Eletrocardiograma: (Figura 1) Mostrava ritmo sinusal e sinais de Bloqueio Completo do Ramo Direito (BCRD) e Hemibloqueio da Divisão Anterossuperior do Ramo Esquerdo (HBAE). A duração do complexo QRS era de 0,13' com morfologia rsr' em V1 e RS em V6, com onda T negativa em V1 e V2. AP: +30º, AQRS: -30º, AT: 0º.

Radiografia de tórax: Mostra área cardíaca e trama vascular pulmonar normais (Figura 1).

Exames de imagem: (Figura 2) Ecocardiograma bi-Doppler mostrou cavidades cardíacas de tamanho e função normais. Em várias projeções foi visibilizado, no meio do septo interatrial, aneurisma com convexidade dirigida para a direita, com distância de 20 mm de extensão entre as bordas, sem comunicação interatrial. Ecocardiograma transesofágico confirmou essa imagem, assim como a ressonância nuclear magnética. Não se evidenciou nenhuma alteração miocárdica e/ou sinais de fibrose.

Diagnóstico clínico: Aneurisma do septo interatrial com BCRD, bloqueio da divisão anterossuperior do ramo esquerdo em paciente assintomático e com fibrilação atrial prévia.

Raciocínio clínico: Os elementos clínicos eram compatíveis com o diagnóstico inicialmente estabelecido de CIA dado que havia sopro sistólico discreto na borda esternal esquerda alta, acompanhado de bloqueio do ramo direito. A radiografia de tórax, no entanto, descartou essa possibilidade e principalmente os exames de imagens diagnósticas. Convém lembrar que, em presença de CIA, o encontro de BCRD e fibrilação atrial persistente ou paroxística ocorrem habitualmente na idade adulta e em defeitos com grande repercussão, sendo o HBAE raramente encontrado nesse contexto. O aneurisma do septo interatrial é achado de rotina em pacientes assintomáticos e não causa sintomas, exceto a possibilidade evolutiva de trombose e embolia sistêmica na idade adulta. Por essa análise, o sopro cardíaco encontrado foi rotulado como funcional e os outros achados, caracterizados como congênitos e com predisposição genética ou adquirida para episódios de fibrilação atrial paroxística, que se iniciou recentemente.

Diagnóstico diferencial: Os achados anatômicos e elétricos sem repercussão clínica nesse paciente não encontram respaldo para caracterizá-los como pertencentes a alguma síndrome associada ou a algum quadro clínico característico porque na prática clínica habitualmente os encontramos em episódios isolados. No entanto, o aneurisma atrial está sendo recentemente encontrado e relatado em associação ao BCRD e à fibrilação atrial em cerca de 30% dos casos. O HBAE, por seu lado, não é descrito nessa associação.

Conduta: Como os achados encontrados não causam nenhuma repercussão, incluindo problemas evolutivos em curto e médio prazos, houve a recomendação de seguimento periódico sem limitação das atividades usuais. Quanto à fibrilação atrial recente, houve orientação ao uso de betabloqueador adrenérgico.

Comentários: Na criança e no jovem, os achados encontrados nesse caso devem ser vistos como precursores de problemas evolutivos que podem surgir após algumas décadas de vida. São eles representados principalmente por embolias sistêmicas como decorrência de trombose atrial, arritmias como taquicardia por reentrada atrial e fibrilação atrial paroxística, principalmente em presença de grandes aneurismas do septo atrial. Não merecem, por isso, preocupação em faixa etária mais precoce. Aspectos diagnósticos mais acurados talvez possam caracterizar essa associação como alterações dependentes entre si. Aliás, o BCRD deveria ser na infância e juventude um indicador importante para motivar a procura por alguma anormalidade no septo atrial como ocorre em CIA, FOP ou aneurisma, alterações encontradas em cerca de 80% desses casos1. Desconhece-se nesse contexto a associação de HBAE, encontrado nesse paciente descrito. Considera-se a indicação para correção do aneurisma atrial, em geral percutânea, quando o paciente se mostra sintomático na idade adulta.