Arq. Bras. Cardiol. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia sNXjY7ktgLrJYpMFrNdgDGf S0066-782X2014000500018 00018 10.5935/abc.20140060 Ponto de vista O Heart Team é fundamental para o Tratamento Transcateter da Estenose Aórtica? Rosa Vitor Emer Egypto Lopes Antônio Sergio de Santis Andrade Accorsi Tarso Augusto Duenhas Lemos Pedro Alves Neto Pomerantzeff Pablo Maria Alberto Tarasoutchi Flávio USP FM HC Instituto do Coração São Paulo SP rasil Instituto do Coração - InCor - HC FMUSP, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vitor Emer Egypto Rosa, Rua da Cristiano Viana, Cerqueira Cesar. CEP 05411-000, São Paulo, SP - Brasil E-mail: vitoremer@yahoo.com.br

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 05 2014 102 5 e55 e56 29 10 2013 26 11 2013 13 11 2013 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Estenose da valva aórtica / cirurgia Equipe de assistência ao paciente Insuficiência Cardíaca

Projeções demográficas indicam que o contingente de idosos no país duplicará nos próximos vinte anos1, implicando aumento da prevalência de doenças relacionadas à senilidade, como a Estenose Valvar Aórtica (EAo) degenerativa, diagnosticada em 3% a 5% da população acima dos 75 anos2 , 3. Recentemente, houve o desenvolvimento de novas modalidades de tratamento para a EAo, representadas fundamentalmente pelo implante transcateter de prótese aórtica (TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation), que se tornou opção terapêutica para pacientes cujo tratamento cirúrgico convencional não é exequível. Esse cenário atual, caracterizado pela alta demanda do grupo de adultos idosos em expansão, associada à disponibilização de novos métodos de tratamento, expertise clínica para correto diagnóstico da doença valvar, avaliação das comorbidades e riscos de intervenções, além da racionalização de recursos, tendo ciência da complexidade e dos altos custos envolvidos na difusão da TAVI.

A prática assistencial demonstra que, para uma seleção adequada do melhor método terapêutico para a EAo de alto risco cirúrgico, é imprescindível a interação médica multidisciplinar, contemplando todas as características biopsicossociais desses pacientes. Nesse contexto, diversos centros médicos têm incorporado continuadamente o conceito do Heart Team para tomada de decisão. O Heart Team, grupo composto por diferentes especialistas envolvidos no cuidado dessa valvopatia, agrega opiniões para análise individualizada desses pacientes, desde os critérios de elegibilidade e adequações técnicas do procedimento até os cuidados pós-TAVI. Cada subespecialidade cardiológica também desempenha papéis particulares na realização do procedimento. O cardiologista clínico é responsável pela seleção e indicação dos pacientes e acompanhamento pré e pós-procedimento; o cirurgião cardiovascular, pela realização do procedimento transaórtico e transapical, auxílio no acesso transfemoral, além do tratamento de possíveis complicações; o radiologista, pela avaliação da via de acesso e diâmetros valvares, auxiliando na escolha adequada da prótese; o ecocardiografista, pela caracterização anatomofuncional da valvopatia e avaliação intraoperatório do posicionamento adequado da prótese e das complicações pós-procedimento; e o hemodinamicista, pela indicação e realização do procedimento. Além desses, o Heart Team também é composto por outros profissionais, como enfermagem, fisioterapia, nutricionistas, psicólogos, dentre outros. Mundialmente, há uma crescente incorporação do Heart Team pelos centros cardiológicos, em conformidade com as considerações das últimas diretrizes em doenças valvares4 , 5. Os consensos são claros em desaconselhar a realização da TAVI em locais desprovidos de Heart Team, o que reforça a importância do alinhamento institucional às novas recomendações.

Até este momento, as indicações da TAVI restringem-se aos subgrupos de portadores de EAo considerados inoperáveis ou de alto risco cirúrgico, embasadas nos resultados do estudo PARTNER (coorte B e A, respectivamente)6 , 7. Na coorte B, publicada em 2010, pacientes com EAo com contraindicação à cirurgia eram randomizados para TAVI ou tratamento padrão (clínico ou por valvoplastia com cateterbalão) com redução surpreendente de mortalidade de 20% em um ano6. Ressalta-se que poucas intervenções médicas avaliadas por estudos randomizados têm resultados similares. Já a coorte A, estudo de não inferioridade comparou a TAVI à troca cirúrgica da valva aórtica em pacientes de alto risco operatório, demonstrando taxas similares de sobrevivência em um ano7. Nessa publicação, o risco pré-operatório foi estabelecido através do escore STS (Society for Thoracic Surgeons)8. Entretanto, na prática diária existem críticas à utilização desses escores nos pacientes de alto risco, tendo em vista que não foram desenvolvidos com populações submetidas à TAVI, além da exclusão de variáveis clínicas que podem aumentar significativamente a morbimortalidade. Dentre as variáveis de risco do idoso, a fragilidade, caracterizada como uma reserva fisiológica debilitada9, ainda representa um desafio na avaliação pré-operatória, apesar da alta prevalência (um terço dos pacientes acima dos 80 anos) e impacto na morbidade pós-operatória10. Para a definição e padronização desse fenótipo foram elaborados escores, como o índice introduzido por Fried e cols.9 proveniente da coorte do Cardiovascular Health Study (CHS) com 5.317 pacientes com mais de 65 anos, avaliando itens como: perda de peso, exaustão, fraqueza, velocidade de caminhada e redução de atividade física. Aqueles que apresentam três ou mais critérios são considerados frágeis, agregando risco de complicações póscirúrgicas, incluindo mortalidade10. Contudo, devemos utilizar os escores como ferramentas auxiliares (segunda opinião) à impressão clínica e não como instrumentos absolutos de classificação deles (matematização da medicina)11. Ressaltase que alterações hematológicas, doença hepática avançada, doença pulmonar avançada, desnutrição, grau de calcificação da aorta, dificuldades para acesso cirúrgico, experiência/ volume de cirurgias do centro são características pouco contempladas nos escores de risco e sabidamente têm impacto grande no aumento do risco cirúrgico.

A crescente experiência no uso da TAVI fez que esse procedimento tenha se tornado mais seguro e encorajado a ampliação de suas indicações também para pacientes com EAo com risco cirúrgico intermediário, classificados pelo EuroSCORE II12 e o STS8, além de portadores de bioprótese em posição aórtica com disfunção (valve-in-valve). Entretanto, na maioria dos casos, esses pacientes apresentam outras variáveis, não contempladas nesses escores, agregando risco ou contraindicando a cirurgia13. O desconhecimento do tempo de durabilidade da prótese e do possível benefício em relação à troca valvar cirúrgica faz que a indicação de TAVI para esse grupo seja excepcional, sendo ainda necessário o resultado de grandes trials randomizados em andamento, como SURTAVI e PARTNER 2, para a expansão da indicação de TAVI para esses pacientes. Atualmente, a Diretriz Brasileira e Interamericana de Valvopatias 201114, uma das primeiras a contemplar a TAVI como opção terapêutica em EAo, embasa esse procedimento apenas para paciente com contraindicação à cirurgia convencional para implante de prótese aórtica.

Em conclusão, o paciente portador de EAo importante sintomática tem doença cardíaca complexa e com ameaça à vida em curto prazo, além de frequentes múltiplas comorbidades. Cerca de 30% desses pacientes não são elegíveis para cirurgia cardíaca convencional, por risco cirúrgico proibitivo. Para que esse subgrupo de pacientes seja beneficiado por possível TAVI, impera-se avaliação minuciosa pré-tomada de decisão. Ainda há poucos dados científicos para guiar de forma definitiva essa questão, além de grande heterogeneidade dos pacientes. Nesse cenário, o Heart Team tem benefício inequívoco na condução desses casos. Até o presente momento, a mensagem é que "não existe TAVI se não existir Heart Team"4 , 11 , 13.

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa, Redação do manuscrito e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rosa VEE, Lopes ASSA, Accorsi TADA, Lemos Neto PA, Pomerantzeff PMA, Tarasoutchi F.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Aortic valve stenosis / surgery Patient care team Heart failure

Demographic projections have shown that the contingent of elderly people in Brazil will double within the next 20 years1, with a consequent increase in the prevalence of aging-related diseases, such as degenerative aortic valve stenosis (AoS), diagnosed in 3% to 5% of the population older than 75 yeas2 , 3. New modalities of treatment for AoS have been recently developed, mainly represented by the transcatheter implantation of aortic prosthesis (TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation), which has become a therapeutic option for patients whose conventional surgical treatment is not feasible. In the current scenario, characterized by the high demand of the increasing elderly population, the availability of new treatment methods provides clinical expertise for the accurate diagnosis of heart valve disease, assessment of the comorbidities and risks of interventions, in addition to the rationalization of resources, considering the complexity and high costs involved in TAVI.

Clinical practice has shown that the adequate selection of the best therapeutic method for high surgical-risk AoS requires multidisciplinary medical interaction, contemplating all the patients' biopsychosocial characteristics. Thus, several medical centers have continuously incorporated the 'Heart Team' concept for decision-making. The Heart Team, a group composed by different specialists involved in managing heart valve disease, gathers opinions for the individualized analysis of those patients, from eligibility criteria and technical adequacy of the procedure to post-TAVI care. Each cardiological sub-specialty also plays particular roles in the procedure performance. The clinical cardiologist is responsible for patients' selection and indication and for pre-and post-procedure follow-up. The cardiovascular surgeon is responsible for performing the transaortic and transapical procedure, helping with the transfemoral approach, and treating possible complications. The radiologist is responsible for assessing the access path and valve diameters, and helping choosing the adequate prosthesis. The echocardiographer is responsible for the anatomical and functional characterization of the valve disease and intraoperative assessment of the adequate position of the prosthesis and post-procedure complications. The interventional cardiologist is responsible for indicating the procedure and performing it. In addition, the Heart Team also comprises other professionals, such as nurses, physical therapists, nutritionists, and psychologists. Worldwide, there is an increasing incorporation of the Heart Team into cardiological centers, in accordance with the considerations of the last guidelines on heart valve diseases4 , 5. There is consensus about not encouraging the performance of TAVI at sites lacking a Heart Team, which emphasizes the importance of institutional alignment with the new recommendations.

So far, TAVI indications have been restricted to subgroups of patients with AoS considered inoperable or at high surgical risk, supported by the results of the Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial (cohorts B and A, respectively)6 , 7. In cohort B, published in 2010, patients with inoperable AoS were randomized to either TAVI or standard treatment (clinical or balloon-catheter valvuloplasty), and a surprising 20% reduction in mortality in one year was observed6. It is worth noting that few medical interventions assessed in randomized studies have yielded similar results. Cohort A, a non-inferiority study, however, has compared TAVI with the surgical aortic valve replacement in patients at high surgical risk, and has shown similar one-year survival rates7. In that study, the preoperative risk has been established by use of the Society for Thoracic Surgeons (STS) score8. However, on daily practice the use of scores for high-risk patients has been criticized, because they have not been developed on populations submitted to TAVI, in addition to the exclusion of the clinical variables that could significantly increase morbidity and mortality. Of the risk variables for the elderly, frailty, characterized as a weakened physiological reserve9, still represents a challenge in preoperative assessment, despite its high prevalence (one third of patients older than 80 years) and impact on postoperative morbidity10. To define and standardize a phenotype of frailty, Fried et al9 have developed a score using data from the Cardiovascular Health Study (CHS) with 5,317 patients older than 65 years, and have assessed the following items: unintentional weight loss; self-reported exhaustion; weakness; slow walking speed; and low physical activity. Individuals meeting at least three of those criteria were considered frail, being at higher risk for postoperative complications, including mortality10. However, scores should be used as aiding tools (second opinion) to clinical impression rather than absolute classification tools (mathematization of Medicine)11. It is worth noting that hematological changes, advanced liver and lung diseases, malnourishment, aortic calcification grade, difficult surgical approach, and surgical experience/volume of the center are characteristics rarely included in risk scores and known to have a large impact on the increase of surgical risks.

The increasing experience with the use of TAVI has made it safer and has encouraged widening its indications also for patients with AoS at intermediate surgical risk, classified according to the EuroSCORE II12 and STS score8, in addition to those with dysfunctional aortic bioprosthesis (valve-in-valve). However, in most cases, those patients had other variables not contemplated in those scores, which added risk to surgery or even contraindicated it13. Ignoring the durability of the prosthesis and the possible benefit of surgical valve replacement makes the TAVI indication to that group exceptional. Therefore, the results of large ongoing randomized trials, such as the SURTAVI and PARTNER 2, are awaited to extend TAVI indication for those patients. Currently, the 2011 Brazilian and Inter-American Guidelines on Valve Diseases14, one of the first to consider TAVI as a therapeutic option for AoS, consider that procedure only to patients to whom conventional aortic prosthesis implantation is contraindicated.

In conclusion, symptomatic patients with important AoS have complex cardiac disease, which is life-threatening in the short run, in addition to frequent multiple comorbidities. Approximately 30% of those patients are not eligible for conventional cardiac surgery, due to their prohibitive surgical risk. For that subgroup of patients to benefit from a possible TAVI, careful assessment should precede decision-making. That scenario is compounded by the scarcity of scientific data definitively guiding that question and the high heterogeneity of patients. Thus, the Heart Team undoubtedly benefits the management of those patients. So far, the message is "there is no TAVI if there is no Heart Team"4 , 11 , 13.

Author contributions

Conception and design of the research, Writing of the manuscript and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Rosa VEE, Lopes ASSA, Accorsi TADA, Lemos Neto PA, Pomerantzeff PMA, Tarasoutchi F.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.