O uso de stents convencionais (SC) mostrou benefícios na redução do risco de re-oclusão da artéria responsável pela isquemia e da necessidade de nova revascularização no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMEST), em comparação com a angioplastia de balão1. No entanto, mais de 20% de indivíduos com IMEST que receberam implante de SC durante a intervenção coronariana percutânea primária sofreram restenosis intra-stent2. Atualmente, os stents farmacológicos (SF) são cada vez mais utilizados para o tratamento do IMEST e para remediar a desvantagem mencionada acima do SC 3 ^, 4.

No entanto, surgiram preocupações em relação a um potencial risco mais elevado de trombose com SF relacionado com a reduzida endotelização e cura5, especialmente no contexto de pacientes IMEST com as lesões coronária trombótica mais extensas possível6. O seguimento a longo prazo de vários estudos piloto mostrou um aumento do risco de trombose de stent associado ao implante de SF em indivíduos IMEST em comparação com SC7 ^, 8, mas este resultado não foi confirmado por outros estudos3 ^, 9. A evidência clínica atual com base em estudos registrados e estudos clínicos randomizados (ECR) enfocados nessa questão produz resultados conflitantes. Estes achados inconsistentes confundem os cardiologistas intervencionistas quanto às decisões de seleção de stent nestes sujeitos específicos. Meta-análises iniciais mostraram a eficácia e a segurança da colocação de SF no acompanhamento a curto prazo no contexto de STEMI10 ^, 11, sem problemas de segurança. No entanto, o efeito do tratamento a longo prazo do implante de stents nesses pacientes de alto risco permanece incerto/duvidoso. Portanto, aqui foi realizada uma meta-análise com base nos dados disponíveis de estudos clínicos randomizados para elucidar os resultados clínicos a longo prazo do SF contra SC em pacientes com IMEST.

Nossa pesquisa inicial gerou 2.465 potenciais citações da literatura (Figura 1). Entre elas, 1.209 foram excluídas eliminando as duplicações e pela revisão de títulos. Resumos de 1.256 artigos foram revisados e foram excluídos mais 1.181 artigos, deixando 75 para revisão completa da publicação. A partir de então, 60 foram excluídos (31 não-ECA; 15 comparando resultados clínicos de vários SF; 2 por não terem dados sobre as características clínicas; 12 por período de seguimento inferior a 12 meses). Finalmente, identificamos 15 artigos que relatam 10 estudos para análise3 ^, 4 ^, 16 ^- 28.

Um total de 7.592 participantes com IMEST nos 10 estudos de longo prazo foram incluídos (Tabela 1). Deles, 4.601 foram distribuídos aleatoriamente em grupos SF e 2.991 para SNF. Entre os 10 estudos, 9 eram de dois grupos (seis para SS vs SC16 ^, 18 ^- 21 ^, 23 ^- 26 ^, 28; dois para SP vs SC17 ^, 22 ^, 27, um para SEE vs SC3) e o restante era de três grupos (SS vs SP vs SC)4. Sete estudos relatavam resultados de 1 ano de acompanhamento clínico3 4 ^, 19 ^, 20 ^, 22 ^, 24 ^, 26; 3 relatavam dados de 2 anos4 ^, 17 ^, 24; 4 relatavam dados de 3 anos16 ^, 18 ^, 25 ^, 28, e 3 relatavam dados de mais de 4 anos21 ^, 23 ^, 27. A maioria dos participantes era do sexo masculino e a média de idade variou entre os 59 e os 64 anos. O comprimento total do stent por paciente variou de 19 milímetros a 29 milímetros. A duração da terapia antiplaquetária dupla variou de 3 a 12 meses, o percentual de uso de inibidores da glicoproteína IIb / IIIa foi de 51,75 % a 100% nos estudos incluídos. Além disso, o nível de qualidade para cada artigo foi classificado com uma pontuação de 3 a 4 de acordo com a escala de Jadad (Tabela 1).

A análise de agrupamento mostrou que não houve diferenças significativas na incidência de todas as causas de morte (1 ano de seguimento: RR = 0,90, p = 0,45, I² = 0%; 2 anos: RR = 0,75, p = 0,16, I² = 0%, 3 anos: RR = 0,80, p = 0,27, I² = 0%;> 4 anos: RR = 0,83, p = 0,28, I² = 0%; Figura 2) e trombose de stent definida / provável (1 ano: RR = 0,79, p = 0,15, I²= 0%; 2 anos: RR = 0,91, p = 0,79, I² = 0%, 3 anos: RR = 1,25, p = 0,33, I² = 0 %;> 4 anos: RR = 1,00, p = 0,99, I² = 0%;Figura 3) entre SF e SC, independentemente da duração de seguimento em pacientes com IMEST. Além disso, o SF parecia adequado para reduzir a ocorrência de infarto do miocárdio recorrente (RR = 0,75, 95% CI 0,56-1,00, p = 0,05, I² = 0%; Figura 4) de 1 ano. No entanto, a superioridade do SF tornou-se não significativa com o prolongamento do período de observação (todos p> 0,10; Figura 4). Notavelmente, o risco de RVA em pacientes com IMEST recebendo colocação de SF foi drasticamente reduzido em comparação com os do SC durante 1 a 3 anos de seguimento (1 ano de seguimento: RR = 0,47 IC 95% 0,37-0,61, p < 0,001, I² = 30%; 2 anos: RR = 0,42, 95% CI 0,25-0,70, p <0,001, I² = 37 %; 3 anos: RR = 0,53, 95% CI 0,39-0,72, p < 0.001, I² = 0%), e o efeito favorável do SF permaneceu praticamente constante até o acompanhamento máximo observado de mais de 4 anos (RR = 0,57, 95% CI 0,42-0,76, p <0,001, I² = 0%; Figura 5).

Nas análises de subgrupo, o SF e SEE de segunda geração, pode oferecer um benefício na redução do risco de trombose de stent em pacientes IMEST (RR = 0,37, 95% CI 0,15-0,87, p = 0,02, Tabela 2), enquanto que tanto o SS de primeira geração como o SP não mostraram benefício em comparação com o SC (ambos p> 0,1, Tabela 2). À exceção disto, não houve influências significativas de vários fatores clínicos importantes, tais como o tipo de SF, período de tempo desde o sintoma à angioplastia, a duração da terapia antiplaquetária, e a percentagem de utilização de inibidores da glicoproteína IIb / IIIa, no efeito benéfico do SF no RVA, com diferenças estatisticamente significativas (todos p <0,01, Tabela 2). Além disso, na análise de sensibilidade por omissão de cada estudo em um momento da análise não teve qualquer influência relevante sobre outros resultados globais na meta-análise. Gráficos funil foram realizados para todos os resultados, e foi encontrada simetria essencial sobre RVA geral e trombose de stent, o que sugere que não houve viés de publicação na meta-análise.

O presente estudo revelou que não houve diferenças significativas na incidência de todas as causas de morte e a trombose de stent definida / provável foi mostrada entre SF e SC em pacientes com IMEST durante seguimento de longo prazo. Notavelmente, a utilização de SF, SEE de segunda geração, proporcionou um efeito favorável sobre a redução do risco de trombose de stent, enquanto ambos SS e SP não mostraram benefício clínico. Além disso, em comparação com o implante de SC, a implantação de SF parecia estar associada à redução da incidência de 1 ano de infarto do miocárdio recorrente, mas o benefício não se manteve mais do que 2 anos. Além disso, o SF mostrou um benefício consistente na redução do risco de RVA durante a observação a longo prazo.

O desenvolvimento de SF foi concebido principalmente para melhorar ainda mais a utilidade clínica do stent coronário apontando para a potencial desvantagem da SC, fazendo essencialmente referência ao aumento da ocorrência de reestenose intra-stent. Como uma classe de agente imunossupressor e anti-proliferativo, o sirolimus, paclitaxe, zotarolimus ou o everolimus geralmente utilizados para eluir stents, exercem uma potente inibição da proliferação do fator de crescimento induzido da íntima vascular e das células do músculo liso do vaso29. A combinação do efeito anti- hiperplasia com o suporte mecânico potente para a lesão da parede do vaso no SF produziu um benefício na diminuição da necessidade de nova revascularização em comparação só com SC ou a angioplastia durante o seguimento a curto prazo 30. Recentemente, surgiram preocupações quanto ao fenômeno "late catch-up" em SF, especialmente com stents de eluição de "limus", em doenças da artéria coronária não selecionadas31. Um estudo realizado por Awata et al. usando angioscopia, mostrou que SS retardava a reendotelização com placas imaturas e acelerava a cobertura neointimal aos 2 anos de seguimento32. Como conseqüência, foi demonstrado um aumento significativo na perda luminal tardia de 2 a 4 anos de seguimento33. Um estudo randomizado demonstrou uma perda luminal menor aos 6 meses com SEE em comparação com SP. No entanto, esta vantagem inicial desapareceu aos 3 anos de seguimento34, sugerindo que a perda luminal tardia pode ocorrer em SF. No entanto, o perfil do fenômeno desfavorável em doenças das artérias coronárias de maior risco (por exemplo, IMEST) após a implantação de SF não está bem determinado. Um benefício clínico do SF mantido por mais de 4 anos, em termos de reintervenção na artéria previamente instrumentada sem excesso de trombose de stent provável ou definida foi identificado no estudo atual. Prudentemente, o resultado benéfico não confirmou a presença de late catch-up com significação clínica no cenário de pacientes IMEST que recebem tratamento SF.

A propensão à trombose de stent após implante de SF tem originado preocupações quanto à segurança em doenças da artéria coronária não selecionadas35. No entanto, até o momento, não sabemos se o risco de trombose dos stents farmacológicos é maior em pacientes com IMEST com as lesões coronarianas trombóticas mais extensas possíveis. A implantação do SF em placas com rupturas com um grande núcleo necrótico (a lesão de base responsável pela maioria dos casos de IMEST) pode prejudicar as respostas de cura vascular e resultar potencialmente em um aumento das taxas de trombose do stent36. No entanto, uma meta-análise anterior comparando SF contra SC para síndromes coronárias agudas não mostrou uma evidência de aumento significativo do risco de trombose de stent associado à implantação de SF37. Da mesma forma, o presente estudo não mostrou aumento significativo em eventos trombóticos fatais e morte por todas as causas associado à colocação de SF em pacientes com IMEST. Mesmo em uma classe especial de SF, referindo-se principalmente a SEE, um efeito favorável na redução do risco de trombose de stent foi mostrado no seguimento a longo prazo. O achado foi consistente com o resultado de uma meta-análise anterior de grande escala em doenças das artérias coronárias não selecionadas, indicando que o tratamento SEE teve a menor taxa de trombose de stent no periodo de 2 anos de implante de stent do que SC38. Causalmente, a IMEST foi caracterizada pelas lesões coronarianas trombóticas maiores possíveis do que a não elevação do segmento ST, síndrome coronariana aguda ou as doenças coronarianas estáveis. Assim, presumimos que, em termos de redução do risco de trombose, a SEE pode ter pode ser superior em pacientes com lesões trombóticas maiores. Além disso, uma tendência favorável para reduzir o risco de infarto do miocárdio recorrente foi alcançada em grupo de tratamento SF no primeiro ano de acompanhamento, mas o benefício potencial não se manteve durante a observação a longo prazo. Foi notável que a tendência de reinfarto relacionada com a colocação de SF foi substancialmente consistente com a de trombose de stent, cujo risco parecia ser inferior ao 1 ano de seguimento. O benefício potencial do SF na redução da taxa de reinfarto pode resultar em parte da sua tendência favorável para reduzir o risco de trombose de stent .

Metodologicamente, o uso do modelo de efeito aleatório, sem viés de publicação, e heterogeneidades estatísticas relativamente baixas entre os estudos incluídos corrigiu a desvantagem inerente e forneceu garantias para chegar a uma conclusão sólida. Além disso, análises de sensibilidade reforçaram a confirmação da credibilidade das estimativas da meta-análise. No entanto, foi gratificante constatar que esta meta-análise investigou os resultados clínicos a longo prazo do SF contra SC em pacientes com IMEST, cujos resultados não podem ser extrapolados automaticamente para a síndrome coronariana aguda sem supra de segmento ST. Além disso, o poder na análise de subgrupo dos dados em ≥ 2 anos de acompanhamento pode ser restrito pelo número limitado de estudos e as conclusões devem ser tiradas com cuidado. Portanto, são necessários mais estudos com observação de longo prazo para comprovar os resultados e conclusões da análise de subgrupo do presente estudo .

O presente estudo identificou o benefício persistente do SF para reduzir a necessidade de nova revascularização em pacientes com IMEST em seguimento a longo prazo. Embora o SF não ofereça um benefício na redução da mortalidade por todas as causas em comparação com o SC, o procedimento não aumentou o risco de trombose de stent, e mesmo o SEE pode diminuir significativamente a ocorrência clínica maligna nestes pacientes específicos com as maiores lesões coronarianas trombóticas possíveis. Além disso, o SF parece ser tão seguro como o SC, sem evidências de qualquer aumento de risco de longo prazo de todas as causas de morte e infarto do miocárdio recorrente. O presente estudo, uma meta-análise com base nos mais recentes dados disponíveis a partir de estudos clínicos randomizados que comparam SF versus SC em pacientes com IMEST, oferece importantes noções sobre a relativa segurança e eficácia dos SF.