Arq Bras Cardiol Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia 4kcnc9sZyLjjTFKWFxLxrPK S0066-782X2014000600009 00009 Sabc.20140049 10.5935/abc.20140049 Original Articles Tai Chi Chuan for Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Arterial Disease Nery Rosane Maria 1 2 Zanini Maurice 1 2 Ferrari Juliana Nery 1 2 Silva César Augusto Farias Leonardo Fontanive 1 Comel João Carlos 1 2 Belli Karlyse Claudino 1 2 Silveira Anderson Donelli da 1 3 Santos Antonio Cardoso 2 Stein Ricardo 1 3 Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS, Porto Alegre, RS - Brazil Vitta Centro de Bem-Estar Físico Porto Alegre RS Brazil Vitta Centro de Bem-Estar Físico, Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Ricardo Stein, Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercício (CardioEx); Serviço de Cardiologia - Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2.350, sala 2061. Zip Code 90035-007, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: rstein@cardiol.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 17 04 2014 04 07 2014 102 06 588 592 29 08 2013 16 10 2013 16 10 2013 Background:

Several studies have shown that Tai Chi Chuan can improve cardiac function in patients with heart disease.

 Objective:

To conduct a systematic review of the literature to assess the effects of Tai Chi Chuan on cardiac rehabilitation for patients with coronary artery disease.

 Methods:

We performed a search for studies published in English, Portuguese and Spanish in the following databases: MEDLINE, EMBASE, LILACS and Cochrane Register of Controlled Trials. Data were extracted in a standardized manner by three independent investigators, who were responsible for assessing the methodological quality of the manuscripts.

 Results:

The initial search found 201 studies that, after review of titles and abstracts, resulted in a selection of 12 manuscripts. They were fully analyzed and of these, nine were excluded. As a final result, three randomized controlled trials remained. The studies analyzed in this systematic review included patients with a confirmed diagnosis of coronary artery disease, all were clinically stable and able to exercise. The three experiments had a control group that practiced structured exercise training or received counseling for exercise. Follow-up ranged from 2 to 12 months.

 Conclusion:

Preliminary evidence suggests that Tai Chi Chuan can be an unconventional form of cardiac rehabilitation, being an adjunctive therapy in the treatment of patients with stable coronary artery disease. However, the methodological quality of the included articles and the small sample sizes clearly indicate that new randomized controlled trials are needed in this regard.

 Coronary Artery Disease / rehabilitation Tai Ji Exercise Introduction

In Brazil, cardiovascular diseases, in particular coronary arterial disease (CAD), are one of the major causes of morbidity/mortality and are responsible for a significant share of costs associated with hospitalizations in the Sistema Único de Saúde (National Health System) and pharmacological management1 - 3. In this context, nonpharmacological approaches such as lifestyle modifications and regular practice of physical exercise have been investigated with the aim of offering patients better treatment and decreasing the overall cost for the Brazilian healthcare system3 , 4. Patients who undergo exercise-based therapy are likely to exhibit an improvement in several aspects of cardiopulmonary function, which optimizes the balance between oxygen supply and demand in the ischemic myocardium5 - 11.

Some oriental exercises deserve special attention because they are accessible, inexpensive, and can be performed within the community12. Of the various techniques available, we highlight Tai Chi Chuan (TCC), an ancient Chinese martial art that includes low to moderate intensity traditional aerobic exercises13. This practice essentially involves learning a sequence of movements that can vary according to different styles. Most preliminary exercises include circular displacements with circular and spiral body movements. The sequence is nothing more than a basis for detailed work on the body and mind12. In China, TCC has been used for centuries as an exercise for people of various age groups; it is very popular among the elderly14. Individuals practice TCC primarily to develop mind-body interaction, breathing and movement control, eye-hand coordination, and a peaceful state of mind. With the aging of the world population and increasing healthcare costs, the interest toward TCC has increased, and it is now used for the management of chronic diseases of various etiologies14 - 18.

The present study aimed to conduct a systematic review of the literature on studies that examine TCC as a modality for cardiac rehabilitation and raise questions for future research on the use of TCC in CAD patients.

 Methods Eligibility criteria

Randomized clinical trials (RCT) published in English, Spanish, and Portuguese that reported on TCC training in patients aged > 18 years with confirmed CAD were included. It was necessary to include a control group that practiced any type of structured physical exercise (aerobic, resistance, or a combination of both) and/or received counseling for physical exercise.

Structured physical exercise was defined as an intervention wherein patients were engaged in a planned program with individualized exercises under the supervision of qualified professionals. Counseling for physical exercise was defined as an intervention wherein the patients, although not involved or partially involved in supervised physical training, received formal instructions to perform regular exercise with or without individualized prescription.

 Exclusion criteria

Studies that examined cardiovascular outcomes in healthy individuals, RCTs conducted in patients with stroke, duplicated publications or substudies of the included studies, and studies with a follow-up duration of < 8 weeks were excluded.

 Search strategy and study selection

We searched the electronic databases MEDLINE (accessed via PubMed), EMBASE, LILACS, and Cochrane Controlled Trials Register (Cochrane CENTRAL) without data restriction. In addition, we assessed the references cited in the included studies. The literature search was conducted in July 2012, and the review of articles was performed in triplicate by independent investigators. The search strategy via MEDLINE included the following terms: ["Ischemic heart disease"(Mesh) OR "Ischemia, Myocardial" OR "Ischemias, Myocardial" OR "Myocardial Ischemias" OR "Ischemic Heart Disease" OR "Heart Disease, Ischemic" OR "Disease, Ischemic Heart" OR "Diseases, Ischemic Heart" OR "Heart Diseases, Ischemic" OR "Ischemic Heart Diseases"] OR ["Coronary disease"(Mesh) OR "Coronary Diseases" OR "Disease, Coronary" OR "Diseases, Coronary" OR "Coronary Heart Disease" OR "Coronary Heart Diseases" OR "Disease, Coronary Heart" OR "Diseases, Coronary Heart" OR "Heart Disease, Coronary" OR "Heart Diseases, Coronary"] AND ["Tai ji"(Mesh) OR "Tai-ji" OR "Tai Chi" OR "Chi, Tai" OR "Tai Ji Quan" OR "Ji Quan, Tai" OR "Quan, Tai Ji" OR "Taiji" OR "Taijiquan" OR "T'ai Chi" OR "Tai Chi Chuan"].

First, a reference database was created and duplicates were excluded. Subsequently, three independent investigators (CAS, LFF, and JNF) reviewed the titles and abstracts. Abstracts that did not meet the eligibility criteria were excluded, and the full text of Abstracts that did not provide sufficient information about inclusion and exclusion criteria was reviewed. In a second stage, the same reviewers assessed and selected the full texts, blinded to each other's review. Differences among the reviewers were solved by consensus.

 Data extraction and quality assessment

The three reviewers used the same standardized forms to independently perform data extraction. We collected data referring to the studies' methodological characteristics, interventions, and outcomes (maximum or peak oxygen consumption, arterial pressure, and heart rate); the differences were solved by consensus.

 Assessment of the risk of bias

The quality of the studies in terms of randomization was assessed independently as follows: blinding of the patients and evaluators of outcomes regarding allocation, analysis of intention-to-treat, and report of losses or exclusions. The authors' description of the analysis of intention-to-treat was assumed as a criterion for assurance that both baseline and final evaluations used the same number of patients, excluding those who were lost or eliminated from the study. Studies that did not describe an analysis of intention-to-treat, those that did not describe the total number of patients at the end of the study, and those in which the number of patients at the beginning and end was not the same were considered to not meet this criterion. The methodological quality of each study was assessed using the Cochrane Handbook19. (Table 1).

Criteria for the evaluation of the methodological quality adapted from the Cochrane handbook
Study The study mentions randomization in the text Generation of the sequence of randomization Blinding of allocation Blinding of the participants and personal evaluations Blinding of the evaluation of results The evaluation of results of incomplete data Selected publications
Channer et al 20 A NC NC NC NC I I
Sato et al 21 A NC NC NC NC NC A
Liu et al 22 A NC NC I NC A A

A, adequate; NC, not clear; I, inadequate

 Results Description of the studies

Our search resulted in 201 abstracts with language restrictions (English, Portuguese, and Spanish). After the titles and abstracts were reviewed, a total of 12 articles met the eligibility criteria and were completely analyzed (Figure 1). Of these 12 articles, nine were excluded: three that did not mention the use of randomization in patient allocation, two in which the control group did not receive guidance with regard to physical exercise, one that was a systematic review, one that was a report of preliminary data, and two that did not provide the full text of the article (one only had the abstract, and we could not buy it or contact the authors). Therefore, three studies were included in this systematic review. The latter included samples of patients diagnosed with ischemic disease who were clinically stable and able to exercise (Table 2). The follow-up duration varied between 2 and 12 months.

Study selection flowchart. Studies that compared Tai Chi Chuan to structured physical training or counseling for physical activity in patients with ischemic cardiac disease
Study Total number of individuals (men/women) Age (years) Main diagnosis Intervention/control Duration (months) Mean Delta in the Tai Chi Chuan group
Channer et al 20 126 (90/36) 56 (39 - 80) Acute myocardial infarction Tai Chi Chuan, aerobic exercise, Health and relaxation education group 2 Heart rate: +2 bpm
Systolic arterial pressure: −3 mmHg
Diastolic arterial pressure: −2 mmHg
Sato et al 21 20 (13/7) 68 ± 4 Coronary arterial disease Tai Chi Chuan Usual care group with physical activity counseling 12 Peak oxygen consumption: +0,1 L.min-'
Heart rate: −4 bpm
Systolic arterial pressure: −6 mmHg
Baroreflex sensitivity: +2,2 ms/mmHg;
variability in heart rate
Low frequency: -16ms2
High frequency: +18ms2
Liu et al 22 30 (18/12) ND Post-event or heart surgery Tai Chi Chuan Cardiac rehabilitation group 3 Chair stand: +3 repetitions
Sit and stand test: +3 repetitions
Step test: +29 repetitions
8-foot up-and-go: -1s
One-leg stand: +29s

NA: not available.

 Risk of bias

Of the studies included in the systematic review, 100% were randomized. None of them described the blinding of allocation, blinding of patients and researchers, or blinding of the evaluators of outcomes in detail. None of the studies made explicit use of the intention-to-treat principle in their statistical analyses.

 Effects of interventions

In the first clinical trial, Channer et al20randomized patients with acute myocardial infarction into a group that practiced TCC, a group that practiced conventional aerobic exercise, and a control group that was given health and relaxation advice. After 2 months, the TCC and aerobic exercise groups exhibited a decreased systolic arterial pressure. Patients in the TCC group, in addition to a decrease in resting heart rate after exercise, exhibited greater adherence to the training sessions. There was no comparison between groups.

In the study by Sato et al21, the randomized subjects in the TCC group exhibited a significant increase in baroreflex sensitivity after 12 months of follow-up, whereas those in the control group did not. The results were adjusted for age, gender, ejection fraction, and body mass index. Changes in the parameters of heart rate variability did not exhibit differences between the groups.

The third RCT included in this review assessed outcomes related to the patients' functional capacity. After 3 months of follow-up, the participants in the TCC group exhibited an increase in the chair stand test score and one-leg stand test time and were faster than individuals in the control group in the 8-foot up-and-go test. In addition, the TCC group exhibited increased flexibility and an increased number of repetitions in the step test22.

 Discussion Summary of the evidence

The results of this systematic review suggest that the use of TCC as an exercise and cardiac rehabilitation strategy can have beneficial effects in CAD patients. However, evidence from the western literature is limited, and the studies lack methodological rigor as well as more relevant outcomes.

 Positive aspects

This systematic review had some strengths. First, it was a focused review. Second, it was based on a comprehensive and systematic bibliographic search. Third, it employed methodology that used explicit and reproducible eligibility criteria. Lastly, it was conducted in collaboration with a multidisciplinary team of researchers (physicians, physiotherapists, and physical exercise counselors).

 Limitations

This systematic review also has some limitations. Because most of the results reported were positive, the possibility of publication bias cannot be ruled out. Moreover, we observed that these RCTs were methodologically limited by a certain degree of measurement bias because there was no reference to blinding (patients, therapists, and evaluators) or confidentiality regarding blinding of allocation. Finally, our search was restricted to studies published in English, Spanish, and Portuguese. It is possible that articles on TCC as a form of CAD rehabilitation have been published in Mandarin or in other languages.

 Conclusions

This review analyzed the literature on the beneficial use of TCC, a nonconventional therapy, for the rehabilitation of patients with CAD through a systematic search of various electronic databases. However, the methodological quality of the included articles and the small size of the samples indicate a clear need for new randomized clinical trials on this subject. It is worth noting that, because of the small number of studies published in this area of knowledge and the limited variety of outcomes, it was not possible to conduct a systematic review with a meta-analysis.

Author contributions

Conception and design of the research: Nery RM, Stein R; Acquisition of data: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC; Analysis and interpretation of the data: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC, Belli KC, Silveira AD; Statistical analysis: Nery RM, Zanini M, Belli KC; Obtaining financing: Nery RM; Writing of the manuscript: Nery RM, Zanini M, Belli KC, Silveira AD, Santos AC, Stein R; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC, Belli KC, Silveira AD, Santos AC, Stein R.

Sources of Funding

This study was funded by FIPE - HCPA - CNPq.

Ricardo Stein is Level 2 CNPq investigator.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Rosane Maria Nery from Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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CEP 90035-007, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: rstein@cardiol.br

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Fundamento:

Alguns estudos têm mostrado que o Tai Chi Chuan pode melhorar a função cardiorrespiratória de pacientes com doenças cardíacas.

 Objetivo:

Realizar uma revisão sistemática da literatura para avaliar os efeitos do Tai Chi Chuan na reabilitação cardíaca de pacientes com doença arterial coronária.

 Métodos:

Foi realizada uma pesquisa nas seguintes bases de dados: MEDLINE, EMBASE, LILACS e Registro Cochrane de Ensaios Controlados. Foram feitas buscas por estudos publicados em inglês, português e espanhol. Os dados foram extraídos de forma padronizada, por três investigadores independentes, que foram responsáveis pela avaliação da qualidade metodológica dos manuscritos.

 Resultados:

A busca inicial detectou 201 estudos que, após revisão de títulos e resumos, resultou na seleção de 12 manuscritos. Os mesmos foram analisados na íntegra e, destes, nove foram excluídos. Ao final, restaram três ensaios clínicos randomizados. Os estudos incluídos nessa revisão sistemática foram compostos por amostra de pacientes com diagnóstico comprovado de doença arterial coronária, todos estáveis clinicamente e capazes de se exercitar. Os três experimentos contaram com a presença de um grupo controle praticante de qualquer categoria de treinamento físico estruturado ou receberam aconselhamento para exercício físico. O tempo de acompanhamento variou de 2 a 12 meses.

 Conclusão:

Evidências preliminares sugerem que o Tai Chi Chuan possa ser uma forma não convencional de reabilitação cardíaca, podendo ser terapêutica adjuvante no tratamento de pacientes com doença arterial coronária estável. No entanto, a qualidade metodológica dos artigos incluídos e as amostras de tamanho reduzido indicam claramente serem necessários novos ensaios clínicos randomizados sobre o tema.

 Doença arterial coronariana / reabilitação Tai Ji Exercício Introdução

No Brasil, as doenças cardiovasculares, em particular a Doença Arterial Coronária (DAC), representam uma das maiores causas de morbimortalidade, sendo responsáveis por uma parcela significativa dos gastos com internações no Sistema Único de Saúde (SUS) e manejo farmacológico, quando comparadas às demais1 - 3. Nesse cenário, abordagens não farmacológicas vêm sendo pesquisadas, como modificações no estilo de vida e incentivo à prática de exercício físico regular, tendo como objetivo oferecer ao paciente um tratamento melhor e, como consequência, a redução no custo para o sistema de saúde do Brasil3 , 4. Pacientes submetidos a terapias baseadas em exercício físico podem apresentar melhora em diferentes aspectos de sua função cardiopulmonar, otimizando a relação entre a oferta e a demanda de oxigênio para um miocárdio já isquêmico5 - 11.

Alguns exercícios orientais merecem atenção especial por serem acessíveis e de baixo custo, além de apropriados para execução na comunidade12. Dentre as várias técnicas disponíveis desponta o Tai Chi Chuan (TCC), antiga arte marcial chinesa que consiste em um tradicional exercício aeróbico de baixa a moderada intensidade13. A prática compõe-se essencialmente da aprendizagem de um encadeamento de movimentos, que pode variar segundo os diferentes estilos. Os exercícios preliminares são, em grande parte, compostos de deslocamentos circulares, e os movimentos do corpo são executados em círculo ou em espiral. O encadeamento não é mais do que o suporte de um trabalho de profundidade sobre o corpo e a mente12. Na China, o TCC é usado há séculos como um exercício para pessoas de diferentes faixas etárias, sendo muito popular entre o s idosos14. Em especial, as pessoas praticam TCC para desenvolver a interação mente-corpo, a regulação da respiração e dos movimentos, a coordenação óculo-manual, e de um estado de espírito pacífico. Com o aumento do envelhecimento da população mundial e das despesas com saúde, cresceu o interesse pelo TCC, e ele passou a ser utilizado para manejo de doenças crônicas de diferentes etiologias14 - 18.

O objetivo do presente estudo foi revisar sistematicamente a literatura em busca de estudos que abordam o TCC como uma modalidade de reabilitação cardíaca, levantando questionamentos para futuras investigações em relação ao uso do TCC para pacientes com DAC.

 Métodos Critérios de elegibilidade

Foram incluídos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR), em inglês, espanhol ou português, que utilizaram o treinamento com TCC, em pacientes com DAC comprovada e que tinham mais de 18 anos. Foi necessária a presença de um grupo controle praticante de qualquer categoria de treinamento físico estruturado (aeróbico, de resistência, ou a combinação de ambos) e/ou aconselhamento para exercício físico.

Treinamento físico estruturado foi definido como uma intervenção em que os pacientes estavam engajados em um programa planejado, com exercícios individualizados e supervisionado por profissionais habilitados. Aconselhamento para exercício físico foi definido como uma intervenção em que os pacientes não envolvidos em treinamento físico supervisionado ou o foram parcialmente, mas receberam instruções formais para realização de exercício regular, com ou sem uma prescrição individualizada.

 Critérios de exclusão

Foram excluídos estudos que examinaram desfechos cardiovasculares em indivíduos saudáveis; ECR realizados em pacientes com acidente vascular cerebral; publicações duplicadas ou subestudos de estudos incluídos; e estudos com menos de 8 semanas de seguimento.

 Estratégia de busca e seleção do estudo

As bases de dados eletrônicas MEDLINE (acessado via PubMed), EMBASE, LILACS e Registro Cochrane de Ensaios Controlados (Cochrane CENTRAL) foram pesquisadas sem restrição de data. Além disso, foram avaliadas as referências citadas nos estudos publicados incluídos na busca. A busca na literatura foi realizada em julho de 2012 e a revisão dos artigos se deu de forma independente e em triplicata. A estratégia de busca da literatura via MEDLINE compreendeu os seguintes termos: ("Ischemic heart disease"[Mesh] OR "Ischemia, Myocardial" OR "Ischemias, Myocardial" OR "Myocardial Ischemias" OR "Ischemic Heart Disease" OR "Heart Disease, Ischemic" OR "Disease, Ischemic Heart" OR "Diseases, Ischemic Heart" OR "Heart Diseases, Ischemic" OR "Ischemic Heart Diseases") OR ("Coronary disease"[Mesh] OR "Coronary Diseases" OR "Disease, Coronary" OR "Diseases, Coronary" OR "Coronary Heart Disease" OR "Coronary Heart Diseases" OR "Disease, Coronary Heart" OR "Diseases, Coronary Heart" OR "Heart Disease, Coronary" OR "Heart Diseases, Coronary") AND ("Tai ji"[Mesh] OR "Tai-ji" OR "Tai Chi" OR "Chi, Tai" OR "Tai Ji Quan" OR "Ji Quan, Tai" OR "Quan, Tai Ji" OR "Taiji" OR "Taijiquan" OR "T'ai Chi" OR "Tai Chi Chuan")

Primeiramente, criou-se o banco de referências e excluíram-se as duplicatas. Após, três pesquisadores (CAS, LFF e JNF) revisaram os títulos e resumos de forma independente. Foram excluídos os resumos que não contemplavam os critérios de elegibilidade. Os resumos que não forneceram informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram mantidos para revisão do texto completo. Em uma segunda fase, os mesmos revisores avaliaram e selecionaram os textos completos, cegos um à revisão do outro. As diferenças entre os revisores foram resolvidas por consenso.

 Extração dos dados e avaliação da qualidade

Os três revisores utilizaram os mesmos formulários padronizados para conduzir a extração de dados de forma independente. Coletamos dados referentes às características metodológicas dos estudos, intervenções e desfechos (consumo de oxigênio máximo ou pico, pressão arterial e frequência cardíaca); as diferenças foram resolvidas por consenso.

 Avaliação do risco de viés

Foi avaliada de forma independente a qualidade dos estudos relativa a randomização; cegamento do paciente e dos avaliadores dos desfechos quanto à alocação; análise de intenção de tratar; e relato de perdas ou exclusões. Assumiu-se a descrição dos autores sobre a análise com intenção de tratar, como critério de confiabilidade de que o mesmo número de pacientes utilizados na avaliação basal foi utilizado na avaliação final, excluindo-se os pacientes que foram perdidos ou retirados do estudo. Consideramos como não atendendo esse item os estudos que não descreveram uma análise por intenção de tratar, que não descreveram no manuscrito o número total de pacientes no final do estudo ou em que o número de pacientes no final do estudo era diferente do início do estudo. A qualidade metodológica de cada ensaio foi avaliada usando o Cochrane Handbook19 (Tabela 1).

Critérios para avaliação da qualidade metodológica adaptados de Cochrane Handbook
Estudo O estudo cita no texto que houve randomização? Geração da sequência de randomização Ocultação da alocação Cegamento dos participantes e avaliações pessoais Cegamento da avaliação dos resultados A avaliação de resultados de dados incompletos Publicações selecionadas
Channer e cols. 20 A NC NC NC NC I I
Sato e cols. 21 A NC NC NC NC NC A
Liu e cols. 22 A NC NC I NC A A

A: adequado; NC: não está claro; I: inadequado.

 Resultados Descrição dos estudos

Nossa busca resultou em 201 resumos com restrição de linguagem (inglês, português e espanhol). Após revisão de títulos e resumos, um total de 12 artigos seguiu os critérios de elegibilidade e foi analisado na íntegra (Figura 1). Destes 12 artigos, foram excluídos nove: três por não mencionarem o uso de randomização para a alocação dos sujeitos, dois devido ao grupo controle não ter recebido orientação para a realização de exercício físico; um por ser uma revisão sistemática; um por ser apenas relato de dados preliminares; e dois por não terem disponível o artigo completo (um tem apenas o resumo publicado e outro não foi conseguido via compra ou contato com os autores). Assim, foram incluídos três experimentos nesta revisão sistemática. Os estudos incluídos apresentaram amostras de pacientes com diagnóstico de doença isquêmica, clinicamente estáveis e capazes de se exercitar (Tabela 2). O tempo de acompanhamento variou de 2 a 12 meses.

Fluxo da seleção dos estudos. Estudos que compararam Tai Chi Chuan com treinamento físico estruturado ou aconselhamento para atividade física em pacientes cardiópatas isquémicos
Estudo N total (homens/mulheres) Idade (anos) Diagnóstico principal Intervenção/controle Duração (meses) Delta variação médio no grupo Tai Chi Chuan
Channer e cols. 20 126 (90/36) 56 (39 - 80) Infarto agudo do miocárdio Tal Chi Chuan, exercício aeróblco Grupo de educação em saúde e relaxamento 2 Frequência cardíaca: +2 bpm
Pressão arterial sistólica: -3 mmHg
Pressão arterial diastólica: -2 mmHg
Sato e cols. 21 20 (13/7) 68 ± 4 Doença arterial coronária Tal Chi Chuan Grupo de cuidados usuais com aconselhamento de atividade física 12 Consumo de oxigênio depico: +0,1 L.min-'
Frequência cardíaca: -4 bpm
Pressão arterial sistólica:-6 mmHg
Sensibilidade barorreflexa:+2,2 ms/mmHg;
Variabilidade da frequênciacardíaca:
Baixa frequência: -16ms2
Alta frequência: +18ms2
Liu e cols. 22 30 (18/12) ND Pós-evento ou cirurgia cardíaca. Tai Chi Chuan Grupo em reabilitação cardíaca 3 Suporte na cadeira: +3 repetições
Teste de sentar e levantar: +3 repetições
Teste do degrau: +29 repetições
8-Foot Up-and-Go: -1s
One-Leg Stand: +29s

ND: não disponível.

 Risco de viés

Dos estudos incluídos na revisão sistemática, 100% apresentaram randomização. Nenhum estudo descreveu detalhadamente a ocultação da alocação; o cegamento de pacientes e pesquisadores; e nem o cegamento dos avaliadores dos desfechos. Nenhum dos estudos deixou explícito que utilizou o princípio de intenção de tratar para análise estatística.

 Efeitos das intervenções

No primeiro ensaio clínico publicado, Channer e cols.20 randomizaram pacientes após infarto agudo do miocárdio para realizar TCC associado ao exercício aeróbico convencional ou grupo controle com educação em saúde e relaxamento. Após 2 meses, tanto o grupo TCC quanto o de exercício aeróbico apresentaram redução da pressão arterial sistólica. Os pacientes do grupo TCC, além de uma redução da frequência cardíaca de repouso após o treinamento, apresentou maior adesão às sessões. Não foram realizadas comparações entre grupos.

No estudo de Sato e cols.21, após 12 meses de segmento, os sujeitos randomizados para o grupo TCC demonstraram aumento significativo na sensibilidade barorreflexa, enquanto que, no grupo controle, não houve modificação significativa desse parâmetro. O resultado foi ajustado para idade, gênero, fração de ejeção e índice de massa corporal. As mudanças nos parâmetros de variabilidade da frequência cardíaca não apresentaram diferenças entre os grupos.

O terceiro ECR incluído nesta revisão avaliou desfechos relacionados a aptidão física dos pacientes. Após 3 meses de acompanhamento, os participantes do grupo TCC apresentaram aumento no escore do teste Chair Stand, do tempo no One-Leg Stand e se tornaram mais rápidos que os controles no 8-Foot Up-and-Go. Além disso, o grupo TCC apresentou aumento na flexibilidade e no número de repetições no teste de degrau22.

 Discussão Sumário das evidências

Nesta revisão sistemática, observou-se que os estudos disponíveis sugerem que o emprego do TCC como exercício e estratégia de reabilitação cardíaca pode ter efeitos benéficos para os pacientes com DAC. No entanto, as evidências provenientes da literatura ocidental são limitadas, e os estudos carecem de rigor metodológico, assim como de desfechos de maior relevância.

 Pontos fortes

1) A questão de revisão focada; 2) Pesquisa bibliográfica abrangente e sistemática; 3) Metodologia que utilizou critérios de elegibilidade explícitos e reprodutíveis; 4) Colaboração de equipe multidisciplinar de pesquisadores (médicos, fisioterapeutas e educadores físicos).

 Limitações

A qualidade dos estudos variou significativamente. Como os resultados relatados são majoritariamente positivos, a possibilidade de viés de publicação não pode ser descartada. Além disso, observamos que esses ECR foram metodologicamente limitados por algum grau de viés de aferição, já que não houve referência ao cegamento (pacientes, terapeutas e avaliadores), assim como quanto à confidencialidade da ocultação da alocação. Finalmente, nossa busca se limitou a estudos publicados em língua inglesa, espanhola e portuguesa. É possível que artigos sobre o TCC como forma de reabilitação na DAC tenham sido publicados em mandarim ou em outras línguas, que não as três supracitadas.

 Conclusões

Esta revisão analisou a literatura, sobre a utilização do Tai Chi Chuan na reabilitação de pacientes com doença arterial coronária, por meio de pesquisa sistemática em diferentes bases de dados eletrônicas, sugerindo que essa terapia não convencional pode trazer bons resultados. No entanto, a qualidade metodológica dos artigos incluídos e as amostras de tamanho reduzido indicam claramente serem necessários novos ensaios clínicos randomizados sobre tal tema. É importante frisar que, devido ao reduzido número de estudos publicados nessa área do conhecimento e à pouca variedade de desfechos estudados, não foi possível a realização de uma revisão sistemática com meta-análise.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Nery RM, Stein R; Obtenção de dados: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC; Análise e interpretação dos dados: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC, Belli KC, Silveira AD; Análise estatística: Nery RM, Zanini M, Belli KC; Obtenção de financiamento: Nery RM; Redação do manuscrito: Nery RM, Zanini M, Belli KC, Silveira AD, Santos AC, Stein R; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC, Belli KC, Silveira AD, Santos AC, Stein R.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pelo FIPE - HCPA - CNPq. Ricardo Stein é investigador nível 2 do CNPq.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Rosane Maria Nery pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.