Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia HY4wzrKhxyQdq8xsJKZrKDM S0066-782X2014000600013 00013 10.5935/abc.20140078 Letter to the Editor Assessment of Diastolic Dysfunction: Drugs Could Alter the Results Yalcinkaya Emre 1 Celik Murat 2 Bugan Baris 3 Hospital Militar Aksaz Departamento de Cardiologia Mugla Turquia Hospital Militar Aksaz - Departamento de Cardiologia, Mugla, Turquia Faculdade Militar de Medicina Gulhane Departamento de Cardiologia Ancara Turquia Faculdade Militar de Medicina Gulhane - Departamento de Cardiologia, Ancara, Turquia Hospital Militar Malatya Departamento de Cardiologia Malatya Turquia Hospital Militar Malatya - Departamento de Cardiologia, Malatya - Turquia Mailing Address: Emre Yalcinkaya, Aksaz Military Hospital Department of Cardiology; Aksaz Asker Hastanesi, Kardiyoloji Bolumu, 48750, Aksaz/Marmaris/Mugla - Turkey. Email: dremreyalcinkaya@gmail.com 06 2014 102 6 613 614 11 12 2013 17 01 2014 17 01 2014 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Stroke volume / drug effects Ventricular dysfunction Atrial function, left Brazil

To the Editor,

We read with great interest the article by El Aouar et al.1, entitled "Relationship between left atrial volume and diastolic dysfunction in 500 Brazilian patients", which was published in the previous issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia. The authors1 aimed to evaluate the relationship between left atrial volume index and different grades of diastolic dysfunction in Brazilian patients submitted to echocardiogram. Although we commend the authors for the detailed and valuable information that they have provided, some comments may be beneficial.

Diastolic dysfunction is associated with adverse outcomes and its prevalence among hypertensive, hyperlipidemic and diabetic adults is very high2. It has been shown that lowering blood pressure and heart rate, management of impaired lipid profile and blood glucose could improve diastolic dysfunction2. Also, thyroid dysfunction has been associated with the development of diastolic dysfunction even in patients without underlying heart disease3.

Diuretics, ACE inhibitors and angiotension-II receptor antagonists, nitrates and their derivatives, calcium channel blockers, alpha-blockers, nicardipine and phosphodiesterase inhibitors reduce left ventricular filling pressures2,3.

Statins could ameliorate diastolic dysfunction by attenuating myocardial interstitial fibrosis and angiogenesis independently of their lipid lowering effects4.

Thyroid hormonotherapies increase cardiac output by affecting stroke volume and heart rate, and reduce systemic vascular resistance by activating the renin-angiotensin-aldosterone system; resulting in an improvement in diastolic dysfunction3.

It has been demonstrated in diabetic cardiomyopathy that eplerenone, the mineralocorticoid receptor blocker, has anti-fibrotic effects which could attenuate cardiac steatosis, apoptosis and remodelling as well as diastolic dysfunction5.

In conclusion, if the medication details which can be associated with diastolic dysfunction had been given, the study would have been more valuable.

References 1. El Aouar LM, Meyerfreud D, Magalhães P, Rodrigues SL, Baldo MP, Brasil Y, et al. Relationship between left atrial volume and diastolic dysfunction in 500 Brazilian patients. Arq Bras Cardiol. 2013;101(1):52-8. El Aouar LM Meyerfreud D Magalhães P Rodrigues SL Baldo MP Brasil Y et al Relationship between left atrial volume and diastolic dysfunction in 500 Brazilian patients Arq Bras Cardiol 2013 101 1 52 58 2. Mesquita ET, Jorge AJ. Understanding asymptomatic diastolic dysfunction in clinical practice. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):94-101. Mesquita ET Jorge AJ Understanding asymptomatic diastolic dysfunction in clinical practice Arq Bras Cardiol 2013 100 1 94 101 3. Biondi B. Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction. Eur J Endocrinol. 2012;167(5):609-18. Biondi B Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction Eur J Endocrinol 2012 167 5 609 618 4. Mannheim D, Herrmann J, Bonetti PO, Lavi R, Lerman LO, Lerman A. Simvastatin preserves diastolic function in experimental hypercholesterolemia independently of its lipid lowering effect. Atherosclerosis. 2011;216(2):283-91. Mannheim D Herrmann J Bonetti PO Lavi R Lerman LO Lerman A Simvastatin preserves diastolic function in experimental hypercholesterolemia independently of its lipid lowering effect Atherosclerosis 2011 216 2 283 291 5. Ramírez E, Klett-Mingo M, Ares-Carrasco S, Picatoste B, Ferrarini A, Rupérez FJ, et al. Eplerenone attenuated cardiac steatosis, apoptosis and diastolic dysfunction in experimental type-II diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2013;12:172. Ramírez E Klett-Mingo M Ares-Carrasco S Picatoste B Ferrarini A Rupérez FJ et al Eplerenone attenuated cardiac steatosis, apoptosis and diastolic dysfunction in experimental type-II diabetes Cardiovasc Diabetol 2013 12 172 172 Response letter Aouar Lilia M. Mameri El

We appreciate your comments in relation to our article. Left ventricular diastolic function depends on a number of intrinsic and extrinsic factors to the heart. Among intrinsic factors, the most important is the amount and arrangement of collagen deposited in the myocardium. Both the synthesis of the different isoforms of collagen, and the form of deposition of these fibers in myocardial interstice and around the coronary vessels, have an important influence on myocardial relaxation rate which leads, from the hemodynamic point of view, by the fall rate of ventricular pressure during relaxation isovolumetric by transmitral flow rate or by the rate of myocardium movement on mitral annullus. The echocardiogram has been a valuable tool in the assessment of diastolic function and, to the extent that the methods of image become more accessible and improved, and the interest of clinical cardiologists is growing in the accurate measurement of myocardial lusitropism. It is important to note that different types of treatments for heart disease (ACE inhibitors, inhibitors of aldosterone receptors, BRA, etc) or associated clinical conditions, such as hypertension, mellitus diabetes, hypothyroidism, among others, are associated with different degrees of diastolic dysfunction. In this respect the available literature is extensive. However, the goal of our work was not to explore the pathogenesis of diastolic dysfunction, but rather to focus on two aspects: 1) evaluate the relationship between the volume of VAEi (left atrium indexed by body surface area) and the different degrees of diastolic dysfunction in a number of patients on outpatients treatment with preserved or little reduced systolic function and that were submitted to the transthoracic echocardiography examination in a cardiology diagnostic department; 2) identify clinical and echocardiographic variables independently associated to VAEi increase.

To achieve these goals, the origin and the stage of evolution of diastolic dysfunction are not parameters relevant to the proposed study. However, we consider your comments relevant and they may certainly be used in future substudies within the sample included in our article.

We appreciate the comments made and the interest in our work.

Best regards,

 Carta ao Editor Avaliação da Disfunção Diastólica: Drogas Podem Alterar os Resultados Yalcinkaya Emre 1 Celik Murat 2 Bugan Baris 3 Hospital Militar Aksaz Departamento de Cardiologia Mugla Turquia Hospital Militar Aksaz - Departamento de Cardiologia, Mugla, Turquia Faculdade Militar de Medicina Gulhane Departamento de Cardiologia Ancara Turquia Faculdade Militar de Medicina Gulhane - Departamento de Cardiologia, Ancara, Turquia Hospital Militar Malatya Departamento de Cardiologia Malatya Turquia Hospital Militar Malatya - Departamento de Cardiologia, Malatya - Turquia Correspondência: Emre Yalcinkaya, Aksaz Military Hospital Department of Cardiology; Aksaz Asker Hastanesi, Kardiyoloji Bolumu, 48750, Aksaz/Marmaris/Mugla - Turkey. Email: dremreyalcinkaya@gmail.com Volume sistólico / efeitos de drogas Disfunção ventricular Função atrial esquerda Brasil

Ao editor,

Lemos com muito interesse o artigo de El Aouar e cols.1, intitulado "Relação entre volume do átrio esquerdo e disfunção diastólica em 500 pacientes brasileiros", que foi publicado na edição anterior dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os autores1 tiveram como objetivo avaliar a relação entre o índice de volume do átrio esquerdo e diferentes graus de disfunção diastólica em pacientes brasileiros submetidos ao ecocardiograma. Embora elogiemos os autores pelas informações detalhadas e valiosas que eles fornecem, alguns comentários podem ser benéficos.

A disfunção diastólica está associada a resultados adversos e sua prevalência entre adultos hipertensos, hiperlipidêmicos e diabéticos é muito alta2. Tem sido demonstrado que a redução da pressão arterial e da frequência cardíaca, a gestão do perfil lipídico comprometido e da glicemia poderia melhorar a disfunção diastólica2. Além disso, a disfunção da tireoide tem sido associada ao desenvolvimento da disfunção diastólica, mesmo em pacientes sem doença cardíaca subjacente3.

Diuréticos, inibidores ACE e antagonistas do receptor da angiotensina - II, nitratos e os seus derivados, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores alfa, nicardipina e inibidores da fosfodiesterase reduzem as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo2,3.

As estatinas poderiam melhorar a disfunção diastólica atenuando a fibrose intersticial miocárdica e a angiogênese, independentemente de seus efeitos hipolipemiantes4.

Hormonoterapias tireóideas aumentam o débito cardíaco, afetando o volume sistólico e da frequência cardíaca, e reduzem a resistência vascular sistêmica, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em uma melhoria na disfunção diastólica3.

Tem sido demonstrado na cardiomiopatia diabética que a eplerenona, o bloqueador do receptor de mineralocorticoides, tem efeitos anti-fibróticos, que poderiam atenuar a esteatose cardíaca, a remodelação e a apoptose, bem como a disfunção diastólica5.

Em conclusão, se tivessem sido fornecidos os detalhes da medicação que poderia estar associada à disfunção diastólica, o estudo poderia ter sido mais valioso.

Carta-resposta Aouar Lilia M. Mameri El

Agradecemos suas observações em relação ao nosso artigo. A função diastólica do ventrículo esquerdo depende de uma série de fatores intrínsecos e extrínsecos ao coração. Dentre os fatores intrínsecos, o mais importante é a quantidade e disposição do colágeno depositado no miocárdio. Tanto a síntese das diferentes isoformas do colágeno, como a forma de deposição destas fibras no insterstício miocárdico e ao redor dos vasos coronarianos, têm importante influência na velocidade de relaxamento miocárdico que se traduz, do ponto de vista hemodinâmico, pela velocidade de queda da pressão ventricular no relaxamento isovolumétrico, pela velocidade de fluxo transmitral ou pela velocidade da movimentação do miocárdio a nível do anel mitral. O ecocardiograma tem sido um instrumento valioso na avaliação da função diastólica e, na medida em que os métodos de imagem se tornam mais acessíveis e aperfeiçoados, cresce o interesse dos cardiologistas clínicos pela aferição precisa do lusitropismo miocárdico. É importante a observação de que diferentes tipos de tratamentos para doenças cardíacas (iECA, inibidores de receptores de aldosterona, BRA, etc) ou condições clínicas associadas, tais como hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, hipotireoidismo, entre outras, se associam a diferentes graus de disfunção diastólica. A este respeito existe uma extensa literatura disponível. Contudo, o objetivo de nosso trabalho não foi o de explorar a etiopatogenia da disfunção diastólica, mas sim o de nos concentrarmos em duas vertentes: 1) avaliar a relação entre o volume do VAEi (átrio esquerdo indexado pela superfície corporal) e os diferentes graus de disfunção diastólica em uma série de pacientes ambulatórios com função sistólica preservada ou pouco reduzida e que foram submetidos ao exame de ecocardiografia transtorácico em um serviço de diagnóstico em cardiologia; 2) identificar as variáveis clinicas e ecocardiográficas associadas de forma independente ao aumento do VAEi.

Para atingirmos esses objetivos, a origem e o estágio de evolução da disfunção diastólica não seriam parâmetros relevantes para a proposta do estudo. No entanto, consideramos suas observações pertinentes e certamente poderão ser usadas em subestudos futuros dentro da própria amostra incluída em nosso artigo. Agradecemos as observações formuladas e o interesse pelo nosso trabalho.

Atenciosamente,