Os participantes eram de ambos os sexos, com diagnóstico de DCV, maiores de 22 anos, com índice de massa corporal entre 18,6 e 39,9 kg/m2, com nacionalidade brasileira e que viveram a maior parte da sua vida no Brasil. Os critérios de inclusão foram: diagnóstico de doenças cardiovasculares, como doença arterial coronariana, doença valvular cardíaca, arritmia com pelo menos um sintoma11 tais como dor no peito, palpitações, fadiga ou dispneia e encaminhamento médico para realização de teste ergométrico. Os critérios de exclusão foram: déficit cognitivo verificado por mini exame do estado mental de acordo com os pontos de corte recomendados por Bertolucci e cols.12, atendimento de emergência ou hospitalização nos dois meses anteriores, assim como doença aguda, febre ou limitação física grave que lhes impediriam de fazer o teste de esforço13.

Os dados foram coletados entre fevereiro e agosto de 2012 e os pacientes foram recrutados no Serviço de Cardiologia do Hospital das Clínicas da Universidade. A pesquisa foi realizada de acordo com a Declaração de Helsinque e foi aprovada pelo Comitê de Ética da instituição. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos da pesquisa e assinaram termo de consentimento.

O DASI foi desenvolvido com o objetivo de corrigir as deficiências apresentadas por outros instrumentos, como a Escala da New York Heart Association (NYHA) e da Canadian Cardiovascular Society (SCCS). É um questionário de 12 itens que avalia atividades diárias como higiene pessoal, locomoção, tarefas domésticas, função sexual e recreação com os respectivos custos metabólicos. Cada item tem um peso específico com base no custo metabólico (MET). Os participantes foram convidados a identificar cada uma das atividades que eles eram capazes de fazer. A pontuação final varia entre zero e 58,2 pontos. Quanto maior a pontuação, melhor a capacidade funcional4.

O processo de tradução e adaptação cultural seguiu os passos propostos por Beaton e cols.9. A versão original (Tabela 1) foi traduzida para o português do Brasil de forma independente por dois tradutores bilíngues, qualificados, que tinham o português como língua materna, gerando as versões T1 e T2. O primeiro tradutor não tinha conhecimento sobre a área médica e não foi informado sobre os objetivos e conceitos estudados. O segundo tradutor era um fisioterapeuta, PhD em Ciências da Reabilitação, apresentando conhecimento sobre os conceitos avaliados. Os tradutores foram instruídos a fazer um relatório sobre dúvidas e dificuldades.

Um terceiro tradutor bilíngue, que tinha o Português como língua materna, sintetizou as traduções T1 e T2, comparando-as com a versão original. Assim, foi gerada a versão de consenso (T - 1.2). A partir desta versão, a retrotradução foi feita para o inglês por outros dois tradutores independentes, sem qualquer conhecimento sobre a versão original. Estes tradutores tinham o inglês como língua materna, viviam no Brasil, não pertenciam à área médica e não foram informados sobre os conceitos analisados no questionário.

As traduções foram revisadas por um comitê de especialistas formado por uma equipe multidisciplinar, incluindo os pesquisadores, os cinco tradutores e um profissional de saúde com experiência em metodologia de pesquisa e compreensão dos conceitos e objetivos do DASI. De todas as versões, com base no contexto sociocultural do Brasil, o comitê avaliou a clareza, relevância, coerência e significado dos itens. Foram avaliados todos os itens da versão de consenso em comparação com a versão original, a fim de conseguir a equivalência semântica, idiomática, conceitual e de conteúdo.

A versão pré-teste foi aprovada por todos os membros da comissão, com itens considerados claros e fáceis de entender, mesmo pensando numa pessoa de 12 anos de idade9. Esta versão foi aplicada em indivíduos com DCV para avaliar possíveis desvios e erros cometidos durante a tradução investigando se todos os itens foram entendidos com clareza e de forma inequívoca. Os participantes foram questionados sobre a clareza dos itens e se eles conheciam todas as atividades contidas no questionário.

O DASI foi aplicado como uma entrevista, considerando o nível de escolaridade mais baixo da população. No entanto, os pesquisadores mantiveram uma posição neutra durante a mesma. Dois examinadores treinados, cegados quanto à aplicação do um outro avaliador, aplicaram o questionário com um intervalo de uma hora para avaliar a confiabilidade entre examinadores. O mesmo examinador reaplicou o questionário pessoalmente ou por telefone, com um intervalo entre sete e dez dias para avaliar a confiabilidade teste-reteste. O tempo necessário para a aplicação do questionário foi registrado.

O protocolo do teste de esforço foi o usado rotineiramente no laboratório onde os pacientes foram recrutados. Um cardiologista realizou os testes e todos os equipamentos necessários para reanimação estavam disponíveis. Os sujeitos foram instruídos a manter a sua medicação habitual, fazer jejum de duas horas antes do teste e evitar a cafeína, fumar e fazer exercício no dia do teste. O teste de esforço foi realizado de acordo com o protocolo Bruce13, usando uma esteira rolante (Micromed ®, Brasil), seguindo as recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia14. Foi permitido um apoio mínimo no corrimão. Durante o teste, incluindo os períodos de repouso e recuperação, foram monitoradas continuamente a frequência cardíaca (FC) e as 12 derivações eletrocardiográficas por eletrocardiógrafo (Micromed ®, Brasil), em conexão com o software (PC Elite Ergo 13), bem como a pressão arterial a cada três minutos. O teste foi concluído por solicitação do indivíduo, pelo relato de sintomas como dor nas pernas, taquicardia, angina ou qualquer outro desconforto e de acordo com os critérios absolutos para interrupção14.

Infelizmente, nós não tivemos um analisador de consumo de oxigênio disponível, sendo o consumo de oxigênio (VO₂) estimado utilizando um software de acordo com a seguinte fórmula15:

VO² (ml/kg.min) = (tempo-minutos de teste de esforço x 2,33) + 9,48 para homens

VO² (ml/kg.min) = (tempo-minutos de teste de esforço x 3,36) + 1,06 para as mulheres

A fim de evitar fatores de confusão, o médico que realizou o teste de exercício foi cegado em relação ao resultado do questionário DASI.

A versão SPSS 15,0 foi usada para armazenar e analisar dados. A distribuição normal dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov- Smirnov. As variáveis com distribuição normal foram expressas em média, desvio padrão e intervalo de confiança de 95%. As variáveis com distribuição não-normal foram expressas como mediana e intervalo interquartil de 25-75%. O nível de significância de 5% foi adotado para todos os testes estatísticos.

O grupo que fez o pré-teste foi comparado com o grupo que realizou o teste de exercício, por testes t independentes. Para avaliar os testes-retestes e a confiabilidade entre os avaliadores foi utilizado o coeficiente de correlação intraclasse (CCI), calculado para a pontuação total do questionário. A consistência interna foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach. A avaliação da validade de critério concorrente foi realizada utilizando a correlação de Spearman entre a pontuação final do DASI e do VO₂ máximo alcançado no teste de esforço.

A análise fatorial foi utilizada para avaliar a validade do construto16. Foram realizadas análises de componentes principais com rotação varimax com normalização Kaiser. A adequação da matriz de correlação foi verificada pelo critério de Kaiser- Meyer- Olkin (KMO), que deve ser maior do que 0,60 e o teste de Bartlett considerando um nível de significância de 0,05. Como critério para a extração do número de fatores, foram considerados fatores relevantes aqueles que mostraram valores próprios maiores ou iguais a um. Seguindo a matriz de rotação, os itens com um fator de carga maior ou igual a 0,4 foram adicionados ao fator. O tempo necessário para a aplicação do DASI foi expresso como média, em minutos.

Seguindo as recomendações de Beaton e cols.9, 30 indivíduos participaram do pré-teste. O teste-reteste e a confiabilidade entre avaliadores e a consistência interna foram observados em outros 67 sujeitos. As características destes participantes são apresentadas na Tabela 2. A validade de critério concorrente foi realizada em 62 indivíduos, uma vez que cinco foram excluídos por não terem completado o teste de esforço. A verificação da validade do construto foi realizada com a amostra total de 97 indivíduos. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os indivíduos que participaram do pré-teste e aqueles que participaram da avaliação das propriedades psicométricas (p > 0,05). A amostra foi composta predominantemente por homens e pacientes com doença da artéria coronária. A maioria dos indivíduos tinha fatores de risco cardiovascular, como hipertensão, hipercolesterolemia e tabagismo.

A partir da análise e sugestões do comitê de especialistas, com o objetivo de obter uma maior equivalência entre a versão traduzida e o original, uma melhor adaptação do questionário para a cultura brasileira e uma maior compreensão dos itens, foram feitas alterações na versão T-1.2. No item 7, o termo "use vacuum cleaner" (usar o aspirador de pó) foi substituído por "vacuuming" (passar o aspirador de pó), considerado mais ad equado e utilizado pela população brasileira. No item 8, o termo "scrubbing floor" (esfregar o chão) poderia ser entendido como esfregar o chão com uma vassoura ou outro objeto na posição de pé. Para esclarecer esta atividade, que deve ser feita na posição de joelhos para combinar com o gasto metabólico desejado (8 METS), foi escolhido o termo "scrubbing the floor with your hands using a brush" (esfregar o chão com as mãos usando uma escova). O termo "moving heavy furniture" (deslocar móveis pesados) também não foi considerado claro. Assim, foi acrescentado "move heavy furniture of the place" (deslocar móveis pesados do lugar). Foi incluído o termo "electric" ao item 9 para especificar o equipamento corretamente e comparar o gasto metabólico (4,5 METS). Os itens 11 e 12 eram atividades que não são usuais no Brasil, sendo substituídas por voleibol, ciclismo, hidroginástica, futebol e corrida, que têm um gasto metabólico equivalente17.

Todos os participantes do pré-teste disseram que foi fácil responder o questionário, que os itens eram claros, não tiveram dúvidas durante a aplicação e conheciam todas as atividades enumeradas. No entanto, a partir dessa aplicação, verificou-se que o termo "walk" (caminhar) nos itens 2 e 3 foi confundido com a atividade física habitual conhecida como "walk" (caminhada) pelos brasileiros. Então, decidimos substituir a palavra "walk" por "walking" (andar). Esta versão foi considerada culturalmente adaptada para o Brasil, mostrando equivalência com a versão original e foi usada para testar as propriedades psicométricas (Tabela 3).

O CCI encontrado para a confiabilidade teste-reteste foi de 0,87 e 0,84 para examinadores. Encontramos um valor de alfa de Cronbach de 0,93 para a consistência interna. Na análise de critério de validade concorrente, houve correlação significativa e positiva entre o VO_2max e a pontuação DASI (r = 0,51, p < 0,001) como se mostra na Figura 1.

A análise fatorial exploratória para avaliar a validade de construto foi realizada excluindo os itens 1 e 2 do questionário, uma vez que todos os indivíduos da amostra responderam que foram capazes de realizar as atividades propostas. Portanto, não houve variação desses itens. O valor de significância obtido pelo KMO (0,85) e o teste de Bartlett (p < 0,0001) foram adequados para o uso da análise fatorial para o tratamento de dados. Foram extraídos dois fatores. Esses fatores foram responsáveis por 53,81 % da variância total, com o fator 1 respondendo por 39,99% da variância. O primeiro fator foi composto pelos itens 5,8,9,11,12 e reflete as atividades com maior demanda metabólica. O segundo fator foi composto pelos itens 3,4,6,7,10 e reflete as atividades com um gasto metabólico mais baixo.

A aplicação do questionário variou entre um e três minutos e meio, com uma média de 1,57 ± 0,56 (1,37 2,05) minutos.