringher-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Novo Nordisk, Sanoff | Não | SIM Abbott Nutrition, Astra Zeneca, Boeringher-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi | SIM Abbott Nutrition, Astra Zeneca, Boeringher-Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi | Não |
| José Soares Junior | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Juliano Novaes Cardoso | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Lucia Campos Pellanda | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Luciana Sacilotto | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Luciano Moreira Baracioli | Daiichi-Sankyo, Lilly, Astra Zeneca | Astra Zeneca, Daiichi-Sankyo | Não | Não | Não | Sanofi, Astra Zeneca | Não |
| Luiz Aparecido Bortolotto | Não | Não | Não | Não | Baldacci, Daichi-Sankyo | Baldacci, Daichi-Sankyo | Não |
| Luiz Antonio Machado Cesar | Astra Zeneca, Servier | Servier | Servier, Astra Zeneca | Servier, Astra Zeneca | Servier, Astra Zeneca | Servier, Astra Zeneca | Não |
| Marcelo Eidi Ochiai | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Marcio Hiroshi Miname | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Martina Battistini Pinheiro | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Miguel Antonio Moretti | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Mucio Tavares de Oliveira Junior | Não | Não | Não | Não | Sanofi, Merck Serono, Boehringer Ingelheim | Não | Não |
| Paulo Cury Rezende | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Pedro A. Lemos | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Sharon Nina Admoni | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Simão Augusto Lottenberg | Não | Não | Não | Não | Merck, Novo, Boehringer, Lily | Não | Não |
| Viviane Zorzanelli Rocha | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Whady Hueb | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
| Wilson Mathias Junior | Não | Não | Não | Não | Não | Não | Não |
Aproximadamente dois terços dos indivíduos com o diagnóstico de diabetes
O declínio de mortalidade por DAC que tem sido observado na população geral nos EUA
também acontece entre os indivíduos com DM. De acordo com Gregg et al., a mortalidade
por DAC entre os indivíduos adultos com DM diminuiu 40% e a mortalidade por todas as
causas, 23% entre 1997 e 2006
Infelizmente a incidência do DM associado, na maioria das vezes, à obesidade - o que
levou à criação do termo
O cardiologista, portanto, deve estar familiarizado e atento a todos os aspectos relacionados ao DM, desde o diagnóstico até o tratamento. O tratamento conjunto e complementar entre endocrinologistas e cardiologistas é cada vez mais necessário e o uso de uma linguagem e parâmetros únicos, indispensável.
Estas foram as razões pelas quais a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) propôs a
um seleto grupo de profissionais da saúde a elaboração de recomendações relativas ao
tratamento e à prevenção das complicações cardiovasculares do DM. O conteúdo deste
documento, aprovado por todo o grupo participante, constitui a I Diretriz sobre Aspectos
Específicos de Diabetes
Em 2010 o DM atingia 6,4% da população adulta mundial (20 a 79 anos), e para 2030 a
estimativa é de que a cifra atingirá 7,7%
As complicações agudas e crônicas do DM causam elevada morbimortalidade, acarretando
altos custos para os sistemas de saúde
O risco relativo para DCV aumenta de duas a quatro vezes nos pacientes com DM2 em
comparação com a população em geral
A DAC é mais incidente e mais grave nos pacientes com DM em relação àqueles sem DM
A apresentação clínica da DAC pode ser dor anginosa típica ou atípica, mas a ausência de
sintomas é frequente (55% dos pacientes com DM)
A doença cerebrovascular tem também maior incidência em pacientes com DM do que em
indivíduos sem a doença. Pacientes com DM tem um risco 1,5 a 3 vezes maior de apresentar
AVE, e as doenças cerebrovasculares representam 20% das mortes dos pacientes com DM
A DAP acomete duas a quatro vezes mais pacientes com DM, atingindo a prevalência de 12%
a 16% quando avaliada por meio da medida do índice tornozelo-braquial (ITB). A presença
do DM aumenta o risco de desenvolver isquemia crítica dos membros com DAP. A DAP
associada ao DM é a principal causa de amputação não traumática de membros inferiores
nos Estados Unidos. Cerca de 50% das amputações de membros inferiores são relacionadas
ao DM e, embora tenha ocorrido uma diminuição importante do risco relativo de amputações
nos pacientes com DM quando em comparação com indivíduos sem DM, este risco continua
bastante elevado - cerca de oito vezes
Como mencionado anteriormente, o DM aumenta significativamente o risco de doença
aterosclerótica, sendo que pacientes com DM apresentam aumento de até quatro vezes na
incidência de DAC
A população de indivíduos com DM é altamente heterogênea e com risco de doença
macrovascular muito variável, dependendo de fatores de risco associados como
dislipidemia, HAS e presença de tabagismo. Dessa forma, alguns pesquisadores sugerem
a individualização da avaliação do risco cardiovascular em pacientes com DM por meio
de escores de estratificação de risco. O escore de risco de Framingham (
Entretanto, em indivíduos recentemente diagnosticados com DM, essas ferramentas de
estratificação apresentam apenas modesto poder de discriminação e baixa calibração,
nem sempre sendo capazes de prover estimativas de risco precisas nessa população
Segundo as últimas diretrizes sobre dislipidemia e prevenção cardiovascular, o DM é
uma condição associada a risco cardiovascular elevado para o qual está indicado o
nível mais rigoroso de metas lipídicas, independente dos demais fatores de risco
cardiovascular
Estratificação de risco cardiovascular em 10 anos utilizando o escore de risco
A calcificação nas artérias coronárias, quantificada pela tomografia utilizando o
método do escore de cálcio de Agatston (CAC), é um marcador da presença e extensão
da doença aterosclerótica do indivíduo, como já demonstrado em estudo
anatomopatológico prévio, com forte associação com a ocorrência de eventos
cardiovasculares futuros
O estudo de Raggi et al. acompanhou por cinco anos 10.377 indivíduos
assintomáticos (903 com DM) que realizaram escore de cálcio. O escore de cálcio
médio foi maior naqueles com DM do que nos sem DM (281 ± 567 vs. 119 ± 341,
Uma metanálise de oito estudos com 6.521 indivíduos com DM (seguimento médio de
5,18 anos) mostrou que a mortalidade por todas as causas ou evento cardiovascular,
comparando escore de cálcio ≥ 10 com < 10, foi de 5,47 (intervalo de confiança
[IC] 95% 2,59 a 11,53,
O escore de cálcio também pode agregar valor na estratificação de risco dos
indivíduos com DM. O estudo Patients with Renal Impairment and Diabetes Undergoing
Computed Tomography (PREDICT) acompanhou 589 pacientes com DM sem DCV prévia por
cerca de quatro anos. O estudo também mostrou que, quanto maior o escore de
cálcio, maior o risco de eventos cardiovasculares. A área sob a
O CAC está associado com alteração perfusional na cintilografia miocárdica. Estudo
de Anand et al. mostra que 48,3% dos pacientes com DM com escore de cálcio entre
401 a 1.000 apresentavam defeito perfusional, e esse número subia para 71,4% para
aqueles com escore de cálcio acima de 1.000
O escore de cálcio é uma ferramenta útil na avaliação de risco cardiovascular de pacientes com DM assintomáticos, permitindo a identificação de indivíduos de maior risco que eventualmente se beneficiariam do rastreamento de isquemia silenciosa e tratamento clínico mais agressivo. A sua realização pode ser considerada em pacientes com DM com mais de 40 anos de idade.
Finalmente, cabe ressaltar que a tomografia para avaliação do escore de cálcio é um exame SEM contraste.
Considerando a natureza desta diretriz, contendo orientações para pacientes com DM, recomendamos a solicitação de escore de cálcio:
Avaliação de risco cardiovascular em pacientes com idade superior a 40 anos.
A angiotomografia das artérias coronárias (angio-TC) é um método cada vez mais
consistente e disponível para a avaliação não invasiva da DAC. Dados consistentes
na literatura vêm demonstrando alta acurácia diagnóstica para a detecção de
estenose coronariana significativa em comparação com a angiografia invasiva
Portanto, na ausência de sintomas clínicos, não existem, na atualidade, estudos
que sustentem o uso de qualquer exame de rastreamento no diagnóstico de DAC em
portadores de DM
Avaliação de risco cardiovascular em pacientes assintomáticos.
O ultrassom Doppler de carótidas é um método não invasivo, com baixo risco de eventos adversos e de custo relativamente baixo, que permite a avaliação da carótida em dois aspectos: aferição da espessura íntima-média carotídea (EIMC) e avaliação de estenose carotídea em caso de placa obstrutiva.
A EIMC foi avaliada no estudo de Bernard et al., que incluiu 229 indivíduos com DM
sem DCV. A EIMC mostrou-se preditora independente de eventos cardiovasculares
(
O estudo de Lacroix avaliou estenose carotídea pelo ultrassom Doppler. Foram
incluídos 300 indivíduos com DM assintomáticos, idade média de 62,5 anos, 55,3%
homens. A prevalência de oclusão > 60% foi de 4,7%, e a de aterosclerose
carotídea foi de 68,3%. A probabilidade de encontrar estenose carotídea
significativa foi maior em homens com DAC prévia e ITB < 0,85
Apesar de alguns estudos mostrarem a associação da EIMC com eventos cardiovasculares, ainda não há evidências fortes para aferição rotineira da EIMC nos pacientes com DM. Porém, por se tratar de um método não invasivo e de baixo custo, pode ser considerada sua avaliação em indivíduos com DM assintomáticos acima de 40 anos de idade. Não existe recomendação para pesquisa de estenose carotídea de forma indiscriminada em pacientes com DM assintomáticos e sem AVE prévio.
Avaliação de risco cardiovascular em assintomáticos com mais de 40 anos.
Estudos prospectivos e epidemiológicos mostraram que a microalbuminúria é preditora independente de mortalidade por todas as causas e cardiovascular, além de predizer eventos cardiovasculares nos pacientes com DM, com HAS ou na população geral.
O estudo de revisão de Dinneen et al. analisou 11 estudos de coorte, representando
um total de 2.138 pacientes acompanhados por 6,4 anos. A prevalência de
microalbuminúria variou de 20% a 36%. Todos os estudos mostraram tendência ou
associação significativa entre microalbuminúria e mortalidade total ou mortalidade
ou morbidade cardiovascular
A dosagem de microalbuminúria deve ser feita anualmente em todo paciente com
DM2.
A doença arterial periférica é caracterizada como doença aterosclerótica oclusiva de membros inferiores, sendo frequentemente acompanhada de doenças coronariana e cerebrovascular. O DM e o tabagismo são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DAP. O ITB é uma metodologia simples e de baixo custo que envolve a aferição da PAS no tornozelo (artérias pediosa e tibial posterior) e no braço (artéria braquial) com auxílio de um Doppler e a relação entre os valores obtidos. Ademais, apresenta sensibilidade em torno de 95% e quase 100% de especificidade.
Um ITB reduzido representa fator de risco para morbimortalidade cardiovascular. O
Fremantle DM Study
A pesquisa de DAP deve ser feita em todo paciente com DM sintomático.
Medida do ITB em pacientes com mais de 50 anos de idade.
Medida do ITB em pacientes com menos de 50 anos de idade que apresentem
outros fatores de risco para doença arterial periférica (como tabagismo,
hipertensão arterial, dislipidemia ou duração do DM superior a 10 anos).
Pacientes com ITB normal, repetir a cada cinco anos.
A utilização de medicações para prevenção primária é sempre um tópico polêmico, uma
vez que temos que pesar o risco dos efeitos colaterais das medicações utilizadas
versus o benefício da potencial redução de eventos cardiovasculares. Pacientes com DM
têm um risco de eventos cardiovasculares 2-4 vezes maior do que indivíduos sem DM da
mesma faixa etária e sexo
Em pacientes com DM, é comum a presença de triglicérides (TGs) elevados e HDL-C baixo. Já as concentrações de LDL-C podem ser elevadas, mas também normais ou mesmo baixas. As partículas de LDL-C são frequentemente pequenas e densas (carreando menos colesterol por partícula), porém mais numerosas em indivíduos com DM, o que parece representar um risco adicional. Essa tríade constituída de TG altos, HDL-C baixo e LDL-C pequena e densa é conhecida como dislipidemia aterogênica do DM.
Embora o LDL-C elevado não seja a característica mais marcante da dislipidemia
aterogênica do DM, a redução do LDL-C associa-se a significativa diminuição de
eventos cardiovasculares em indivíduos com e sem DM. Segundo metanálise do
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, que incluiu dados
individuais de 170.000 indivíduos, o uso de estatina vs. placebo (ou de estatina
em dose maior vs. dose menor) reduziu eventos vasculares maiores em cerca de 20% a
cada redução de 40 mg/dl no LDL-C. Esse resultado foi observado em indivíduos com
ou sem DM2
Em 2010, uma metanálise demonstrou associação entre o uso de estatina e o aumento
na incidência de DM
Hipertrigliceridemia e HDL baixo são as anormalidades lipídicas mais frequentes
entre pacientes com DM. Embora vários estudos tenham demonstrado associação entre
as concentrações de TG e HDL com risco vascular, as intervenções que reduzem os
níveis de TG e/ou aumentam o HDL-C não mostraram benefício consistente. Os
fibratos são efetivos principalmente na redução de TG e no aumento do HDL-C. Os
estudos que avaliaram seus efeitos sobre o risco cardiovascular mostraram
resultados conflitantes. Metanálise recente com número muito grande de pacientes
(incluindo indivíduos com DM) mostrou redução de cerca de 10% no risco relativo de
eventos cardiovasculares maiores e 13% no risco relativo de eventos coronarianos,
sem benefício no risco de AVE
Apesar da associação inversa entre nível de HDL-C e risco cardiovascular, ainda
não se mostrou que a elevação do HDL pelo uso de medicação seja de fato benéfica.
No estudo Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL/High
Triglycerides: Impact on Global Health Outcomes (AIM-HIGH), em que indivíduos com
DCV estabelecida apresentavam LDL-C < 70 mg/dl sob o uso de estatina, o
acréscimo de niacina não esteve associado a benefício adicional, a despeito da
melhora nos níveis de HDL e TG. Portanto a combinação de estatina com fibrato ou
niacina para controle dos TG e/ou HDL não mostrou benefícios cardiovasculares
superiores aos conferidos pela monoterapia com estatina quando o LDL-C se encontra
controlado
As recomendações gerais para o tratamento das dislipidemias podem ser encontradas
na Diretriz de Dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Em indivíduos com TG ≥ 500 mg, a redução dos TGs deve ser a primeira
medida terapêutica, sendo que fibrato e niacina são opções de
tratamento. Após controle dos TGs, a redução do LDL-C deve ser o alvo
seguinte.
Estatinas devem ser administradas a pacientes com DCV conhecida OU com
idade > 40 anos, independente dos níveis de colesterol.
Para pacientes com idade < 40 anos e sem DCV, o tratamento com
estatina deve ser considerado na presença de múltiplos fatores de
risco, independente dos níveis de colesterol.
Para pacientes com idade < 40 anos, sem DCV e sem múltiplos fatores
de risco, a estatina deve ser administrada quando LDL-C > 100
mg/dl.
Para pacientes com DM nos quais foi iniciado o tratamento com
estatinas segundo os critérios citados anteriormente, o objetivo deve
ser a redução de LDL-C para menos de 70 mg/dl OU de pelo menos 30%-50%
do valor inicial do LDL-C.
Apesar do indiscutível benefício do uso do AAS para prevenção secundária de
eventos cardiovasculares, o seu uso em prevenção primária sempre deve ser
questionado e bem avaliado, uma vez que ele está associado a maior risco de
sangramento gastrointestinal (mesmo as doses menores), sem redução na
mortalidade
As evidências atuais sobre o uso de AAS em prevenção primária derivam de três
estudos randomizados que incluíram apenas pacientes com DM
Uma metanálise dos pacientes com DM destes estudos demonstrou que o uso de AAS
estava associado a uma redução de 9% no risco de IAM fatal e não fatal (RR 0,91;
IC 95% 0,79-1,05) e de 15% no risco de AVE (RR 0,85; IC 95% 0,66-1,11), porém sem
significância estatística
O risco de efeitos colaterais do AAS também deve ser considerado. Em um estudo
observacional com 186.425 pacientes em uso de AAS e 186.425 controles, os autores
demonstraram que o uso de AAS estava associado a maior risco de sangramentos
gastrointestinais e cerebrais. Entretanto, na análise de subgrupo de indivíduos
com DM, o uso de AAS aumentou apenas marginalmente o risco de sangramentos
maiores, sem significância estatística (RR 1,09; IC 95% 0,97-1,22). Por outro
lado, independente de usar ou não AAS, a presença de DM foi associada a aumento do
risco de sangramentos maiores (RR 1,36; IC 95% 1,28-1,44). Outros fatores de risco
independentemente associados a sangramento foram idade, sexo masculino, HAS e
história de DCV
Portanto ainda são conflitantes as evidências para realizarmos recomendações
definitivas sobre o uso de AAS para prevenção primária em pacientes com DM. Ao
considerarmos a prescrição de AAS como prevenção primária, devemos levar em conta
a estimativa de risco de eventos cardiovasculares em 10 anos. Apesar de pacientes
com DM terem sido considerados automaticamente de alto risco cardiovascular
(equivalente à doença aterosclerótica manifesta) em algumas
diretrizes(
Uso de AAS 81-100 mg/dia
Uso de AAS 81-100mg/dia para pacientes com risco de complicações
cardiovasculares em 10 anos entre 5-10%, como pacientes mais jovens com
fatores de risco ou mais idosos sem fatores de risco, desde que não
tenham risco aumentado de sangramento.
Uso de AAS para pacientes com risco estimado de eventos cardiovasculares
em 10 anos < 5%, como homens com idade inferior a 50 anos ou mulheres
abaixo de 60 anos sem os fatores de risco descritos anteriormente.
A relação entre DCV e DM já é bem estabelecida. Nos últimos 10 anos avanços na biologia vascular melhoraram o entendimento do processo da aterosclerose, da formação da placa e da trombogênese.
Achados dos mais importantes estudos demonstram que a DCV ocorre numa frequência
significativamente maior nos indivíduos com DM do que na população em geral
Cerca de 20%-30% dos pacientes com DM apresentam isquemia silenciosa
Embora o teste de esforço físico seja a modalidade mais comum para a avaliação
cardiovascular não invasiva, tem valor limitado nesta população, que pode ter
uma capacidade física frequentemente prejudicada por doença vascular ou
neuropatia periférica
Todavia, apesar de indivíduos assintomáticos com DM apresentarem maior risco
cardiovascular e maior prevalência de isquemia nos exames funcionais
Avaliação antes do início de atividade física moderada a intensa em
pacientes com mais de 40 anos.
Inúmeras publicações, algumas incluindo grande casuística, atestam a
importância da cintilografia de perfusão miocárdica na detecção de isquemia
induzida por estresse em pacientes com DM
A cintilografia de perfusão miocárdica com estresse e repouso tem uma boa
acurácia, sendo similar em indivíduos com e sem DM. Em estudo com 4.755
pacientes com sintomas, dos quais 929 apresentavam DM, os seguintes resultados
foram observados após 2,5 anos: pacientes com DM tiveram taxa de morte cardíaca
ou infarto do miocárdio significativamente maior do que os sem DM (8,6 vs.
4,5%) e maior taxa de revascularização; pacientes com DM apresentaram maior
incidência de cintilografias anormais (48% vs. 42%)
A prevalência de isquemia assintomática detectada por imagens não invasivas em
pacientes com DM varia de 16% a 59%. No estudo Detection of Ischemia in
Asymptomatic Diabetics (DIAD), pacientes com risco relativamente baixo foram
randomizados para avaliação de isquemia silenciosa usando cintilografia de
perfusão miocárdica com adenosina como teste de inicial de avaliação. Os
resultados mostraram taxa anual de evento cardiovascular de 0,4% para aqueles
com cintilografia normal ou de baixo risco, em comparação com 2,4% para aqueles
com defeitos perfusionais moderados ou grandes (
Novas técnicas promissoras, como a cintilografia de perfusão miocárdica
estresse/repouso realizada com rubídio-82 em equipamento de tomografia por
emissão de pósitrons (PET), permitem a detecção precoce e não invasiva de
doença arterial coronariana, incluindo a possibilidade de avaliação mais
precisa e quantitativa de doença de microcirculação, uma característica do
DM
Avaliação de risco cardiovascular em assintomáticos com escore de
cálcio ≥ 400.
A ecocardiografia de estresse é um importante método de diagnóstico, não
invasivo, seguro, factível, com boa acurácia, valor diagnóstico e prognóstico,
e com resultado bem estabelecido na literatura médica
Em outro importante estudo, Cortigiani et al. estudaram 5.456 pacientes (749
diabéticos) por ecocardiografia sob estresse por dipiridamol
(
As orientações gerais sobre indicações são idênticas àquelas para os indivíduos
sem DM e podem ser verificadas nas diretrizes sobre ecocardiografia da SBC
Não há estudos em pacientes com DM que sustentem a indicação deste exame no
diagnóstico de pacientes sintomáticos. Assim, conforme a diretriz brasileira de
imagem em cardiologia, não deve ser indicado com este fim para pacientes
ambulatoriais
O preparo e a interpretação da cineangiocoronariografia e métodos invasivos adjuntos não diferem fundamentalmente entre pacientes com e sem DM. No entanto a associação entre doença coronariana e DM determina algumas peculiaridades de relevância clínica.
Pacientes com DM e indicação de cineangiocoronariografia, particularmente
aqueles com disfunção renal, apresentam-se mais predispostos a desenvolver
nefropatia induzida por contraste (NIC). Diversos estudos têm avaliado o
impacto de estratégias de nefroproteção com o intuito de reduzir o risco de
insuficiência renal após contraste iodinado. Na população geral, o risco de NIC
é inversamente proporcional à função renal basal, tornando-se clinicamente
relevante quando o
| Característica | Escore |
|---|---|
| Idade > 80 anos | 2 |
| Sexo feminino | 1,5 |
| DM | 3 |
| Procedimento de urgência* | 2,5 |
| Procedimento de emergência** | 3,5 |
| Insuficiência cardíaca | 4,5 |
| Creatinina 1,3-1,9 mg/dl | 5 |
| Creatinina ≥ 2 mg/dl | 10 |
| Balão intra-aórtico pré-angioplastia | 13 |
Urgência: circunstâncias clínicas que indicam necessidade de permanência no hospital até que a angioplastia seja realizada; sem risco de mortalidade ou morbidade imediata;
Emergência: circunstâncias clínicas que indicam angioplastia de
imediato, a fim de evitar morbidade ou mortalidade
Expansão volêmica com solução salina isotônica ou de bicarbonato.
Administração de N-acetilcisteína.
Administração de estatina.
Administração de teofilina.
A interpretação da cineangiocoronariografia não difere entre pacientes com e
sem DM. No entanto, os com DM possuem tipicamente maior propensão a
apresentar condições que dificultam a avaliação clínica da
cineangiocoronariografia e maior tendência à doença coronariana
oligossintomática, com acometimento difuso e polifocal. Neste contexto, a
associação entre os achados coronariográficos e a repercussão funcional
sobre a perfusão miocárdica pode ser reduzida, especialmente em indivíduos
com provas isquêmicas não invasivas inconclusivas ou contraditórias.
Particularmente em pacientes com lesões de obstrução intermediária (i.e.,
entre 40% e 70% de estenose em diâmetro), lesões longas, lesões em série ou
em vasos difusamente acometidos, a interpretação da cineangiocoronariografia
pode ser especialmente difícil. A utilização, na sala de cateterismo, de
métodos adjuntos como ultrassom intravascular e reserva fracionada de fluxo
tem se mostrado ferramenta valiosa para aumentar a acurácia diagnóstica da
cineangiocoronariografia e guiar a estratégia terapêutica subsequente. As
recomendações para a utilização dos métodos diagnósticos invasivos adjuntos
à cineangiocoronariografia são as mesmas que para os pacientes sem DM
O tratamento clínico é fundamental no manejo do paciente com DM portador de DAC crônica. Essa conduta não deve ser entendida como simples opção terapêutica para o tratamento da DAC, uma vez que ambas as enfermidades são de caráter progressivo e todos os indivíduos nessa condição devem recebê-lo, mesmo aqueles submetidos a terapias intervencionistas.
O que entendemos por tratamento clínico é um conjunto de medidas que vão desde
mudanças no estilo de vida ao uso de tratamento farmacológico apropriado. Na
terapêutica não farmacológica, as medidas recomendadas são semelhantes às
indicadas aos demais pacientes portadores de DAC
Em relação ao controle do DM nessa população, algumas considerações devem
ser feitas (
| Efeito | Classe da droga | Medicações | Hipoglicemia | Observações |
|---|---|---|---|---|
| Aumenta a sensibilidade à insulina | Metformina | Metformina | Não | EC gastrointestinais, acidose lática, deficiência de B12, CI: IRC, hipóxia e desidratação |
| Tiazolinedionas | Pioglitazona | Não | Insuficiência cardíaca, edema, fraturas, câncer de bexiga | |
| Estimula a secreção de insulina | Sulfonilureias | Sim | Alergia, risco de hipoglicemia e ganho de peso | |
| Glipizida | ||||
| Meglitinidas | Sim | Dosagens frequentes, risco de hipoglicemia | ||
| Nateglinida | ||||
| Agonistas de GLP-1 | Não | EC gastrointestinais, pancreatite, injetável | ||
| Liraglutida | ||||
| Inibidores de DPP-4 | Não | Pancreatite | ||
| Alogliptina | ||||
| Insulina | Insulina | Sim | Injetável, risco de hipoglicemia e ganho de peso | |
| Inibe a absorção de glicose | Inibidores de alfa-glicosidase | Acarbose | Não | EC gastrointestinal, dosagens frequentes |
EC: efeitos colaterais; CI: contraindicação; GLP-1: peptídeo
semelhante ao glucagon. Adaptado de: Rydén et al.
A metformina deve ser recomendada como primeira escolha a pacientes com DM
portadores de DAC
Apesar de estudos iniciais sugerirem a existência de um efeito
cardioprotetor das novas classes de antidiabéticos, como inibidores da DPP-4
e análogos do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), na população
portadora de insuficiência coronariana
Quanto ao uso das glitazonas, embora a rosiglitazona tenha sido retirada do
mercado por se associar a maior risco de infarto do miocárdio
Quando necessário, deve-se usar associação de grupos de drogas
antidiabéticas para se conseguir melhor controle glicêmico. O uso de
insulina deve sempre ser ponderado devido ao caráter progressivo do DM2,
principalmente entre aqueles com DAC avançada e difícil controle glicêmico
já em uso de terapia antidiabética oral
Nessa população, o uso da chamada terapia medicamentosa otimizada (TMO) com
benefícios na prevenção secundária segue diretrizes específicas
Vale ressaltar, no entanto, que o uso de inibidor da enzima conversora da
angiotensina (IECA), por exemplo, deve ser recomendado fortemente a essa
população, considerando seu comprovado benefício na prevenção de eventos
macro e microvasculares
Em relação aos betabloqueadores, há carência de estudos desenhados
especificamente para avaliar seus benefícios entre pacientes com DM.
Contudo, alguma cautela deve haver no uso de betabloqueadores entre
indivíduos com DM. Seu efeito vasoconstritor pode levar ao aumento da
resistência insulínica por redução da área microvascular muscular destinada
à captação de glicose insulinomediada
Medidas não farmacológicas como cessação do tabagismo, perda de peso,
atividade física regular, controle dietético e de fatores de risco
estão indicadas para todos os pacientes com DM portadores de DAC.
A prevenção secundária com uso de AAS e estatinas (com alvo de LDL-C
< 70 mg/dl) está indicada para todos, salvo contraindicações.
O uso de IECAs está recomendado (salvo contraindicações) para
pacientes portadores de DAC e DM para redução de risco cardiovascular.
BRAs devem substituir IECAs quando o paciente apresentar tosse
relacionada com o IECA.
Betabloqueadores estão indicados para pacientes portadores de DAC e DM
com disfunção ventricular esquerda, observando-se as indicações da
diretriz de IC.
Betabloqueadores após IAM por até três anos, sujeito a reavaliação.
Betabloqueadores para tratar angina e/ou isquemia silenciosa.
A metformina está indicada como droga de primeira escolha para
pacientes portadores de DM2 e DAC.
Sulfonilureias, acarbose ou insulina estão indicadas como segunda
droga para pacientes portadores de DM2 e DAC, escolhendo-se a mais
adequada caso a caso.
Deve-se considerar início precoce de terapia com insulina nessa
população para redução de eventos cardiovasculares.
É razoável o uso de inibidores de DPP-4 e/ou análogos de GLP-1 em
associação a metformina para melhor controle glicêmico.
As indicações de terapia intervencionista para revascularização em pacientes
portadores de DAC estável são normatizadas por diretrizes específicas
Entre os pacientes com DM são válidas algumas considerações. Em primeiro
lugar, vários estudos têm demonstrado que a presença de DM é fator de pior
prognóstico entre pacientes portadores de DAC, mesmo aqueles que se submetem
a procedimentos de revascularização
O estudo Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 in Diabetes
(BARI 2D)
Em nosso meio, uma subanálise do estudo Medicine, Angioplasty or Surgery
Study (MASS) comparando três modalidades terapêuticas (cirurgia,
angioplastia e TMO) em 190 pacientes com DM portadores de DAC estável
multiarterial dos 611 incluídos no estudo original observou, após o primeiro
ano de seguimento, menor mortalidade entre aqueles submetidos aos
procedimentos intervencionistas (cirurgia e angioplastia) quando em
comparação com o grupo TMO (
Análise colaborativa com dados de 10 estudos da era pré-The SYNergy between
Percutaneous Coronary Intervention and Cardiac Surgery (SYNTAX) comparando o
tratamento cirúrgico e a angioplastia (com
No que concerne ao tipo de
Uma subanálise do estudo SYNTAX comparando os tratamentos cirúrgico e
angioplastia com
Mais recentemente, o estudo The Future REvascularization Evaluation in
patients with Diabetes mellitus: optimal management of Multivessel disease
(FREEDOM)
Para pacientes portadores de DAC extensa está indicado procedimento de
revascularização para prevenção de eventos cardiovasculares maiores.
Na população de pacientes multiarteriais com indicação de intervenção,
a cirurgia deve ser preferida sobre a angioplastia para redução de
eventos cardiovasculares maiores.
Quando definido por tratamento intervencionista percutâneo, deve-se
preferir o uso de
Em pacientes portadores de DAC com sintomas bem controlados e função
ventricular preservada é razoável a manutenção do tratamento
medicamentoso exclusivo com controle de fatores de risco e terapia de
metas.
No mundo, estima-se que haja mais de 170 milhões de pacientes com DM e
que esse número possa aumentar até 165% nos próximos 12 anos.
Aproximadamente 20% a 37% dos pacientes com SCAs têm DM, e muitos, apesar
de o possuírem, ainda não sabem do diagnóstico até a apresentação da
doença coronariana. Geralmente o paciente com DM é mais idoso e tem
comorbidades agregadas, como hipertensão, obesidade, insuficiência renal
crônica e dislipidemia
A maioria dos pacientes com DM tem a mesma apresentação clínica de
síndrome coronariana aguda (SCA) que os sem DM. No entanto o paciente com
DM entra no grupo de doentes que com mais frequência apresenta sintomas
atípicos de DAC, como dor epigástrica, dores em pontada, empachamento,
dor pleurítica, síncope e dispneia
Não existe diferença em relação a solicitação e avaliação do ECG no
paciente com ou sem DM. O mesmo deve ser solicitado em até 10 minutos
após a chegada do paciente ao setor de emergência e repetido pelo menos
uma vez em 6 a 9 horas
Da mesma forma que o ECG, a dosagem de troponina (T ou I) deve ser
realizada segundo as mesmas orientações para atendimento de pacientes sem
DM. A coleta deve ser solicitada na chegada, podendo ser repetida 6 a 9
horas após, caso o resultado inicial não seja conclusivo ou quando não
houver tempo hábil em relação ao início da dor
A possibilidade diagnóstica de SCA sempre deve ser considerada para
pacientes com DM com dor torácica devido à elevada incidência da doença
nessa população. No entanto surgem como diagnóstico diferencial todas as
outras situações (dissecção de aorta, tromboembolismo pulmonar,
pneumotórax, espasmo esofágico etc.) consideradas na população em geral
Aproximadamente 15% dos pacientes com SCA não apresentam lesões
coronarianas obstrutivas compatíveis com a apresentação clínica.
Especificamente no paciente com DM é comum o diagnóstico de angina
variante ou síndrome X, caracterizada por alterações endoteliais em
microvasculatura coronariana, no entanto tal diagnóstico só é possível
após estratificação coronariana invasiva
Os mesmos escores de risco para SCA sem supradesnível de ST aplicados a
pacientes sem DM, como o Thrombolysis in Myocardial Infarction Risk
(TIMI) e o Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), podem ser
utilizados em indivíduos com DM
Apesar de reconhecidamente apresentarem maior risco de morte e eventos em
curto e longo prazos, pacientes com DM e SCA são usualmente medicados de
maneira não otimizada. Em registros europeus, observa-se que estratégias
invasivas e terapias de reperfusão, bem como a administração de
tienopiridínicos e inibidores das glicoproteína IIb/IIIa, são menos
aplicadas aos pacientes com DM quando em comparação com o tratamento dos
pacientes sem DM, com reflexo claro na morbimortalidade
Pacientes com DM e SCA com ou sem supradesnível de ST devem ser
considerados de alto risco para morte e eventos
cardiovasculares.
A dosagem de troponina deve ser solicitada na chegada, podendo
ser repetida 6 a 9 horas após, caso o resultado inicial não seja
conclusivo ou se não houver tempo hábil em relação ao início da
dor.
A apresentação clínica atípica de dor torácica deve ser
considerada possibilidade de SCA.
O ECG deve ser solicitado em até 10 minutos depois da chegada do
paciente ao setor de emergência e repetido pelo menos uma vez em
6 a 9 horas.
Em ambas as apresentações (SCA sem elevação de ST e IAM com elevação do
segmento ST), o DM se relaciona com pior prognóstico a curto e longo prazos,
inclusive mortalidade
O manejo dos pacientes com coronariopatia aguda com ou sem DM deve ser muito
semelhante, seguindo as diretrizes específicas de SCA
Embora nenhum grande estudo tenha sido desenhado para avaliar a melhor
estratégia em pacientes diabéticos com SCA sem supradesnível de ST, a
realização de estratégia invasiva precoce deve preferencialmente ser
adotada, uma vez que pacientes com DM são considerados de alto risco
No estudo Fast Revascularization during Instability in Coronary Artery
Disease II (FRISC-II) foi demonstrado que o benefício da estratégia
invasiva em pacientes com DM (razão de chance [RC] = 0,72; IC 95%:
0,54-0,95) é semelhante ao benefício em pacientes sem DM de alto risco
também submetidos à estratégia invasiva (OR = 0,61; IC 95%: 0,36-1,04),
com redução do número de IAM e da mortalidade em um ano de
seguimento
No estudo Treat Angina with Aggrastat and Determine the Cost of Therapy
With Invasive or Conservative Strategy - Thrombolysis In Myocardial
Infarction 18 (TACTICS-TIMI-18), os pacientes com DM apresentaram maior
benefício que os sem DM com a adoção de estratégia invasiva precoce, com
redução do risco relativo de 27% vs. 13%, respectivamente
Metanálise envolvendo todos os grandes estudos em SCA com supradesnível
de ST que compararam trombólise vs. placebo mostrou maior sobrevida após
35 dias de evolução em pacientes com DM (
Uma revisão sistemática, incluindo cerca de 100.000 pacientes em uso dos
IECAs pós-IAM demonstrou segurança e eficácia (redução de mortalidade)
desta classe medicamentosa
O clopidogrel, cujas indicações foram bem estabelecidas nas
diretrizes
Quanto ao uso dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, a maioria das
evidências favoráveis ao seu uso foi antes da utilização de dupla
antiagregação plaquetária. Não se têm evidências na literatura de que
exista benefício da adição rotineira destas medicações em pacientes com
DM com o uso de dupla antiagregação plaquetária, principalmente em doses
elevadas
Não existem diferenças em relação ao uso de medicações anticoagulantes no
contexto de SCA em pacientes com ou sem DM. A princípio, todas as
medicações indicadas rotineiramente (enoxaparina, heparina não
fracionada, fondaparinux e bivalirudina) podem e devem ser utilizadas
caso haja indicação precisa. Especificamente em SCA sem supradesnível de
ST, nos estudos Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin,
Revascularization, and GlYcoprotein IIb/IIIa inhibitors (SYNERGY) e
Atkins, Traditional, Ornish, Zone (A TO Z), que testaram o uso de
heparina não fracionada vs. enoxaparina, os grupos de pacientes com e sem
DM mostraram o mesmo nível de benefício em relação à redução de desfechos
combinados, sem diferença significativa entre as duas medicações
Não há estudos randomizados comparando intervenção coronariana percutânea
(ICP) e revascularização miocárdica cirúrgica (RMC) no contexto de SCA.
Quando estabilizados os pacientes, a escolha da modalidade de
revascularização miocárdica deve ter os mesmos critérios usados para
aqueles com doença coronariana estável, sempre ressaltando o
No que diz respeito à angioplastia coronariana, a escolha do tipo de
A hiperglicemia, durante a fase precoce do IAM vem sendo considerada uma
resposta ao estresse agudo, mas com clara correlação com DM sem
diagnóstico prévio. Tanto no paciente com quanto no sem DM , a
hiperglicemia se correlaciona com pior prognóstico intra-hospitalar,
incluindo mortalidade. Além disso, existem evidências de que a
hipoglicemia deve ser evitada
A realização de estratégia invasiva precoce é recomendada.
Em pacientes com SCA com supradesnível de ST, a angioplastia
primária, quando disponível, deve ser preferencialmente adotada.
Em pacientes SCA com supradesnível de ST a realização de
trombólise deve ser adotada quando o tempo porta-balão for
superior a 90 minutos, principalmente nas primeiras 12 horas do
quadro, desde que excluídas as contraindicações à mesma.
Uso de IECA pós SCA.
Uso de bloqueador da aldosterona em pacientes no pós-IAM com
fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 40%, mesmo na
ausência de sinais de IC, em homens com creatinina < 2,5
mg/dl, em mulheres com creatinina < 2 mg/dl e em ambos os
sexos com K < 5 mEq/L.
O tratamento antitrombótico nos pacientes com DM e SCA é o mesmo
indicado para aqueles sem DM.
Ticagrelor (180 mg de ataque seguidos por 90 mg duas vezes ao
dia) em pacientes com SCA ou IAM, independente da estratégia de
tratamento posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo), por 12
meses.
Prasugrel (60 mg de ataque seguidos por 10 mg ao dia) em
pacientes portadores SCA com anatomia coronariana conhecida (que
será submetido à ICP) ou naqueles com IAM submetidos à ICP
primária e sem fatores de risco para sangramento por 12 meses
(fatores de risco para sangramento: ≥ 75 anos de idade; menos de
60 kg; AVE ou ataque isquêmico transitório [AIT] prévios).
Em pacientes que não receberam dupla antiagregação plaquetária
oral, o uso do tirofiban antes da estratificação invasiva deve
ser considerado em situações de alto risco.
Quando indicado tratamento percutâneo, devem-se utilizar
Dosar glicemia na chegada em todos pacientes com SCA.
Manter a manter a glicemia abaixo de 180mg/dL nos pacientes com
DM tipo 2 que internam por IAM, evitando ocorrência de
hipoglicemias.
Em pacientes com SCA, em vigência de dupla antiagregação
plaquetária oral, a adição de inibidor da glicoproteína IIbIIIa
pode ser considerada, caso o paciente apresente alta carga
trombótica durante a cineangiocoronariografia.
A etiologia mais frequente das miocardiopatias é a isquêmica, podendo chegar a 70%
segundo os registros e ensaios clínicos. A presença de DM é importante fator de risco
para doença coronariana aterosclerótica. Assim, a relação entre miocardiopatia e DM
pode ser constatada em estudos epidemiológicos e em grandes ensaios clínicos. Esses
estudos revelam alta prevalência de pacientes com DM entre os portadores de IC (26% a
47%)
O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempenha um papel importante na
fisiopatologia da IC, e essa ativação piora o remodelamento. A inibição desse sistema
leva à melhora da evolução dos pacientes com IC tanto em remodelamento como em
mortalidade. Por sua vez, o DM causa ativação do SRAA, com aumento de renina,
angiotensina II e aldosterona
A importância do sistema adrenérgico na IC é conhecida e sua ativação piora o
prognóstico dos pacientes. A resistência à insulina promove aumento da estimulação
simpática e dos níveis do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e dos ácidos graxos
livres, fatores relacionados com menor eficiência cardíaca
A hiperglicemia está diretamente ligada à progressão do dano cardíaco, quer por
acentuar os fatores de risco cardiovascular, quer por aumentar o depósito de colágeno
intersticial, resultando em disfunção diastólica e sistólica. A hiperglicemia aumenta
o estresse oxidativo, estimula a atividade do sistema renina-angiotensina e da via
proteinoquinase C, causando disfunção cardíaca
Pacientes com DM apresentam risco aumentado de desenvolver doenças cardiovasculares como hipertensão, doença coronariana e cardiomiopatia, sendo 4-5 vezes maior o risco de desenvolver IC.
Hiperglicemia, hiperinsulinemia e aumento da resistência à ação da insulina geram ativação de citocinas que induzem deposição de colágeno e fibrose, o que leva a aumento do espessamento e da rigidez miocárdica e, consequentemente, disfunção miocárdica.
A cardiomiopatia diabética é uma desordem estrutural e funcional do miocárdio definida como disfunção ventricular sistólica e/ou diastólica em pacientes com DM sem outra causa definida para a cardiomiopatia. A fisiopatologia da cardiomiopatia diabética é complexa e multifatorial, porém envolve primariamente alterações estruturais e funcionais do miocárdio. Diferentes métodos podem nos auxiliar no diagnóstico da cardiomiopatia diabética.
A presença de hipertrofia ventricular em pacientes com DM é forte preditor do
desenvolvimento de IC e, associada ao remodelamento hipertrófico, gera alteração
do relaxamento do ventrículo esquerdo e consequente disfunção diastólica, que é
uma das alterações funcionais mais precoces da cardiomiopatia diabética. Estima-se
que aproximadamente 40%-75% dos pacientes com DM têm disfunção diastólica
Neste contexto, alterações ecocardiográficas são fundamentais para o diagnóstico
da cardiomiopatia diabética. Alterações sugestivas de disfunção diastólica como
aumento do átrio esquerdo, razão E/A < 1 pelo Doppler, velocidade de propagação
do fluxo (Vp) < 45 cm/s, relação E/E' > 15 pelo Doppler tecidual ou relação
E/E' entre 8 e 15 associada a outro marcador de disfunção ventricular, como
elevação do peptídeo natriurético do tipo B (BNP > 200 pg/ml), quando
associados a sintomas de IC, conferem o diagnóstico de ICFEP
A ressonância cardíaca permite a avaliação da massa e da função ventricular
esquerda e direita. Trata-se de método interessante para definir a etiologia da
cardiomiopatia
A medicina nuclear pode ser utilizada para avaliação da função ventricular por
meio da técnica de tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT)
sincronizada com o eletrocardiograma (Gated-SPECT) e pela ventriculografia
radioisotópica, que permitem a avaliação da função dos ventrículos esquerdo e
direito. Especificamente em pacientes com DM, poucos são os estudos que avaliam o
Gated-SPECT como método diagnóstico da cardiomiopatia. Recentemente, estudo
japonês envolvendo 563 pacientes com DM sugeriu que o método de perfusão
miocárdica Gated-SPECT pode acrescentar informação prognóstica, sendo possível
predizer eventos cardíacos futuros (IAM não fatal, morte cardíaca e IC grave com
necessidade de internação) nesta população
Os peptídeos natriuréticos como BNP e NTproBNP (fração N-terminal do proBNP) são
biomarcadores bem conhecidos e amplamente utilizados em pacientes com IC. Eles têm
papel importante tanto no diagnóstico de IC entre pacientes com dispneia aguda na
sala de emergência
Alguns estudos têm avaliado o papel do BNP entre pacientes com DM. Kroon et al.
estudaram 300 pacientes sem IC (32% com DM) e demonstraram que níveis elevados de
BNP estão associados a aumento da massa de ventrículo esquerdo e progressão para
disfunção diastólica em oito anos em pacientes com DM
Os peptídeos natriuréticos podem ainda ser úteis para predizer disfunção
diastólica pré-clínica em pacientes com maior tendência a desenvolver eventos
cardiovasculares, como aqueles com DM descompensado, conforme demonstrado por
Romano et al. ao estudarem 127 pacientes com DM (42% evoluíram com disfunção
diastólica). O valor de 34 pg/ml foi o melhor ponto de corte de BNP para predizer
disfunção diastólica em pacientes com DM que apresentavam HbA1c > 8%
Alterações do metabolismo de lípides geram aumento da produção de corpos cetônicos
(acetoacetato, β-hidroxibutirato e acetona). Entre estas três moléculas somente
acetoacetato e β-hidroxibutirato são metabolicamente ativos, mas a volatilidade da
acetona permite a detecção de cetose por meio do ar exalado. Considerando que
pacientes com DM, quando descompensados, aumentam a produção de corpos cetônicos,
sensores capazes de detectar concentrações muito baixas de acetona no ar exalado
têm sido desenvolvidos e usados para o diagnóstico de DM com sucesso
Recentemente, um estudo brasileiro mostrou que a acetona no ar exalado eleva-se
também em pacientes com IC sem DM quando em comparação com indivíduos saudáveis,
sendo ainda mais elevada em pacientes descompensados que são admitidos na
emergência clínica quando em comparação com os compensados. A acetona exalada
aumenta de acordo com a classe funcional segundo a NYHA e apresenta correlação
positiva com BNP
Ecodopplercardiograma na avaliação de pacientes com suspeita de IC.
BNP/NTproBNP na avaliação de pacientes com suspeita de IC.
Avaliação da relação E/E' por ecodopplercardiograma para definir disfunção
diastólica em pacientes assintomáticos.
Além do reconhecido aumento de eventos coronarianos nos pacientes portadores de DM,
esta doença eleva em 10% a 15% o risco de IC a cada aumento de 1% da HbA1c. E, sob
outra ótica, 25% a 40% dos pacientes com IC têm DM
Sendo assim, é importante o conhecimento da influência do tratamento de uma condição
no da outra, isto é do tratamento do DM na IC e vice-versa
As recomendações presentes nesta diretriz relacionam-se com questões específicas de
pacientes com DM. Quando as recomendações para pacientes com DM forem as mesmas para
a população geral, esta Diretriz inclui apenas a citação da respectivas
publicações
Apesar do receio inicial de que drogas antiadrenérgicas pudessem piorar o
controle glicêmico e mascarar os sintomas de hipoglicemia, diversos estudos já
demonstraram que o uso de betabloqueadores está associado a aumento de
sobrevida em pacientes com DM e IC
Um subestudo do Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET) avaliou o
desenvolvimento de DM ou eventos relacionados com o DM (hiperglicemia, pé
diabético, intolerância à glicose, coma diabético) em uma coorte de pacientes
com IC (
Estudos randomizados já estabeleceram que o uso de IECAs melhora a sobrevida de
pacientes com DM e IC
Além disso, a utilização de IECA e BRAs mostrou-se eficaz em reduzir a
incidência de DM em pacientes com IC ou hipertensão. Esta diminuição de
incidência deve-se à provável melhora da sensibilidade periférica à insulina
por aumento do fluxo muscular
Assim como em pacientes sem DM, o uso de antagonistas de aldosterona, quando em
comparação com o placebo, mostrou-se eficaz na diminuição do risco de morte e
de hospitalização em pacientes com IC e sintomas leves
No entanto, alguns estudos têm demonstrado efeitos da espironolactona em
aumentar a HbA1c em pacientes com DM
Pacientes em uso de espironolactona devem receber controle glicêmico
otimizado.
O uso da metformina em pacientes com IC era contraindicado até pouco tempo
atrás devido ao potencial risco de acidose lática, apesar do indício crescente
sobre seu potencial benefício neste grupo de pacientes
Além de não aumentar o risco de acidose lática, estudos observacionais
demonstraram que o uso da metformina foi eficaz na melhora da sobrevida dos
pacientes com DM e IC, bem como na diminuição de readmissões relacionadas com a
IC
O uso de metformina para tratamento de DM é seguro em pacientes com IC e
pode diminuir a morbimortalidade.
O uso de metformina deve ser evitado na IC aguda descompensada em
pacientes com risco de má perfusão tecidual e piora da função renal.
No estudo em que se avaliou o uso da sulfonilureia como tratamento isolado de
pacientes com DM e IC, não se observou aumento de mortalidade entre os
pacientes tratados, independente da classe (glipizida, glibenclamida ou
gliclazida)
Tendo em vista, no entanto, a potencial piora do pré-condicionamento isquêmico
com o uso da glibenclamida quando em comparação com a glimepirida
Em relação às glinidas (meglitinidas), a outra classe de drogas secretagogas,
não há estudos no contexto de IC
As sulfonilureias podem ser usadas em pacientes com IC.
As tiazolinedionas (TZD), agentes que melhoram a sensibilidade da insulina, são
associadas a aumento de edema e do risco de desenvolver IC
O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com IC classe funcional III
ou IV é contraindicado.
O uso de TZD no tratamento de DM em pacientes com IC classes funcionais I
e II é contraindicado.
A classe de medicamentos conhecida como incretinas é composta por agentes
agonistas do GLP-1 (exenatida e liraglutida) e inibidores da enzima dipeptidil
peptidase 4 (DPP4) (sitagliptina, saxagliptina, linagliptina, vildagliptina e
alogliptina). O principal benefício desta classe é a melhora do controle
glicêmico, minimizando riscos de hipoglicemia, quando usada em monoterapia, e,
no caso dos agonistas de GLP-1, levar a uma perda de peso; no entanto ocasionam
náusea em até 50% dos pacientes
Estudos em modelos animais de IC demonstraram um potencial efeito benéfico do
uso de agonistas de GLP-1 na função ventricular
Não há estudos de longo prazo avaliando prevenção de complicações crônicas ou mortalidade. As incretinas são contraindicadas em caso de hipersensibilidade à medicação, cetoacidose, doenças gastrointestinais sintomáticas e filtração glomerular < 30 ml/min. A exenatida deve ser aplicada 15-60 min antes das refeições.
Os inibidores da alfa-glicosidase, sendo a acarbose o principal representante desta classe, agem inibindo a digestão de carboidratos complexos e, com isso, diminuindo a incursão glicêmica pós-prandial - sabidamente um risco cardiovascular.
O uso desta classe de medicamentos em pacientes com pré-DM diminui o risco de
hipertensão e de doença cardiovascular, todavia não tem ação aparente no
desenvolvimento de IC
Nos estudos em que foi avaliada a relação entre o uso de insulina e IC,
verificou-se um impacto nulo ou de aumento de mortalidade. Nenhum estudo foi
realizado, entretanto, com o objetivo de comparar objetivamente o impacto do
tratamento com e sem insulina. É provável que a insulina represente apenas um
confundidor, tendo em vista que muitas vezes a sua indicação de tratamento
representa um DM avançado ou a presença de contraindicação para o uso de
medicação oral (como insuficiência renal avançada), o que por si já demonstra
A neuropatia autonômica diabética (NAD) é uma complicação pouco reconhecida, apesar da
sua grande importância clínica e do impacto negativo na morbimortalidade de pacientes
com DM
A prevalência é cerca de 25% dos pacientes com DM1 e 34% daqueles com DM2
Os fatores de risco para NAD são tempo de doença e controle glicêmico
A diretriz norte-americana de endocrinologia recomenta investigação da NAD em todos os pacientes com diagnóstico na DM2 e após cinco anos no DM1. No seguimento, os exames devem ser feitos anualmente. Os pacientes que apresentam sintomas ou sinais sugestivos de disautonomia devem ser avaliados com exames complementares. A neuropatia diabética pode acarretar deterioração do controle glicêmico por gastroparesia e má absorção.
O diagnóstico pode ser corroborado com exames complementares. O teste mais amplamente
usado para avaliar o SNA é a variabilidade da frequência cardíaca (FC) avaliada no
Holter de 24 horas ou nos testes de Ewing. O diagnóstico de NAD com os testes de
Ewing (descritos a seguir) tem sensibilidade semelhante à do diagnóstico feito por
meio do Holter de 24 horas
A variabilidade da FC no domínio do tempo e a turbulência da FC podem ser
avaliadas durante o Holter de 24 horas. Os parâmetros utilizados para o
diagnóstico precoce de NAD são
São quatro os testes de Ewing: resposta da FC em relação à inspiração profunda, manobra de Valsalva, teste ortostático e teste de inclinação.
É considerada NAD a presença de três ou mais parâmetros anormais, e NAD incipiente
quando são dois, segundo a Associação Americana de DM
A variabilidade da FC batimento a batimento depende da inervação vagal. A metodologia mais aceita para a aferição é a inspiração profunda, seis vezes em 1 minuto, enquanto um monitor cardíaco quantifica a diferença entre a FC máxima e mínima. É esperada diferença mínima de 15 bpm e, se inferior a 10 bpm, é considerada alterada.
Monitorização eletrocardiográfica durante expiração forçada em manômetro (40
mmHg) por 15 segundos. A resposta normal é taquicardia e vasoconstrição seguida
de bradicardia e queda da PA. A relação entre o RR mais longo e o RR mais curto
deve ser > 1,2. Embora seja o teste de maior especificidade (80%)
Definida como queda da PA superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10mmHg na PA diastólica (PAD) até 3 minutos após exposição ortostática.
A movimentação postural passiva é um método de avaliação da função autonômica
por meio do estímulo ortostático a 70º. O TI deve ser realizado em ambiente
tranquilo, com pouca iluminação e temperatura agradável. Durante todo o exame,
o paciente é monitorizado pelo eletrocardiograma e medidas de PA. A resposta
disautonômica é caracterizada por queda lenta e progressiva da PA para níveis
inferiores a 80 mmHg, sem queda da FC, associada a sintomas de hipotensão
arterial como sudorese, tonturas e escurecimento visual
Pesquisar sintomas disautonômicos e hipotensão ortostática (anamnese e
exame físico) em todos os pacientes com DM.
Solicitar testes autonômicos a pacientes sintomáticos.
Solicitar testes autonômicos a pacientes assintomáticos ao diagnóstico do
DM.
As medidas não farmacológicas incluem controles glicêmico e lipêmico, dieta e exercício físico, que são importantes para reduzir o desenvolvimento da neuropatia. A ingestão hídrica de 2 litros de liquido por dia e o uso de meias elásticas de média compressão são recomendáveis para pacientes sintomáticos.
Não há estudos com número de pacientes e seguimento suficientes para analisar o impacto clínico da intervenção sobre o balanço autonômico em pacientes com DM e disautonomias. Em pequenos estudos, foi demonstrado que a utilização de antioxidantes, como o ácido tióctico, tem aparente benefício.
Os betabloqueadores adrenérgicos parecem melhorar o balanço autonômico. O uso de IECAs demonstrou resultados conflitantes, assim como o de bloqueadores do receptor de angiotensina.
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é definida quando os valores da PA são ≥ 140
mmHg e/ou 90 mmHg em pelo menos duas ocasiões distintas, na presença ou não de
DM
A estratificação de risco cardiovascular do paciente com DM com base na PA considera
o indivíduo com moderado risco adicional se os valores estão abaixo de 130/85; alto
risco adicional se valores entre 130/85 e 180/110; e muito alto se acima de
180/110
Apesar de muita controvérsia sobre qual meta é a ideal para o paciente com DM, as
metas de PA recomendadas pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
O tratamento não medicamentoso da HAS associada a DM inclui redução do peso
corporal se o paciente for obeso ou estiver com sobrepeso, consumo de no máximo 5
gramas de sal
Para pacientes com DM e PA entre 130-139 mmHg e 80-89 mmHg recomendam-se
modificações do estilo de vida por um tempo máximo de três meses
A meta para o controle da HAS deve ser uma PA < 140 × 90 mmHg.
Os IECAs devem ser a primeira escolha terapêutica.
No Brasil, é crescente a prevalência de obesidade, tendo aumentado de 11,4% da população
em 2006 para 15,8% em 2011
A obesidade mórbida usualmente é refratária tanto à dieta quanto à terapia
medicamentosa, mas responde bem à cirurgia bariátrica
Uma revisão sistemática
Semelhantemente, outra revisão sistemática
Especificamente com relação à redução da ocorrência de eventos cardiovasculares, Romeo
et al.
No subgrupo de pacientes com DM ainda não existem evidências contundentes com relação à
indicação de cirurgia bariátrica