Arq Bras CardiolArquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaQMHSbyqD9jmKBXydJVbBcYLS0066-782X201400060000300003Sabc.2014006410.5935/abc.20140064Original ArticlesApplicability of Two International Risk Scores in Cardiac Surgery in a Reference Center in BrazilGarofalloSilvia BuenoMachadoDaniel PinheiroRodriguesClarissa GarciaBordimOdemirJr.KalilRenato A. K.PortalVera LúciaFundação Universitária de CardiologiaInstituto de CardiologiaPost-Graduation Program in Health Sciences: CardiologyPorto AlegreRSBrazilPost-Graduation Program in Health Sciences: Cardiology, Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - BrazilMailing Address: Vera Lúcia Portal, Av. Princesa Isabel, 370, Santana. Postal Code 90.620-000, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: veraportal.pesquisa@gmail.com
Conception and design of the research, Analysis and interpretation of the data, Statistical analysis and Writing of the manuscript: Garofallo SB, Portal VL; Acquisition of data: Garofallo SB, Machado DP, Rodrigues CG, Bordim Jr. O; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Garofallo SB, Kalil RAK, Portal VL.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The applicability of international risk scores in heart surgery (HS) is not well defined in centers outside of North America and Europe.
Objective:
To evaluate the capacity of the Parsonnet Bernstein 2000 (BP) and EuroSCORE (ES) in predicting in-hospital mortality (IHM) in patients undergoing HS at a reference hospital in Brazil and to identify risk predictors (RP).
Methods:
Retrospective cohort study of 1,065 patients, with 60.3% patients underwent coronary artery bypass grafting (CABG), 32.7%, valve surgery and 7.0%, CABG combined with valve surgery. Additive and logistic scores models, the area under the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve (AUC) and the standardized mortality ratio (SMR) were calculated. Multivariate logistic regression was performed to identify the RP.
Results:
Overall mortality was 7.8%. The baseline characteristics of the patients were significantly different in relation to BP and ES. AUCs of the logistic and additive BP were 0.72 (95% CI, from 0.66 to 0.78 p = 0.74), and of ES they were 0.73 (95% CI; 0.67 to 0.79 p = 0.80). The calculation of the SMR in BP was 1.59 (95% CI; 1.27 to 1.99) and in ES, 1.43 (95% CI; 1.14 to 1.79). Seven RP of IHM were identified: age, serum creatinine > 2.26 mg/dL, active endocarditis, systolic pulmonary arterial pressure > 60 mmHg, one or more previous HS, CABG combined with valve surgery and diabetes mellitus.
Conclusion:
Local scores, based on the real situation of local populations, must be developed for better assessment of risk in cardiac surgery.
Thoracic surgery / mortalityRisk factorsInformation servicesBrazilIntroduction
Currently, there are more than 20 models of risk scores in cardiac surgery1-5. Among the best known are the Parsonnet score, STS risk score, Higgins score, Northern New England score (NNE score), Ambler score, Bernstein-Parsonnet 2000 score and EuroSCORE. The Bernstein Parsonnet 2000 (BP) and EuroSCORE (ES) are differentiated, as they can be used for bypass surgery, valve surgery, or both, plus the capacity to be applied at the bedside. The Parsonnet score was developed in 1989 and is notable for having been a pioneer in systematic risk stratification in cardiac surgery and applicable to different populations1. The Bernstein Parsonnet 2000 corresponds to the revised and simplified Parsonnet score, based on a database of 10,703 patients in New Jersey, in the United States, between 1994 and 19952.
The EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) is currently one of the most commonly used scores. It was developed from data on 19,030 patients in Europe, in 19956-10. In 2011, the EuroSCORE was revised based on data from approximately 32,000 patients and called EuroSCORE II. Although it was already possible to use it through its official website (www.euroscore.org), the article containing its validation was not available at the time of our article's review.
Both scores are shown in the additive and logistic models. The additive model is more easily applicable. However, the logistic model is more discriminating in high-risk patients5,11,12. One should consider, when evaluating a risk score, its capacity to accurately estimate the in-hospital mortality, in addition to the discriminatory power4,13,14.
In Brazil, data show that postoperative mortality in cardiac surgery is still high6,7. This can be explained in part by the socioeconomic inequalities of our population8 and because the few tertiary centers performing large volumes of cardiac surgeries per year are located in the richest regions of the country6,9.
Given the different characteristics of the population and the scarcity of national scores, we aimed to test the applicability of BP and ES in patients undergoing cardiac surgery in southern Brazil and to identify risk factors.
Methods
A retrospective cohort of patients older than 18 years of age, treated at the Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC) from January 2007 to July 2008, submitted to coronary artery bypass graft (CABG) surgery, valve surgery or CABG combined with valve surgery was assessed. Patients with pathologies of the aorta exclusively, congenital heart disease and heart transplants were excluded. The sample consisted of 1,065 patients.
IC/FUC is a reference tertiary care center in cardiology in southern Brazil, where approximately 2,000 heart surgeries are performed each year, including congenital heart surgery, transplants, pacemakers and cardioverter-defibrillator implants, as well as aortic surgery, among others.
Medical records were reviewed manually by the authors. Almost all of the variables in the assessed risk scores were in the charts, which included the standardized preoperative evaluation form, always filled out by the same medical team. Data from anesthetic records and information on postoperative intensive care unit admission were also extracted.
However, information on the specific degree of severity of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and the degree of sequelae after a neurological event were rarely available. The definition of COPD used in the BP score was the same used in the ES, as there is no available definition of this variable in the BP. Patients were considered as having severe COPD only when FEV1 < 50% of the predicted at the spirometry10. Neurological dysfunction was considered as any prior neurological event (cerebrovascular accident [CVA] or transient ischemic attack [TIA]). Congestive heart failure was considered present in patients with functional class III or IV according to the New York Heart Association (NYHA).
Data were recorded on a specific form and typed in by the authors in Microsoft Office Excel database.
One hundred and fifty-three patients had no preoperative assessment of the left ventricular ejection fraction (LVEF) and 22 had no serum creatinine level measurements. The amount of missing data, which accounted for 14% of the data, was statistically included using SPSS version 19.0 by multiple imputation13,14.
The assessed outcome was in-hospital mortality (IHM), defined as death from any cause, both during surgery and in the postoperative period, before discharge.
Statistical Analysis
The difference between proportions of independent samples was calculated to compare prevalence in the sample and in the scores' populations. Pearson's chi-square test was used to compare risk factors in relation to clinical outcomes. Odds ratio (OR) and 95% confidence interval (95%CI) were used to calculate the magnitude of the effect. The level of significance was set at α = 0.05. SPSS software version 19.0 and PEPI 4.0 were used for the statistical analyses.
Multivariate logistic regression models were applied to the sample to identify independent mortality predictors of the scores. The variables assessed in two scores that showed higher prevalence than 2% in the sample were included, as suggested by Parsonnet et al1, such as age, gender, diabetes mellitus, hypertension, previous heart surgery, more than one previous heart surgery, aortic valve replacement, mitral valve replacement, valve surgery combined with CABG, pulmonary hypertension, active endocarditis, serum creatinine, ejection fraction, left main coronary lesion, carotid artery disease, peripheral vascular disease and neurological disease.
The scores were applied to the sample in their additive and logistic forms, according to the algorithms of the original articles. In the BP score, the sample was divided into deciles and mortality was assessed in each decile so it would be possible to compare it with the ES, as the latter is presented as risk groups (low, medium and high risk). In the BP, a score of 0-3 was considered low risk, 3.1 to 17.5, medium risk, and ≥ 17.5, high risk. In the ES, a score of 0-2 was considered low risk, 3-5, medium risk, and ≥ 6, high risk.
The score accuracy was assessed using the Hosmer-Lemeshow test, which compares the observed and expected mortality rates in same-size deciles. The difference between observed and expected mortality rates was also assessed by the standardized mortality ratio (SMR), which is obtained dividing the observed mortality by the expected one and confidence intervals, calculated as suggested by Breslow & Day15. The H-L test is considered the most adequate to evaluate the differences between the observed and expected mortalities; however, we also chose to use the SMR, as it is possible to apply it to risk groups.
The ROC (Receiver Operating Characteristic) curve evaluated the discriminatory power of the scores and the areas under the ROC curve (AUC) - C statistics - of both models; they were compared using STATA 9.2 software in their additive and logistic forms. The software was also used for chart preparation.
Ethical Considerations
The study was submitted to the analysis and approval by the Research Ethics Committee of Instituto de Cardiologia do RS, according to resolution of the National Health Council.
The researchers undertake to comply with the rules of Resolution 196/96 of the National Health Council, referenced in IV.1-g ("the guarantee of confidentiality that guarantees the privacy of subjects regarding confidential data involved in the research").
Results
The mean age was 61.4 years (± 11.8 years), 38% were women, 60.3% of patients underwent CABG, 32.7%, valve surgery, and 7.0%, CABG combined with valve surgery.
The sample overall mortality rate was 7.8%. Patients undergoing CABG had a mortality rate of 5.9%. In valve surgery (aortic and/or mitral and/or tricuspid), mortality was 8.6% and in CABG associated with valve surgery, 20.0%. Mean mortality in the original BP and ES were 5.3% and 4.7%, respectively. The mean BP score in the sample was 14.69 (minimum zero and maximum 84.5) and in the ES, 4.52 (minimum zero and maximum 16).
Baseline characteristics of patients were significantly different from those of the BP and ES populations (Tables 1,2 and3). In relation to BP, our sample had a predominance of the female gender and higher prevalence of arterial hypertension, pulmonary hypertension, asthma, morbid obesity, left main coronary artery lesion and previous heart surgery. Aortic, mitral and tricuspid valve surgery were also more frequent. The number of patients with preoperative intra-aortic balloon was significantly lower in our population. Regarding the ES, the female gender also predominated in our sample. We observed a higher prevalence of COPD, neurological dysfunction, previous heart surgery, unstable angina and pulmonary hypertension.
Prevalence of risk factors in the sample and in the Bernstein Parsonnet 2000 population
Risk factor
Prevalence in sample (%) (n = 1,065)
Prevalence in BP (%) (n = 10,703)
p value
Female gender
38.7
31.3
< 0.001
Age
70-75
14.7
18.0
< 0.001
76-79
6.7
13.7
< 0.001
> 80
4.7
7.8
< 0.001
Diabetes mellitus
23.6
29.4
< 0.001
LVEF
> 50%
30-49%
15.8
38.2
< 0.001
< 30%
4.8
8.4
< 0.001
Arterial hypertension
73.1
63.1
< 0.001
Congestive heart failure
19.4
18.9
0.720
Morbid obesity
19.6
8.9
< 0.001
Severe COPD
0.1
2.5
< 0.001
Previous heart surgery
10.0
7.0
0.001
Two or more previous heart surgeries
2.1
0.4
< 0.001
Aortic valve replacement
18.8
12.1
< 0.001
Mitral valve replacement
13.4
7.1
< 0.001
CABG with valvular surgery
7.0
8.5
0.093
LMC lesion
23.8
16.9
< 0.001
Preoperative IAB
0.6
8.7
< 0.001
LMC: Left main coronary; IAB: Intra-aortic balloon; BP: Bernstein Parsonnet 2000; CABG: Coronary artery bypass surgery; COPD: Chronic obstructive pulmonary disease; LVEF: Left ventricular ejection fraction.
Prevalence of risk factors in the sample and in the Bernstein Parsonnet 2000 population
Exceptional situations
Prevalence in sample (%) (n = 1,065)
Prevalence in BP (%) (n = 10,703)
p value
Cardiogenic shock
0.8
1.8
0.017
Active Endocarditis
1.0
0.4
0.005
Treated Endocarditis
0.8
0.8
0.915
LV aneurysm surgery
0.8
0.5
0.194
Tricuspid valve surgery
1.6
0.4
< 0.001
Pace-maker dependence
1.3
1.5
0.604
VT/VF
0.5
3.3
0.03
Asthma
7.9
2.5
< 0.001
Preoperative OTI
0.5
1.3
0.017
Pulmonary hypertension
16.6
10.7
<0.001
Cirrhosis
0
0.2
<0.001
Dialysis
0.5
0.9
0.151
Acute or chronic renal failure
5.1
4.6
0.457
Asymptomatic abdominal aortic aneurysm
0.8
1.3
0.128
Carotid disease (bilateral or unilateral occlusion)
3.0
2.6
0.612
Peripheral vascular disease
6.9
9.1
0.013
Previous transfusion reaction
0
0.2
< 0.001
Severe neurological disease (paraplegia, hemiparesis, muscular dystrophy)
7.6
8.4
0.364
Unsuccessful PTCA
1.2
2.3
0.014
Drug abuse
0
2.1
< 0.001
AMI < 48 h
0.9
5.4
< 0.001
Acute VSD
0.1
--
--
Idiopathic thrombocytopenic purpura
0
0.3
< 0.001
PTCA: Percutaneous transluminal coronary angioplasty; BP: Bernstein Parsonnet 2000; VSD: Ventricular septal defect (no cases in the sample); AMI: Acute myocardial infarction; Preoperative OTI: Preoperative orotracheal intubation; VT/ VF: Ventricular tachycardia / ventricular fibrillation; LV: Left ventricle.
Prevalence of risk factors in the sample and in the EuroSCORE population
Risk factors
Prevalence in sample (%) (n =1.065)
Prevalence in EuroSCORE (%) (n = 19.030)
p value
Age (for each 5 years > 60 years)
< 60
40.8
33.2
< 0.001
60-64
16.7
17.8
0.314
65-69
16.6
20.7
< 0.001
70-74
12.6
17.9
< 0.001
> 75
13.3
9.6
< 0.001
Female gender
38.7
27.8
< 0.001
COPD
7.9
3.9
< 0.001
Extra-cardiac arteriopathy
9.0
11.3
0.019
Neurological dysfunction
5.7
1.4
< 0.001
Previous heart surgery
11.9
7.3
< 0.001
Serum creatinine >2.26 mg/dL
1.4
1.8
0.344
Active endocarditis
1.0
1.1
0.034
Critical preoperative status
2.7
4.1
0.022
Unstable Angina
17.1
8.0
< 0.001
LVEF= 30-50%
15.8
25.6
< 0.001
LVEF < 30%
4.8
5.8
0.168
AMI < 90 days
1.2
9.7
< 0.001
Pulmonary hypertension (sPAP > 60 mmHg)
5.2
2.0
< 0.001
Emergency heart surgery
1.2
4.9
< 0.001
Another heart surgery associated or not to CABG CABG
39.7
36.4
0.029
Surgery involving thoracic aorta
2.3
2.4
0.834
VSD post-AMI
0.1
0.2
0.467
AUCs of the additive and logistic BP were 0.72 (95% CI: 0.66-0.78), and AUCs of additive and logistic ES were 0.73 (95%CI: 0.67-0.78). There was no statistically significant difference when comparing the AUCs of additive (p = 0.74) and logistic (p = 0.80) models of the two risk scores (Figures 1 and2).
Comparison of areas under the ROC curve of logistic Bernstein Parsonnet 2000 and EuroSCORE - STATA 9.2 software. AUC of the logistic Bernstein Parsonnet 2000, 0.73 (95%CI: 0.66 to 0.78) and logistic EuroSCORE, 0.73 (95%CI: 0.67-0.78). Chi-square = 0.06, p (x<sup>2</sup>) = 0.79.
Comparison of areas under the ROC curve of additive Bernstein Parsonnet 2000 and EuroSCORE - STATA 9.2 software. AUC of additive Bernstein Parsonnet 2000, 0.73 (95% CI: 0.66 to 0.78) and additive EuroSCORE, 0.73 (95% CI: 0.67-0.78). Chi-square = 0.10, p (x<sup>2</sup>) = 0.74.
The Hosmer-Lemeshow (HL) test showed poor score calibration: x2 = 87.61 (8 gl), p < 0.001 in BP and x2 = 24.20 (8 gl), p = 0.01 in the ES. The calculation of the overall SMR showed that the scores tend to underestimate mortality in the sample, whereas in the additive and logistic BP SMR was 1.59 (95% CI: 1.27 to 1.99). In the additive and logistic ES, the SMR was 1.43 (95% CI: 1.14 to 1.79) -Tables 4 and5.
Observed and expected mortality in the additive and logistic Bernstein Parsonnet 2000 in risk groups
In the multivariate logistic regression (Table 6), the following showed to be independent risk predictors for in-hospital mortality: diabetes mellitus (OR = 2.28; 95%CI: 1.34 to 3.88), CABG combined with valve surgery (OR = 2.38; 95% CI: 1.18 to 4.80), age between 76 and 79 years (OR = 2.49; 95%CI: 1.12 to 5.54), previous heart surgery (OR = 2.68; 95%CI: 1.40 to 5.12), two or more previous heart surgeries (OR = 3.34; 95% CI: 1.16 to 9.63), systolic pulmonary artery pressure (sPAP)> 60 mmHg (OR = 3.44; 95%CI: 1.60 to 7.39), age > 80 years (OR = 3.61; 95%CI: 1.54 to 8.45), active endocarditis (OR = 4.388; 95%CI: 1.00 to 19.17) and serum creatinine > 2.26 mg/dL (OR = 4.71; 95%CI: 1.28 to 17.34).
Independent predictors for in-hospital mortality in the sample according to logistic regression
Risk factors
Odds ratio (95%CI)
Diabetes mellitus
2.28 (1.34-3.88)
CABG combined with valvular surgery
2.38 (1.18-4.80)
Age 76-79 years
2.49 (1.12-5.54)
Previous cardiac surgery
2.68 (1.40-5.12)
Two or more previous cardiac surgeries
3.34 (1.16-9.63)
Systolic pulmonary artery pressure > 60 mmHg
3.44 (1.60-7.39)
Age > 80 years
3.61 (1.54-8.45)
Active endocarditis
4.38 (1.00-19.17)
Serum creatinine > 2.26 mg/dL
4.71 (1.28-17.34)
CABG: Coronary artery bypass grafting
Discussion
In our sample, a North-American score (Bernstein Parsonnet 2000) and a European one (EuroSCORE) showed good discriminatory power, but underestimated the in-hospital mortality. This result contradicts what has been observed when applying BP and ES in developed countries. In a systematic review of the applicability of the ES in cardiac surgery, six studies from Japan, Belgium, France, Turkey and the UK were included, involving 16,000 patients. The additive ES was applied and it was observed that in patients with ES < 6, mortality was overestimated, while in patients with ES > 10, it was underestimated16. When validating the ES in Australia17 , in 8,331 patients undergoing cardiac surgery, the expected overall mortality rate for this population was 5.31% for the additive model and 8.76% for the logistic model, while the observed mortality was 3, 20%. In Germany18 , in 26,501 patients undergoing isolated CABG, the expected mortality at the logistic ES was 5.2%, while the observed one was 2.6%.
The BP score has been previously compared with ES. In 2006, a prospective study carried out in Tel Aviv by Berman et al19 compared the additive forms of the two scores in a sample of 1,639 patients undergoing cardiac surgery. The mortality rate in this population was 4.83%. The patients were divided into five risk groups. In the BP: 0 to 10; 10.5 to 20; 20.5 to 30; 30.5 to 40 and > 40. In the ES: 0 to 2; 3 to 5; 6 to 8; 9 to 11 and > 12. There were no significant differences between the observed and expected mortalities in both scores. The AUC was 0.83 in BP and 0.73 in ES. In 2004, the work by Syed et al20 compared the initial BP score with ES using retrospective data from only 194 patients undergoing cardiac surgery at a single center in Saudi Arabia. The AUC was 0.685 in BP and 0.766 in ES.
In Brazil, there are few records on the profile of patients undergoing cardiac surgery. The available data are recorded by the Hospital Information System of the Unified Health System, which does not include clinical data. In 2006, Ribeiro et al6 performed a review of available data in Datasus related to 115,021 cardiac surgeries performed between 2000 and 2003. Prevalence of isolated CABG was 57.1%, and of valve replacement, 33.7%. Overall mortality was 8.0% in this sample, of which 7.0% in patients submitted to CABG, 8.9% in those undergoing valve replacement and 16.5% in those submitted to complex cardiac surgery.
The multivariate analysis showed higher mortality among older patients, women, those submitted to valve and/or complex surgeries and patients admitted to hospitals with fewer surgeries. In hospitals that performed 1-130 surgeries a year, mortality was 9.7%, while in those that performed more than 341 surgeries a year, mortality was 5.8%. Previous studies had already shown an inverse association between the number of procedures performed a year and mortality21.
Compared to the United States, Brazil performs almost six times fewer surgeries per 100,000 inhabitants/year. Another review of Datasus data7 showed that in the years 2005, 2006 and 2007, 63,529 isolated CABG surgeries were performed in 191 hospitals. The recorded in-hospital mortality was 6.22%. The regions with higher number of procedures, which are also the wealthiest ones and the ones that have the highest number of referral centers, tend to have lower mortality. For instance, whereas in the southern region 15,985 procedures were performed with a mortality of 6.52%, in the northern region, 1,354 procedures were carried out, with a mortality rate of 7.24%.
We believe it is very important to study the variables that involve surgery in Brazil, considering that the postoperative mortality is even higher when compared to Europe and the United States. The overall mortality rate in the sample was 7.8%, close to the observed mortality in SUS6 , whereas in the BP population, it was 5.3%, and in the ES, 4.7%.
We could attribute this difference to the higher prevalence of rheumatic fever as the pathogenesis of valve disease, in addition to Chagas disease, which require complex surgical procedures and often more than one surgery.
Grinberg et al22 , in 2011, prompted by the Brazilian reality, which is different from that of Europe and the United States, proposed that the approach of the patient with valvular disease follow a strategy called "valvulopathy resolution script" (RESOLVA). In this script, which consists of four stages, the application of an international risk score is only one of the elements that assist in decision-making. The score result should be evaluated together with the conceptual benefit of the procedure given by scientific knowledge, with the autonomy of the team and patient in decision-making and discussion of two ethical principles (negligence and malpractice).
On the other hand, Guaragna et al23 , in 2010, created a local risk score for patients undergoing valve surgery, eliminating the use of international scores. Advanced age, surgical priority, female gender, ejection fraction < 45%, concomitant CABG, pulmonary hypertension, NYHA functional class III or IV, creatinine (1.5 to 2.49 and > 2.5 mg/dL or dialysis) were identified as risk predictors.
Similarly, Mejía et al24 , in 2013, developed a score based on data from patients undergoing cardiac surgery at a single referral center for cardiac surgery. Patients with indication for valve surgery and CABG were included. The score comprised ten variables: age > 70 years, female gender, valve surgery combined with CABG, acute myocardial infarction < 90 days, reoperation, surgical treatment of the aortic valve, tricuspid valve surgery, creatinine > 2 mg / dL, EF < 30% and events. This local score was compared with the ES and the BP, and its performance was similar to theirs, with good discriminatory power (AUC of 0.79 versus 0.81 and 0.82, respectively).
Although some studies have tested the applicability of the ES in valvular surgery, in a meta-analysis of 12 studies with 26,621 patients, Parolari et al25 observed that this score had low discriminatory power in this type of surgery, as it overestimates mortality. Once again it should be noted that the mortality rate in valvular surgery in these studies was around 4.5%, whereas in our sample it was 8.6% and in the population studied by Guaragna et al23 , 11.8%.
Patients with pulmonary hypertension (sPAP > 60 mmHg) - a condition associated with valvular diseases - were more prevalent than in the initial ES population (5.2% versus 2.0%) and had higher risk of in-hospital mortality (OR = 3.44; 95%CI: 1.60 to 7.39). Another limitation of risk scores studied in patients with valvular disease is the fact that specific surgical procedures were not evaluated, e.g., combined aortic and mitral valve surgeries.
Our institution treats patients coming from public health centers, with significant socioeconomic problems, which lead to medication misuse, poor health status and advanced stage of disease at surgery. This may explain in part the higher prevalence of combined CABG and valve surgery procedure with high mortality in our sample (20%), which showed to be an independent risk factor in the multivariate analysis. A study carried out in Spain by Pons et al26 in 1994 showed that postoperative in-hospital mortality in public hospitals was higher than that of private hospitals (11.7% versus 6.7%, respectively).
Another aspect to consider is that the higher difference between the expected and observed mortalities occurred in patients at moderate risk, both in the additive BP and ES. One might consider that score applicability was compromised in our sample by evaluating different populations, both due to the profile of patients, as well as the socioeconomic aspects and the higher prevalence of valvular surgery.
It is important to consider that the small number of patients who used intra-aortic balloon (IAB) preoperatively also indicates the possible under-utilization of this resource in more severe patients, contributing to increased mortality. Another relevant fact is that the logistic regression showed DM as an independent risk factor for mortality in our sample, and that this diagnosis was not scored in ES. However, the new ES model that is being proposed has included this variable27.
The present study has limitations that should be considered. At the time of the manuscript writing, EuroSCORE I was still used, which has been currently updated and replaced by EuroSCORE II27. Mortality in 30 days or long-term survival was not assessed. Another limitation is that our sample consisted of a very heterogeneous population, which may have allowed biases in the results. Moreover, our study has limitations inherent to retrospective studies, with 14% of missing data. However, some risk models described in the literature were developed from pre-existing databases2,28-30. Some variables evaluated subjectively, such as the degree of COPD, degree of neurological damage and heart failure, had their definitions adapted similarly to what was performed in other studies17,31.
When comparing the Society of Thoracic Surgeons risk score (STS) with the ES in an institution in Sweden, the definition of recent acute myocardial infarction was 21 days and not 90 days, as proposed by ES31. Even with this adjustment, the ES had significantly better discriminatory power than the STS (AUC 0.84 versus 0.71). In the initial Parsonnet study, COPD was considered a risk factor that was difficult to obtain and was removed from the score model, even though it was associated with postoperative mortality1. For the same reason, emergency surgery and chronic heart failure were removed from the ES5.
Conclusions
The use of the Berstein Parsonnet 2000 and EuroSCORE underestimated the intra-hospital mortality, showing them to be inappropriate in the preoperative evaluation of patients undergoing cardiac surgery at our institution. Independent predictors of in-hospital mortality in our sample were: age, serum creatinine > 2.26 mg/dL, active endocarditis, pulmonary artery pressure > 60 mmHg, one or more previous heart surgeries, CABG combined with valve surgery and diabetes mellitus. Our study reinforces the need for the development of local scores, based on the reality of the populations, for better risk assessment in cardiac surgery.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of master submitted by Silvia Bueno Garofallo, from Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.
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K.PortalVera LúciaPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - BrasilCorrespondência: Vera Lúcia Portal, Av. Princesa Isabel, 370, Santana. CEP 90.620-000, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: veraportal.pesquisa@gmail.com
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Fundamento:
A aplicabilidade de escores de risco (ER) internacionais em cirurgia cardíaca (CC) ainda não está bem definida em centros fora da América do Norte e Europa.
Objetivo:
Avaliar a capacidade do Berstein Parsonnet 2000 (BP) e do EuroSCORE (ES) em predizer mortalidade intra-hospitalar (MIH) em pacientes submetidos a CC em hospital de referência do Brasil e identificar os preditores de risco (PR).
Métodos:
Coorte retrospectiva de 1.065 pacientes. Foram incluídos dados de cirurgias realizadas entre janeiro de 2007 e julho de 2008, quando 60,3% dos pacientes realizaram CRM, 32,7%, cirurgia valvar, e 7,0%, CRM combinada com cirurgia valvar. Foram calculados os modelos aditivos e logísticos dos escores, a área sob a curva ROC (AUC) e a razão de mortalidade padronizada (RMP). Regressão logística multivariada foi realizada para identificar os PR.
Resultados:
A MIH da amostra foi de 7,8%. As características basais dos pacientes da amostra foram significativamente diferentes em relação ao BP e ao ES. As AUCs do BP aditivo e logístico foram 0,72 (IC95%; 0,66-0,78 p = 0,74) e as do ES foram 0,73 (IC95% 0,67-0,79 p = 0,80). O cálculo da RMP no BP foi 1,59 (IC95%; 1,27-1,99) e no ES foi 1,43 (IC95%; 1,14-1,79). Sete PR de MIH foram identificados: idade, creatinina sérica > 2,26 mg/dL, endocardite ativa, pressão arterial pulmonar > 60 mmHg, uma ou mais CC, CRM combinada com cirurgia valvar e diabetes melito.
Conclusão:
Ambos os ER mostraram-se inadequados na avaliação pré-operatória de pacientes submetidos a CC, reforçando a necessidade de se desenvolverem ER baseados na realidade local.
Cirurgia torácicaFatores de riscoServiços de informaçãoBrasilIntrodução
Atualmente, há mais de 20 modelos de escores de risco em cirurgia cardíaca1-5. Entre os mais conhecidos estão: Parsonnet score, STS risk score, Higgins score, Northern New England score (NNE score), Ambler score, 2000 Bernstein-Parsonnet score, EuroSCORE. O 2000 Bernstein Parsonnet (BP) e o EuroSCORE (ES) se diferenciam porque podem ser utilizados para cirurgia de revascularização, cirurgia valvar ou ambas, além da possibilidade de serem aplicados à beira do leito. O Parsonnet score foi desenvolvido em 1989 e destaca-se por ter sido o pioneiro na estratificação sistemática de risco em cirurgia cardíaca e aplicável a diferentes populações1. O Berstein Parsonnet 2000 corresponde ao Parsonnet score revisado e simplificado, baseado em um banco de dados de 10.703 pacientes de Nova Jersey, nos Estados Unidos, entre 1994 e 19952.
O EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) é um dos escores mais difundidos atualmente. Foi desenvolvido a partir de dados de 19.030 pacientes da Europa, em 19956-10. Em 2011, o EuroSCORE foi revisado com base em dados de aproximadamente 32.000 pacientes e denominado EuroSCORE II. Embora já fosse possível utilizá-lo através do site oficial (www.euroscore.org), o artigo com sua validação não estava disponível até o momento da revisão de nosso artigo.
Ambos os escores são apresentados nos modelos aditivo e logístico. O modelo aditivo é mais facilmente aplicável. Entretanto, o modelo logístico é o mais discriminativo nos pacientes de alto risco5,11,12. Deve-se considerar, na avaliação de um escore de risco, além do poder discriminatório, a sua capacidade de estimar adequadamente a mortalidade intra-hospitalar4,13,14.
No Brasil, dados revelam que a mortalidade pós-operatória em cirurgia cardíaca ainda é elevada6,7. Isso pode ser explicado, em parte, pelas disparidades socioeconômicas da nossa população8 e porque os poucos centros terciários que realizam grande volume de cirurgias cardíacas por ano estão localizados nas regiões mais ricas do país6,9.
Tendo em vista as diferentes características da população brasileira e a carência de escores nacionais, pretendemos testar a aplicabilidade do BP e do ES em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca no sul do Brasil e identificar fatores de risco.
Métodos
Foi feita coorte retrospectiva de pacientes acima de 18 anos de idade atendidos no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC), no período de janeiro de 2007 a julho de 2008, submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), cirurgia valvar ou CRM combinada com cirurgia valvar. Foram excluídos pacientes com patologias exclusivamente da aorta, cardiopatias congênitas e transplantes cardíacos. A amostra foi constituída de 1.065 pacientes.
O IC/FUC é um centro de atendimento terciário em cardiologia, referência no sul do Brasil, onde são realizadas cerca de 2.000 cirurgias cardíacas por ano, incluindo cirurgias congênitas, transplantes, implantes de marca-passos e de cardiodesfibriladores, e cirurgias da aorta, entre outras.
Os prontuários médicos foram revisados manualmente pelos autores. Quase todas as variáveis dos escores de risco estudados encontravam-se nos prontuários, onde consta a ficha padronizada de avaliação de pré-operatório, preenchida sempre pela mesma equipe médica. Também foram extraídos dados das fichas anestésicas e da ficha de admissão na unidade de terapia intensiva pós-operatória.
Apesar disso, informações do grau específico de severidade da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e do grau de sequela após evento neurológico raramente estavam disponíveis. A definição de DPOC utilizada para o escore BP foi a mesma do ES, uma vez que não há definição disponível dessa variável no BP. Foram considerados portadores de DPOC grave apenas os pacientes com VEF1 < 50% do previsto na espirometria10. Disfunção neurológica foi considerada qualquer evento neurológico prévio (acidente vascular cerebral [AVC] ou acidente isquêmico transitório [AIT]). Insuficiência cardíaca congestiva foi considerada presente nos pacientes que estavam em classe funcional III ou IV conforme a New York Heart Association (NYHA).
Os dados foram registrados em formulário específico e digitados pelos autores em banco de dados Microsoft Office Excel.
Cento e cinquenta e três pacientes não tinham a avaliação da fração de ejeção do ventrículo esquerdo no pré-operatório e 22 não tinham a dosagem sérica de creatinina. O valor dos dados faltantes (missing values), que representaram 14% dos dados, foi incluído, estatisticamente, pelo programa SPSS versão 19.0, por imputação múltipla13,14.
O desfecho avaliado foi mortalidade intra-hospitalar definida como óbito por qualquer causa, tanto no transoperatório quanto no pós-operatório, antes da alta hospitalar.
Análise estatística
Para a comparação entre as prevalências na amostra e nas populações dos escores foi calculada a diferença entre proporções de amostras independentes. Para a comparação dos fatores de risco em relação aos desfechos clínicos foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson. Para a magnitude do efeito foi calculada a razão de odds (OR: odds ratio) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). O nível de significância considerado foi α = 0,05. Foram utilizados os softwares SPSS versão 19.0 e PEPI 4.0.
Modelos de regressão logística multivariada foram aplicados na amostra para identificar os preditores independentes de mortalidade dos escores. Entraram as variáveis avaliadas nos dois escores que tinham prevalência maior que 2% na amostra, conforme sugerido por Parsonnet e cols.1, como idade, sexo, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, cirurgia cardíaca prévia, mais de uma cirurgia cardíaca prévia, troca valvar aórtica, troca valvar mitral, cirurgia valvar combinada com CRM, hipertensão pulmonar, endocardite ativa, creatinina sérica, fração de ejeção, lesão de tronco de coronária esquerda, doença carotídea, doença vascular periférica e doença neurológica.
Os escores foram aplicados na amostra na sua forma aditiva e logística, conforme os algoritmos dos artigos originais. No escore BP, a amostra foi dividida em decis e avaliada a mortalidade em cada decil para que fosse possível fazer a comparação com o ES, já que este é apresentado em faixas de risco (baixo, médio e alto risco). No escore BP, pontuação de 0 a 3 foi considerada baixo risco, de 3,1 a 17,5, médio risco, e ≥17,5, alto risco. No ES, pontuação de 0 a 2 foi considerada baixo risco, 3 a 5, médio risco, e ≥6, alto risco.
A acurácia do escore foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow, pelo qual comparam-se as mortalidades observadas e esperadas em decis de mesmo tamanho. A diferença entre as mortalidades observadas e esperadas também foi avaliada pela razão de mortalidade padronizada (RMP), que é a divisão da mortalidade observada pela esperada) e os intervalos de confiança calculados conforme sugerido por Breslow & Day15. O H-L é o teste mais aceito para avaliar as diferenças entre as mortalidades observadas e esperadas, todavia optamos por também utilizar a RMP pelo fato de ser possível aplicá-la nas faixas de risco.
A curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) avaliou o poder discriminatório dos escores e as áreas sob as curvas ROC (AUC) - estatística C - de ambos os modelos; nas suas formas aditivas e logísticas, foram comparadas pelo programa STATA 9.2. Este último também foi utilizado para elaboração dos gráficos.
Considerações éticas
O estudo foi submetido a análise e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RS, conforme resolução do Conselho Nacional de Saúde.
Os pesquisadores comprometem-se a cumprir as normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, relacionado em IV.1-g ("a garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa").
Resultados
A idade média foi de 61,4 anos (±11,8 anos), 38% eram mulheres, 60,3% dos pacientes realizaram CRM, 32,7%, cirurgia valvar, e 7,0%, CRM combinada com cirurgia valvar.
A mortalidade geral da amostra foi de 7,8%. Pacientes submetidos a CRM isolada tiveram mortalidade de 5,9%. Na cirurgia valvar (aórtica e/ou mitral e/ou tricúspide), a mortalidade foi de 8,6% e na CRM associada com cirurgia valvar foi de 20,0%. As médias de mortalidade no BP e no ES originais foram de 5,3% e de 4,7%, respectivamente. A pontuação média do BP na amostra foi 14,69 (mínima zero e máxima 84,5) e do ES foi 4,52 (mínima zero e máxima 16).
As características basais dos pacientes foram significativamente diferentes em relação às das populações do BP e do ES (Tabelas 1,2 e3). Em relação ao BP, em nossa amostra houve predominância do gênero feminino e maior prevalência de hipertensão arterial, hipertensão pulmonar, asma, obesidade mórbida, lesão de tronco de coronária esquerda e cirurgia cardíaca prévia. Cirurgias valvar aórtica, mitral e tricúspide também foram mais frequentes. O número de pacientes com balão intra-aórtico pré-operatório foi significativamente menor em nossa população. Em relação ao ES, em nossa amostra também predominou o gênero feminino. Observou-se maior prevalência de DPOC, disfunção neurológica, cirurgia cardíaca prévia, angina instável e hipertensão pulmonar.
Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do Berstein Parsonnet 2000
Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do <italic>EuroSCORE</italic>
Fatores de risco
Prevalência na amostra (%) (n = 1.065)
Prevalência no EuroSCORE (%) (n = 19.030)
Valor de p
Idade (para cada 5 anos acima dos 60 anos)
< 60
40,8
33,2
< 0,001
60-64
16,7
17,8
0,314
65-69
16,6
20,7
< 0,001
70-74
12,6
17,9
< 0,001
> 75
13,3
9,6
< 0,001
Sexo feminino
38,7
27,8
< 0,001
DPOC
7,9
3,9
< 0,001
Arteriopatia extracardíaca
9,0
11,3
0,019
Disfunção neurológica
5,7
1,4
< 0,001
Cirurgia cardíaca prévia
11,9
7,3
< 0,001
Creatinina sérica > 2,26 mg/dL
1,4
1,8
0,344
Endocardite ativa
1,0
1,1
0,034
Status crítico pré-operatório
2,7
4,1
0,022
Angina instável
17,1
8,0
< 0,001
FE 30-50%
15,8
25,6
< 0,001
FE < 30%
4,8
5,8
0,168
IAM < 90 dias
1,2
9,7
< 0,001
Hipertensão pulmonar (PSAP > 60 mmHg)
5,2
2,0
< 0,001
Cirurgia cardíaca de emergência
1,2
4,9
< 0,001
Outra cirurgia cardíaca associada ou não a CRM
39,7
36,4
0,029
Cirurgia envolvendo aorta torácica
2,3
2,4
0,834
CIV pós-IAM
0,1
0,2
0,467
CIV: Comunicação intraventricular; CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; FE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: Infarto agudo do miocárdio; PSAP: Pressão sistólica na artéria pulmonar
As AUCs do BP aditivo e do logístico foram 0,72 (IC95% 0,66-0,78), e as AUCs do ES aditivo e do logístico foram 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Não houve diferença estatisticamente significativa na comparação das AUCs dos modelos aditivos (p = 0,74) e logísticos (p = 0,80) dos dois escores de risco (Figuras 1 e2).
Comparação das áreas sob a curva ROC do Berstein Parsonnet 2000 e do EuroSCORE logísticos — programa STATA 9.2. AUC do Berstein Parsonnet 2000 logístico 0,73 (IC95% 0,66-0,78) e do EuroSCORE logístico 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Qui-quadrado = 0,06, p (x<sup>2</sup>) = 0,79.
Comparação das áreas sob a curva ROC do Berstein Parsonnet 2000 e EuroSCORE aditivos — programa STATA 9.2. AUC do Berstein Parsonnet 2000 aditivo 0,73 (IC95% 0,66-0,78) e do EuroSCORE aditivo 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Qui-quadrado = 0,10, p (x<sup>2</sup>) = 0,74.
O teste de Hosmer-Lemeshow (H-L) mostrou pobre calibração do escore: x2 = 87,61 (8 gl), p < 0,001 no BP e x2 = 24,20 (8 gl), p = 0,01 no ES. O cálculo da RMP geral mostrou que os escores tendem a subestimar a mortalidade na amostra, sendo que no BP aditivo e logístico a RMP foi 1,59 (IC95% 1,27-1,99). No ES aditivo e logístico, a RMP foi 1,43 (IC95% 1,14-1,79)Tabelas 4 e5.
Mortalidade esperada e observada no Berstein Parsonnet 2000 aditivo e logístico nos grupos de risco
Mortalidade esperada e observada no EuroSCORE aditivo e logístico nos grupos de risco
Mortalidade esperada
Mortalidade observada
RMP
EuroSCORE
N
N
%
N
%
Estimativa
LI
LS
Aditivo
0 a 2
303
4
1,3
7
2,3
1,8
0,7
3,7
3 a 5
395
11
2,8
24
6,1
2,1
1,3
3,1
≥ 6
365
42
11,5
51
14,0
1,2
0,9
1,6
Total
1.063
57
5,4
82
7,7
1,4
1,1
1,8
Logístico
≤ 0,02
354
5
1,3
10
2,8
2,1
1,0
3,8
0,021 a 0,05
358
11
3,5
22
6,1
2,0
1,2
3,0
≥ 0,06
351
41
11,8
50
14,2
1,2
0,9
1,6
Total
1063
57
5,4
82
7,7
1,4
1,1
1,8
Na regressão logística multivariada (Tabela 6), destacaram-se como preditores independentes de risco para mortalidade intra-hospitalar: diabetes melito (OR = 2,28 IC95% 1,34-3,88), CRM combinada com cirurgia valvar (OR = 2,38 IC 95% 1,18-4,80), idade entre 76 e 79 anos (OR = 2,49 IC95% 1,12-5,54), cirurgia cardíaca prévia (OR = 2,68 IC95% 1,40-5,12), duas ou mais cirurgias cardíacas prévias (OR = 3,34 IC95% 1,16-9,63), pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) > 60 mmHg (OR = 3,44 IC95% 1,60-7,39), idade > 80 anos (OR = 3,61 IC95% 1,54-8,45), endocardite ativa (OR = 4,388 IC95% 1,00-19,17) e creatinina sérica >2,26 mg/dL (OR = 4,71 IC95% 1,28-17,34).
Preditores independentes para mortalidade intra-hospitalar na amostra segundo regressão logística
Fator de risco
Odds ratio (IC95%)
Diabetes melito
2,28 (1,34-3,88)
CRM combinada com cirurgia valvar
2,38 (1,18-4,80)
Idade 76-79 anos
2,49 (1,12-5,54)
Cirurgia cardíaca prévia
2,68 (1,40-5,12)
Duas ou mais cirurgias cardíacas prévias
3,34 (1,16-9,63)
Pressão sistólica na artéria pulmonar > 60 mmHg
3,44 (1,60-7,39)
idade > 80 anos
3,61 (1,54-8,45)
Endocardite ativa
4,38 (1,00-19,17)
Creatinina sérica > 2,26 mg/dL
4,71 (1,28-17,34)
CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica.
Discussão
Em nossa amostra, um escore americano (Berstein Parsonnet 2000) e outro europeu (EuroSCORE) mostraram bom poder discriminatório, porém subestimaram a mortalidade intra-hospitalar. Esse resultado contraria o que tem sido observado na aplicação do BP e do ES em países desenvolvidos. Em revisão sistemática da aplicabilidade do ES em cirurgia cardíaca, seis estudos do Japão, Bélgica, França, Turquia e Reino Unido foram incluídos, englobando 16.000 pacientes. O ES aditivo foi aplicado e se observou que, em pacientes com ES < 6, a mortalidade foi superestimada, enquanto em pacientes com ES > 10 ela foi subestimada16. Na validação do ES na Austrália17, em 8.331 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, a mortalidade geral esperada para essa população foi de 5,31% pelo modelo aditivo e de 8,76% pelo modelo logístico, enquanto a mortalidade observada foi de 3,20%. Na Alemanha18, em 26.501 pacientes submetidos a CRM isolada, a mortalidade esperada pelo ES logístico foi de 5,2%, enquanto a observada foi de 2,6%.
O BP já foi comparado com o ES. Em 2006, um estudo prospectivo realizado em Tel Aviv por Berman e cols.19 comparou as formas aditivas dos dois escores em amostra de 1.639 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. A mortalidade na população estudada foi de 4,83%. Os pacientes foram divididos em cinco grupos de risco. No BP: 0 a 10; 10,5 a 20; 20,5 a 30; 30,5 a 40 e acima de 40. No ES: 0 a 2; 3 a 5; 6 a 8; 9 a 11 e acima de 12. Não houve diferenças significativas entre as mortalidades esperadas e observadas para ambos os escores. A AUC foi de 0,83 no BP e de 0,73 no ES. Em 2004, o trabalho de Syed e cols.20 comparou o escore BP inicial com o ES utilizando dados retrospectivos de apenas 194 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em um único centro da Arábia Saudita. A AUC foi de 0,685 no BP e de 0,766 no ES.
No Brasil, há carência de registros sobre o perfil dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Os dados disponíveis são os registrados pelo Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, onde não constam dados clínicos. Em 2006, Ribeiro e cols.6 realizaram uma revisão dos dados disponíveis do Datasus referentes a 115.021 cirurgias cardíacas realizadas entre 2000 e 2003. A prevalência de CRM isolada foi de 57,1%, e a de troca valvar, de 33,7%. A mortalidade total foi de 8,0% nessa amostra, sendo de 7,0% em pacientes que realizaram CRM, de 8,9% nos que efetuaram troca valvar e de 16,5% nos submetidos a cirurgia cardíaca complexa. Na análise multivariada, houve maior mortalidade em pacientes mais idosos, em mulheres, naqueles que fizeram cirurgias valvares e/ou complexas e em pacientes de hospitais com menor número de cirurgias. Nos hospitais que realizaram 1-130 cirurgias por ano, a mortalidade observada foi de 9,7%, enquanto naqueles que efetuaram mais de 341 cirurgias por ano a mortalidade foi de 5,8%. Trabalhos anteriores já haviam mostrado a relação inversa do número de procedimentos realizados por ano com a mortalidade21. Com relação aos Estados Unidos, o Brasil realiza quase seis vezes menos cirurgias por 100.000 habitantes/ano. Outra revisão de dados do Datasus7 mostrou que, nos anos 2005, 2006 e 2007, foram realizadas 63.529 CRM isoladas em 191 hospitais. A mortalidade hospitalar registrada foi de 6,22%. As regiões com maior número de procedimentos, que também são as mais ricas e com maior número de centros de referência, tendem a ter menor mortalidade. Por exemplo, na Região Sul foram realizados 15.985 procedimentos com mortalidade de 6,52%, enquanto na Região Norte, com 1.354 procedimentos, a mortalidade elevou-se para 7,24%.
Entendemos que é muito importante estudar as variáveis que envolvem a cirurgia no Brasil, tendo em vista que a mortalidade pós-operatória ainda é mais elevada quando comparada à Europa e aos Estados Unidos. A mortalidade geral da amostra foi de 7,8%, próxima à mortalidade observada no SUS6, ao passo que, na população do BP, foi de 5,3%, e no ES foi de 4,7%. Poderíamos atribuir tal diferença à maior prevalência da febre reumática como etiopatogenia das valvopatias, além da doença de Chagas, necessitando de procedimentos cirúrgicos complexos e, com frequência, mais de uma cirurgia.
Grinberg e cols.22, em 2011, instigados pela realidade brasileira, diferente daquela da Europa e Estados Unidos, propuseram que a abordagem do paciente valvopata siga uma estratégia denominada roteiro para resolução da valvopatia (Resolva). Nesse roteiro, que é constituído de quatro estágios, a aplicação de um escore de risco internacional é apenas um dos elementos que auxiliam na tomada de decisão. O resultado do escore deve ser avaliado conjuntamente com o benefício conceitual do procedimento dado pelo conhecimento científico, com a autonomia da equipe e do paciente na tomada de decisão e com a discussão de dois princípios éticos (negligência e imperícia).
Por outro lado, Guaragna e cols.23, em 2010, elaboraram um escore de risco local para pacientes submetidos a cirurgia valvar, dispensando o uso de escores internacionais. Foram identificadas nove variáveis preditoras de risco: idade avançada, prioridade cirúrgica, sexo feminino, fração de ejeção <45%, CRM concomitante, hipertensão pulmonar, classe funcional III ou IV da NYHA, creatinina (1,5 a 2,49 e > 2,5 mg/dL ou diálise).
Da mesma forma, Mejía e cols.24, em 2013, elaboraram um escore a partir de dados de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca em um único centro de referência em cirurgia cardíaca. Foram incluídos tanto pacientes com indicação de cirurgia valvar quanto de CRM. Dez variáveis constituem o escore: idade > 70 anos, sexo feminino, cirurgia valvar combinada com CRM, infarto agudo do miocárdio < 90 dias, reoperação, tratamento cirúrgico da valva aórtica, tratamento cirúrgico da valva tricúspide, creatinina > 2 mg/dL, fração de ejeção < 30% e eventos. Esse escore local foi comparado com o ES e com o BP, e o seu desempenho foi semelhante ao deles, com bom poder discriminatório (AUC 0,79 versus 0,81 e 0,82, respectivamente).
Embora alguns estudos tenham testado a aplicabilidade do ES em cirurgia valvar, em metanálise de 12 estudos com 26.621 pacientes, Parolari e cols.25. Constataram que esse escore apresenta baixo poder discriminatório nesse tipo de cirurgia, pois superestima a mortalidade. Mais uma vez deve-se observar que a taxa de mortalidade em cirurgia valvar desses estudos foi em torno de 4,5%, enquanto em nossa amostra foi de 8,6% e, na população estudada por Guaragna e cols.23 foi de 11,8%.
Pacientes com hipertensão pulmonar (PSAP > 60 mmHg) - condição associada com doenças valvares - foram mais prevalentes do que na população inicial do ES (5,2% versus 2,0%) e apresentaram maior risco de mortalidade intra-hospitalar (OR = 3,44 IC95% 1,60-7,39). Outra limitação dos escores de risco estudados em pacientes valvopatas é o fato de não avaliarem procedimentos cirúrgicos específicos, como, por exemplo, cirurgias valvares aórtica e mitral combinadas.
Nossa instituição atende pacientes procedentes das redes públicas de saúde, com problemas socioeconômicos significativos que acarretam o uso incorreto de medicações, estado de saúde precário e estágio avançado da doença no momento da cirurgia. Tal fato pode explicar, em parte, a maior prevalência de CRM combinada com cirurgia valvar, procedimento com alta mortalidade em nossa amostra (20%) e que mostrou ser fator de risco independente na análise multivariada. Estudo realizado na Espanha, por Pons e cols.26, em 1994, mostrou que a mortalidade intra-hospitalar pós-operatória em hospitais públicos foi superior à dos hospitais privados (11,7% versus 6,7%, respectivamente). Outro aspecto a considerar é que a maior diferença entre as mortalidades esperadas e as observadas ocorreu em pacientes de risco moderado, tanto no BP quanto no ES aditivo. Podemos considerar que a aplicabilidade dos escores foi comprometida em nossa amostra por avaliar populações diferentes, tanto pelo perfil dos pacientes quanto pelo aspecto socioeconômico e pela maior prevalência de cirurgias valvares.
É importante avaliar que o menor número de pacientes que usaram balão intra-aórtico (BIAo) no pré-operatório também aponta para a possibilidade de subutilização desse recurso em pacientes mais graves, contribuindo para aumentar a mortalidade. Outro dado relevante é que a regressão logística apontou o DM como fator de risco independente para mortalidade em nossa amostra, sendo que esse diagnóstico não era pontuado no ES. Entretanto, o novo modelo do ES que está sendo proposto inclui essa variável27.
O presente trabalho tem importantes limitações que devem ser consideradas. Na época em que foi escrito, ainda se utilizava o EuroSCORE I, que atualmente foi atualizado e substituído pelo EuroSCORE II27. Não foram avaliadas mortalidade em 30 dias nem sobrevida a longo prazo. Outra limitação do estudo é que a nossa amostra foi constituída de população bastante heterogênea, o que pode ter permitido vieses nos resultados. Além disso, nosso trabalho possui limitações inerentes aos estudos retrospectivos, com 14% de dados faltantes. No entanto, alguns modelos de risco descritos na literatura foram desenvolvidos a partir de bancos de dados preexistentes2,28-30. Algumas variáveis avaliadas de forma subjetiva, como o grau de DPOC, o grau de dano neurológico e insuficiência cardíaca, tiveram suas definições adaptadas, da mesma maneira como foi feito em outros estudos17,31. Na comparação da Society of Thoracic Surgeons risk score (STS) com o ES em uma instituição da Suécia, a definição de infarto agudo do miocárdio recente era de 21 dias e não de 90 dias, como proposto pelo ES31. Mesmo com essa adaptação, o ES teve significativo melhor poder discriminatório que o STS (AUC 0,84 versus 0,71). No estudo do Parsonnet inicial, DPOC foi considerada fator de risco de difícil obtenção, sendo retirada do modelo do escore, mesmo estando associada à mortalidade pós-operatória1. Pelo mesmo motivo, cirurgia de urgência e insuficiência cardíaca crônica foram retiradas do ES5.
Conclusões
A aplicação do Berstein Parsonnet 2000 e do EuroSCORE subestimou a mortalidade intra-hospitalar, mostrando-se eles inadequados na avaliação pré-operatória dos pacientes que serão submetidos a cirurgia cardíaca em nossa instituição.
Os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar em nossa amostra foram: idade, creatinina sérica > 2,26 mg/dL, endocardite ativa, pressão arterial pulmonar > 60 mmHg, uma ou mais cirurgias cardíacas prévias, CRM combinada com cirurgia valvar e diabetes melito.
Nosso trabalho vem reforçar a necessidade do desenvolvimento de escores locais, baseados na realidade das populações, para melhor aferição de riscos na cirurgia cardíaca.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação dos dados, Análise estatística e Redação do manuscrito: Garofallo SB, Portal VL; Obtenção de dados: Garofallo SB, Machado DP, Rodrigues CG, Bordim Jr. O; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Garofallo SB, Kalil RAK, Portal VL.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Silvia Bueno Garofallo pelo Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.