Arq. Bras. Cardiol.Arquivos Brasileiros de CardiologiaArq. Bras. Cardiol.0066-782X1678-4170Sociedade Brasileira de CardiologiabWmTZxvLMK8f8NJqQVvQwSJS0066-782X201400040001000010S0066-782X201400504004210.5935/abc.20140042Artigos OriginaisCusto-Efetividade de Diferentes Estratégias Diagnósticas de
Doença Coronária Estável em PortugalFerreiraAntónio Miguel12MarquesHugo134GonçalvesPedro Araújo124CardimNuno14Hospital da LuzLisboaPortugalHospital da Luz, Lisboa − PortugalCentro Hospitalar de Lisboa OcidentalHospital Santa CruzLisboaPortugalHospital Santa Cruz - Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental, Lisboa − PortugalCentro Hospitalar de Lisboa OcidentalHospital Santa MartaLisboaPortugalHospital Santa Marta - Centro Hospitalar de Lisboa
Central, Lisboa − PortugalFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova
de LisboaLisboaPortugalFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova
de Lisboa, Lisboa − PortugalCorrespondência: António Miguel Ferreira, Hospital da Luz, Avenida
Lusíada, 100. CEP 1500-650, Lisboa − Portugal. E-mail:
miguelferreira.md@sapo.pt, amferreira.md@gmail.com
Potencial conflito de interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
08042014290420141024391402130520131011201310122013This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
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original work is properly cited. Fundamento:
O custo-efetividade é um fator de crescente importância na escolha de um exame ou
terapêutica.
Objetivo:
Avaliar o custo-efetividade de vários métodos habitualmente empregados no
diagnóstico de doença coronária estável em Portugal.
Métodos:
Foram avaliadas sete estratégias diagnósticas. O custo-efetividade de cada
estratégia foi definido como o custo por cada diagnóstico correto (inclusão ou
exclusão de doença arterial coronária obstrutiva) num doente sintomático. Os
custos e a eficácia de cada método foram avaliados por meio de inferência
bayesiana e análise de árvores de decisão, fazendo variar a probabilidade
pré-teste entre 10 e 90%.
Resultados:
O custo-efetividade das várias estratégias diagnósticas é fortemente dependente da
probabilidade pré-teste. Em doentes com probabilidade pré-teste ≤ 50%, os
algoritmos diagnósticos, que incluem a angiotomografia computadorizada cardíaca
são os mais custo-efetivos. Nesses doentes, dependendo da probabilidade pré-teste
e da disponibilidade para pagar por diagnóstico correto adicional, a
angiotomografia computadorizada pode ser usada como teste de primeira linha ou ser
reservada a doentes com teste ergométrico positivo/inconclusivo ou escore de
cálcio > 0. Em doentes com probabilidade pré-teste ≥ 60%, o envio direto para
angiografia coronária invasiva parece ser a estratégia mais custo-efetiva.
Conclusão:
Os algoritmos diagnósticos, que incluem a angiotomografia computadorizada
cardíaca, são os mais custo-efetivos em doentes sintomáticos com suspeita de
doença arterial coronária estável e probabilidade pré-teste ≤ 50%. Em doentes de
risco mais elevado (probabilidade pré-teste ≥ 60%), o envio direto para
coronariografia invasiva parece ser a estratégia mais custo-efetiva. Em todas as
probabilidades pré-teste, as estratégias baseadas em testes de isquemia parecem
ser mais onerosas e menos eficazes que aquelas baseadas em testes anatômicos.
Doença das coronárias / economiaDoença das coronárias / diagnósticoAnálise do custo-benefícioIntrodução
A avaliação clínica do indivíduo com suspeita de Doença Arterial Coronária (DAC) estável
é geralmente complementada por testes não invasivos como o Teste Ergométrico (TE), a
Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CPM) ou o Ecocardiograma de Sobrecarga
(EcoStress). O aparecimento da Angiotomografia Computadorizada (AngioTC) cardíaca veio
alargar as opções para a avaliação desses doentes, apresentando-se como uma alternativa
potencialmente vantajosa para indivíduos com Probabilidade Pré-Teste (PPT) intermediária
ou baixa1 . No entanto, a crescente pressão
econômica a que estão sujeitos os sistemas de saúde impõe cautelas na adoção
generalizada de novas técnicas que, apesar de atrativas, podem acarretar custos
adicionais sem benefícios acrescidos. Torna-se, assim, importante conhecer o
custo-efetividade das várias estratégias diagnósticas habitualmente empregues no
diagnóstico da DAC estável e compreender em que doentes a AngioTC pode ser uma
alternativa custo-efetiva.
Métodos
Avaliou-se o custo-efetividade de sete estratégias diagnósticas: (1) TE seguido de CPM,
nos casos positivos ou inconclusivos; (2) TE seguido de AngioTC cardíaca de 64
detetores, nos casos positivos ou inconclusivos; (3) CPM (como primeira opção); (4)
ecocardiograma de estresse com dobutamina (como primeira opção); (5) AngioTC cardíaca
(como primeira opção); (6) Escore de Cálcio Seguido de AngioTC (EscCa-AngioTC), quando
EscCa > 0; e (7) Coronariografia Invasiva (CAT) como primeiro e único teste. Todas as
estratégias consideradas pressupõem o fim da marcha diagnóstica quando um exame for
negativo, e a realização de CAT confirmatório quando o último exame da estratégia não
invasiva for positivo ou inconclusivo. Nos indivíduos com PPT de 10%, avaliou-se, ainda,
uma oitava hipótese, a de não realizar qualquer exame complementar de diagnóstico e
assumir ausência de DAC obstrutiva.
Foi efetuada uma análise de árvore de decisão segundo o método previamente utilizado por
Patterson e cols.2,3 , destinado a avaliar o custo-efetividade de cada
uma das estratégias, de acordo com a PPT. Em linhas gerais, esse método consiste em
submeter coortes hipotéticas de doentes com uma determinada PPT a cada uma das
estratégias de diagnóstico e, utilizando inferência bayesiana, estimar os custos e a
efetividade de cada uma delas, de acordo com as caraterísticas dos exames em questão.
Sensibilidade, especificidade e taxa de exames não diagnósticos de cada teste foram
obtidas de meta-análises, de recomendações clínicas e de séries publicadas (Tabela 1). As taxas de exames não diagnósticos do
TE e do ecocardiograma de estresse dizem respeito à percentagem média de doentes que não
atingem a frequência cardíaca alvo. Considerou-se que a CPM seria sempre diagnóstica e
que sua acuidade seria independente do método de estresse utilizado. Considerou-se
também que os exames de AngioTC seriam sempre diagnósticos, uma vez que a meta-análise
utilizada foi feita com base na intenção de diagnosticar, assumindo conservadoramente
que todos os testes não diagnósticos seriam falso-positivos, com consequente diminuição
da especificidade do teste4 . A sensibilidade e a
especificidade de um EscCa > 0 no diagnóstico de DAC obstrutiva foram obtidas por
análise combinada dos resultados de dois ensaios clínicos multicêntricos
internacionais5,6 . Assumiu-se que o CAT seria sempre diagnóstico,
com uma sensibilidade e especificidade de 100%.
Sensibilidade, especificidade e taxa de exames não diagnósticos assumidas no
modelo econômico, para cada um dos métodos
TE (%)
CPM (%)
EcoStress (%)
AngioTC (%)
EscCa > 0 (%)
Sensibilidade
687
878,9
8610
984
935,6
Especificidade
777
8111
8410
854
435,6
Taxa de exames não-diagnósticos
1712
0
1813
04
0
TE: teste ergométrico; CPM: cintilografia de perfusão miocárdica; EcoStress:
ecocardiograma de estresse com dobutamina; AngioTC: angiotomografia
computadorizada das artérias coronárias; EscCa: escore de cálcio.
Comparação de custo-efetividade
O custo-efetividade de cada estratégia foi definido como o custo por cada diagnóstico
correto (inclusão ou exclusão de DAC obstrutiva) num doente sintomático. Note-se que,
nessa definição, um valor inferior de custo por diagnóstico correto traduz uma melhor
custo-efetividade. A comparação entre as várias estratégias diagnósticas foi feita na
perspectiva da sociedade (isto é, incluindo todos os custos independentemente do
pagador)14 . Para avaliar o
custo-efetividade incremental de cada uma das opções face às suas alternativas, as
várias estratégias diagnósticas foram ordenadas por ordem crescente de custo,
eliminando aquelas preteridas por dominância completa (isto é, simultaneamente mais
caras e menos eficazes) e por dominância incompleta (isto é, menos eficazes e com uma
razão de custo-efetividade incremental − RCEI − mais elevada). As RCEI (custo
acrescido por cada diagnóstico correto adicional) foram calculadas para cada
estratégia relativamente à estratégia menos onerosa precedente.
Definição de custos
O custo de uma estratégia diagnóstica compreende seus custos diretos e indiretos.
Considerou-se como custos diretos o custo dos exames realizados pelos vários doentes
de cada coorte, usando como referência a Tabela de Preços do Serviço Nacional de
Saúde atualmente em vigor, definida pela Portaria 839-A/2009 de 31 de julho de
200915 . O preço da AngioTC cardíaca foi
definido como a soma dos valores de AngioTC, suplemento de contraste endovenoso e
pós-processamento (Tabela 2). Na estratégia
EscCa-AngioTC, assumiu-se um custo de € 80,00 (idêntico ao de uma TC torácica sem
contraste)15 para os doentes que apenas
realizaram o EscCa, e de € 207,10 para os que prosseguiram para AngioTC.
Preço dos exames considerados nas diferentes estratégias diagnósticas
(valores de Portugal)
Código15
Designação
Preço (€)
40315
Prova de esforço em bicicleta ergométrica ou em tapete
rolante com monitorização electrocardiográfíca contínua e registo de ECG
em cada estádio
36,80
58015
Cintigrafia miocárdica de perfusão em esforço/estresse
farmacológico
424,40
40660
Ecocardiografia transtorácica de sobrecarga farmacológica
(inclui custo do fármaco)
1. custo associado aos achados acidentais no EscCa e AngioTC cardíaca. Assumiu-se que
7% desses exames teriam achados extracardíacos acidentais de significado clínico
duvidoso com necessidade de investigação dirigida16 , tipicamente para avaliação de nódulos pulmonares. Assumiu-se que
esses casos obrigariam a uma TC de tórax sem contraste alguns meses mais tarde17 , com um custo adicional de € 80,0015;
2. custo associado às complicações do CAT diagnóstico. Assumiu-se para tal uma taxa
de eventos adversos cardiovasculares iatrogênicos major (morte,
infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral) de 0,05%18 e uma taxa de complicações de acesso vascular requerendo
transfusão ou cirurgia de 0,4% (para uma taxa de utilização de acesso radial de
80%)19 . Para os eventos cardiovasculares
major, tomou-se como complicação-tipo o infarto agudo do
miocárdio3,20 , cujo custo foi estimado somando o custo do Grupo de
Diagnóstico Homogêneo (GDH) de um infarto do miocárdio não fatal sem complicações
major (€ 3.671,53)15 ao
custo de um mês de incapacidade temporária para o trabalho, para um Produto Interno
Bruto (PIB) per capita de € 16.100, e assumindo que metade da
população avaliada por suspeita de DAC se encontraria em idade ativa. O custo médio
de um evento cardiovascular major iatrogênico assim estimado
totalizou € 4.342. O custo médio de uma complicação de acesso vascular com
necessidade de transfusão ou cirurgia foi estimado em € 1.500 (opinião de
perito);
3. custo dos falso-negativos. Os custos potenciais de um falso-negativo incluem a
repetição de testes para diagnóstico de DAC, a realização de outros exames para
diagnóstico diferencial de dor torácica, uma pior Qualidade de Vida e risco acrescido
de eventos cardiovasculares devido à não prescrição de terapêutica médica adequada.
Esses custos são particularmente difíceis de avaliar. Utilizando métodos diferentes,
estudos prévios estimam que o custo de um falso-negativo seja 1,4 a 6,7 vezes
superior ao custo de um falso-positivo3,20,21 . Assim, optou-se por atribuir aos
falso-negativos um custo três vezes superior ao de um falso-positivo (isto é, € 1.818
por cada falso-negativo). No cenário em que se opta por não realizar qualquer exame
complementar de diagnóstico assumindo por defeito ausência de DAC (hipótese
equacionada para doentes com PPT de 10%), os custos dos falso-negativos foram os
únicos custos contabilizados.
Optou-se por não se incluírem, no modelo, os custos das complicações dos exames não
invasivos, já que as complicações graves desses testes são muito raras e apenas
aumentariam seus custos de uma forma marginal. Também não se incluíram custos
potencialmente associados à exposição a radiação ionizante, por se tratar de um
modelo de custo-eficácia de curto prazo e devido à grande incerteza quanto aos
efeitos da radiação nas doses empregadas nesses exames22 .
Análise de sensibilidade
Para avaliar até que ponto os resultados obtidos dependem de algumas das variáveis
assumidas, efetuaram-se várias análises de sensibilidade, repetindo os cálculos com
pressupostos diferentes dos iniciais, nomeadamente: reduzindo os valores de
sensibilidade e especificidade da AngioTC cardíaca para 96% e 81%, respectivamente
(limites inferiores dos Intervalos de Confiança de 95% − IC95% − da meta-análise de
53 estudos considerada)4 ; reduzindo o custo
da CPM para € 207,10 (isto é, equiparando o custo da CPM ao da AngioTC); reduzindo a
taxa de exames inconclusivos do EcoStress para 5%; assumindo um custo nulo para os
falso-negativos.
Resultados
Na Figura 1 estão representados os planos de
custo-eficácia das várias estratégias diagnósticas em cada cenário de PPT. De maneira
geral, à medida que a PPT aumenta, os custos também aumentam e a percentagem de
diagnósticos corretos diminui (devido ao aumento no número de falso-negativos).
Planos de custo-efetividade das várias estratégias diagnósticas consoante a
probabilidade pré-teste.
A composição dos custos diretos e indiretos é ilustrada na Tabela 3, que simula os resultados esperados ao avaliar-se uma
coorte de cem doentes com PPT de 30%.
Resultados de custo e efetividade das várias estratégias diagnósticas para cem
doentes com probabilidade pré-teste de 30%
TE-CPM
TE-AngioTC
CPM
EcoStress
AngioTC
EscCa-AngioTC
CAT
Após testes não-invasivos
Verdadeiro-positivos
19,2
21,6
26,1
21,2
29,4
27,4
-
Falso-positivos
4,8
3,8
13,3
9,2
10,5
6,0
-
Verdadeiro-negativos
65,2
66,2
56,7
48,2
59,5
64,0
-
Falso-negativos
10,8
8,4
3,9
3,4
0,6
2,6
-
Inconclusivos
0
0
0
18
0
0
-
Angiografias invasivas
24
25,4
39,4
48,4
39,9
33,4
100
Angiografias invasivas normais
4,8 (20%)
3,8 (15%)
13,3 (34%)
21,8 (45%)
10,5 (26%)
6 (18%)
70 (70%)
Diagnósticos corretos (após CAT quando aplicável)
89,2
91,6
96,1
96,6
99,4
97,4
100
Custos
Em exames não invasivos
€ 23.752
€ 13.475
€ 42.440
€ 12.180
€ 20.710
€ 16.642
-
Em CAT
€ 14.033
€ 14.860
€ 23.069
€ 28.303
€ 23.362
€ 19.543
€ 58.550
Em complicações de CAT
€ 318
€ 337
€ 523
€ 643
€ 530
€ 443
€ 1.327
Em achados acidentais
-
€ 265
-
-
€ 560
€ 560
-
Em falso- negativos
€ 19.693
€ 15.287
€ 7.090
€ 6.261
€ 1.091
€ 4.785
-
Custo total
€ 57.796
€ 44.224
€ 73.122
€ 47.386
€ 46.252
€ 41.973
€ 59.877
Custo por diagnóstico correto
€ 648
€ 483
€ 761
€ 491
€ 465
€ 431
€ 599
TE: teste ergométrico; CPM: cintilografia de perfusão miocárdica; AngioTC:
angiotomografia computadorizada das artérias coronárias; EcoStress:
ecocardiograma de estresse com dobutamina; EscCa: escore de cálcio; CAT:
coronariografia invasiva.
A Tabela 4 sumariza os resultados de
custo-efetividade incremental das várias estratégias diagnósticas em coortes hipotéticas
de cem doentes com PPT entre 10 e 90%. Em cada PPT avaliada, as estratégias diagnósticas
encontram-se ordenadas por ordem crescente de custos e das respectivas RCEI. Em todos os
cenários de PPT, as estratégias diagnósticas TE-CPM, CPM e EcoStress são dominadas por
alternativas simultaneamente menos onerosas e mais eficazes. Utilizando o critério de
custo-efetividade, a escolha da melhor estratégia diagnóstica dependerá da percentagem
de falso-negativos que se está disposto a aceitar e da disponibilidade para pagar
(willingness to pay) por cada diagnóstico correto adicional (Figura 2). Por exemplo, utilizando um limiar de €
5.000 por diagnóstico correto adicional, a estratégia preferida seria EscCa-AngioTC para
PPT de 10%, AngioTC para probabilidades 20% a 40% e CAT para probabilidades ≥ 50%.
Escolha da estratégia diagnóstica mais custo-efetiva, de acordo com a
probabilidade pré-teste e disponibilidade para pagar por diagnóstico correto.
Estabelecido o valor máximo que a sociedade aceita pagar por um diagnóstico
correto adicional, a estratégia que representa o melhor uso desses recursos é
aquela que intercepta a linha do valor da disponibilidade para pagar. Por exemplo,
para uma disponibilidade para pagar de € 1.500 por diagnóstico correto adicional,
o método escolhido seria teste ergométrico-angiotomografia computadorizada quando
a probabilidade pré-teste for de 10%; escore de cálcio-angiotomografia
computadorizada quando a probabilidade pré-teste for de 20% a 30%; angiotomografia
computadorizada quando a probabilidade pré-teste for de 40% a 50%; e
coronariografia invasiva quando a probabilidade pré-teste ≥ 60%.
Resultados da análise de sensibilidade
Com o intuito de avaliar a robustez dos resultados e a influência de vários
pressupostos, reformulou-se o modelo, alterando alguns parâmetros, nomeadamente:
acuidade diagnóstica da AngioTC, preço da CPM, taxa de exames inconclusivos do
EcoStress, e custo dos falso-negativos.
A redução da sensibilidade e da especificidade da AngioTC para 96% e 81%,
respectivamente, fez aumentar o custo total e a RCEI das estratégias que incluem a
AngioTC. Apesar disso, as estratégias diagnósticas TE-CPM, CPM e EcoStress continuam
sendo dominadas, mantendo-se a ordenação de custo-efetividade incremental disposta na
Tabela 4, em cada uma das PPT
avaliadas.
Custo-efetividade incremental das várias estratégias diagnósticas em
coortes de cem doentes hipotéticos com probabilidades pré-teste entre 10% e
60%. Acima de uma probabilidade pré-teste de 60%, todas as estratégias são
dominadas pela estratégia de Coronariografia Invasiva (CAT)
Probabilidade pré-teste
Estratégia diagnóstica
Custo total (€)
Número de diagnósticos corretos*
Falso-negativos*
RCEI**
10%
Não investigar
18.180
90,0
10,0
-
TE-AngioTC
24.473
97,2
2,8
€ 874
EscCa-AngioTC
27.975
99,1
0,9
€ 1.819
TE-CPM
34.667
96,4
3,6
Dominada
AngioTC
35.585
99,8
0,2
€ 11.234
EcoStress
36.338
98,9
1,1
Dominada
CAT
59.877
100
0
€ 121.461
CPM
60.252
98,7
1,3
Dominada
20%
TE-AngioTC
34.349
94,4
5,6
-
EscCa-AngioTC
34.974
98,2
1,8
€ 162
AngioTC
40.918
99,6
0,4
€ 4.388
EcoStress
41.862
97,7
2,3
Dominada
TE-CPM
46.232
92,8
7,2
Dominada
CAT
59.877
100
0
€ 47.397
CPM
66.687
97,4
2,6
Dominada
30%
EscCa-AngioTC
41.973
97,4
2,6
-
TE-AngioTC
44.224
91,6
8,4
Dominada
AngioTC
46.252
99,4
0,6
€ 2.106
EcoStress
47.386
96,6
3,4
Dominada
TE-CPM
57.796
89,2
10,8
Dominada
CAT
59.877
100
0
€ 22.709
CPM
73.122
96,1
3,9
Dominada
40%
EscCa-AngioTC
48.972
96,5
3,5
-
AngioTC
51.585
99,2
0,8
€ 964
EcoStress
52.910
95,4
4,6
Dominada
TE-AngioTC
54.099
88,8
11,2
Dominada
CAT
59.877
100
0
€ 10.365
TE-CPM
69.361
85,6
14,4
Dominada
CPM
79.557
94,8
5,2
Dominada
50%
EscCa-AngioTC
55.971
95,6
4,4
-
AngioTC
56.919
99,0
1,0
€ 280
EcoStress
58.434
94,3
6,7
Dominada
CAT
59.877
100
0
€ 2.959
TE-AngioTC
63.975
86,0
14,0
Dominada
TE-CPM
80.925
82,0
18,0
Dominada
CPM
85.992
93,5
6,5
Dominada
60%
CAT
59.877
100
0
-
AngioTC
62.252
98,8
1,9
Dominada
EscCa-AngioTC
62.970
94,7
5,3
Dominada
EcoStress
63.958
93,1
6,9
Dominada
TE-AngioTC
73.850
83,2
16,8
Dominada
CPM
92.427
92,2
7,8
Dominada
TE-CPM
92.490
78,3
21,7
Dominada
No final da estratégia diagnóstica, isto é, incluindo resultados do CAT
quando os exames não invasivos forem positivos ou inconclusivos;
custo incremental por cada diagnóstico correto adicional. RCEI: razão de
custo-efetividade incremental (Δ custos/Δ
diagnósticos corretos); TE: teste ergométrico; AngioTC: angiotomografia
computadorizada das artérias coronárias; EscCa: escore de cálcio; CPM:
cintilografia de perfusão miocárdica; EcoStress: ecocardiograma de
sobrecarga.
Equiparando o custo da CPM ao custo da AngioTC (€ 207,10), as estratégias
diagnósticas TE-CPM e CPM têm seu custo-efetividade melhorado. No entanto, essas
estratégias permanecem dominadas por outros métodos de diagnóstico (menos onerosos e
mais eficazes) em todas as PPT consideradas (Tabela
5).
Custo-efetividade incremental das várias estratégias diagnósticas em
coortes de cem doentes hipotéticos com probabilidades pré-teste entre 10% e
60%, assumindo preços idênticos para Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CPM)
e Angiotomografia Computadorizada (AngioTC) das artérias coronárias. Acima de
uma probabilidade pré-teste de 60%, todas as estratégias são dominadas pela
estratégia Coronariografia Invasiva (CAT)
Probabilidade pré-teste
Estratégia diagnóstica
Custo total (€)
Número de diagnósticos corretos*
Falso-negativos*
RCEI**
10%
Não investigar
18.180
90,0
10,0
-
TE-AngioTC
24.473
97,2
2,8
€874
TE-CPM
26.013
96,4
3,6
Dominada
EscCa-AngioTC
27.975
99,1
0,9
€1.819
AngioTC
35.585
99,8
0,2
€11.234
EcoStress
36.338
98,9
1,1
Dominada
CPM
38.522
98,7
1,3
Dominada
CAT
59.877
100
0
€121.461
20%
TE-AngioTC
34.349
94,4
5,6
-
EscCa-AngioTC
34.974
98,2
1,8
€162
TE-CPM
36.766
92,8
7,2
Dominada
AngioTC
40.918
99,6
0,4
€4.388
EcoStress
41.862
97,7
2,3
Dominada
CPM
44.957
97,4
2,6
Dominada
CAT
59.877
100
0
€47.397
30%
EscCa-AngioTC
41.973
97,4
2,6
-
TE-AngioTC
44.224
91,6
8,4
Dominada
AngioTC
46.252
99,4
0,6
€2.106
EcoStress
47.386
96,6
3,4
Dominada
TE-CPM
47.519
89,2
10,8
Dominada
CPM
51.392
96,1
3,9
Dominada
CAT
59.877
100
0
€22.709
40%
EscCa-AngioTC
48.972
96,5
3,5
-
AngioTC
51.585
99,2
0,8
€964
EcoStress
52.910
95,4
4,6
Dominada
TE-AngioTC
54.099
88,8
11,2
Dominada
CPM
57.827
94,8
5,2
Dominada
TE-CPM
58.272
85,6
14,4
Dominada
CAT
59.877
100
0
€10.365
50%
EscCa-AngioTC
55.971
95,6
4,4
-
AngioTC
56.919
99,0
1,0
€280
EcoStress
58.434
94,3
6,7
Dominada
CAT
59.877
100
0
€2.959
TE-AngioTC
63.975
86,0
14,0
Dominada
CPM
64.262
93,5
6,5
Dominada
TE-CPM
69.025
82,0
18,0
Dominada
60%
CAT
59.877
100
0
-
AngioTC
62.252
98,8
1,9
Dominada
EscCa-AngioTC
62.970
94,7
5,3
Dominada
EcoStress
63.958
93,1
6,9
Dominada
CPM
70.697
92,2
7,8
Dominada
TE-AngioTC
73.850
83,2
16,8
Dominada
TE-CPM
79.778
78,3
21,7
Dominada
No final da estratégia diagnostica, isto é, incluindo resultados do CAT
quando os exames não invasivos forem positivos ou inconclusivos;
custo incremental por cada diagnóstico correto adicional. RCEI: razão de
custo-efetividade incremental (Δ custos/Δ
diagnósticos corretos); TE: teste ergométrico; EscCa: escore de cálcio;
EcoStress: ecocardiograma de sobrecarga; CPM: cintilografia de perfusão
miocárdica.
A redução da taxa de exames inconclusivos do EcoStress de 18% para 5% resulta numa
melhoria de seus resultados de custo-efetividade sem que, no entanto, esse método
deixe de ser dominado por outras estratégias diagnósticas em todas as PPT avaliadas.
Comparando, em cada patamar de PPT, a estratégia EcoStress com as estratégias não
invasivas dominantes (mais custo-efetivas), a estratégia EcoStress acarretaria um
custo acrescido de € 303 a € 2.700 por cada cem pacientes, juntamente de um acréscimo
absoluto de falso-negativos de 1,1% a 5,7%.
No modelo em que se assume a ausência de custos indiretos nos doentes com exames
falso-negativos, a estratégia TE-AngioTC é a menos dispendiosa em todos os níveis de
PPT. No entanto, essa marcha diagnóstica resulta num número considerável de
falso-negativos, sobretudo para PPT intermediárias ou elevadas. A transição para
estratégias mais efetivas vai sendo menos onerosa à medida que aumenta a prevalência
de DAC obstrutiva (Tabela 6).
Custo-efetividade incremental das várias estratégias diagnósticas em
coortes de cem doentes hipotéticos com probabilidades pré-teste entre 10% e
90%, assumindo um custo nulo para os falso-negativos. As estratégias dominadas
são omitidas
Probabilidade pré-teste
Estratégia diagnóstica
Custo total (€)
Número de diagnósticos corretos*
Falso-negativos*
RCEI** (€)
10%
TE-AngioTC
19.378
97,2
2,8
-
EscCa-AngioTC
26.379
99,1
0,9
3.637
AngioTC
35.221
99,8
0,2
13.052
CAT
59.877
100
0
123.279
20%
TE-AngioTC
24.157
94,4
5,6
-
EscCa-AngioTC
31.783
98,2
1,8
1.980
AngioTC
40.191
99,6
0,4
6.206
CAT
59.877
100
0
49.215
30%
TE-AngioTC
28.937
91,6
8,4
-
EscCa-AngioTC
37.187
97,4
2,6
1.428
AngioTC
45.161
99,4
0,6
3.924
CAT
€59.877
100
0
24.527
40%
TE-AngioTC
33.717
88,8
11,2
-
EscCa-AngioTC
42.591
96,5
3,5
1.152
AngioTC
50.131
99,2
0,8
2.782
CAT
59.877
100
0
12.183
50%
TE-AngioTC
38.496
86,0
14,0
-
EscCa-AngioTC
47.995
95,6
4,4
987
AngioTC
55.101
99,0
1,0
2.098
CAT
59.877
100
0
4.777
60%
TE-AngioTC
37.581
83,4
16,6
-
EcoStress
51.435
93,1
6,9
822
EscCa-AngioTC
53.399
94,7
5,3
1.210
CAT
59.877
100
0
1.231
70%
TE-AngioTC
48.059
80,4
19,6
-
EcoStress
54.872
92,0
8,0
588
CAT
59.877
100
0
623
80%
TE-AngioTC
52.836
77,6
22,4
-
CAT
59.877
100
0
314
90%
TE-AngioTC
57.615
74,8
25,2
-
CAT
59.877
100
0
90
No final da estratégia diagnóstica, isto é, incluindo resultados do CAT
quando os exames não invasivos forem positivos ou inconclusivos;
custo incremental por cada diagnóstico correto adicional. RCEI: razão
custo-efetividade incremental (Δ custos/Δ
diagnósticos corretos); TE: teste ergométrico; AngioTC: angiotomografia
computadorizada das artérias coronárias; EscCa: escore de cálcio; CAT:
coronariografia invasiva; EcoStress: ecocardiograma de estresse com
dobutamina.
Discussão
Nos últimos anos, tem havido uma crescente preocupação com a necessidade de se
considerarem os custos nas decisões clínicas. As análises de custo-efetividade podem nos
ajudar a fazer um uso mais eficiente dos recursos de saúde e a racionalizar a utilização
de novas tecnologias, frequentemente mais dispendiosas que suas alternativas. Tanto
quanto é do nosso conhecimento, esta é a primeira avaliação de custo-efetividade de
várias estratégias diagnósticas de DAC estável no contexto português. Os resultados
desta análise indicam que, em Portugal, os algoritmos diagnósticos que incluem a AngioTC
cardíaca são os mais custo-efetivos em doentes sintomáticos com suspeita de DAC
obstrutiva e PPT ≤ 50%. Em doentes de risco mais elevado (PPT > 50%), o envio direto
para CAT parece ser a estratégia mais custo-efetiva. O modelo sugere que os métodos
imagiológicos de isquemia (CPM e EcoStress) são mais onerosos e menos eficazes que
outras estratégias diagnósticas em todas as PPT consideradas. Quanto aos doentes com PPT
≤ 50%, e no cenário conservador com a disponibilidade para pagar € 1.000 por diagnóstico
correto adicional, os resultados de custo-efetividade incremental apontam para a
vantagem de preceder a AngioTC por um teste ergométrico nos doentes com PPT mais baixa
(10%), fazer uma pré-determinação "eliminatória" do EscCa naqueles com PPT 20% a 30% e
usar a AngioTC como primeiro exame nos doentes com PPT de 40% a 50%. No cenário mais
liberal com a disponibilidade para pagar € 5.000 por diagnóstico correto adicional, a
estratégia preferida seria SCa-AngioTC para PPT de 10%, AngioTC para probabilidades de
20% a 40% e CAT para probabilidades ≥ 50%.
Em última análise, a escolha de um método diagnóstico por critérios de custo-efetividade
depende da PPT e da disponibilidade para pagar por diagnóstico correto adicional. Ao
contrário do que sucede nos estudos de custo-efetividade de longo prazo, não existe,
neste contexto, um limiar de custo-eficácia comumente aceito (por exemplo: € 30.000/QALY
− sigla do inglês Quality-Adjusted Life-Year, Anos de Vida Ajustados
por Qualidade de Vida) que possa servir de referência para a adoção ou rejeição de uma
estratégia diagnóstica. Não obstante, um estudo recente sugeriu que, para níveis de
prevalência de DAC ≥ 30%, os valores de custo incremental por diagnóstico correto no
modelo de curto prazo são semelhantes aos valores de custo incremental por QALY estimado
em modelos de longo prazo23 . Numa perspectiva
mais conservadora, pode se considerar que a disponibilidade da sociedade portuguesa para
pagar por diagnóstico correto adicional será pelo menos ≥ € 1.010, valor correspondente
ao somatório dos custos diretos de uma CPM seguida de CAT, uma estratégia diagnóstica
bem aceita e frequentemente utilizada em Portugal.
Dos cenários avaliados na análise de sensibilidade, aquele em que se assumem preços
iguais para a AngioTC e CPM tem particular importância por se tratar da realidade de
alguns países. Mesmo nesse cenário, a CPM permanece uma estratégia dominada (isto é,
mais onerosa e menos efetiva), devido ao fato de ter menor acurácia que a AngioTC,
sobretudo em termos de sensibilidade. Apenas num cenário (não testado) em que o preço
fosse idêntico e a cintilografia tivesse melhor acurácia é que os resultados poderiam
ser diferentes.
De forma geral, esses resultados estão em linha com as análises realizadas noutros
países17,20,24-29 , que posicionam a
AngioTC cardíaca como um método custo-efetivo no diagnóstico ou exclusão de DAC
obstrutiva em doentes com probabilidade intermediária. A explicação reside,
provavelmente, numa combinação favorável de custo (relativamente acessível) e boa
acurácia. Uma melhor acurácia diagnóstica permite simultaneamente aumentar o denominador
da equação de custo-efetividade (número de diagnósticos corretos) e diminuir o
numerador, com menores custos indiretos com falso-negativos e falso-positivos.
A interpretação desses resultados e a aferição de suas potenciais implicações devem ter
em conta vários fatores. Em primeiro lugar, deve se notar que o custo-efetividade das
várias estratégias diagnósticas está criticamente dependente de uma adequada seleção dos
pacientes. O cálculo da PPT é assumido aqui como um passo central e decisivo na escolha
de uma estratégia diagnóstica custo-efetiva. Essa avaliação pode ser feita facilmente e
de maneira rápida por meio de escores clínicos bem validados e recentemente calibrados
em populações europeias contemporâneas30 . Em
segundo lugar, é importante realçar que os resultados dessa análise apenas se aplicam a
doentes sem DAC conhecida. Esses achados não significam, portanto, que os exames
funcionais não são úteis ou custo-efetivos noutros contextos, nomeadamente em doentes
com DAC estabelecida, na qual a AngioTC tem um desempenho subótimo e nos quais as
questões fundamentais são a presença ou a ausência de isquemia, e sua localização,
extensão e gravidade. Mais do que ver esses resultados em termos de vencedores e
vencidos, importa conhecer as vantagens e desvantagens dos métodos anatômicos e
funcionais nos diferentes contextos. Em terceiro lugar, deve reconhecer-se que o uso
exclusivo de métodos anatômicos no diagnóstico de DAC obstrutiva comporta alguns riscos,
nomeadamente o de originar revascularizações desnecessárias. No entanto, a CAT nas
várias estratégias avaliadas tem uma finalidade diagnóstica e não obrigatoriamente
terapêutica (tal como sucedeu no estudo COURAGE)31 e, apesar de ambas as coronariografias (invasiva ou por TC) fornecerem
informação essencialmente anatômica, existe a possibilidade de complementar esta
avaliação com a informação funcional fornecida pela Reserva de Fluxo Coronário (FFR),
método que se assume hoje como gold standard e que demonstrou ele
próprio ser custo-efetivo32 . É possível que, num
futuro próximo, a AngioTC permita a avaliação de isquemia por técnicas de perfusão33 ou de reserva de fluxo coronário virtual34,35 , mas essa ainda não é uma aplicação estabelecida.
Limitações
Este trabalho apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, trata-se de um modelo
teórico cujos resultados estão dependentes das premissas assumidas como, por exemplo,
os valores de sensibilidade e especificidade das várias técnicas que podem, no "mundo
real", ser diferentes dos reportados em estudos internacionais de referência. No que
diz respeito à AngioTC, deve se assinalar que sua especificidade depende da PPT
devido à diferente prevalência de calcificações coronárias. Ao utilizarmos valores
médios, provavelmente subvalorizou-se o custo-efetividade da AngioTC nos doentes com
probabilidades pré-teste mais baixas e se sobrevalorizou nos doentes com
probabilidades pré-teste mais elevadas36 . Da
mesma forma e como em todas as análises deste tipo, os resultados só são aplicáveis a
doentes que possam realizar qualquer um dos exames avaliados (isto é, capazes de
fazer esforço físico, sem bloqueio completo de ramo esquerdo, sem insuficiência renal
grave e sem alergia ao contraste iodado etc.). Optou-se por não incluir no modelo os
custos e benefícios para além da fase diagnóstica (como custos com medicação,
revascularizações, internações e eventuais ganhos em QALY), por implicarem maior
complexidade e grau de incerteza. No entanto, existe evidência de que o diagnóstico
de DAC obstrutiva (vs. falso-negativo) se associa a um aumento de três QALYs ao longo
de um período de 10 anos3 . Dependendo dos
pressupostos assumidos, é possível que uma análise de longo prazo produza resultados
significativamente diferentes dos desta análise. Para não tornar a análise demasiado
complexa, também não foram consideradas todas as estratégias diagnósticas possíveis,
tendo-se optado por modalidades e marchas diagnósticas acessíveis e frequentemente
utilizadas. Por outro lado, classificaram-se os exames conclusivos como positivos ou
negativos, numa dicotomização que é redutora mais inevitável neste tipo de análise.
Finalmente, importa recordar que o custo-efetividade deve ser um dos critérios
presentes na decisão clínica, mas não o único. Outros fatores relacionados com o
doente ou com o contexto local (disponibilidade, experiência etc.) devem ser tomados
em conta na escolha de um método complementar de diagnóstico.
Conclusão
Os algoritmos diagnósticos que incluem a angiotomografia computadorizada cardíaca são os
mais custo-efetivos em pacientes sintomáticos com suspeita de doença coronária estável e
probabilidade pré-teste ≤ 50%. Nesses pacientes, dependendo da probabilidade pré-teste e
da disponibilidade para pagar por diagnóstico correto, a angiotomografia computadorizada
pode ser usada como teste de primeira linha ou ser reservada a doentes com teste
ergométrico positivo/inconclusivo ou escore de cálcio > 0. Em doentes de risco mais
elevado (probabilidade pré-teste ≥ 60%), o envio direto para coronariografia invasiva
parece ser a estratégia mais custo-efetiva. Em todas as probabilidades pré-teste, as
estratégias baseadas em testes de isquemia parecem ser mais onerosas e menos eficazes
que as estratégias baseadas em testes anatômicos.
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa; Análise e interpretação dos dados; Redação do
manuscrito; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Gonçalves
PA, Cardim N, Marques H, Ferreira AM. Obtenção de dados e análise estatística:
Ferreira AM.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
O valor do euro presentemente: 1 euro = 3,23 reais brasileiros
Referências1. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, Mark D, Min J, O'Gara P, et al.
ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac
Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation
Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed
Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the
American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the
North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance.
J Cardiovasc Comput Tomogr. 2010;4(6):407. e1-33.TaylorAJCerqueiraMHodgsonJMMarkDMinJO'GaraPet alACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010
Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American
College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society
of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the
American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American
Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular
Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the
Society for Cardiovascular Magnetic ResonanceJ Cardiovasc Comput Tomogr201046407. e1407. e332. Patterson RE, Eng C, Horowitz SF, Gorlin R, Goldstein SR. Bayesian
comparison of cost-effectiveness of different clinical approaches to diagnose
coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1984;4(2):278-89.PattersonREEngCHorowitzSFGorlinRGoldsteinSRBayesian comparison of cost-effectiveness of different
clinical approaches to diagnose coronary artery diseaseJ Am Coll Cardiol1984422782893. Patterson RE, Eisner RL, Horowitz SF. Comparison of
cost-effectiveness and utility of exercise ECG, single photon emission computed
tomography, positron emission tomography, and coronary angiography for diagnosis of
coronary artery disease. Circulation. 1995;91(1):54-65.PattersonREEisnerRLHorowitzSFComparison of cost-effectiveness and utility of exercise
ECG, single photon emission computed tomography, positron emission tomography, and
coronary angiography for diagnosis of coronary artery diseaseCirculation199591154654. Ollendorf DA, Kuba M, Pearson SD. The diagnostic performance of
multi-slice coronary computed tomographic angiography: a systematic review. J Gen
Intern Med. 2011;26(3):307-16.OllendorfDAKubaMPearsonSDThe diagnostic performance of multi-slice coronary
computed tomographic angiography: a systematic reviewJ Gen Intern Med20112633073165. Gottlieb I, Miller JM, Arbab-Zadeh A, Dewey M, Clouse ME, Sara L, et
al. The absence of coronary calcification does not exclude obstructive coronary
artery disease or the need for revascularization in patients referred for
conventional coronary angiography. J Am Coll Cardiol.
2010;55(7):627-34.GottliebIMillerJMArbab-ZadehADeweyMClouseMESaraLet alThe absence of coronary calcification does not exclude
obstructive coronary artery disease or the need for revascularization in patients
referred for conventional coronary angiographyJ Am Coll Cardiol20105576276346. Budoff MJ, Jollis JG, Dowe D, Min J, Group VCTS. Diagnostic accuracy
of coronary artery calcium for obstructive disease: results from the ACCURACY trial.
Int J Cardiol. 2013;166(2):505-8.BudoffMJJollisJGDoweDMinJGroup VCTSDiagnostic accuracy of coronary artery calcium for
obstructive disease: results from the ACCURACY trialInt J Cardiol201316625055087. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF,
Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary
article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing
Guidelines). Circulation. 2002;106(14):1883-92.GibbonsRJBaladyGJBrickerJTChaitmanBRFletcherGFFroelicherVFet alACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing:
summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997
Exercise Testing Guidelines)Circulation200210614188318928. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV, Berman DS, et
al. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging -
executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the
1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). J Am Coll
Cardiol. 2003;42(7):1318-33.KlockeFJBairdMGLorellBHBatemanTMMesserJVBermanDSet alACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac
radionuclide imaging - executive summary: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of
Cardiac Radionuclide Imaging)J Am Coll Cardiol2003427131813339. Heijenbrok-Kal MH, Fleischmann KE, Hunink MG. Stress
echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam
computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of
diagnostic performance. Am Heart J. 2007;154(3):415-23.Heijenbrok-KalMHFleischmannKEHuninkMGStress echocardiography, stress single-photon-emission
computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of
coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performanceAm Heart J2007154341542310. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti
P, Poldermans D, et al. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement -
Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered
branch of the ESC). Eur Heart J. 2009;30(3):278-89.SicariRNihoyannopoulosPEvangelistaAKasprzakJLancellottiPPoldermansDet alStress Echocardiography Expert Consensus Statement -
Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered
branch of the ESC)Eur Heart J200930327828911. Hendel RC, Corbett JR, Cullom SJ, DePuey EG, Garcia EV, Bateman TM.
The value and practice of attenuation correction for myocardial perfusion SPECT
imaging: a joint position statement from the American Society of Nuclear Cardiology
and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Cardiol.
2002;9(1):135-43.HendelRCCorbettJRCullomSJDePueyEGGarciaEVBatemanTMThe value and practice of attenuation correction for
myocardial perfusion SPECT imaging: a joint position statement from the American
Society of Nuclear Cardiology and the Society of Nuclear MedicineJ Nucl Cardiol20029113514312. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE.
Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J
Med. 2002;346(11):793-801.MyersJPrakashMFroelicherVDoDPartingtonSAtwoodJEExercise capacity and mortality among men referred for
exercise testingN Engl J Med20023461179380113. Hawthorne KM, Johri AM, Malhotra R, Hung J, Baggish A, Picard MH.
Quality assessment in dobutamine stress echocardiography: what are the clinical
predictors associated with a non-diagnostic test? Cardiol Res.
2012;3(2):73-9.HawthorneKMJohriAMMalhotraRHungJBaggishAPicardMHQuality assessment in dobutamine stress
echocardiography: what are the clinical predictors associated with a
non-diagnostic test?Cardiol Res201232737914. World Health Organization. (WHO). Making choices in health: WHO
guide to cost-effectiveness analysis. [Accessed in 2012 Jan 10]. Available from:
http://www.who.int/choice/book/enWorld Health Organization. (WHO)Making choices in health: WHO guide to cost-effectiveness
analysisAccessed in 2012 Jan
10Available from: http://www.who.int/choice/book/en15. Serviço Nacional de Saúde. Portaria 839-A/2009 de 31 de julho de
2009. [Acesso em 2013 jul 15]. Disponível em
http://www.dre.pt/cgi/dr/s.exeServiço Nacional de SaúdePortaria 839-A/2009 de 31 de julho de 2009Acesso em 2013 jul 15Disponível em http://www.dre.pt/cgi/dr/s.exe16. Machaalany J, Yam Y, Ruddy TD, Abraham A, Chen L, Beanlands RS, et
al. Potential clinical and economic consequences of noncardiac incidental findings on
cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2009;54(16):1533-41.MachaalanyJYamYRuddyTDAbrahamAChenLBeanlandsRSet alPotential clinical and economic consequences of
noncardiac incidental findings on cardiac computed tomographyJ Am Coll Cardiol200954161533154117. Min JK, Gilmore A, Budoff MJ, Berman DS, O'Day K. Cost-effectiveness
of coronary CT angiography versus myocardial perfusion SPECT for evaluation of
patients with chest pain and no known coronary artery disease. Radiology.
2010;254(3):801-8.MinJKGilmoreABudoffMJBermanDSO'DayKCost-effectiveness of coronary CT angiography versus
myocardial perfusion SPECT for evaluation of patients with chest pain and no known
coronary artery diseaseRadiology2010254380180818. Hamm CW, Albrecht A, Bonzel T, Kelm M, Lange H, Schachinger V, et al
. [Diagnostic heart catheterization]. Clin Res Cardiol. 2008;97(8):475-512. Erratum
in Clin Res Cardiol. 2008;97(12):925.HammCWAlbrechtABonzelTKelmMLangeHSchachingerVet alDiagnostic heart catheterizationClin Res Cardiol2008978475512Erratum in Clin Res Cardiol. 2008;97(12):92519. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus
femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major
bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized
trials. Am Heart J. 2009;157(1):132-40.JollySSAmlaniSHamonMYusufSMehtaSRRadial versus femoral access for coronary angiography or
intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic
review and meta-analysis of randomized trialsAm Heart J2009157113214020. Dewey M, Hamm B. Cost effectiveness of coronary angiography and
calcium scoring using CT and stress MRI for diagnosis of coronary artery disease. Eur
Radiol. 2007;17(5):1301-9.DeweyMHammBCost effectiveness of coronary angiography and calcium
scoring using CT and stress MRI for diagnosis of coronary artery
diseaseEur Radiol20071751301130921. Dorenkamp M, Bonaventura K, Sohns C, Becker CR, Leber AW. Direct
costs and cost-effectiveness of dual-source computed tomography and invasive coronary
angiography in patients with an intermediate pretest likelihood for coronary artery
disease. Heart. 2012;98(6):460-7.DorenkampMBonaventuraKSohnsCBeckerCRLeberAWDirect costs and cost-effectiveness of dual-source
computed tomography and invasive coronary angiography in patients with an
intermediate pretest likelihood for coronary artery diseaseHeart201298646046722. Kaufmann PA, Knuuti J. Ionizing radiation risks of cardiac imaging:
estimates of the immeasurable. Eur Heart J. 2011;32(3):269-71.KaufmannPAKnuutiJIonizing radiation risks of cardiac imaging: estimates
of the immeasurableEur Heart J201132326927123. Mowatt G, Vale L, Brazzelli M, Hernandez R, Murray A, Scott N, et
al. Systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness, and economic
evaluation, of myocardial perfusion scintigraphy for the diagnosis and management of
angina and myocardial infarction. Health Technol Assess. 2004;8(30):iii-iv,
1-207.MowattGValeLBrazzelliMHernandezRMurrayAScottNet alSystematic review of the effectiveness and
cost-effectiveness, and economic evaluation, of myocardial perfusion scintigraphy
for the diagnosis and management of angina and myocardial
infarctionHealth Technol Assess20048301207iii-iv, 1-20724. Ladapo JA, Jaffer FA, Hoffmann U, Thomson CC, Bamberg F, Dec W, et
al. Clinical outcomes and cost-effectiveness of coronary computed tomography
angiography in the evaluation of patients with chest pain. J Am Coll Cardiol.
2009;54(25):2409-22.LadapoJAJafferFAHoffmannUThomsonCCBambergFDecWet alClinical outcomes and cost-effectiveness of coronary
computed tomography angiography in the evaluation of patients with chest
painJ Am Coll Cardiol200954252409242225. Kreisz FP, Merlin T, Moss J, Atherton J, Hiller JE, Gericke CA. The
pre-test risk stratified cost-effectiveness of 64-slice computed tomography coronary
angiography in the detection of significant obstructive coronary artery disease in
patients otherwise referred to invasive coronary angiography. Heart Lung Circ.
2009;18(3):200-7.KreiszFPMerlinTMossJAthertonJHillerJEGerickeCAThe pre-test risk stratified cost-effectiveness of
64-slice computed tomography coronary angiography in the detection of significant
obstructive coronary artery disease in patients otherwise referred to invasive
coronary angiographyHeart Lung Circ200918320020726. Amemiya S, Takao H. Computed tomographic coronary angiography for
diagnosing stable coronary artery disease: a cost-utility and cost-effectiveness
analysis. Circ J. 2009;73(7):1263-70.AmemiyaSTakaoHComputed tomographic coronary angiography for diagnosing
stable coronary artery disease: a cost-utility and cost-effectiveness
analysisCirc J20097371263127027. Mowatt G, Cummins E, Waugh N, Walker S, Cook J, Jia X, et al.
Systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of 64-slice or
higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary
angiography in the investigation of coronary artery disease. Health Technol Assess.
2008;12(17):iii-iv,ix-143.MowattGCumminsEWaughNWalkerSCookJJiaXet alSystematic review of the clinical effectiveness and
cost-effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an
alternative to invasive coronary angiography in the investigation of coronary
artery diseaseHealth Technol Assess20081217iiiixiii-iv,ix-14328. National Institute for Health and Clinical Excellence 2010 (NICE).
Chest pain of recent onset - assessment and diagnosis of recent onset chest pain or
discomfort of suspected cardiac origin. NICE clinical guidelines, March 2010.
[Acessed in 2013 Nov 7]. Available from
http://publications.nice.org.uk/chest-pain-of-recent-onset-cg95National Institute for Health and Clinical Excellence 2010 (NICE)Chest pain of recent onset - assessment and diagnosis of recent
onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. NICE clinical
guidelines, March 2010Acessed in 2013 Nov 7Available from http://publications.nice.org.uk/chest-pain-of-recent-onset-cg9529. Genders TS, Ferket BS, Dedic A, Galema TW, Mollet NR, de Feyter PJ,
et al. Coronary computed tomography versus exercise testing in patients with stable
chest pain: comparative effectiveness and costs. Int J Cardiol.
2013;167(4):1268-75.GendersTSFerketBSDedicAGalemaTWMolletNRde FeyterPJet alCoronary computed tomography versus exercise testing in
patients with stable chest pain: comparative effectiveness and
costsInt J Cardiol201316741268127530. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L,
Nieman K, et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery
disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J.
2011;32(11):1316-30.GendersTSSteyerbergEWAlkadhiHLeschkaSDesbiollesLNiemanKet alA clinical prediction rule for the diagnosis of coronary
artery disease: validation, updating, and extensionEur Heart J201132111316133031. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et
al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J
Med. 2007;356(15):1503-16.BodenWEO'RourkeRATeoKKHartiganPMMaronDJKostukWJet alOptimal medical therapy with or without PCI for stable
coronary diseaseN Engl J Med2007356151503151632. Fearon WF, Yeung AC, Lee DP, Yock PG, Heidenreich PA.
Cost-effectiveness of measuring fractional flow reserve to guide coronary
interventions. Am Heart J. 2003;145(5):882-7.FearonWFYeungACLeeDPYockPGHeidenreichPACost-effectiveness of measuring fractional flow reserve
to guide coronary interventionsAm Heart J2003145588288733. Ko BS, Cameron JD, Defrance T, Seneviratne SK. CT stress myocardial
perfusion imaging using multidetector CT: a review. J Cardiovasc Comput Tomogr.
2011;5(6):345-56.KoBSCameronJDDefranceTSeneviratneSKCT stress myocardial perfusion imaging using
multidetector CT: a reviewJ Cardiovasc Comput Tomogr20115634535634. Koo BK, Erglis A, Doh JH, Daniels DV, Jegere S, Kim HS, et al.
Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow
reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the
prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses
Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) study. J Am Coll Cardiol.
2011;58(19):1989-97.KooBKErglisADohJHDanielsDVJegereSKimHSet alDiagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by
noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic
angiograms. Results from the prospective multicenter DISCOVER-FLOW (Diagnosis of
Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve)
studyJ Am Coll Cardiol201158191989199735. Min JK, Leipsic J, Pencina MJ, Berman DS, Koo BK, van Mieghem C, et
al. Diagnostic accuracy of fractional flow reserve from anatomic CT angiography.
JAMA. 2012;308(12):1237-45.MinJKLeipsicJPencinaMJBermanDSKooBKvan MieghemCet alDiagnostic accuracy of fractional flow reserve from
anatomic CT angiographyJAMA2012308121237124536. Meijboom WB, van Mieghem CA, Mollet NR, Pugliese F, Weustink AC, van
Pelt N, et al. 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with
high, intermediate, or low pretest probability of significant coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol. 2007;50(15):1469-75.MeijboomWBvan MieghemCAMolletNRPuglieseFWeustinkACvan PeltNet al64-slice computed tomography coronary angiography in
patients with high, intermediate, or low pretest probability of significant
coronary artery diseaseJ Am Coll Cardiol2007501514691475Original ArticlesCost-Effectiveness of Different Diagnostic Strategies in
Suspected Stable Coronary Artery Disease in PortugalFerreiraAntónio Miguel12MarquesHugo134GonçalvesPedro Araújo124CardimNuno14Hospital da Luz, Lisboa − PortugalHospital Santa Cruz - Centro Hospitalar de Lisboa
Ocidental, Lisboa − Portugal Hospital Santa Marta - Centro Hospitalar de Lisboa
Central, Lisboa − Portugal Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova
de Lisboa, Lisboa − PortugalMailing Address: António Miguel Ferreira, Hospital da Luz, Avenida
Lusíada, 100. Postal Code 1500-650, Lisboa − Portugal. E-mail:
miguelferreira.md@sapo.pt, amferreira.md@gmail.com
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Background:
Cost-effectiveness is an increasingly important factor in the choice of a test or
therapy.
Objective:
To assess the cost-effectiveness of various methods routinely used for the
diagnosis of stable coronary disease in Portugal.
Methods:
Seven diagnostic strategies were assessed. The cost-effectiveness of each strategy
was defined as the cost per correct diagnosis (inclusion or exclusion of
obstructive coronary artery disease) in a symptomatic patient. The cost and
effectiveness of each method were assessed using Bayesian inference and
decision-making tree analyses, with the pretest likelihood of disease ranging from
10% to 90%.
Results:
The cost-effectiveness of diagnostic strategies was strongly dependent on the
pretest likelihood of disease. In patients with a pretest likelihood of disease of
≤50%, the diagnostic algorithms, which include cardiac computed tomography
angiography, were the most cost-effective. In these patients, depending on the
pretest likelihood of disease and the willingness to pay for an additional correct
diagnosis, computed tomography angiography may be used as a frontline test or
reserved for patients with positive/inconclusive ergometric test results or a
calcium score of >0. In patients with a pretest likelihood of disease of ≥ 60%,
up-front invasive coronary angiography appears to be the most cost-effective
strategy.
Conclusions:
Diagnostic algorithms that include cardiac computed tomography angiography are
the most cost-effective in symptomatic patients with suspected stable coronary
artery disease and a pretest likelihood of disease of ≤50%. In high-risk patients
(pretest likelihood of disease ≥ 60%), up-front invasive coronary angiography
appears to be the most cost-effective strategy. In all pretest likelihoods of
disease, strategies based on ischemia appear to be more expensive and less
effective compared with those based on anatomical tests.
Clinical assessment of an individual with suspected stable coronary artery disease
(CAD) is usually complemented by noninvasive tests such as the ergometric test (ET),
myocardial perfusion scintigraphy (MPS), or stress echocardiography (StressEcho).
Cardiac computed tomography angiography (CCTA) has broadened the options for the
assessment of CAD patients and is a potentially beneficial alternative for
individuals with an intermediate or a low pretest likelihood of disease (PLD)1 . However, the generalized adoption of new
techniques that, although appealing, may entail additional costs and no added value,
should be considered carefully with regard to the increasing economic pressure to
which healthcare systems are exposed. Therefore, it is important to determine the
cost-effectiveness of diagnostic strategies routinely used for the diagnosis of
stable CAD and identify patients for whom CCTA is a cost-effective alternative.
Methods
The cost-effectiveness of seven diagnostic strategies was assessed: (1) ET followed
by MPS in positive or inconclusive cases, (2) ET followed by 64-detector CCTA in
positive or inconclusive cases, (3) MPS (as first option), (4) StressEcho with
dobutamine (as first option), (5) CCTA (as first option), (6) calcium scoring (CaSc)
followed by CCTA (CACS-CCTA) when CaSc > 0, and (7) invasive coronary angiography
(CATH) as the first and only test. All considered strategies presuppose the end of
the diagnostic procedures when a test is negative and a confirmation CATH when the
last test of the noninvasive strategy is positive or inconclusive. In addition, an
eight alternative was assessed in individuals with a PLD of 10%, which involved not
performing any complementary diagnostic tests and assuming the absence of obstructive
CAD.
A decision-making tree analysis was performed according to the method described by
Patterson et al2,3 to assess the cost-effectiveness of each
strategy according to PLD. In this method, hypothetical cohorts of patients with a
certain PLD are subjected to each of the diagnostic strategies. Then, Bayesian
inference is used to estimate the cost and effectiveness of each strategy according
to the test characteristics. Sensitivity, specificity, and the rate of nondiagnostic
tests were gathered from meta-analysis, clinical recommendations, and published
series (Table 1). The rate of nondiagnostic
ET and StressEcho tests was calculated as the mean percentage of patients who fail to
reach the target heart rate. MPS was always considered to be diagnostic, and its
accuracy was considered independent of the stress method used. In addition, CCTA
tests were always considered diagnostic since the meta-analysis on its accuracy was
performed on an intention-to-diagnose basis, assuming that all nondiagnostic tests
would be false-positive, thereby decreasing the specificity of the test4 . The sensitivity and specificity of CaSc >
0 for the diagnosis of obstructive CAD were obtained through combined analysis of the
results of two international multicenter clinical trials5,6 . We
assumed that CATH tests would always be diagnostic, with a sensitivity and
specificity of 100%.
Sensitivity, specificity, and rate of nondiagnostic tests for each method
as assumed in the economic model
ET (%)
MPS (%)
StressEcho (%)
CCTA (%)
CACS > 0 (%)
Sensitivity
687
878,9
8610
984
935,6
Specificity
777
8111
8410
854
435,6
Rate of nondiagnostic tests
1712
0
1813
04
0
ET: ergometric test; MPS: myocardial perfusion scintigraphy; StresEco:
stress echocardiogram with dobutamine; CCTA: computed tomography angiography
of the coronary arteries; CaSc: calcium scoring
Comparison of cost-effectiveness
The cost-effectiveness of each strategy was defined as the cost per correct
diagnosis (inclusion or exclusion of obstructive CAD) in a symptomatic patient.
According to this definition, a lower cost value per correct diagnosis translates
into better cost-effectiveness. Comparison between the diagnostic strategies was
made from the society's perspective (i.e., including all costs, regardless of the
payer)14 . To compare the incremental
cost-effectiveness of each option with that of all the other alternatives, the
diagnostic strategies were ranked in increasing order of cost and those
outperformed by complete dominance (simultaneously more expensive and less
effective) and incomplete dominance (less effective with a higher incremental
cost-effectiveness ratio; ICER) were excluded. ICERs (added cost per additional
correct diagnosis) were calculated for each strategy relative to the previous less
expensive strategy.
Definition of cost
The cost of a diagnostic strategy includes direct and indirect costs. Direct cost
was considered as the cost of the examinations performed for patients in each
cohort, using the current Tabela de Preços do Serviço Nacional de
Saúde (price list of the National Health Service), which was defined
by the Ordinance 839-A/2009 of July 31, 2009, as a reference15 . The price of cardiac CCTA was defined as the sum of the
values of CCTA, intravenous contrast supplement, and post-processing (Table 2). In the CaSc-CCTA strategy, a cost
of € 80.00 was assumed (identical to that of noncontrast chest CT)15 for patients who only underwent CaSc, while
a cost of € 207.10 was assumed for those who also underwent CCTA.
Price of tests included in the different diagnostic strategies (values
for Portugal)
Code15
Designation
Price (€)
40315
Stress test in ergometric bicycle or treadmill with
continuous ECG monitoring and recording at each stage
36.80
58015
Myocardial perfusion scintigraphy under
pharmacological stress
424.40
40660
Transthoracic echocardiography under pharmacological
stress (includes the cost of the drug)
121.80
16350
CCTA
(129.40)
16325
CT, intravenous contrast supplement
(62.60)
16345
Post-processing
(15.10)
-
Total cardiac CCTA (three codes)
207.10
-
Calcium scoring
80.00
40820
Left catheterization with selective coronary
angiography
585.50
ECG: electrocardiogram, CCTA: computed tomography angiography of the
coronary arteries, CT: computed tomography.
The following indirect costs were included.
1. Cost associated with incidental findings during CaSc and cardiac CCTA. We
assumed that 7% of these tests would exhibit incidental extracardiac findings of
uncertain clinical significance, which would require direct investigation16 , usually to assess lung nodules. We
assumed that these cases would require noncontrast chest CT a few months
later17 at an additional cost of €
80.0015 .
2. Cost associated with complications caused by diagnostic CATH. We assumed that
the rate of major iatrogenic adverse cardiovascular events (death, myocardial
infarction, or stroke) was 0.05%18 , while
that of vascular access-related complications that required transfusion or surgery
was 0.4% (for a rate of 80% for radial access use)19 . With regard to major cardiovascular events, we considered acute
myocardial infarction to be a typical complication3,20 and estimated
its cost by adding the cost for a homogeneous diagnostic group (HDG) of patients
with nonfatal myocardial infarction without major complications (€3,671.53)15 to the cost of 1 month of temporary
incapacity to work, for a gross domestic product (GDP) per capita
of €16,100, assuming that half of the population assessed for suspected CAD was
active. The mean cost of an iatrogenic major cardiovascular event thus estimated
was € 4,342. The mean cost of a vascular access complication requiring transfusion
or surgery was estimated to be €1,500 (expert opinion).
3. Cost of false-negative tests. The potential cost of false-negative tests
includes the cost of repeat tests for CAD diagnosis, other examinations for the
differential diagnosis of chest pain, worse quality of life, and added risk for
cardiovascular events due to the non-prescription of adequate medical therapy.
These costs are particularly difficult to evaluate. Previous studies have used
various methods to estimate that the cost of a false-negative test is 1.4-6.7
times higher than that of a false-positive test3,20,21 . Therefore, false-negative tests were
allocated a cost that was three times higher than that of a false-positive test
(€1.818 for each false-negative test). In the scenario where no further testing is
performed assuming the absence of CAD (a hypothesis considered for patients with
PLD of 10%), the costs of false-negatives were the only ones taken into
account.
We did not include the cost of complications caused by noninvasive tests in the
model because serious complications resulting from these tests are very rare and
would only marginally increase costs. In addition, the cost associated with
potential exposure to ionizing radiation was not included because this was a
short-term cost-effectiveness model; furthermore, there is great uncertainty about
the effects of radiation doses used in these tests22 .
Sensitivity analysis
To assess the extent to which the results obtained depended on some of the
variables under study, several sensitivity analyses were performed. Calculations
were repeated using new assumptions such as decreasing the sensitivity and
specificity values for cardiac CCTA to 96% and 81%, respectively (lower limits of
95% confidence intervals in the meta-analysis of 53 studies)4 , decreasing the cost of MPS to €207.10 (equating the cost
of MPS with that of CCTA), decreasing the rate of inconclusive StressEcho tests to
5%, and assuming zero cost for false-negative tests.
Results
Figure 1 shows the cost-effectiveness plans for
the diagnostic strategies for each scenario of PLD. In general, costs increase and
the percentage of correct diagnosis decreases with increasing PLD (due to the
increase in the number of false-negative tests).
Cost-effectiveness plans for the diagnostic strategies according to the
pretest likelihood of disease.
The composition of direct and indirect costs is shown in Table 3 (simulation of the expected results when a cohort of 100
patients with a PPT of 30% is assessed).
Results of cost-effectiveness of the diagnostic strategies for 100 patients
with a pretest likelihood of disease of 30%
ET-MPS
ET-CCTA
MPS
StressEcho
CCTA
CACS-CCTA
CATH
After non-invasive testing
True positive
19.2
21.6
26.1
21.2
29.4
27.4
-
False positive
4.8
3.8
13.3
9.2
10.5
6.0
-
True negative
65.2
66.2
56.7
48.2
59.5
64.0
-
False negative
10.8
8.4
3.9
3.4
0.6
2.6
-
Inconclusive
0
0
0
18
0
0
-
Invasive Angiographies
24
25.4
39.4
48.4
39.9
33.4
100
Normal invasive Angiographies
4.8 (20%)
3.8 (15%)
13.3 (34%)
21.8 (45%)
10.5 (26%)
6 (18%)
70 (70%)
Correct diagnoses (after CATH when applicable)
89.2
91.6
96.1
96.6
99.4
97.4
100
Costs
Noninvasive tests
€ 23.752
€ 13.475
€ 42.440
€ 12.180
€ 20.710
€ 16.642
-
CATH
€ 14.033
€ 14.860
€ 23.069
€ 28.303
€ 23.362
€ 19.543
€ 58.550
CATH complications de CATH
€ 318
€ 337
€ 523
€ 643
€ 530
€ 443
€ 1.327
Incidental findings
-
€ 265
-
-
€ 560
€ 560
-
False-negative tests
€ 19.693
€ 15.287
€ 7.090
€ 6.261
€ 1.091
€ 4.785
-
Total cost
€ 57.796
€ 44.224
€ 73.122
€ 47.386
€ 46.252
€ 41.973
€ 59.877
Cost per correct diagnosis
€ 648
€ 483
€ 761
€ 491
€ 465
€ 431
€ 599
ET: ergometric test, MPS: myocardial perfusion scintigraphy, CCTA: computed
tomography angiography of the coronary arteries, StressEcho: stress
echocardiography with dobutamine, CACS: calcium score, CATH: invasive
coronary angiography
Table 4 summarizes the results of incremental
cost-effectiveness of the diagnostic strategies applied to hypothetical cohorts of
100 patients with a PLD of 10%-90%. Diagnostic strategies were presented in
increasing order of cost and respective ICER for each assessed PLD. In all scenarios
of PLD, the diagnostic strategies for ET-MPS, MPS, and StressEcho are dominated by
alternative strategies that are less expensive and more effective. According to the
cost-effectiveness criterion, choosing the best diagnostic strategy depends on the
percentage of false-negative tests that one is willing to accept and on the
willingness to pay for an additional correct diagnosis (Figure 2). For example, for a limit of €5,000 per additional
correct diagnosis, the preferred strategy would be CACS-CCTA for patients with a PLD
of 10%, CCTA for those with a PLD of 20%-40%, and CATH for those with a PLD of
≥50%.
Incremental cost-effectiveness of the diagnostic strategies applied to
hypothetical cohorts of 100 patients with a PLD of 10%-60%. For a PLD of
>=60%, all strategies are dominated by the CATH strategy.
Pretest likelihood
Diagnostic strategy
Total cost (€)
Number of correct diagnoses*
False-negative tests*
ICER**
10%
No test
18.180
90.0
10.0
-
ET-CCTA
24.473
97.2
2.8
€ 874
CACS-CCTA
27.975
99.1
0.9
€ 1.819
ET-MPS
34.667
96.4
3.6
Dominated
CCTA
35.585
99.8
0.2
€ 11.234
StressEcho
36.338
98.9
1.1
Dominated
CATH
59.877
100
0
€ 121.461
MPS
60.252
98.7
1.3
Dominated
20%
ET-CCTA
34.349
94.4
5.6
-
CACS-CCTA
34.974
98.2
1.8
€ 162
CCTA
40.918
99.6
0.4
€ 4.388
StressEcho
41.862
97.7
2.3
Dominated
ET-MPS
46.232
92.8
7.2
Dominated
CATH
59.877
100
0
€ 47.397
MPS
66.687
97.4
2.6
Dominated
30%
CACS-CCTA
41.973
97.4
2.6
-
ET-CCTA
44.224
91.6
8.4
Dominated
CCTA
46.252
99.4
0.6
€ 2.106
StressEcho
47.386
96.6
3.4
Dominated
ET-MPS
57.796
89.2
10.8
Dominated
CATH
59.877
100
0
€ 22.709
MPS
73.122
96.1
3.9
Dominated
40%
CACS-CCTA
48.972
96.5
3.5
-
CCTA
51.585
99.2
0.8
€ 964
StressEcho
52.910
95.4
4.6
Dominated
ET-CCTA
54.099
88.8
11.2
Dominated
CATH
59.877
100
0
€ 10.365
ET-MPS
69.361
85.6
14.4
Dominated
MPS
79.557
94.8
5.2
Dominated
50%
CACS-CCTA
55.971
95.6
4.4
-
CCTA
56.919
99.0
1.0
€ 280
StressEcho
58.434
94.3
6.7
Dominated
CATH
59.877
100
0
€ 2.959
ET-CCTA
63.975
86.0
14.0
Dominated
ET-MPS
80.925
82.0
18.0
Dominated
MPS
85.992
93.5
6.5
Dominated
60%
CATH
59.877
100
0
-
CCTA
62.252
98.8
1.9
Dominated
CACS-CCTA
62.970
94.7
5.3
Dominated
StressEcho
63.958
93.1
6.9
Dominated
ET-CCTA
73.850
83.2
16.8
Dominated
MPS
92.427
92.2
7.8
Dominated
ET-MPS
92.490
78.3
21.7
Dominated
At the end of the diagnostic strategy, i.e., including the results of CATH
when the noninvasive tests are positive or inconclusive
Incremental cost per additional correct diagnosis. ICER: incremental
cost-effectiveness ratio (Δ cost/Δ correct
diagnosis), ET: ergometric test, CCTA: computed tomography angiography of
the coronary arteries, CaSc: calcium scoring, MPS: myocardial perfusion
scintigraphy, StressEcho: stress echocardiography
Choice of the most cost-effective diagnostic strategy according to the PLD
and willingness to pay for a correct diagnosis. Once the maximum value that
society is willing to pay for an additional correct diagnosis is established,
the strategy that represents the best use of these resources is the one that
intercepts the line of the value that society is willing to pay. For example,
for a willingness to pay €1,500 per additional correct diagnosis, the best
method would be ET-CCTA when the pretest likelihood of disease is 10%,
CACS-CCTA when the pretest likelihood is 20%–30%, CCTA when the pretest
likelihood is 40%–50%, and CATH when the pretest likelihood is ≥60%.
Results of sensitivity analysis
To assess the robustness of the results and the influence of several assumptions,
we reformulated the model by altering some parameters such as diagnostic accuracy
of CCTA, price of MPS, rate of inconclusive StressEcho tests, and cost of
false-negative tests.
The decrease in sensitivity and specificity of CCTA to 96% and 81%, respectively,
resulted in the increase in total cost and ICER of the strategies that include
CCTA. Nevertheless, the ET-MPS, MPS, and StressEcho diagnostic strategies remained
dominated, with the increasing order of cost-effectiveness shown in Table 4 being maintained for every assessed
PLD.
When the cost of MPS is equated to the cost of CCTA (€ 207.10), the
cost-effectiveness of the ET-MPS and MPS diagnostic strategies improves. However,
these strategies remained dominated by other diagnostic methods (less expensive
and more effective) for all assessed PLDs (Table
5).
Incremental cost-effectiveness of diagnostic strategies in hypothetical
cohorts of 100 patients with a PLD of 10%-60%, considering identical prices
for MPS and CCTA of the coronary arteries. For a PLD of ≥60%, all strategies
were dominated by CATH.
Pretest likelihood
Diagnostic strategy
Total cost (€)
Number of correct diagnoses*
False-negative tests*
ICER**
10%
No test
18.180
90.0
10.0
-
ET-CCTA
24.473
97.2
2.8
€874
ET-MPS
26.013
96.4
3.6
Dominated
CACS-CCTA
27.975
99.1
0.9
€1.819
CCTA
35.585
99.8
0.2
€11.234
StressEcho
36.338
98.9
1.1
Dominated
MPS
38.522
98.7
1.3
Dominated
CATH
59.877
100
0
€121.461
20%
ET-CCTA
34.349
94.4
5.6
-
CACS-CCTA
34.974
98.2
1.8
€162
TET-MPS
36.766
92.8
7.2
Dominated
CCTA
40.918
99.6
0.4
€4.388
StressEcho
41.862
97.7
2.3
Dominated
MPS
44.957
97.4
2.6
Dominated
CATH
59.877
100
0
€47.397
30%
CACS-CCTA
41.973
97.4
2.6
-
ET-CCTA
44.224
91.6
8.4
Dominated
CCTA
46.252
99.4
0.6
€2.106
StressEcho
47.386
96.6
3.4
Dominated
ET-MPS
47.519
89.2
10.8
Dominated
MPS
51.392
96.1
3.9
Dominated
CATH
59.877
100
0
€22.709
40%
CACS-CCTA
48.972
96.5
3.5
-
CCTA
51.585
99.2
0.8
€964
StressEcho
52.910
95.4
4.6
Dominated
ET-CCTA
54.099
88.8
11.2
Dominated
MPS
57.827
94.8
5.2
Dominated
ET-MPS
58.272
85.6
14.4
Dominated
CATH
59.877
100
0
€10.365
50%
CACS-CCTA
55.971
95.6
4.4
-
CCTA
56.919
99.0
1.0
€280
StressEcho
58.434
94.3
6.7
Dominated
CATH
59.877
100
0
€2.959
ET-CCTA
63.975
86.0
14.0
Dominated
MPS
64.262
93.5
6.5
Dominated
ET-MPS
69.025
82.0
18.0
Dominated
60%
CATH
59.877
100
0
-
CCTA
62.252
98.8
1.9
Dominated
CACS-CCTA
62.970
94.7
5.3
Dominated
StressEcho
63.958
93.1
6.9
Dominated
MPS
70.697
92.2
7.8
Dominated
ET-CCTA
73.850
83.2
16.8
Dominated
ET-MPS
79.778
78.3
21.7
Dominated
At the end of the diagnostic strategy, i.e., including the results of
CATH when the noninvasive tests are positive or inconclusive.
Incremental cost per additional correct diagnosis. ICER: incremental
cost-effectiveness ratio (Δ cost/Δ
correct diagnosis), ET: ergometric test, CCTA: computed tomography
angiography of the coronary arteries, CaSc: calcium scoring, MPS:
myocardial perfusion scintigraphy, StressEcho: stress
echocardiography
The decrease in the rate of inconclusive StressEcho tests from 18% to 5% resulted
in the improvement of its cost-effectiveness; however, this method remained
dominated by other diagnostic strategies for all the assessed PLDs. When the
StressEcho strategy was compared with the dominant noninvasive strategies (more
cost-effective), at each level of PLD, the StressEcho strategy entailed an
additional cost of €303 to €2,700 per 100 patients, along with an increase in
false-negative tests from 1.1% to 5.7%.
In the model where the absence of indirect costs is assumed in patients with
false-negative tests, the ET-CCTA strategy is the least expensive for all levels
of PLD. However, this diagnostic procedure resulted in a significant number of
false-negative tests, particularly for intermediate or high PLDs. The transition
to more effective strategies becomes less expensive with the increasing prevalence
of obstructive CAD (Table 6).
Incremental cost-effectiveness of diagnostic strategies in hypothetical
cohorts of 100 patients with a PLD of 10%-90%. considering zero cost for
false-negative tests. The dominated strategies are not shown.
Pretest likelihood
Diagnostic strategy
Total cost (€)
Number of correct diagnoses*
False-negative tests*
ICER** (€)
10%
ET-CCTA
19.378
97.2
2.8
-
CACS-CCTA
26.379
99.1
0.9
3.637
CCTA
35.221
99.8
0.2
13.052
CATH
59.877
100
0
123.279
20%
ET-CCTA
24.157
94.4
5.6
-
CACS-CCTA
31.783
98.2
1.8
1.980
CCTA
40.191
99.6
0.4
6.206
CATH
59.877
100
0
49.215
30%
ET-CCTA
28.937
91.6
8.4
-
CACS-CCTA
37.187
97.4
2.6
1.428
CCTA
45.161
99.4
0.6
3.924
CATH
€59.877
100
0
24.527
40%
ET-CCTA
33.717
88.8
11.2
-
CACS-CCTA
42.591
96.5
3.5
1.152
CCTA
50.131
99.2
0.8
2.782
CATH
59.877
100
0
12.183
50%
ET-CCTA
38.496
86.0
14.0
-
CACS-CCTA
47.995
95.6
4.4
987
CCTA
55.101
99.0
1.0
2.098
CATH
59.877
100
0
4.777
60%
ET-CCTA
37.581
83.4
16.6
-
StressEcho
51.435
93.1
6.9
822
CACS-CCTA
53.399
94.7
5.3
1.210
CATH
59.877
100
0
1.231
70%
ET-CCTA
48.059
80.4
19.6
-
StressEcho
54.872
92.0
8.0
588
CATH
59.877
100
0
623
80%
ET-CCTA
52.836
77.6
22.4
-
CATH
59.877
100
0
314
90%
ET-CCTA
57.615
74.8
25.2
-
CATH
59.877
100
0
90
At the end of the diagnostic strategy. i.e.. including the results of
CATH when the noninvasive tests are positive or inconclusive.
Incremental cost per additional correct diagnosis. ICER: incremental
cost-effectiveness ratio (Δ cost/Δ
correct diagnosis). ET: ergometric test. CCTA: computed tomography
angiography of the coronary arteries. CaSc: calcium scoring. MPS:
myocardial perfusion scintigraphy. StresEco: stress echocardiogram with
dobutamine
Discussion
In recent years, the need to consider the cost of clinical decisions is becoming
increasingly important. Cost-effectiveness analyses allow for more efficient use of
health resources and rationalize the use of new technologies, often more expensive
than their alternatives. To our knowledge, this is the first assessment of the
cost-effectiveness of several strategies used for the diagnosis of stable CAD in
Portugal. The results of this analysis indicate that, in this country, diagnostic
algorithms that include cardiac CCTA are the most cost-effective methods in
symptomatic patients with suspected obstructive CAD and a PLD of ≤50%. In high-risk
patients (PLD > 50%), immediate CATH appears to be the most cost-effective
strategy. The model suggests that ischemia imaging techniques (MPS and StressEcho)
are more expensive and less effective compared with other diagnostic strategies for
all assessed PLDs. With regard to patients with a PLD of ≤50% and the conservative
scenario wherein the willingness to pay for an additional correct diagnosis is
€1.000, the results of incremental cost-effectiveness indicate that it is
advantageous to perform an ergometric test before CCTA in patients with a lower PLD
(10%), do a "rule-out" CaSc before CCTA in patients with a PLD of 20-30%, and perform
up-front CCTA in patients with a PLD of 40-50%. In the more liberal scenario
(willingness to pay €5.000 for an additional correct diagnosis), the preferred
strategy would be SCa-CCTA for patients with a PLD of 10%, CCTA for patients with a
PLD of 20%-40%, and CATH for patients with a PLD of ≥ 50%.
Ultimately, the selection of a diagnostic method on the basis of cost-effectiveness
criteria depends on PLD and the willingness to pay for an additional correct
diagnosis. Contrary to long-term cost-effectiveness studies, in this context, there
is no commonly accepted cost-effectiveness limit [for example: €
30,000/quality-adjusted life-years (QALY)] to serve as a reference for the adoption
or rejection of a diagnostic strategy. However, a recent study suggested that, for a
CAD prevalence of ≥30%, values of incremental cost per correct diagnosis in the
short-term model are similar to those of incremental cost per QALY estimated in
long-term models23 . In a more conservative
scenario, the willingness of the Portuguese society to pay for an additional correct
diagnosis will be at least ≥ €1.010, which corresponds to the sum of the direct costs
of MPS followed by CATH, a diagnostic strategy that is well accepted and frequently
used in Portugal.
Of the scenarios assessed in the sensitivity analysis, the one in which CCTA and MPS
have the same price is particularly important because this is the case in some
countries. Even in this scenario, MPS remains a dominated strategy (i.e., more
expensive and less effective) because it is less accurate than CCTA, particularly in
terms of sensitivity. The results would only be different in a scenario (not tested)
where the price of scintigraphy was identical and where scintigraphy was more
accurate.
In general, these results are in line with those obtained in other countries17,20,24-29 that consider cardiac CCTA as a cost-effective
method for the diagnosis or exclusion of obstructive CAD in patients with an
intermediate PLD. This is probably because of a favorable combination of cost
(relatively affordable) and accuracy. Better diagnostic accuracy simultaneously
increases the denominator of the cost-effectiveness equation (number of correct
diagnoses) and decreases the numerator, with lower indirect costs from false-negative
and false-positive tests.
The interpretation of these results and analysis of their potential implications
should consider several factors. First, it should be noted that the
cost-effectiveness of diagnostic strategies is critically dependent on the adequate
selection of patients. The calculation of PLD is a key step in selecting a
cost-effective diagnostic strategy. This assessment can be easily and quickly made
using validated clinical scores that were recently calibrated in European
contemporary populations30 . Second, the
results of this analysis only apply to patients without known CAD. Therefore, these
findings do not mean that functional tests are not useful or cost-effective in
distinct contexts, namely in patients with established CAD. In the latter case, the
performance of CCTA is suboptimal, and the key issues are the presence or absence of
ischemia and the localization, extension, and severity of ischemia. Rather than
seeing these results in terms of winners and losers, it is important to know the
advantages and disadvantages of the anatomical and functional methods in different
contexts. Third, it should be acknowledged that the exclusive use of anatomical
methods for the diagnosis of obstructive CAD carries some risks, namely the hazard of
prompting unnecessary revascularizations. However, CATH, in the assessed strategies,
had a diagnostic and not necessarily therapeutic objective (as in the COURAGE
study)31 , and although both coronary
angiographies (invasive or CT) essentially provide anatomical information, there is a
possibility of complementing this assessment with functional information provided by
coronary fraction flow reserve (FFR) measurement, which is emerging as the
gold-standard and has been demonstrated to be cost-effective32 . It is probable that, in the near future, CCTA will allow the
assessment of ischemia using perfusion techniques33 or virtual CFR measurements34,35 ; however, this is
not yet an established procedure.
Limitations
This study has some limitations. First, it described a theoretical model, the
results of which are dependent on factors such as sensitivity and specificity of
various techniques that, in the real world, can be different from those reported
in international studies of reference. With regard to CCTA, it should be noted
that its specificity depends on PLD because of the varying prevalence of coronary
calcifications. The use of intermediate values may have led to the underestimation
of the cost-effectiveness of CCTA in patients with a lower PLD and overestimation
in patients with a higher PLD36 .
Similarly, like in all analyses of this type, the results are only applicable to
patients who are capable of undergoing any of the tests under study (i.e., able to
exercise, without complete block of the left bundle branch, without severe renal
impairment, and not allergic to iodinated contrast medium). We chose to exclude
the costs and benefits related to periods after the diagnosis phase (such as costs
of medication, revascularization, hospitalization, and possible gains in QALY) in
the model because they entail greater complexity and uncertainty. However, there
is evidence that the diagnosis of obstructive CAD (vs. false-negative tests) is
associated with an increase of three QALYs over a period of 10 years3 . Depending on the assumptions made, it is
possible that long-term analysis produces results that are significantly different
from those obtained in this analysis. In addition, to avoid a more complex
analysis, not all possible diagnostic strategies were considered; we chose
accessible and frequently utilized modalities and diagnostic procedures. Moreover,
conclusive tests were classified as positive or negative, in a reductionist
dichotomization which is inevitable in this type of analysis. Finally,
cost-effectiveness should be one of the criteria considered in clinical
decision-making. Other patient-related or context-related factors (availability,
experience, etc.) should be considered during the selection of a complementary
diagnosis method.
Conclusions
The diagnostic algorithms that include cardiac CCTA are the most cost-effective in
symptomatic patients with suspected stable coronary disease and a PLD of ≤50%. In
these patients, depending on the PLD and the willingness to pay per correct
diagnosis, CCTA may be used as a first-line test or reserved for patients with
positive/inconclusive ergometric test results or CaSC > 0. In high-risk patients
(PLD ≥ 60%), immediate CATH appears to be the most cost-effective strategy. For all
PLDs, strategies based on ischemia tests appear to be more expensive and less
effective compared with strategies based on anatomical tests.
Author contributions
Conception and design of the research; Writing of the manuscript; Analysis and
interpretation of the data and Critical revision of the manuscript for
intellectual content: Gonçalves PA, Cardim N, Marques H, Ferreira AM. Acquisition
of data and Statistical analysis: Ferreira AM.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.