Arq. Bras. Cardiol. Arquivos Brasileiros de Cardiologia Arq. Bras. Cardiol. 0066-782X 1678-4170 Sociedade Brasileira de Cardiologia zCdpjCmNGVSQWFt4xHrc69x S0066-782X2014000400007 00007 S0066-782X2014005000011 10.5935/abc.20140032 Artigos Originais Construção e Validação do Questionário de Conhecimentos para Pacientes com Insuficiência Cardíaca Bonin Christiani Decker Batista 1 Santos Rafaella Zulianello dos 1 Ghisi Gabriela Lima de Melo 2 Vieira Ariany Marques 1 Amboni Ricardo 1 Benetti Magnus 1 Universidade do Estado de Santa Catarina Florianópolis SC Brasil Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC) Florianópolis, SC - Brasil Universidade de Toronto Canadá Universidade de Toronto, Canadá Correspondência: Rafaella Zulianello dos Santos. Avenida Engenheiro Max de Souza, 890, apto. 303, Coqueiros. CEP 88080-000, Florianópolis, SC - Brasil. E-mail: rszhb10@yahoo.com.br, rafaella.zulianello@gmail.com.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes

 17 02 2014 29 04 2014 102 4 364 373 30 06 2013 11 10 2013 22 10 2013 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Fundamento:

A ausência de instrumentos capazes de mensurar o nível de conhecimento de pacientes com insuficiência cardíaca sobre sua própria síndrome, participantes de programas de reabilitação, demonstra a carência de recomendações específicas a respeito da quantidade ou do conteúdo de informações necessárias.

Objetivo:

Construir e validar um questionário para avaliar o conhecimento sobre sua condição de pacientes portadores de insuficiência cardíaca participantes de programas de reabilitação cardíaca.

Métodos:

O instrumento foi construído com base no questionário de conhecimento para doença coronariana e aplicado em 96 pacientes com insuficiência cardíaca, com média de idade de 60,22 ± 11,6 anos, 64% homens. A reprodutibilidade foi obtida por meio do coeficiente de correlação intraclasse, utilizando-se as situações do método de teste-reteste. A consistência interna foi obtida pelo alfa de Cronbach e a validade do construto, pela análise fatorial exploratória.

Resultados:

A versão final do instrumento apresentou 19 questões dispostas em dez áreas de importância para a educação do paciente. O instrumento proposto apresentou um índice de clareza de 8,94 ± 0,83. O valor do coeficiente de correlação intraclasse foi de 0,856 e do alfa de Cronbach, 0,749. A análise fatorial revelou cinco fatores associados às áreas de conhecimento. Quando os escores finais foram comparados com as características da população, verificou-se que baixa escolaridade e baixa renda estão significativamente associadas a baixos escores de conhecimento.

Conclusão:

O instrumento possui índice de clareza satisfatório e de validade adequado, podendo ser utilizado para avaliar o conhecimento de pacientes com insuficiência cardíaca participantes de programas de reabilitação cardíaca.

 Insuficiência cardíaca / reabilitação Estudos de validação Questionários Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) vem se tornando um problema crescente em saúde pública; estima-se que, no mundo, aproximadamente 23 milhões de pessoas são portadoras de IC e 2 milhões de novos casos são diagnosticados a cada ano1 - 3. A IC é ainda uma das principais causas de internações hospitalares em todo o mundo1 , 3, resultando em grande impacto econômico, mortalidade e qualidade de vida1 , 3 , 4.

Desse modo, tem-se observado a tendência de buscar alternativas que possam reduzir as taxas de mortalidade e morbidade da IC. Dentre elas, destaca-se a necessidade do paciente ter um maior acesso ao conhecimento e compreender mais sobre os procedimentos efetuados e sobre sua própria síndrome, contribuindo diretamente ao tratamento de sua enfermidade5 - 8.

Segundo a Diretriz de Reabilitação Cardíaca (RC)9, os programas de reabilitação são desenvolvidos com o propósito de trazer os pacientes de volta às suas atividades diárias habituais e laborais. Para tanto, há ênfase na prática do exercício físico, acompanhado de ações educacionais voltadas a mudanças no estilo de vida9 , 10.

Acredita-se que a falta de conhecimento dos pacientes contribui para piora da qualidade de vida, isolamento social, aumento das comorbidades, falta de autocuidado, desconhecimento de sinais e sintomas, e falta de adesão ao tratamento11 , 12. Tais fatores são inerentes aos crescentes gastos com saúde, visto que o conhecimento dos pacientes sobre sua condição é determinante para a aderência e o sucesso de seu tratamento12 , 13.

Instrumentos de avaliação são recursos utilizados em programas educativos na área da saúde, pois possibilitam mensurações dos efeitos do processo de ensino e aprendizagem, além de possíveis mudanças de atitudes sobre a doença em questão14 , 15. Entretanto, não são descritos na literatura instrumentos validados capazes de determinar o nível de conhecimento de pacientes com IC participantes de programas de RC. Isso porque as necessidades educacionais dos pacientes com IC, especificamente aqueles que frequentam programas de RC, são diferentes das dos pacientes cardíacos em geral, justificando, assim, a necessidade de um instrumento específico para avaliar seu conhecimento11 , 16.

Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi construir e validar o instrumento para avaliar o conhecimento sobre sua própria síndrome em pacientes com IC participantes de programas de RC.

 Métodos Amostra

Trata-se de um estudo transversal, do qual fizeram parte três amostras intencionais e não probabilísticas distintas, no período de fevereiro de 2012 a março de 2013.

Primeiramente, foram selecionados profissionais da saúde com experiência em RC, também chamados de especialistas, que participaram do processo de validação de conteúdo e avaliação de clareza (Grupo I). Na segunda amostra (Grupo II), foram selecionados pacientes portadores de IC (classes I a III) que participaram das etapas de validade de clareza e reprodutibilidade do instrumento. A terceira amostra (Grupo III) foi composta por pacientes com IC (classes I a III), que participaram das etapas de validade de construto e consistência interna.

Os pacientes dos grupos II e III atenderam aos critérios de inclusão propostos: ter diagnóstico clínico de IC; 18 anos ou mais; e ser participante de um programa de RC por um período superior a 1 mês. Foram excluídos do estudo pacientes com alterações cognitivas que dificultassem o preenchimento do questionário e analfabetismo. Os locais previamente selecionados foram: Clínica de Cardiologia e Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica - Cardiosport, Núcleo de Cardiologia e Medicina do Esporte da Clínica Escola de Fisioterapia/Universidade do Estado de Santa Catarina (CEFID/UDESC) e Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC), do Hospital Regional de São José, em Santa Catarina (SC).

Todos os pacientes aceitaram participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido, de acordo com a Resolução no 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este trabalho foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), sob o protocolo número 63.405/12.

 Construção do instrumento

O processo de construção do questionário de conhecimento para paciente com IC contemplou três etapas, com três diferentes procedimentos: teórico, empírico e analítico17 , 18. O procedimento teórico referiu-se à fundamentação teórica e à adaptação do construto a ser elaborado. O procedimento empírico compreendeu as técnicas de aplicação do instrumento piloto e a coleta de informações utilizadas na avaliação das propriedades do instrumento. O procedimento analítico compreendeu as análises estatísticas dos dados, visando à validação do instrumento17 - 20.

 Validação de conteúdo e clareza

Para a validação do conteúdo e clareza, solicitou-se aos profissionais da área proverem dois tipos de análise: semântica, com o objetivo de verificar se todos os itens eram compatíveis para a população do estudo (pacientes com IC) e de conteúdo, cujo objetivo foi verificar a adequação da apresentação dos atributos21 , 22. O critério para avaliar o conteúdo e o índice de clareza foi o nível intervalar: para cada questão testada, organizou-se uma escala com valores em um intervalo de 1 a 10, sendo que, de 1 a 4, a questão era considerada confusa; de 5 a 7, pouco clara; e, de 8 a 10, clara21 , 23. Abaixo de cada componente havia um espaço para sugestões pertinentes a análise de conteúdo e de semântica dos itens propostos. O índice de clareza foi obtido por meio da média aritmética dos somatórios das notas atribuídas pelos profissionais19 , 21 , 24.

Os enunciados com índice de clareza inferior a 8,0 foram reelaborados, sendo substituídos por outros termos, com o mesmo conceito, para que a estrutura e a propriedade do instrumento não fossem alteradas de modo significativo17 , 19 , 23 , 24. Essa versão foi reapresentada aos mesmos profissionais para gerar a segunda versão do questionário.

A segunda versão do questionário foi submetida à avaliação da clareza por dez pacientes com IC, por meio de um estudo piloto, que procedeu de forma similar a etapa dos profissionais da área da saúde. Essa fase objetivou avaliar o entendimento dos itens propostos. Questões com nota igual ou inferior a 8,0 foram reformuladas, gerando a versão final do questionário, submetida ao processo de validação de construto e reprodutibildade17 , 19 , 24.

 Reprodutibilidade

A reprodutibilidade foi avaliada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI), utilizando o método de teste reteste. Nesta fase, os dez pacientes que participaram da etapa da avaliação da clareza responderam ao questionário em duas ocasiões distintas, com o intervalo de 14 dias20. Para a análise do CCI, utilizaram-se os escores totais gerados pelo instrumento, tomando por base valor superior a 0,817 , 19.

 Validação de construto

Foi realizada por meio de análise fatorial exploratória, com análise dos componentes principais e rotação ortogonal, por meio do método Varimax. Inicialmente verificou se adequação dos dados a essa análise pelos testes de Keiser Meyer Olkin (KMO) e o de esfericidade de Bartlett 19 , 20.

O método de componentes principais foi utilizado para extração dos fatores, considerando apenas aqueles com autovalores superiores a 1,0 e fatores com carga superior a 0,3. Selecionados os valores, foi gerada uma matriz fatorial, na qual foram observadas as relações entre os itens e os fatores por meio das cargas fatoriais17 , 19 , 25.

 Consistência interna

A consistência interna foi avaliada pelo alfa de Cronbach em todos os sujeitos do estudo, tomando por base o valor mínimo de 0,617 , 19 , 25.

 Análise descritiva

Foi utilizada para a caracterização da amostra, que contemplou os seguintes itens: sexo; profissão; idade; tempo de diagnóstico; tempo de participação no programa de RC; diagnóstico clínico; tipo de RC (pública ou privada) e nível socioeconômico (determinado pela renda familiar e grau de escolaridade)19. Utilizaram-se recursos de estatística descritiva - frequências absolutas e relativas, média, mediana e Desvio Padrão (DP).

Foi realizado o teste de normalidade de Kolmogorov Smirnov para as variáveis idade e escore do instrumento, sendo que estas não seguiram os critérios necessários. Para comparar os escores de conhecimento entre pacientes do setor público e privado, foi utilizado o teste U de Mann Whitney19. Para verificar a existência de relação entre o nível de conhecimento sobre a síndrome e demais variáveis (escolaridade, nível socioeconômico e tempo de permanência no programa), foi utilizado o teste de correlação de Spearman. Para todas as análises, considerou-se um nível de significância < 0,0519.

 Resultados Participantes

O grupo I foi composto por 18 profissionais da área de RC - dez médicos, quatro fisioterapeutas, dois enfermeiros, um educador físico e um nutricionista. O grupo II foi constituído por dez pacientes com IC, sexo masculino e com média de idade de 73 ± 9 anos. O grupo III foi composto por 96 pacientes, sendo 62 homens e com média de idade de 60,22 ± 11,6 anos.

 Construção do questionário

A construção do questionário foi realizada inicialmente por uma extensa revisão da literatura a partir de consulta às publicações relevantes acerca do tema nos últimos 10 anos e baseada no Questionário para Educação do Paciente Coronariano (CADE-Q)17.

A literatura específica da área de IC abrangeu especialmente as seguintes referências: Atualização da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica26, III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica4, Diretriz da Reabilitação Cardíaca9, Normatização dos Equipamentos e Técnicas da Reabilitação Cardiovascular Supervisionada27 e Diretriz de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades10.

Foram construídos 19 itens, cada qual dividido em dez áreas de importância para a educação do paciente. Os itens foram divididos de acordo com o conteúdo proposto em fisiopatologia da síndrome, conceito da síndrome, fatores de risco, sinais e sintomas, hábitos de vida, diagnóstico, medicamentos, tratamento, autocuidado e exercício físico. Cada questão apresentava quatro alternativas de múltipla escolha, sendo uma resposta correta; uma incompleta; uma errada e uma não sei.

 Validação do conteúdo

O questionário foi apresentado individualmente para cada profissional com experiência em RC e os resultados da avaliação estão descritos na Tabela 1.

Validação de conteúdo realizada pelos especialistas
Questões Clara (10-9-8) n (%) Pouco clara (7-6-5) n (%) Confusa (4-3-2-1) n (%)
1 12 (66,66) 6 (33,33) 0
2 15 (83,33) 3 (16,66) 0
3 15 (83,33) 3 (16,66) 0
4 14 (77,77) 3 (16,66) 1 (5,55)
5 14 (77,77) 3 (16,66) 1 (5,55)
6 10 (55,55) 8 (44,44) 0
7 17 (94,44) 0 1 (5,55)
8 11 (61,11) 1 (5,55) 6 (33,33)
9 17 (94,44) 1 (5,55) 0
10 15 (83,33) 3 (16,66) 0
11 15 (83,33%) 2 (11,11) 1 (5,55)
12 16 (88,88) 2 (11,11) 0
13 16 (88,88) 1 (5,55) 1 (5,55)
14 17 (94,44) 1 (5,55) 0
15 10 (55,55) 6 (33,33) 2 (11,11)
16 15 (83,33) 3 (16,66) 1 (5,55)
17 15 (83,33) 3 (16,66) 0
18 15 (83,33) 3 (16,66) 0
19 13 (72,22) 2 (11,11) 2 (11,11)

Verificou-se que 66,66% dos especialistas consideraram claras as regras de construção referente à fonte dos itens, às regras de construção e à análise teórica dos itens, conteúdo e semântica. Entretanto, a maioria dos itens avaliados apresentou comentários no contexto semântico. Cada item foi amplamente discutido entre os autores, sendo realizadas as alterações sugeridas pelos especialistas.

 Avaliação da clareza

Os valores da avaliação da clareza foram obtidos concomitantes à validação do conteúdo pelos especialistas, que, ao assinalarem entre as opções clara, pouco clara ou confusa, apontaram, simultaneamente, as notas que julgassem correspondentes às expressões previamente assinaladas. A média das notas de clareza foi de 8,91 ± 0,63.

Para a finalização do questionário, este foi reapresentado aos mesmos profissionais, com as sugestões acatadas, afim de gerar a segunda versão, que obteve 80% de concordância dos itens avaliados. A média das notas de clareza foi de 8,83 ± 0,43.

 Estudo piloto

Os dez pacientes selecionados preencheram o questionário assinalando a questão que julgassem a mais correta de quatro possíveis respostas e, logo abaixo, indicaram a opção e a nota que melhor classificava o conjunto de pergunta e resposta, no contexto de entendimento e clareza do item proposto, e, assim, foi gerado o índice de clareza do instrumento. O instrumento apresentou um índice de clareza de 8,94 ± 0,83 e tempo médio de preenchimento de 15,3 ± 1,6 minutos.

 Avaliação da confiabilidade

Os dez pacientes que participaram do estudo piloto responderam o questionário em duas etapas distintas para a avaliação da confiabilidade. Nas duas etapas marcaram apenas uma alternativa em cada questão - aquela que consideraram a mais correta. Os escores estabelecidos para as alternativas foram: correta = 3; incompleta = 1; errada = 0; não sei = 013 , 17. A pontuação máxima foi estabelecida de acordo com o número final de questões respondidas13 , 17. O CCI demonstrou um resultado de 0,856, obtido por meio dos escores finais19.

A Tabela 2 representa a classificação do nível de conhecimento baseada em outros estudos13 , 17.

Classificação do nível de conhecimento do paciente segundo escores
Soma dos escores (pontos) % Classificação do conhecimento
51 - 57 90 - 100 Ótimo
40 - 50 70 - 89 Bom
29 - 39 50 - 69 Aceitável
17 - 28 30 - 49 Pouco conhecimento
< 17 < 30 Conhecimento insuficiente
Análise descritiva

Foi composta por 96 pacientes, com média de idade de 60,22 ± 11,6 anos, todos portadores de IC, com tempo médio de diagnóstico de 6,77 ± 5,99 anos. A caracterização da amostra está disposta na Tabela 3.

Características dos pacientes
Variável Categoria n (%)
Sexo Masculino Feminino 62 (64,6) 34 (35,4)
Comorbidades Obesidade 9(9,4)
Dislipidemia 49 (51,0)
DAC 66 (68,8)
DPOC DAOP 3(3,1) 11 (11,5)
HAS 58 (60,4)
DM 22 (25)
AVC 5(5,2)
Procedimentos cardiológicos Angioplastia Cirurgia cardíaca 40 (41,7) 25 (26)
Tipo de reabilitação Privado Público 35 (36,5) 61 (63,5)
Renda familiar (salário) Até 1 6(6,3)
De 1 a 5 48 (50)
De 5 a 10 15 (15,6)
De 10 a 20 18 (18,8)
Acima de 20 9(9,4)
Grau de escolaridade Nunca esteve na escola 1 (1,0)
Fundamental incompleto 13 (13,5)
Fundamental completo 13 (13,5)
Médio incompleto Médio completo 9(9,4) 28 (29,2)
Superior incompleto 2(2,1)
Superior completo 22 (22,9)
Pós-graduação 8(8,3)

DAC: doença arterial coronariana; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; DAOP: doença arterial obstrutiva periférica; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: Diabetes mellitus; AVC: acidente vascular cerebral.

O instrumento revelou um escore total médio de 45,52 ± 8,39, com mediana de 47. Na classificação dos pacientes, observou-se prevalência do tipo "bom conhecimento", com 44,8%. Quando comparados os escores de conhecimento entre os pacientes dos programas de reabilitação público e privado, observou-se uma diferença significativa entre os dois grupos (p < 0,001), de modo que os pacientes do programa privado apresentaram maior conhecimento sobre a síndrome.

Foram encontradas correlações positivas moderadas entre o nível de conhecimento e as variáveis sociodemográficas escolaridade (rho = 0,603; p < 0,001) e renda familiar (rho = 506; p < 0,001); enquanto isso, a idade (rho = 0,225; p = 0,027) apresentou correlação positiva fraca com o nível de conhecimento. Não foi verificada correlação entre o nível de conhecimento com o tempo de permanência no programa de RC (p = 0,224) e com o sexo (p = 0,083).

 Validade de construto do instrumento

Para analisar a validade de construto, foi realizada a análise fatorial exploratória dos dados, apresentada na Tabela 4. Esse método foi escolhido porque os fatores do questionário são relativamente independentes.

Estrutura fatorial do instrumento
Item   Fatores
Área 1 2 3 4 5
11 Tratamento - Exercício físico 0,712        
19 Tratamento - Medicamento 0,656        
6 Conceito - Sinais e sintomas 0,656        
10 Tratamento - Fatores de risco - Hábitos de vida 0,547        
7 Tratamento - Diagnóstico 0,530        
8 Tratamento - Autocuidado - Hábitos de vida   0,720      
13 Tratamento   0,712      
3 Sinais e sintomas - Autocuidado   0,653      
14 Fisiopatologia     0,752    
15 Autocuidado     0,596    
16 Exercício físico - Tratamento     0,511    
12 Exercício físico - Tratamento     0,416    
1 Conceito - Fisiopatologia     0,404    
5 Tratamento - Exercício físico       0,715  
17 Tratamento - Medicamento - Autocuidado       0,643  
9 Autocuidado - Hábitos de vida - Fatores de risco         0,607
2 Conceito - Fatores de risco         0,492
4 Autocuidado - Sinais e sintomas - Fatores de risco         0,479
18 Autocuidado         0,441

O teste de KMO, bem como o de esfericidade de Bartlett indicaram que os dados são apropriados para análise fatorial (KMO = 0,634 e Bartlett apresentou p < 0,001)19. Observou se a existência de cinco fatores, que, juntos, responderam por 50,6% da variância total dos itens, cujos autovalores foram maiores que 1,2.

Na tentativa de alterar o número dos fatores, observou-se que a variância total dos itens expressaria valores inferiores a 50%, ou fatores com cargas inferiores a 0,3 e/ou itens com autovalores < 1, considerados valores não recomendados em processos de validação17 , 19 , 25.

O primeiro fator, denominado "Fator Geral", abrangeu cinco itens, envolvendo as seguintes áreas do conhecimento: exercício físico, tratamento, medicamentos, conceito, sinais e sintomas, diagnóstico, hábitos de vida e fatores de risco, sendo responsável por 20,4% da variância total, enquanto os demais fatores obtiveram menor contribuição nessa variância.

O fator de número dois abrangeu três itens, envolvendo como áreas de conhecimento: tratamento, autocuidado, hábitos de vida e sinais e sintomas, sendo denominado "Fator Tratamento". O terceiro fator agrupou cinco itens, englobando o exercício físico, tratamento, autocuidado e a fisiopatologia, sendo denominado "Fator Exercício Físico". O quarto fator com dois itens abrangeu as seguintes áreas de conhecimento: medicamentos, tratamento e autocuidado, e denominou-se "Fator Medicamento". O quinto fator envolveu as seguintes áreas; medicamentos, tratamento, autocuidado, hábitos de vida, conceito e fatores de risco e foi chamado de "Fator Diverso".

 Consistência Interna do Instrumento

O instrumento na totalidade apresentou um boa consistência interna, com o alfa de Cronbach = 0,74919.

 Discussão

O primeiro passo no desenvolvimento de ações educacionais é identificar as necessidades de informações sobre o que realmente o paciente sabe sobre sua síndrome. A construção e a validação de instrumentos que mensuram a quantidade e o conteúdo de informações são essenciais na tentativa de aprimorar o conhecimento de pacientes com IC participantes de programas de RC11 , 16 , 28 , 29.

O índice de clareza gerado pelos profissionais e pacientes determinou que o instrumento proposto é de fácil compreensão para a população que se deseja avaliar17 , 21 , 24. Ainda na avaliação da clareza, o instrumento cumpriu os pré-requisitos mínimos para estruturação, seguindo os princípios de clareza, simplicidade, relevância, credibilidade e equilíbrio, por meio de itens inteligíveis, consistentes e de expressões condizentes ao atributo, expressando uma única ideia ao proposto instrumento13 , 21 , 22.

Os dados referentes à consistência interna e a confiabilidade determinaram a homogeneidade e a estabilidade do questionário, demonstrando que múltiplas aplicações poderão gerar resultados similares e precisos17 , 19 , 20. Com relação ao tamanho da amostra, atenderam-se aos pré-requisitos básicos descritos da literatura, que preconizam um número de cinco a dez sujeitos por item proposto em processos de construção e validação de instrumentos21 , 22.

A análise fatorial exploratória exibiu cinco fatores, visto que os fatores foram agrupados em termos de estabilidade, interpretação das áreas e princípios básicos das regras de construção, a fim de elaborar construto confiável e consistente. Os cinco fatores abrangeram uma quantidade diversificada de itens em cada domínio, entretanto correlacionadas entre si, o que pode ser explicado pela IC ser caracterizada por uma síndrome complexa de caráter sistêmico e multifatorial11 , 17 , 19 , 25 - 27.

Comparando à análise fatorial relatada no CADE-Q17, o questionário de conhecimento para IC apresentou conformidade com a disposição dos fatores e itens, sendo que, em cada um dos cinco fatores, predominaram itens com similaridade com relação às áreas do conhecimento. A semelhança do presente instrumento com os demais citados na literatura decorre especificamente das áreas do conhecimento de importância e dos itens sugeridos, demonstrando também a ausência de instrumentos voltados à programas de RC28 - 31.

O instrumento proposto também avaliou o nível de conhecimento dos pacientes avaliados, que foi comparado com as características socioeconômicas. Quanto maiores a renda familiar e a escolaridade, maior o escore atingido pelos pacientes do estudo, indicando que o conhecimento é mediado pela educação, nível cultural, nível econômico e de linguagem dos sujeitos, dados similares foram verificados em diversos estudos13 , 15 , 17 , 32 - 35.

Ainda que os resultados deste estudo não tenham sido significativos com relação a tempo de permanência no programa de RC e nível de conhecimento, outros estudos têm demonstrado que, quando todos os componentes do núcleo de um programa assistencial voltado a pacientes com IC são aplicados de forma sistemática e abrangente, incluindo a educação, há um impacto significativo sobre o nível de conhecimento10 , 11 , 29 , 32. Destaque para o fato de que o tempo de permanência em programas assistenciais interfere diretamente no nível de conhecimento destes pacientes11 , 29 , 32 , 35.

Um programa de RC estruturado engloba o processo educativo do paciente, que deve ser provido de informações básicas sobre a fisiopatologia de sua doença; relação da doença com exercício físico, mecanismos de ação dos fármacos e reformulação dos hábitos de vida, além da avaliação de necessidades individuais de aprendizagem, que reforçam o conhecimento sobre a doença16 , 11 , 28 - 30. Esse fato reforça a necessidade da construção de instrumentos capazes de realizar tal mensuração e consequente acompanhamento de pacientes com IC em programas de RC.

Tendo em vista que a compreensão inadequada de sua síndrome e de fatores relacionados pode causar alterações emocionais, não adesão ao tratamento e progressão da síndrome, torna-se fundamental a aplicação de instrumentos específicos para a mensuração de quanto o pacientes sabe sobre sua afecção11 , 29 , 34. Com relação à IC, a otimização da terapêutica e a adesão ao tratamento diminui o número de hospitalizações relacionadas à síndrome, com consequências diretas na Qualidade de Vida, no autocuidado e redução dos custos hospitalares11 , 12 , 4 , 29 , 34 , 35.

 Conclusão

O instrumento denominado "Questionário de conhecimentos da doença para pacientes com insuficiência cardíaca" atendeu às propriedades psicométricas desde sua construção até o processo de validação. Assim, esse instrumento se mostrou cientificamente apropriado para avaliar o conhecimento sobre sua própria síndrome de pacientes com insuficiência cardíaca participantes de programas de reabilitação cardíaca.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Bonin CDB, Ghisi GLM, Amboni R, Benetti M; Obtenção de dados: Bonin CDB, Vieira AM, Amboni R; Análise estatística: Bonin CDB, Santos RZ, Amboni R; Análise e interpretação dos dados: Bonin CDB, Santos RZ, Ghisi GLM, Vieira AM, Benetti M; Redação do manuscrito: Bonin CDB, Santos RZ, Vieira AM, Amboni R; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Bonin CDB, Santos RZ, Ghisi GLM, Benetti M.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Christiani Decker Batista Bonin pela Universidade do Estado de Santa Catarina.

 Questionário de Conhecimentos da Doença para Pacientes com Insuficiência Cardíaca 1. A Insuficiência Cardíaca (IC) é:

a) Uma doença que acomete pessoas idosas devido ao enfraquecimento do coração.

b) Um problema cardíaco que ocasiona uma diminuição da quantidade de sangue para os tecidos, podendo causar alterações pulmonares e vasculares.

c) Uma alteração das artérias do coração que se manifesta desde a infância.

d) Não sei.

 2. Qual grupo de fatores abaixo tem maior influência no desenvolvimento da IC:

a) Fatores ambientais (clima) e idade (menor de 65 anos).

b) Alterações na dieta: sobrepeso/obesidade.

c) Doença arterial coronariana, hipertensão arterial e doença de Chagas.

d) Não sei.

 3. Em relação aos sintomas de uma pessoa que tem IC, marque a alternativa correta:

a) Dor de cabeça durante o exercício físico.

b) Palpitações durante realização de um esforço.

c) Desconforto torácico, falta de ar e fadiga (cansaço).

d) Não sei.

 4. Ainda sobre a IC:

a) A ingestão de sódio (sal) e hídrica (de líquidos) em excesso podem agravar os sintomas da doença e piorar a condição do paciente com IC.

b) A falta de ar está associada com a presença de líquido nos pulmões.

c) Os sintomas de uma pessoa com IC podem ser prevenidos apenas com mudanças no estilo de vida.

d) Não sei.

 5. Com relação a prática de exercício físico acompanhado (supervisionado), realizada por pacientes portadores de alterações cardíacas, como a IC, a indicação é para:

a) Medidas da pressão arterial e frequência cardíaca durante a prática do exercício físico.

b) Medidas da pressão arterial e da frequência cardíaca, e observação de sinais (edema) e sintomas (falta de ar) referentes ao problema cardíaco durante a prática de exercício físico.

c) Nenhuma monitorização ou medida, pois não é indicada a prática de exercícios físicos para pacientes com IC devido ao alto risco da doença.

d) Não sei.

 6. A classificação dos sintomas da IC é dividida em classes I, II, III e IV, e avalia o quê?

a) As dificuldades e limitações provocadas pela doença para as atividades do dia a dia realizadas pelo paciente portador de IC.

b) A Qualidade de Vida do paciente com IC.

c) A quantidade de medicações utilizadas pelo indivíduo com IC.

d) Não sei.

 7. Qual alternativa indica os exames mais utilizados no diagnóstico (conhecimento) e no prognóstico (evolução) da IC:

a) Cateterismo e tomografia.

b) Raio X de tórax e eletrocardiograma.

c) Teste de esteira, ecocardiograma e avaliação laboratorial.

d) Não sei.

 8. Qual a orientação nutricional mais indicada para o paciente com IC:

a) Uso de complemento nutricional para os pacientes que consomem poucas calorias.

b) A dieta não é fator de piora da doença.

c) Controle do consumo de sódio (sal).

d) Não sei.

 9. Qual dos itens relacionados indica piora do prognóstico (evolução) da doença:

a) Baixa capacidade para a realização de exercícios físicos e várias internações hospitalares.

b) Perda de peso.

c) Complicações gastrintestinais.

d) Não sei.

 10. O tratamento da IC inclui:

a) Abandono da atividade profissional.

b) Dieta nutricional e suporte psicológico.

c) Uso de medicamentos associados à reabilitação cardíaca e à prevenção de fatores agravantes da doença.

d) Não sei.

 11. A realização do exercício físico prescrito indicado ao pacientes com IC está relacionado a:

a) Redução dos riscos para outras doenças cardíacas.

b) Adaptações do organismo favoráveis para a redução dos sintomas da doença e melhora na Qualidade de Vida.

c) Não deve ser realizado pelos pacientes com IC devido ao alto risco de morte.

d) Não sei.

 12. O exercício físico para portadores de IC deve:

a) Respeitar as necessidades individuais do paciente que serão analisadas mediante avaliação médica.

b) Iniciar após o diagnóstico com caminhadas.

c) Ser padronizada para indivíduos de mesmo sexo, idade e sintomas.

d) Não sei.

 13. Quais intervenções usadas no tratamento da IC podem prolongar e melhorar a Qualidade de Vida dos pacientes:

a) Tratamento medicamentoso + repouso prolongado + tratamento cirúrgico.

b) Tratamento medicamentoso + tratamento cirúrgico em alguns casos.

c) Tratamento medicamentoso + mudança do estilo de vida + tratamento cirúrgico em alguns casos

d) Não sei.

 14. Assinale uma das consequências da IC não tratada:

a) Risco de infarto agudo do miocárdio.

b) Progressivo enfraquecimento do músculo cardíaco com piora dos sintomas e risco de morte.

c) Aumenta os níveis de gordura no sangue.

d) Não sei.

 15. Com relação ao autocuidado da pessoa com IC, é importante:

a) O conhecimento da doença pelo paciente com IC e pelos familiares melhora a Qualidade de Vida de pessoas com IC.

b) A quantidade de internações hospitalares de pessoas com IC ocorre com pacientes mais graves.

c) A realização de exercício físico aumenta a depressão e a ansiedade de pessoas com IC.

d) Não sei.

 16. A recomendação para a prática de exercício físico para pacientes com IC deve incluir:

a) Exercício aeróbio (caminhadas) associado ao exercício resistido (fortalecimento muscular), além de exercícios de alongamento.

b) Exercícios de alongamento associados aos exercícios de flexibilidade.

c) Prática de exercícios localizados para a redução de peso.

d) Não sei.

 17. Quais os possíveis efeitos colaterais que os medicamentos utilizados no tratamento da IC podem causar?

a) Hipotensão arterial (diminuição da pressão arterial) e disfunção sexual.

b) Tosse e desidratação.

c) Dermatites (doenças da pele) e distúrbios intestinais.

d) Não sei.

 18. O que a pessoa com IC precisa saber:

a) Pessoas com IC apresentam depressão e é indicado o acompanhamento de psicólogos.

b) Que o conhecimento sobre a doença ajuda as pessoas na identificação dos sinais e sintomas da IC.

c) O acompanhamento e o tratamento de doenças não cardíacas (exemplo: diabetes) não são importantes para a saúde dos pacientes com IC.

d) Não sei.

 19. Das alternativas abaixo, quais são os medicamentos que podem ser utilizados no tratamento da IC:

a) Diuréticos (furosemida, lasix e hidroclorotiazida).

b) Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA), ou seja captopril e enalapril; betabloqueadores (carvedilol, propranolol, atenolol, selozok e nebivolol); diuréticos (furosemida, lasix e hidroclorotiazida).

c) Nitratos (isordil e monocordil).

d) Não sei.

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Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Background:

The lack of tools to measure heart failure patients' knowledge about their syndrome when participating in rehabilitation programs demonstrates the need for specific recommendations regarding the amount or content of information required.

Objectives:

To develop and validate a questionnaire to assess heart failure patients' knowledge about their syndrome when participating in cardiac rehabilitation programs.

Methods:

The tool was developed based on the Coronary Artery Disease Education Questionnaire and applied to 96 patients with heart failure, with a mean age of 60.22 ± 11.6 years, 64% being men. Reproducibility was obtained via the intraclass correlation coefficient, using the test-retest method. Internal consistency was assessed by use of Cronbach's alpha, and construct validity, by use of exploratory factor analysis.

Results:

The final version of the tool had 19 questions arranged in ten areas of importance for patient education. The proposed questionnaire had a clarity index of 8.94 ± 0.83. The intraclass correlation coefficient was 0.856, and Cronbach's alpha, 0.749. Factor analysis revealed five factors associated with the knowledge areas. Comparing the final scores with the characteristics of the population evidenced that low educational level and low income are significantly associated with low levels of knowledge.

Conclusion:

The instrument has satisfactory clarity and validity indices, and can be used to assess the heart failure patients' knowledge about their syndrome when participating in cardiac rehabilitation programs.

 Heart failure / rehabilitation Validation studies Questionnaires Introduction

Heart failure (HF) has become an increasing public health problem. Approximately 23 million people worldwide are estimated to have HF, and two million new cases are diagnosed every year1 - 3. In addition, HF is one of the major causes of hospitalization worldwide1 , 3, having a great impact on economy, mortality and quality of life1 , 3 , 4.

Thus, alternatives that can reduce HF mortality and morbidity rates have been sought, among which the following stand out: to provide patients with greater access to information on HF and on the procedures performed, contributing directly to HF treatment5 - 8.

According to the Brazilian Guidelines on Cardiac Rehabilitation (CR)9, rehabilitation programs are developed to direct patients back to their usual daily activities and work. Therefore, the practice of physical exercise is emphasized, along with educational actions aimed at changes in lifestyle9 , 10.

The patients' lack of knowledge of HF contributes to a worse quality of life, social isolation, increased co morbidities, ignorance about signs and symptoms, and lack of self-care and of adherence to treatment11 , 12. Such factors are inherent in increasing health care costs, because patients' knowledge of their condition determines adherence to treatment and, thus, its success12 , 13.

Assessment tools are used in health educational programs, because they enable us to measure the effects of the teaching and learning process, and the possible changes in the attitude towards HF14 , 15. However, validated tools capable of determining the level of knowledge of patients with HF participating in CR programs have not been described. The reason for that lies in the fact that the educational needs of patients with HF, specifically those in CR programs, differ from those of patients with heart problems in general, thus justifying the existence of a specific tool to assess knowledge of HF11 , 16.

This study was aimed at developing and validating a tool, a questionnaire, to assess HF patients' knowledge about their own disease when participating in CR programs.

 Methods Sample

This is a cross-sectional study, comprising three distinct intentional and non-probabilistic samples (Groups I, II and III), carried out from February 2012 to March 2013.

Group I comprised health professionals experienced in CR, also known as specialists (CR professionals), who participated in the content validity and clarity evaluation stages of the tool. Group II comprised patients with HF (classes I to III) participating in the clarity evaluation and reproducibility stages of the tool. Group III comprised patients with HF (classes I to III) participating in the construct validity and internal consistency stages.

Group II and III patients met the inclusion criteria proposed: clinical diagnosis of HF; age, 18 years and over; and be a participant in a CR program for at least one month. Illiterate patients and those with cognitive changes that hindered the completion of the questionnaire were excluded from this study. The study sites selected were as follows: Clínica de Cardiologia e Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica - Cardiosport; Núcleo de Cardiologia e Medicina do Esporte of the Clínica Escola de Fisioterapia/ Santa Catarina State University (CEFID/UDESC); and Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC), of the Hospital Regional de São José, in the state of Santa Catarina.

All patients provided written informed consent, in accordance with the Resolution 196/96 of the Brazilian Council of Health. This study was approved by the Committee on Ethics and Research in Human Beings of the Santa Catarina State University (protocol 63.405/12).

 Developing the tool

The development of the questionnaire about HF patients' knowledge of their disease comprised three steps with three different procedures: theoretical, empirical and analytical17 , 18. The theoretical step related to the theoretical grounding and adaptation of the construct to be elaborated. The empirical step comprised the application of the pilot questionnaire and data collection used in assessing the properties of the tool. The analytical step comprised statistical data analyses aimed at tool validation17 - 20.

 Content validity and clarity evaluation

For content validity and clarity evaluation, the CR professionals were asked to provide two types of analysis: semantic, aimed at verifying if all items were compatible with the study population (patients with HF); and of content, aimed at verifying the adequacy of the attribute presentation21 , 22. Assessing the content and clarity index involved intervals; for each question tested, a scale was organized with values ranging from 1 to 10, as follows: from 1 to 4, the question was considered 'confused'; from 5 to 7, 'unclear'; and from 8 to 10, 'clear'21 , 23. Below each component, there was room for suggestions regarding the analysis of content and semantics of the items proposed. The clarity index was obtained by use of the arithmetic mean of the sums of the scores attributed by the CR professionals19 , 21 , 24.

Statements with clarity index below 8 were re-elaborated, and replaced by others sharing the same concept, so that the structure and property of the tool did not significantly change17 , 19 , 23 , 24. That version was submitted again to the same CR professionals to generate the second version of the questionnaire.

Then the second version of the questionnaire was submitted to ten patients with HF to assess its clarity, by use of a pilot study, similarly to the phase of the CR professionals. The objective was to evaluate the understanding of the items proposed. Questions with a score equal to or lower than 8 were reformulated, generating the final version of the questionnaire, which was submitted to validation of the construct and reproducibility17 , 19 , 24.

 Reproducibility

Reproducibility was assessed via Intraclass Correlation Coefficient (ICC), using the test-retest method. In this phase, the ten patients participating in the clarity evaluation phase answered the questionnaire on two different occasions, at a 14 day interval20. The ICC analysis used the total scores generated by the questionnaire, based on a value greater than 0.817 , 19.

 Construct validation

Exploratory factor analysis was performed with principal component analysis and orthogonal rotation, by use of the Varimax method. Initially sampling adequacy was assessed by using the Keiser-Meyer Olkin test (KMO) and the Bartlett's test of sphericity19 , 20.

Principal components analysis was used to extract the factors, considering only those with autovalue greater than 1.0 and factor loading over 0.3. After selecting the values, a factorial matrix was generated, in which the relationships between the items and the factors were observed via factor loadings17 , 19 , 25.

 Internal consistency

Internal consistency was assessed by use of Cronbach's alpha in all study participants, considering the minimum value of 0.617 , 19 , 25.

 Descriptive analysis

The following sample characteristics were assessed: sex; profession; age; time for diagnosis; CR program duration; clinical diagnosis; CR program type (public or private); and socioeconomic level (determined by family income and educational level)19. Descriptive statistics comprised the following: absolute and relative frequencies; mean; median; and standard deviation (SD).

The Kolmogorov-Smirnov normality test was used for the variables age and questionnaire score, which did not meet the required criteria. To compare the knowledge scores between patients from public and private CR programs, the Mann Whitney U test was used19. To assess the existence of a relationship between the level of knowledge of HF and the other variables (educational level, socioeconomic level, and CR program duration), Spearrman correlation test was used. The significance level of < 0.05 was adopted for all analyses19.

 Results Participants

Group I comprised 18 CR professionals as follows: ten physicians; four physical therapists; two nurses; one physical educator; and one nutritionist. Group II comprised ten male patients with HF, whose mean age was 73 ± 9 years. Group III comprised 96 patients (62 men), whose mean age was 60.22 ± 11.6 years.

 Developing the questionnaire

The development of the questionnaire comprised initially a comprehensive literature review of the relevant publications on the topic over the past ten years, and was based on the Coronary Artery Disease Education Questionnaire (CADE-Q)17.

The specific literature about HF comprised the following references: Update on the Brazilian Guidelines of Chronic Heart Failure26; III Brazilian Guidelines of Chronic Heart Failure4; Brazilian Guidelines of Cardiac Rehabilitation9; Normalization of Equipment and Techniques of Supervised Cardiovascular Rehabilitation27; and Brazilian Guidelines of Cardiopulmonary and Metabolic Rehabilitation: Practical Aspects and Responsibilities10.

Nineteen items were developed, each one divided into ten areas of importance for the patient's education. The items were divided according to the content proposed as follows: HF pathophysiology; HF concept; risk factors; signs and symptoms; lifestyle; diagnosis; drugs; treatment; self care; and physical exercise. Each question was presented with four multiple choice alternatives, as follows: only one correct answer; one incomplete answer; one wrong answer; and 'I do not know'.

 Content validation

The questionnaire was individually presented to each CR professional and the results are shown in Table 1.

Content validation performed by the cardiac rehabilitation professionals
Questions Clear (10-9-8) n (%) Unclear (7-6-5) n (%) Confused (4-3-2-1) n (%)
1 12 (66.66) 6 (33.33) 0
2 15 (83.33) 3 (16.66) 0
3 15 (83.33) 3 (16.66) 0
4 14 (77.77) 3 (16.66) 1 (5.55)
5 14 (77.77) 3 (16.66) 1 (5.55)
6 10 (55.55) 8 (44.44) 0
7 17 (94.44) 0 1 (5.55)
8 11 (61.11) 1 (5.55) 6 (33.33)
9 17 (94.44) 1 (5.55) 0
10 15 (83.33) 3 (16.66) 0
11 15 (83.33%) 2 (11.11) 1 (5.55)
12 16 (88.88) 2 (11.11) 0
13 16 (88.88) 1 (5.55) 1 (5.55)
14 17 (94.44) 1 (5.55) 0
15 10 (55.55) 6 (33.33) 2 (11.11)
16 15 (83.33) 3 (16.66) 1 (5.55)
17 15 (83.33) 3 (16.66) 0
18 15 (83.33) 3 (16.66) 0
19 13 (72.22) 2 (11.11) 2 (11.11)

Verificou-se que 66,66% dos especialistas consideraram claras as regras de construção referente à fonte dos itens, às regras de construção e à análise teórica dos itens, conteúdo e semântica. However, most items assessed generated comments regarding semantics. Every item was discussed by the authors, and the changes suggested by the CR professionals were implemented.

 Clarity evaluation

Clarity evaluation was conducted concomitantly with content validation by the CR professionals, who, when choosing between the options 'clear', 'unclear' and 'confused', indicated simultaneously the grades of the expressions previously marked. The mean grade for clarity was 8.91 ± 0.63.

The second version of the questionnaire, with implementation of the suggestions, achieved 80% of agreement between the items assessed, being, then, resubmitted to the same CR professionals. The mean grade for clarity was 8.83 ± 0.43.

Pilot study

In the pilot study, ten Group II patients completed the questionnaire as described, and attributed a grade to each set of question/answer regarding understanding and clarity, generating the clarity index of the questionnaire. The questionnaire achieved a clarity index of 8.94 ± 0.83, the mean time of questionnaire completion being 15.3 ± 1.6 minutes.

 Reliability assessment

The ten patients participating in the pilot study answered the questionnaire on two distinct occasions, at a 14-day interval, to assess reliability. On the two distinct occasions, they checked only one alternative for each question, the one they considered correct. The scores established for the alternatives were as follows: correct = 3; incomplete = 1; wrong = 0; and 'I do not know' = 013 , 17. The maximum score was established according to the final number of questions answered13 , 17. The ICC obtained from the final scores was 0.85619.

Table 2 shows the classification of the level of knowledge based on other studies13 , 17.

Classification of the patient's level of knowledge according to the questionnaire scores
Sum of the scores (points) % Classification of knowledge
51 - 57 90 - 100 Excellent
40 - 50 70 - 89 Good
29 - 39 50 - 69 Acceptable
17 - 28 30 - 49 Little knowledge
< 17 < 30 Insufficient knowledge
Descriptive analysis

The descriptive analysis involved 96 patients with HF (mean age, 60.22 ± 11.6 years), the mean time for diagnosis being 6.77 ± 5.99 years. Table 3 shows the characteristics of the sample.

Characteristics of the patients
Variable Category n (%)
Sex Male 62 (64.6)
Female 34 (35.4)
Co-morbidities Obesity 9 (9.4)
Dyslipidemia 49 (51.0)
CAD 66 (68.8)
CPOD 3 (3.1)
POAD 11 (11.5)
SAH 58 (60.4)
DM 22 (25)
CVA 5 (5.2)
Cardiac procedures Angioplasty 40 (41.7)
Cardiac surgery 25 (26)
Rehabilitation type Private 35 (36.5)
Public 61 (63.5)
Family income (wage) Up to 1 6 (6.3)
From 1 to 5 48 (50)
From 5 to 10 15 (15.6)
From 10 to 20 18 (18.8)
More than 20 9 (9.4)
Educational level No schooling 1 (1.0)
Incomplete elementary education 13 (13.5)
Complete elementary education 13 (13.5)
Incomplete secondary education 9 (9.4)
Complete secondary education 28 (29.2)
Incomplete higher education 2 (2.1)
Complete higher education 22 (22.9)
Post-graduation 8 (8.3)

CAD: coronary artery disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; POAD: peripheral obstructive arterial disease; SAH: systemic arterial hypertension; CVA: cerebral vascular accident; DM: diabetes mellitus.

The questionnaire had a mean total score of 45.52 ± 8.39, and median of 47. According to the patients' classification, the 'good level of knowledge' prevailed (44.8%). Comparing the patients' levels of knowledge between the public and private CR programs, a significant difference between both groups was observed (p < 0.001), with a higher level of knowledge of HF among the private group.

Moderate positive correlations were observed between the level of knowledge and the sociodemographic variables 'educational level' (rho = 0.603; p < 0.001) and 'family income' (rho = 506; p < 0.001). Nevertheless, a weak positive correlation was observed between age (rho = 0.225; p = 0.027) and the level of knowledge. Correlation of the level of knowledge was observed with neither CR program duration (p = 0.224) nor sex (p = 0.083).

 Construct validity of the questionnaire

To assess the construct validity, exploratory factor analysis was performed (Table 4). That method was chosen because the factors of the questionnaire are relatively independent.

Factorial structure of the questionnaire
Item   Factors
Area 1 2 3 4 5
11 Treatment - Physical exercise 0.712        
19 Treatment - Drug 0.656        
6 Concept - Signs and symptoms 0.656        
10 Treatment - Risk factors - Lifestyle 0.547        
7 Treatment - Diagnosis 0.530        
8 Treatment - Self-care - Lifestyle   0.720      
13 Treatment   0.712      
3 Signs and symptoms - Self-care   0.653      
14 Pathophysiology     0.752    
15 Self-care     0.596    
16 Physical exercise - Treatment     0.511    
12 Physical exercise - Treatment     0.416    
1 Concept - Pathophysiology     0.404    
5 Treatment - Physical exercise       0.715  
17 Treatment - Drug - Self-care       0.643  
9 Self-care - Lifestyle - Risk factors         0.607
2 Concept - Risk factors         0.492
4 Self-care - Signs and symptoms - Risk factors         0.479
18 Self-care         0.441

The KMO test and the Bartlett's test of sphericity showed that the data were adequate for factorial analysis (KMO = 0.634 and Bartlett had a p < 0.001)19. Five factors accounted for 50.6% of the total variance of the items, whose autovalues were greater than 1.2.

Changing the number of factors, the total variance of the items showed values lower than 50%, or factor loadings under 0.3 and/or autovalues < 1, considered not recommended in validation processes17 , 19 , 25.

Factor number one, called "General Factor", comprised five items, involving the following areas of knowledge: physical exercise; treatment; drugs; concept; signs and symptoms; diagnosis; lifestyle and risk factors. It accounted for 20.4% of the total variance, while the other factors contributed less to that variance.

Factor number two, called "Treatment Factor", comprised three items, involving the following areas of knowledge: treatment; self-care; lifestyle; and signs and symptoms. Factor number three, called "Physical Exercise Factor", comprised five items, involving the following areas of knowledge: physical exercise; treatment; self-care and pathophysiology. Factor number four, called "Drug Factor", comprised two items, involving the following areas of knowledge: drugs; treatment and self-care. Factor number five, called "Diverse Factor", involved the following areas of knowledge: drugs; treatment; self-care; lifestyle; concept and risk factor.

 Internal Consistency of the Questionnaire

As a whole, the questionnaire had good internal consistency, with Cronbach's alpha of 0.74919.

 Discussion

The first step in the development of educational actions is to identify the need for information on what patients really know about their own disease. The development and validation of tools that measure the amount and the content of information are essential in the attempt to improve the knowledge of HF patients participating in CR programs about their disease11 , 16 , 28 , 29.

The clarity index generated by the CR professionals and patients determined that the questionnaire proposed was easy to understand17 , 21 , 24. In addition, the tool met the minimum requirements for structuration, abiding by the principles of clarity, simplicity, relevance, reliability and balance, and used intelligible and consistent items with pertinent expressions regarding the attribute, expressing one single idea13 , 21 , 22.

Data regarding internal consistency and reliability determined the homogeneity and stability of the questionnaire, showing that multiple applications can generate similar and accurate results17 , 19 , 20. The sample size met the basic requirements described in the literature, which recommend a number of five to ten individuals per item proposed in processes of tool development and validation21 , 22.

The exploratory factorial analysis showed five factors, which were grouped considering stability and interpretation of the areas and basic principles of the development rules to elaborate a reliable and consistent construct. The five factors comprised a diversified amount of items in each domain, intercorrelated, which can be explained by the fact that HF is a complex syndrome of systemic and multifactorial character11 , 17 , 19 , 25 - 27.

Compared to the factorial analysis reported in CADE-Q17, this questionnaire about the HF patients' knowledge of their disease showed conformity with the disposition of factors and items, but in each of the five factors, similar items in the areas of knowledge predominated. The similarity of this questionnaire with those cited in the literature is specifically due to the relevant areas of knowledge and to the items suggested, also showing the lack of tools directed to CR programs28 - 31.

Our tool also assessed the HF patients' level of knowledge, which was compared with their socioeconomic characteristics. The greater the family income and educational level, the higher the score achieved by the patients, indicating that knowledge is mediated by the individuals' education, cultural and economic levels, and language. Similar data have been observed in several studies13 , 15 , 17 , 32 - 35.

Although in this study the CR program duration and the level of knowledge did not result significant, other studies have shown that, when all the components of a CR program center, including education, are applied systematically and comprehensively, there is a significant impact on the level of knowledge10 , 11 , 29 , 32. It is worth noting that the CR program duration interferes directly with the patient's level of knowledge11 , 29 , 32 , 35.

A structured CR program comprises the patient's educational process, which should provide basic information on the HF pathophysiology of the disease, relationship of the disease and physical exercise, mechanisms of action of the drugs and lifestyle reformulation, in addition to assessment of the individual learning needs, which strengthen the knowledge of the disease16 , 11 , 28 - 30. That highlights the need to develop tools capable of performing that measurement and of following HF patients on CR programs up.

Considering that the inadequate understanding of a syndrome and related factors can cause emotional changes, non-adherence to treatment, and disease progression, the application of specific tools to measure how much patients know about their affections is fundamental11 , 29 , 34. Regarding HF, optimization of the therapy and adherence to treatment reduce the number of HF-related hospitalizations, with direct consequences to quality of life and self-care and a reduction in hospital costs11 , 12 , 4 , 29 , 34 , 35.

 Conclusion

The tool called "Questionnaire about heart failure patients' knowledge of disease" met the psychometric properties from its development to its validation process. Thus, that tool proved to be scientifically appropriate to assess the HF patients' knowledge of their own disease when participating in CR programs.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Christiani Decker Batista Bonin from Universidade do Estado de Santa Catarina.

Author contributions

Conception and design of the research: Bonin CDB, Ghisi GLM, Amboni R, Benetti M; Acquisition of data: Bonin CDB, Vieira AM, Amboni R; Statistical analysis: Bonin CDB, Santos RZ, Amboni R; Analysis and interpretation of the data: Bonin CDB, Santos RZ, Ghisi GLM, Vieira AM, Benetti M; Writing of the manuscript: Bonin CDB, Santos RZ, Vieira AM, Amboni R; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Bonin CDB, Santos RZ, Ghisi GLM, Benetti M.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

 Questionnaire About Heart Failure Patients' Knowledge of Their Disease 1. Heart failure (HF) is:

a) A disease that affects the elderly and results from heart weakness.

b) A heart problem that reduces the amount of blood delivered to the tissues, and can cause pulmonary and vascular changes.

c) A change in cardiac arteries that manifests since childhood.

d) I do not know.

 2. What group of factors influences most the development of HF?

a) Environmental factors (climate) and age (younger than 65 years).

b) Changes in diet: overweight/obesity.

c) Coronary artery disease, arterial hypertension and Chagas disease.

d) I do not know.

 3. Regarding the symptoms of HF, check the correct alternative:

a) Headache during physical exercise.

b) Palpitations during exertion.

c) Chest pain, shortage of breath and fatigue (tiredness).

d) I do not know.

 4. Still about HF:

a) Excessive ingestion of sodium (salt) and fluids can worsen the disease symptoms and the HF patient condition.

b) Shortage of breath is associated with the presence of fluid in the lungs.

c) The symptoms of HF can be prevented with only changes in lifestyle.

d) I do not know.

 5. Regarding the supervised practice of physical exercise by patients with cardiac changes, such as HF, the following is indicated:

a) Blood pressure and heart rate measurement during physical exercise practice.

b) Blood pressure and heart rate measurement, and observation of signs (edema) and symptoms (shortage of breath) of cardiac problems during physical exercise practice.

c) Neither monitoring nor measurement, because physical exercise practice is not recommended for patients with HF due to the high risk of the disease.

d) I do not know.

 6. The symptoms of HF are classified into classes I, II, III and IV, whose purpose is to assess:

a) The difficulties and limitations caused by the disease on daily activities of patients with HF.

b) The quality of life of patients with HF.

c) The amount of medication used by patients with HF.

d) I do not know.

 7. Which alternative indicates the most used tests for HF diagnosis (knowledge) and prognosis (outcome)?

a) Catheterization and tomography.

b) Chest X-ray and electrocardiography.

c) Treadmill test, echocardiography and biochemical analysis.

d) I do not know.

 8. The most indicated nutritional guidance for patients with HF is:

a) Use of nutritional supplement for patients who ingest few calories.

b) Diet is not a factor that worsens the disease.

c) Control of sodium (salt) intake.

d) I do not know.

 9. Which item indicates worsening of the disease prognosis (outcome)?

a) Low exercise capacity and several hospitalizations.

b) Weight loss.

c) Gastrointestinal complications.

d) I do not know.

 10. The treatment of HF includes:

a) Stopping working.

b) Nutritional diet and psychological support.

c) Use of drugs in association with cardiac rehabilitation and prevention of factors that aggravate the disease.

d) I do not know.

 11. The practice of physical exercise prescribed to patients with HF is related to:

a) A reduction in the risk for other cardiac diseases.

b) Favorable adaptations of the body to reduce the disease symptoms and improve quality of life.

c) Patients with HF should not practice physical exercises because of the high risk of death.

d) I do not know.

 12. Physical exercise for patients with HF should:

a) Respect the patient's individual needs that should be analyzed via medical assessment.

b) Consist of walking and begin right after the diagnosis.

c) Be standardized to individuals of the same sex, age and symptoms.

d) I do not know.

 13. Which interventions used to treat HF can prolong the patients' life and improve its quality?

a) Drug treatment + prolonged rest + surgical treatment.

b) Drug treatment + surgical treatment in some cases.

c) Drug treatment + change in lifestyle + surgical treatment in some cases.

d) I do not know.

 14. One of the consequences of untreated HF is:

a) Risk of acute myocardial infarction.

b) Progressive cardiac muscle weakening with aggravation of symptoms and risk of death.

c) Increased serum levels of fat.

d) I do not know.

 15. Regarding the HF patient's self-care, the following is important:

a) Knowledge of the disease by HF patients and family members improves the quality of life of individuals with HF.

b) Hospitalization of patients with HF is more frequent among those most severely ill.

c) Physical exercise increases depression and anxiety of individuals with HF.

d) I do not know.

 16. The recommendation of physical exercise for patients with HF should include:

a) Aerobic exercise (walking) associated with resistance exercise (muscle strengthening), in addition to stretching.

b) Stretching exercise associated with flexibility exercise.

c) Localized exercise for weight reduction.

d) I do not know.

 17. What are the possible side effects of drugs used to treat HF?

a) Arterial hypotension (decrease in blood pressure) and sexual dysfunction.

b) Cough and dehydration.

c) Dermatitis (skin disease) and intestinal disorders.

d) I do not know.

 18. What should someone with HF know?

a) Individuals with HF have depression, and psychological support is recommended.

b) Knowing about the disease helps people to identify HF signs and symptoms.

c) Follow-up and treatment of non-cardiac diseases, such as diabetes, are not important to the health of HF patients.

d) I do not know.

 19. What drugs can be used in the treatment of HF?

a) Diuretics (furosemide, lasix and hydrochlorothiazide).

b) Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), such as captopril and enalapril; beta-blockers (carvedilol, propranolol, atenolol, selozok and nebivolol); diuretics (furosemide, lasix and hydrochlorothiazide).

c) Nitrates (isordil and monocordil).

d) I do not know.