Arq. Bras. Cardiol.Arquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiaSGWYxG3Nn7TDTw6vBntPG9CS0066-782X20140005000020000210.5935/abc.20140067Artigo EspecialI Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade
Brasileira de Cardiologia - Resumo ExecutivoSimãoAntonio FelipePrécomaDalton BertolimAndradeJadelson Pinheiro deCorreaHarryFilhoSaraivaJosé Francisco KerrOliveiraGláucia Maria Moraes deSociedade Brasileira de CardiologiaBrasilSociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) -
BrasilCorrespondência: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Visconde de Pirajá
330/1114. CEP 22410-000, Rio de Janeiro, RJ - Brasil. E-mail:
glauciam@cardiol.br ;
glauciamoraesoliveira@gmail.com
Potencial Conflito de Interesses
O autor Harry Correa Filho declara possuir conflito com as empresas: Pfizer, Astra
Zeneca.
0520141025420431290120143001201430012014This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted
non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the
original work is properly cited. Doenças Cardiovasculares/prevenção & controleFatores de RiscoFatores SocioeconômicosPrevenção PrimáriaPromoção da SaúdeDoenças Cardiovasculares/normasGuias InformativosIntrodução
O Brasil tem hoje seu maior enfrentamento na área de saúde: o cenário pandêmico da
morbimortalidade cardiovascular. Dados do Ministério da Saúde verificaram a ocorrência,
em 2010, de 326 mil mortes por Doenças Cardiovasculares (DCV), ou seja, cerca de 1.000
mortes/dia, das quais 200 mil deveram-se exclusivamente à doença isquêmica do coração e
a doenças cerebrovasculares, refletindo um cenário dramático e longe de um controle
minimamente aceitável.
Muitas são as razões para chegarmos à presente situação. Entre elas, estão políticas
públicas de saúde na prevenção de DCV aquém das necessidades da população, levando à
conhecida falta de infraestrutura na atenção primária e permitindo que afecções
preveníveis percam seu momento ideal de combate, particularmente nas regiões mais
carentes.
Acrescente-se ao presente cenário os conhecidos fatores socioculturais, como o consumo
excessivo de alimentos ricos em calorias pela população, associado à inatividade física
e, como consequência, o desenvolvimento de obesidade e de diabetes, associado ao excesso
de sal na dieta. Esses fatores contribuem para a ocorrência de hipertensão arterial e
são decisivos para a elevada prevalência das DCV, sem que esta tenha oportunidade de
orientação de mudanças de estilo de vida.
Em que pesem os esforços das sociedades médicas, em parcerias com governo e
universidade, de elaborarem valiosos documentos contendo planos estratégicos de
prevenção e combate às DCV, diretrizes simples e objetivas, que sejam de fácil acesso e
manejo às equipes de saúde do país, fazem-se necessárias, a fim de que seja possível
colocar em prática aquilo que há muito vem sendo discutido por técnicos e cientistas,
entretanto com resultados modestos.
Pela primeira vez, foi reunido, em documento único, um compilado de diretrizes e
consensos, a maioria já publicada em várias outras diretrizes de especialidades, que
propiciará ao clínico acesso fácil às recomendações para a prevenção primária e
secundária das DCV. Para tanto, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) reuniu
médicos especialistas com vasta experiência em ações de prevenção para a elaboração do
presente documento*.
O Capítulo 1 apresenta a estratificação de risco cardiovascular para prevenção e
tratamento da aterosclerose. Nele, os autores trazem à discussão questões como, por
exemplo, o evento coronário agudo ser a primeira manifestação da doença aterosclerótica
em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam essa complicação. Dessa forma, a
identificação dos indivíduos assintomáticos com maior predisposição é crucial para a
prevenção efetiva com a correta definição das metas terapêuticas, especialmente os
critérios para identificação dos pacientes de alto risco (Tabela 1). Para tanto, os autores discutem os chamados escores de
risco por meio dos quais o risco global é calculado, possibilitando ao clínico
quantificar e qualificar o risco individual de seus pacientes, tanto mulheres (Tabela 2 e 3) quanto homens (Tabela 4 e 5). A combinação desses diversos escores permite ao
clínico uma melhor estimativa de risco, estratificando o risco por etapas: presença de
doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes, cálculo do escore de
risco, fatores agravantes (Quadro 1) e
estratificação do risco pelo tempo de vida. Os autores propõem um algoritmo simplificado
para a estratificação do risco cardiovascular, que está exemplificado na Figura 1. Poucas são as recomendações listadas como
grau I e nível de evidência A, dado que as demais recomendações ainda carecem de estudos
mais abrangentes e com seguimento de longo prazo (Tabela 6).
Critérios de Identificação de pacientes com alto risco de eventos coronários
(fase 1)
Doença aterosclerótica arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva
periférica, com manifestações clínicas (eventos cardiovasculares), e ainda
na forma subclínica documentada por metodologia diagnóstica.
Procedimentos de revascularização arterial.
Diabete melito tipo 1 e tipo 2.
Doença renal crônica.
Atribuição de pontos de acordo com o risco global, para mulheres
Pontos
Idade (anos)
HDL-C
CT
PAS (não tratada)
PAS (tratada)
Fumo
Diabetes
-3
< 120
-2
60+
-1
50-59
< 120
0
30-34
45-49
< 160
120-129
Não
Não
1
35-44
160-199
130-139
2
35-39
< 35
140-149
120-129
3
200-239
130-139
Sim
4
40-44
240-279
150-159
Sim
5
45-49
280+
160+
140-149
6
150-159
7
50-54
160+
8
55-59
9
60-64
10
65-69
11
70-74
12
75+
Pontos
Total
Risco cardiovascular global em 10 anos, para mulheres
Pontos
Risco (%)
Pontos
Risco (%)
≤ -2
< 1
13
10,0
-1
1,0
14
11,7
0
1,2
15
13,7
1
1,5
16
15,9
2
1,7
17
18,5
3
2,0
18
21,6
4
2,4
19
24,8
5
2,8
20
28,5
6
3,3
21+
> 30
7
3,9
8
4,5
9
5,3
10
6,3
11
7,3
12
8,6
Atribuição de pontos de acordo com o risco global, para homens
Pontos
Idade (anos)
HDL-C
CT
PAS (não tratada)
PAS (tratada)
Fumo
Diabetes
Risco (%)
-2
60+
< 120
-1
50-59
0
30-34
45-49
< 160
120-129
< 120
Não
Não
1
35-44
160-199
130-139
2
35-39
< 35
200-239
140-159
120-129
3
240-279
160+
130-139
Sim
4
280+
140-159
Sim
5
40-44
160+
6
45-49
7
8
50-54
9
10
55-59
11
60-64
12
65-69
13
14
70-74
15
75+
Pontos
Total
HDL-C: colesterol da lipoproteína de alta densidade; PAS: pressão arterial
sistólica; CT: colesterol total
Risco cardiovascular global em 10 anos, para homens
Pontos
Risco (%)
Pontos
Risco (%)
≤-3 ou menos
< 1
13
15,6
-2
1,1
14
18,4
-1
1,4
15
21,6
0
1,6
16
25,3
1
1,9
17
29,4
2
2,3
18+
> 30
3
2,8
4
3,3
5
3,9
6
4,7
7
5,6
8
6,7
9
7,9
10
9,4
11
11,2
12
13,2
Fatores agravantes de risco
• História Familiar de doença arterial coronariana prematura
(parente de primeiro grau masculino < 55 anos ou feminino < 65
anos)
• Critérios de síndrome metabólica de acordo com a
International Diabetes Federation 24,25
• Microalbuminuria (30-300 mg/min) ou macroalbuminúria (>300
mg/min)
• Hipertrofia Ventricular Esquerda
• Proteina-C reativa de alta sensibilidade > 3 mg//L
• Evidência de doença aterosclerótica subclínica
Estenose/espessamento de carótida (EMI) > 1mm26
Escore de cálcio coronário > 100 ou > percentil 75 para idade ou
sexo27
Índice tornozelo braquial (ITB) < 0,9
Algoritmo de estratificação do risco cardiovascular. ERG: estratificação do
risco global; DAC: doença arterial coronariana; CV: cardiovascular; RTV: risco por
tempo de vida
Grau de recomendação e Nível de evidência para a estratificação de risco na
prevenção cardiovascular
Recomendação
Classe
Nível de evidência
• Manifestações clinicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes
(como a presença de diabetes melito tipos 1 ou 2, ou de doença renal crônica
significativa), mesmo em prevenção primária, possuem risco > 20% em 10
anos de apresentar novos eventos cardiovasculares ou de um primeiro evento
cardiovascular.
I
A
• Os pacientes classificados como risco intermediário e que apresentem
histórico familiar de doença cardiovascular prematura serão reclassificados
para risco alto.
IIa
B
• São considerados como de risco INTERMEDIÁRIO, homens com risco calculado
>5% e <20% e mulheres com risco calculado >5% e <10% de
ocorrência de algum dos eventos citados.
I
A
• São considerados de ALTO RISCO, aqueles com risco calculado > 20% para
homens e >10% para mulheres no período de 10 anos.
I
A
• Nos indivíduos de risco intermediário devem-se utilizar os fatores
agravantes, que quando presentes (pelo menos um desses fatores)
reclassificam o individuo para a condição de alto risco (Recomendação Classe
IIa, nivel de evidência B).
IIa
B
• Uso do Risco pelo Tempo de Vida em indivíduos de baixo risco e de risco
intermediário, a partir dos 45 anos.
IIa
B
O Capítulo 2 aborda o tabagismo, maior fator de risco evitável. Sabe-se que 50% das
mortes dos indivíduos fumantes poderiam ser evitadas com a abolição do hábito de fumar,
sendo a maioria dessas mortes por DCV. Nesse capítulo, os autores discutem as medidas de
prevenção do tabagismo. Dados da Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL) divulgados em abril de 2012 revelaram
avanços no controle do tabagismo no Brasil, com 14,8% de fumantes acima de 18 anos de
idade. Eles tratam também da prevenção primordial do tabagismo, enumerando os fatores
que contribuem para a iniciação de fumar e propondo estratégias práticas para seu
combate. Os autores seguem discutindo técnicas de como tratar a dependência psicológica
do fumante com formas de abordagem comportamental geral e específica. Trazem, ainda,
instrumentos que ajudam na avaliação e na compreensão do perfil do paciente por meio de
escalas universalmente consagradas, entre elas a de Prochaska e Di Clemente e a de
Fagerström. Finalmente, abordam, de maneira prática, as estratégias de tratamento
farmacológico do tabagismo, entre elas os repositores de nicotina, bupropiona e
vareniclina, além dos medicamentos de segunda linha (nortriptilina), com suas possíveis
associações. O grau de recomendação e o nível de evidência dessas estratégias
encontram-se sumarizadas na Tabela 7.
Grau de recomendação e Nível de evidência para o tratamento do fumo na
prevenção cardiovascular
Recomendação
Classe
Nível de evidência
• O fumo é um fator de risco independente para
doença cardiovascular, portanto deve ser evitado
I
B
• A exposição passiva ao tabaco aumenta o risco de
doenças cardiovasculares e deve ser evitada
I
B
• Tratamento farmacológico do tabagismo
I
A
Repositor de nicotina
I
A
Cloridrato de bupropiona
I
A
Tartarato de vareniclina
I
A
No Capítulo 3, foram discutidos, de forma crítica, os reais benefícios das prevenções
primária e secundária das DCV, com evidência de comprovação da dieta, da suplementos e
das vitaminas, buscando informar o clínico de como orientar sua comunidade a escolher e
consumir tais produtos. Além dos suplementos, foram avaliados ácidos graxos ômega-3,
vitaminas B, C, D e E, folatos, ácidos alfa-linolênico e carotenoides (Tabela 8).
Resumo das recomendações para não consumo de suplementos de vitaminas para a
prevenção da doença cardiovascular e recomendações para o consumo de ácidos graxos
polinsaturados ômega-3
Indicação
Classe
Nível de evidência
• Não há evidência de beneficio da suplementação de vitamina A ou
beta-caroteno para prevenção primária ou secundária de doença
cardiovascular
III
A
• Suplementos de vitamina B e ácido fólico não são efetivos para prevenção
de doença cardiovascular primária ou secundária
III
A
• Não há evidência de beneficio da suplementação de vitamina C para
prevenção, progressão ou mortalidade por doença cardiovascular
II
A
• Não é recomendada a suplementação de vitamina D para prevenção de doença
cardiovascular em pessoas com niveis sanguíneos normais desta vitamina. Da
mesma forma, não há evidências que sua suplementação em indivíduos com
deficiência prevenirá a DCV
III
C
• Suplementação com ômega-3 marinho (2-4 g/dia) ou até em doses mais
elevadas deve ser recomendada para hipertrigliceridemia grave (> 500
mg/dl), com risco de pancreatite, refratária a medidas não-farmacológicas e
tratamento medicamentoso.
I
A
• Pelo menos 2 refeições a base de peixe por semana, como parte de uma
dieta saudável, devem ser recomendadas para diminuir o risco cardiovascular.
Tal recomendação é particularmente dirigida para indivíduos de alto risco,
como os que já apresentaram infarto do miocárdio.
I
B
• Não se recomenda a suplementação de EPA +DHA para indivíduos sob risco de
doença cardiovascular utilizando tratamentos preventivos baseados em
evidências
III
A
• Estimular o consumo de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de origem
vegetal, como parte de uma dieta saudável, pode ser recomendado para reduzir
o risco cardiovascular, embora o real beneficio desta recomendação seja
discutível e as evidências não sejam conclusivas.
IIb
B
• Não se recomenda a suplementação com ALA para a prevenção da DCV.
III
B
O Capítulo 4 aborda a obesidade, o sobrepeso e a transição nutricional, bem como as
consequências para a morbimortalidade cardiovascular de sua associação com a hipertensão
arterial, as dislipidemias, o diabetes tipo 2, as osteoartrites e o câncer. Os graus de
recomendação e os níveis de evidência, para a prevenção primária e a secundária, estão
descritos nas Tabelas 9 e 10.
Resumo das recomendações para obesidade e sobrepeso na prevenção primária da
doença cardiovascular
Indicação
Classe
Nível de Evidência
• Três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches saudáveis
por dia
II
A
• Ficar atento aos rótulos dos alimentos e escolher aqueles com menores
quantidades de gorduras trans
II
A
• Evitar refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e
recheados, sobremesas doces e outras guloseimas
I
A
• Dar preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições
II
A
• Fazer pelo menos 30 minutos de atividade fisica todos os dias
I
A
• Aqueles com tendência a obesidade ou com perfil familiar, devem fazer
45-60 minutos de atividade física de intensidade moderada por dia; os que
foram obesos e perderam peso devem fazer 60-90 minutos para evitar recuperar
o peso
I
A
• Evitar o consumo excessivo de bebidas alcoólicas
I
A
Resumo das recomendações para obesidade e sobrepeso na prevenção secundária da
doença cardiovascular
Indicação
Classe
Nível de evidência
• Dieta com uma redução calórica de aproximadamente 500 kcal/dia
I
A
• Intensificação de exercícios físicos como caminhada, ciclismo, natação,
aeróbica, 30 a 45 minutos, 3 a 5 vezes na semana
I
A
• Minimizar atividades sedentárias, como ficar sentado por
longos períodos assistindo televisão, no computador ou jogando
videogames
I
B
• Incentivar a alimentação saudável para crianças e adolescentes.
I
B
• Usar sibutramina para perda de peso em pacientes com doença
cardiovascular
III
B
• Cirurgia bariátrica para pacientes selecionados
I
B
O Capítulo 5 sumariza as recomendações para a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
ressaltando sua importância para o desenvolvimento de diversas patologias, como a doença
arterial coronária, a insuficiência cardíaca, a doença cerebrovascular e a renal
crônica, entre outras. A Tabela 11 apresenta a
avaliação inicial de rotina dos pacientes hipertensos, enquanto a Tabela 12, sua avaliação complementar. A decisão terapêutica deve
considerar o risco adicional apresentado pelo paciente. As medidas não farmacológicas
são apresentadas na Tabela 13, sendo listadas
por seu grau de recomendação e nível de evidência. Na Figura 2, está representado o algoritmo de tratamento farmacológico baseado
nos estágios da hipertensão apresentados pelo paciente. A monoterapia pode ser iniciada
com qualquer classe de medicamento, porém só se consegue obter o controle da HAS em um
terço dos casos com essa estratégia. O Quadro 2
demonstra as metas a serem atingidas em conformidade com as características dos
pacientes.
Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso
Tratamento não farmacológico no paciente hipertenso
Recomendação
Classe
Nivel de Evidência
Dieta
• DASH
I
A
• Mediterrâneo
I
B
• Vegetariana
IIa
B
Sódio - consumo diário de 2g
I
A
Álcool - não ultrapassar 30g de etanol ao dia
I
B
Atividade física - 30 minutos/dia dia/3 vezes por
semana(minimo)
I
A
Controle do peso - IMC entre 18,5 a 24,9 kg/m2
I
A
Controle do estresse psicossocial
IIa
B
Equipe multiprofissional
I
B
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension IMC: índice de massa
corporal.
Algoritmo do tratamento da hipertensão arterial segundo a VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial.
Metas a serem atingidas em conformidade com as características
individuais
Categoria
Considerar
• Hipertensos estágios 1 e 2 com risco cardiovascular baixo e médio
< 140/90 mmHg
• Hipertensos e comportamento limítrofe com risco cardiovascular alto e
muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM ou LOA
130/80 mmHg
• Hipertensos com insuficiência renal com proteinúria > 1,0 g/l
130/80 mmHg
DM: diabetes melito; SM: síndrome metabólica; LOA: lesões em órgãos-alvo.
O Capítulo 6 teve por objetivo discutir as dislipidemias, buscando, após a
estratificação de risco do indivíduo, o estabelecimento das metas terapêuticas, de
acordo com o nível de risco global (baixo, intermediário ou alto). Metas específicas são
listadas para os pacientes de risco alto e intermediário. Pacientes de baixo risco
cardiovascular devem ter as metas individualizadas, de acordo com o julgamento clínico e
com os valores referenciais do perfil lipídico. A Tabela 14 aborda as estratégias envolvendo mudança de estilo de vida. A Tabela 15 lista as alternativas farmacológicas
baseadas em seu grau de recomendação e nível de evidência.
Recomendações para o tratamento não medicamentoso da dislipidemia na prevenção
cardiovascular
Indicação
Classe
Nível de evidência
• Controle do LDL-C
I
A
• Atingir o valor recomendado do LDL-C (meta primária)
I
A
• Não são propostas metas para o HDL-C
I
A
• Redução da ingesta de ácidos graxos saturados, ácidos graxos trans e
ingestão de fitosteróis (2- 3 g/dia) e de fibras solúveis
I
A
• Aumento da atividade física
I
A
• Redução do peso e aumento da ingestão de proteínas de soja e substituição
dos ácidos graxos saturados pelos mono e poli-insaturados
I
B
• Atingir o valor recomendado do colesterol não-HDL (meta secundária)
II
A
• Terapia apropriada quando triglicérides acima de 500 mg/dl para redução
do risco de pancreatite e terapia individualizada quando triglicérides entre
150 e 499 mg/dl
II
A
• Não são propostas metas para as apolipoproteínas ou para a lipoproteína
(a)
II
A
Recomendações para o tratamento farmacológico das dislipidemias
Indicação
Classe
Nível de evidência
• Estatinas como primeira opção medicamentosa na prevenções primária e
secundária
I
A
• Uso de fibratos em monoterapia ou em associação a estatina para prevenção
de doenças microvasculares em diabéticos tipo 2
I
A
• Associação de ezetimiba ou resinas às estatinas quando a meta de LDL-C
não é alcançada
IIa
C
• Associação de niacina às estatinas
III
A
• Uso de ácidos graxos ômega 3 para prevenção cardiovascular
III
A
O Capítulo 7 discute o diabetes destacando sua elevada prevalência na população adulta,
na qual atinge até 13,5% em alguns municípios, o que poderia representar uma população
atual de cerca 17 milhões de indivíduos com diabetes. Esses números estão em elevação,
em razão de fatores como o crescimento e o envelhecimento da população, a urbanização, o
sedentarismo e a obesidade crescentes. Nesse importante capítulo, os autores discutem
medidas essenciais para a prevenção, incluindo mudanças no estilo de vida, que podem ser
vistas na Tabela 16.
Intervenções na dieta e atividade física no diabete para prevenção de doenças
cardiovasculares
Indicação
Classe
Nível de evidência
• Pelo menos 150 minutos de exercícios comedidos associados à dieta
moderada e restrição energética para prevenir DM em indivíduos de risco
I
A
• Em razão dos efeitos da obesidade na resistência à insulina, a perda de
peso é um importante objetivo terapêutico em indivíduos com risco de
desenvolver DM.
I
A
• Redução das gorduras para menos de 30% da ingestão energética e redução
na ingestão energética nos indivíduos acima do peso
I
A
A síndrome metabólica foi revista no Capítulo 8. Embora com várias versões de definição
da síndrome metabólica, o critério adotado nessa diretriz foi o do posicionamento
conjunto de várias organizações internacionais acerca do tema. Os autores discutem os
aspectos epidemiológicos acerca de sua prevalência, abordando diferentes grupos
populacionais, e aspectos relacionados ao risco cardiovascular e metabólico, além dos
fatores de risco para a síndrome metabólica. A Tabela
17 descreve o grau de recomendação e o nível de evidência das intervenções na
síndrome metabólica.
Intervenções na síndrome metabólica para prevenção de doenças
cardiovasculares
Indicação
Classe
Nível de Evidência
• Recomenda-se a redução de 5% a 10% do peso em um ano e manutenção da
perda do peso posteriormente.
I
B
• Dieta com baixa quantidade de gordura total e saturada, assim como de
gordura trans, além de incluir quantidades adequadas de fibras
I
B
• Atividade física por um período não inferior a 30 min/dia,
preferencialmente de 45-60 min/dia, 5 dias/semana
I
B
• Indivíduos com comprometimento da tolerância à glicose em terapia
medicamentosa podem ter redução mais expressiva na incidência de SM ou
DM2
I
B
• Para indivíduos com risco metabólico e circunferência abdominal além dos
limites preconizados recomenda-se a redução de 5% a 10% do peso em um
ano
IIa
B
• Sugere-se a ingestão de menos de 7% do total de calorias de gordura
saturada e menos de 200 mg/dia de colesterol na dieta
IIa
B
No Capítulo 9, são discutidos os papéis da atividade física, do exercício físico e do
esporte na prevenção da DCV. Sabe-se que o indivíduo fisicamente ativo tende a ser mais
saudável, com maior qualidade e expectativa de vida. Assim, os níveis recomendados de
exercício físico estão listados na Tabela 18. São também abordados os riscos da prática
da atividade física, além de princípios básicos para a prescrição de exercícios e as
estratégias para incentivar o encaminhamento, a implementação e a adesão.
Níveis recomendados de exercício físico para promoção e manutenção da saúde
(adaptado de Powell KE et al.
Características do exercício
Benefícios à saúde
Comentário
< 150 min/semanais de intensidade leve a moderada
Algum
Algum exercício é certamente preferível ao sedentarismo
150-300 min/semanais de intensidade moderada
Substancial
Exercício de maior duração e/ou intensidade confere maiores
benefícios
> 300 min/semanais de intensidade moderada a alta
Adicional
Informação científica atual não delimita claramente um
limite superior para os benefícios ou para que se torne danoso para um dado
indivíduo aparentemente saudável
O Capítulo 10 discute os fatores psicosociais na prevenção das DCV. Iniciando com a
definição do conceito, o capítulo discute as condições psicossocias frequentemente
associadas ao risco cardiovascular, como baixa condição socioeconômica, falta de apoio
social, estresse no trabalho e na vida familiar, depressão, ansiedade, hostilidade e
personalidade tipo D. Discute também o grau de recomendação e o nível de evidência da
abordagem dos fatores psicossociais na prevenção primária (Tabela 19), e para a adesão (Tabela
20), abordando os métodos cognitivo-comportamentais e apontando os "Dez passos
estratégicos" para melhorar o aconselhamento para mudanças comportamentais, além de
propor intervenções sobre depressão, ansiedade e angústia como armas potenciais para a
aderência às estratégias de prevenção (Quadro
3), que, por sua vez, também podem ser melhoradas com simples medidas.
Classe de recomendação e nível de evidência na abordagem dos fatores
psicossociais na prevenção primária
Recomendação
Classe
Nível de evidência
• Mudança comportamental com estratégia cognitivo-comportamental
(motivacional)
I
A
• Integração de educação e estratégiasmotivacionais com equipe
multiprofissional sempre que possível
I
A
• Consulta psicológica ou psiquiátrica para casos mais expressivos de
distúrbio
I
C
• Avaliação de fatores de risco psicossociais
IIa
B
• Tratamento farmacológico e psicoterápico nos pacientes com depressão,
ansiedade, hostilidade de grande repercussão objetivando melhor qualidade de
vida, apesar da falta de evidências
IIb
B
Estratégia clínica para melhorar a adesão
Estratégias para melhorar a adesão
• Simplificar a posologia
• Diminuir o número de comprimidos e o de doses ao dia
• Diminuir os custos
• Medicamentos de menor custo • Medicamentos genéricos
• Subsídios governamentais e programas de baixo custo
• Comunicação adequada
• Prestar informações claras sobre os benefícios, possíveis efeitos
adversos e duração do tratamento • Avaliar, sem julgar ou criticar, a
presença de má adesão • Verificar ativamente a presença de possíveis
efeitos colaterais (p. ex.:disfunção sexual, tosse, sangramento)
• Evitar utilizar termos técnicos e sobrecarregar o paciente com muita
informação
• Estratégias comportamentais
• Incorporar o uso de medicações à rotina dos pacientes, adequando a
posologia às atividades, refeições e horário que costuma dormir
• Utilizar porta-comprimidos, dispositivos eletrônicos de alerta,
diários, embalagens com calendário • Grupos de suporte pela internet
• Reforço positivo (incentivos, recompensas) • Orientar
automonitoramento • Aconselhamento motivacional
Classe de recomendação e nível de evidência na adesão às estratégias em
prevenção cardiovascular, estilo de vida e medicamentosa
Recomendação
Classe
Nível de evidência
• Avaliação e identificação das causas da falta de adesão para definir
orientações adequadas
I
A
• Uso de estratégias comportamentais e motivacionais para os pacientes com
falta de adesão persistente
II a
A
O Capítulo 11 discute a dislipidemia, a obesidade e a HAS na infância e na adolescência.
Estudos brasileiros populacionais vêm demonstrando prevalência de 10 a 35% de
dislipidemia em crianças e adolescentes. A Tabela
21 aponta os valores de referência para lipídios e lipoproteínas nas crianças
e adolescentes.
Valores de referência para lípides e lipoproteínas em crianças e adolescentes
Parâmetro
Aceitável
Limítrofe
Alto (p95)
Baixo (p5)
CT
< 170
170-199
> 200
LDL-C
< 110
110-129
> 130
n-HDL-C
123
123-143
> 144
TG (0-9a)
< 75
75-99
> 100
TG (10-19a)
< 90
90-129
> 130
HDL-C
> 45
35-45
< 35
Apo A1
> 120
110-120
< 110
Apo B
< 90
90-109
> 110
A classificação de HAS em crianças e adolescentes pode ser vista na Tabela 22. As mudanças no estilo de vida constituem
a recomendação terapêutica inicial da HAS primária em crianças e adolescentes. O
tratamento medicamentoso está indicado para indivíduos com hipertensão sintomática,
hipertensão secundária, lesão em órgãos-alvo da HAS, diabetes tipos 1 e 2, e HAS
persistente a despeito da adoção das medidas não farmacológicas, situação na qual tais
medidas são coadjuvantes do tratamento medicamentoso.
Classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes
Classe
Percentil de pressão arterial sistólica ou diastólica
Normal
< 90
Préhipertensão(9)
90 a < 95 ou PA > 120 x 80 mm Hg
Normal alta (10)
HAS estágio 1
95 a 99 acrescido de 5 mm Hg
HAS estágio 2
> 99 acrescido de 5 mm Hg
O diagnóstico de obesidade ou de excesso de peso na criança é clínico, devendo ser
estabelecido por meio da história e do exame físico, seguidos da comparação dos dados
antropométricos com parâmetros populacionais, por meio de curvas de Índice de Massa
Corporal (IMC) para idade. A prevenção inclui nutrição adequada durante a gestação,
estímulo ao aleitamento materno, identificação de fatores de risco familiares,
acompanhamento cuidadoso do crescimento e desenvolvimento da criança, mudança de
hábitos, especialmente na adoção de uma alimentação saudável e do aumento global
daatividade física. É importante envolver toda a família da criança, pais, professores e
profissionais de saúde, além de contar com uma equipe multidisciplinar.
A análise sistemática dos estudos de efetividade das intervenções para promoção de
atividade físca na faixa etária pediátrica (mais particularmente em adolescentes)
demonstrou melhores resultados, quando há associação de ações na escola que envolvem a
família ou a comunidade e ações educacionais que envolvem políticas ambientais e de
saúde.
As recomendações e seus níveis de evidência para a prevenção das DCV em crianças e
adolescentes estão listados na Tabela 23.
Grau de recomendação e nível de evidência da presença de doenças
cardiovasculares em crianças e adolescentes
Recomendação
Classe
Nível de evidência
Rastreamento da obesidade
•
Rastreamento da obesidade por meio do IMC em crianças a partir dos 6 anos,
oferecendo ou encaminhando a intervenções comportamentais intensivas
dirigidas à obtenção de um peso saudável
I
B
•
Incluir pergunta sobre história familiar de DAC precoce na anamnese para
identificar crianças em risco
•
Se identificada história familiar, está indicada a avaliação de todos os
membros da familia, principalmente os pais
•
Em crianças a partir de 2 anos com IMC > 85° Percentil
I
C
Reforçar as orientações preventivas (ver adiante)
Identificar complicações e fatores de risco: PAS, sintomas de doença da
vesícular biliar, diabetes, apneia do sono, hipotireoidismo,
problemas ortopédicos, perfil lipídico
•
Em crianças a partir de 2 anos com IMC > 85°-94° percentil
I
C
Todas as medidas acima mais:
regulação do ganho de peso e da ingesta de gorduras, com atenção para
nutrição e desenvolvimento
tratamento dos fatores de risco e complicações
abordagem multidisciplinar de moderada a alta intensidade
testar aspartato transaminase (AST), aspartato alanina transaminase (ALT) e
glicemia em crianças > 10 anos de idade
•
Em crianças a partir de 2 anos com IMC > 95° percentil
I
B
Todas as medidas acima, mais:
Objetivo de longo prazo manter IMC < 85
Considerar abordagens mais agressivas se estratégias conservadoras
falharem
I
A
Testar ureia e creatinina 2/2 anos
Nutrição
Leite/outras bebidas
Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade
I
B
Dos 12 aos 24 meses, transição para leite com teor reduzido de
gordura (2% ou desnatado) não aromatizado
I
B
Dos 2 aos 21 anos, a principal bebida deve ser o leite
desnatado não aromatizado
I
A
Evitar bebidas açucaradas, estimular a ingesta de água
I
B
Gorduras na dieta
A ingestão de gorduras por crianças com menos de 12 meses de
idade não deve ser restringida sem indicação médica
I
C
Dos 12 aos 24 meses, transição para refeições da família, com
gorduras 30% da ingesta calórica total, sendo 8%-10% de gorduras
saturadas
I
B
Dos 2 aos 21 anos, gorduras 25-30% da ingesta calórica total,
sendo 8-10% de gorduras saturadas
I
A
Evitar gorduras trans
I
B
Colesterol < 300 mg/dl
I
A
Outros
Dos 2 aos 21 anos, estimular a ingesta de fibras na dieta,
limitar ingesta de sódio e estimular hábitos saudáveis: refeições em
família,café da manhã, limitar lanches rápidos
I
B
Atividade física
Pais devem criar um ambiente que promova a atividade física e
limite as atividades sedentárias, e servirem como modelos
I
C
Limitar as atividades sedentárias, especialmente TV/vídeo
I
B
Atividade fisica moderada a vigorosa todos os dias
I
A
No Capítulo 12, são discutidos tópicos relacionados à legislação e à prevenção dos
fatores de risco para DCV. Os autores abordam as leis sanitárias específicas, discutindo
qual é o papel efetivo na promoção da saúde e na prevenção, por meio da criação de
ambientes saudáveis, além de abordar a importância da vigilância, da prevenção, da
assistência, da reabilitação e da promoção da saúde.
O Capítulo 13 traz à discussão tópicos específicos da abordagem da prevenção da DCV
associada com doenças autoimunes, influenza, doença renal crônica, doença arterial
obstrutiva, fatores socioeconômicos, apneia obstrutiva do sono, disfunção erétil e
periodontite (Tabela 24).
Recomendação para a abordagem de situações especiais de prevenção
cardiovascular
Recomendação
Classe
Nível de evidência
• Indicar a vacinação contra influenza anualmente para pacientes com doença
coronariana ou cerebrovascular estabelecida, independentemente da idade
I
B
• Indicar a vacinação contra influenza anualmente para pacientes com alto
risco para eventos coronarianos, porém sem doença cardiovascular
estabelecida, independentemente da idade
IIa
C
• Pacientes com doença renal crônica devem ser considerados de risco muito
alto para a abordagem dos fatores de risco cardiovascular, sendo necessário
avaliar fatores como o grau de redução da taxa de filtração glomerular (TFG)
e a presença de comorbidades
I
C
• Pacientes com doença arterial obstrutiva devem ser considerados de risco
muito alto, semelhante ao da doença coronariana manifesta, para a abordagem
dos fatores de risco cardiovascular
I
C
• Os indicadores socioeconómicos devem ser investigados na avaliação
clínica e considerados na abordagem do paciente para melhorar a qualidade de
vida e o prognóstico das doenças do aparelho circulatório.
IIa
B
• Todos os pacientes com apneia obstrutiva do sono devem ser considerados
potenciais candidatos a prevenção primária, ser submetidos a estratificação
do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de risco
observada
IIa
A
• Todos os homens com disfunção erétil devem ser considerados como
potenciais candidatos a prevenção primária e devem ser submetidos a
estratificação do risco cardiovascular e tratados conforme estimativa de
risco observada
IIa
B
• Pacientes com periodontite devem ser considerados para estratificação do
risco cardiovascular e tratamento intensivo local
IIa
B
Portanto, disponibilizamos, para a classe médica, uma diretriz que reúne, numa única
publicação, de forma compilada e atualizada, o somatório de tópicos de prevenção
essenciais, que possa ser utilizada como guia de referência nas ações de prevenção da
DCV para benefício dos pacientes.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Simão AF, Précoma DB, Andrade JP, Correa Filho H,
Saraiva JFK, Oliveira GMM; Obtenção de dados: Simão AF, Précoma DB, Correa Filho H,
Oliveira GMM; Análise e interpretação dos dados: Simão AF, Correa Filho H, Saraiva
JFK, Oliveira GMM; Redação do manuscrito: Simão AF, Précoma DB, Correa Filho H,
Saraiva JFK, Oliveira GMM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo
intelectual importante: Simão AF, Précoma DB, Andrade JP, Correa Filho H, Saraiva
JFK, Oliveira GMM; Revisão do manuscrito: Oliveira GMM.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo com dissertações e teses de pós-graduação.
Para ter acesso ao documento completo com as referências solicitamos acessar o link:
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Prevencao_Cardiovascular.asp
Special ArticleI Cardiovascular Prevention Guideline of the Brazilian
Society of Cardiology - Executive SummarySimãoAntonio FelipePrécomaDalton BertolimAndradeJadelson Pinheiro deCorreaHarryFilhoSaraivaJosé Francisco KerrOliveiraGláucia Maria Moraes deSociedade Brasileira de CardiologiaBrazilSociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) -
BrazilMailing Address: Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Visconde de Pirajá
330/1114. Postal Code 22410-000, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail:
glauciam@cardiol.br ;
glauciamoraesoliveira@gmail.com
Potential Conflict of Interest
The author Harry Correa Filho declares have conflict with the companies: Pfizer,
Astra Zeneca.
Brazil currently faces a major health challenge: the pandemic scenario of
cardiovascular morbidity and mortality. According to Brazilian Health Ministry data,
326,000 deaths due to cardiovascular diseases (CVD) occurred in 2010, corresponding
to approximately 1,000 deaths/day, 200,000 deaths due exclusively to ischemic heart
and cerebrovascular diseases, reflecting a gloomy scenario far from the minimally
acceptable control.
This current scenario can be attributed to many reasons, such as the insufficiency
and inadequacy of public health policies for CVD prevention, leading to the
well-known lack of infrastructure in primary health care, hindering the fight against
preventable affections, mainly in the neediest areas.
In addition, it is worth mentioning the well-known sociocultural factors, such as the
excessive consumption of high-caloric foods in association with physical inactivity,
and, consequently, the development of obesity and diabetes, and excessive salt
intake. Those factors contribute to the development of arterial hypertension, being
decisive to the high prevalence of CVD and no opportunity to provide instructions on
lifestyle changes.
The medical societies, in partnership with governments and universities, have
endeavored to elaborate valuable documents containing strategic plans of CVD
prevention and fight. However, simple and objective guidelines, which can be easily
accessed and managed by health care personnel, are required to implement that which
has been long discussed by specialists and scientists, although with modest
results.
For the first time, guidelines and consensus documents, most of which already
published in several other guidelines of specialties, have been gathered in a single
document to provide the clinician with easy access to the recommendations for primary
and secondary CVD prevention. For that, the Brazilian Society of Cardiology (SBC) has
gathered specialized physicians with large experience in preventive actions to
elaborate the present document.
Chapter 1 presents the cardiovascular risk stratification for atherosclerosis
prevention and treatment. In this chapter, the authors discuss questions such as
acute coronary event as the first manifestation of atherosclerotic disease in at
least half of the individuals with that complication. Thus, the identification of
predisposed asymptomatic individuals is crucial to the effective prevention with
correct definition of therapeutic goals, especially the criteria to identify
high-risk patients (Table 1). The authors
discuss the so-called risk scores, through which the overall risk is calculated,
enabling the clinician to quantify and qualify the patients' individual risk, for
both women (Tables 2 and 3) and men (Tables 4 and 5). The combination
of those different scores allow the clinician to better estimate the risk,
stratifying it gradually: presence of significant atherosclerotic disease or its
equivalents; calculation of risk score; aggravating factors (Chart 1) and risk stratification based on lifespan. The authors
propose a simplified algorithm for cardiovascular risk stratification, which is
exemplified in Figure 1. The recommendations
listed as class I and level of evidence A are few, because the other recommendations
still require more comprehensive studies with long-term follow-up (Table 6).
Criteria to identify patients at high risk for coronary events (phase
1)
Atherosclerotic coronary artery, cerebrovascular or obstructive
peripheral diseases with clinical manifestations (cardiovascular events)
and still in the subclinical form, documented by use of diagnostic
methodology;
• Family history of early coronary artery disease (male
first-degree relative < 55 years-old or female first-degree relative
< 65 years-old);
• Criteria of metabolic syndrome according to the
International Diabetes Federation;
• Microalbuminuria (30-300 mg/min) or macroalbuminuria
(>300 mg/min);
• Left ventricular hypertrophy;
• High-sensitivity C-reactive protein > 3 mg/L;
• Evidence of subclinical atherosclerotic disease:
carotid stenosis/thickening > 1mm
coronary calcium score > 100 or > 75th percentile for
age or sex
ankle-brachial test < 0.9
Algoritmo de estratificação do risco cardiovascular. ERG: estratificação do
risco global; DAC: doença arterial coronariana; CV: cardiovascular; RTV: risco
por tempo de vida
Classification of recommendation and level of evidence for risk
stratification in cardiovascular prevention
Recommendation
Class
Level of evidence
• Clinical manifestations of atherosclerotic disease or equivalents
(type 1 or 2 diabetes mellitus and significant chronic kidney disease),
even in primary prevention, have a risk > 20% in 10 years of new
cardiovascular events or of the first cardiovascular event
I
A
• Patients classified as intermediate-risk with a family history of
early cardiovascular disease will be reclassified as high-risk
Ila
B
• Men with a calculated risk for any of the events cited >5% and
<20% and women with that calculated risk >5% and <10% are
considered intermediate-risk
I
A
• Men with a calculated risk >20% and women with that calculated risk
>10% are considered high-risk
I
A
• For individuals at intermediate risk, aggravating factors should be
used, and when present (at least one) reclassify the individual as
high-risk
Ila
B
• Use of risk according to lifespan for low- and intermediate-risk
individuals aged >45 years
Ila
B
Chapter 2 approaches tobacco smoking, the major avoidable risk factor. It is known
that 50% of the deaths of smokers, most of which caused by CVD, could be prevented
with smoking cessation. In this chapter, the authors discuss preventive measures for
tobacco use. Data from the Surveillance of Risk Factors and Protection Against
Chronic Diseases via Telephone Inquiry (VIGITEL, in Portuguese), disclosed on April
2012, revealed advances in tobacco use control in Brazil, with 14.8% of smokers older
than 18 years. They also approached the primordial prevention of tobacco use,
enumerating factors that contribute to smoking initiation and proposing practical
strategies for its combat. In addition, the authors discuss techniques to treat the
psychological dependence of smokers with general and specific behavioral approaches.
Furthermore, this chapter presents instruments to help to assess and understand the
patient's profile by using universally accepted scales, such as Prochaska and Di
Clemente's and Fagerström's. Finally, the authors approach, in a practical way,
pharmacological treatment strategies of tobacco use, such as nicotine replacement
with bupropion and varenicline, in addition to second-line drugs (nortriptyline),
with their possible associations. Table 7
summarizes the classification of recommendation and level of evidence of those
strategies.
Classification of recommendation and level of evidence for the treatment of
smoking in cardiovascular prevention
Recommendation
Class
Level of evidence
• Smoking is an independent risk factor for cardiovascular
disease, therefore should be avoided
I
B
• Passive tobacco exposure increases the risk for
cardiovascular diseases and should be avoided
I
B
• Pharmacological treatment of smoking
I
A
Nicotine replacement
I
A
Bupropion hydrochloride
I
A
Varenicline tartrate
I
A
Chapter 3 discusses the real benefits of primary and secondary CVD prevention, with
evident confirmation of diet, supplements and vitamins, aiming at helping the
clinician to guide the community in choosing and consuming those products. In
addition to supplements, omega-3 fatty acids, vitamins B, C, D and E, folates,
alpha-linolenic acids and carotenoids were assessed (Tables 8).
Summary of the recommendations for not using vitamin supplements to prevent
cardiovascular disease (CVD) and recommendations for the consumption of
products rich in omega-3 fatty acids
Indication
Class
Level of evidence
• There is no evidence that supplementation of vitamin A or
beta-carotene is beneficial to the primary or secondary prevention of
CVD
III
A
• Supplementations of vitamin B and folic acid are not effective to the
primary or secondary prevention of CVD
III
A
• There is no evidence that supplementation of vitamin C is beneficial
to CVD prevention, progression or mortality
II
A
• Supplementation of vitamin D is not recommended to CVD prevention in
individuals with normal serum levels of that vitamin. Likewise, there is
no evidence that supplementation in individuals with deficiency of that
vitamin will prevent CVD.
III
C
• Marine omega-3 supplementation (2-4g/day) or even at higher doses
should be recommended for severe hypertriglyceridemia (>500mg/dL), at
risk for pancreatitis, refractory to nonpharmacological measures and drug
treatment
I
A
• At least two fish-based meals per week, as part of a healthy diet, are
recommended to reduce the cardiovascular risk. That is particularly
recommended for high-risk individuals, such as those with previous
myocardial infarction.
I
B
• Supplementation of eicosapentaenoic acid (EPA) and docosahexaenoic
acid (DHA) is not recommendedfor individuals at risk for cardiovascular
disease undergoing evidence-based preventive treatment.
III
A
• The consumption of polyunsaturated omega-3 fatty acids of vegetable
origin, as part of a healthy diet, should be recommended to reduce the
cardiovascular risk, although the real benefit of that recommendation is
arguable and the evidence is inconclusive.
IIb
B
• Alpha-linolenic acid (ALA) supplementation is not recommended for
cardiovascular disease prevention.
III
B
Chapter 4 approaches obesity, overweight and nutrition transition, as well as the
consequences for cardiovascular morbidity and mortality of their association with
arterial hypertension, dyslipidemias, type 2 diabetes, osteoarthritides and cancer.
Tables 9 and 10 list the classification of recommendation and levels of
evidence for primary and secondary prevention.
Summary of the recommendations for obesity and overweight in cardiovascular
disease primary prevention
Indication
Class
Level of evidence
• Three healthy meals (breakfast, lunch and dinner) and two snacks per
day
II
A
• Read food labels and choose those with the lowest amounts of trans
fats
II
A
• Avoid sodas and industrialized juices, cakes, cookies and stuffed
cookies, sweet desserts and other sweet treats
I
A
• Prefer having water between meals
II
A
• Exercise at least 30 minutes per day, everyday
I
A
• Individuals with a tendency to obesity or with a familial trend should
exercise moderately 45-60 minutes per day; those previously obese, who
lost weight, should exercise 60-90 minutes to prevent regaining
weight
I
A
• Avoid the excessive consumption of alcoholic beverages
I
A
Summary of the recommendations for obesity and overweight in cardiovascular
disease secondary prevention
Indication
Class
Level of evidence
• Dietary caloric reduction of approximately 500 kcal/day
I
A
• Intensification of physical activity, such as walking, biking,
swimming, aerobic exercises, 30-45 minutes, 3 to 5 times a week.
I
A
• Reduce sedentary activities, such as being seated for long periods
watching TV, at computers or playing video games
I
B
• Encourage healthy eating for children and adolescents
I
B
• Sibutramine for weight loss in patients with cardiovascular
disease
III
B
• Bariatric surgery for selected patients
I
B
Chapter 5 summarizes the recommendations for systemic arterial hypertension (SAH),
emphasizing its importance for the development of several pathologies, such as
coronary artery disease, heart failure, cerebrovascular disease and chronic kidney
disease. Table 11 shows the routine initial
assessment of hypertensive patients, and Table
12, its complementary assessment. Therapeutic decision should consider the
patient's additional risk. Table 13 shows
nonpharmacological measures, which are listed according to their recommendation class
and level of evidence. Figure 2 shows the
algorithm of pharmacological treatment based on the patients' hypertension stages.
Monotherapy can be initiated with any drug class, but SAH control is only achieved in
one-third of the cases with that strategy. Chart
2 shows the goals to be met according to patients' characteristics.
Routine initial assessment of the hypertensive patient
Recommendation
Class
Level of evidence
• Urinalysis
I
C
• Serum potassium
I
C
• Serum creatinine
I
B
• Estimated glomerular filtration rate
I
B
• Fasting glycemia
I
C
• Total cholesterol, HDL-C, serum triglycerides
I
C
• Serum uric acid
I
C
• Conventional electrocardiogram
I
B
HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol
Complementary assessment of hypertensive patients
Recommendation
Class
Level of evidence
Chest X-ray
IIa
C
Echocardiography:
• stage 1 and 2 hypertensives without LVH on ECG
IIa
C
• hypertensives with clinical suspicion of HF
I
C
Microalbuminuria:
• hypertensives and diabetic individuals
I
A
• hypertensives with metabolic syndrome
I
C
• hypertensives with 2 or + risk factors
I
C
Carotid ultrasound
IIa
B
Treadmill test when coronary artery disease is
suspected
IIa
C
Glycosylated hemoglobin
IIa
B
Pulse wave velocity
IIb
C
LVH: left ventricular hypertrophy; ECG: electrocardiogram; HF: heart
failure
Nonpharmacological treatment of hypertensive patients
Recommendation
Class
Level of evidence
Diet
• DASH
I
A
• Mediterranean
I
B
• Vegetarian
IIa
B
Sodium: daily intake of 2g
I
A
Alcohol: do not exceed 30g of ethanol per day
I
B
Physical activity: 30 minutes/day/3 times a week
(minimum)
I
A
Body weight control: BMI between 18.5 and 24.9
kg/m2
I
A
Psychosocial stress control
IIa
B
Multiprofessional team
I
B
DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension; BMI: body mass index
Algoritmo do tratamento da hipertensão arterial segundo a VI Diretrizes
Brasileiras de Hipertensão Arterial
Blood pressure goals according to individual characteristics
Category
Consider
• Stage 1 and 2 hypertensives at low and moderate CV risk
< 140/90 mm Hg
• Hypertensives and borderline behavior with high and very high CV risk,
or with 3 or + risk factors, DM, MS or TOL
130/80 mm Hg
• Hypertensives with kidney failure and proteinuria > 1.0 g/L
Chapter 6 was aimed at discussing dyslipidemias, in an attempt to, after stratifying
the individual risk, establish the therapeutic goals according to the overall risk
level (low, intermediate or high). Specific goals are listed for high- and
intermediate-risk patients. Patients at low cardiovascular risk should have their
goals individualized at their clinician's discretion and according to lipid reference
values. Table 14 presents strategies for
lifestyle changes. Table 15 lists the
pharmacological alternatives based on their recommendation class and level of
evidence.
Recommendations for the nonpharmacological treatment of dyslipidemia in
cardiovascular prevention
Indication
Class
Level of evidence
• Control LDL-C
I
A
• Meet the recommended LDL-C level (primary goal)
I
A
• No goals proposed for HDL-C
I
A
• Reduce the intake of saturated fatty acids and trans fatty acids, and
consume phytosterols (2-3 g/day) and soluble fibers
I
A
• Increase physical activity
I
A
• Reduce body weight and increase the ingestion of soy proteins; replace
saturated fatty acids with mono- and polyunsaturated fatty acids
I
B
• Meet the recommended non-HDL-cholesterol level (secondary goal)
II
A
• Use proper therapy when triglyceride levels > 500 mg/dL to reduce
the risk of pancreatitis, and use individualized therapy when
triglyceride levels are between 150 and 499 mg/dL
II
A
• No goals proposed for apolipoproteins or lipoprotein(a)
II
A
Recommendations for the pharmacological treatment of dyslipidemia
Indication
Class
Level of evidence
• Statins as the first drug option in primary and secondary
prevention
I
A
• Use fibrates in monotherapy or in association with statins to prevent
microvascular disease in patients with type 2 diabetes
I
A
• Association of ezetimibe or resins with statins when the LDL-C goal is
not met
IIa
C
• Association of niacin with statins
III
A
• Use omega-3 fatty acids for cardiovascular disease prevention
III
A
Chapter 7 discusses diabetes, emphasizing its high prevalence in the adult
population, up to 13.5% in some municipalities, which could represent a current
population of 17 million individuals with diabetes. Those numbers are increasing due
to factors such as population growth and aging, and increasing urbanization,
sedentary lifestyle and obesity. This important chapter discusses essential measures
for prevention, such as lifestyle changes (Table
16).
Dietary and physical activity interventions in diabetes mellitus (DM) to
prevent cardiovascular disease
Indication
Class
Level of evidence
• Moderate physical exercise for at least 150 minutes in association
with moderate diet and energy restriction to prevent DM in individuals at
risk
I
A
• Because of the effects of obesity on insulin resistance, weight loss
is an important therapeutic goal for individuals at risk for DM
I
A
• Reduction in fat to less than 30% of the energy ingestion and reduced
energy ingestion for overweight individuals
I
A
Chapter 8 provides a review on metabolic syndrome. There are several versions of the
metabolic syndrome definition, and this guideline adopted the joint position paper of
several international organizations on the topic. The authors discuss the
epidemiological aspects of its prevalence, approaching different population groups,
and aspects related to cardiovascular and metabolic risks, in addition to metabolic
syndrome risk factors. Table 17 shows the
recommendation class and level of evidence of interventions in metabolic
syndrome.
Interventions in metabolic syndrome (MS) to prevent cardiovascular
disease
Indication
Class
Level of evidence
• A 5%-10% reduction in body weight in one year and long-term
maintenance of weight lossare recommended
I
B
• A diet with low amounts of total, saturated and trans fats, in
addition to adequate amounts of fibers, is recommended
I
B
• Physical activity for at least 30 minutes/day, preferably 45-60
minutes/day, 5 days a week, is recommended
I
B
• Individuals with impaired glucose tolerance on drug therapy can have a
more expressive reduction in the incidence of MS or type 2 diabetes
mellitus
I
B
• Individuals at metabolic risk and with abdominal circumference beyond
the recommended limits should undergo a 5%-10% body weight reduction in
one year
IIa
B
• Ingestion of less than 7% of total calories from saturated fat and of
less than 200 mg/day of cholesterol in the diet is recommended
IIa
B
Chapter 9 discusses the role played by physical activity, physical exercise and
sports in CVD prevention. Physically active individuals tend to be healthier and have
better quality of life and longer life expectancy. Table 18 lists the recommended physical exercise levels. In addition, the
risks of physical activity are approached, as well as the basic principles for
exercise prescription and strategies to encourage referral, implementation and
adherence.
Recommended exercise levels for health promotion and maintenance
Exercise characteristics
Health benefits
Comments
• < 150 min/week of mild to moderate intensity
some
some exercise is certainly better than a sedentary
lifestyle
• 150-300 min/week of moderate intensity
substantial
longer-duration and/or more intense exercise provides
more benefits
• > 300 min/week of moderate to high intensity
additional
Current scientific data specifyan upper limit neither for
benefits nor for damages to an additional apparently healthy
individual
Chapter 10 discusses psychosocial factors in CVD prevention. Beginning with the
definition of the concept, the chapter discusses the psychosocial conditions
frequently associated with cardiovascular risk, such as low socioeconomic status,
lack of social support, stress at work place and family life, depression, anxiety,
hostility and type D personality. In addition, it assesses the recommendation class
and level of evidence of approaching the psychosocial factors in primary prevention
(Table 19) and for adherence (Table 20) by using cognitive-behavioral methods
and indicating the 'ten strategic steps' to improve counseling for behavioral
changes. Interventions on depression, anxiety and distress are also proposed as
potential tools for adherence to preventive strategies (Chart 3), which can also be improved with the simple
measures.
Classification of recommendation and level of evidence in approaching
psychosocial factors in primary prevention
Recommendation
Class
Level of evidence
• Behavioral changes with cognitive-behavioral strategy (motivational)
I
I
A
• Integration of education and motivational strategies with a
multiprofessional team whenever possible I
I
A
• Psychological or psychiatric consultation for more severe cases I
I
C
• Assessment of psychosocial risk factors IIa
IIa
B
• Pharmacological treatment and psychotherapy for patients with severe
depression, anxiety and hostility, aimed at improving ^ the quality of
life, despite lack of evidence
IIb
B
Clinical strategy to improve adherence
Strategies to improve adherence
• Simplify dosage regimen
• Reduce the number of tablets and doses per day
• Reduce costs
• Lower cost drug
• Generic drugs
• Government subsidies and low-cost programs
• Proper communication
• Provide clear information about the
benefits, possible adverse effects and duration of treatment
• Assess without judging or
criticizing the presence of poor adherence
• Assess actively the presence of
possible side effects (sexual dysfunction, cough, bleeding)
• Avoid using technical terms and overloading the patient with a
lot of information
• Behavioral strategies
• Incorporate the use of drugs to the
patients' routine, suiting the dosage regimen to activities, meals and
bedtime
• Use tablet holders, electronic alarm
devices, diaries, packages with calendars
• Online support groups
• Positive reinforcement (incentives,
rewards)
• Self-monitoring
• Motivation counseling
Classification of recommendation and level of evidence of adherence to
strategy in cardiovascular prevention, lifestyle and medication
Recommendation
Class
Level of evidence
• Assess and identify the causes of lack of adherence to define the
proper orientation
I
A
• Use behavioral and motivational strategies for patients with
persistent lack of adherence
IIa
A
Chapter 11 approaches dyslipidemia, obesity and SAH in childhood and adolescence.
Brazilian population studies have shown a 10%-35% prevalence of dyslipidemia in
children and adolescents. Table 21 shows the
reference values for lipids and lipoproteins in those age groups.
Reference values for lipids and lipoproteins in children and
adolescents
Parameter
Acceptable
Borderline
High (p95)
Low (p5)
TC
< 170
170-199
> 200
LDL-C
< 110
110-129
> 130
n-HDL-C
123
123-143
> 144
TG (0-9a)
< 75
75-99
> 100
TG (10-19a)
< 90
90-129
> 130
HDL-C
> 45
35-45
< 35
Apo A1
> 120
110-120
< 110
Apo B
< 90
90-109
> 110
TC: total cholesterol; LDL-C: low-density-lipoprotein cholesterol; n-HDL-C:
non-high-density-lipoprotein cholesterol; TG: triglycerides; HDL-C:
high-density-lipoprotein cholesterol; Apo A1: apolipoprotein A1; Apo B:
apolipoprotein B.
Table 22 shows the classification of SAH for children and adolescents. Changes in
lifestyle are the initial therapeutic recommendation for primary SAH in children and
adolescents. Pharmacological treatment is indicated for individuals with symptomatic
hypertension, secondary hypertension, SAH target-organ lesion, types 1 and 2 diabetes
mellitus, and persistent SAH despite the adoption of nonpharmacological measures, a
situation in which such measures are an adjunct to the pharmacological treatment.
Classification of arterial blood pressure in children and
adolescents
Class
Percentile of systolic or diastolic blood pressure
Normal
< 90
Prehypertension (9)
90 to <95 or ≥ 120x80 mm Hg
Normal-high (10)
Stage 1 SAH
95 to 99 increased by 5 mm Hg
Stage 2 SAH
> 99 increased by 5 mm Hg
SAH: systemic arterial hypertension
The diagnosis of obesity or overweight in children is clinical, and should be
established via history and physical exam, followed by comparison of anthropometric
data with population parameters, by using curves of body mass index (BMI) for age.
Prevention comprises adequate nutrition during pregnancy, breastfeeding
encouragement, identification of familial risk factors, careful child's growth and
development follow-up, habit changes, especially the adoption of a healthy diet and
global increase in physical activity. It is important to involve the child's entire
family, parents, teachers and health care professionals, in addition to count on a
multidisciplinary team.
The systematic analysis of studies on the effectiveness of interventions to promote
physical activity in the pediatric age group (more particularly adolescents) has
shown better results when the actions associate school, family and community, and
when the educational actions involve environmental and health policies.
Table 23 shows the recommendations and their
levels of evidence to prevent CVD in children and adolescents.
Classification of recommendation and level of evidence for the presence of
cardiovascular diseases (CVD) in children and adolescents
Recommendation
Class
Level of evidence
Obesity screening
•
Obesity screening by use of BMI in children
> 6 years, providing or indicating intensive behavioral interventions
directed to achieving a healthy weight
I
B
•
Ask about early CAD family history to
identify children at risk
•
In the presence of positive family history, assess all family members,
especially the parents
•
In children aged > 2 years with BMI >
85th percentile:
In children aged > 2 years with BMI >
85th- 94th percentile,all measures above
plus:t
I
C
control of weight gain and fat ingestion,
focusing on nutrition and developmen
treatment of RF and complications
multidisciplinary approach of moderate to
high intensity
measure aspartate aminotransferase (AST),
alanine aminotransferase (ALT) and blood sugar in children > 10 years
of age
•
In children aged > 2 years with BMI > 95th percentile,
all measures above plus: Long-term objective: maintain BMI < 85
I
B
•
Consider more aggressive approaches if
conservative strategies fail
I
A
•
Check urea and creatinine every 2 years
Nutrition - Milk/other beverages
Exclusive maternal breastfeeding for the first 6 months
I
B
From the 12th to the 24th month, transition to non-aromatic
low-fat milk (2% or skim)
I
B
From 2 to 21 years of age, non-aromatic skim milk should be
the major beverage
I
A
Avoid sugar beverages, encourage water ingestion
I
B
Dietary fat
Fat ingestion by infants should not be restricted without
medical indication
I
C
From the 12th to the 24th month, transition to family meals
with fat corresponding to 30% of the total caloric ingestion, 8%-10% of
which of saturated fat
I
B
From 2 to 21 years of age, fat should correspond to 25%-30%
of the total caloric ingestion, 8%-10% of which of saturated fat
I
A
Avoid trans fat
I
B
Cholesterol < 300 mg/dL
I
A
Others
From 2 to 21 years of age, encourage fiber ingestion, limit
sodium ingestion and encourage healthy life habits: family meals,
breakfast, limit fast snacks
I
B
Physical activity
Parents should create an environment that promotes physical
activity and limit sedentary activities, and be role models
I
C
Limit sedentary activities, especially TV/video
I
B
Moderate to vigorous physical activity every day
I
A
BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease; RF: risk factors; SBP:
systolic blood pressure
Chapter 12 discusses topics related to legislation and prevention of CVD risk
factors. The authors approach specific sanitary laws, discussing their effective role
in health promotion and prevention, by creating healthy environments, in addition to
emphasizing the importance of surveillance, prevention, health care, rehabilitation
and health promotion
Chapter 13 discusses specific aspects of prevention of CVD associated with autoimmune
diseases, influenza, chronic kidney disease, obstructive arterial disease,
socioeconomic factors, obstructive sleep apnea, erectile dysfunction and
periodontitis (Table 24).
Recommendation for approaching special conditions in cardiovascular disease
prevention
Recommendation
class
level of evidence
• In the context of preventing cardiovascular events, the benefit of
using more strict therapeutic targets, especially due to the presence of
autoimmune diseases, is uncertain.
IIb
C
• Annual influenza vaccination for patients with established coronary
artery or cerebrovascular disease, regardless of age
I
B
• Annual influenza vaccination for patients at high risk for coronary
events, but with no cardiovascular disease, regardless of age.
IIa
C
• Patients with chronic kidney disease should be considered at very high
risk for cardiovascular risk factors, requiring the assessment of
glomerular filtration rate reduction and presence of co-morbidities.
I
C
• Patients with obstructive arterial disease should be considered at
very high risk, similarly to that of manifest coronary artery disease,
for approaching cardiovascular risk factors.
I
C
• Socioeconomic indicators should be investigated in clinical assessment
and considered when approaching a patient, to improve quality of life and
the prognosis of cardiovascular diseases.
IIa
B
• All patients with obstructive sleep apnea should be considered as
potential candidates to primary prevention, undergo cardiovascular risk
stratification and be treated according to estimated risk.
IIa
A
• All men with erectile dysfunction should be considered as potential
candidates to primary prevention, undergo cardiovascular risk
stratification and be treated according to estimated risk.
IIa
B
• Patients with periodontitis should be considered for cardiovascular
risk stratification and intensive local treatment.
IIa
B
We provide the medical class with a guideline that gathers, in one single
publication, compiled and updated essential prevention topics to be used as a
reference in CVD prevention.
Author contributions
Conception and design of the research: Simão AF, Précoma DB, Andrade JP, Correa
Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM; Acquisition of data: Simão AF, Précoma DB,
Correa Filho H, Oliveira GMM; Analysis and interpretation of the data: Simão AF,
Correa Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM; Writing of the manuscript: Simão AF,
Précoma DB, Correa Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM; Critical revision of the
manuscript for intellectual content: Simão AF, Précoma DB, Andrade JP, Correa
Filho H, Saraiva JFK, Oliveira GMM; Revision of the manuscript: Oliveira GMM.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
To access the complete document with references requested access the link:
http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Prevencao_Cardiovascular.aspIntroduction