Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de Cardiologia8mvWRLY9Z9ZxnhDQmCYRQfsS0066-782X20140006000150001510.5935/abc.20140075Case ReportShort-Coupled Variant of "Torsades de Pointes" and Polymorphic Ventricular TachycardiaChokrMuhieddine OmarDarrieuxFrancisco Carlos da CostaHardyCarina AbigailHachulDenise TessariolBrittoAllisson Valadão de OliveiraMeloSissy Lara dePisaniCristianoSosaEduardo ArgentinoMartinelliMartinoFilhoScanavaccaMauricio IbrahimUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrazilInstituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/ InCor-FMUSP, São Paulo, SP - BrazilMailing Address: Mauricio Ibrahim Scanavacca, InCor-HCFMUSP, Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44, Postal Code 05403-000 - São Paulo, SP - Brazil E-mail: mauricio.scanavacca@incor.usp.br
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0620141026e60100520131607201305092013This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Tachycardia, Ventricular / therapyExcitation Contraction CouplingVentricular Premature ComplexesArrhythmias, CardiacIntroduction
"Torsades de pointes" (TdP) ventricular tachycardias carry a high risk of sudden death, even when they occur in individuals with a structurally normal heart, in the absence of myocardial ischemia or prolonged QT interval. Leenhardt et al1 described a new syndrome with these characteristics in 1994 that showed a difference in which the TdP were triggered by ventricular extrasystoles (VE) with ultra-short coupling interval (< 300 ms).
Although this condition is easily diagnosed by the described characteristics, there is a lack of data on the clinical management of patients during the phase of electrical storm and during long-term clinical outcome. Over the past 20 years, three patients were identified in our institution with this clinical condition, as well as a family member with VE and short coupling interval, asymptomatic and without documented polymorphic ventricular tachycardia (VT).
The aim of this case report is to describe the clinical management used in these patients and review the literature on the implication of the finding of VE with short coupling interval in asymptomatic family members.
Case ReportsCase 1
Female patient, 20 years of age, started to have rhythmic palpitations, initially well tolerated and self-limited in August 1993, at the same time when she had depression due to the loss of a family member. In the same month she had an episode of loss of consciousness with sphincter release that lasted approximately 10 minutes, followed by spontaneous recovery with no physical trauma. During the evolution, she started to have several episodes of short-duration palpitations. Three months later, she reported a new episode of convulsive syncope lasting approximately 8 minutes, after which hospitalization was indicated for investigation. On the same night she was hospitalized, she had an episode of cardiac arrest in ventricular fibrillation rhythm, and underwent cardiopulmonary resuscitation. The investigation showed no evidence of structural heart disease; cardiac chamber showed preserved dimensions (LV = 47/29 mm, LVEF = 76 %; Aorta = 29 mm; LA = 27 mm, RV = 20 mm; septum and posterior wall = 8 mm each and preserved biventricular function, no segmental contractility alterations and no valvular dysfunction).
The 24-hour Holter showed VE with ultra-short coupling interval (260 ms) inducing episodes of non-sustained polymorphic ventricular tachycardia - Figure 1. The 12-lead electrocardiogram showed no alterations, the QT interval was 360 ms and QTc was 390 ms. The exercise stress test was negative for myocardial ischemia with no arrhythmia at rest or upon exertion. Coronary angiography was normal. The high-resolution electrocardiogram showed no late potentials. We performed an electrophysiological study (EPS), which showed normal basic intervals and did not induce arrhythmias when programmed ventricular stimulation was performed in the apex and right ventricular outflow tract, as well as using 'short-long-short' cycles for induction of VT/VF during sensitization with isoproterenol. The patient started to receive verapamil 80 mg every 8 hours and received an implantable cardioverter-defibrillator (ICD).
24-hour Holter: A. Extrasystole with ultrashort coupling interval (260 ms). B. Episode of non-sustained polymorphic ventricular tachycardia initiated by extrasystoles with short-coupling interval.
The patient needed psychological counseling after these events. During follow-up, she still had episodes of non-sustained polymorphic ventricular tachycardia, seen at the 24-hour Holter, requiring a dose of 480 mg/day of verapamil to control the arrhythmia. She then remained asymptomatic for several years, although the 24-hour Holter still showed VE with short-coupling interval (260 ms). Seventeen years after the diagnosis and two ICD generator replacements, the patient received adequate defibrillator therapy; during an evaluation, she reported poor compliance to treatment with calcium channel blockers. At follow-up, she showed no significant emotional alterations, ischemic changes or ventricular function worsening.
Case 2
Female patient, 52 years old, admitted at another service due to episodes of recurrent syncope in 2010. At the time, she had suffered the recent loss of a son in a car accident and was drinking a type of "tea for weight loss." The electrocardiographic monitoring showed episodes of rapid ventricular tachycardia (Figures 2A and 2B). Within hours, the patient developed electrical storm and needed defibrillation for more than 50 times during a 24-hour period, requiring sedation and orotracheal intubation. An attempt was made to suppress the arrhythmias with isoproterenol, which was not successful.
Electrical Storm - Moment of electrical cardioversion with 200 J and Torsades de Pointes reversal to sinus rhythm
12-lead ECG with extrasystole and short coupling interval (280 ms)
Recurrence was observed in less than 6 hours after the start of drug infusion. A temporary pacemaker was implanted in the right ventricle, performed on stimulation without arrhythmia suppression. She was clinically stable after 48 hours of deep sedation and administration of verapamil at a dose of 240 mg/day.
The investigation showed no structural heart disease at the echocardiography, MRI and coronary angiography. The 24-h Holter monitoring, performed after crisis stabilization, showed 960 VE/24 h, with several of them showing short coupling (+/- 280 ms) and the same morphology. There were no tachycardias. At the ECG, the QTc was 400 ms. Electrophysiological mapping and attempted VE ablation were not successful. The scarcity of extrasystoles during the procedure did not induce arrhythmias when programmed ventricular stimulation was performed in the apex and right ventricular outflow tract, as well as using 'short-long-short' cycles for of VT/ VF induction under sensitization with isoproterenol. ICD implantation was indicated and treatment with verapamil was maintained. The patient remains asymptomatic during the two-year follow-up.
Case 3
This is an asymptomatic, 18-year-old woman, the daughter of the patient described in case # 2. During family screening, she was diagnosed with VE with a coupling of approximately 300 ms (17 extrasystoles in 24 h) during a 24-h Holter monitoring. Because the patient was asymptomatic and due to the low-density VE, it was decided to prescribe verapamil 160 mg/day and keep her on frequent clinical monitoring. She remains asymptomatic after a follow-up period of 48 months.
Case 4
Female patient, 39 years old, with episodes of syncope preceded by sudden and fast malaise, without trauma and unrelated to exertion, some occurring at night, during sleep, at an approximate frequency of three times a week since March 2011. She sought medical attention a few times, having been diagnosed with anxiety and prescribed anxiolytics, with no improvement of symptoms and worsening of anxiety. On 07/10/2011, she had recurrence of syncope, with characteristics similar to those described, when she was admitted at another hospital for diagnosis.
The patient had no family history of cardiac arrhythmias or sudden death. Physical examination was normal. The initial ECG showed no abnormalities. The exercise stress test was negative for ischemia and di not trigger arrhythmias. The echocardiogram showed a structurally normal heart (LV = 52/35 mm, LVEF = 60%; Aorta = 33 mm; LA = 35 mm; septum and posterior wall = 9 mm; preserved biventricular function, no segmental alterations in contractility and mitral valve prolapse with discrete meso-systolic leak). Cardiac magnetic resonance imaging also ruled out structural heart disease showing preserved cardiac chamber dimensions with normal biventricular function (LVEF = 70% and RVEF = 69%), without the presence of myocardial fibrosis.
The Holter monitoring showed several polymorphic VE with short-coupling interval, some of them inducing nonsustained polymorphic ventricular tachycardia initiated by extrasystoles with R-on-T phenomenon, with coupling between 350 and 370 ms, and QT intervals within normal limits.
The coronary angiography ruled out the presence of obstructive coronary artery disease. She was prescribed diltiazem 180 mg/day and a defibrillator implant was indicated, performed in August 2011. As the VE persisted (density 2%) with episodes of non-sustained polymorphic ventricular tachycardia, diltiazem was substituted by verapamil 240 mg/day in September 2011. New 24-h Holter monitoring showed a significant reduction in the density of arrhythmias (<1%), increase in minimum coupling interval of extrasystoles to 370 ms and absence of episodes of non-sustained polymorphic ventricular tachycardia, always with a normal QT interval. The patient became asymptomatic, with no further episodes of syncope or ICD therapies, during a nine-month follow up.
Discussion
Described by Dessertenne2 in 1966, TdP ventricular has a typical ECG pattern, with progressive changes in morphology, amplitude and polarity of the QRS complex of which peaks cross the baseline before spontaneously terminating. This phenomenon is preceded by a long-short cycle that triggers the tachycardia, usually after a long coupling interval (600 to 800 ms). The scenario of this arrhythmia includes long QT syndrome in its congenital and acquired forms, as well as the precipitating factors, such as electrolyte disturbances.
Three decades later, in 1994, Leenhardt et al1published a series of 14 patients without structural heart disease and a history of syncope, whose electrocardiographic monitoring showed TdP polymorphic ventricular tachycardia with normal QT intervals, initiated by VE with short coupling interval (200 - 300 ms). One third of these patients had a family history of sudden death, and approximately 70% had TdP degenerating into ventricular fibrillation during a mean follow-up of seven years. The morphology of isolated VE and those that initiated the TdP was similar in nine patients, with most triggering VE showing left bundle branch block morphology and axis deviated to the left.
In general, the EPS did not reproduce the clinical arrhythmia. The only drug that partially suppressed arrhythmia was verapamil, increasing the VE coupling interval and reducing its density. However, it was not able to prevent sudden death, which is why the ICD is indicated for all patients with this disease.
In the following year, a series of 15 patients with the same characteristics (absence of structural heart disease, normal QT interval) that had episodes of TdP polymorphic ventricular tachycardia initiated by VE with short coupling interval was published. It was demonstrated that the smaller the coupling interval of these extrasystoles, the greater the risk of spontaneous polymorphic ventricular tachycardia, and, therefore, of sudden death due to ventricular fibrillation. No medication was able to prevent this outcome3.
In the two largest case series published, similar to our three patients, we observed that the initial clinical presentation was syncope preceded or not by palpitations and the occurrence was predominantly in females. The age of symptom onset ranged from the second to the fifth decade of life and two of our patients were going through major psychological problems, which is described as a potential trigger for the clinical manifestation of the disease2. The mean coupling interval measured from the beginning of the QRS preceding the extrasystole, at the beginning of the latter, was + / - 280 ms. Verapamil has been prescribed to all patients, although the literature reports the frequent occurrence of appropriate ICD therapy and sudden death, in which the defibrillator had not been implanted, despite medication use3.
A case of electrical storm and recovered cardiac arrest triggered by VE with ultrashort coupling interval in a 50-year-old patient was recently published. Similar to our patient in case number 2, there were several episodes of spontaneous TdP polymorphic ventricular tachycardia, some of them developing into ventricular fibrillation requiring cardiorespiratory resuscitation and electrical defibrillation.
Several intravenous medications have been tried, including lidocaine, amiodarone and magnesium, without control of arrhythmia. Ventricular pacing with temporary pacemaker electrode resulted in arrhythmia exacerbation. However, unlike our patient, the infusion of isoproterenol until a heart rate of 100 bpm is achieved showed to be capable of suppressing ventricular arrhythmias. Electrode implantation in the right atrium and its stimulation at a frequency of 85 bpm was effective in arrhythmia remission. After ICD implantation with atrial pacing of 85 bpm, the patient had no symptoms and no evidence of arrhythmias during a three-month follow-up4.
There is no consensus in the literature regarding what the normal value of the VE coupling interval is. In the patient from case number 4, the shortest coupling interval recorded was 360 ms, with several episodes of NSVT occurring with VE of up to 370 ms, with morphological characteristics similar to those from the other three cases. A clinical hypothesis is that it is the same genetic mutation with varying degrees of gene penetration and consequently, different clinical expressions. Therefore, individuals with the more severe form of disease could potentially trigger malignant arrhythmias without necessarily having a coupling interval < 300 ms.
In 2002, Haissaguerre et al5 described the VE with short coupling interval originating from the distal Purkinje fibers as the main triggering factors of idiopathic VF. These extrasystoles had different morphologies and were mapped in several locations of the Purkinje system, including the anterior right ventricular region and large areas of the lower half of the left ventricular septum. The authors ruled out these triggers by focal catheter ablation in 27 patients.
Throughout a mean follow up of 24 months, 89% of patients had no recurrence of ventricular fibrillation5. These findings demonstrate that a therapeutic possibility in this patient population would be treatment by catheter ablation; however, it should be noted that all patients were under the protection of an ICD. In our series, two patients underwent attempted ablation of VE, but the non-occurrence of VE during the procedure prevented their accurate mapping, which would justify the moment of the electrical storm as the ideal setting for the attempted ablation. Another indication for ablative therapy would be cases of appropriate therapies for the ICD, refractory to use of calcium channel blockers.
Regarding family screening, there is no specific reference in the literature about the best management and medical decision in asymptomatic individuals remains controversial. All four patients in our series underwent family screening and extrasystoles with short coupling interval were found in the daughter of Patient 2. Due to the limited data in the literature in asymptomatic individuals, together with the family, we chose to institute a clinical follow-up and prophylactic and empiric prescription of verapamil.
Conclusions
VE patients with short coupling may carry a rare syndrome, probably of genetic etiology, which can result in TdP. Verapamil is apparently the most effective drug for alleviating the occurrence of these arrhythmias; however, it is not effective enough to eliminate the need for an ICD. Ablation of VE could reduce the incidence of TdP; however, there are still technical limitations to its effective implementation. A new look at the disease and the knowledge of this rare heart rhythm disorder is needed so that cardiologists can be able to recognize this electrocardiographic detail and thus identify apparently healthy individuals at risk of genetically determined sudden death.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Author contributions
Conception and design of the research: Chokr MO, Britto AVO, Scanavacca MI; Acquisition of data: Chokr MO, Darrieux FCC, Hardy CA, Hachul DT, Britto AVO, Melo SL, Pisani C, Sosa EA, Martinelli Filho M, Scanavacca MI; Statistical analysis: Chokr MO, Scanavacca MI; Analysis and interpretation of the data: Chokr MO, Sosa EA, Scanavacca MI; Writing of the manuscript: Chokr MO, Britto AVO, Scanavacca MI; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Chokr MO, Darrieux FCC, Scanavacca MI.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
References1. Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, Nürnberg M, Maison-Blanche P, Coumel P. Short-coupled variant of torsade de pointes: a new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation. 1994;89(1):206-15.LeenhardtAGlaserEBurgueraMNürnbergMMaison-BlanchePCoumelPShort-coupled variant of torsade de pointes: a new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmiasCirculation19948912062152. Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire á deux foyers opposes variables. Arch Mal Coeur Vaiss. 1966;59(2):263-72.DessertenneFLa tachycardie ventriculaire á deux foyers opposes variablesArch Mal Coeur Vaiss19665922632723. Eisenberg SJ, Scheinman MM, Dullet NK, Finkbeiner WE, Griffin JC, Eldar M, et al. Sudden cardiac death and polymorphous ventricular tachycardia in patients with normal QT intervals and normal systolic cardiac function. Am J Cardiol. 1995;75(10):687-92.EisenbergSJScheinmanMMDulletNKFinkbeinerWEGriffinJCEldarMet alSudden cardiac death and polymorphous ventricular tachycardia in patients with normal QT intervals and normal systolic cardiac functionAm J Cardiol199575106876924. Chiladakis JA, Spiroulias G, Koutsogiannis N, Zagli F, Alexopoulos D. Short-coupled variant of Torsade de Pointes as a cause of electrical storm and aborted sudden cardiac death: insights into mechanism and treatment. Hellenic J Cardiol. 2008;49(5):360-4.ChiladakisJASpirouliasGKoutsogiannisNZagliFAlexopoulosDShort-coupled variant of Torsade de Pointes as a cause of electrical storm and aborted sudden cardiac death: insights into mechanism and treatmentHellenic J Cardiol20084953603645. Haïssaguerre M, Shoda M, Jais P, Nogami A, Shah DC, Kautzner J, et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation Circulation. 2002;106(8):962-7.HaïssaguerreMShodaMJaisPNogamiAShahDCKautznerJet alMapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillationCirculation20021068962967Relato De CasoAcoplamento Ultracurto e Taquicardia Ventricular PolimórficaChokrMuhieddine OmarDarrieuxFrancisco Carlos da CostaHardyCarina AbigailHachulDenise TessariolBrittoAllisson Valadão de OliveiraMeloSissy Lara dePisaniCristianoSosaEduardo ArgentinoMartinelliMartinoFilhoScanavaccaMauricio IbrahimUniversidade de São PauloFaculdade de MedicinaInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrasilInstituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/ InCor-FMUSP, São Paulo, SP - BrasilCorrespondência: Mauricio Ibrahim Scanavacca. InCor-HCFMUSP, Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44, CEP 05403-000 - São Paulo, SP - Brasil E-mail: mauricio.scanavacca@incor.usp.br
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
As taquicardias ventriculares tipo "torsades de pointes" (TDP) representam uma condição de alto risco de morte súbita, mesmo quando ocorrem em indivíduos com o coração estruturalmente normal, na ausência de isquemia miocárdica ou intervalo QT prolongado. Leenhardt e cols.1descreveram uma nova síndrome, com essas caraterísticas, em 1994, que apresentava a diferença de que as TDP eram deflagradas por extrassístoles ventriculares (EV) com intervalo de acoplamento ultracurto (< 300 ms).
Embora tal condição seja facilmente diagnosticada pelas características descritas, existe carência de dados para o manejo clínico dos pacientes na fase da tormenta elétrica e durante a evolução clínica em longo prazo. Nos últimos 20 anos, foram identificados, em nossa Instituição, três pacientes com tal condição clínica e um familiar portador de EV com intervalo de acoplamento curto, assintomático e sem taquicardias ventriculares (TV) polimórficas documentadas.
O objetivo deste texto é descrever as condutas clínicas empregadas nesses pacientes e revisar na literatura a implicação do achado de EV com acoplamento curto em familiares assintomáticos.
Relato dos CasosCaso 1
Paciente do sexo feminino, com 20 anos de idade, começou a apresentar palpitações rítmicas, inicialmente bem toleradas e autolimitadas, em agosto de 1993, no mesmo período em que apresentava depressão por perda familiar. Apresentou neste mesmo mês um episódio de perda de consciência com liberação esfincteriana e duração aproximada de 10 minutos, com recuperação espontânea e sem traumatismo físico. Na evolução, passou a apresentar vários episódios de palpitações de curta duração. Três meses depois, relatou novo episódio de síncope convulsiva, com duração de aproximadamente 8 minutos, sendo indicada internação hospitalar para investigação. Na mesma noite em que foi internada, apresentou episódio de parada cardiorrespiratória em ritmo de fibrilação ventricular, sendo submetida à reanimação cardiorrespiratória. Durante a investigação, não se evidenciou cardiopatia estrutural, câmaras cardíacas com dimensões preservadas (VE = 47/29 mm; FEVE = 76%; Aorta = 29 mm; AE = 27 mm; VD = 20 mm; septo e parede posterior com 8 mm cada, e função biventricular preservada, sem alterações segmentares da contratilidade e sem disfunções valvares).
O Holter de 24 horas documentou EV com intervalo de acoplamento ultracurto (260 ms) induzindo episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada - Figura 1. O eletrocardiograma de 12 derivações não demonstrava alterações, o intervalo QT era de 360 ms e QTc de 390 ms. O teste ergométrico foi negativo para isquemia miocárdica, sem arritmias no repouso ou no esforço. A cinecoronariografia foi normal. O eletrocardiograma de alta resolução não apresentou potenciais tardios. Foi realizado estudo eletrofisiológico (EEF) que evidenciou intervalos básicos normais e não induziu arritmias quando realizado estimulação ventricular programada em ápice e via de saída de ventrículo direito, além de utilizar ciclos 'curto-longo-curto' para indução da TV/FV, sob sensibilização com isoproterenol. Foi iniciado verapamil 80 mg de 8/8 h e realizado implante de cardioversor-desfibrilador automático (CDI).
Holter de 24 horas: A. Extrassístole com intervalo de acoplamento ultracurto (260 ms). B. Episódio de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada iniciada por extrassístoles de acoplamento curto.
A paciente necessitou de acompanhamento psicológico após tais eventos. No seguimento, ainda apresentava episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada, flagrados no Holter de 24 horas, sendo necessário a dose de 480 mg/dia de verapamil para controle da arritmia. Evoluiu assintomática durante vários anos, embora ainda se observassem EV com acoplamento curto (260 ms) no Holter de 24 horas. Após 17 anos do diagnóstico e de duas trocas do gerador, a paciente recebeu uma terapia apropriada do desfibrilador, sendo que, em avaliação, relatou má aderência à terapêutica com bloqueadores dos canais de cálcio. No seguimento, não apresentou alteração emocional relevante, nem alterações isquêmicas ou piora de função ventricular.
Caso 2
Paciente do sexo feminino, 52 anos, internada em outro serviço por episódios de síncopes recorrentes em 2010. Na época, havia sofrido perda recente de um filho em acidente automobilístico e tomava um "chá para emagrecimento". Após monitorização eletrocardiográfica, observaram-se episódios de taquicardia ventricular rápida (Figuras 2A e 2B). Em poucas horas, a paciente evoluiu com tempestade elétrica e necessidade de desfibrilação por mais de 50 vezes em um período de 24 horas, sendo necessárias sedação e intubação orotraqueal. Foi feita tentativa de supressão das arritmias com isoproterenol, não apresentando sucesso. Observou-se recorrência em menos de 6 h após o início da infusão da droga. Foi implantado marca-passo provisório no ventrículo direito, realizado sobre estimulação sem supressão das arritmias. Houve estabilização clínica após 48 h de sedação profunda e administração de verapamil na dose de 240 mg/dia.
Tempestade elétrica – Momento da cardioversão elétrica com 200 J e reversão da Torsades de Pointes para ritmo sinusal
ECG 12 derivações com extrassístole com intervalo de acoplamento curto (280 ms).
A investigação não evidenciou cardiopatia estrutural ao ecocardiograma, à RNM e à cinecoronariografia. O Holter de 24 h, realizado após estabilização da crise, demonstrou 960 EV/24 h, sendo várias delas com acoplamento curto (+/- 280 ms) e mesma morfologia. Não foram registradas taquicardias. Ao ECG, o intervalo QTc era de 400 ms. O mapeamento eletrofisiológico e a tentativa de ablação das EV não tiveram sucesso. Pela escassez de extrassístoles durante o procedimento, não houve indução a arritmias quando realizada estimulação ventricular programada em ápice e via de saída de ventrículo direito, além de utilizar ciclos 'curto-longo-curto' para indução da TV/FV, sob sensibilização com isoproterenol. Foi indicado implante do CDI e mantido o tratamento com verapamil. A paciente mantém-se assintomática ao longo do seguimento de dois anos.
Caso 3
Trata-se de uma jovem assintomática, de 18 anos, filha da paciente descrita no caso número 2. Em triagem familiar, foi diagnosticada EV com acoplamento de aproximadamente 300 ms (17 extrassístoles em 24 h), em exame de Holter de 24 h. Por ser a paciente assintomática e com baixa densidade de EV, optou-se por prescrever verapamil 160 mg/dia e mantê-la sob acompanhamento clínico frequente. Mantém-se assintomática após período de seguimento de 48 meses.
Caso 4
Paciente do sexo feminino, 39 anos, com episódios de síncope precedidos por mal-estar súbito e rápido, sem traumas e sem relação com esforços, alguns ocorrendo à noite, durante o sono, numa frequência aproximada de três vezes por semana, desde março de 2011. Procurou atendimento médico algumas vezes, tendo sido feito diagnóstico de ansiedade e prescritos ansiolíticos, sem melhora dos sintomas e com agravamento da ansiedade. Em 10/07/2011, apresentou recorrência da síncope, com características semelhantes às descritas, quando foi internada em outro serviço para elucidação diagnóstica. A paciente não tinha história familiar de arritmias cardíacas e nem de morte súbita. O exame físico era normal. O ECG inicial não evidenciou anormalidades. O teste ergométrico foi negativo para isquemia e não desencadeou arritmias. O ecocardiograma demonstrou coração estruturalmente normal (VE = 52/35 mm; FEVE = 60%; Aorta = 33 mm; AE = 35 mm; septo e parede posterior com 9 mm; função biventricular preservada, sem alterações segmentares da contratilidade e prolapso de valva mitral com escape mesossistólico discreto). A ressonância magnética cardíaca também afastou doença cardíaca estrutural, com câmaras cardíacas com dimensões preservadas, função biventricular normal (FEVE = 70% e FEVD = 69%), sem presença de fibrose miocárdica. Na monitorização com Holter, foram evidenciadas várias EV com intervalo de acoplamento curto, polimórficas; algumas delas induzindo taquicardia ventricular polimórfica não sustentada, iniciadas por extrassístoles com fenômeno R sobre T com acoplamento entre 350 e 370 ms, e intervalos QT dentro dos limites da normalidade.
A cineangiocoronariografia afastou doença arterial coronariana obstrutiva. Iniciado diltiazem 180 mg/dia e indicado implante do desfibrilador, realizado em agosto de 2011. Como as EV persistiam (densidade 2%) com episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada, o diltiazem foi substituído por verapamil 240 mg/dia em setembro de 2011. Novo Holter de 24 h evidenciou redução importante da densidade das arritmias (< 1%), aumento do intervalo de acoplamento mínimo das extrassístoles para 370 ms e ausência de episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada, sempre com intervalo QT dentro da normalidade. A paciente evoluiu assintomática, sem novos episódios de síncope ou terapias do CDI, em seguimento de nove meses.
Discussão
Descrita por Dessertenne2 em 1966, a TDP apresenta padrão eletrocardiográfico típico, com mudanças progressivas na morfologia, amplitude e polaridade dos complexos QRS, cujos picos cruzam a linha de base antes de terminar espontaneamente. Este fenômeno é precedido por ciclo longo-curto que deflagra a taquicardia, em geral, após um intervalo de acoplamento longo (600 a 800 ms). O cenário desta arritmia inclui a síndrome do QT longo em suas formas congênita e adquirida, além de fatores precipitantes, como distúrbios hidroeletrolíticos.
Três décadas após, em 1994, Leenhardt e cols.1publicaram uma série de 14 pacientes sem cardiopatia estrutural e história de síncopes, cuja monitorização eletrocardiográfica revelava taquicardias ventriculares polimórficas tipo TDP, com intervalos QT normais, e iniciadas por EV com intervalo de acoplamento curto (200-300 ms). Um terço destes pacientes tinha história familiar de morte súbita e aproximadamente 70% deles tiveram TDP degenerando para fibrilação ventricular, em seguimento médio de sete anos. A morfologia das EV isoladas e daquelas que iniciavam a TDP era semelhante em nove pacientes com a maioria das EV deflagradoras apresentando morfologia de bloqueio de ramo esquerdo e eixo desviado para esquerda. Em geral, o EEF não reproduzia a arritmia clínica. A única droga que suprimiu parcialmente a arritmia foi o verapamil, aumentando o intervalo de acoplamento das EV e reduzindo sua densidade. No entanto, não foi capaz de prevenir a morte súbita, motivo pelo qual o CDI é indicado para todos os pacientes com essa patologia.
No ano seguinte, foi publicada uma série de 15 pacientes com as mesmas características (ausência de cardiopatia estrutural, intervalo QT normal), que apresentavam episódios de taquicardia ventricular polimórfica, tipo TDP, iniciados por EV com acoplamento curto. Foi demonstrado que, quanto menor o intervalo de acoplamento dessas extrassístoles, maior o risco de taquicardia ventricular polimórfica espontânea e, consequentemente, de morte súbita por fibrilação ventricular. Nenhuma medicação foi capaz de evitar esse desfecho3.
Nas duas maiores séries de casos publicadas, à semelhança das nossas três pacientes, observamos que a apresentação clínica inicial foi síncope, precedida ou não por palpitação, e a ocorrência era predominantemente no gênero feminino. A idade do início dos sintomas variou da segunda a quinta década de vida e duas de nossas pacientes passavam por problemas psicológicos importantes; o que é descrito como potencial gatilho para a manifestação clínica da doença2. O intervalo médio de acoplamento medido do início do QRS que precede a extrassístole, ao início da mesma, foi de +/- 280 ms. O verapamil foi prescrito para todas as pacientes, embora a literatura relate frequente ocorrência de terapia apropriada do CDI e de morte súbita nas quais o desfibrilador não havia sido implantado, apesar do uso da medicação3.
Recentemente, foi publicado um caso de tempestade elétrica e paradas cardíacas recuperadas desencadeadas por EV com acoplamento ultracurto em uma paciente de 50 anos. Semelhante à nossa paciente do caso número 2, ocorreram vários episódios de taquicardia ventricular polimórfica tipo TDP espontâneos, alguns deles evoluindo para fibrilação ventricular, com necessidade de reanimação cardiorrespiratória e desfibrilação elétrica. Foram tentadas várias medicações endovenosas, incluindo lidocaína, amiodarona e magnésio, sem controle da arritmia. A estimulação ventricular com eletrodo de marca-passo provisório resultou em exacerbação da arritmia. Entretanto, ao contrário de nossa paciente, a infusão de isoproterenol até atingir frequência cardíaca de 100 bpm foi uma medida terapêutica capaz de suprimir as arritmias ventriculares. O implante de eletrodo no átrio direito, e sua estimulação em uma frequência de 85 bpm, foi eficaz na remissão da arritmia. Após implante de CDI com estimulação atrial de 85 bpm, a paciente evoluiu sem sintomas e sem evidência de arritmias num seguimento de três meses4.
Não há consenso na literatura sobre qual seria o valor normal do acoplamento de uma EV. Na paciente do caso número 4, o acoplamento mais curto registrado foi de 360 ms, sendo que vários episódios de TVNS ocorreram com EV de até 370 ms com características morfológicas semelhantes às dos outros três casos. Uma hipótese clínica é que se trate da mesma mutação genética em diferentes graus de penetrância gênica e, consequentemente, diferentes expressões clínicas. Desta maneira, indivíduos com a forma mais grave da doença poderiam desencadear arritmias potencialmente malignas sem ter necessariamente um acoplamento menor que 300 ms.
Em 2002, Haissaguerre e cols.5 descreveram as EV com intervalo de acoplamento curto originadas das fibras de Purkinje distais como as principais deflagradoras da FV idiopática. Estas extrassístoles tinham morfologias variadas e foram mapeadas em várias localizações do sistema de Purkinje, incluindo a região anterior do ventrículo direito e em áreas extensas da metade inferior do septo do ventrículo esquerdo. Os autores eliminaram tais deflagradores por meio de ablação focal por cateter em 27 pacientes. Durante um seguimento médio de 24 meses, 89% dos pacientes não tiveram recorrência da fibrilação ventricular5. Estes achados demonstram que uma possibilidade terapêutica nessa população de pacientes seria o tratamento por meio da ablação por cateter, porém deve ser salientado que todos os pacientes estavam sob a proteção de um CDI. Em nossa série, duas pacientes foram submetidas à tentativa de ablação das EV, porém a não ocorrência de EV durante o procedimento impossibilitou seu mapeamento preciso, o que justificaria o momento da tormenta elétrica como o cenário ideal para a tentativa de ablação. Outra indicação para a terapêutica ablativa seria os casos de terapias apropriadas pelo CDI, refratárias ao uso de bloqueadores de canal de cálcio.
No que se refere à triagem familiar, não há referência específica na literatura sobre a melhor conduta e a decisão médica nos indivíduos assintomáticos ainda é controversa. Em todos os quatro pacientes de nossa série, foi feito o rastreamento familiar e, na filha da paciente do caso 2, foram encontradas extrassístoles com intervalo de acoplamento curto. Devido à escassez de dados na literatura em assintomáticos, em conjunto com a família, optamos por seguimento clínico e prescrição "profilática" e empírica de verapamil.
Conclusões
Pacientes com EV com acoplamento curto podem ser portadores de uma síndrome rara de etiologia provavelmente genética e que pode resultar em TDP. O verapamil é aparentemente a droga mais eficaz para atenuar a ocorrência dessas arritmias, no entanto, não é efetivo o suficiente para eliminar a necessidade de implante de CDI. A ablação das EV poderia reduzir a incidência de TDP, porém, ainda existem limitações técnicas para sua aplicação efetiva. Um novo olhar sobre essa doença e para o conhecimento desse raro distúrbio do ritmo cardíaco se faz necessário pela comunidade de cardiologistas que devem estar aptos a reconhecer este detalhe eletrocardiográfico e, assim, identificar indivíduos aparentemente saudáveis em risco de morte súbita geneticamente determinada.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo com dissertações e teses de pós-graduação.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Chokr MO, Britto AVO, Scanavacca MI; Obtenção de dados: Chokr MO, Darrieux FCC, Hardy CA, Hachul DT, Britto AVO, Melo SL, Pisani C, Sosa EA, Martinelli Filho M, Scanavacca MI; Análise estatística: Chokr MO, Scanavacca MI; Análise e interpretação dos dados: Chokr MO, Sosa EA, Scanavacca MI; Redação do manuscrito: Chokr MO, Britto AVO, Scanavacca MI; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Chokr MO, Darrieux FCC, Scanavacca MI.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.