Nas últimas décadas, a Insuficiência Cardíaca (IC) emergiu como problema de saúde pública. Kannel, a partir de estudos epidemiológicos obtidos no Framinghan Heart Study, estimou que, nos Estados Unidos, existam 5 milhões de portadores de IC, com aproximadamente 400 mil novos casos por ano. No Brasil, presume-se que o problema tenha a mesma magnitude1.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), ainda que a transmissão vetorial tenha sido interrompida em países como Brasil, Chile e Uruguai, a prevalência de doentes com cardiopatia chagásica crônica foi estimada entre 18 e 20 milhões de indivíduos na América Latina, com 300 mil novos casos a cada ano, e 50 mil mortes anuais associados à doença2.

A despeito do impacto amplamente favorável com as novas drogas para o tratamento da IC, essa progride e o prognóstico dos pacientes permanece reservado e com reduzida Qualidade de Vida e sobrevida. Assim, existe um enorme interesse e necessidade de se buscarem novas alternativas terapêuticas que venham proporcionar efeitos benéficos na evolução desses pacientes3.

Dos novos procedimentos terapêuticos um dos mais promissores parece ser a terapia celular.

No Brasil, estudos preliminares, com inclusão de número limitado de pacientes, demonstraram que a utilização de células-tronco da medula óssea é segura e potencialmente efetiva em pacientes com IC4 ^, 5.

As células-tronco apresentam um potencial intrínseco para arritmia, principalmente relacionada à sua falta comum de integração eletromecânica no miocárdio destinatário, sendo também importante reconhecer que os pacientes elegíveis para terapia de substituição de células são propensos a desenvolver arritmias devido à doença cardíaca de base6.

O estudo de Satsuki Fukushima forneceu evidências experimentais de que a injeção intramiocárdica direta de células-tronco da medula óssea pode induzir a arritmias ventriculares graves nos primeiros 14 dias após a injeção intramiocárdica em modelos insuficiência cardíaca crônica7.

O objetivo deste trabalho foi comparar a frequência de arritmia ventricular entre um grupo de pacientes que recebeu injeção intracoronariana de células-tronco com um grupo controle.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, com protocolo número 179/2011.

Trata-se de uma análise retrospectiva de uma coorte de pacientes participantes de um ensaio clínico prospectivo, duplo-cego e randomizado incluídos no Estudo Multicêntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias (EMRTCC) - braço cardiopatia chagásica, realizado no Serviço de Insuficiência Cardíaca do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás.

A amostra foi constituída por 60 pacientes incluídos no referido protocolo no período de abril de 2006 a novembro de 2009 e que tiveram seguimento de pelo menos 1 ano a partir da randomização. Esta foi uma amostra de conveniência. Os critérios de inclusão foram: ter sido incluído no estudo e ter realizado os exames de Holter durante o período de acompanhamento. Os pacientes foram divididos em dois grupos de forma duplo-cega: o Grupo Controle (GC) recebeu tratamento medicamentoso adequado e otimizado para IC e injeção intracoronária de placebo; o Grupo Estudo (GE) recebeu, além do tratamento medicamentoso adequado, o implante autólogo de células-tronco derivado de aspirado de medula óssea. Randomizaram-se 34 pacientes no GE e 26 no GC. A coleta dos dados foi realizada no período de janeiro a julho de 2012 por meio do prontuário médico. Essa randomização foi feita pelo estudo EMRTCC a nível nacional, o que justifica o fato de que, no Serviço de Insuficiência Cardíaca do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, os grupos tenham ficado com amostras diferentes.

Foram coletados dados referentes à idade (em anos); sexo (masculino ou feminino); óbito (sim ou não); medicamentos utilizados (bloqueador do sistema renina-angiotensina, digitálicos, inibidor da enzima conversora de angiotensina, espironolactona, diuréticos, amiodarona, betabloqueadores); o número e a viabilidade das células-tronco usadas para o transplante.

A presença de arritmia foi avaliada a partir do Holter. Os exames de Holter foram realizados na randomização (basal − Holter 1) e aos 2 (Holter 2), 6 (Holter 3) e 12 (Holter 4) meses de seguimento. Os critérios avaliados no Holter foram o total de batimentos, de extrassístoles ventriculares, de extrassístoles supraventriculares, total de Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS), e de episódios de Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS). Foi considerada como TVNS a presença de três ou mais batimentos ventriculares ectópicos consecutivos em um intervalo de 30 segundos, com frequência cardíaca acima de cem batimentos por minuto, enquanto TVS foi considerada a presença de batimentos ventriculares ectópicos por um período maior que 30 segundos ou que causasse instabilidade hemodinâmica em qualquer intervalo de tempo com frequência cardíaca acima de cem batimentos por minuto. Para efeito do estudo, foi considerado arritmia ventricular um aumento na incidência no total de TVNS e episódios de TVS.

Os pacientes incluídos, apresentavam a média de faixa etária de 50,7 ± 9,6 anos, sendo 70% (42) do sexo masculino e 30% (18) do sexo feminino. Ocorreram dez óbitos no GE e nove no GC durante os 12 meses de acompanhamento.

A viabilidade das células-tronco foi de 98% nos dois grupos. A quantidade de células no GC foi, em média, de 2,75 x 10⁸ e, no GE, 2,62 x 10⁸. Não houve diferença significativa entre os grupos.

Os dados do Holter foram apresentados na Tabela 1, também não havendo diferença entre os grupos com relação às variáveis que demonstraram presença de arritmia nos exames de Holter em nenhum dos momentos (randomização, 2 meses, 6 meses e 12 meses de seguimento).

Quando comparado o Holter 1 (randomização) aos demais, no GE, houve diferença significativa entre o total de extrassístoles ventriculares em todas as comparações, diferença no total de batimentos e TVNS entre os exames de Holter 1 e 3 (Tabela 2).

A mesma análise foi realizada no GC (Tabela 3), porém sem apresentar significância estatística.

Foi realizada uma avaliação estatística no GE com as variáveis TVNS e TVS de forma percentual em relação ao total de batimentos do Holter, a qual não apresentou significância na análise intragrupo (Tabela 4). Essa avaliação foi realizada devido à observação de que o número total de batimentos, assim como a TVNS, teve aumento nos exames de Holter de seguimento.

Não houve diferença estatística quanto às medicações para o tratamento da IC utilizadas pelos pacientes nos dois grupos, no momento da randomização (Tabela 5).

No presente estudo, não foi encontrado aumento do número de extrassístoles ventriculares isoladas, quando comparado com GC, em concordância com estudos de Vilas Boas e cols.4 ^, 8. Os estudos de Vilas Boas e cols.4 ^, 8 apresentaram pacientes com perfil semelhante ao nosso. Foram estudados 28 pacientes chagásicos em classe funcional III e IV do New York Heart Association (NYHA). Vilas Boas e cols.4 ^, 8, tal qual este estudo, avaliaram pacientes com cardiomiopatia em estágio avançado e comprovaram a segurança quanto à gênese de arritmias nesse grupo de pacientes.

Dentro do GE, que recebeu as células-tronco, é possível perceber aumento na densidade de extrassístoles ventriculares, ao comparar o Holter basal com os realizados posteriormente com 2, 6 e 12 meses de seguimento, tendo essa diferença significado estatístico. De tal modo, é possível ponderar que houve aumento na incidência de extrassístole ventricular quando comparada com o basal do próprio grupo. Em discordância com o estudo HEBE9 realizado na Holanda, que avaliou 200 pacientes isquêmicos que receberam a terapia celular e infusão de células-tronco dentro de 12 horas do evento isquêmico, com excelente perfil de segurança, o presente estudo não apresentou eventos de arritmia grave.

Quando se analisou a presença de TVNS comparando com o basal do próprio GE, observou-se diferença entre Holter 1 e o Holter 3 com significância estatística. Tal fato está em desacordo com o estudo multicêntrico randomizado STAR-HEART10, que analisou 191 pacientes com miocardiopatia isquêmica e que, em seu seguimento, apresentaram melhora da arritmia naqueles tratados com célula-tronco.

Na análise de dados TVNS e TVS, de forma percentual em relação ao total de batimentos, ficou claro que esse aumento foi de forma proporcional e sem significância estatística, tal qual como nos estudos multicêntricos BOOST11 e TOPCARE-AMI12, que avaliaram pacientes com miocardiopatia isquêmica e não encontraram aumento no número de eventos de arritmias ventriculares.

A terapia com células-tronco tem sido usada em várias cardiopatias diferentes com um bom perfil de segurança13.

A insuficiência cardíaca crônica é progressiva, apesar do tratamento farmacológico intensivo, e permanece como uma doença grave em todo mundo. Por conseguinte, são necessários regimes de tratamento que, em adição ao convencional, possam melhorar a Qualidade de Vida, e aumentar o desempenho ventricular e a sobrevida.

O tratamento com células de medula óssea não cura a doença de Chagas, mas tenta reparar os danos causados durante anos ou até décadas de agressão ao miocárdio.

Nossos dados sugerem que o transplante de células-tronco da medula óssea para o miocárdio de pacientes com Insuficiência Cardíaca de etiologia chagásica, com insuficiência cardíaca classes III e IV, não apresentou aumento na incidência de taquicardia ventricular sustentada, mas apresentou aumento de taquicardia ventricular não sustentada entre Holter na randomização e no Holter aos 6 meses no Grupo Estudo, bem como aumentou a densidade de EV extrassístoles ventriculares no Grupo Estudo. Na análise percentual, não houve aumento significativo de taquicardia ventricular não sustentada e nem de taquicardia ventricular sustentada.