Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaMb8KYrVL3VvC3V3RCrzyWphS0066-782X20140006000050000510.5935/abc.20140072Original ArticlesMortality by Heart Failure and Ischemic Heart Disease in Brazil from 1996 to 2011GauiEduardo Nagib1OliveiraGláucia Maria Moraes de1KleinCarlos Henrique2Universidade Federal do Rio de JaneiroRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ - BrazilFundação Oswaldo CruzEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio AroucaRio de JaneiroRJBrazilEscola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ - BrazilMailing Address: Eduardo Nagib Gaui, Rua Real Grandeza, 139, sala 903, Botafogo. Postal Code 22281-033, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: engaui@cardiol.br
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No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
0620141026557565061220130902201416042014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.Background:
Circulatory system diseases are the first cause of death in Brazil.
Objective:
To analyze the evolution of mortality caused by heart failure, by ischemic heart diseases and by ill-defined causes, as well as their possible relations, in Brazil and in the geoeconomic regions of the country (North, Northeast, Center-West, South and Southeast), from 1996 to 2011.
Methods:
Data were obtained from DATASUS and death declaration records with codes I20 and I24 for acute ischemic diseases, I25 for chronic ischemic diseases, and I50 for heart failure, and codes in chapter XIII for ill-defined causes, according to geoeconomic regions of Brazil, from 1996 to 2011.
Results:
Mortality rates due to heart failure declined in Brazil and its regions, except for the North and the Northeast. Mortality rates due to acute ischemic heart diseases increased in the North and Northeast regions, especially from 2005 on; they remained stable in the Center-West region; and decreased in the South and in the Southeast. Mortality due to chronic ischemic heart diseases decreased in Brazil and in the Center-West, South and Southeast regions, and had little variation in the North and in the Northeast. The highest mortality rates due to ill-defined causes occurred in the Northeast until 2005.
Conclusions:
Mortality due to heart failure is decreasing in Brazil and in all of its geoeconomic regions. The temporal evolution of mortality caused by ischemic heart diseases was similar to that of heart failure. The decreasing number of deaths due to ill-defined causes may represent the improvement in the quality of information about mortality in Brazil. The evolution of acute ischemic heart diseases ranged according to regions, being possibly confused with the differential evolution of ill-defined causes.
Circulatory System Diseases (CSD) are the main causes of death in Brazil. In 2011, CSDs were responsible for 28.6% of the 1,170,498 deaths that occurred in the country. Ischemic Heart Diseases (IHD) and Heart Failure (HF) were responsible for 39.1% of the deaths caused by CSD1. In the past decades, especially in the South and Southeast regions, it has been possible to observe decreasing mortality due to CSD in Brazil2. The same behavior has been observed in Europe3. In 2008, in the United States, 32.8% of all 2,471,984 deaths were caused by CSD, whose mortality rate was of 244.8 per 100,000 inhabitants; however, from 1998 to 2008, these rates presented a 30.6% decrease4.
Mortality rates due to IHD in Brazil have presented decreasing tendency in the past decades. The analysis of a temporal series from 1981 to 2001 showed declining mortality rates due to IHD in the South and Southeast regions, being stable in the Center-West region and increasing in the Northeast5. Mortality rates due to IHD in Brazil and in the metropolitan region of São Paulo (RMSP), in a more recent period (from 1990 to 2009), revealed the maintenance of the progressive decline observed earlier, in all of the analyzed age groups and in both sexes. The decreasing mortality rates caused by IHD were higher in RMSP than in Brazil as a whole2. This behavior was also observed in CSD, including the IHD, in the States of Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, where mortality rates declined from 1980 to 20066.
National data about the behavior of mortality due to HF are scarce. Most publications about the magnitude of HF as a cause of death in Brazil derive from cohort studies7,8 and from analyses concerning hospital mortality9. According to death records in Rio de Janeiro, São Paulo and Rio Grande do Sul, specific mortality rates due to HF in these States, both for men and women, declined in all ages, except for individuals aged 80 years old or more10.
Goldacre et al11, in England, analyzed the population of Oxford, from 1979 to 2003, and concluded that mortality rates due to HF and IHD had similar declining rates11. Murdoch et al12 studied HF in Scotland, from 1979 to 1992, and besides the observation of declining mortality, they also noticed that 30 to 40% of deaths attributed to IHD may have been related to HF, which demonstrates the correlation of these two conditions.
Mortality statistics is the most useful way to analyze the health status of a population and to plan the necessary health promotion actions. The quality of information about causes of death, therefore, is essential. One of the indicators used to assess the quality of these data is the proportion of deaths attributed to Ill-Defined Causes (IDC). This indicator not only qualifies information, but it also points to the proper analysis of mortality. In Brazil, in 2003, IDC was codified as a basic cause of death in 13.3% of all deaths, and the highest percentages were in the North and the Northeast regions, with 25.9% and 21.1%, respectively13.
The objective of this study was to analyze the evolution of mortality caused by HF, IHD and IDC and their possible relations, in Brazil and according to its geographic regions, from 1996 to 2011.
Methods
The death declarations (DD) records of each Brazilian state, from 1996 to 2011, were obtained from the website of the Unified Health System Information System (DATASUS) (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sim/dados/cid10_indice.htm#dados, which was accessed in November, 2013. Afterwards, records from DDs of the five regions in Brazil were obtained by the sum of States that compose each region.
Populations in census years were also obtained in the DATASUS website (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/pop, which was accessed in November, 2013, by age groups (younger than 1 year old, from 1 to 4 years old, from 5 to 9, from 10 to 14, from 15 to 19, and after that, with 10 year intervals, up to the age of 80). However, the census estimates provided by the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) were not used due to the change of methods adopted after 2007, which caused abrupt and unlikely inflexions in all age groups. These inflexions could lead to disturbances in mortality rate estimates. The populations of inter-census years were obtained by the estimates in each age group, with the arithmetic progression method14.
Computed DD records used the mortality classification of the 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (CID-10), in order to codify causes of death. We selected records with codes I20 to I24 for acute IHD, I25 for chronic IHD, I50 for HF and codes in chapter XIII for IDC. The considered cause of death was the one codified as the basic cause of death, according to rules in CID-1015.
The annual mortality rates in Brazil and its geographic regions were calculated, caused by acute IHD, chronic IHD, HF and IDC, per 100 thousand inhabitants, with crude and direct standardized methods, according to the referred age groups. The pattern was the age distribution of the Brazilian population in 2000. These rates were distributed in graphs of annual temporal series for each selected group of causes of death in Brazil and its regions.
The statistical software Stata, version 1216, was used to calculate mortality rates and to elaborate the graphs.
Results
Crude mortality rates caused by HF declined in Brazil and in almost all of its regions, except for the Northeast (Figure 1A). When we observe the standardized rates, this decline is more evident, even in the Northeast, and differences between geographic regions decrease, especially in more recent periods (Figure 1B). In Brazil, the reduced mortality from the first to the last year of the temporal series was of 32.1% in crude rates, and 54.0% in standardized rates (Table 1). The highest crude mortality rates due to HF for the whole period were observed in the South and in the Southeast. However, after considering age distribution, the Center-West presented the highest rates for almost the entire period, and the South was very close (Figure 1B).
(A) Crude mortality due to heart failure (HF), per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011. (B) Standardized mortality due to heart failure, per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011 – direct standardization method, according to age groups of DATASUS (pattern: Brazil 2000). (C) Crude mortality due to acute ischemic heart diseases (IHD), per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011. (D) Standardized mortality due to acute ischemic heart diseases, per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011 – direct standardization method, according to age groups of DATASUS (pattern: Brazil 2000). (E) Crude mortality due to chronic ischemic heart diseases, per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011. (F) Standardized mortality due to chronic ischemic heart diseases, per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011 – direct standardization method, according to age groups of DATASUS (pattern: Brazil 2000). (G) Crude mortality due to ill-defined causes, per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011. (H) Standardized mortality due to ill-defined causes, per 100 thousand, in Brazilian regions, from 1996 to 2011 – direct standardization method, according to age groups of DATASUS (pattern: Brazil 2000).
Crude and standardized mortality<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t01">*</xref> per 100 thousand, due to selected causes - Brazil, 1996-2011
Year
Heart failure
Acute ischemic heart diseases
Chronic ischemic heart diseases
Ill-defined causes
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
1996
21.2
23.5
38.5
42.0
8.5
9.5
87.5
85.1
1997
19.7
21.2
38.0
40.5
8.0
8.6
83.1
88.3
1998
19.5
20.5
38.3
39.9
8.1
8.5
86.3
89.7
1999
17.7
18.2
37.6
38.4
8.4
8.6
85.1
86.7
2000
16.6
16.6
37.8
37.8
8.4
8.4
79.9
79.9
2001
16.0
15.5
37.9
36.8
8.3
8.0
79.0
76.9
2002
15.7
14.7
38.5
36.3
8.3
7.8
77.1
73.2
2003
15.4
14.1
39.0
35.9
8.2
7.5
75.8
70.2
2004
15.5
13.7
40.2
36.0
8.5
7.6
71.2
64.4
2005
14.7
12.7
39.0
34.1
8.1
7.0
57.9
51.2
2006
15.3
12.9
41.2
35.2
8.5
7.2
46.9
40.7
2007
15.2
12.4
41.9
35.0
8.2
6.8
43.5
37.0
2008
14.8
11.8
43.0
35.1
8.3
6.7
42.4
35.5
2009
14.5
11.3
43.0
34.4
8.1
6.4
41.9
34.4
2010
14.4
11.0
44.2
34.6
8.2
6.3
41.7
33.6
2011
14.4
10.8
45.2
34.7
8.5
6.4
40.6
32.1
Source of data: deaths - SUS Information System (DATASUS); population - Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 1996, census of 2000 and 2010 and linear estimation).
Direct standardization method, according to age groups in DATASUS - Standard: Brazil, year 2000.
In Figure 1C, referring to crude mortality rates caused by acute IHD, it is possible to observe an increasing tendency in the North, Northeast and Center-West regions. From the first to the last year of the series, there was an increase of 77.6% in the North; 124.0% in the Northeast; and 52.4% in the Center-West (Tables 2 to 4).There was a discrete declining tendency in the South and in the Southeast. In the composition of regions, rates in Brazil presented increasing tendency from 2005 on.
Crude and standardized mortality<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t02">*</xref> per 100 thousand, due to selected causes - North region, 1996-2011
Year
Heart failure
Acute ischemic heart diseases
Chronic ischemic heart diseases
Ill-defined causes
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
1996
10.5
17.4
13.4
21.7
1.7
2.9
82.6
122.6
1997
9.9
16.0
13.7
21.6
1.8
2.9
84.0
121.4
1998
10.1
16.0
13.8
21.4
1.5
2.4
87.5
124.7
1999
10.1
15.8
14.5
22.3
1.4
2.2
88.7
124.7
2000
9.2
13.9
14.5
22.0
1.2
1.9
88.3
121.3
2001
10.1
14.8
15.0
21.8
1.5
2.3
87.1
118.3
2002
8.8
12.6
14.9
21.1
1.2
1.7
80.6
106.5
2003
9.1
12.6
16.0
22.1
1.5
2.1
81.1
105.3
2004
8.3
11.3
17.1
23.1
1.5
2.1
80.0
102.4
2005
8.9
11.8
17.0
22.4
1.4
1.9
67.5
85.1
2006
8.5
11.1
18.1
23.3
1.8
2.4
57.2
70.8
2007
9.0
11.5
20.2
25.5
1.5
1.9
48.4
59.0
2008
8.5
10.6
21.3
26.4
1.7
2.2
50.8
61.1
2009
8.2
10.1
22.7
27.6
1.9
2.3
50.9
60.5
2010
8.4
10.2
22.8
27.4
1.8
2.2
48.7
57.1
2011
9.0
10.8
23.8
28.2
1.9
2.3
46.2
53.7
Source of data: deaths - SUS Information System (DATASUS); population - Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 1996, census of 2000 and 2010 and linear estimation).
Direct standardization method, according to age groups in DATASUS - Standard: Brazil, year 2000.
Crude and standardized mortality<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t03">*</xref> per 100 thousand, due to selected causes - Northeast Region, 1996-2011
Year
Heart failure
Acute ischemic heart diseases
Chronic ischemic heart diseases
Ill-defined causes
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
1996
13.6
14.5
19.2
21.3
3.0
3.2
148.1
154.7
1997
13.4
14.0
20.5
22.3
2.9
3.0
142.1
145.7
1998
13.8
14.2
21.3
22.7
3.0
3.1
144.8
145.7
1999
13.2
13.2
20.7
21.6
3.1
3.2
143.1
141.6
2000
13.2
13.0
22.0
22.6
3.5
3.4
135.8
132.4
2001
13.2
12.7
24.2
24.2
3.6
3.4
135.8
129.6
2002
13.7
12.8
25.4
24.8
3.6
3.4
136.6
127.7
2003
13.6
12.4
26.4
25.2
3.4
3.1
132.7
121.4
2004
13.8
12.3
28.3
26.4
3.6
3.2
121.7
109.3
2005
13.0
11.3
30.4
27.7
3.4
3.0
86.8
76.4
2006
14.4
12.2
34.9
31.1
4.3
3.7
47.6
41.3
2007
14.1
11.7
37.3
32.5
4.2
3.5
41.1
35.0
2008
13.5
11.0
39.2
33.2
4.5
3.8
41.5
34.8
2009
13.0
10.4
39.7
33.5
4.2
3.4
41.3
34.3
2010
12.2
9.5
40.2
33.1
4.7
3.8
41.8
34.0
2011
12.8
9.8
43.0
34.7
4.8
3.8
43.4
34.6
Source of data: deaths - SUS Information System (DATASUS); population - Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 1996, census of 2000 and 2010 and linear estimation).
Direct standardization method, according to age groups in DATASUS - Standard: Brazil, year 2000.
Crude and standardized mortality<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t04">*</xref> per 100 thousand, due to selected causes - Center-West region 1996-2011
Year
Heart failure
Acute ischemic heart diseases
Chronic ischemic heart diseases
Ill-defined causes
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
1996
19.4
29.0
24.6
34.3
5.8
8.9
50.9
70.5
1997
20.8
29.8
24.5
33.2
5.5
8.1
50.3
67.0
1998
19.4
27.2
25.9
33.8
5.2
7.4
51.1
66.3
1999
16.8
23.1
25.6
32.8
5.2
7.1
48.4
60.0
2000
15.7
20.7
27.6
34.3
5.7
7.6
39.6
49.2
2001
15.6
19.8
28.4
34.1
5.9
7.4
36.8
44.1
2002
15.8
19.3
30.2
35.1
6.3
7.7
31.7
37.1
2003
15.3
17.9
30.8
34.7
6.7
7.8
27.2
30.7
2004
15.2
17.3
32.4
35.3
7.8
8.7
28.8
31.7
2005
13.8
15.2
30.9
32.9
6.9
7.5
24.9
26.7
2006
14.7
15.8
32.2
33.2
7.3
7.6
23.5
24.6
2007
13.8
14.5
32.1
32.4
6.6
6.8
20.7
21.1
2008
14.6
14.9
32.9
32.5
7.6
7.6
20.2
20.3
2009
14.1
14.1
34.3
33.1
6.1
6.0
19.2
18.9
2010
13.6
13.3
36.7
34.7
5.9
5.7
20.7
19.9
2011
12.2
11.7
37.5
34.7
6.1
5.7
23.0
21.9
Source of data: deaths - SUS Information System (DATASUS); population - Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 1996, census of 2000 and 2010 and linear estimation).
Direct standardization method, according to age groups in DATASUS - Standard: Brazil, year 2000.
Discussion
Mortality rates due to acute IHD, when standardized by age, as demonstrated in Figure 1D, increased in the North and Northeast regions, especially from 2005 on. These rates remained stable in the Center-West region. In the South and Southeast regions, rates declined throughout the period. In Brazil, these rates declined throughout the period - and a bit less from 2005 on. From the first to the last year, there was a decrease of 34.2% in the Southeast region (Table 5), 35.2% in the South (Table 6), while, in Brazil, it was of 17.3% (Table 1).
Crude and standardized mortality<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t05">*</xref> per 100 thousand, due to selected causes - Southeast Region, 1996-2011
Year
Heart failure
Acute ischemic heart diseases
Chronic ischemic heart diseases
Ill-defined causes
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
1996
26.3
27.5
53.1
54.0
11.8
12.5
64.3
65.9
1997
23.6
24.0
51.5
51.0
11.2
11.4
61.7
61.8
1998
22.8
22.5
50.6
48.9
10.9
10.8
66.2
64.8
1999
20.5
19.7
49.5
46.8
11.6
11.1
66.6
63.9
2000
18.5
17.4
48.5
44.9
11.4
10.7
62.5
58.8
2001
17.4
15.7
48.3
43.3
11.2
10.1
61.3
56.0
2002
16.6
14.5
48.6
42.3
11.1
9.6
58.1
51.7
2003
16.5
13.9
49.2
41.6
11.2
9.4
57.3
49.7
2004
16.6
13.6
49.8
41.0
11.4
9.3
54.6
46.0
2005
16.0
12.7
47.0
37.6
11.0
8.7
50.5
41.7
2006
16.3
12.6
49.0
38.3
11.1
8.6
52.3
42.3
2007
16.1
12.1
48.5
37.0
10.6
8.0
51.0
40.3
2008
15.6
11.4
49.5
36.9
10.7
7.9
48.7
37.9
2009
15.6
11.1
48.8
35.7
10.4
7.5
47.4
36.0
2010
16.0
11.1
50.9
36.4
10.4
7.3
47.3
35.3
2011
15.6
10.7
50.7
35.5
11.1
7.6
44.3
32.5
Source of data: deaths - SUS Information System (DATASUS); population - Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 1996, census of 2000 and 2010 and linear estimation).
Direct standardization method, according to age groups in DATASUS - Standard: Brazil, year 2000.
Crude and standardized mortality<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t06">*</xref> per 100 thousand, due to selected causes - South Region, 1996-2011
Year
Heart failure
Acute ischemic heart diseases
Chronic ischemic heart diseases
Ill-defined causes
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
Crude
Standardized
1996
27.2
29.7
51.9
53.9
14.0
15.1
56.8
60.5
1997
24.6
25.9
50.9
51.4
13.0
13.5
46.6
48.2
1998
25.6
26.2
53.5
52.6
14.4
14.6
48.4
49.0
1999
22.7
22.6
52.9
50.8
14.3
14.1
42.8
42.3
2000
21.9
21.2
53.7
50.4
14.0
13.4
38.3
37.1
2001
20.5
19.2
50.6
46.0
13.5
12.5
37.5
35.1
2002
20.4
18.4
50.5
44.5
14.1
12.6
38.3
34.7
2003
19.4
16.9
49.9
42.6
13.3
11.5
40.7
35.9
2004
19.3
16.3
51.2
42.5
13.7
11.4
38.7
33.1
2005
18.1
14.8
48.3
39.0
13.0
10.5
35.2
29.4
2006
18.3
14.5
48.0
37.8
13.3
10.4
35.6
29.0
2007
18.7
14.4
48.9
37.5
13.9
10.6
35.0
27.9
2008
18.4
13.7
48.8
36.6
12.7
9.4
32.3
25.2
2009
18.0
13.1
48.3
35.3
13.6
9.9
33.3
25.3
2010
18.3
13.0
48.6
34.7
13.4
9.5
31.9
23.8
2011
18.4
12.8
50.0
34.9
13.0
9.0
30.4
22.3
Source of data: deaths - SUS Information System (DATASUS); population - Brazilian Institute of Geography and Statistics (count of 1996, census of 2000 and 2010 and linear estimation).
Direct standardization method, according to age groups in DATASUS - Standard: Brazil, year 2000.
Crude mortality rates due to chronic IHD, which can be seen in Figure 1E, were stable in Brazil and in most regions, except for the Northeast, which had a 3.0 rate per 100 thousand inhabitants in 1996, and 4.8 in 2011, which represented a 60% increase (Table 3).
In Figure F, it is possible to observe that standardized mortality rates due to chronic IHD decreased in Brazil and in the Center-West, South and Southeast regions, with little variation in the North and Northeast regions. In Brazil, in 1996, the rate was of 9.5 per 100 thousand inhabitants, while, in 2011, it was 32.6% lower (Table 1).
Mortality rates due to IDC, presented in Figure 1G, declined in all regions. In the North and Northeast regions, this decline was more present from 2004 on. In these regions, from the first to the last year of the period, declines were of 71 and 44%, respectively.
The highest mortality rates due to IDC, both crude and standardized, occurred in the Northeast until 2004. From that point on, the North and the Southeast regions were leaders in these rates (Figures 1G and 1H).
Mortality rates due to HF declined in Brazil throughout the analyzed period. Despite the different rates between geographic regions in the country, all of them presented declining numbers (Figures 1A and 1B). The highest crude rates occurred in the South and the Southeast regions, probably because the population in these States is older in relation to the others. That would also explain the decreasing differences observed between regions and the increasing rates in the Center-West region, when these are standardized by age. In the last years of the analyzed series (2011), the differences between standardized rates, which revealed the effect of differences in age, were the lowest in the period.
The decreasing mortality rates due to HF in this study were in accordance with other results published in the few studies about the subject that were conducted in Brazil10, 17,18, in which mortality due to HF was also analyzed in DDs.
The same has been observed in other countries. Najafi et al19 analyzed mortality due to HF in Australia, from 1997 to 2003, and found declining rates. They conclude that this fact is related to changes in diagnosis or in the codification of causes of death, thus reflecting changes in HF epidemiology19. In the United States, mortality due to HF was also declining. From 1993 to 2003, the number of deaths due to HF increased 20.5%, and even so, the mortality rate decreased in 2.0%20.
Laribi et al21 studied mortality rates due to HF in seven countries of Europe, and concluded that these numbers reduced 40% in the period between 1987 and 2008. The mean age of death due to HF increased, both for men and women. The authors still consider that these results may be related to improvements in the treatment in the past 20 years21.
Fonarow et al22 assessed the impact of the main treatments tested in several clinical trials, which are recommended by the guidelines of the two largest American societies of cardiology, would have on mortality by HF. Six recommended therapeutic prescriptions estimated that the potential increase of lives saved a year could range between 9.6 and 31.5%22.
In Holland, even with the increasing prescription of drugs to treat HF, no improvement was observed in the prognosis of the first year after hospital discharge after hospitalizations due to HF, when comparing the periods of 1998-2002 and 2003-2007. However, the prescription of renin-angiotensin-Aldosterone system inhibitors and beta blockers was not higher than 60% in the second period of this series23.
In this study, mortality caused by acute IHD presented different behaviors, depending on the region. As with HF, the highest rates were concentrated in the South and in the Southeast, and the lowest ones, in the North and in the Northeast (Figures 1C and 1D). Rates in the South and in the Southeast presented decreasing tendency, especially when standardized; the ones in the North and Northeast region tended to increase throughout the period, mostly after 2005. In 2011, the mortality strength of acute IHD, despite the differences of age structure, was practically the same in all regions, except for the North. However, since the growth tendency remained in this region, soon enough the mortality strength of acute IHD in the North will reach the same levels of the other regions.
It is possible to speculate that the decreasing differences are not explained by changes in patterns of deaths caused by acute IHD between the regions, but instead, by changes in the way DDs are filled out. And that is because, in the middle of the studied period, around 2005, the number of ill-defined or undetermined causes of death in DDs decreased notably in the North and Northeast regions. Therefore, it is possible that most declarations that previously contained ill-defined causes changed into acute IHD as the cause of death (Figures 1C, 1D, 1G e 1H).
As in acute IHD, the South and the Southeast regions also had the highest mortality rates due to chronic IHD, and the North and the Northeast, the lowest ones (Figures 1E e 1F). However, in this group of IHD, the decrease observed in strength mortality in the South and in the Southeast, after the exclusion of age differences, can make regional differences minimum in the future.
Mortality rates due to acute and chronic IHD in Brazil, as a whole, are a weighed composition of regional rates. Therefore, if the latter are heterogeneous, the global rate of the country does not sum up what happened in any part of the territory throughout the period (Figures 1C e 1D e Table 1).
The regional differences concerning the mortality behavior due to IHD in Brazil reported here have been published before. A temporal series5 from 1981 to 2001 demonstrated the declining mortality rates due to IHD in the South and Southeast regions, being stable in the Center-West region and higher in the Northeast region. The authors, Souza et al5related the declining tendency of circulatory diseases to the probable improvement in the control of risk factors, such as smoking, dyslipidemias, diabetes and systemic arterial hypertension. The control of these factors, the primary and secondary prevention, would be more adequate in more developed regions, and it could explain the observed regional differences5.
In a series from 1990 to 2009, it was also possible to observe declining mortality rates due to IHD. The mortality due to this condition in RMSP was higher than the numbers in Brazil, however, it also presented a stronger decreasing tendency than in the country, both among men (36.2% vs. 23,5%) and women (44.5% vs. 29.5%)2.
Soares et al6 analyzed mortality due to all causes and caused by CSD, IHD and Cerebrovascular Diseases (CVDs), from 1980 to 2006, in Rio de Janeiro, in Rio Grande do Sul and in São Paulo, and found decreasing mortality rates due to all groups of causes. The decreasing mortality due to all causes was mostly attributed to the relevant decline in mortality by CSD. The authors speculated that these results may be a result of the slower decrease of mortality due to infectious diseases and of the improved life conditions of the population6.
In a more recent publication, these authors reinforce the validity of this hypothesis by studying the evolution of socioeconomic indicators and cardiovascular mortality in the same three Brazilian states. There was a strong correlation between the decreasing child mortality rates, the increasing Gross Domestic Product (GPD) per capitaand the increasing schooling with the reduced mortality due to CSD, IHD and CVDs in adults of the studied series of 1980 to 200824.
One of the indicators of quality concerning the death records is the proportion of causes of death codified as ill-defined ones13. In Brazil, the proportion of deaths due to IDC was around 20%, from 1970 to 1986. After 1987, this proportion declined progressively, reaching 15%, in 2996, and being still unsatisfactory in 2003, with 13.3%13.
A study about death reclassification due to IDC in DDs, in the late 1990s, in the State of Rio de Janeiro, found that the CSD were the most likely causes of death. Proportional mortality due to CSD was higher in reclassified ill-defined causes, according to information obtained by the Authorization Forms for Hospital Admission25. Therefore, it is possible that the increasing levels of death rates due to acute IHD, which is an important component of CSD, has occurred together with the decline in death rates due to IDC, observed in the North and in the Northeast.
In this study, we observed a decreasing tendency in mortality caused by IDC in all of the Brazilian regions, however, with major variation (Figures 1G and 1H). The Northeast and North regions, in this order, presented the highest rates throughout the years, however, the decline of these rates was more present after 2004, especially in the Northeast. However, the Southeast region, which presents more economic progress and has the largest population contingent, still has high levels of mortality caused by IDC in the last years of the series.
We can speculate that the temporal evolution of mortality rates due to chronic IHD and HF are similar in the South, Southeast, and Center-West regions. At the same time, in the North and the Northeast, deaths caused by IDC and acute and chronic IHD and HF competed, which made it difficult to assess the evolution of each of the groups of defined causes and their relations. Therefore, it was possible to observe in the region of Oxford, in England, from 1979 to 200311, that the decreasing mortality rates due to acute and chronic IHD was not followed by the increasing mortality due to HF - this could only be observed in the South of Brazil in the studied period. In the other regions, flows and high levels of deaths due to IDC disturb the analysis of the combined evolution of IHD and HF.
This main limiting factor for this study was the quality of information about cause of death, which depended on the diagnosis of the causes and the proper filling out of the DD; the use of the basic cause of death to analyze mortality can also be a limiting factor. For some conditions, such as HF, mortality can be underestimated, when we do not use the multiple cause analysis, which contemplates all causes mentioned in the DD10,26,27.
Conclusion
Mortality caused by heart failure has been declining in Brazil consistently for all major geoeconomic regions. Mortality due to acute ischemic heart disease declined in the South and the Southeast regions, but remained stable in the Center-West and increased in the North and Northeast regions. The behavior of mortality due to chronic ischemic heart diseases was similar with that of heart failure. The decline observed in deaths due to ill-defined causes may represent an improvement in the quality of information about mortality in Brazil. For the proper planning of public health policies that aim at decreasing the mortality due to circulatory system diseases, the observed regional differences must be considered.
Author contributions
Conception and design of the research, Acquisition of data, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gaui EN, Oliveira GMM, Klein CH.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Eduardo Nagib Gaui, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
As doenças do aparelho circulatório são a primeira causa de morte no Brasil.
Objetivo:
Analisar a evolução da mortalidade por insuficiência cardíaca, por doenças isquêmicas do coração e por causas mal definidas, bem como suas possíveis relações, no Brasil e por regiões geoeconômicas do país (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste), de 1996 a 2011.
Métodos:
Foram obtidos do DATASUS e analisados os registros dos documentos de óbito com os códigos I20 a I24 para doenças isquêmicas agudas, I25 para doenças isquêmicas crônicas, e I50 para insuficiência cardíaca, e os códigos do capítulo XIII para causas mal definidas, de acordo com as regiões geoeconômicas do Brasil, de 1996 a 2011.
Resultados:
As taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca apresentaram declínio no Brasil e nas regiões, com exceção do Norte e Nordeste. As taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração agudas elevaram-se nas Regiões Norte e Nordeste, especialmente a partir de 2005; mantiveram-se estáveis na Região Centro-Oeste; e diminuíram no Sul e Sudeste. A mortalidade por doenças isquêmicas do coração crônicas teve queda no Brasil e nas Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste, e variaram pouco no Norte e Nordeste. As taxas mais elevadas de mortalidade por causas mal definidas ocorreram no Nordeste até 2005.
Conclusões:
A mortalidade por insuficiência cardíaca está decrescendo no Brasil em todas suas grandes regiões geoeconômicas. A evolução temporal da mortalidade por doenças isquêmicas do coração crônicas apresentou semelhança com a da insuficiência cardíaca. O decréscimo observado nos óbitos por causas mal definidas pode representar melhora da qualidade na informação sobre mortalidade no Brasil. A evolução da doenças isquêmicas do coração agudas variou nas regiões, sendo possivelmente confundida com a evolução diferencial da causas mal definidas.
Doenças do Aparelho Circulatório (DAC) são as principais causas de morte no Brasil. Em 2011, a DAC foi responsável por 28,6% das 1.170.498 mortes ocorridas no país. As Doenças Isquêmicas do Coração (DIC) e a Insuficiência Cardíaca (IC) foram responsáveis por 39,1% das mortes por DAC1. Nas últimas décadas, em especial nas Regiões Sul e Sudeste, tem-se observado queda da mortalidade por DAC no Brasil2. Esse mesmo comportamento também foi observado na Europa3. Em 2008, nos Estados Unidos, 32,8% de todas as 2.471.984 mortes foram por DAC, cuja taxa de mortalidade foi de 244,8 por 100 mil habitantes; que apesar de ainda serem elevadas, apresentaram queda de 30,6% de 1998 a 20084.
As taxas de mortalidade por DIC no Brasil têm apresentado tendência de queda nas últimas décadas. Análise de uma série temporal de 1981 a 2001 mostrou declínio da mortalidade por DIC nas Regiões Sul e Sudeste, com estabilização na Região Centro-Oeste e aumento no Nordeste5. As taxas de mortalidade por DIC, no Brasil e na Região Metropolitana de São Paulo (RMSP), em período mais recente (de 1990 a 2009), revelaram manutenção da tendência da queda progressiva observada antes, em todas as faixas etárias estudadas e em ambos os sexos. A queda nas taxas de mortalidade por DIC foi maior na RMSP do que no Brasil como um todo2. Esse comportamento foi observado também nas DAC, inclusive DIC, nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, onde as taxas de mortalidade apresentaram queda desde a década de 1980 até 20066.
Dados nacionais sobre o comportamento da mortalidade por IC são escassos. A maior parte das publicações sobre a magnitude da IC como causa de óbito no Brasil é derivada de estudos de coorte7,8 e sobre mortalidade hospitalar9. Segundo registros de óbitos do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, as taxas específicas de mortalidade por IC nesses Estados, tanto em homens como mulheres, declinaram em todas as idades, exceto para os indivíduos com 80 anos ou mais10.
Goldacre e cols.11, na Inglaterra, ao analisarem a população de Oxford, de 1979 a 2003, concluíram que as taxas de mortalidade por IC e DIC tiveram quedas muito similares11. Murdoch e cols.12, estudando IC na Escócia, de 1979 a 1992, além de observarem queda na mortalidade, verificaram que 30 a 40% das mortes atribuídas à DIC podem ter sido relacionadas à IC, demostrando correlação dessas duas condições.
As estatísticas de mortalidade constituem a forma mais usada para conhecer o estado de saúde da população e para o planejamento da ações necessárias para a promoção de saúde. A qualidade das informações sobre as causas de morte, assim, é imprescindível. Um dos indicadores utilizados para a avaliação da qualidade dessas informações é a proporção de mortes atribuídas a Causas Mal Definidas (CMD). Esse indicador, além de qualificar a informação, orienta a correta análise da mortalidade. No Brasil, em 2003, a CMD foi codificada como causa básica de óbito em 13,3% de todos os óbitos, sendo que os maiores percentuais ocorreram nas Regiões Norte e Nordeste, com 25,9 e 21,2% respectivamente13.
O objetivo deste estudo foi analisar a evolução da mortalidade por IC, DIC e CMD e suas possíveis relações, no Brasil e segundo as regiões geográficas, de 1996 a 2011.
Métodos
Os bancos dos registros de Declarações de Óbitos (DO) de cada um dos Estados do Brasil, de 1996 a 2011, foram obtidos no sítio do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sim/dados/cid10_indice.htm#dados, acessado em novembro de 2013). Posteriormente, os registros das DO das cinco regiões do Brasil foram obtidos pela soma dos Estados componentes de cada região.
As populações dos anos censitários também foram obtidas no sítio do DATASUS (http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=0206&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/pop, acessado em novembro de 2013), por grupos etários (de menos de 1 ano, de 1 a 4, de 5 a 9, de 10 a 14, de 15 a 19 e a partir daí em intervalos de 10 anos, até os 80 anos). Entretanto, não foram utilizadas as estimativas censitárias fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), devido à mudança de método adotada a partir de 2007, que causou inflexões abruptas e improváveis em todas as faixas etárias. Essas inflexões poderiam causar perturbações na estimativa de taxas de mortalidade por mero artefato. As populações dos anos intercensitários foram obtidas por estimativas em cada grupo etário, pelo método de progressão aritmética14.
Os registros informatizados de DO utilizaram a classificação de mortalidade da 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial da Saúde (CID-10), para codificar as causas de óbito. Selecionamos os registros com os códigos I20 a I24 para DIC aguda, I25 para DIC crônica, I50 para IC e os códigos do capítulo XIII para CMD. A causa de óbito considerada foi aquela codificada como causa básica de morte, segundo as regras da CID-1015.
Foram calculadas as taxas de mortalidade anuais no Brasil e nas regiões geográficas, por DIC aguda, DIC crônica, IC e CMD, por 100 mil habitantes, brutas e padronizadas pelo método direto, segundo grupos etários referidos, utilizando como padrão a distribuição etária da população brasileira em 2000. Essas taxas foram dispostas em gráficos de séries temporais anuais para cada grupo de causas selecionado de óbito no Brasil e nas regiões.
Empregou-se o pacote estatístico Stata versão 1216 para o cálculo das taxas de mortalidade e para elaboração dos gráficos.
Resultados
As taxas de mortalidade brutas por IC se mostraram em declínio no Brasil e em quase todas as regiões, com exceção do Nordeste (Figura 1A). Quando observamos as taxas padronizadas, essa queda fica mais evidente, inclusive no Nordeste, e as diferenças entre as regiões geográficas se atenuam especialmente nos períodos mais recentes (Figura 1B). No Brasil, a redução da mortalidade do primeiro ao último ano da série temporal foi de 32,1% nas brutas e de 54,0% nas padronizadas (Tabela 1). As taxas de mortalidade brutas por IC mais elevadas durante todo o período foram observadas no Sul e no Sudeste. Entretanto, ao se considerar a distribuição etária, o Centro-Oeste apresentou as taxas mais elevadas durante quase todo o período, com o Sul muito próximo (Figura 1B).
(A) Mortalidade bruta por insuficiência cardíaca (IC), por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (B) Mortalidade padronizada por insuficiência cardíaca, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000). (C) Mortalidade bruta por doenças isquêmicas do coração (DIC) agudas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (D) Mortalidade padronizada por doenças isquêmicas do coração agudas, por 100 mil nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000). (E) Mortalidade bruta por doenças isquêmicas do coração crônicas, por 100 mil nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (F) Mortalidade padronizada por doenças isquêmicas do coração crônicas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000). (G) Mortalidade bruta por causas mal definidas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (H) Mortalidade padronizada por causas mal definidas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000). 30
Mortalidade bruta e padronizada<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t07">*</xref> por 100 mil, por causas selecionaas - Brasil, 1996-2011
Ano
Insuficiência cardíaca
Doenças isquêmicas do coração agudas
Doenças isquêmicas do coração crônicas
Causas mal definidas
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
1996
21,2
23,5
38,5
42,0
8,5
9,5
87,5
85,1
1997
19,7
21,2
38,0
40,5
8,0
8,6
83,1
88,3
1998
19,5
20,5
38,3
39,9
8,1
8,5
86,3
89,7
1999
17,7
18,2
37,6
38,4
8,4
8,6
85,1
86,7
2000
16,6
16,6
37,8
37,8
8,4
8,4
79,9
79,9
2001
16,0
15,5
37,9
36,8
8,3
8,0
79,0
76,9
2002
15,7
14,7
38,5
36,3
8,3
7,8
77,1
73,2
2003
15,4
14,1
39,0
35,9
8,2
7,5
75,8
70,2
2004
15,5
13,7
40,2
36,0
8,5
7,6
71,2
64,4
2005
14,7
12,7
39,0
34,1
8,1
7,0
57,9
51,2
2006
15,3
12,9
41,2
35,2
8,5
7,2
46,9
40,7
2007
15,2
12,4
41,9
35,0
8,2
6,8
43,5
37,0
2008
14,8
11,8
43,0
35,1
8,3
6,7
42,4
35,5
2009
14,5
11,3
43,0
34,4
8,1
6,4
41,9
34,4
2010
14,4
11,0
44,2
34,6
8,2
6,3
41,7
33,6
2011
14,4
10,8
45,2
34,7
8,5
6,4
40,6
32,1
Fonte dos dados: óbitos - Sistema de Informação do SUS (DATASUS); população - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 1996 e censos de 2000 e 2010 e estimativas lineares).
Padronização pelo método direto, segundo grupos etários pelo DATASUS - Padrão: Brasil, ano 2000.
Na Figura 1C, referente às taxas brutas de mortalidade por DIC aguda, observa-se tendência de elevação nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Do primeiro ao último ano da série, o aumento foi de 77,6% no Norte, 124,0% no Nordeste e 52,4% no Centro-Oeste (Tabelas 2 a 4). Houve discreta tendência de queda no Sul e no Sudeste. Na composição das regiões, as taxas do Brasil apresentaram tendência de aumento a partir de 2005.
Mortalidade bruta e padronizada<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t08">*</xref> por 100 mil, por causas selecionadas - Região Norte, 1996-2011
Ano
Insuficiência cardíaca
Doenças isquêmicas do coração agudas
Doenças isquêmicas do coração crônicas
Causas mal definidas
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
1996
10,5
17,4
13,4
21,7
1,7
2,9
82,6
122,6
1997
9,9
16,0
13,7
21,6
1,8
2,9
84,0
121,4
1998
10,1
16,0
13,8
21,4
1,5
2,4
87,5
124,7
1999
10,1
15,8
14,5
22,3
1,4
2,2
88,7
124,7
2000
9,2
13,9
14,5
22,0
1,2
1,9
88,3
121,3
2001
10,1
14,8
15,0
21,8
1,5
2,3
87,1
118,3
2002
8,8
12,6
14,9
21,1
1,2
1,7
80,6
106,5
2003
9,1
12,6
16,0
22,1
1,5
2,1
81,1
105,3
2004
8,3
11,3
17,1
23,1
1,5
2,1
80,0
102,4
2005
8,9
11,8
17,0
22,4
1,4
1,9
67,5
85,1
2006
8,5
11,1
18,1
23,3
1,8
2,4
57,2
70,8
2007
9,0
11,5
20,2
25,5
1,5
1,9
48,4
59,0
2008
8,5
10,6
21,3
26,4
1,7
2,2
50,8
61,1
2009
8,2
10,1
22,7
27,6
1,9
2,3
50,9
60,5
2010
8,4
10,2
22,8
27,4
1,8
2,2
48,7
57,1
2011
9,0
10,8
23,8
28,2
1,9
2,3
46,2
53,7
Fonte dos dados: óbitos - Sistema de Informação do SUS (DATASUS); população - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 1996 e censos de 2000 e 2010 e estimativas lineares).
Padronização pelo método direto, segundo grupos etários pelo DATASUS - Padrão: Brasil, ano 2000.
Mortalidade bruta e padronizada<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t09">*</xref> por 100 mil, por causas selecionadas - Região Nordeste, 1996-2011
Ano
Insuficiência cardíaca
Doenças isquêmicas do coração agudas
Doenças isquêmicas do coração crônicas
Causas mal definidas
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
1996
13,6
14,5
19,2
21,3
3,0
3,2
148,1
154,7
1997
13,4
14,0
20,5
22,3
2,9
3,0
142,1
145,7
1998
13,8
14,2
21,3
22,7
3,0
3,1
144,8
145,7
1999
13,2
13,2
20,7
21,6
3,1
3,2
143,1
141,6
2000
13,2
13,0
22,0
22,6
3,5
3,4
135,8
132,4
2001
13,2
12,7
24,2
24,2
3,6
3,4
135,8
129,6
2002
13,7
12,8
25,4
24,8
3,6
3,4
136,6
127,7
2003
13,6
12,4
26,4
25,2
3,4
3,1
132,7
121,4
2004
13,8
12,3
28,3
26,4
3,6
3,2
121,7
109,3
2005
13,0
11,3
30,4
27,7
3,4
3,0
86,8
76,4
2006
14,4
12,2
34,9
31,1
4,3
3,7
47,6
41,3
2007
14,1
11,7
37,3
32,5
4,2
3,5
41,1
35,0
2008
13,5
11,0
39,2
33,2
4,5
3,8
41,5
34,8
2009
13,0
10,4
39,7
33,5
4,2
3,4
41,3
34,3
2010
12,2
9,5
40,2
33,1
4,7
3,8
41,8
34,0
2011
12,8
9,8
43,0
34,7
4,8
3,8
43,4
34,6
Fonte dos dados: óbitos - Sistema de Informação do SUS (DATASUS); população - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 1996 e censos de 2000 e 2010 e estimativas lineares).
Padronização pelo método direto, segundo grupos etários pelo DATASUS - Padrão: Brasil, ano 2000.
Mortalidade bruta e padronizada<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t10">*</xref> por 100 mil, por causas selecionadas - Região Centro-Oeste, 1996-2011
Ano
Insuficiência cardíaca
Doenças isquêmicas do coração agudas
Doenças isquêmicas do coração crônicas
Causas mal definidas
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
1996
19,4
29,0
24,6
34,3
5,8
8,9
50,9
70,5
1997
20,8
29,8
24,5
33,2
5,5
8,1
50,3
67,0
1998
19,4
27,2
25,9
33,8
5,2
7,4
51,1
66,3
1999
16,8
23,1
25,6
32,8
5,2
7,1
48,4
60,0
2000
15,7
20,7
27,6
34,3
5,7
7,6
39,6
49,2
2001
15,6
19,8
28,4
34,1
5,9
7,4
36,8
44,1
2002
15,8
19,3
30,2
35,1
6,3
7,7
31,7
37,1
2003
15,3
17,9
30,8
34,7
6,7
7,8
27,2
30,7
2004
15,2
17,3
32,4
35,3
7,8
8,7
28,8
31,7
2005
13,8
15,2
30,9
32,9
6,9
7,5
24,9
26,7
2006
14,7
15,8
32,2
33,2
7,3
7,6
23,5
24,6
2007
13,8
14,5
32,1
32,4
6,6
6,8
20,7
21,1
2008
14,6
14,9
32,9
32,5
7,6
7,6
20,2
20,3
2009
14,1
14,1
34,3
33,1
6,1
6,0
19,2
18,9
2010
13,6
13,3
36,7
34,7
5,9
5,7
20,7
19,9
2011
12,2
11,7
37,5
34,7
6,1
5,7
23,0
21,9
Fonte dos dados: óbitos - Sistema de Informação do SUS (DATASUS); população - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 1996 e censos de 2000 e 2010 e estimativas lineares).
Padronização pelo método direto, segundo grupos etários pelo DATASUS - Padrão: Brasil, ano 2000.
As taxas de mortalidade por DIC aguda, quando padronizadas por idade, como pode ser visto na Figura 1D, cresceram nas Regiões Norte e Nordeste, especialmente a partir de 2005. Essas taxas se mantiveram estáveis na Região Centro-Oeste. Nas Regiões Sul e Sudeste, as taxas apresentaram queda ao longo do período. No Brasil, essas taxas decresceram ao longo do período − e de forma menos acentuada a partir de 2005. Do primeiro para o último ano, houve decréscimo de 34,2% na Região Sudeste (Tabela 5), de 35,2% na Sul (Tabela 6), enquanto que, no Brasil, foi de 17,3% (Tabela 1).
Mortalidade bruta e padronizada<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t11">*</xref> por 100 mil, por causas selecionadas - Região Sudeste, 1996-2011
Ano
Insuficiência cardíaca
Doenças isquêmicas do coração agudas
Doenças isquêmicas do coração crônicas
Causas mal definidas
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
1996
26,3
27,5
53,1
54,0
11,8
12,5
64,3
65,9
1997
23,6
24,0
51,5
51,0
11,2
11,4
61,7
61,8
1998
22,8
22,5
50,6
48,9
10,9
10,8
66,2
64,8
1999
20,5
19,7
49,5
46,8
11,6
11,1
66,6
63,9
2000
18,5
17,4
48,5
44,9
11,4
10,7
62,5
58,8
2001
17,4
15,7
48,3
43,3
11,2
10,1
61,3
56,0
2002
16,6
14,5
48,6
42,3
11,1
9,6
58,1
51,7
2003
16,5
13,9
49,2
41,6
11,2
9,4
57,3
49,7
2004
16,6
13,6
49,8
41,0
11,4
9,3
54,6
46,0
2005
16,0
12,7
47,0
37,6
11,0
8,7
50,5
41,7
2006
16,3
12,6
49,0
38,3
11,1
8,6
52,3
42,3
2007
16,1
12,1
48,5
37,0
10,6
8,0
51,0
40,3
2008
15,6
11,4
49,5
36,9
10,7
7,9
48,7
37,9
2009
15,6
11,1
48,8
35,7
10,4
7,5
47,4
36,0
2010
16,0
11,1
50,9
36,4
10,4
7,3
47,3
35,3
2011
15,6
10,7
50,7
35,5
11,1
7,6
44,3
32,5
Fonte dos dados: óbitos - Sistema de Informação do SUS (DATASUS); população - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 1996 e censos de 2000 e 2010 e estimativas lineares).
Padronização pelo método direto, segundo grupos etários pelo DATASUS - Padrão: Brasil, ano 2000.
Mortalidade bruta e padronizada<xref ref-type="table-fn" rid="tfn01t12">*</xref> por 100 mil, por causas selecionadas - Região Sul, 1996-2011
Ano
Insuficiência cardíaca
Doenças isquêmicas do coração agudas
Doenças isquêmicas do coração crônicas
Causas mal definidas
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
Bruta
Padronizada
1996
27,2
29,7
51,9
53,9
14,0
15,1
56,8
60,5
1997
24,6
25,9
50,9
51,4
13,0
13,5
46,6
48,2
1998
25,6
26,2
53,5
52,6
14,4
14,6
48,4
49,0
1999
22,7
22,6
52,9
50,8
14,3
14,1
42,8
42,3
2000
21,9
21,2
53,7
50,4
14,0
13,4
38,3
37,1
2001
20,5
19,2
50,6
46,0
13,5
12,5
37,5
35,1
2002
20,4
18,4
50,5
44,5
14,1
12,6
38,3
34,7
2003
19,4
16,9
49,9
42,6
13,3
11,5
40,7
35,9
2004
19,3
16,3
51,2
42,5
13,7
11,4
38,7
33,1
2005
18,1
14,8
48,3
39,0
13,0
10,5
35,2
29,4
2006
18,3
14,5
48,0
37,8
13,3
10,4
35,6
29,0
2007
18,7
14,4
48,9
37,5
13,9
10,6
35,0
27,9
2008
18,4
13,7
48,8
36,6
12,7
9,4
32,3
25,2
2009
18,0
13,1
48,3
35,3
13,6
9,9
33,3
25,3
2010
18,3
13,0
48,6
34,7
13,4
9,5
31,9
23,8
2011
18,4
12,8
50,0
34,9
13,0
9,0
30,4
22,3
Fonte dos dados: óbitos - Sistema de Informação do SUS (DATASUS); população - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 1996 e censos de 2000 e 2010 e estimativas lineares).
Padronização pelo método direto, segundo grupos etários pelo DATASUS - Padrão: Brasil, ano 2000.
As taxas brutas de mortalidade por DIC crônica, que podem ser vistas na Figura 1E, apresentaram-se estáveis no Brasil e na maioria das regiões, com exceção do Nordeste, que teve taxa de 3,0 por 100 mil habitantes em 1996 e de 4,8 em 2011, o que representou um aumento de 60% (Tabela 3).
Na Figura 1F, pode-se perceber que as taxas de mortalidade por DIC crônica padronizadas tiveram queda no Brasil e nas Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste, e pouca variação nas Regiões Norte e Nordeste. No Brasil, em 1996, a taxa foi de 9,5 por 100 mil habitantes, enquanto que, em 2011, foi 32,6% menor (Tabela 1).
As taxas de mortalidade por CMD, apresentadas na Figura 1G, tiveram queda em todas as regiões. Nas Regiões Norte e Nordeste, essa queda foi mais acentuada a partir de 2004. Nessas regiões, do primeiro ao último ano do período, as quedas foram de 71 e 44%, respectivamente.
As maiores taxas de mortalidade por CMD, tanto brutas quanto padronizadas, ocorreram no Nordeste até 2004. A partir daí, o Norte e o Sudoeste passaram a liderar tais taxas (Figuras 1G e 1H).
Discussão
As taxas de mortalidade por IC decresceram no Brasil ao longo do período estudado. Em que pesem as diferenças das taxas entre as regiões geográficas do país, em todas houve decréscimo (Figuras 1A e 1B). As maiores taxas brutas ocorreram nas Regiões Sul e Sudeste, provavelmente por esses Estados possuírem população mais idosa do que os demais. Isso também explica a atenuação das diferenças observadas entre as regiões e a elevação das taxas da Região Centro-Oeste, quando estas são padronizadas pela idade. No último ano da série estudada (2011), as diferenças entre as taxas padronizadas, que revelaram o efeito das diferenças de idade, já foram as menores no período.
O decréscimo das taxas de mortalidade por IC, neste estudo, esteve de acordo com outros resultados publicados nos poucos estudos acerca do tema já realizados no Brasil10,17,18, nos quais a mortalidade por IC também foi analisada nos DO.
O mesmo tem se observado em outros países. Najafi e cols.19, analisando a mortalidade por IC na Austrália, de 1997 a 2003, encontraram declínio nessas taxas, concluindo que esse fato, mais do que um artefato, está relacionado com alterações no diagnóstico ou na codificação da causa da morte, refletindo mudanças na epidemiologia da IC19. Nos Estados Unidos, a mortalidade por IC também vem decrescendo. De 1993 a 2003, a quantidade de mortes por IC aumentou 20,5% e, ainda assim, a taxa de mortalidade decresceu em 2,0%20.
Laribi e cols.21, ao estudarem as taxas de mortalidade por IC em sete países da Europa, concluíram que estas tiveram redução de 40% no período compreendido entre 1987 e 2008, e que houve aumento na média de idade na morte por IC, tanto entre homens como entre mulheres. Os autores levantam ainda a hipótese de que esses resultados podem estar relacionados a melhorias no tratamento nos últimos 20 anos21.
Fonarow e cols.22 avaliaram o impacto que teriam na mortalidade por IC os principais tratamentos testados em diversos estudos clínicos e recomendados pelas diretrizes das duas maiores sociedades americanas de cardiologia. Seis prescrições terapêuticas recomendadas estimaram que o aumento potencial de vidas salvas por ano poderia variar entre 9,6 e 31,5%22.
Na Holanda, mesmo com aumento da prescrição dos fármacos para o tratamento da IC, não se observou melhora do prognóstico no primeiro ano após alta hospitalar de internações por IC, quando comparados os períodos 1998-2002 e 2003-2007. Contudo, a prescrição de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e betabloqueadores não ultrapassou 60% no segundo período dessa série23.
No presente estudo, a mortalidade por DIC aguda apresentou comportamentos distintos, dependendo da região. Assim como na IC, as maiores taxas se concentraram no Sul e Sudeste e as menores no Norte e Nordeste (Figuras 1C e 1D). As taxas do Sul e Sudeste apresentaram tendência de queda, mais proeminente quando padronizadas; as das Regiões Norte e Nordeste tenderam a aumentar ao longo de todo o período, o que se acentuou a partir de 2005. Em 2011, a força de mortalidade da DIC aguda, ressalvadas as diferenças de estrutura etária, já foi praticamente idêntica em todas as regiões, com exceção do Norte. Entretanto, mantida a tendência de crescimento nessa região, em breve a força de mortalidade por DIC aguda no Norte alcançará os mesmos níveis das demais regiões.
É possível especular que a atenuação das diferenças não seja explicada por mudanças nos padrões de ocorrência do desfecho morte por DIC aguda entre as regiões, mas por alterações no preenchimento das DO. Isso porque, no meio do período estudado, por volta de 2005, reduziram-se, de forma notável, as DO em que a causa de óbito era mal definida ou indeterminada nas Regiões Norte e Nordeste. Portanto, é possível que boa parte das declarações que anteriormente eram de causa mal definida passassem a registrar a DIC aguda como causa de óbito (Figuras 1C, 1D, 1G e 1H).
Do mesmo modo que na DIC aguda, o Sul e o Sudeste tiveram as maiores taxas de mortalidade por DIC crônica e o Norte e Nordeste as menores (Figuras 1E e 1F). Porém, nesse grupo de DIC, é o decréscimo observado na força de mortalidade no Sul e Sudeste, já excluído o efeito das diferenças etárias, que pode fazer que, no futuro, as diferenças regionais sejam mínimas.
As taxas de mortalidade por DIC aguda e crônica no Brasil, como um todo, são uma composição ponderada das taxas regionais. Assim, se essas últimas são heterogêneas, a taxa global do país não descreve de forma resumida o que ocorreu em qualquer parte do território, durante o período (Figuras 1C e 1D e Tabela 1).
As diferenças regionais do comportamento da mortalidade por DIC no Brasil aqui relatadas já foram motivo de publicações mais remotas. Série temporal5 de 1981 a 2001 já demonstrou o declínio da mortalidade por DIC nas Regiões Sul e Sudeste, com estabilização na Região Centro-Oeste e aumento no Nordeste. Os autores, Souza e cols.5, relacionaram as tendências desse declínio das doenças circulatórias ao provável melhor controle de fatores de risco, como tabagismo, dislipidemias, diabetes e hipertensão arterial sistêmica. O controle desses fatores, as prevenções primária e as secundária seriam mais adequados nas regiões mais desenvolvidas e explicariam as diferenças regionais encontradas5.
Numa série de 1990 a 2009 também se observou queda nas taxas de mortalidade por DIC. A mortalidade por essa condição na RMSP foi maior do que no Brasil, porém também apresentou tendência de queda mais acentuada do que no país, tanto entre os homens (36,2% vs. 23,5%), quanto entre as mulheres (44,5% vs. 29,5%)2.
Soares e cols.6, analisando a mortalidade por todas as causas e por DAC, DIC e Doenças Cerebrovasculares (DCBV), de 1980 a 2006, no Rio de Janeiro, no Rio Grande do Sul e em São Paulo, encontraram queda da mortalidade por todos os grupos de causas. Grande parte da queda na mortalidade por todas as causas foi atribuída ao relevante declínio da mortalidade por DAC. Os autores especularam que os resultados encontrados podem ser em razão da queda mais remota da mortalidade por doenças infecciosas e pela melhoria das condições de vida da população6.
Em publicação mais recente, esses mesmos autores reforçam a validade dessa hipótese quando, ao estudarem a evolução dos indicadores socioeconômicos e a mortalidade cardiovascular nos mesmos três Estados brasileiros, demonstraram forte correlação entre a queda da mortalidade infantil, a elevação do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e o aumento da escolaridade com a redução na mortalidade por DAC, DIC e DCBV em adultos na série estudada de 1980 a 200824.
Um dos indicadores de qualidade dos registros de óbitos é a proporção de causas de morte codificadas como mal definidas13. No Brasil, a proporção de mortes por CMD manteve-se em torno de 20% entre 1979 e 1986. A partir de 1987, ocorreu declínio progressivo dessa proporção, chegando a 15%, em 1996, e atingindo o nível ainda insatisfatório de 13,3%, em 200313.
Estudo de reclassificação de óbitos por CMD nas DO, no final da década de 1990, no Estado do Rio de Janeiro, encontrou que as DAC foram as causas mais prováveis de óbito. A mortalidade proporcional por DAC foi maior nos óbitos de causa mal definida reclassificados, de acordo com informações obtidas das Autorizações de Internação Hospitalar25. Portanto, é possível que o aumento das taxas de óbito por DIC aguda, componente importante das DAC, tenha ocorrido em paralelo ao declínio das taxas de óbito por CMD, observado no Norte e Nordeste.
Neste estudo, observamos tendência da queda na mortalidade por CMD em todas as regiões do Brasil, porém com grandes variações (Figuras 1G e 1H) As Regiões Nordeste e Norte, nessa ordem, são as que apresentaram as maiores taxas ao longo dos anos, porém o decréscimo dessas taxas se acentuou marcadamente a partir de 2004, especialmente no Nordeste. Entretanto, a Região Sudeste, a de maior desenvolvimento econômico e que agrega o maior contingente populacional, ainda mantém níveis elevados de mortalidade por CMD nos últimos anos da série.
Podemos especular que a evolução temporal das taxas de mortalidade por DIC crônica e por IC se assemelharam nas Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Enquanto que, no Norte e Nordeste, ocorreu competição pelos óbitos das CMD com as DIC agudas, crônicas e IC, dificultando a avaliação da evolução de cada um dos grupos de causas definidas e suas relações. Dessa maneira, o que foi observado na região de Oxford, na Inglaterra, de 1979 a 200311, com o declínio da mortalidade por DIC, aguda e crônica, não se acompanhou da elevação na mortalidade por IC − isso só pôde ser verificado na Região Sul do Brasil no período estudado. Nas demais regiões, as flutuações e os altos níveis de óbitos por CMD perturbam a análise da evolução conjunta de DIC e IC.
Este estudo teve como principais limitantes a qualidade da informação sobre a causa de morte, que dependeu do diagnóstico da causa e do correto preenchimento do DO. O uso da causa básica de morte para a análise da mortalidade também pode ser um fator limitante. Em algumas condições, como a IC, a mortalidade pode estar subestimada, quando não empregamos a análise de causas múltiplas, que contempla todas as causas mencionadas no DO10,26,27.
Conclusão
A mortalidade por insuficiência cardíaca tem decrescido no Brasil e de forma consistente em todas suas grandes regiões geoeconômicas. A mortalidade por doença isquêmica do coração aguda apresentou queda nas Regiões Sul e Sudeste, manteve-se estável no Centro-Oeste e aumentou nas Regiões Norte e Nordeste. O comportamento da mortalidade por doenças isquêmicas do coração crônicas apresentou semelhança com o da insuficiência cardíaca. O decréscimo observado nos óbitos por causas mal definidas pode representar melhora da qualidade na informação sobre mortalidade no Brasil. Para o correto planejamento das políticas de saúde pública que visem à diminuição da mortalidade por doenças do aparelho circulatório, devem ser levadas em conta as diferenças regionais observadas.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gaui EN, Oliveira GMM, Klein CH.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Eduardo Nagib Gaui pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.